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Prostatites et Pyélonéphritesdu sujet âgé
Diagnostic, traitement
Florence ADERService de Maladies Infectieuses et Tropicales
Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon
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Généralités
Stérilité (hors partie distale urèthre)
Colonisation = bactériurie asymptomatique
Contiguïté réservoir++ de flore naturelle cutanée, génitale et digestive :
BGNCGPAnaérobies
UROSEPSIS
IU = 40% des infections nosocomiales
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GénéralitésFacteurs anatomiques :AdénomeCancer in situCalculs
Facteurs urodynamiquesAtonie HypertonieRPM miction par regorgementIncontinence
Pathologie(s) sous jacente(s) DiabèteDénutritionMaladie neurodégénérativeCancer ex situ…
Facteur mécaniqueSAD
Facteurs infectieuxChlamydiae trachomatisGonocoqueMycoplasme
Dysrégulation de la fonction Immunitaire
Facteur médicamenteux
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GénéralitésFacteurs anatomiquesUrèthre courtCancer in situ Calculs
Facteurs urodynamiquesAtonie HypertonieRPM miction par regorgementAtonie urétérale = RVRIncontinence
Pathologie(s) sous jacente(s)DiabèteDénutritionMaladie neurodégénérativeCancer ex situ …
Facteur mécaniqueSAD
Facteurs infectieuxColonisationCystite(s)
Dysrégulation de la fonction Immunitaire
Facteur médicamenteux
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Généralités
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PhysiopathologieMécanisme d’acquisition en l’absence de sonde
Facteur dominant = virulence bactérienne
Agression tissulaire par l’uropathogène
IU non compliquée
Voie ascendanteVoie ascendante
Flore digestive, génitale, cutanée
Facteur dominant = terrain
IU compliquéesSUJET ÂGÉ
Voie hématogène : bactériémie à Staphylococcus aureus, BK = RARE
Rem : risque d’inoculation directe post-biopsie trans-rectale = 1%
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PhysiopathologieMécanisme d’acquisition en présence de sonde
• Acquisition lors mise en place sonde : « extraluminale à l’insertion ».
• Acquisition par voie endoluminale : système clos = Tps-dpdce 100% à 30 j.
• Acquisition par voie extraluminale ou périurétrale.
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Physiopathologie
Prostatites et PNA communautaires
Surviennent majoritairement dans un contexte
d’anomalie de l’arbre urinaire
Prostatites et PNA nosocomiales
surviennent majoritairement dans un contexte de
sondage urinaire
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Prostatite
• Reflux dans les canaux prostatiques d’urine infectée.
• Une IU fébrile chez l’homme > 60 ans est une prostatite jusqu’à preuve du contraire
• 3 entités connexes :– Prostatite aiguë– Prostatite chronique– Syndrome pelvien douloureux chronique
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Prostatite aiguë : diagnostic clinique
I. Fièvre– Canalaire + frissons – Mais aussi :
• Isolée• atténuée
II. SF U : brûlures mictionnelles, impériosités, pollakiurie, dysurie, rétention aiguë d’urine
III. TR : douleur, grosseur = « exquisite tenderness »
TRIADETRIADE
Ne pas omettre la recherche : contact lombaire ? Orchiépididimyte ?
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Prostatite aiguë : diagnostic paraclinique
Biologie :
• Sd inflammatoire : PNN - CRP – PCT
• MST Sérodiagnostics :
– Chlamydiae trachomatis – Mycoplasma.
Prélèvements Gonocoque si contexte évocateur
• PSA :– Non recommandés à titre systématique– 60 %
• HC
• ECBU – 2ème et fin de jet :– Leucocyturie 104/ ml– Bactériurie 104 UFC/ml
Imagerie :
ECHOGRAPHIE des VOIES URINAIRES
– Externe : reins, lithiase, obstacle– Interne (endo-rectale) : abcès,
taille, volume
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Épidémiologie microbienne France• Institution-dépendant
• Typologie bactérienne– Bacilles Gram négatifs = entérobactéries ~ 85-90%
• Escherishia Coli 80 %• Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella…
– Cocci Gram positifs ~ 10-15%• Staphylococus aureus• Staph coagulase négatif• Streptocoque D : Enterococus fecalis, Enterococus faecium• Streptocoque B
• Pression de sélection ATB = BMR– BGN : Pseudomonas aeruginosa– CGP : SARM, ERV
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Traitement
Gradient de diffusion prostatique ?
lactamines lactamines
FAIBLE MOYENNE BONNE
FluoroquinolonesTMP-SMX
FluoroquinolonesTMP-SMX
Optimisationpar
inflammation
DoxycyclineAminosides
DoxycyclineAminosides
GlycopeptidesGlycopeptides
AINS
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Traitement - Recommandations
• En phase aiguë : départager gravité
– Forme grave = sepsis sévère/choc, diabète, obstacle, BMR = bithérapie IV
• C3G ou FQ • + Aminoside
– Forme peu sévère = monothérapie PO• FQ
• Relais oral secondaire : FQ ou TMP-SMX > C3G orales
• Durée minimale = 3 semaines
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Fluoroquinolones et prostate
Naber KG et al., 1993
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Question fréquemment posée : C3G orales ?
Biodisponibilité orale
Pic sérique (mg/ml)
Ceftriaxone Rocephine® ou
Cefotaxime Claforan®1 g IV / 100 à 150
Cefpodoxime Orelox®
ou
Cefixime Oroken®
400 mg PO 40 à 50 % 5 à 10
Cmax médiocre POmais concentration
physiologique x 50 à 100 U / sérum
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Traitement - Recommandations
• Pas d’AINS
• CAT abcès ?– Microabcès = médical 5 mm : ponction echoguidée ou chirurgie
• Miction et RPM ?– < 100 ml : -bloquant– > 100 ml et/ou obstacle : discuter KT sus-pubien
Wagenlehner FME et al., Int J Antimicrob Ag. 2005
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Ceux qui posent problème…• Entérocoques :
– Toujours résistants aux Céphalosporines– TMP-SMX : sensible in vitro, mais peu efficace in vivo– E. fecalis :
• Haut niveau de R Genta : Amox + GP– E. faecium résistant GP (ERV) :
• Rifamycine + Furane• Linezolide (diffusion ?)
• SARM : GP Rifa
• E. coli : si NAL (Négram) R : attention sensibilité diminuée aux FQ
• Pseudomonas aeruginosa Multi-R : Colimycine IV
• BGN BMR : infectiologue au cas/cas [email protected]
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Prostatite chronique infectieuse
• Symptômes > 3 M• Bactériurie > 103 CFU/ml• Manœuvre de Stamey• Version « allégée » de Nickel :
– 1 ECBU « standard » 2ème jet
– 1 ECBU post-TR
• Autres examens :– Echographie prostate
endorectale
– PSA
– Cytologie U UIV et/ou endoscopie UV
– BK U : leucocyturie aseptique
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– Documentation bactériologique : 5 à 10 % prostatites chroniques totales
– Problème = DIFFUSION
– Priorité : FQ et TMP-SMX en fn ATBG
– 4 à 12 semaines (6 sem usuel)
– Multi récidives :•Ttmt ATB au très long cours•Indication chirurgicale ?
Résection endoscopiqueProstatectomie totale
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Cure ATB prolongée ?
TMP-SMX F x 2/j – 12 sem = 40 % cure
Rem 1 : une prostatite chronique bactériologiquement documentée, sb aux FQ et qui n’est pas guérie par 3 à 6 sem de traitement FQ a peu de chance d’êtreguérie par d’autres agents antibactériens.
Rem 1 : une prostatite chronique bactériologiquement documentée, sb aux FQ et qui n’est pas guérie par 3 à 6 sem de traitement FQ a peu de chance d’êtreguérie par d’autres agents antibactériens.
Rem 2: Il n’y a aucune évidence du bénéfice de plus de 6 sem de traitement ATB Rem 2: Il n’y a aucune évidence du bénéfice de plus de 6 sem de traitement ATB
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Pyélonéphrite aiguë
• Majoritairement • Sonde U /S• Facteur favorisant dominant : sondage U• > 60 a : écologie plus diversifiée au sein des
BGN :– E. coli = 60% (vs 80%)– ~ 35 % : Proteus, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas
• Mais aussi : – ID : Staphylococcus aureus, Candida– Diabète – anaérobies (Clostridium) – PNA
emphysémateuse
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Pyélonéphrite aiguë – diagnostic clinique
I. Fièvre– Canalaire + frissons – Mais aussi :
• Isolée• atténuée
II. SF U : brûlures mictionnelles, impériosités, pollakiurie, dysurie, rétention aiguë d’urine
III. Douleurs lombaires
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Pyélonéphrite aiguë : diagnostic paraclinique
Biologie :
• Sd inflammatoire : PNN - CRP – PCT
• HC
• ECBU – 2ème et fin de jet SU– Leucocyturie 104/ ml– Bactériurie 103 UFC/ml
Rem : > 105 UFC/ml si abs leucocyturie
Imagerie :
ECHOGRAPHIE des VOIES URINAIRES
Taille reins, lithiase, obstacle
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Pyélonéphrite aiguë : traitement ATB
• À débuter dès les prélèvements effectués
• Forme simple = monothérapie– C3G IV – FQ PO si pas de vomissements ou IV
• Forme compliquée = obstacle, diabète, choc septique, BMR = bithérapie IV
– C3G IV ou FQ IV– + Aminoside DUJ (72h)
• Adaptation à l’antibiogramme +++, si colonisation BMR
• Relais PO à 48h d’apyrexie
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Pyélonéphrite aigue : durée traitement
• Non compliquée:– 10 à 15 jours, – traitements de 5 à 7 jours décrits dans formes
moyennes à modérées
• Compliquée : ID, diabète, choc septique:– 21 jours au moins, voire plus si lithiase en
place
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Pyélonéphrite aiguë : priorité à la désobstruction
• Étage urétéral : sonde double J
• Étage rénal : Néphrostomie per-cutanée
![Page 28: Prostatites et Pyélonéphrites du sujet âgé Diagnostic, traitement Florence ADER Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix-Rousse,](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042814/551d9d83497959293b8bda6e/html5/thumbnails/28.jpg)
Pyélonéphrite aiguë : suivi• Fièvre disparaît en 48 – 72 h
• Causes d’échec– BMR– Lithiase– Abcès rénal : néphrite bactérienne focale : Uroscan ?
• ECBU de contrôle:– 48 h post-traitement– 4 à 6 sem post-traitement
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Stratégie de prévention : quoi de neuf ? Antibiocycle
ATB en continu ou discontinu avec même molécules (FQ ou -lactamines) ?
• Pas de preuve suffisante pour la recommander : effets II, allergie…(19 études contrôlées, 2 méta analyses)
• Peu de bénéfice en terme d’infection clinique : récidive(s) à terme
• risque écologique par pression de sélection sur flore digestive : BMR x 2 sous Ciprofloxacine
Elden, Arch Phys Med Rehabil, 1997;78:468-70
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• PRINCIPE : 1 prise unique hebdomadaire alternée d’un antibiotique A ou B
• Objectif principal : éviter IUS chez blessés médullaires sous sondages intermittents,
• Objectifs secondaires : tolérance,consommation ATB, BMR en anal (entérobactéries BLSE)
Salomon J et al., JAC 2005
Antibiothérapie par cycle : antibiocycle
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Antibiocycle
• 38 patients suivis 2 ans• 22 hommes / 16 femmes• Age : 46 ans• 32 paraplégiques, 6 tétraplégiques• Tous : sondage intermittent sur vessie
neurologique• Historique :
– 9,4 IUS / patient an– 0.75 IUF / patient an – 150 PNA, 40 prostatites, 7 orchi-épididymites, – 50 hospitalisations
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Antibiocycle• 4 ATB :
1. Nitrofuranes Furadantine®2. Fosfomycine Monuril® Uridoz®3. trimethoprime-sulfaméthoxazole Bactrim®4. Céfixime Oroken®
• Sous antibiocycle : – 1,84IUS / patient / an – 0.31 IUF / patient / an – 13 PNA, 6 prostatites, 7 hospitalisations
• Tolérance : très bonne, pas de grade 2, aucun arrêt TT
• BMR : 6 porteurs au départ, 2 persistants !
• Manque : étude randomisée prospective contrôlée
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Variables Avant Après p
IUS 9.4 1.84 0.0002
IUF 0.74 0.31 0.04
Orchite 7 0
Pyélonéphrite 150 13
Prostatite 40 6
Hospit/an 0.23 0.09 0.0012
Jour hospit 3.97 1.18 <0.0001
Jours ATB 111 56 0.01
Large spectre 77 12 <0.0001
ECBU + 98.4% 31.8% <0.0001
% BMR 52 6 <0.0001
Patients BMR 6/38 2/38
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• PHRC 2007• Multicentrique• Vessie neurologique équilibrée• Autosondages X 5 à 6 / jour• Multiples infections urinaires > 6 / an• Randomisée double aveugle• Etude de l’efficacité de l’antibiocycle• 1 prise hebdomadaire forte dose• Oroken / Monuril vs placebo
PACHIU
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