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Protection rénale péri opératoire et anesthésie de l’insuffisant rénal
Dr w Grandin CCA
29 Avril 2008
Epidémiologie
• Incidence globale de l’IRA post-chirurgicale 0,1 à 2 % toutes chirurgies confondues
0,8% en chirurgie non cardiaque
Kheterpal S, anesthesiology, 2007
5% en chirurgie cardiaque avec CEC
8,3% en chirurgie aortothoracique
Payen D, AFAR, 2005
Facteur pronostique indépendant de mortalité
Définitionproposées par conférence de consensus sur la
protection rénale periopératoire (2005)
1. Survenue postopératoire précoceConstatée dans les heures ou les jours suivant une
intervention chirurgicale
2. Persistance supérieure aux 48 h postopératoire
3. Baisse significative du débit de filtration glomérulaire
• 25% chez le sujet avec fonction rénale préopératoire normale (50% de la créatinine plasmatique)
• 50% si atteinte préopératoire pré-existante
Epidémiologie
Facteur de risque Incidence Mortalité chez les patients en IRA
Chirurgie aortothoracique 8,3% 60%
Chirurgie coronaire/CEC 4,9% 48% (63% si recours EER)
Chirurgie hépatique 8,4% 64%
Facteur pronostic indépendant Mortalité chez les patients en IRA
Présence d’une oligurie/Hémodialyse 45% non-oligurique vs 70% oligurique
Physiopathologie
Physiopathologie
Post-RénaleObstruction des voies excrétrices
10-20%
Rénale +Lésion tubulaire ischémique, obstructive
tubulaireDiminution de la capacité de filtration
10-20%
Pré-Rénale +++Baisse de la perfusion rénale
Fonctions tubulaires et glomérulaires intactes
60%
Etiologies
Facteurs toxiques
Physiopathologie: Rôle de la lésion endothéliale et les phénomènes d’Ischémie - Reperfusion
Cellule endothéliale
L-ARG L-CIT
NO synthétase
NO· NO·
PNN
Adhésion
Normal Ischémie Reperfusion
NO·
O2-
P-Sel
FTN-KB
ICAM-1
O2-
Cellule parenchymateuse
Mort cellulaire
• O2-•Lipases•Protéases•PAF
Migration cellulaire
Adhésion cellulaire
Mort cellulaire
StabilisationFuitecapillaire
Physiopathologie: rôle de l’inflammation
• Peu de macrophages ou de cellules immunitaires• Activation du complément• Rôle du NO
• Cellule glomérulaire mésangiale:
Cellule mésangiale
Rec CD14LPS
TNF
DSR
DFG
Rappel hémodynamique
Contrôle intrinsèque
Autorégulation rénale
Rétrocontrôle tubuloglomérulaire
Prostaglandineskallicréines
Endothéline 1Adénosine
NO
SRASNA
Autorégulation rénale
DSR/DFG
PAM80 170
P transmurale Res vacsulaire
DSR constant
Contraction muscle lisse
Rétrocontrôle glomérulaire
Variations [NaCl] liquide tubulaire
¢ macula densa
Modifications tonus
artériole afférente
Sécrétion de rénine
A II
Autres médiateurs
Vasoconstricteurs
• Système Rénine Angiotensine•Système nerveux Sympathique•Endothéline 1
Vasodilatateurs
•Prostaglandines (via ac arachidonique)•NO•Kallicréine (bradykinine)
Modifications hémodynamique et IRA
• Deux modèles– Ischémie Reperfusion– Modèle septique
• Mécanismes de la baisse du DFG au cours de l’IRA– Altération de l’autorégulation et du RTG– Déséquilibre entre médiateurs vasodilatateurs et
vasoconstricteurs
Modifications hémodynamique et IRA
Ischémie rénale Altération de la réabsorption tubulaire
[ Na Cl] tubulaire
DFG
RTG
Activation SRA
Hypovolémie
Inhibition NOS
Modifications hémodynamique et IRA
Hypoperfusion rénale Redistribution corticomédullaire
Nécrose corticale
ET1
NO
Radicaux libres
Quelles implications pratiques ?
1. Maintient de l'hémodynamique systémique
2. Antagoniste de l’endothéline• Stade expérimental • Modèle d’IRA ischémique: rôle préventif
Bird JE, Pharmacology, 1995
3. La voie du NO• Résultats expérimentaux contradictoires• Pas d’implications pratiques pour le moment
Facteurs de risque préopératoire
Avant tout…
L’insuffisance rénale préopératoire– Considérablement sous-estimée en France
Formule de Cockroft Peu d'adaptation des doses en pratique clinique
75% des prescriptions ne seraient pas adaptés à la fonction rénale
Salomon L, Int J Qual Health Care, 2003 La formule de Cockroft permet une bonne
prédiction du risque rénale periopératoireWang F, Chest, 2003
Risque rénal et fonction rénal préopératoire
Fortescue EB, Kindney Int, 2000
Quels sont les autres facteurs de risque ?
Facteurs préopératoires p
Age ≥ 59 ans < 0,001
BMI ≥ 32 kg/m2 < 0,001
Chirurgie à haut risque 0,001
Chirurgie urgente < 0,001
Pathologie hépatique < 0,001
Pathologie vasculaire 0,015
BPCO 0,045
Kheterpal S, Anesthesiology, 2007
Quels sont les autres facteurs de risque ?
• HTA– Néphroangiosclérose– Pas de gravité immédiate en l’absence d’une insuffisance
rénale importante– Attention aux diurétiques et aux IEC
• Diabète de type 2– Atteinte rénale chez 30-40% des diabétiques– Attention aux antidiabétiques oraux
• Tabac– Risque rénal multiplié d’un facteur 3 si plus de 20 cig/j
Stengel B, Epidemiology 2003
Le rein fonctionnel: la déplétion sodée
• Hypovolémie chronique: régime sans sel et traitement diurétique chronique
• Semble faciliter l’IRA postopératoire• Souvent démasqué par l’introduction d’IEC
avec poussée d’IRA et hyperkaliémie• PEC:
– remplissage par sérum physio (500 cc à 1L)– Attention à la durée de Jeûne liquidien
Le rein agressé: les examens radiologiques préopératoires
• La réalisation d’une coronarographie moins de 5 jours avant une chirurgie coronarienne est un FdR indépendant de défaillance rénale post-opératoire
Del Duca, Ann Thor Surg, 2007
• Toxicité dose dépendante
• Trois groupes à risque– Diabétiques– Myélomes– Insuffisant rénaux chroniques
Lautin EM, AJR, 1991
Le rein agressé: les examens radiologiques préopératoires
• Stratégies– Limiter les examens et le volume injecté– Utilisation de PdC
• iso-osmolaire Barret BJ, Radiology, 1993
• +/- non ionique (iodixanol)
– Si IR préalable • Hydratation préalable• NAC: protocole de Tepel (600 mg de NAC PO matin et
soir, la veille et le jour de l’examen)Tepel M, NEJM, 2000
Facteurs toxiques
• AINS– Grande précaution de prescription– Dégradation des capacités d’adaptation à
l’hypovolémie, quasi physiologique en période péri-opératoire
• Aminosides– Toxicité tubulaire directe
Facteurs toxiques
• Furosémide
Aucune étude de méthodologie correcte n’a démontré d’amélioration du pronostic (devenir IR, Dialyse), y compris dans la période post-opératoire, chez les patients sous furosémide
Le furosémide
Lassnigg A, J Am Soc Nephrol, 2000
Stratégie en cas de découverte d’une IR en préoperatoire
AFAR 2005
La période peropératoire
Qu’attendre de l’hyperhydratation per et post-opératoire ?
Les effets bénéfiques d’une hyperhydratation
– Luciani J, Tranplantation, 1979
– Dawidson I, Crit Care Med, 1987
– Dawidson I, transplantation, 1992
Les effets délétères de l’hyperhydratation
– Parquin F, Eur J Thorac Surg, 1995
– Mendelez JA, Br J Surg, 1998
– Nisanevich V, Anesthesiology, 2005
Qu’attendre de l’hyperhydratation per et post-opératoire ?
• Concept d’hyperhydratation ancien, fondé sur un situation particulière, la greffe rénale, avec diurèse forcée
• Attitude actuelle: optimisation par titration avec monitorage adapté au patient et à la situation chirurgicale
Qu’attendre de l’optimisation hémodynamique per et post-opératoire ?
• Etude prospective, randomisée, sur 1994 patients de chirurgie majeure non cardiaque
• Deux groupes– Optimisation par KT
Droit– Contrôle
• Résultats– Mortalité et durée de
séjour similaires
Qu’attendre de l’optimisation hémodynamique per et post-opératoire ?
Groupe optimisé Groupe contrôle
Insuffisance rénale (diurèse < 500 ml)
2 patients (4%) 4 patients (8%) ns
Durée de séjour 5±3 j 7±3 j p < 0,05
Reprise alimentation 3±0,5 j 4,7±0,5 j P < 0,05
•Etude prospective randomisée
•120 patients pour chirurgie majeure hémorragique
•Remplissage par HEA et Ringer lactate selon les données du doppler oesophagien (FTC < 0,35 ms)
Gan Tj, Anesthesiology, 2002
Qu’attendre de l’optimisation hémodynamique per et post-opératoire ?
• Confirmation par plusieurs études– Intraoperative intravascular volume optimisation and length
of hopital stay after repair of proximal femoral fracture. Sinclair S, BMJ, 1997
– Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery
Mythen MG, Arch Surg, 1995
L’optimisation per opératoire du remplissage à l’aide de méthodes non invasives, dynamiques, semble permettre une amélioration du l'évolution post-opératoire
Avec quoi remplir ???Les hydroxy-éthyl-amidons
• Lésions de néphrose osmotique après administration d’HEA (« Elohes® »)
• Présence prolongée dans les tubules
• Deux mécanismes– Néphrose osmotique avec
ischémie tubulaire– Hyperoncocité
Cittanova ml, Lancet, 1996
Lancet 2001
Lancet, 2001
HEA
65 patients
Gélatine
64 patients
p
IRA 27 patients
42 %
15 patients
23 %
0,028
Oligurie 35 patients
56 %
23 patients
36 %
0,025
EER 13 patients 11 patients 0,7
Comparison of the effects of gelatin and a modern hydroxyethyl starch solution on renal function and inflammatory response in
elderly cardiac surgery patients
J. Boldt, BJA 2008
• Autres études– Boldt J, Int Care Med, 2004– Blasco V, BJA, 2008
• Rapidité d’hydrolyse plus importante sur les HEA dernières générations: toxicité moindre ??
Un effet de classe ?Impact of fluid choice on renal fonction in critically ill
patients with shock, Schortgen F, Int Care med, 2004
Variables analysées OR p
Dysfonction rénale a l'incursion 3,53 (1,65-7,54) <0,001
Diabète 2,49 (1,30-4,76) 0,007
ARDS à l’inclusion 2,18 (1,19-4,00) 0,01
Volume de remplissage ≥ 8,4l 1,98 (1,25-3,13) 0,004
Sexe masculin 1,81 (1,14-2,84) 0,009
SAPS ≥ 50 1,74 (1,12-2,72) 0,01
Utilisation de colloïdes 2,04 (1,08-3,85) 0,02
Les halogénés
• Deux mécanismes possibles– Les ions fluorures (métabolisme du Sevoflurane)– Le composé A (chaux sodée)
• Physiopathologie de la toxicité du Fluor– Toxicité des ions fluorures sur le cotransporteur
Na-K-2Cl– Atteinte mitochondriale au niveau du tube
collecteur
Altération de la capacité à concentrer les urines
Les halogénés
• Le composé A– Utilisation d’un circuit fermé ou semi-fermé
Protéinurie et excrétion de NGAL
Les Halogénés
• En pratique clinique– Chez le volontaire sain:
• Eger EI, Anesth Analg, 1997; 84: 160-8• Eger EI, Anesth Analg, 1997; 85: 1154-63• Erbert T, Anesthesiology, 1998; 88: 601-10
– Chez l’insuffisant rénal• Conzen PF, Anesthesiology, 2002; 97: 578-84
Pas de modification de la fonction rénale post-opératoire
Donc débit du circuit à 1 l/min pour tous…
Les Catécholamines
• Noradrénaline– Augmentation de la pression artérielle systémique
• Effet vasoconstricteur rénal chez le sujet normal• Chez le sujet hypotendu ou en situation de vasodilatation: non
démontré
NAD
PAM Tonus sympathique rénal
DSR Résistances
• Amélioration de la fonction rénale des patients en état de choc septique par administration de noradrénaline
Redl-Wenzl EM, Int Care Med, 1993
Les Catécholamines
• La dopamine– Justificatif
• Augmentation du débit sanguin rénal• Vasodilation de l'artériole afférente (récepteurs )
– Effets indésirables• Ischémie myocardique• Arythmie• Effet natriurétique
Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis.
Kellum JA; Crit Care Med 2001• 58 études, 17 randomisées de
1996 à 2000• Groupe A: étude randomisées
sans injection de PdC• Groupe B: études incluants des
patients insuffisants cardiaques• Groupe C: exclusion des études
avec petit effectif ou critère principal discordant
« The use of low-dose dopamine for the treatment or prevention of acute renal failure cannot be justified on the basis of evailable evidence and should be eliminated from clinical use »
En conclusion
• Individualiser les patients à risque• Eviter les facteurs d’agression toxiques ou
pharmacologiques• Optimiser l’hydratation per et post-opératoire,
ainsi que l’hémodynamique• Eviter l’utilisation systématique de diurétiques• Si un remplissage par colloïdes est indiqué,
utilisez les HEA de dernière génération, et toujours en association avec des colloïdes
Merci de votre attention