PROTOCOLO DE GINECOLOGIA
PARA SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
LONDRINA 2019
MARCELO BELINATI MARTINS
PREFEITO
CARLOS FELIPPE MARCONDES MACHADO
SECRETAacuteRIO MUNICIPAL DE SAUacuteDE
ROSILENE APARECIDA MACHADO
DIRETORA GERAL
CLAUDIA DENISE GARCIA
DIRETORA DE SERVICcedilOS COMPLEMENTARES EM SAUacuteDE
DR EDUARDO CRISTOFOLI SILVA
GEREcircNCIA DE SERVICcedilOS COMPLEMENTARES EM SAUacuteDE
DRA VALEacuteRIA CRISTINA ALMEIDA DE AZEVEDO BARBOSA
DIRETORA DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA EM SAUacuteDE
__________________________________________________________
Secretaria Municipal de Sauacutede de Londrina
Av Theodoro Victorelli 103 ndash CEP 86027-750 Telefone (43) 3372-9434
e-mail gabinetesaudelondrinaprgovbr
__________________________________________________________
Contribuiccedilatildeo Comissatildeo de Farmacia e Terapecircutica ndash CFT Portaria 2322018 de nomeaccedilatildeo disponiacutevel em httpswww2londrinaprgovbrjornaloficialimagesstoriesjornalOficialjornal_3559_assinadopdf
Quem colaborou
Enf Claacuteudia Denise Garcia ndash DSCSAMS
Dr Eduardo Cristofoli Silva ndash DSCSAMS
Enf Priscila Alexandra Colmiran ndash DAPSAMS
Dr Luis Carlos Baldo ndash DAPSAMS
Dra Daniela Souza Silva Almeida ndash DAPSAMS
Dra Ana Paula Couto Bueno - DAPSAMS
Dra Larissa Lopes Sanitaacute Andrade - DAPSAMS
Dr Rodrigo Gervazoni Delanheze - DAPSAMS
Dr Marcos Andreacute da Silva - DAPSAMS
Farm Daniele Cavalheiro Oliveira Zampar ndash GabAMS
TGP Maacutercia Sayuri Tanisawa ndash DPGSAMS
Apresentaccedilatildeo
Frente ao crescimento populacional observado nas uacuteltimas deacutecadas verifica-se o
aumento no nuacutemero de usuaacuterios dos serviccedilos baacutesicos em sauacutede e a demanda entra em
contraste com a oferta principalmente quando se trata de serviccedilos diferenciados na atenccedilatildeo
primaacuteria
Dentre os problemas que acometem as mulheres que buscam os serviccedilos estaacute o
Sangramento Uterino Anormal (SUA) que representa um problema de sauacutede puacuteblica
complexo ocasionando um impacto negativo importante na qualidade de vida de mulheres e
associa-se a elevados custos econocircmicos diretos e indiretos Trata-se de uma condiccedilatildeo
desafiadora tanto para as mulheres afetadas quanto para os profissionais de sauacutede
Na busca de resoluccedilatildeo do problema e considerando que o Ministeacuterio da Sauacutede tem
publicado protocolos em vaacuterias linhas de cuidado a Secretaria Municipal de Sauacutede de
Londrina passa a adotar o Protocolo de Sauacutede das Mulheres do Ministeacuterio da SauacutedeHospital
Siacuterio-Libanecircs de 2016 para capacitaccedilotildees e otimizaccedilatildeo do acesso a sauacutede de usuaacuterias dos
serviccedilos municipais A publicaccedilatildeo original serviu de base para ampliaccedilatildeo do arsenal
terapecircutico do municiacutepio buscando a melhor resolutividade dos serviccedilos proacuteprios portanto
esta ferramenta eacute um manual para condutas e prescriccedilatildeo de medicamentos nas unidades de
sauacutede do municiacutepio de Londrina visando agrave diminuiccedilatildeo das repercussotildees do sangramento
uterino anormal a reduccedilatildeo dos encaminhamentos para outros niacuteveis de complexidade e das
indicaccedilotildees ciruacutergicas desnecessaacuterias
Por fim o protocolo tem por objetivo a melhoria da qualidade de vida e aumento da
satisfaccedilatildeo da usuaacuteria do sistema puacuteblico de sauacutede local bem como na reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees advindas de intervenccedilotildees desnecessaacuterias que pode ser traduzido da seguinte
forma ldquoSauacutede como prioridade e com a menor exposiccedilatildeo aos riscosrdquo
Londrina 18 de Junho de 2019
Carlos Felippe Marcondes Machado Secretaacuterio Municipal de Sauacutede de Londrina
SUMAacuteRIO
Apresentaccedilatildeo 4
1INTRODUCcedilAtildeO 6
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica 16
12 Outros achados 20
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL 21
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel 21
22 Criteacuterios de Inclusatildeo 21
23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel 21
24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel 21
3 REFEREcircNCIAS 23
Lista Fluxogramas
Fluxograma 1 ndash Sangramento uterino anormal 7
Fluxograma 2 ndash Dor peacutelvica 13
Fluxograma 3 ndash Imagens anexais 16
Fluxograma 4 ndash Miomas 19
Lista Quadros
Quadro 1 - Sangramento uterino aumentado ciclos regulares poreacutem prolongados ou
intensos Obs Podem estar presentes sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo 8
Quadro 2 - Sangramento uterino irregular ciclos irregulares geralmente sem sintomas
relacionados agrave menstruaccedilatildeo volume do sangramento variaacutevel 9
Quadro 3 - Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo associado agrave
menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento poacutes-coito 10
Quadro 4 - Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso 11
Quadro 5 - Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo ovulatoacuterio
12
Quadro 6 ndash Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas
ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas 14
Quadro 7 - Dor peacutelvica crocircnica como identificar e como manejar as principais causas 15
6
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sangramento uterino anormal (SUA) eacute uma condiccedilatildeo comum que afeta ateacute 40
de mulheres no mundo
Para conceituar um sangramento uterino anormal inicialmente eacute necessaacuterio
estabelecer o que se considera um sangramento menstrual normal O fluxo menstrual meacutedio
dura de 3 a 8 dias com uma perda sanguiacutenea de 30 a 80 mililitros O ciclo meacutedio varia entre
24 e 34 dias
Portanto sangramento uterino anormal eacute aquele que apresenta uma alteraccedilatildeo em
um ou mais destes trecircs paracircmetros ou seja um sangramento excessivo em duraccedilatildeo
frequecircncia ou quantidade Com relaccedilatildeo a este uacuteltimo paracircmetro segundo Machado (2001)
natildeo existe uma maneira praacutetica e objetiva capaz de medir a quantidade de sangue eliminado
poreacutem se o sangue menstrual forma coaacutegulos provavelmente a perda eacute maior que o normal
e quanto mais coaacutegulos maior a perda
O SUA eacute definido como perda menstrual excessiva com repercussotildees fiacutesicas
emocionais sociais e materiais na qualidade de vida da mulher que podem ocorrer
isoladamente ou em combinaccedilatildeo com outros sintomas caracterizado por diferentes padrotildees
de sangramento (podendo ultrapassar 80 mililitros por ciclo menstrual) irregularidades na
duraccedilatildeo e no ciclo menstrual As principais causas do sangramento uterino anormal satildeo
disfunccedilotildees ovulatoacuterias gravidez anormalidades estruturais distuacuterbios de coagulaccedilatildeo e
causas iatrogecircnicas
O presente recorte aborda algumas das principais queixas da populaccedilatildeo feminina
o sangramento uterino anormal e a dor peacutelvica dispostos em fluxogramas e quadros de faacutecil
interpretaccedilatildeo como na obra original Foi incluiacutedo tambeacutem o roteiro de condutas e
interpretaccedilatildeo de imagens ultrassonograacuteficas
Os medicamentos citados no presente pertencem agrave lista oficial qual seja Relaccedilatildeo
Municipal de Medicamentos Essenciais ndash REMUME 2019 conforme publicaccedilatildeo disponiacutevel em
httpwwwlondrinaprgovbrindexphpoption=com_contentampview=articleampid=31788lista-
oficial-de-medicamentos-remume-2019ampcatid=9saudeampItemid=147 e atualizaccedilotildees
7
FLUXOGRAMA 1 - SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
Sangramento intermenstrual Definiccedilatildeo - sangramento natildeo relacionamdo ao ciclo menstrual Padrotildees - escape ou spotting ocorre em qualquer momento do ciclo menstrual e geralmente em pequena quantidade - sangramento poacutes-coito eacute desencadeado pelo ato sexual e geralmente decorre de patologias da vagina ou do colo uterino Etiologias - associado a ACO ou AMP - patologias cervicais (cervicite cacircncer de colo uterino poacutelipo cervical condioma trauma) ou ectopia - cacircncer de endomeacutetrio (especialmente se gt 45 anos) - endometrite ou DIP - poacutelipos de endometrio
Negativo
Natildeo
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Avaliar se o sangramento eacute realmente uterino Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Avaliar padratildeo de sangramento Meacutedico
Consultar Fluxograma especiacutefico (Protocolo de Preacute-Natal)
Encaminhar para serviccedilo de emergecircncia
Tratamento cliacutenico do sangramento agudo intenso (Quadro 4)
Meacutedico
Sangramento uterino aumentado (ovulatoacuterio)
Definiccedilatildeo - ciclos menstruais regulares - volume do sangramento interfere nas atividades Causas mais relevantes - funcional (causa endometrial) - miomatose - adenomiose - DIU de cobre - coagulopatias Outras causas mas que geralmente provocam sangramento intermenstrual -poacutelipos endometriais - hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio - doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica endometrite
Sangramento irregular (anovulatoacuterio) Definiccedilatildeo - ciclos irregulares - volume de sangramento variaacutevel Causas mais relevantes - primeiros anos apoacutes menarca - climateacuterio - siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos - hipotireoidismo - hipertireoidismo Considerar tambeacutem as causas do sangramento intermenstrual (Quadro 2)
Sangramento iniciou apoacutes inserccedilatildeo de DIU de cobre
ou haacute histoacuteria sugestiva de coagulopatia
Manejo conforme Quadro 1
Manejo cliacutenico por trecircs meses (Quadros 1
e 5)
Boa resposta
Manter e observar
Solicitar ultrassonografia e encaminhar para
ginecologista
Menarca recente ou climateacuterio
Orientar
Avaliaccedilatildeo com ginecologista
Uso de anticoncepcional hormonal e sangramento de
escape
Evidecircncia de cervicite cacircncer de colo uterino poacutelipo cervical ou ectopia
Ver protocolo de Planejamento Reprodutivo
Encaminhar para avaliaccedilatildeo com ginecologista
Proceder conforme Quadro 3
Sinais de alerta para hipovolemina - letargia - taquipneia - pele fria e pegajosa - pulsos fracos e filiformes - diminuiccedilatildeo do deacutebito urinaacuterio
Sangramento agudo intenso Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Aleacutem de exame fiacutesicoginecoloacutegico - Ultrassonografia peacutelvica endovaginal (Ver Fluxograma 11 e 12) - Hemograma completo com plaquetas - TSH e T4 livre - Prolactina - TTPa - FSH
Natildeo respondeu
Sim
Natildeo Respondeu
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Natildeo
Positivo
Negativo
8
Quadro 1 Sangramento uterino aumentado ciclos regulares poreacutem prolongados ou intensos Obs Podem estar presentes sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Funcional (causa endometrial anteriormente denominado sangramento uterino disfuncional)
Decorre de alteraccedilotildees na hemostasia endometrial natildeo estando associado agrave lesatildeo orgacircnica Podem tambeacutem estar presentes miomas ou outras alteraccedilotildees anatocircmicas como achado casual sem estes serem a causa do sangramento Por esse motivo o sangramento uterino aumentado geralmente eacute tratado clinicamente como sendo de causa funcional antes de proceder agrave investigaccedilatildeo de lesotildees orgacircnicas
Manejo cliacutenico conforme Quadro 5
Miomatose uterina
Os miomas que estatildeo associados a sangramento uterino geralmente satildeo submucosos
Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo
Diagnoacutestico pela ultrassonografia
Inicialmente manejo cliacutenico para sangramento funcional (ver Quadro 5)
Tratar anemia se houver
Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia
Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem
Adenomiose
Frequentemente se acompanha de dismenorreia ou dor peacutelvica crocircnica
Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo
Diagnoacutestico suspeitado pela ultrassonografia poreacutem apenas confirmado no anatomopatoloacutegico
Inicialmente manejo cliacutenico (ver Quadro 5)
Tratar anemia se houver
Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia
Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem
DIU de cobre
Mais intenso nos primeiros trecircs meses apoacutes a inserccedilatildeo acompanhado de dismenorreia
Orientar
Se necessaacuterio associar AINE nos primeiros meses durante o sangramento menstrual
Se persistente considerar remover o DIU
Coagulopatias
Suspeitar em mulheres com sangramento uterino aumentado desde a adolescecircncia com histoacuteria familiar de coagulopatias ou com histoacuteria de hemorragia poacutes-parto ou sangramentos frequentes (epistaxe equimoses sangramento gengival etc)
Testes iniciais hemograma plaquetas TP e TTPa
Se exames alterados encaminhar ao hematologista para investigaccedilatildeo adicional
NOTAS Outras causas possiacuteveis mas que geralmente se manifestam como sangramento intermenstrual satildeo poacutelipos endometriais hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio endometrite e doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica Se boa resposta ao tratamento farmacoloacutegico natildeo haacute relevacircncia cliacutenica em diferenciar entre miomatose e adenomiose
9
Quadro 2 Sangramento uterino irregular ciclos irregulares geralmente sem
sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo volume do sangramento variaacutevel
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Primeiros anos apoacutes menarca
Padratildeo menstrual muito frequente em adolescentes nos primeiros anos apoacutes a menarca frequentemente acompanhado de dismenorreia
Muitas vezes apenas orientar jaacute eacute suficiente Se dismenorreia muito intensa considerar associar AINE durante a menstruaccedilatildeo Oferecer contraceptivo oral combinado respeitando os criteacuterios de elegibilidade para regularizaccedilatildeo da menstruaccedilatildeo especialmente se a adolescente jaacute tiver iniciado vida sexual Se natildeo houver vida sexual considerar oferecer contraceptivo oral combinado por 3-6 meses para regularizaccedilatildeo dos ciclos
Climateacuterio
Padratildeo menstrual dos anos que antecedem a menopausa Avaliar probabilidade de climateacuterio Ver protocolo de Climateacuterio
Orientar Atentar para o manejo cliacutenico de outros sintomas relacionados ao climateacuterio Ver Protocolo de Climateacuterio Se sangramento aumentado considerar iniciar contraceptivo oral na preacute-menopausa respeitando os criteacuterios de elegibilidade
Siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos (SOP)
Suspeitar na presenccedila de ciclos menstruais irregulares associados ou natildeo a sobrepesoobesidade com sinais de hiperandrogenismo (acne hirsutismo alopecia androgeneacutetica) No ultrassom transvaginal podem-se identificar microcistos no ovaacuterio
Orientar atividade fiacutesica regular e reeducaccedilatildeo alimentar estimulando a perda de peso Mesmo natildeo havendo perda de peso pode jaacute haver benefiacutecios Se natildeo houver plano de engravidar considerar iniciar contraceptivo oral combinado Identificar outras manifestaccedilotildees da SOP que estejam incomodando a paciente (p ex acne alopecia androgeneacutetica) e oferecer acompanhamento destas
Hipotireoidismo
Pesquisar outros sintomas de hipotireoidismo TSH aumentado e T4 livre diminuiacutedo Considerar tambeacutem hipotireoidismo subcliacutenico se houver sintomas de hipotireoidismo e TSH aumentado poreacutem o T4 livre for normal
Reposiccedilatildeo de levotiroxina
Hiperprolactinemia
Suspeitar se histoacuteria de amenorreia ou de ciclos menstruais irregulares Associado ou natildeo agrave galactorreia Considerar aumentada se gt 40 ngmL Considerar faacutermacos que podem aumentar a prolactina (p ex fenotiaziacutenicos antidepressivos metoclopramida) Ver fluxograma de descarga papilar
Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas causas iatrogecircnicas encaminhar para endocrinologista ou ginecologista
NOTA Se natildeo se encaixar de forma evidente em um desses diagnoacutesticos considerar tambeacutem as causas de
sangramento intermenstrual
10
Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo
associado agrave menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento
poacutes-coito
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Associado a anticoncepcional oral combinado
Sangramento no padratildeo escape (spotting) caracterizado por pequenos sangramentos sem relaccedilatildeo com o ciclo menstrual Eacute mais frequente nos primeiros trecircs meses de uso e quando utilizados anticoncepcionais orais com doses mais baixas de estrogecircnio
Se ocorrer apoacutes uso prolongado do anticoncepcional avaliar adesatildeo e considerar outras possiacuteveis causas de sangramento de escape Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme No sangramento irregular em uso de AOC orientar o uso correto e de preferecircncia sempre no mesmo horaacuterio Pode-se tentar o uso de AINE para aliacutevio em curto prazo Na persistecircncia da queixa avaliar a possibilidade da troca da foacutermula do AOC por anovulatoacuterio com maior concentraccedilatildeo de etinilestradiol ou se jaacute em uso de AOC com 30-35 mcg de EE avaliar uso de AOC bifaacutesicos ou trifaacutesicos Caso se suspeite de que algo esteja errado considerar condiccedilotildees subjacentes natildeo relacionadas ao uso do AOC
Associado agrave medroxiprogesterona de depoacutesito
No iniacutecio do uso do acetato de medroxiprogesterona de depoacutesito pode haver sangramento Aleacutem disso frequentemente haacute sangramento de escape especialmente nos primeiros anos de uso
Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme
Patologias cervicais e ectopia
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute poacutes-coito O cacircncer de colo uterino em alguns casos tambeacutem pode se manifestar
Se identificada cervicite iniciar tratamento Corrimento vaginal e cervicites Se identificada ectopia orientar que se trata de causa
11
como sangramento de escape A inspeccedilatildeo do colo uterino a olho nu durante o exame especular geralmente eacute suficiente para identificar patologias cervicais que resultam em sangramento
fisioloacutegica Se identificado poacutelipo ou alteraccedilatildeo sugestiva de cacircncer de colo uterino encaminhar para ginecologista
Patologias do endomeacutetrio (poacutelipo hiperplasia cacircncer)
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute spotting mas pode se manifestar como sangramento poacutes-coito O diagnoacutestico muitas vezes eacute feito pela ultrassonografia mas geralmente a mulher deve ser encaminhada para histeroscopia diagnoacutestica
Encaminhar para histeroscopia
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Geralmente mas nem sempre estaacute associada agrave dor peacutelvica febre eou sangramento poacutes-coito intermenstrual ou do padratildeo de sangramento uterino aumentado ovulatoacuterio Ao exame o colo uterino frequentemente estaacute friaacutevel com secreccedilatildeo sugestiva de cervicite e dor agrave mobilizaccedilatildeo do colo
Ver fluxograma de Dor Peacutelvica
Quadro 4 Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso
AGENTE POSOLOGIA CONTRA-INDICACcedilAtildeO
Estradiol ou estrogecircnio conjugado
Estradiol 1 mg 4 a 8 comprimidos por dia podendo ser tomados em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados Estrogecircnio conjugado 0625 mg 4 a 8 caacutepsulas por dia podendo tomar em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados
Doenccedila ativa ou histoacuterico de doenccedila tromboemboacutelica arterial ou tromboembolismo venoso disfunccedilatildeo ou doenccedila hepaacutetica ativa ou crocircnica distuacuterbios trombofiacutelicos conhecidos
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol
1 comprimido de 66 horas ateacute cessar o sangramento A partir de entatildeo 1 por dia
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
AINE
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
500 mg de 88 horas ateacute cessar o sangramento Maacuteximo de 7 dias
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
12
Quadro 5 Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo
ovulatoacuterio
AGENTE
POSOLOGIA REDUCcedilAtildeO ESPERADA NO SANGRAMENTO
CONTRAINDICACcedilOtildeES
Anti-inflamatoacuterio natildeo esteroide (p ex ibuprofeno ou diclofenaco)
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a
partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
49
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
250 mg a 1 g de 66 a 1212 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da
menstruaccedilatildeo
58
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol)
1 caacutepsula ao dia por 21 dias
43
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
Acetato de medroxiprogesterona oral
10 mgdia do 5ordm ao 26 dia 83
Presenccedila ou histoacuterico de tromboflebite distuacuterbios tromboemboacutelicos e cerebrovasculares Insuficiecircncia hepaacutetica grave Presenccedila ou suspeita de neoplasia mamaacuteria ou de oacutergatildeos genitais
Acetato de medroxiprogesterona injetaacutevel de depoacutesito
150 mg a cada trecircs meses Amenorreia Idem ao anterior
SIU com liberaccedilatildeo de Levonorgestrel
Intrauterino 95 -
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
13
FLUXOGRAMA 2 - DOR PEacuteLVICA
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - Avaliaccedilatildeo do problema e definiccedilatildeo do padratildeo da dor Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Duraccedilatildeo lt 3 meses DOR PEacuteLVICA CIacuteCLICA (associada ao ciclo menstrual) - Dor do meio (ovulatoacuteria) relacionada do periacuteodo ovulatoacuterio em coacutelica ou pontuada geralmente unilateral (alterna a lateralidade nos ciclos subsequente) Acolher tranquilizar (natildeo eacute patoloacutegico) sintomaacuteticos se necessaacuterio - Dismenorreia (ver dor peacutelvica aguda) - Endometriose (ver dor peacutelvica crocircnica)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Sinais de alerta - atraso menstrual amenorreia ou gravidez confirmada - parto ou abortamento recentes - febre calafrio hipotensatildeo taquicardia taquipneia - distensatildeo ou rigidez abdominal sinais de irritaccedilatildeo peritoneal - histoacuteria de violecircncia sexual
Duraccedilatildeo gt 6 meses
DOR PEacuteLVICA CROcircNICA
Caracterizaccedilatildeo da dor - natildeo ciacuteclica - intensidade interfere nas atividades habituais eou exige ajuda meacutedica - pode se estender aleacutem da pelve
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Investigar Constipaccedilatildeo intestinal Vida sexual insatisfatoacuteria Cirurgias ou patologias peacutelvicas Fluxo menstrual alterado Dismenorreacuteia Violecircncia sexual domeacutestica intrafamiliar Conflitos traumas Histoacuteria de aborto Ansiedade depressatildeo Baixo niacutevel sociocultural
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA AGUDA
Considerar encaminhamento para emergecircncia Caracterizaccedilatildeo da dor - Iniacutecio aumento abrupto da dor - evoluccedilatildeo curta - sintomas associados (atenccedilatildeo aos Sinais de Alerta)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Positivo
Negativo
Considerar 1 gestaccedilatildeo ectoacutepica 2 abortamento 3 gravidez com complicaccedilatildeo 4 cisto de corpo luacuteteo 5 torccedilatildeo de ovaacuterio
Meacutedico(a)
- Atentar para sinais de alerta - Encaminhar para urgecircncia emergecircncia - Solicitar ultrassom
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS 1 doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica 2 dismenorreia (se possibilidade de endometriose ndash consultar Quadro 9) 3 torccedilatildeo ruptura de cisto ovariano 4 endometrite poacutes-parto aborto 5 neoplasias malignas CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 apendicite 2 infecccedilatildeo litiacutease urinaacuteria 3 constipaccedilatildeo e outras doenccedilas intestinais 4 vasculopatia abdominal 5 violecircncia sexual 6 neoplasias malignas
Meacutedico(a)
Quadro 8
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS
1 endometriose 2 aderecircncias peacutelvicas
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 constipaccedilatildeo intestinal 2 siacutendrome do intestino irritaacutevel 3 siacutendrome da bexiga dolorosa 4 lombalgia siacutendrome miofascial 5 histoacuteria de violecircncia
Meacutedico(a)
Quadro 9 e 10
14
Quadro 6 Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Cau
sas
gin
eco
loacutegi
cas
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Criteacuterios diagnoacutesticos (trecircs criteacuterios maiores + um criteacuterio menor
OU um criteacuterio elaborado)
Criteacuterios maiores
- dor no hipogaacutestrio
- dor agrave palpaccedilatildeo dos anexos
- dor agrave mobilizaccedilatildeo de colo uterino
Criteacuterios menores
- temperatura axilar gt 375ordmC ou temperatura oral gt 383ordmC
- conteuacutedo vaginal ou secreccedilatildeo endocervical anormal
- massa peacutelvica
- mais de cinco leucoacutecitos por campo de imersatildeo em material de
endoceacutervice
- leucocitose em sangue perifeacuterico
- proteiacutena C reativa ou velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS)
elevada
- comprovaccedilatildeo laboratorial de infecccedilatildeo cervical pelo gonococo
clamiacutedia ou micoplasmas
Criteacuterios elaborados
- evidecircncia histopatoloacutegica de endometrite
- presenccedila de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de
Douglas em estudo de imagem
- laparoscopia com evidecircncia de DIP
Outros sintomas sangramento vaginal anormal de pouca
quantidade (spotting) dispareunia descarga vaginal
O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado
imediatamente para evitar sequelas ao aparelho reprodutor
bull Casos leves
ESQUEMA 1 Ceftriaxona 250 mg IM dose uacutenica +
Doxiciclina 100 mg VO de 1212 horas por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO de 1212 horas por 14 dias
- Repouso relativo abstinecircncia sexual sintomaacuteticos
- Em caso de quadro abdominal grave (irritaccedilatildeo peritoneal)
febre gt 375ordm C gravidez abscesso tubo-ovariano ausecircncia
de resposta ao tratamento ambulatorial ndash encaminhar para
referecircncia hospitalar
- Enfatizar a adesatildeo ao tratamento notificar convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
- DIU natildeo precisa ser removido (caso exista indicaccedilatildeo a
remoccedilatildeo deve ser realizada somente apoacutes as duas primeiras
doses do esquema terapecircutico Oferecer meacutetodos
contraceptivos alternativos)
- As duchas vaginais natildeo estatildeo recomendadas
Exames complementares
- oferecer anti-HIV VDRL hepatites B e C se disponiacutevel
vacinar contra hepatite B
- hemograma proteiacutena C reativa VHS
- bacterioscopia (vaginose bacteriana) cultura de material
da endoceacutervice (clamiacutedia e gonococo)
- teste de gravidez (diferenciar de gestaccedilatildeo ectoacutepica)
- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso
tubo-ovariano
Meacutedico (a)
15
Dismenorreia
- Coacutelica menstrual (em alguns casos intensa com repercussatildeo
gastrintestinal)
- Caraacuteter ciacuteclico
- Estilo de vida saudaacutevel atividade fiacutesica regular - Anti-
inflamatoacuterios natildeo hormonais podem ser iniciados 2 a 3 dias
antes do periacuteodo menstrual e mantidos durante a
menstruaccedilatildeo (evitar uso superior a 7 dias) ndash ibuprofeno
600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 1212 horas
- Antiespasmoacutedicos e analgeacutesicos se necessaacuterio
escopolamina 10 mg de 66 horas dipirona ou paracetamol
500 mg 66 horas
Meacutedico(a)
Torccedilatildeoruptura de cisto ovariano
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
- Encaminhar para serviccedilo de urgecircnciaemergecircncia
- Provaacutevel quadro ciruacutergico
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma ultrassom transvaginal
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
Meacutedico(a)
Endometrite poacutes- partoaborto
- Sangramento eou corrimento com odor feacutetido
- Comprometimento do estado geral ndash atentar para sinais de
alerta
- Encaminhar para hospital de referecircncia ndash provaacutevel
internaccedilatildeo para antibioticoterapia venosa
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma Ultrassom transvaginal para avaliar presenccedila
de restos ovulares ou placentaacuterios
Meacutedico(a)
15
Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Causas g
ineco
loacutegic
as
Endometriose
- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma
Meacutedico (a)
Aderecircncias peacutelvicas
- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)
- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico
Meacutedico (a)
Constipaccedilatildeo intestinal
- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)
Siacutendrome do intestino irritaacutevel
- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes
- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica
Meacutedico (a)
Siacutendrome da Bexiga dolorosa
- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia
- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica
Meacutedico (a)
Lombalgia siacutendrome miofascial
- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)
Meacutedico (a)
Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
MARCELO BELINATI MARTINS
PREFEITO
CARLOS FELIPPE MARCONDES MACHADO
SECRETAacuteRIO MUNICIPAL DE SAUacuteDE
ROSILENE APARECIDA MACHADO
DIRETORA GERAL
CLAUDIA DENISE GARCIA
DIRETORA DE SERVICcedilOS COMPLEMENTARES EM SAUacuteDE
DR EDUARDO CRISTOFOLI SILVA
GEREcircNCIA DE SERVICcedilOS COMPLEMENTARES EM SAUacuteDE
DRA VALEacuteRIA CRISTINA ALMEIDA DE AZEVEDO BARBOSA
DIRETORA DE ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA EM SAUacuteDE
__________________________________________________________
Secretaria Municipal de Sauacutede de Londrina
Av Theodoro Victorelli 103 ndash CEP 86027-750 Telefone (43) 3372-9434
e-mail gabinetesaudelondrinaprgovbr
__________________________________________________________
Contribuiccedilatildeo Comissatildeo de Farmacia e Terapecircutica ndash CFT Portaria 2322018 de nomeaccedilatildeo disponiacutevel em httpswww2londrinaprgovbrjornaloficialimagesstoriesjornalOficialjornal_3559_assinadopdf
Quem colaborou
Enf Claacuteudia Denise Garcia ndash DSCSAMS
Dr Eduardo Cristofoli Silva ndash DSCSAMS
Enf Priscila Alexandra Colmiran ndash DAPSAMS
Dr Luis Carlos Baldo ndash DAPSAMS
Dra Daniela Souza Silva Almeida ndash DAPSAMS
Dra Ana Paula Couto Bueno - DAPSAMS
Dra Larissa Lopes Sanitaacute Andrade - DAPSAMS
Dr Rodrigo Gervazoni Delanheze - DAPSAMS
Dr Marcos Andreacute da Silva - DAPSAMS
Farm Daniele Cavalheiro Oliveira Zampar ndash GabAMS
TGP Maacutercia Sayuri Tanisawa ndash DPGSAMS
Apresentaccedilatildeo
Frente ao crescimento populacional observado nas uacuteltimas deacutecadas verifica-se o
aumento no nuacutemero de usuaacuterios dos serviccedilos baacutesicos em sauacutede e a demanda entra em
contraste com a oferta principalmente quando se trata de serviccedilos diferenciados na atenccedilatildeo
primaacuteria
Dentre os problemas que acometem as mulheres que buscam os serviccedilos estaacute o
Sangramento Uterino Anormal (SUA) que representa um problema de sauacutede puacuteblica
complexo ocasionando um impacto negativo importante na qualidade de vida de mulheres e
associa-se a elevados custos econocircmicos diretos e indiretos Trata-se de uma condiccedilatildeo
desafiadora tanto para as mulheres afetadas quanto para os profissionais de sauacutede
Na busca de resoluccedilatildeo do problema e considerando que o Ministeacuterio da Sauacutede tem
publicado protocolos em vaacuterias linhas de cuidado a Secretaria Municipal de Sauacutede de
Londrina passa a adotar o Protocolo de Sauacutede das Mulheres do Ministeacuterio da SauacutedeHospital
Siacuterio-Libanecircs de 2016 para capacitaccedilotildees e otimizaccedilatildeo do acesso a sauacutede de usuaacuterias dos
serviccedilos municipais A publicaccedilatildeo original serviu de base para ampliaccedilatildeo do arsenal
terapecircutico do municiacutepio buscando a melhor resolutividade dos serviccedilos proacuteprios portanto
esta ferramenta eacute um manual para condutas e prescriccedilatildeo de medicamentos nas unidades de
sauacutede do municiacutepio de Londrina visando agrave diminuiccedilatildeo das repercussotildees do sangramento
uterino anormal a reduccedilatildeo dos encaminhamentos para outros niacuteveis de complexidade e das
indicaccedilotildees ciruacutergicas desnecessaacuterias
Por fim o protocolo tem por objetivo a melhoria da qualidade de vida e aumento da
satisfaccedilatildeo da usuaacuteria do sistema puacuteblico de sauacutede local bem como na reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees advindas de intervenccedilotildees desnecessaacuterias que pode ser traduzido da seguinte
forma ldquoSauacutede como prioridade e com a menor exposiccedilatildeo aos riscosrdquo
Londrina 18 de Junho de 2019
Carlos Felippe Marcondes Machado Secretaacuterio Municipal de Sauacutede de Londrina
SUMAacuteRIO
Apresentaccedilatildeo 4
1INTRODUCcedilAtildeO 6
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica 16
12 Outros achados 20
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL 21
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel 21
22 Criteacuterios de Inclusatildeo 21
23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel 21
24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel 21
3 REFEREcircNCIAS 23
Lista Fluxogramas
Fluxograma 1 ndash Sangramento uterino anormal 7
Fluxograma 2 ndash Dor peacutelvica 13
Fluxograma 3 ndash Imagens anexais 16
Fluxograma 4 ndash Miomas 19
Lista Quadros
Quadro 1 - Sangramento uterino aumentado ciclos regulares poreacutem prolongados ou
intensos Obs Podem estar presentes sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo 8
Quadro 2 - Sangramento uterino irregular ciclos irregulares geralmente sem sintomas
relacionados agrave menstruaccedilatildeo volume do sangramento variaacutevel 9
Quadro 3 - Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo associado agrave
menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento poacutes-coito 10
Quadro 4 - Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso 11
Quadro 5 - Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo ovulatoacuterio
12
Quadro 6 ndash Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas
ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas 14
Quadro 7 - Dor peacutelvica crocircnica como identificar e como manejar as principais causas 15
6
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sangramento uterino anormal (SUA) eacute uma condiccedilatildeo comum que afeta ateacute 40
de mulheres no mundo
Para conceituar um sangramento uterino anormal inicialmente eacute necessaacuterio
estabelecer o que se considera um sangramento menstrual normal O fluxo menstrual meacutedio
dura de 3 a 8 dias com uma perda sanguiacutenea de 30 a 80 mililitros O ciclo meacutedio varia entre
24 e 34 dias
Portanto sangramento uterino anormal eacute aquele que apresenta uma alteraccedilatildeo em
um ou mais destes trecircs paracircmetros ou seja um sangramento excessivo em duraccedilatildeo
frequecircncia ou quantidade Com relaccedilatildeo a este uacuteltimo paracircmetro segundo Machado (2001)
natildeo existe uma maneira praacutetica e objetiva capaz de medir a quantidade de sangue eliminado
poreacutem se o sangue menstrual forma coaacutegulos provavelmente a perda eacute maior que o normal
e quanto mais coaacutegulos maior a perda
O SUA eacute definido como perda menstrual excessiva com repercussotildees fiacutesicas
emocionais sociais e materiais na qualidade de vida da mulher que podem ocorrer
isoladamente ou em combinaccedilatildeo com outros sintomas caracterizado por diferentes padrotildees
de sangramento (podendo ultrapassar 80 mililitros por ciclo menstrual) irregularidades na
duraccedilatildeo e no ciclo menstrual As principais causas do sangramento uterino anormal satildeo
disfunccedilotildees ovulatoacuterias gravidez anormalidades estruturais distuacuterbios de coagulaccedilatildeo e
causas iatrogecircnicas
O presente recorte aborda algumas das principais queixas da populaccedilatildeo feminina
o sangramento uterino anormal e a dor peacutelvica dispostos em fluxogramas e quadros de faacutecil
interpretaccedilatildeo como na obra original Foi incluiacutedo tambeacutem o roteiro de condutas e
interpretaccedilatildeo de imagens ultrassonograacuteficas
Os medicamentos citados no presente pertencem agrave lista oficial qual seja Relaccedilatildeo
Municipal de Medicamentos Essenciais ndash REMUME 2019 conforme publicaccedilatildeo disponiacutevel em
httpwwwlondrinaprgovbrindexphpoption=com_contentampview=articleampid=31788lista-
oficial-de-medicamentos-remume-2019ampcatid=9saudeampItemid=147 e atualizaccedilotildees
7
FLUXOGRAMA 1 - SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
Sangramento intermenstrual Definiccedilatildeo - sangramento natildeo relacionamdo ao ciclo menstrual Padrotildees - escape ou spotting ocorre em qualquer momento do ciclo menstrual e geralmente em pequena quantidade - sangramento poacutes-coito eacute desencadeado pelo ato sexual e geralmente decorre de patologias da vagina ou do colo uterino Etiologias - associado a ACO ou AMP - patologias cervicais (cervicite cacircncer de colo uterino poacutelipo cervical condioma trauma) ou ectopia - cacircncer de endomeacutetrio (especialmente se gt 45 anos) - endometrite ou DIP - poacutelipos de endometrio
Negativo
Natildeo
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Avaliar se o sangramento eacute realmente uterino Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Avaliar padratildeo de sangramento Meacutedico
Consultar Fluxograma especiacutefico (Protocolo de Preacute-Natal)
Encaminhar para serviccedilo de emergecircncia
Tratamento cliacutenico do sangramento agudo intenso (Quadro 4)
Meacutedico
Sangramento uterino aumentado (ovulatoacuterio)
Definiccedilatildeo - ciclos menstruais regulares - volume do sangramento interfere nas atividades Causas mais relevantes - funcional (causa endometrial) - miomatose - adenomiose - DIU de cobre - coagulopatias Outras causas mas que geralmente provocam sangramento intermenstrual -poacutelipos endometriais - hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio - doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica endometrite
Sangramento irregular (anovulatoacuterio) Definiccedilatildeo - ciclos irregulares - volume de sangramento variaacutevel Causas mais relevantes - primeiros anos apoacutes menarca - climateacuterio - siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos - hipotireoidismo - hipertireoidismo Considerar tambeacutem as causas do sangramento intermenstrual (Quadro 2)
Sangramento iniciou apoacutes inserccedilatildeo de DIU de cobre
ou haacute histoacuteria sugestiva de coagulopatia
Manejo conforme Quadro 1
Manejo cliacutenico por trecircs meses (Quadros 1
e 5)
Boa resposta
Manter e observar
Solicitar ultrassonografia e encaminhar para
ginecologista
Menarca recente ou climateacuterio
Orientar
Avaliaccedilatildeo com ginecologista
Uso de anticoncepcional hormonal e sangramento de
escape
Evidecircncia de cervicite cacircncer de colo uterino poacutelipo cervical ou ectopia
Ver protocolo de Planejamento Reprodutivo
Encaminhar para avaliaccedilatildeo com ginecologista
Proceder conforme Quadro 3
Sinais de alerta para hipovolemina - letargia - taquipneia - pele fria e pegajosa - pulsos fracos e filiformes - diminuiccedilatildeo do deacutebito urinaacuterio
Sangramento agudo intenso Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Aleacutem de exame fiacutesicoginecoloacutegico - Ultrassonografia peacutelvica endovaginal (Ver Fluxograma 11 e 12) - Hemograma completo com plaquetas - TSH e T4 livre - Prolactina - TTPa - FSH
Natildeo respondeu
Sim
Natildeo Respondeu
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Natildeo
Positivo
Negativo
8
Quadro 1 Sangramento uterino aumentado ciclos regulares poreacutem prolongados ou intensos Obs Podem estar presentes sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Funcional (causa endometrial anteriormente denominado sangramento uterino disfuncional)
Decorre de alteraccedilotildees na hemostasia endometrial natildeo estando associado agrave lesatildeo orgacircnica Podem tambeacutem estar presentes miomas ou outras alteraccedilotildees anatocircmicas como achado casual sem estes serem a causa do sangramento Por esse motivo o sangramento uterino aumentado geralmente eacute tratado clinicamente como sendo de causa funcional antes de proceder agrave investigaccedilatildeo de lesotildees orgacircnicas
Manejo cliacutenico conforme Quadro 5
Miomatose uterina
Os miomas que estatildeo associados a sangramento uterino geralmente satildeo submucosos
Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo
Diagnoacutestico pela ultrassonografia
Inicialmente manejo cliacutenico para sangramento funcional (ver Quadro 5)
Tratar anemia se houver
Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia
Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem
Adenomiose
Frequentemente se acompanha de dismenorreia ou dor peacutelvica crocircnica
Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo
Diagnoacutestico suspeitado pela ultrassonografia poreacutem apenas confirmado no anatomopatoloacutegico
Inicialmente manejo cliacutenico (ver Quadro 5)
Tratar anemia se houver
Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia
Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem
DIU de cobre
Mais intenso nos primeiros trecircs meses apoacutes a inserccedilatildeo acompanhado de dismenorreia
Orientar
Se necessaacuterio associar AINE nos primeiros meses durante o sangramento menstrual
Se persistente considerar remover o DIU
Coagulopatias
Suspeitar em mulheres com sangramento uterino aumentado desde a adolescecircncia com histoacuteria familiar de coagulopatias ou com histoacuteria de hemorragia poacutes-parto ou sangramentos frequentes (epistaxe equimoses sangramento gengival etc)
Testes iniciais hemograma plaquetas TP e TTPa
Se exames alterados encaminhar ao hematologista para investigaccedilatildeo adicional
NOTAS Outras causas possiacuteveis mas que geralmente se manifestam como sangramento intermenstrual satildeo poacutelipos endometriais hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio endometrite e doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica Se boa resposta ao tratamento farmacoloacutegico natildeo haacute relevacircncia cliacutenica em diferenciar entre miomatose e adenomiose
9
Quadro 2 Sangramento uterino irregular ciclos irregulares geralmente sem
sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo volume do sangramento variaacutevel
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Primeiros anos apoacutes menarca
Padratildeo menstrual muito frequente em adolescentes nos primeiros anos apoacutes a menarca frequentemente acompanhado de dismenorreia
Muitas vezes apenas orientar jaacute eacute suficiente Se dismenorreia muito intensa considerar associar AINE durante a menstruaccedilatildeo Oferecer contraceptivo oral combinado respeitando os criteacuterios de elegibilidade para regularizaccedilatildeo da menstruaccedilatildeo especialmente se a adolescente jaacute tiver iniciado vida sexual Se natildeo houver vida sexual considerar oferecer contraceptivo oral combinado por 3-6 meses para regularizaccedilatildeo dos ciclos
Climateacuterio
Padratildeo menstrual dos anos que antecedem a menopausa Avaliar probabilidade de climateacuterio Ver protocolo de Climateacuterio
Orientar Atentar para o manejo cliacutenico de outros sintomas relacionados ao climateacuterio Ver Protocolo de Climateacuterio Se sangramento aumentado considerar iniciar contraceptivo oral na preacute-menopausa respeitando os criteacuterios de elegibilidade
Siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos (SOP)
Suspeitar na presenccedila de ciclos menstruais irregulares associados ou natildeo a sobrepesoobesidade com sinais de hiperandrogenismo (acne hirsutismo alopecia androgeneacutetica) No ultrassom transvaginal podem-se identificar microcistos no ovaacuterio
Orientar atividade fiacutesica regular e reeducaccedilatildeo alimentar estimulando a perda de peso Mesmo natildeo havendo perda de peso pode jaacute haver benefiacutecios Se natildeo houver plano de engravidar considerar iniciar contraceptivo oral combinado Identificar outras manifestaccedilotildees da SOP que estejam incomodando a paciente (p ex acne alopecia androgeneacutetica) e oferecer acompanhamento destas
Hipotireoidismo
Pesquisar outros sintomas de hipotireoidismo TSH aumentado e T4 livre diminuiacutedo Considerar tambeacutem hipotireoidismo subcliacutenico se houver sintomas de hipotireoidismo e TSH aumentado poreacutem o T4 livre for normal
Reposiccedilatildeo de levotiroxina
Hiperprolactinemia
Suspeitar se histoacuteria de amenorreia ou de ciclos menstruais irregulares Associado ou natildeo agrave galactorreia Considerar aumentada se gt 40 ngmL Considerar faacutermacos que podem aumentar a prolactina (p ex fenotiaziacutenicos antidepressivos metoclopramida) Ver fluxograma de descarga papilar
Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas causas iatrogecircnicas encaminhar para endocrinologista ou ginecologista
NOTA Se natildeo se encaixar de forma evidente em um desses diagnoacutesticos considerar tambeacutem as causas de
sangramento intermenstrual
10
Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo
associado agrave menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento
poacutes-coito
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Associado a anticoncepcional oral combinado
Sangramento no padratildeo escape (spotting) caracterizado por pequenos sangramentos sem relaccedilatildeo com o ciclo menstrual Eacute mais frequente nos primeiros trecircs meses de uso e quando utilizados anticoncepcionais orais com doses mais baixas de estrogecircnio
Se ocorrer apoacutes uso prolongado do anticoncepcional avaliar adesatildeo e considerar outras possiacuteveis causas de sangramento de escape Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme No sangramento irregular em uso de AOC orientar o uso correto e de preferecircncia sempre no mesmo horaacuterio Pode-se tentar o uso de AINE para aliacutevio em curto prazo Na persistecircncia da queixa avaliar a possibilidade da troca da foacutermula do AOC por anovulatoacuterio com maior concentraccedilatildeo de etinilestradiol ou se jaacute em uso de AOC com 30-35 mcg de EE avaliar uso de AOC bifaacutesicos ou trifaacutesicos Caso se suspeite de que algo esteja errado considerar condiccedilotildees subjacentes natildeo relacionadas ao uso do AOC
Associado agrave medroxiprogesterona de depoacutesito
No iniacutecio do uso do acetato de medroxiprogesterona de depoacutesito pode haver sangramento Aleacutem disso frequentemente haacute sangramento de escape especialmente nos primeiros anos de uso
Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme
Patologias cervicais e ectopia
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute poacutes-coito O cacircncer de colo uterino em alguns casos tambeacutem pode se manifestar
Se identificada cervicite iniciar tratamento Corrimento vaginal e cervicites Se identificada ectopia orientar que se trata de causa
11
como sangramento de escape A inspeccedilatildeo do colo uterino a olho nu durante o exame especular geralmente eacute suficiente para identificar patologias cervicais que resultam em sangramento
fisioloacutegica Se identificado poacutelipo ou alteraccedilatildeo sugestiva de cacircncer de colo uterino encaminhar para ginecologista
Patologias do endomeacutetrio (poacutelipo hiperplasia cacircncer)
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute spotting mas pode se manifestar como sangramento poacutes-coito O diagnoacutestico muitas vezes eacute feito pela ultrassonografia mas geralmente a mulher deve ser encaminhada para histeroscopia diagnoacutestica
Encaminhar para histeroscopia
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Geralmente mas nem sempre estaacute associada agrave dor peacutelvica febre eou sangramento poacutes-coito intermenstrual ou do padratildeo de sangramento uterino aumentado ovulatoacuterio Ao exame o colo uterino frequentemente estaacute friaacutevel com secreccedilatildeo sugestiva de cervicite e dor agrave mobilizaccedilatildeo do colo
Ver fluxograma de Dor Peacutelvica
Quadro 4 Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso
AGENTE POSOLOGIA CONTRA-INDICACcedilAtildeO
Estradiol ou estrogecircnio conjugado
Estradiol 1 mg 4 a 8 comprimidos por dia podendo ser tomados em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados Estrogecircnio conjugado 0625 mg 4 a 8 caacutepsulas por dia podendo tomar em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados
Doenccedila ativa ou histoacuterico de doenccedila tromboemboacutelica arterial ou tromboembolismo venoso disfunccedilatildeo ou doenccedila hepaacutetica ativa ou crocircnica distuacuterbios trombofiacutelicos conhecidos
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol
1 comprimido de 66 horas ateacute cessar o sangramento A partir de entatildeo 1 por dia
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
AINE
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
500 mg de 88 horas ateacute cessar o sangramento Maacuteximo de 7 dias
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
12
Quadro 5 Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo
ovulatoacuterio
AGENTE
POSOLOGIA REDUCcedilAtildeO ESPERADA NO SANGRAMENTO
CONTRAINDICACcedilOtildeES
Anti-inflamatoacuterio natildeo esteroide (p ex ibuprofeno ou diclofenaco)
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a
partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
49
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
250 mg a 1 g de 66 a 1212 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da
menstruaccedilatildeo
58
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol)
1 caacutepsula ao dia por 21 dias
43
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
Acetato de medroxiprogesterona oral
10 mgdia do 5ordm ao 26 dia 83
Presenccedila ou histoacuterico de tromboflebite distuacuterbios tromboemboacutelicos e cerebrovasculares Insuficiecircncia hepaacutetica grave Presenccedila ou suspeita de neoplasia mamaacuteria ou de oacutergatildeos genitais
Acetato de medroxiprogesterona injetaacutevel de depoacutesito
150 mg a cada trecircs meses Amenorreia Idem ao anterior
SIU com liberaccedilatildeo de Levonorgestrel
Intrauterino 95 -
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
13
FLUXOGRAMA 2 - DOR PEacuteLVICA
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - Avaliaccedilatildeo do problema e definiccedilatildeo do padratildeo da dor Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Duraccedilatildeo lt 3 meses DOR PEacuteLVICA CIacuteCLICA (associada ao ciclo menstrual) - Dor do meio (ovulatoacuteria) relacionada do periacuteodo ovulatoacuterio em coacutelica ou pontuada geralmente unilateral (alterna a lateralidade nos ciclos subsequente) Acolher tranquilizar (natildeo eacute patoloacutegico) sintomaacuteticos se necessaacuterio - Dismenorreia (ver dor peacutelvica aguda) - Endometriose (ver dor peacutelvica crocircnica)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Sinais de alerta - atraso menstrual amenorreia ou gravidez confirmada - parto ou abortamento recentes - febre calafrio hipotensatildeo taquicardia taquipneia - distensatildeo ou rigidez abdominal sinais de irritaccedilatildeo peritoneal - histoacuteria de violecircncia sexual
Duraccedilatildeo gt 6 meses
DOR PEacuteLVICA CROcircNICA
Caracterizaccedilatildeo da dor - natildeo ciacuteclica - intensidade interfere nas atividades habituais eou exige ajuda meacutedica - pode se estender aleacutem da pelve
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Investigar Constipaccedilatildeo intestinal Vida sexual insatisfatoacuteria Cirurgias ou patologias peacutelvicas Fluxo menstrual alterado Dismenorreacuteia Violecircncia sexual domeacutestica intrafamiliar Conflitos traumas Histoacuteria de aborto Ansiedade depressatildeo Baixo niacutevel sociocultural
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA AGUDA
Considerar encaminhamento para emergecircncia Caracterizaccedilatildeo da dor - Iniacutecio aumento abrupto da dor - evoluccedilatildeo curta - sintomas associados (atenccedilatildeo aos Sinais de Alerta)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Positivo
Negativo
Considerar 1 gestaccedilatildeo ectoacutepica 2 abortamento 3 gravidez com complicaccedilatildeo 4 cisto de corpo luacuteteo 5 torccedilatildeo de ovaacuterio
Meacutedico(a)
- Atentar para sinais de alerta - Encaminhar para urgecircncia emergecircncia - Solicitar ultrassom
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS 1 doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica 2 dismenorreia (se possibilidade de endometriose ndash consultar Quadro 9) 3 torccedilatildeo ruptura de cisto ovariano 4 endometrite poacutes-parto aborto 5 neoplasias malignas CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 apendicite 2 infecccedilatildeo litiacutease urinaacuteria 3 constipaccedilatildeo e outras doenccedilas intestinais 4 vasculopatia abdominal 5 violecircncia sexual 6 neoplasias malignas
Meacutedico(a)
Quadro 8
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS
1 endometriose 2 aderecircncias peacutelvicas
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 constipaccedilatildeo intestinal 2 siacutendrome do intestino irritaacutevel 3 siacutendrome da bexiga dolorosa 4 lombalgia siacutendrome miofascial 5 histoacuteria de violecircncia
Meacutedico(a)
Quadro 9 e 10
14
Quadro 6 Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Cau
sas
gin
eco
loacutegi
cas
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Criteacuterios diagnoacutesticos (trecircs criteacuterios maiores + um criteacuterio menor
OU um criteacuterio elaborado)
Criteacuterios maiores
- dor no hipogaacutestrio
- dor agrave palpaccedilatildeo dos anexos
- dor agrave mobilizaccedilatildeo de colo uterino
Criteacuterios menores
- temperatura axilar gt 375ordmC ou temperatura oral gt 383ordmC
- conteuacutedo vaginal ou secreccedilatildeo endocervical anormal
- massa peacutelvica
- mais de cinco leucoacutecitos por campo de imersatildeo em material de
endoceacutervice
- leucocitose em sangue perifeacuterico
- proteiacutena C reativa ou velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS)
elevada
- comprovaccedilatildeo laboratorial de infecccedilatildeo cervical pelo gonococo
clamiacutedia ou micoplasmas
Criteacuterios elaborados
- evidecircncia histopatoloacutegica de endometrite
- presenccedila de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de
Douglas em estudo de imagem
- laparoscopia com evidecircncia de DIP
Outros sintomas sangramento vaginal anormal de pouca
quantidade (spotting) dispareunia descarga vaginal
O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado
imediatamente para evitar sequelas ao aparelho reprodutor
bull Casos leves
ESQUEMA 1 Ceftriaxona 250 mg IM dose uacutenica +
Doxiciclina 100 mg VO de 1212 horas por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO de 1212 horas por 14 dias
- Repouso relativo abstinecircncia sexual sintomaacuteticos
- Em caso de quadro abdominal grave (irritaccedilatildeo peritoneal)
febre gt 375ordm C gravidez abscesso tubo-ovariano ausecircncia
de resposta ao tratamento ambulatorial ndash encaminhar para
referecircncia hospitalar
- Enfatizar a adesatildeo ao tratamento notificar convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
- DIU natildeo precisa ser removido (caso exista indicaccedilatildeo a
remoccedilatildeo deve ser realizada somente apoacutes as duas primeiras
doses do esquema terapecircutico Oferecer meacutetodos
contraceptivos alternativos)
- As duchas vaginais natildeo estatildeo recomendadas
Exames complementares
- oferecer anti-HIV VDRL hepatites B e C se disponiacutevel
vacinar contra hepatite B
- hemograma proteiacutena C reativa VHS
- bacterioscopia (vaginose bacteriana) cultura de material
da endoceacutervice (clamiacutedia e gonococo)
- teste de gravidez (diferenciar de gestaccedilatildeo ectoacutepica)
- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso
tubo-ovariano
Meacutedico (a)
15
Dismenorreia
- Coacutelica menstrual (em alguns casos intensa com repercussatildeo
gastrintestinal)
- Caraacuteter ciacuteclico
- Estilo de vida saudaacutevel atividade fiacutesica regular - Anti-
inflamatoacuterios natildeo hormonais podem ser iniciados 2 a 3 dias
antes do periacuteodo menstrual e mantidos durante a
menstruaccedilatildeo (evitar uso superior a 7 dias) ndash ibuprofeno
600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 1212 horas
- Antiespasmoacutedicos e analgeacutesicos se necessaacuterio
escopolamina 10 mg de 66 horas dipirona ou paracetamol
500 mg 66 horas
Meacutedico(a)
Torccedilatildeoruptura de cisto ovariano
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
- Encaminhar para serviccedilo de urgecircnciaemergecircncia
- Provaacutevel quadro ciruacutergico
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma ultrassom transvaginal
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
Meacutedico(a)
Endometrite poacutes- partoaborto
- Sangramento eou corrimento com odor feacutetido
- Comprometimento do estado geral ndash atentar para sinais de
alerta
- Encaminhar para hospital de referecircncia ndash provaacutevel
internaccedilatildeo para antibioticoterapia venosa
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma Ultrassom transvaginal para avaliar presenccedila
de restos ovulares ou placentaacuterios
Meacutedico(a)
15
Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Causas g
ineco
loacutegic
as
Endometriose
- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma
Meacutedico (a)
Aderecircncias peacutelvicas
- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)
- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico
Meacutedico (a)
Constipaccedilatildeo intestinal
- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)
Siacutendrome do intestino irritaacutevel
- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes
- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica
Meacutedico (a)
Siacutendrome da Bexiga dolorosa
- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia
- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica
Meacutedico (a)
Lombalgia siacutendrome miofascial
- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)
Meacutedico (a)
Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
__________________________________________________________
Contribuiccedilatildeo Comissatildeo de Farmacia e Terapecircutica ndash CFT Portaria 2322018 de nomeaccedilatildeo disponiacutevel em httpswww2londrinaprgovbrjornaloficialimagesstoriesjornalOficialjornal_3559_assinadopdf
Quem colaborou
Enf Claacuteudia Denise Garcia ndash DSCSAMS
Dr Eduardo Cristofoli Silva ndash DSCSAMS
Enf Priscila Alexandra Colmiran ndash DAPSAMS
Dr Luis Carlos Baldo ndash DAPSAMS
Dra Daniela Souza Silva Almeida ndash DAPSAMS
Dra Ana Paula Couto Bueno - DAPSAMS
Dra Larissa Lopes Sanitaacute Andrade - DAPSAMS
Dr Rodrigo Gervazoni Delanheze - DAPSAMS
Dr Marcos Andreacute da Silva - DAPSAMS
Farm Daniele Cavalheiro Oliveira Zampar ndash GabAMS
TGP Maacutercia Sayuri Tanisawa ndash DPGSAMS
Apresentaccedilatildeo
Frente ao crescimento populacional observado nas uacuteltimas deacutecadas verifica-se o
aumento no nuacutemero de usuaacuterios dos serviccedilos baacutesicos em sauacutede e a demanda entra em
contraste com a oferta principalmente quando se trata de serviccedilos diferenciados na atenccedilatildeo
primaacuteria
Dentre os problemas que acometem as mulheres que buscam os serviccedilos estaacute o
Sangramento Uterino Anormal (SUA) que representa um problema de sauacutede puacuteblica
complexo ocasionando um impacto negativo importante na qualidade de vida de mulheres e
associa-se a elevados custos econocircmicos diretos e indiretos Trata-se de uma condiccedilatildeo
desafiadora tanto para as mulheres afetadas quanto para os profissionais de sauacutede
Na busca de resoluccedilatildeo do problema e considerando que o Ministeacuterio da Sauacutede tem
publicado protocolos em vaacuterias linhas de cuidado a Secretaria Municipal de Sauacutede de
Londrina passa a adotar o Protocolo de Sauacutede das Mulheres do Ministeacuterio da SauacutedeHospital
Siacuterio-Libanecircs de 2016 para capacitaccedilotildees e otimizaccedilatildeo do acesso a sauacutede de usuaacuterias dos
serviccedilos municipais A publicaccedilatildeo original serviu de base para ampliaccedilatildeo do arsenal
terapecircutico do municiacutepio buscando a melhor resolutividade dos serviccedilos proacuteprios portanto
esta ferramenta eacute um manual para condutas e prescriccedilatildeo de medicamentos nas unidades de
sauacutede do municiacutepio de Londrina visando agrave diminuiccedilatildeo das repercussotildees do sangramento
uterino anormal a reduccedilatildeo dos encaminhamentos para outros niacuteveis de complexidade e das
indicaccedilotildees ciruacutergicas desnecessaacuterias
Por fim o protocolo tem por objetivo a melhoria da qualidade de vida e aumento da
satisfaccedilatildeo da usuaacuteria do sistema puacuteblico de sauacutede local bem como na reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees advindas de intervenccedilotildees desnecessaacuterias que pode ser traduzido da seguinte
forma ldquoSauacutede como prioridade e com a menor exposiccedilatildeo aos riscosrdquo
Londrina 18 de Junho de 2019
Carlos Felippe Marcondes Machado Secretaacuterio Municipal de Sauacutede de Londrina
SUMAacuteRIO
Apresentaccedilatildeo 4
1INTRODUCcedilAtildeO 6
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica 16
12 Outros achados 20
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL 21
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel 21
22 Criteacuterios de Inclusatildeo 21
23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel 21
24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel 21
3 REFEREcircNCIAS 23
Lista Fluxogramas
Fluxograma 1 ndash Sangramento uterino anormal 7
Fluxograma 2 ndash Dor peacutelvica 13
Fluxograma 3 ndash Imagens anexais 16
Fluxograma 4 ndash Miomas 19
Lista Quadros
Quadro 1 - Sangramento uterino aumentado ciclos regulares poreacutem prolongados ou
intensos Obs Podem estar presentes sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo 8
Quadro 2 - Sangramento uterino irregular ciclos irregulares geralmente sem sintomas
relacionados agrave menstruaccedilatildeo volume do sangramento variaacutevel 9
Quadro 3 - Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo associado agrave
menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento poacutes-coito 10
Quadro 4 - Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso 11
Quadro 5 - Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo ovulatoacuterio
12
Quadro 6 ndash Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas
ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas 14
Quadro 7 - Dor peacutelvica crocircnica como identificar e como manejar as principais causas 15
6
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sangramento uterino anormal (SUA) eacute uma condiccedilatildeo comum que afeta ateacute 40
de mulheres no mundo
Para conceituar um sangramento uterino anormal inicialmente eacute necessaacuterio
estabelecer o que se considera um sangramento menstrual normal O fluxo menstrual meacutedio
dura de 3 a 8 dias com uma perda sanguiacutenea de 30 a 80 mililitros O ciclo meacutedio varia entre
24 e 34 dias
Portanto sangramento uterino anormal eacute aquele que apresenta uma alteraccedilatildeo em
um ou mais destes trecircs paracircmetros ou seja um sangramento excessivo em duraccedilatildeo
frequecircncia ou quantidade Com relaccedilatildeo a este uacuteltimo paracircmetro segundo Machado (2001)
natildeo existe uma maneira praacutetica e objetiva capaz de medir a quantidade de sangue eliminado
poreacutem se o sangue menstrual forma coaacutegulos provavelmente a perda eacute maior que o normal
e quanto mais coaacutegulos maior a perda
O SUA eacute definido como perda menstrual excessiva com repercussotildees fiacutesicas
emocionais sociais e materiais na qualidade de vida da mulher que podem ocorrer
isoladamente ou em combinaccedilatildeo com outros sintomas caracterizado por diferentes padrotildees
de sangramento (podendo ultrapassar 80 mililitros por ciclo menstrual) irregularidades na
duraccedilatildeo e no ciclo menstrual As principais causas do sangramento uterino anormal satildeo
disfunccedilotildees ovulatoacuterias gravidez anormalidades estruturais distuacuterbios de coagulaccedilatildeo e
causas iatrogecircnicas
O presente recorte aborda algumas das principais queixas da populaccedilatildeo feminina
o sangramento uterino anormal e a dor peacutelvica dispostos em fluxogramas e quadros de faacutecil
interpretaccedilatildeo como na obra original Foi incluiacutedo tambeacutem o roteiro de condutas e
interpretaccedilatildeo de imagens ultrassonograacuteficas
Os medicamentos citados no presente pertencem agrave lista oficial qual seja Relaccedilatildeo
Municipal de Medicamentos Essenciais ndash REMUME 2019 conforme publicaccedilatildeo disponiacutevel em
httpwwwlondrinaprgovbrindexphpoption=com_contentampview=articleampid=31788lista-
oficial-de-medicamentos-remume-2019ampcatid=9saudeampItemid=147 e atualizaccedilotildees
7
FLUXOGRAMA 1 - SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
Sangramento intermenstrual Definiccedilatildeo - sangramento natildeo relacionamdo ao ciclo menstrual Padrotildees - escape ou spotting ocorre em qualquer momento do ciclo menstrual e geralmente em pequena quantidade - sangramento poacutes-coito eacute desencadeado pelo ato sexual e geralmente decorre de patologias da vagina ou do colo uterino Etiologias - associado a ACO ou AMP - patologias cervicais (cervicite cacircncer de colo uterino poacutelipo cervical condioma trauma) ou ectopia - cacircncer de endomeacutetrio (especialmente se gt 45 anos) - endometrite ou DIP - poacutelipos de endometrio
Negativo
Natildeo
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Avaliar se o sangramento eacute realmente uterino Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Avaliar padratildeo de sangramento Meacutedico
Consultar Fluxograma especiacutefico (Protocolo de Preacute-Natal)
Encaminhar para serviccedilo de emergecircncia
Tratamento cliacutenico do sangramento agudo intenso (Quadro 4)
Meacutedico
Sangramento uterino aumentado (ovulatoacuterio)
Definiccedilatildeo - ciclos menstruais regulares - volume do sangramento interfere nas atividades Causas mais relevantes - funcional (causa endometrial) - miomatose - adenomiose - DIU de cobre - coagulopatias Outras causas mas que geralmente provocam sangramento intermenstrual -poacutelipos endometriais - hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio - doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica endometrite
Sangramento irregular (anovulatoacuterio) Definiccedilatildeo - ciclos irregulares - volume de sangramento variaacutevel Causas mais relevantes - primeiros anos apoacutes menarca - climateacuterio - siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos - hipotireoidismo - hipertireoidismo Considerar tambeacutem as causas do sangramento intermenstrual (Quadro 2)
Sangramento iniciou apoacutes inserccedilatildeo de DIU de cobre
ou haacute histoacuteria sugestiva de coagulopatia
Manejo conforme Quadro 1
Manejo cliacutenico por trecircs meses (Quadros 1
e 5)
Boa resposta
Manter e observar
Solicitar ultrassonografia e encaminhar para
ginecologista
Menarca recente ou climateacuterio
Orientar
Avaliaccedilatildeo com ginecologista
Uso de anticoncepcional hormonal e sangramento de
escape
Evidecircncia de cervicite cacircncer de colo uterino poacutelipo cervical ou ectopia
Ver protocolo de Planejamento Reprodutivo
Encaminhar para avaliaccedilatildeo com ginecologista
Proceder conforme Quadro 3
Sinais de alerta para hipovolemina - letargia - taquipneia - pele fria e pegajosa - pulsos fracos e filiformes - diminuiccedilatildeo do deacutebito urinaacuterio
Sangramento agudo intenso Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Aleacutem de exame fiacutesicoginecoloacutegico - Ultrassonografia peacutelvica endovaginal (Ver Fluxograma 11 e 12) - Hemograma completo com plaquetas - TSH e T4 livre - Prolactina - TTPa - FSH
Natildeo respondeu
Sim
Natildeo Respondeu
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Natildeo
Positivo
Negativo
8
Quadro 1 Sangramento uterino aumentado ciclos regulares poreacutem prolongados ou intensos Obs Podem estar presentes sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Funcional (causa endometrial anteriormente denominado sangramento uterino disfuncional)
Decorre de alteraccedilotildees na hemostasia endometrial natildeo estando associado agrave lesatildeo orgacircnica Podem tambeacutem estar presentes miomas ou outras alteraccedilotildees anatocircmicas como achado casual sem estes serem a causa do sangramento Por esse motivo o sangramento uterino aumentado geralmente eacute tratado clinicamente como sendo de causa funcional antes de proceder agrave investigaccedilatildeo de lesotildees orgacircnicas
Manejo cliacutenico conforme Quadro 5
Miomatose uterina
Os miomas que estatildeo associados a sangramento uterino geralmente satildeo submucosos
Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo
Diagnoacutestico pela ultrassonografia
Inicialmente manejo cliacutenico para sangramento funcional (ver Quadro 5)
Tratar anemia se houver
Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia
Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem
Adenomiose
Frequentemente se acompanha de dismenorreia ou dor peacutelvica crocircnica
Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo
Diagnoacutestico suspeitado pela ultrassonografia poreacutem apenas confirmado no anatomopatoloacutegico
Inicialmente manejo cliacutenico (ver Quadro 5)
Tratar anemia se houver
Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia
Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem
DIU de cobre
Mais intenso nos primeiros trecircs meses apoacutes a inserccedilatildeo acompanhado de dismenorreia
Orientar
Se necessaacuterio associar AINE nos primeiros meses durante o sangramento menstrual
Se persistente considerar remover o DIU
Coagulopatias
Suspeitar em mulheres com sangramento uterino aumentado desde a adolescecircncia com histoacuteria familiar de coagulopatias ou com histoacuteria de hemorragia poacutes-parto ou sangramentos frequentes (epistaxe equimoses sangramento gengival etc)
Testes iniciais hemograma plaquetas TP e TTPa
Se exames alterados encaminhar ao hematologista para investigaccedilatildeo adicional
NOTAS Outras causas possiacuteveis mas que geralmente se manifestam como sangramento intermenstrual satildeo poacutelipos endometriais hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio endometrite e doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica Se boa resposta ao tratamento farmacoloacutegico natildeo haacute relevacircncia cliacutenica em diferenciar entre miomatose e adenomiose
9
Quadro 2 Sangramento uterino irregular ciclos irregulares geralmente sem
sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo volume do sangramento variaacutevel
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Primeiros anos apoacutes menarca
Padratildeo menstrual muito frequente em adolescentes nos primeiros anos apoacutes a menarca frequentemente acompanhado de dismenorreia
Muitas vezes apenas orientar jaacute eacute suficiente Se dismenorreia muito intensa considerar associar AINE durante a menstruaccedilatildeo Oferecer contraceptivo oral combinado respeitando os criteacuterios de elegibilidade para regularizaccedilatildeo da menstruaccedilatildeo especialmente se a adolescente jaacute tiver iniciado vida sexual Se natildeo houver vida sexual considerar oferecer contraceptivo oral combinado por 3-6 meses para regularizaccedilatildeo dos ciclos
Climateacuterio
Padratildeo menstrual dos anos que antecedem a menopausa Avaliar probabilidade de climateacuterio Ver protocolo de Climateacuterio
Orientar Atentar para o manejo cliacutenico de outros sintomas relacionados ao climateacuterio Ver Protocolo de Climateacuterio Se sangramento aumentado considerar iniciar contraceptivo oral na preacute-menopausa respeitando os criteacuterios de elegibilidade
Siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos (SOP)
Suspeitar na presenccedila de ciclos menstruais irregulares associados ou natildeo a sobrepesoobesidade com sinais de hiperandrogenismo (acne hirsutismo alopecia androgeneacutetica) No ultrassom transvaginal podem-se identificar microcistos no ovaacuterio
Orientar atividade fiacutesica regular e reeducaccedilatildeo alimentar estimulando a perda de peso Mesmo natildeo havendo perda de peso pode jaacute haver benefiacutecios Se natildeo houver plano de engravidar considerar iniciar contraceptivo oral combinado Identificar outras manifestaccedilotildees da SOP que estejam incomodando a paciente (p ex acne alopecia androgeneacutetica) e oferecer acompanhamento destas
Hipotireoidismo
Pesquisar outros sintomas de hipotireoidismo TSH aumentado e T4 livre diminuiacutedo Considerar tambeacutem hipotireoidismo subcliacutenico se houver sintomas de hipotireoidismo e TSH aumentado poreacutem o T4 livre for normal
Reposiccedilatildeo de levotiroxina
Hiperprolactinemia
Suspeitar se histoacuteria de amenorreia ou de ciclos menstruais irregulares Associado ou natildeo agrave galactorreia Considerar aumentada se gt 40 ngmL Considerar faacutermacos que podem aumentar a prolactina (p ex fenotiaziacutenicos antidepressivos metoclopramida) Ver fluxograma de descarga papilar
Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas causas iatrogecircnicas encaminhar para endocrinologista ou ginecologista
NOTA Se natildeo se encaixar de forma evidente em um desses diagnoacutesticos considerar tambeacutem as causas de
sangramento intermenstrual
10
Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo
associado agrave menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento
poacutes-coito
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Associado a anticoncepcional oral combinado
Sangramento no padratildeo escape (spotting) caracterizado por pequenos sangramentos sem relaccedilatildeo com o ciclo menstrual Eacute mais frequente nos primeiros trecircs meses de uso e quando utilizados anticoncepcionais orais com doses mais baixas de estrogecircnio
Se ocorrer apoacutes uso prolongado do anticoncepcional avaliar adesatildeo e considerar outras possiacuteveis causas de sangramento de escape Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme No sangramento irregular em uso de AOC orientar o uso correto e de preferecircncia sempre no mesmo horaacuterio Pode-se tentar o uso de AINE para aliacutevio em curto prazo Na persistecircncia da queixa avaliar a possibilidade da troca da foacutermula do AOC por anovulatoacuterio com maior concentraccedilatildeo de etinilestradiol ou se jaacute em uso de AOC com 30-35 mcg de EE avaliar uso de AOC bifaacutesicos ou trifaacutesicos Caso se suspeite de que algo esteja errado considerar condiccedilotildees subjacentes natildeo relacionadas ao uso do AOC
Associado agrave medroxiprogesterona de depoacutesito
No iniacutecio do uso do acetato de medroxiprogesterona de depoacutesito pode haver sangramento Aleacutem disso frequentemente haacute sangramento de escape especialmente nos primeiros anos de uso
Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme
Patologias cervicais e ectopia
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute poacutes-coito O cacircncer de colo uterino em alguns casos tambeacutem pode se manifestar
Se identificada cervicite iniciar tratamento Corrimento vaginal e cervicites Se identificada ectopia orientar que se trata de causa
11
como sangramento de escape A inspeccedilatildeo do colo uterino a olho nu durante o exame especular geralmente eacute suficiente para identificar patologias cervicais que resultam em sangramento
fisioloacutegica Se identificado poacutelipo ou alteraccedilatildeo sugestiva de cacircncer de colo uterino encaminhar para ginecologista
Patologias do endomeacutetrio (poacutelipo hiperplasia cacircncer)
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute spotting mas pode se manifestar como sangramento poacutes-coito O diagnoacutestico muitas vezes eacute feito pela ultrassonografia mas geralmente a mulher deve ser encaminhada para histeroscopia diagnoacutestica
Encaminhar para histeroscopia
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Geralmente mas nem sempre estaacute associada agrave dor peacutelvica febre eou sangramento poacutes-coito intermenstrual ou do padratildeo de sangramento uterino aumentado ovulatoacuterio Ao exame o colo uterino frequentemente estaacute friaacutevel com secreccedilatildeo sugestiva de cervicite e dor agrave mobilizaccedilatildeo do colo
Ver fluxograma de Dor Peacutelvica
Quadro 4 Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso
AGENTE POSOLOGIA CONTRA-INDICACcedilAtildeO
Estradiol ou estrogecircnio conjugado
Estradiol 1 mg 4 a 8 comprimidos por dia podendo ser tomados em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados Estrogecircnio conjugado 0625 mg 4 a 8 caacutepsulas por dia podendo tomar em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados
Doenccedila ativa ou histoacuterico de doenccedila tromboemboacutelica arterial ou tromboembolismo venoso disfunccedilatildeo ou doenccedila hepaacutetica ativa ou crocircnica distuacuterbios trombofiacutelicos conhecidos
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol
1 comprimido de 66 horas ateacute cessar o sangramento A partir de entatildeo 1 por dia
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
AINE
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
500 mg de 88 horas ateacute cessar o sangramento Maacuteximo de 7 dias
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
12
Quadro 5 Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo
ovulatoacuterio
AGENTE
POSOLOGIA REDUCcedilAtildeO ESPERADA NO SANGRAMENTO
CONTRAINDICACcedilOtildeES
Anti-inflamatoacuterio natildeo esteroide (p ex ibuprofeno ou diclofenaco)
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a
partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
49
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
250 mg a 1 g de 66 a 1212 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da
menstruaccedilatildeo
58
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol)
1 caacutepsula ao dia por 21 dias
43
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
Acetato de medroxiprogesterona oral
10 mgdia do 5ordm ao 26 dia 83
Presenccedila ou histoacuterico de tromboflebite distuacuterbios tromboemboacutelicos e cerebrovasculares Insuficiecircncia hepaacutetica grave Presenccedila ou suspeita de neoplasia mamaacuteria ou de oacutergatildeos genitais
Acetato de medroxiprogesterona injetaacutevel de depoacutesito
150 mg a cada trecircs meses Amenorreia Idem ao anterior
SIU com liberaccedilatildeo de Levonorgestrel
Intrauterino 95 -
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
13
FLUXOGRAMA 2 - DOR PEacuteLVICA
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - Avaliaccedilatildeo do problema e definiccedilatildeo do padratildeo da dor Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Duraccedilatildeo lt 3 meses DOR PEacuteLVICA CIacuteCLICA (associada ao ciclo menstrual) - Dor do meio (ovulatoacuteria) relacionada do periacuteodo ovulatoacuterio em coacutelica ou pontuada geralmente unilateral (alterna a lateralidade nos ciclos subsequente) Acolher tranquilizar (natildeo eacute patoloacutegico) sintomaacuteticos se necessaacuterio - Dismenorreia (ver dor peacutelvica aguda) - Endometriose (ver dor peacutelvica crocircnica)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Sinais de alerta - atraso menstrual amenorreia ou gravidez confirmada - parto ou abortamento recentes - febre calafrio hipotensatildeo taquicardia taquipneia - distensatildeo ou rigidez abdominal sinais de irritaccedilatildeo peritoneal - histoacuteria de violecircncia sexual
Duraccedilatildeo gt 6 meses
DOR PEacuteLVICA CROcircNICA
Caracterizaccedilatildeo da dor - natildeo ciacuteclica - intensidade interfere nas atividades habituais eou exige ajuda meacutedica - pode se estender aleacutem da pelve
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Investigar Constipaccedilatildeo intestinal Vida sexual insatisfatoacuteria Cirurgias ou patologias peacutelvicas Fluxo menstrual alterado Dismenorreacuteia Violecircncia sexual domeacutestica intrafamiliar Conflitos traumas Histoacuteria de aborto Ansiedade depressatildeo Baixo niacutevel sociocultural
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA AGUDA
Considerar encaminhamento para emergecircncia Caracterizaccedilatildeo da dor - Iniacutecio aumento abrupto da dor - evoluccedilatildeo curta - sintomas associados (atenccedilatildeo aos Sinais de Alerta)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Positivo
Negativo
Considerar 1 gestaccedilatildeo ectoacutepica 2 abortamento 3 gravidez com complicaccedilatildeo 4 cisto de corpo luacuteteo 5 torccedilatildeo de ovaacuterio
Meacutedico(a)
- Atentar para sinais de alerta - Encaminhar para urgecircncia emergecircncia - Solicitar ultrassom
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS 1 doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica 2 dismenorreia (se possibilidade de endometriose ndash consultar Quadro 9) 3 torccedilatildeo ruptura de cisto ovariano 4 endometrite poacutes-parto aborto 5 neoplasias malignas CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 apendicite 2 infecccedilatildeo litiacutease urinaacuteria 3 constipaccedilatildeo e outras doenccedilas intestinais 4 vasculopatia abdominal 5 violecircncia sexual 6 neoplasias malignas
Meacutedico(a)
Quadro 8
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS
1 endometriose 2 aderecircncias peacutelvicas
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 constipaccedilatildeo intestinal 2 siacutendrome do intestino irritaacutevel 3 siacutendrome da bexiga dolorosa 4 lombalgia siacutendrome miofascial 5 histoacuteria de violecircncia
Meacutedico(a)
Quadro 9 e 10
14
Quadro 6 Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Cau
sas
gin
eco
loacutegi
cas
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Criteacuterios diagnoacutesticos (trecircs criteacuterios maiores + um criteacuterio menor
OU um criteacuterio elaborado)
Criteacuterios maiores
- dor no hipogaacutestrio
- dor agrave palpaccedilatildeo dos anexos
- dor agrave mobilizaccedilatildeo de colo uterino
Criteacuterios menores
- temperatura axilar gt 375ordmC ou temperatura oral gt 383ordmC
- conteuacutedo vaginal ou secreccedilatildeo endocervical anormal
- massa peacutelvica
- mais de cinco leucoacutecitos por campo de imersatildeo em material de
endoceacutervice
- leucocitose em sangue perifeacuterico
- proteiacutena C reativa ou velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS)
elevada
- comprovaccedilatildeo laboratorial de infecccedilatildeo cervical pelo gonococo
clamiacutedia ou micoplasmas
Criteacuterios elaborados
- evidecircncia histopatoloacutegica de endometrite
- presenccedila de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de
Douglas em estudo de imagem
- laparoscopia com evidecircncia de DIP
Outros sintomas sangramento vaginal anormal de pouca
quantidade (spotting) dispareunia descarga vaginal
O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado
imediatamente para evitar sequelas ao aparelho reprodutor
bull Casos leves
ESQUEMA 1 Ceftriaxona 250 mg IM dose uacutenica +
Doxiciclina 100 mg VO de 1212 horas por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO de 1212 horas por 14 dias
- Repouso relativo abstinecircncia sexual sintomaacuteticos
- Em caso de quadro abdominal grave (irritaccedilatildeo peritoneal)
febre gt 375ordm C gravidez abscesso tubo-ovariano ausecircncia
de resposta ao tratamento ambulatorial ndash encaminhar para
referecircncia hospitalar
- Enfatizar a adesatildeo ao tratamento notificar convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
- DIU natildeo precisa ser removido (caso exista indicaccedilatildeo a
remoccedilatildeo deve ser realizada somente apoacutes as duas primeiras
doses do esquema terapecircutico Oferecer meacutetodos
contraceptivos alternativos)
- As duchas vaginais natildeo estatildeo recomendadas
Exames complementares
- oferecer anti-HIV VDRL hepatites B e C se disponiacutevel
vacinar contra hepatite B
- hemograma proteiacutena C reativa VHS
- bacterioscopia (vaginose bacteriana) cultura de material
da endoceacutervice (clamiacutedia e gonococo)
- teste de gravidez (diferenciar de gestaccedilatildeo ectoacutepica)
- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso
tubo-ovariano
Meacutedico (a)
15
Dismenorreia
- Coacutelica menstrual (em alguns casos intensa com repercussatildeo
gastrintestinal)
- Caraacuteter ciacuteclico
- Estilo de vida saudaacutevel atividade fiacutesica regular - Anti-
inflamatoacuterios natildeo hormonais podem ser iniciados 2 a 3 dias
antes do periacuteodo menstrual e mantidos durante a
menstruaccedilatildeo (evitar uso superior a 7 dias) ndash ibuprofeno
600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 1212 horas
- Antiespasmoacutedicos e analgeacutesicos se necessaacuterio
escopolamina 10 mg de 66 horas dipirona ou paracetamol
500 mg 66 horas
Meacutedico(a)
Torccedilatildeoruptura de cisto ovariano
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
- Encaminhar para serviccedilo de urgecircnciaemergecircncia
- Provaacutevel quadro ciruacutergico
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma ultrassom transvaginal
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
Meacutedico(a)
Endometrite poacutes- partoaborto
- Sangramento eou corrimento com odor feacutetido
- Comprometimento do estado geral ndash atentar para sinais de
alerta
- Encaminhar para hospital de referecircncia ndash provaacutevel
internaccedilatildeo para antibioticoterapia venosa
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma Ultrassom transvaginal para avaliar presenccedila
de restos ovulares ou placentaacuterios
Meacutedico(a)
15
Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Causas g
ineco
loacutegic
as
Endometriose
- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma
Meacutedico (a)
Aderecircncias peacutelvicas
- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)
- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico
Meacutedico (a)
Constipaccedilatildeo intestinal
- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)
Siacutendrome do intestino irritaacutevel
- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes
- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica
Meacutedico (a)
Siacutendrome da Bexiga dolorosa
- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia
- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica
Meacutedico (a)
Lombalgia siacutendrome miofascial
- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)
Meacutedico (a)
Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
Apresentaccedilatildeo
Frente ao crescimento populacional observado nas uacuteltimas deacutecadas verifica-se o
aumento no nuacutemero de usuaacuterios dos serviccedilos baacutesicos em sauacutede e a demanda entra em
contraste com a oferta principalmente quando se trata de serviccedilos diferenciados na atenccedilatildeo
primaacuteria
Dentre os problemas que acometem as mulheres que buscam os serviccedilos estaacute o
Sangramento Uterino Anormal (SUA) que representa um problema de sauacutede puacuteblica
complexo ocasionando um impacto negativo importante na qualidade de vida de mulheres e
associa-se a elevados custos econocircmicos diretos e indiretos Trata-se de uma condiccedilatildeo
desafiadora tanto para as mulheres afetadas quanto para os profissionais de sauacutede
Na busca de resoluccedilatildeo do problema e considerando que o Ministeacuterio da Sauacutede tem
publicado protocolos em vaacuterias linhas de cuidado a Secretaria Municipal de Sauacutede de
Londrina passa a adotar o Protocolo de Sauacutede das Mulheres do Ministeacuterio da SauacutedeHospital
Siacuterio-Libanecircs de 2016 para capacitaccedilotildees e otimizaccedilatildeo do acesso a sauacutede de usuaacuterias dos
serviccedilos municipais A publicaccedilatildeo original serviu de base para ampliaccedilatildeo do arsenal
terapecircutico do municiacutepio buscando a melhor resolutividade dos serviccedilos proacuteprios portanto
esta ferramenta eacute um manual para condutas e prescriccedilatildeo de medicamentos nas unidades de
sauacutede do municiacutepio de Londrina visando agrave diminuiccedilatildeo das repercussotildees do sangramento
uterino anormal a reduccedilatildeo dos encaminhamentos para outros niacuteveis de complexidade e das
indicaccedilotildees ciruacutergicas desnecessaacuterias
Por fim o protocolo tem por objetivo a melhoria da qualidade de vida e aumento da
satisfaccedilatildeo da usuaacuteria do sistema puacuteblico de sauacutede local bem como na reduccedilatildeo de
complicaccedilotildees advindas de intervenccedilotildees desnecessaacuterias que pode ser traduzido da seguinte
forma ldquoSauacutede como prioridade e com a menor exposiccedilatildeo aos riscosrdquo
Londrina 18 de Junho de 2019
Carlos Felippe Marcondes Machado Secretaacuterio Municipal de Sauacutede de Londrina
SUMAacuteRIO
Apresentaccedilatildeo 4
1INTRODUCcedilAtildeO 6
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica 16
12 Outros achados 20
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL 21
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel 21
22 Criteacuterios de Inclusatildeo 21
23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel 21
24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel 21
3 REFEREcircNCIAS 23
Lista Fluxogramas
Fluxograma 1 ndash Sangramento uterino anormal 7
Fluxograma 2 ndash Dor peacutelvica 13
Fluxograma 3 ndash Imagens anexais 16
Fluxograma 4 ndash Miomas 19
Lista Quadros
Quadro 1 - Sangramento uterino aumentado ciclos regulares poreacutem prolongados ou
intensos Obs Podem estar presentes sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo 8
Quadro 2 - Sangramento uterino irregular ciclos irregulares geralmente sem sintomas
relacionados agrave menstruaccedilatildeo volume do sangramento variaacutevel 9
Quadro 3 - Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo associado agrave
menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento poacutes-coito 10
Quadro 4 - Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso 11
Quadro 5 - Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo ovulatoacuterio
12
Quadro 6 ndash Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas
ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas 14
Quadro 7 - Dor peacutelvica crocircnica como identificar e como manejar as principais causas 15
6
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sangramento uterino anormal (SUA) eacute uma condiccedilatildeo comum que afeta ateacute 40
de mulheres no mundo
Para conceituar um sangramento uterino anormal inicialmente eacute necessaacuterio
estabelecer o que se considera um sangramento menstrual normal O fluxo menstrual meacutedio
dura de 3 a 8 dias com uma perda sanguiacutenea de 30 a 80 mililitros O ciclo meacutedio varia entre
24 e 34 dias
Portanto sangramento uterino anormal eacute aquele que apresenta uma alteraccedilatildeo em
um ou mais destes trecircs paracircmetros ou seja um sangramento excessivo em duraccedilatildeo
frequecircncia ou quantidade Com relaccedilatildeo a este uacuteltimo paracircmetro segundo Machado (2001)
natildeo existe uma maneira praacutetica e objetiva capaz de medir a quantidade de sangue eliminado
poreacutem se o sangue menstrual forma coaacutegulos provavelmente a perda eacute maior que o normal
e quanto mais coaacutegulos maior a perda
O SUA eacute definido como perda menstrual excessiva com repercussotildees fiacutesicas
emocionais sociais e materiais na qualidade de vida da mulher que podem ocorrer
isoladamente ou em combinaccedilatildeo com outros sintomas caracterizado por diferentes padrotildees
de sangramento (podendo ultrapassar 80 mililitros por ciclo menstrual) irregularidades na
duraccedilatildeo e no ciclo menstrual As principais causas do sangramento uterino anormal satildeo
disfunccedilotildees ovulatoacuterias gravidez anormalidades estruturais distuacuterbios de coagulaccedilatildeo e
causas iatrogecircnicas
O presente recorte aborda algumas das principais queixas da populaccedilatildeo feminina
o sangramento uterino anormal e a dor peacutelvica dispostos em fluxogramas e quadros de faacutecil
interpretaccedilatildeo como na obra original Foi incluiacutedo tambeacutem o roteiro de condutas e
interpretaccedilatildeo de imagens ultrassonograacuteficas
Os medicamentos citados no presente pertencem agrave lista oficial qual seja Relaccedilatildeo
Municipal de Medicamentos Essenciais ndash REMUME 2019 conforme publicaccedilatildeo disponiacutevel em
httpwwwlondrinaprgovbrindexphpoption=com_contentampview=articleampid=31788lista-
oficial-de-medicamentos-remume-2019ampcatid=9saudeampItemid=147 e atualizaccedilotildees
7
FLUXOGRAMA 1 - SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
Sangramento intermenstrual Definiccedilatildeo - sangramento natildeo relacionamdo ao ciclo menstrual Padrotildees - escape ou spotting ocorre em qualquer momento do ciclo menstrual e geralmente em pequena quantidade - sangramento poacutes-coito eacute desencadeado pelo ato sexual e geralmente decorre de patologias da vagina ou do colo uterino Etiologias - associado a ACO ou AMP - patologias cervicais (cervicite cacircncer de colo uterino poacutelipo cervical condioma trauma) ou ectopia - cacircncer de endomeacutetrio (especialmente se gt 45 anos) - endometrite ou DIP - poacutelipos de endometrio
Negativo
Natildeo
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Avaliar se o sangramento eacute realmente uterino Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Avaliar padratildeo de sangramento Meacutedico
Consultar Fluxograma especiacutefico (Protocolo de Preacute-Natal)
Encaminhar para serviccedilo de emergecircncia
Tratamento cliacutenico do sangramento agudo intenso (Quadro 4)
Meacutedico
Sangramento uterino aumentado (ovulatoacuterio)
Definiccedilatildeo - ciclos menstruais regulares - volume do sangramento interfere nas atividades Causas mais relevantes - funcional (causa endometrial) - miomatose - adenomiose - DIU de cobre - coagulopatias Outras causas mas que geralmente provocam sangramento intermenstrual -poacutelipos endometriais - hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio - doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica endometrite
Sangramento irregular (anovulatoacuterio) Definiccedilatildeo - ciclos irregulares - volume de sangramento variaacutevel Causas mais relevantes - primeiros anos apoacutes menarca - climateacuterio - siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos - hipotireoidismo - hipertireoidismo Considerar tambeacutem as causas do sangramento intermenstrual (Quadro 2)
Sangramento iniciou apoacutes inserccedilatildeo de DIU de cobre
ou haacute histoacuteria sugestiva de coagulopatia
Manejo conforme Quadro 1
Manejo cliacutenico por trecircs meses (Quadros 1
e 5)
Boa resposta
Manter e observar
Solicitar ultrassonografia e encaminhar para
ginecologista
Menarca recente ou climateacuterio
Orientar
Avaliaccedilatildeo com ginecologista
Uso de anticoncepcional hormonal e sangramento de
escape
Evidecircncia de cervicite cacircncer de colo uterino poacutelipo cervical ou ectopia
Ver protocolo de Planejamento Reprodutivo
Encaminhar para avaliaccedilatildeo com ginecologista
Proceder conforme Quadro 3
Sinais de alerta para hipovolemina - letargia - taquipneia - pele fria e pegajosa - pulsos fracos e filiformes - diminuiccedilatildeo do deacutebito urinaacuterio
Sangramento agudo intenso Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Aleacutem de exame fiacutesicoginecoloacutegico - Ultrassonografia peacutelvica endovaginal (Ver Fluxograma 11 e 12) - Hemograma completo com plaquetas - TSH e T4 livre - Prolactina - TTPa - FSH
Natildeo respondeu
Sim
Natildeo Respondeu
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Natildeo
Positivo
Negativo
8
Quadro 1 Sangramento uterino aumentado ciclos regulares poreacutem prolongados ou intensos Obs Podem estar presentes sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Funcional (causa endometrial anteriormente denominado sangramento uterino disfuncional)
Decorre de alteraccedilotildees na hemostasia endometrial natildeo estando associado agrave lesatildeo orgacircnica Podem tambeacutem estar presentes miomas ou outras alteraccedilotildees anatocircmicas como achado casual sem estes serem a causa do sangramento Por esse motivo o sangramento uterino aumentado geralmente eacute tratado clinicamente como sendo de causa funcional antes de proceder agrave investigaccedilatildeo de lesotildees orgacircnicas
Manejo cliacutenico conforme Quadro 5
Miomatose uterina
Os miomas que estatildeo associados a sangramento uterino geralmente satildeo submucosos
Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo
Diagnoacutestico pela ultrassonografia
Inicialmente manejo cliacutenico para sangramento funcional (ver Quadro 5)
Tratar anemia se houver
Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia
Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem
Adenomiose
Frequentemente se acompanha de dismenorreia ou dor peacutelvica crocircnica
Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo
Diagnoacutestico suspeitado pela ultrassonografia poreacutem apenas confirmado no anatomopatoloacutegico
Inicialmente manejo cliacutenico (ver Quadro 5)
Tratar anemia se houver
Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia
Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem
DIU de cobre
Mais intenso nos primeiros trecircs meses apoacutes a inserccedilatildeo acompanhado de dismenorreia
Orientar
Se necessaacuterio associar AINE nos primeiros meses durante o sangramento menstrual
Se persistente considerar remover o DIU
Coagulopatias
Suspeitar em mulheres com sangramento uterino aumentado desde a adolescecircncia com histoacuteria familiar de coagulopatias ou com histoacuteria de hemorragia poacutes-parto ou sangramentos frequentes (epistaxe equimoses sangramento gengival etc)
Testes iniciais hemograma plaquetas TP e TTPa
Se exames alterados encaminhar ao hematologista para investigaccedilatildeo adicional
NOTAS Outras causas possiacuteveis mas que geralmente se manifestam como sangramento intermenstrual satildeo poacutelipos endometriais hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio endometrite e doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica Se boa resposta ao tratamento farmacoloacutegico natildeo haacute relevacircncia cliacutenica em diferenciar entre miomatose e adenomiose
9
Quadro 2 Sangramento uterino irregular ciclos irregulares geralmente sem
sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo volume do sangramento variaacutevel
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Primeiros anos apoacutes menarca
Padratildeo menstrual muito frequente em adolescentes nos primeiros anos apoacutes a menarca frequentemente acompanhado de dismenorreia
Muitas vezes apenas orientar jaacute eacute suficiente Se dismenorreia muito intensa considerar associar AINE durante a menstruaccedilatildeo Oferecer contraceptivo oral combinado respeitando os criteacuterios de elegibilidade para regularizaccedilatildeo da menstruaccedilatildeo especialmente se a adolescente jaacute tiver iniciado vida sexual Se natildeo houver vida sexual considerar oferecer contraceptivo oral combinado por 3-6 meses para regularizaccedilatildeo dos ciclos
Climateacuterio
Padratildeo menstrual dos anos que antecedem a menopausa Avaliar probabilidade de climateacuterio Ver protocolo de Climateacuterio
Orientar Atentar para o manejo cliacutenico de outros sintomas relacionados ao climateacuterio Ver Protocolo de Climateacuterio Se sangramento aumentado considerar iniciar contraceptivo oral na preacute-menopausa respeitando os criteacuterios de elegibilidade
Siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos (SOP)
Suspeitar na presenccedila de ciclos menstruais irregulares associados ou natildeo a sobrepesoobesidade com sinais de hiperandrogenismo (acne hirsutismo alopecia androgeneacutetica) No ultrassom transvaginal podem-se identificar microcistos no ovaacuterio
Orientar atividade fiacutesica regular e reeducaccedilatildeo alimentar estimulando a perda de peso Mesmo natildeo havendo perda de peso pode jaacute haver benefiacutecios Se natildeo houver plano de engravidar considerar iniciar contraceptivo oral combinado Identificar outras manifestaccedilotildees da SOP que estejam incomodando a paciente (p ex acne alopecia androgeneacutetica) e oferecer acompanhamento destas
Hipotireoidismo
Pesquisar outros sintomas de hipotireoidismo TSH aumentado e T4 livre diminuiacutedo Considerar tambeacutem hipotireoidismo subcliacutenico se houver sintomas de hipotireoidismo e TSH aumentado poreacutem o T4 livre for normal
Reposiccedilatildeo de levotiroxina
Hiperprolactinemia
Suspeitar se histoacuteria de amenorreia ou de ciclos menstruais irregulares Associado ou natildeo agrave galactorreia Considerar aumentada se gt 40 ngmL Considerar faacutermacos que podem aumentar a prolactina (p ex fenotiaziacutenicos antidepressivos metoclopramida) Ver fluxograma de descarga papilar
Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas causas iatrogecircnicas encaminhar para endocrinologista ou ginecologista
NOTA Se natildeo se encaixar de forma evidente em um desses diagnoacutesticos considerar tambeacutem as causas de
sangramento intermenstrual
10
Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo
associado agrave menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento
poacutes-coito
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Associado a anticoncepcional oral combinado
Sangramento no padratildeo escape (spotting) caracterizado por pequenos sangramentos sem relaccedilatildeo com o ciclo menstrual Eacute mais frequente nos primeiros trecircs meses de uso e quando utilizados anticoncepcionais orais com doses mais baixas de estrogecircnio
Se ocorrer apoacutes uso prolongado do anticoncepcional avaliar adesatildeo e considerar outras possiacuteveis causas de sangramento de escape Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme No sangramento irregular em uso de AOC orientar o uso correto e de preferecircncia sempre no mesmo horaacuterio Pode-se tentar o uso de AINE para aliacutevio em curto prazo Na persistecircncia da queixa avaliar a possibilidade da troca da foacutermula do AOC por anovulatoacuterio com maior concentraccedilatildeo de etinilestradiol ou se jaacute em uso de AOC com 30-35 mcg de EE avaliar uso de AOC bifaacutesicos ou trifaacutesicos Caso se suspeite de que algo esteja errado considerar condiccedilotildees subjacentes natildeo relacionadas ao uso do AOC
Associado agrave medroxiprogesterona de depoacutesito
No iniacutecio do uso do acetato de medroxiprogesterona de depoacutesito pode haver sangramento Aleacutem disso frequentemente haacute sangramento de escape especialmente nos primeiros anos de uso
Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme
Patologias cervicais e ectopia
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute poacutes-coito O cacircncer de colo uterino em alguns casos tambeacutem pode se manifestar
Se identificada cervicite iniciar tratamento Corrimento vaginal e cervicites Se identificada ectopia orientar que se trata de causa
11
como sangramento de escape A inspeccedilatildeo do colo uterino a olho nu durante o exame especular geralmente eacute suficiente para identificar patologias cervicais que resultam em sangramento
fisioloacutegica Se identificado poacutelipo ou alteraccedilatildeo sugestiva de cacircncer de colo uterino encaminhar para ginecologista
Patologias do endomeacutetrio (poacutelipo hiperplasia cacircncer)
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute spotting mas pode se manifestar como sangramento poacutes-coito O diagnoacutestico muitas vezes eacute feito pela ultrassonografia mas geralmente a mulher deve ser encaminhada para histeroscopia diagnoacutestica
Encaminhar para histeroscopia
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Geralmente mas nem sempre estaacute associada agrave dor peacutelvica febre eou sangramento poacutes-coito intermenstrual ou do padratildeo de sangramento uterino aumentado ovulatoacuterio Ao exame o colo uterino frequentemente estaacute friaacutevel com secreccedilatildeo sugestiva de cervicite e dor agrave mobilizaccedilatildeo do colo
Ver fluxograma de Dor Peacutelvica
Quadro 4 Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso
AGENTE POSOLOGIA CONTRA-INDICACcedilAtildeO
Estradiol ou estrogecircnio conjugado
Estradiol 1 mg 4 a 8 comprimidos por dia podendo ser tomados em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados Estrogecircnio conjugado 0625 mg 4 a 8 caacutepsulas por dia podendo tomar em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados
Doenccedila ativa ou histoacuterico de doenccedila tromboemboacutelica arterial ou tromboembolismo venoso disfunccedilatildeo ou doenccedila hepaacutetica ativa ou crocircnica distuacuterbios trombofiacutelicos conhecidos
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol
1 comprimido de 66 horas ateacute cessar o sangramento A partir de entatildeo 1 por dia
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
AINE
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
500 mg de 88 horas ateacute cessar o sangramento Maacuteximo de 7 dias
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
12
Quadro 5 Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo
ovulatoacuterio
AGENTE
POSOLOGIA REDUCcedilAtildeO ESPERADA NO SANGRAMENTO
CONTRAINDICACcedilOtildeES
Anti-inflamatoacuterio natildeo esteroide (p ex ibuprofeno ou diclofenaco)
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a
partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
49
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
250 mg a 1 g de 66 a 1212 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da
menstruaccedilatildeo
58
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol)
1 caacutepsula ao dia por 21 dias
43
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
Acetato de medroxiprogesterona oral
10 mgdia do 5ordm ao 26 dia 83
Presenccedila ou histoacuterico de tromboflebite distuacuterbios tromboemboacutelicos e cerebrovasculares Insuficiecircncia hepaacutetica grave Presenccedila ou suspeita de neoplasia mamaacuteria ou de oacutergatildeos genitais
Acetato de medroxiprogesterona injetaacutevel de depoacutesito
150 mg a cada trecircs meses Amenorreia Idem ao anterior
SIU com liberaccedilatildeo de Levonorgestrel
Intrauterino 95 -
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
13
FLUXOGRAMA 2 - DOR PEacuteLVICA
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - Avaliaccedilatildeo do problema e definiccedilatildeo do padratildeo da dor Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Duraccedilatildeo lt 3 meses DOR PEacuteLVICA CIacuteCLICA (associada ao ciclo menstrual) - Dor do meio (ovulatoacuteria) relacionada do periacuteodo ovulatoacuterio em coacutelica ou pontuada geralmente unilateral (alterna a lateralidade nos ciclos subsequente) Acolher tranquilizar (natildeo eacute patoloacutegico) sintomaacuteticos se necessaacuterio - Dismenorreia (ver dor peacutelvica aguda) - Endometriose (ver dor peacutelvica crocircnica)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Sinais de alerta - atraso menstrual amenorreia ou gravidez confirmada - parto ou abortamento recentes - febre calafrio hipotensatildeo taquicardia taquipneia - distensatildeo ou rigidez abdominal sinais de irritaccedilatildeo peritoneal - histoacuteria de violecircncia sexual
Duraccedilatildeo gt 6 meses
DOR PEacuteLVICA CROcircNICA
Caracterizaccedilatildeo da dor - natildeo ciacuteclica - intensidade interfere nas atividades habituais eou exige ajuda meacutedica - pode se estender aleacutem da pelve
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Investigar Constipaccedilatildeo intestinal Vida sexual insatisfatoacuteria Cirurgias ou patologias peacutelvicas Fluxo menstrual alterado Dismenorreacuteia Violecircncia sexual domeacutestica intrafamiliar Conflitos traumas Histoacuteria de aborto Ansiedade depressatildeo Baixo niacutevel sociocultural
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA AGUDA
Considerar encaminhamento para emergecircncia Caracterizaccedilatildeo da dor - Iniacutecio aumento abrupto da dor - evoluccedilatildeo curta - sintomas associados (atenccedilatildeo aos Sinais de Alerta)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Positivo
Negativo
Considerar 1 gestaccedilatildeo ectoacutepica 2 abortamento 3 gravidez com complicaccedilatildeo 4 cisto de corpo luacuteteo 5 torccedilatildeo de ovaacuterio
Meacutedico(a)
- Atentar para sinais de alerta - Encaminhar para urgecircncia emergecircncia - Solicitar ultrassom
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS 1 doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica 2 dismenorreia (se possibilidade de endometriose ndash consultar Quadro 9) 3 torccedilatildeo ruptura de cisto ovariano 4 endometrite poacutes-parto aborto 5 neoplasias malignas CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 apendicite 2 infecccedilatildeo litiacutease urinaacuteria 3 constipaccedilatildeo e outras doenccedilas intestinais 4 vasculopatia abdominal 5 violecircncia sexual 6 neoplasias malignas
Meacutedico(a)
Quadro 8
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS
1 endometriose 2 aderecircncias peacutelvicas
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 constipaccedilatildeo intestinal 2 siacutendrome do intestino irritaacutevel 3 siacutendrome da bexiga dolorosa 4 lombalgia siacutendrome miofascial 5 histoacuteria de violecircncia
Meacutedico(a)
Quadro 9 e 10
14
Quadro 6 Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Cau
sas
gin
eco
loacutegi
cas
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Criteacuterios diagnoacutesticos (trecircs criteacuterios maiores + um criteacuterio menor
OU um criteacuterio elaborado)
Criteacuterios maiores
- dor no hipogaacutestrio
- dor agrave palpaccedilatildeo dos anexos
- dor agrave mobilizaccedilatildeo de colo uterino
Criteacuterios menores
- temperatura axilar gt 375ordmC ou temperatura oral gt 383ordmC
- conteuacutedo vaginal ou secreccedilatildeo endocervical anormal
- massa peacutelvica
- mais de cinco leucoacutecitos por campo de imersatildeo em material de
endoceacutervice
- leucocitose em sangue perifeacuterico
- proteiacutena C reativa ou velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS)
elevada
- comprovaccedilatildeo laboratorial de infecccedilatildeo cervical pelo gonococo
clamiacutedia ou micoplasmas
Criteacuterios elaborados
- evidecircncia histopatoloacutegica de endometrite
- presenccedila de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de
Douglas em estudo de imagem
- laparoscopia com evidecircncia de DIP
Outros sintomas sangramento vaginal anormal de pouca
quantidade (spotting) dispareunia descarga vaginal
O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado
imediatamente para evitar sequelas ao aparelho reprodutor
bull Casos leves
ESQUEMA 1 Ceftriaxona 250 mg IM dose uacutenica +
Doxiciclina 100 mg VO de 1212 horas por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO de 1212 horas por 14 dias
- Repouso relativo abstinecircncia sexual sintomaacuteticos
- Em caso de quadro abdominal grave (irritaccedilatildeo peritoneal)
febre gt 375ordm C gravidez abscesso tubo-ovariano ausecircncia
de resposta ao tratamento ambulatorial ndash encaminhar para
referecircncia hospitalar
- Enfatizar a adesatildeo ao tratamento notificar convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
- DIU natildeo precisa ser removido (caso exista indicaccedilatildeo a
remoccedilatildeo deve ser realizada somente apoacutes as duas primeiras
doses do esquema terapecircutico Oferecer meacutetodos
contraceptivos alternativos)
- As duchas vaginais natildeo estatildeo recomendadas
Exames complementares
- oferecer anti-HIV VDRL hepatites B e C se disponiacutevel
vacinar contra hepatite B
- hemograma proteiacutena C reativa VHS
- bacterioscopia (vaginose bacteriana) cultura de material
da endoceacutervice (clamiacutedia e gonococo)
- teste de gravidez (diferenciar de gestaccedilatildeo ectoacutepica)
- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso
tubo-ovariano
Meacutedico (a)
15
Dismenorreia
- Coacutelica menstrual (em alguns casos intensa com repercussatildeo
gastrintestinal)
- Caraacuteter ciacuteclico
- Estilo de vida saudaacutevel atividade fiacutesica regular - Anti-
inflamatoacuterios natildeo hormonais podem ser iniciados 2 a 3 dias
antes do periacuteodo menstrual e mantidos durante a
menstruaccedilatildeo (evitar uso superior a 7 dias) ndash ibuprofeno
600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 1212 horas
- Antiespasmoacutedicos e analgeacutesicos se necessaacuterio
escopolamina 10 mg de 66 horas dipirona ou paracetamol
500 mg 66 horas
Meacutedico(a)
Torccedilatildeoruptura de cisto ovariano
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
- Encaminhar para serviccedilo de urgecircnciaemergecircncia
- Provaacutevel quadro ciruacutergico
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma ultrassom transvaginal
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
Meacutedico(a)
Endometrite poacutes- partoaborto
- Sangramento eou corrimento com odor feacutetido
- Comprometimento do estado geral ndash atentar para sinais de
alerta
- Encaminhar para hospital de referecircncia ndash provaacutevel
internaccedilatildeo para antibioticoterapia venosa
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma Ultrassom transvaginal para avaliar presenccedila
de restos ovulares ou placentaacuterios
Meacutedico(a)
15
Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Causas g
ineco
loacutegic
as
Endometriose
- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma
Meacutedico (a)
Aderecircncias peacutelvicas
- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)
- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico
Meacutedico (a)
Constipaccedilatildeo intestinal
- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)
Siacutendrome do intestino irritaacutevel
- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes
- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica
Meacutedico (a)
Siacutendrome da Bexiga dolorosa
- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia
- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica
Meacutedico (a)
Lombalgia siacutendrome miofascial
- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)
Meacutedico (a)
Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
SUMAacuteRIO
Apresentaccedilatildeo 4
1INTRODUCcedilAtildeO 6
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica 16
12 Outros achados 20
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL 21
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel 21
22 Criteacuterios de Inclusatildeo 21
23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel 21
24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel 21
3 REFEREcircNCIAS 23
Lista Fluxogramas
Fluxograma 1 ndash Sangramento uterino anormal 7
Fluxograma 2 ndash Dor peacutelvica 13
Fluxograma 3 ndash Imagens anexais 16
Fluxograma 4 ndash Miomas 19
Lista Quadros
Quadro 1 - Sangramento uterino aumentado ciclos regulares poreacutem prolongados ou
intensos Obs Podem estar presentes sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo 8
Quadro 2 - Sangramento uterino irregular ciclos irregulares geralmente sem sintomas
relacionados agrave menstruaccedilatildeo volume do sangramento variaacutevel 9
Quadro 3 - Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo associado agrave
menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento poacutes-coito 10
Quadro 4 - Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso 11
Quadro 5 - Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo ovulatoacuterio
12
Quadro 6 ndash Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas
ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas 14
Quadro 7 - Dor peacutelvica crocircnica como identificar e como manejar as principais causas 15
6
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sangramento uterino anormal (SUA) eacute uma condiccedilatildeo comum que afeta ateacute 40
de mulheres no mundo
Para conceituar um sangramento uterino anormal inicialmente eacute necessaacuterio
estabelecer o que se considera um sangramento menstrual normal O fluxo menstrual meacutedio
dura de 3 a 8 dias com uma perda sanguiacutenea de 30 a 80 mililitros O ciclo meacutedio varia entre
24 e 34 dias
Portanto sangramento uterino anormal eacute aquele que apresenta uma alteraccedilatildeo em
um ou mais destes trecircs paracircmetros ou seja um sangramento excessivo em duraccedilatildeo
frequecircncia ou quantidade Com relaccedilatildeo a este uacuteltimo paracircmetro segundo Machado (2001)
natildeo existe uma maneira praacutetica e objetiva capaz de medir a quantidade de sangue eliminado
poreacutem se o sangue menstrual forma coaacutegulos provavelmente a perda eacute maior que o normal
e quanto mais coaacutegulos maior a perda
O SUA eacute definido como perda menstrual excessiva com repercussotildees fiacutesicas
emocionais sociais e materiais na qualidade de vida da mulher que podem ocorrer
isoladamente ou em combinaccedilatildeo com outros sintomas caracterizado por diferentes padrotildees
de sangramento (podendo ultrapassar 80 mililitros por ciclo menstrual) irregularidades na
duraccedilatildeo e no ciclo menstrual As principais causas do sangramento uterino anormal satildeo
disfunccedilotildees ovulatoacuterias gravidez anormalidades estruturais distuacuterbios de coagulaccedilatildeo e
causas iatrogecircnicas
O presente recorte aborda algumas das principais queixas da populaccedilatildeo feminina
o sangramento uterino anormal e a dor peacutelvica dispostos em fluxogramas e quadros de faacutecil
interpretaccedilatildeo como na obra original Foi incluiacutedo tambeacutem o roteiro de condutas e
interpretaccedilatildeo de imagens ultrassonograacuteficas
Os medicamentos citados no presente pertencem agrave lista oficial qual seja Relaccedilatildeo
Municipal de Medicamentos Essenciais ndash REMUME 2019 conforme publicaccedilatildeo disponiacutevel em
httpwwwlondrinaprgovbrindexphpoption=com_contentampview=articleampid=31788lista-
oficial-de-medicamentos-remume-2019ampcatid=9saudeampItemid=147 e atualizaccedilotildees
7
FLUXOGRAMA 1 - SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
Sangramento intermenstrual Definiccedilatildeo - sangramento natildeo relacionamdo ao ciclo menstrual Padrotildees - escape ou spotting ocorre em qualquer momento do ciclo menstrual e geralmente em pequena quantidade - sangramento poacutes-coito eacute desencadeado pelo ato sexual e geralmente decorre de patologias da vagina ou do colo uterino Etiologias - associado a ACO ou AMP - patologias cervicais (cervicite cacircncer de colo uterino poacutelipo cervical condioma trauma) ou ectopia - cacircncer de endomeacutetrio (especialmente se gt 45 anos) - endometrite ou DIP - poacutelipos de endometrio
Negativo
Natildeo
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Avaliar se o sangramento eacute realmente uterino Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Avaliar padratildeo de sangramento Meacutedico
Consultar Fluxograma especiacutefico (Protocolo de Preacute-Natal)
Encaminhar para serviccedilo de emergecircncia
Tratamento cliacutenico do sangramento agudo intenso (Quadro 4)
Meacutedico
Sangramento uterino aumentado (ovulatoacuterio)
Definiccedilatildeo - ciclos menstruais regulares - volume do sangramento interfere nas atividades Causas mais relevantes - funcional (causa endometrial) - miomatose - adenomiose - DIU de cobre - coagulopatias Outras causas mas que geralmente provocam sangramento intermenstrual -poacutelipos endometriais - hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio - doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica endometrite
Sangramento irregular (anovulatoacuterio) Definiccedilatildeo - ciclos irregulares - volume de sangramento variaacutevel Causas mais relevantes - primeiros anos apoacutes menarca - climateacuterio - siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos - hipotireoidismo - hipertireoidismo Considerar tambeacutem as causas do sangramento intermenstrual (Quadro 2)
Sangramento iniciou apoacutes inserccedilatildeo de DIU de cobre
ou haacute histoacuteria sugestiva de coagulopatia
Manejo conforme Quadro 1
Manejo cliacutenico por trecircs meses (Quadros 1
e 5)
Boa resposta
Manter e observar
Solicitar ultrassonografia e encaminhar para
ginecologista
Menarca recente ou climateacuterio
Orientar
Avaliaccedilatildeo com ginecologista
Uso de anticoncepcional hormonal e sangramento de
escape
Evidecircncia de cervicite cacircncer de colo uterino poacutelipo cervical ou ectopia
Ver protocolo de Planejamento Reprodutivo
Encaminhar para avaliaccedilatildeo com ginecologista
Proceder conforme Quadro 3
Sinais de alerta para hipovolemina - letargia - taquipneia - pele fria e pegajosa - pulsos fracos e filiformes - diminuiccedilatildeo do deacutebito urinaacuterio
Sangramento agudo intenso Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Aleacutem de exame fiacutesicoginecoloacutegico - Ultrassonografia peacutelvica endovaginal (Ver Fluxograma 11 e 12) - Hemograma completo com plaquetas - TSH e T4 livre - Prolactina - TTPa - FSH
Natildeo respondeu
Sim
Natildeo Respondeu
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Natildeo
Positivo
Negativo
8
Quadro 1 Sangramento uterino aumentado ciclos regulares poreacutem prolongados ou intensos Obs Podem estar presentes sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Funcional (causa endometrial anteriormente denominado sangramento uterino disfuncional)
Decorre de alteraccedilotildees na hemostasia endometrial natildeo estando associado agrave lesatildeo orgacircnica Podem tambeacutem estar presentes miomas ou outras alteraccedilotildees anatocircmicas como achado casual sem estes serem a causa do sangramento Por esse motivo o sangramento uterino aumentado geralmente eacute tratado clinicamente como sendo de causa funcional antes de proceder agrave investigaccedilatildeo de lesotildees orgacircnicas
Manejo cliacutenico conforme Quadro 5
Miomatose uterina
Os miomas que estatildeo associados a sangramento uterino geralmente satildeo submucosos
Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo
Diagnoacutestico pela ultrassonografia
Inicialmente manejo cliacutenico para sangramento funcional (ver Quadro 5)
Tratar anemia se houver
Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia
Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem
Adenomiose
Frequentemente se acompanha de dismenorreia ou dor peacutelvica crocircnica
Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo
Diagnoacutestico suspeitado pela ultrassonografia poreacutem apenas confirmado no anatomopatoloacutegico
Inicialmente manejo cliacutenico (ver Quadro 5)
Tratar anemia se houver
Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia
Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem
DIU de cobre
Mais intenso nos primeiros trecircs meses apoacutes a inserccedilatildeo acompanhado de dismenorreia
Orientar
Se necessaacuterio associar AINE nos primeiros meses durante o sangramento menstrual
Se persistente considerar remover o DIU
Coagulopatias
Suspeitar em mulheres com sangramento uterino aumentado desde a adolescecircncia com histoacuteria familiar de coagulopatias ou com histoacuteria de hemorragia poacutes-parto ou sangramentos frequentes (epistaxe equimoses sangramento gengival etc)
Testes iniciais hemograma plaquetas TP e TTPa
Se exames alterados encaminhar ao hematologista para investigaccedilatildeo adicional
NOTAS Outras causas possiacuteveis mas que geralmente se manifestam como sangramento intermenstrual satildeo poacutelipos endometriais hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio endometrite e doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica Se boa resposta ao tratamento farmacoloacutegico natildeo haacute relevacircncia cliacutenica em diferenciar entre miomatose e adenomiose
9
Quadro 2 Sangramento uterino irregular ciclos irregulares geralmente sem
sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo volume do sangramento variaacutevel
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Primeiros anos apoacutes menarca
Padratildeo menstrual muito frequente em adolescentes nos primeiros anos apoacutes a menarca frequentemente acompanhado de dismenorreia
Muitas vezes apenas orientar jaacute eacute suficiente Se dismenorreia muito intensa considerar associar AINE durante a menstruaccedilatildeo Oferecer contraceptivo oral combinado respeitando os criteacuterios de elegibilidade para regularizaccedilatildeo da menstruaccedilatildeo especialmente se a adolescente jaacute tiver iniciado vida sexual Se natildeo houver vida sexual considerar oferecer contraceptivo oral combinado por 3-6 meses para regularizaccedilatildeo dos ciclos
Climateacuterio
Padratildeo menstrual dos anos que antecedem a menopausa Avaliar probabilidade de climateacuterio Ver protocolo de Climateacuterio
Orientar Atentar para o manejo cliacutenico de outros sintomas relacionados ao climateacuterio Ver Protocolo de Climateacuterio Se sangramento aumentado considerar iniciar contraceptivo oral na preacute-menopausa respeitando os criteacuterios de elegibilidade
Siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos (SOP)
Suspeitar na presenccedila de ciclos menstruais irregulares associados ou natildeo a sobrepesoobesidade com sinais de hiperandrogenismo (acne hirsutismo alopecia androgeneacutetica) No ultrassom transvaginal podem-se identificar microcistos no ovaacuterio
Orientar atividade fiacutesica regular e reeducaccedilatildeo alimentar estimulando a perda de peso Mesmo natildeo havendo perda de peso pode jaacute haver benefiacutecios Se natildeo houver plano de engravidar considerar iniciar contraceptivo oral combinado Identificar outras manifestaccedilotildees da SOP que estejam incomodando a paciente (p ex acne alopecia androgeneacutetica) e oferecer acompanhamento destas
Hipotireoidismo
Pesquisar outros sintomas de hipotireoidismo TSH aumentado e T4 livre diminuiacutedo Considerar tambeacutem hipotireoidismo subcliacutenico se houver sintomas de hipotireoidismo e TSH aumentado poreacutem o T4 livre for normal
Reposiccedilatildeo de levotiroxina
Hiperprolactinemia
Suspeitar se histoacuteria de amenorreia ou de ciclos menstruais irregulares Associado ou natildeo agrave galactorreia Considerar aumentada se gt 40 ngmL Considerar faacutermacos que podem aumentar a prolactina (p ex fenotiaziacutenicos antidepressivos metoclopramida) Ver fluxograma de descarga papilar
Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas causas iatrogecircnicas encaminhar para endocrinologista ou ginecologista
NOTA Se natildeo se encaixar de forma evidente em um desses diagnoacutesticos considerar tambeacutem as causas de
sangramento intermenstrual
10
Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo
associado agrave menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento
poacutes-coito
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Associado a anticoncepcional oral combinado
Sangramento no padratildeo escape (spotting) caracterizado por pequenos sangramentos sem relaccedilatildeo com o ciclo menstrual Eacute mais frequente nos primeiros trecircs meses de uso e quando utilizados anticoncepcionais orais com doses mais baixas de estrogecircnio
Se ocorrer apoacutes uso prolongado do anticoncepcional avaliar adesatildeo e considerar outras possiacuteveis causas de sangramento de escape Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme No sangramento irregular em uso de AOC orientar o uso correto e de preferecircncia sempre no mesmo horaacuterio Pode-se tentar o uso de AINE para aliacutevio em curto prazo Na persistecircncia da queixa avaliar a possibilidade da troca da foacutermula do AOC por anovulatoacuterio com maior concentraccedilatildeo de etinilestradiol ou se jaacute em uso de AOC com 30-35 mcg de EE avaliar uso de AOC bifaacutesicos ou trifaacutesicos Caso se suspeite de que algo esteja errado considerar condiccedilotildees subjacentes natildeo relacionadas ao uso do AOC
Associado agrave medroxiprogesterona de depoacutesito
No iniacutecio do uso do acetato de medroxiprogesterona de depoacutesito pode haver sangramento Aleacutem disso frequentemente haacute sangramento de escape especialmente nos primeiros anos de uso
Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme
Patologias cervicais e ectopia
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute poacutes-coito O cacircncer de colo uterino em alguns casos tambeacutem pode se manifestar
Se identificada cervicite iniciar tratamento Corrimento vaginal e cervicites Se identificada ectopia orientar que se trata de causa
11
como sangramento de escape A inspeccedilatildeo do colo uterino a olho nu durante o exame especular geralmente eacute suficiente para identificar patologias cervicais que resultam em sangramento
fisioloacutegica Se identificado poacutelipo ou alteraccedilatildeo sugestiva de cacircncer de colo uterino encaminhar para ginecologista
Patologias do endomeacutetrio (poacutelipo hiperplasia cacircncer)
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute spotting mas pode se manifestar como sangramento poacutes-coito O diagnoacutestico muitas vezes eacute feito pela ultrassonografia mas geralmente a mulher deve ser encaminhada para histeroscopia diagnoacutestica
Encaminhar para histeroscopia
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Geralmente mas nem sempre estaacute associada agrave dor peacutelvica febre eou sangramento poacutes-coito intermenstrual ou do padratildeo de sangramento uterino aumentado ovulatoacuterio Ao exame o colo uterino frequentemente estaacute friaacutevel com secreccedilatildeo sugestiva de cervicite e dor agrave mobilizaccedilatildeo do colo
Ver fluxograma de Dor Peacutelvica
Quadro 4 Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso
AGENTE POSOLOGIA CONTRA-INDICACcedilAtildeO
Estradiol ou estrogecircnio conjugado
Estradiol 1 mg 4 a 8 comprimidos por dia podendo ser tomados em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados Estrogecircnio conjugado 0625 mg 4 a 8 caacutepsulas por dia podendo tomar em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados
Doenccedila ativa ou histoacuterico de doenccedila tromboemboacutelica arterial ou tromboembolismo venoso disfunccedilatildeo ou doenccedila hepaacutetica ativa ou crocircnica distuacuterbios trombofiacutelicos conhecidos
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol
1 comprimido de 66 horas ateacute cessar o sangramento A partir de entatildeo 1 por dia
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
AINE
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
500 mg de 88 horas ateacute cessar o sangramento Maacuteximo de 7 dias
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
12
Quadro 5 Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo
ovulatoacuterio
AGENTE
POSOLOGIA REDUCcedilAtildeO ESPERADA NO SANGRAMENTO
CONTRAINDICACcedilOtildeES
Anti-inflamatoacuterio natildeo esteroide (p ex ibuprofeno ou diclofenaco)
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a
partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
49
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
250 mg a 1 g de 66 a 1212 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da
menstruaccedilatildeo
58
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol)
1 caacutepsula ao dia por 21 dias
43
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
Acetato de medroxiprogesterona oral
10 mgdia do 5ordm ao 26 dia 83
Presenccedila ou histoacuterico de tromboflebite distuacuterbios tromboemboacutelicos e cerebrovasculares Insuficiecircncia hepaacutetica grave Presenccedila ou suspeita de neoplasia mamaacuteria ou de oacutergatildeos genitais
Acetato de medroxiprogesterona injetaacutevel de depoacutesito
150 mg a cada trecircs meses Amenorreia Idem ao anterior
SIU com liberaccedilatildeo de Levonorgestrel
Intrauterino 95 -
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
13
FLUXOGRAMA 2 - DOR PEacuteLVICA
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - Avaliaccedilatildeo do problema e definiccedilatildeo do padratildeo da dor Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Duraccedilatildeo lt 3 meses DOR PEacuteLVICA CIacuteCLICA (associada ao ciclo menstrual) - Dor do meio (ovulatoacuteria) relacionada do periacuteodo ovulatoacuterio em coacutelica ou pontuada geralmente unilateral (alterna a lateralidade nos ciclos subsequente) Acolher tranquilizar (natildeo eacute patoloacutegico) sintomaacuteticos se necessaacuterio - Dismenorreia (ver dor peacutelvica aguda) - Endometriose (ver dor peacutelvica crocircnica)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Sinais de alerta - atraso menstrual amenorreia ou gravidez confirmada - parto ou abortamento recentes - febre calafrio hipotensatildeo taquicardia taquipneia - distensatildeo ou rigidez abdominal sinais de irritaccedilatildeo peritoneal - histoacuteria de violecircncia sexual
Duraccedilatildeo gt 6 meses
DOR PEacuteLVICA CROcircNICA
Caracterizaccedilatildeo da dor - natildeo ciacuteclica - intensidade interfere nas atividades habituais eou exige ajuda meacutedica - pode se estender aleacutem da pelve
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Investigar Constipaccedilatildeo intestinal Vida sexual insatisfatoacuteria Cirurgias ou patologias peacutelvicas Fluxo menstrual alterado Dismenorreacuteia Violecircncia sexual domeacutestica intrafamiliar Conflitos traumas Histoacuteria de aborto Ansiedade depressatildeo Baixo niacutevel sociocultural
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA AGUDA
Considerar encaminhamento para emergecircncia Caracterizaccedilatildeo da dor - Iniacutecio aumento abrupto da dor - evoluccedilatildeo curta - sintomas associados (atenccedilatildeo aos Sinais de Alerta)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Positivo
Negativo
Considerar 1 gestaccedilatildeo ectoacutepica 2 abortamento 3 gravidez com complicaccedilatildeo 4 cisto de corpo luacuteteo 5 torccedilatildeo de ovaacuterio
Meacutedico(a)
- Atentar para sinais de alerta - Encaminhar para urgecircncia emergecircncia - Solicitar ultrassom
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS 1 doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica 2 dismenorreia (se possibilidade de endometriose ndash consultar Quadro 9) 3 torccedilatildeo ruptura de cisto ovariano 4 endometrite poacutes-parto aborto 5 neoplasias malignas CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 apendicite 2 infecccedilatildeo litiacutease urinaacuteria 3 constipaccedilatildeo e outras doenccedilas intestinais 4 vasculopatia abdominal 5 violecircncia sexual 6 neoplasias malignas
Meacutedico(a)
Quadro 8
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS
1 endometriose 2 aderecircncias peacutelvicas
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 constipaccedilatildeo intestinal 2 siacutendrome do intestino irritaacutevel 3 siacutendrome da bexiga dolorosa 4 lombalgia siacutendrome miofascial 5 histoacuteria de violecircncia
Meacutedico(a)
Quadro 9 e 10
14
Quadro 6 Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Cau
sas
gin
eco
loacutegi
cas
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Criteacuterios diagnoacutesticos (trecircs criteacuterios maiores + um criteacuterio menor
OU um criteacuterio elaborado)
Criteacuterios maiores
- dor no hipogaacutestrio
- dor agrave palpaccedilatildeo dos anexos
- dor agrave mobilizaccedilatildeo de colo uterino
Criteacuterios menores
- temperatura axilar gt 375ordmC ou temperatura oral gt 383ordmC
- conteuacutedo vaginal ou secreccedilatildeo endocervical anormal
- massa peacutelvica
- mais de cinco leucoacutecitos por campo de imersatildeo em material de
endoceacutervice
- leucocitose em sangue perifeacuterico
- proteiacutena C reativa ou velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS)
elevada
- comprovaccedilatildeo laboratorial de infecccedilatildeo cervical pelo gonococo
clamiacutedia ou micoplasmas
Criteacuterios elaborados
- evidecircncia histopatoloacutegica de endometrite
- presenccedila de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de
Douglas em estudo de imagem
- laparoscopia com evidecircncia de DIP
Outros sintomas sangramento vaginal anormal de pouca
quantidade (spotting) dispareunia descarga vaginal
O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado
imediatamente para evitar sequelas ao aparelho reprodutor
bull Casos leves
ESQUEMA 1 Ceftriaxona 250 mg IM dose uacutenica +
Doxiciclina 100 mg VO de 1212 horas por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO de 1212 horas por 14 dias
- Repouso relativo abstinecircncia sexual sintomaacuteticos
- Em caso de quadro abdominal grave (irritaccedilatildeo peritoneal)
febre gt 375ordm C gravidez abscesso tubo-ovariano ausecircncia
de resposta ao tratamento ambulatorial ndash encaminhar para
referecircncia hospitalar
- Enfatizar a adesatildeo ao tratamento notificar convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
- DIU natildeo precisa ser removido (caso exista indicaccedilatildeo a
remoccedilatildeo deve ser realizada somente apoacutes as duas primeiras
doses do esquema terapecircutico Oferecer meacutetodos
contraceptivos alternativos)
- As duchas vaginais natildeo estatildeo recomendadas
Exames complementares
- oferecer anti-HIV VDRL hepatites B e C se disponiacutevel
vacinar contra hepatite B
- hemograma proteiacutena C reativa VHS
- bacterioscopia (vaginose bacteriana) cultura de material
da endoceacutervice (clamiacutedia e gonococo)
- teste de gravidez (diferenciar de gestaccedilatildeo ectoacutepica)
- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso
tubo-ovariano
Meacutedico (a)
15
Dismenorreia
- Coacutelica menstrual (em alguns casos intensa com repercussatildeo
gastrintestinal)
- Caraacuteter ciacuteclico
- Estilo de vida saudaacutevel atividade fiacutesica regular - Anti-
inflamatoacuterios natildeo hormonais podem ser iniciados 2 a 3 dias
antes do periacuteodo menstrual e mantidos durante a
menstruaccedilatildeo (evitar uso superior a 7 dias) ndash ibuprofeno
600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 1212 horas
- Antiespasmoacutedicos e analgeacutesicos se necessaacuterio
escopolamina 10 mg de 66 horas dipirona ou paracetamol
500 mg 66 horas
Meacutedico(a)
Torccedilatildeoruptura de cisto ovariano
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
- Encaminhar para serviccedilo de urgecircnciaemergecircncia
- Provaacutevel quadro ciruacutergico
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma ultrassom transvaginal
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
Meacutedico(a)
Endometrite poacutes- partoaborto
- Sangramento eou corrimento com odor feacutetido
- Comprometimento do estado geral ndash atentar para sinais de
alerta
- Encaminhar para hospital de referecircncia ndash provaacutevel
internaccedilatildeo para antibioticoterapia venosa
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma Ultrassom transvaginal para avaliar presenccedila
de restos ovulares ou placentaacuterios
Meacutedico(a)
15
Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Causas g
ineco
loacutegic
as
Endometriose
- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma
Meacutedico (a)
Aderecircncias peacutelvicas
- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)
- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico
Meacutedico (a)
Constipaccedilatildeo intestinal
- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)
Siacutendrome do intestino irritaacutevel
- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes
- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica
Meacutedico (a)
Siacutendrome da Bexiga dolorosa
- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia
- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica
Meacutedico (a)
Lombalgia siacutendrome miofascial
- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)
Meacutedico (a)
Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
6
1 INTRODUCcedilAtildeO
O sangramento uterino anormal (SUA) eacute uma condiccedilatildeo comum que afeta ateacute 40
de mulheres no mundo
Para conceituar um sangramento uterino anormal inicialmente eacute necessaacuterio
estabelecer o que se considera um sangramento menstrual normal O fluxo menstrual meacutedio
dura de 3 a 8 dias com uma perda sanguiacutenea de 30 a 80 mililitros O ciclo meacutedio varia entre
24 e 34 dias
Portanto sangramento uterino anormal eacute aquele que apresenta uma alteraccedilatildeo em
um ou mais destes trecircs paracircmetros ou seja um sangramento excessivo em duraccedilatildeo
frequecircncia ou quantidade Com relaccedilatildeo a este uacuteltimo paracircmetro segundo Machado (2001)
natildeo existe uma maneira praacutetica e objetiva capaz de medir a quantidade de sangue eliminado
poreacutem se o sangue menstrual forma coaacutegulos provavelmente a perda eacute maior que o normal
e quanto mais coaacutegulos maior a perda
O SUA eacute definido como perda menstrual excessiva com repercussotildees fiacutesicas
emocionais sociais e materiais na qualidade de vida da mulher que podem ocorrer
isoladamente ou em combinaccedilatildeo com outros sintomas caracterizado por diferentes padrotildees
de sangramento (podendo ultrapassar 80 mililitros por ciclo menstrual) irregularidades na
duraccedilatildeo e no ciclo menstrual As principais causas do sangramento uterino anormal satildeo
disfunccedilotildees ovulatoacuterias gravidez anormalidades estruturais distuacuterbios de coagulaccedilatildeo e
causas iatrogecircnicas
O presente recorte aborda algumas das principais queixas da populaccedilatildeo feminina
o sangramento uterino anormal e a dor peacutelvica dispostos em fluxogramas e quadros de faacutecil
interpretaccedilatildeo como na obra original Foi incluiacutedo tambeacutem o roteiro de condutas e
interpretaccedilatildeo de imagens ultrassonograacuteficas
Os medicamentos citados no presente pertencem agrave lista oficial qual seja Relaccedilatildeo
Municipal de Medicamentos Essenciais ndash REMUME 2019 conforme publicaccedilatildeo disponiacutevel em
httpwwwlondrinaprgovbrindexphpoption=com_contentampview=articleampid=31788lista-
oficial-de-medicamentos-remume-2019ampcatid=9saudeampItemid=147 e atualizaccedilotildees
7
FLUXOGRAMA 1 - SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
Sangramento intermenstrual Definiccedilatildeo - sangramento natildeo relacionamdo ao ciclo menstrual Padrotildees - escape ou spotting ocorre em qualquer momento do ciclo menstrual e geralmente em pequena quantidade - sangramento poacutes-coito eacute desencadeado pelo ato sexual e geralmente decorre de patologias da vagina ou do colo uterino Etiologias - associado a ACO ou AMP - patologias cervicais (cervicite cacircncer de colo uterino poacutelipo cervical condioma trauma) ou ectopia - cacircncer de endomeacutetrio (especialmente se gt 45 anos) - endometrite ou DIP - poacutelipos de endometrio
Negativo
Natildeo
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Avaliar se o sangramento eacute realmente uterino Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Avaliar padratildeo de sangramento Meacutedico
Consultar Fluxograma especiacutefico (Protocolo de Preacute-Natal)
Encaminhar para serviccedilo de emergecircncia
Tratamento cliacutenico do sangramento agudo intenso (Quadro 4)
Meacutedico
Sangramento uterino aumentado (ovulatoacuterio)
Definiccedilatildeo - ciclos menstruais regulares - volume do sangramento interfere nas atividades Causas mais relevantes - funcional (causa endometrial) - miomatose - adenomiose - DIU de cobre - coagulopatias Outras causas mas que geralmente provocam sangramento intermenstrual -poacutelipos endometriais - hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio - doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica endometrite
Sangramento irregular (anovulatoacuterio) Definiccedilatildeo - ciclos irregulares - volume de sangramento variaacutevel Causas mais relevantes - primeiros anos apoacutes menarca - climateacuterio - siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos - hipotireoidismo - hipertireoidismo Considerar tambeacutem as causas do sangramento intermenstrual (Quadro 2)
Sangramento iniciou apoacutes inserccedilatildeo de DIU de cobre
ou haacute histoacuteria sugestiva de coagulopatia
Manejo conforme Quadro 1
Manejo cliacutenico por trecircs meses (Quadros 1
e 5)
Boa resposta
Manter e observar
Solicitar ultrassonografia e encaminhar para
ginecologista
Menarca recente ou climateacuterio
Orientar
Avaliaccedilatildeo com ginecologista
Uso de anticoncepcional hormonal e sangramento de
escape
Evidecircncia de cervicite cacircncer de colo uterino poacutelipo cervical ou ectopia
Ver protocolo de Planejamento Reprodutivo
Encaminhar para avaliaccedilatildeo com ginecologista
Proceder conforme Quadro 3
Sinais de alerta para hipovolemina - letargia - taquipneia - pele fria e pegajosa - pulsos fracos e filiformes - diminuiccedilatildeo do deacutebito urinaacuterio
Sangramento agudo intenso Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Aleacutem de exame fiacutesicoginecoloacutegico - Ultrassonografia peacutelvica endovaginal (Ver Fluxograma 11 e 12) - Hemograma completo com plaquetas - TSH e T4 livre - Prolactina - TTPa - FSH
Natildeo respondeu
Sim
Natildeo Respondeu
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Natildeo
Positivo
Negativo
8
Quadro 1 Sangramento uterino aumentado ciclos regulares poreacutem prolongados ou intensos Obs Podem estar presentes sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Funcional (causa endometrial anteriormente denominado sangramento uterino disfuncional)
Decorre de alteraccedilotildees na hemostasia endometrial natildeo estando associado agrave lesatildeo orgacircnica Podem tambeacutem estar presentes miomas ou outras alteraccedilotildees anatocircmicas como achado casual sem estes serem a causa do sangramento Por esse motivo o sangramento uterino aumentado geralmente eacute tratado clinicamente como sendo de causa funcional antes de proceder agrave investigaccedilatildeo de lesotildees orgacircnicas
Manejo cliacutenico conforme Quadro 5
Miomatose uterina
Os miomas que estatildeo associados a sangramento uterino geralmente satildeo submucosos
Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo
Diagnoacutestico pela ultrassonografia
Inicialmente manejo cliacutenico para sangramento funcional (ver Quadro 5)
Tratar anemia se houver
Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia
Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem
Adenomiose
Frequentemente se acompanha de dismenorreia ou dor peacutelvica crocircnica
Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo
Diagnoacutestico suspeitado pela ultrassonografia poreacutem apenas confirmado no anatomopatoloacutegico
Inicialmente manejo cliacutenico (ver Quadro 5)
Tratar anemia se houver
Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia
Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem
DIU de cobre
Mais intenso nos primeiros trecircs meses apoacutes a inserccedilatildeo acompanhado de dismenorreia
Orientar
Se necessaacuterio associar AINE nos primeiros meses durante o sangramento menstrual
Se persistente considerar remover o DIU
Coagulopatias
Suspeitar em mulheres com sangramento uterino aumentado desde a adolescecircncia com histoacuteria familiar de coagulopatias ou com histoacuteria de hemorragia poacutes-parto ou sangramentos frequentes (epistaxe equimoses sangramento gengival etc)
Testes iniciais hemograma plaquetas TP e TTPa
Se exames alterados encaminhar ao hematologista para investigaccedilatildeo adicional
NOTAS Outras causas possiacuteveis mas que geralmente se manifestam como sangramento intermenstrual satildeo poacutelipos endometriais hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio endometrite e doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica Se boa resposta ao tratamento farmacoloacutegico natildeo haacute relevacircncia cliacutenica em diferenciar entre miomatose e adenomiose
9
Quadro 2 Sangramento uterino irregular ciclos irregulares geralmente sem
sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo volume do sangramento variaacutevel
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Primeiros anos apoacutes menarca
Padratildeo menstrual muito frequente em adolescentes nos primeiros anos apoacutes a menarca frequentemente acompanhado de dismenorreia
Muitas vezes apenas orientar jaacute eacute suficiente Se dismenorreia muito intensa considerar associar AINE durante a menstruaccedilatildeo Oferecer contraceptivo oral combinado respeitando os criteacuterios de elegibilidade para regularizaccedilatildeo da menstruaccedilatildeo especialmente se a adolescente jaacute tiver iniciado vida sexual Se natildeo houver vida sexual considerar oferecer contraceptivo oral combinado por 3-6 meses para regularizaccedilatildeo dos ciclos
Climateacuterio
Padratildeo menstrual dos anos que antecedem a menopausa Avaliar probabilidade de climateacuterio Ver protocolo de Climateacuterio
Orientar Atentar para o manejo cliacutenico de outros sintomas relacionados ao climateacuterio Ver Protocolo de Climateacuterio Se sangramento aumentado considerar iniciar contraceptivo oral na preacute-menopausa respeitando os criteacuterios de elegibilidade
Siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos (SOP)
Suspeitar na presenccedila de ciclos menstruais irregulares associados ou natildeo a sobrepesoobesidade com sinais de hiperandrogenismo (acne hirsutismo alopecia androgeneacutetica) No ultrassom transvaginal podem-se identificar microcistos no ovaacuterio
Orientar atividade fiacutesica regular e reeducaccedilatildeo alimentar estimulando a perda de peso Mesmo natildeo havendo perda de peso pode jaacute haver benefiacutecios Se natildeo houver plano de engravidar considerar iniciar contraceptivo oral combinado Identificar outras manifestaccedilotildees da SOP que estejam incomodando a paciente (p ex acne alopecia androgeneacutetica) e oferecer acompanhamento destas
Hipotireoidismo
Pesquisar outros sintomas de hipotireoidismo TSH aumentado e T4 livre diminuiacutedo Considerar tambeacutem hipotireoidismo subcliacutenico se houver sintomas de hipotireoidismo e TSH aumentado poreacutem o T4 livre for normal
Reposiccedilatildeo de levotiroxina
Hiperprolactinemia
Suspeitar se histoacuteria de amenorreia ou de ciclos menstruais irregulares Associado ou natildeo agrave galactorreia Considerar aumentada se gt 40 ngmL Considerar faacutermacos que podem aumentar a prolactina (p ex fenotiaziacutenicos antidepressivos metoclopramida) Ver fluxograma de descarga papilar
Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas causas iatrogecircnicas encaminhar para endocrinologista ou ginecologista
NOTA Se natildeo se encaixar de forma evidente em um desses diagnoacutesticos considerar tambeacutem as causas de
sangramento intermenstrual
10
Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo
associado agrave menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento
poacutes-coito
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Associado a anticoncepcional oral combinado
Sangramento no padratildeo escape (spotting) caracterizado por pequenos sangramentos sem relaccedilatildeo com o ciclo menstrual Eacute mais frequente nos primeiros trecircs meses de uso e quando utilizados anticoncepcionais orais com doses mais baixas de estrogecircnio
Se ocorrer apoacutes uso prolongado do anticoncepcional avaliar adesatildeo e considerar outras possiacuteveis causas de sangramento de escape Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme No sangramento irregular em uso de AOC orientar o uso correto e de preferecircncia sempre no mesmo horaacuterio Pode-se tentar o uso de AINE para aliacutevio em curto prazo Na persistecircncia da queixa avaliar a possibilidade da troca da foacutermula do AOC por anovulatoacuterio com maior concentraccedilatildeo de etinilestradiol ou se jaacute em uso de AOC com 30-35 mcg de EE avaliar uso de AOC bifaacutesicos ou trifaacutesicos Caso se suspeite de que algo esteja errado considerar condiccedilotildees subjacentes natildeo relacionadas ao uso do AOC
Associado agrave medroxiprogesterona de depoacutesito
No iniacutecio do uso do acetato de medroxiprogesterona de depoacutesito pode haver sangramento Aleacutem disso frequentemente haacute sangramento de escape especialmente nos primeiros anos de uso
Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme
Patologias cervicais e ectopia
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute poacutes-coito O cacircncer de colo uterino em alguns casos tambeacutem pode se manifestar
Se identificada cervicite iniciar tratamento Corrimento vaginal e cervicites Se identificada ectopia orientar que se trata de causa
11
como sangramento de escape A inspeccedilatildeo do colo uterino a olho nu durante o exame especular geralmente eacute suficiente para identificar patologias cervicais que resultam em sangramento
fisioloacutegica Se identificado poacutelipo ou alteraccedilatildeo sugestiva de cacircncer de colo uterino encaminhar para ginecologista
Patologias do endomeacutetrio (poacutelipo hiperplasia cacircncer)
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute spotting mas pode se manifestar como sangramento poacutes-coito O diagnoacutestico muitas vezes eacute feito pela ultrassonografia mas geralmente a mulher deve ser encaminhada para histeroscopia diagnoacutestica
Encaminhar para histeroscopia
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Geralmente mas nem sempre estaacute associada agrave dor peacutelvica febre eou sangramento poacutes-coito intermenstrual ou do padratildeo de sangramento uterino aumentado ovulatoacuterio Ao exame o colo uterino frequentemente estaacute friaacutevel com secreccedilatildeo sugestiva de cervicite e dor agrave mobilizaccedilatildeo do colo
Ver fluxograma de Dor Peacutelvica
Quadro 4 Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso
AGENTE POSOLOGIA CONTRA-INDICACcedilAtildeO
Estradiol ou estrogecircnio conjugado
Estradiol 1 mg 4 a 8 comprimidos por dia podendo ser tomados em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados Estrogecircnio conjugado 0625 mg 4 a 8 caacutepsulas por dia podendo tomar em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados
Doenccedila ativa ou histoacuterico de doenccedila tromboemboacutelica arterial ou tromboembolismo venoso disfunccedilatildeo ou doenccedila hepaacutetica ativa ou crocircnica distuacuterbios trombofiacutelicos conhecidos
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol
1 comprimido de 66 horas ateacute cessar o sangramento A partir de entatildeo 1 por dia
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
AINE
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
500 mg de 88 horas ateacute cessar o sangramento Maacuteximo de 7 dias
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
12
Quadro 5 Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo
ovulatoacuterio
AGENTE
POSOLOGIA REDUCcedilAtildeO ESPERADA NO SANGRAMENTO
CONTRAINDICACcedilOtildeES
Anti-inflamatoacuterio natildeo esteroide (p ex ibuprofeno ou diclofenaco)
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a
partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
49
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
250 mg a 1 g de 66 a 1212 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da
menstruaccedilatildeo
58
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol)
1 caacutepsula ao dia por 21 dias
43
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
Acetato de medroxiprogesterona oral
10 mgdia do 5ordm ao 26 dia 83
Presenccedila ou histoacuterico de tromboflebite distuacuterbios tromboemboacutelicos e cerebrovasculares Insuficiecircncia hepaacutetica grave Presenccedila ou suspeita de neoplasia mamaacuteria ou de oacutergatildeos genitais
Acetato de medroxiprogesterona injetaacutevel de depoacutesito
150 mg a cada trecircs meses Amenorreia Idem ao anterior
SIU com liberaccedilatildeo de Levonorgestrel
Intrauterino 95 -
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
13
FLUXOGRAMA 2 - DOR PEacuteLVICA
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - Avaliaccedilatildeo do problema e definiccedilatildeo do padratildeo da dor Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Duraccedilatildeo lt 3 meses DOR PEacuteLVICA CIacuteCLICA (associada ao ciclo menstrual) - Dor do meio (ovulatoacuteria) relacionada do periacuteodo ovulatoacuterio em coacutelica ou pontuada geralmente unilateral (alterna a lateralidade nos ciclos subsequente) Acolher tranquilizar (natildeo eacute patoloacutegico) sintomaacuteticos se necessaacuterio - Dismenorreia (ver dor peacutelvica aguda) - Endometriose (ver dor peacutelvica crocircnica)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Sinais de alerta - atraso menstrual amenorreia ou gravidez confirmada - parto ou abortamento recentes - febre calafrio hipotensatildeo taquicardia taquipneia - distensatildeo ou rigidez abdominal sinais de irritaccedilatildeo peritoneal - histoacuteria de violecircncia sexual
Duraccedilatildeo gt 6 meses
DOR PEacuteLVICA CROcircNICA
Caracterizaccedilatildeo da dor - natildeo ciacuteclica - intensidade interfere nas atividades habituais eou exige ajuda meacutedica - pode se estender aleacutem da pelve
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Investigar Constipaccedilatildeo intestinal Vida sexual insatisfatoacuteria Cirurgias ou patologias peacutelvicas Fluxo menstrual alterado Dismenorreacuteia Violecircncia sexual domeacutestica intrafamiliar Conflitos traumas Histoacuteria de aborto Ansiedade depressatildeo Baixo niacutevel sociocultural
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA AGUDA
Considerar encaminhamento para emergecircncia Caracterizaccedilatildeo da dor - Iniacutecio aumento abrupto da dor - evoluccedilatildeo curta - sintomas associados (atenccedilatildeo aos Sinais de Alerta)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Positivo
Negativo
Considerar 1 gestaccedilatildeo ectoacutepica 2 abortamento 3 gravidez com complicaccedilatildeo 4 cisto de corpo luacuteteo 5 torccedilatildeo de ovaacuterio
Meacutedico(a)
- Atentar para sinais de alerta - Encaminhar para urgecircncia emergecircncia - Solicitar ultrassom
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS 1 doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica 2 dismenorreia (se possibilidade de endometriose ndash consultar Quadro 9) 3 torccedilatildeo ruptura de cisto ovariano 4 endometrite poacutes-parto aborto 5 neoplasias malignas CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 apendicite 2 infecccedilatildeo litiacutease urinaacuteria 3 constipaccedilatildeo e outras doenccedilas intestinais 4 vasculopatia abdominal 5 violecircncia sexual 6 neoplasias malignas
Meacutedico(a)
Quadro 8
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS
1 endometriose 2 aderecircncias peacutelvicas
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 constipaccedilatildeo intestinal 2 siacutendrome do intestino irritaacutevel 3 siacutendrome da bexiga dolorosa 4 lombalgia siacutendrome miofascial 5 histoacuteria de violecircncia
Meacutedico(a)
Quadro 9 e 10
14
Quadro 6 Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Cau
sas
gin
eco
loacutegi
cas
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Criteacuterios diagnoacutesticos (trecircs criteacuterios maiores + um criteacuterio menor
OU um criteacuterio elaborado)
Criteacuterios maiores
- dor no hipogaacutestrio
- dor agrave palpaccedilatildeo dos anexos
- dor agrave mobilizaccedilatildeo de colo uterino
Criteacuterios menores
- temperatura axilar gt 375ordmC ou temperatura oral gt 383ordmC
- conteuacutedo vaginal ou secreccedilatildeo endocervical anormal
- massa peacutelvica
- mais de cinco leucoacutecitos por campo de imersatildeo em material de
endoceacutervice
- leucocitose em sangue perifeacuterico
- proteiacutena C reativa ou velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS)
elevada
- comprovaccedilatildeo laboratorial de infecccedilatildeo cervical pelo gonococo
clamiacutedia ou micoplasmas
Criteacuterios elaborados
- evidecircncia histopatoloacutegica de endometrite
- presenccedila de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de
Douglas em estudo de imagem
- laparoscopia com evidecircncia de DIP
Outros sintomas sangramento vaginal anormal de pouca
quantidade (spotting) dispareunia descarga vaginal
O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado
imediatamente para evitar sequelas ao aparelho reprodutor
bull Casos leves
ESQUEMA 1 Ceftriaxona 250 mg IM dose uacutenica +
Doxiciclina 100 mg VO de 1212 horas por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO de 1212 horas por 14 dias
- Repouso relativo abstinecircncia sexual sintomaacuteticos
- Em caso de quadro abdominal grave (irritaccedilatildeo peritoneal)
febre gt 375ordm C gravidez abscesso tubo-ovariano ausecircncia
de resposta ao tratamento ambulatorial ndash encaminhar para
referecircncia hospitalar
- Enfatizar a adesatildeo ao tratamento notificar convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
- DIU natildeo precisa ser removido (caso exista indicaccedilatildeo a
remoccedilatildeo deve ser realizada somente apoacutes as duas primeiras
doses do esquema terapecircutico Oferecer meacutetodos
contraceptivos alternativos)
- As duchas vaginais natildeo estatildeo recomendadas
Exames complementares
- oferecer anti-HIV VDRL hepatites B e C se disponiacutevel
vacinar contra hepatite B
- hemograma proteiacutena C reativa VHS
- bacterioscopia (vaginose bacteriana) cultura de material
da endoceacutervice (clamiacutedia e gonococo)
- teste de gravidez (diferenciar de gestaccedilatildeo ectoacutepica)
- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso
tubo-ovariano
Meacutedico (a)
15
Dismenorreia
- Coacutelica menstrual (em alguns casos intensa com repercussatildeo
gastrintestinal)
- Caraacuteter ciacuteclico
- Estilo de vida saudaacutevel atividade fiacutesica regular - Anti-
inflamatoacuterios natildeo hormonais podem ser iniciados 2 a 3 dias
antes do periacuteodo menstrual e mantidos durante a
menstruaccedilatildeo (evitar uso superior a 7 dias) ndash ibuprofeno
600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 1212 horas
- Antiespasmoacutedicos e analgeacutesicos se necessaacuterio
escopolamina 10 mg de 66 horas dipirona ou paracetamol
500 mg 66 horas
Meacutedico(a)
Torccedilatildeoruptura de cisto ovariano
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
- Encaminhar para serviccedilo de urgecircnciaemergecircncia
- Provaacutevel quadro ciruacutergico
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma ultrassom transvaginal
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
Meacutedico(a)
Endometrite poacutes- partoaborto
- Sangramento eou corrimento com odor feacutetido
- Comprometimento do estado geral ndash atentar para sinais de
alerta
- Encaminhar para hospital de referecircncia ndash provaacutevel
internaccedilatildeo para antibioticoterapia venosa
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma Ultrassom transvaginal para avaliar presenccedila
de restos ovulares ou placentaacuterios
Meacutedico(a)
15
Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Causas g
ineco
loacutegic
as
Endometriose
- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma
Meacutedico (a)
Aderecircncias peacutelvicas
- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)
- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico
Meacutedico (a)
Constipaccedilatildeo intestinal
- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)
Siacutendrome do intestino irritaacutevel
- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes
- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica
Meacutedico (a)
Siacutendrome da Bexiga dolorosa
- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia
- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica
Meacutedico (a)
Lombalgia siacutendrome miofascial
- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)
Meacutedico (a)
Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
7
FLUXOGRAMA 1 - SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
Sangramento intermenstrual Definiccedilatildeo - sangramento natildeo relacionamdo ao ciclo menstrual Padrotildees - escape ou spotting ocorre em qualquer momento do ciclo menstrual e geralmente em pequena quantidade - sangramento poacutes-coito eacute desencadeado pelo ato sexual e geralmente decorre de patologias da vagina ou do colo uterino Etiologias - associado a ACO ou AMP - patologias cervicais (cervicite cacircncer de colo uterino poacutelipo cervical condioma trauma) ou ectopia - cacircncer de endomeacutetrio (especialmente se gt 45 anos) - endometrite ou DIP - poacutelipos de endometrio
Negativo
Natildeo
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Avaliar se o sangramento eacute realmente uterino Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Avaliar padratildeo de sangramento Meacutedico
Consultar Fluxograma especiacutefico (Protocolo de Preacute-Natal)
Encaminhar para serviccedilo de emergecircncia
Tratamento cliacutenico do sangramento agudo intenso (Quadro 4)
Meacutedico
Sangramento uterino aumentado (ovulatoacuterio)
Definiccedilatildeo - ciclos menstruais regulares - volume do sangramento interfere nas atividades Causas mais relevantes - funcional (causa endometrial) - miomatose - adenomiose - DIU de cobre - coagulopatias Outras causas mas que geralmente provocam sangramento intermenstrual -poacutelipos endometriais - hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio - doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica endometrite
Sangramento irregular (anovulatoacuterio) Definiccedilatildeo - ciclos irregulares - volume de sangramento variaacutevel Causas mais relevantes - primeiros anos apoacutes menarca - climateacuterio - siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos - hipotireoidismo - hipertireoidismo Considerar tambeacutem as causas do sangramento intermenstrual (Quadro 2)
Sangramento iniciou apoacutes inserccedilatildeo de DIU de cobre
ou haacute histoacuteria sugestiva de coagulopatia
Manejo conforme Quadro 1
Manejo cliacutenico por trecircs meses (Quadros 1
e 5)
Boa resposta
Manter e observar
Solicitar ultrassonografia e encaminhar para
ginecologista
Menarca recente ou climateacuterio
Orientar
Avaliaccedilatildeo com ginecologista
Uso de anticoncepcional hormonal e sangramento de
escape
Evidecircncia de cervicite cacircncer de colo uterino poacutelipo cervical ou ectopia
Ver protocolo de Planejamento Reprodutivo
Encaminhar para avaliaccedilatildeo com ginecologista
Proceder conforme Quadro 3
Sinais de alerta para hipovolemina - letargia - taquipneia - pele fria e pegajosa - pulsos fracos e filiformes - diminuiccedilatildeo do deacutebito urinaacuterio
Sangramento agudo intenso Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Aleacutem de exame fiacutesicoginecoloacutegico - Ultrassonografia peacutelvica endovaginal (Ver Fluxograma 11 e 12) - Hemograma completo com plaquetas - TSH e T4 livre - Prolactina - TTPa - FSH
Natildeo respondeu
Sim
Natildeo Respondeu
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Natildeo
Positivo
Negativo
8
Quadro 1 Sangramento uterino aumentado ciclos regulares poreacutem prolongados ou intensos Obs Podem estar presentes sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Funcional (causa endometrial anteriormente denominado sangramento uterino disfuncional)
Decorre de alteraccedilotildees na hemostasia endometrial natildeo estando associado agrave lesatildeo orgacircnica Podem tambeacutem estar presentes miomas ou outras alteraccedilotildees anatocircmicas como achado casual sem estes serem a causa do sangramento Por esse motivo o sangramento uterino aumentado geralmente eacute tratado clinicamente como sendo de causa funcional antes de proceder agrave investigaccedilatildeo de lesotildees orgacircnicas
Manejo cliacutenico conforme Quadro 5
Miomatose uterina
Os miomas que estatildeo associados a sangramento uterino geralmente satildeo submucosos
Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo
Diagnoacutestico pela ultrassonografia
Inicialmente manejo cliacutenico para sangramento funcional (ver Quadro 5)
Tratar anemia se houver
Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia
Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem
Adenomiose
Frequentemente se acompanha de dismenorreia ou dor peacutelvica crocircnica
Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo
Diagnoacutestico suspeitado pela ultrassonografia poreacutem apenas confirmado no anatomopatoloacutegico
Inicialmente manejo cliacutenico (ver Quadro 5)
Tratar anemia se houver
Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia
Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem
DIU de cobre
Mais intenso nos primeiros trecircs meses apoacutes a inserccedilatildeo acompanhado de dismenorreia
Orientar
Se necessaacuterio associar AINE nos primeiros meses durante o sangramento menstrual
Se persistente considerar remover o DIU
Coagulopatias
Suspeitar em mulheres com sangramento uterino aumentado desde a adolescecircncia com histoacuteria familiar de coagulopatias ou com histoacuteria de hemorragia poacutes-parto ou sangramentos frequentes (epistaxe equimoses sangramento gengival etc)
Testes iniciais hemograma plaquetas TP e TTPa
Se exames alterados encaminhar ao hematologista para investigaccedilatildeo adicional
NOTAS Outras causas possiacuteveis mas que geralmente se manifestam como sangramento intermenstrual satildeo poacutelipos endometriais hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio endometrite e doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica Se boa resposta ao tratamento farmacoloacutegico natildeo haacute relevacircncia cliacutenica em diferenciar entre miomatose e adenomiose
9
Quadro 2 Sangramento uterino irregular ciclos irregulares geralmente sem
sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo volume do sangramento variaacutevel
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Primeiros anos apoacutes menarca
Padratildeo menstrual muito frequente em adolescentes nos primeiros anos apoacutes a menarca frequentemente acompanhado de dismenorreia
Muitas vezes apenas orientar jaacute eacute suficiente Se dismenorreia muito intensa considerar associar AINE durante a menstruaccedilatildeo Oferecer contraceptivo oral combinado respeitando os criteacuterios de elegibilidade para regularizaccedilatildeo da menstruaccedilatildeo especialmente se a adolescente jaacute tiver iniciado vida sexual Se natildeo houver vida sexual considerar oferecer contraceptivo oral combinado por 3-6 meses para regularizaccedilatildeo dos ciclos
Climateacuterio
Padratildeo menstrual dos anos que antecedem a menopausa Avaliar probabilidade de climateacuterio Ver protocolo de Climateacuterio
Orientar Atentar para o manejo cliacutenico de outros sintomas relacionados ao climateacuterio Ver Protocolo de Climateacuterio Se sangramento aumentado considerar iniciar contraceptivo oral na preacute-menopausa respeitando os criteacuterios de elegibilidade
Siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos (SOP)
Suspeitar na presenccedila de ciclos menstruais irregulares associados ou natildeo a sobrepesoobesidade com sinais de hiperandrogenismo (acne hirsutismo alopecia androgeneacutetica) No ultrassom transvaginal podem-se identificar microcistos no ovaacuterio
Orientar atividade fiacutesica regular e reeducaccedilatildeo alimentar estimulando a perda de peso Mesmo natildeo havendo perda de peso pode jaacute haver benefiacutecios Se natildeo houver plano de engravidar considerar iniciar contraceptivo oral combinado Identificar outras manifestaccedilotildees da SOP que estejam incomodando a paciente (p ex acne alopecia androgeneacutetica) e oferecer acompanhamento destas
Hipotireoidismo
Pesquisar outros sintomas de hipotireoidismo TSH aumentado e T4 livre diminuiacutedo Considerar tambeacutem hipotireoidismo subcliacutenico se houver sintomas de hipotireoidismo e TSH aumentado poreacutem o T4 livre for normal
Reposiccedilatildeo de levotiroxina
Hiperprolactinemia
Suspeitar se histoacuteria de amenorreia ou de ciclos menstruais irregulares Associado ou natildeo agrave galactorreia Considerar aumentada se gt 40 ngmL Considerar faacutermacos que podem aumentar a prolactina (p ex fenotiaziacutenicos antidepressivos metoclopramida) Ver fluxograma de descarga papilar
Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas causas iatrogecircnicas encaminhar para endocrinologista ou ginecologista
NOTA Se natildeo se encaixar de forma evidente em um desses diagnoacutesticos considerar tambeacutem as causas de
sangramento intermenstrual
10
Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo
associado agrave menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento
poacutes-coito
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Associado a anticoncepcional oral combinado
Sangramento no padratildeo escape (spotting) caracterizado por pequenos sangramentos sem relaccedilatildeo com o ciclo menstrual Eacute mais frequente nos primeiros trecircs meses de uso e quando utilizados anticoncepcionais orais com doses mais baixas de estrogecircnio
Se ocorrer apoacutes uso prolongado do anticoncepcional avaliar adesatildeo e considerar outras possiacuteveis causas de sangramento de escape Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme No sangramento irregular em uso de AOC orientar o uso correto e de preferecircncia sempre no mesmo horaacuterio Pode-se tentar o uso de AINE para aliacutevio em curto prazo Na persistecircncia da queixa avaliar a possibilidade da troca da foacutermula do AOC por anovulatoacuterio com maior concentraccedilatildeo de etinilestradiol ou se jaacute em uso de AOC com 30-35 mcg de EE avaliar uso de AOC bifaacutesicos ou trifaacutesicos Caso se suspeite de que algo esteja errado considerar condiccedilotildees subjacentes natildeo relacionadas ao uso do AOC
Associado agrave medroxiprogesterona de depoacutesito
No iniacutecio do uso do acetato de medroxiprogesterona de depoacutesito pode haver sangramento Aleacutem disso frequentemente haacute sangramento de escape especialmente nos primeiros anos de uso
Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme
Patologias cervicais e ectopia
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute poacutes-coito O cacircncer de colo uterino em alguns casos tambeacutem pode se manifestar
Se identificada cervicite iniciar tratamento Corrimento vaginal e cervicites Se identificada ectopia orientar que se trata de causa
11
como sangramento de escape A inspeccedilatildeo do colo uterino a olho nu durante o exame especular geralmente eacute suficiente para identificar patologias cervicais que resultam em sangramento
fisioloacutegica Se identificado poacutelipo ou alteraccedilatildeo sugestiva de cacircncer de colo uterino encaminhar para ginecologista
Patologias do endomeacutetrio (poacutelipo hiperplasia cacircncer)
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute spotting mas pode se manifestar como sangramento poacutes-coito O diagnoacutestico muitas vezes eacute feito pela ultrassonografia mas geralmente a mulher deve ser encaminhada para histeroscopia diagnoacutestica
Encaminhar para histeroscopia
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Geralmente mas nem sempre estaacute associada agrave dor peacutelvica febre eou sangramento poacutes-coito intermenstrual ou do padratildeo de sangramento uterino aumentado ovulatoacuterio Ao exame o colo uterino frequentemente estaacute friaacutevel com secreccedilatildeo sugestiva de cervicite e dor agrave mobilizaccedilatildeo do colo
Ver fluxograma de Dor Peacutelvica
Quadro 4 Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso
AGENTE POSOLOGIA CONTRA-INDICACcedilAtildeO
Estradiol ou estrogecircnio conjugado
Estradiol 1 mg 4 a 8 comprimidos por dia podendo ser tomados em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados Estrogecircnio conjugado 0625 mg 4 a 8 caacutepsulas por dia podendo tomar em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados
Doenccedila ativa ou histoacuterico de doenccedila tromboemboacutelica arterial ou tromboembolismo venoso disfunccedilatildeo ou doenccedila hepaacutetica ativa ou crocircnica distuacuterbios trombofiacutelicos conhecidos
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol
1 comprimido de 66 horas ateacute cessar o sangramento A partir de entatildeo 1 por dia
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
AINE
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
500 mg de 88 horas ateacute cessar o sangramento Maacuteximo de 7 dias
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
12
Quadro 5 Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo
ovulatoacuterio
AGENTE
POSOLOGIA REDUCcedilAtildeO ESPERADA NO SANGRAMENTO
CONTRAINDICACcedilOtildeES
Anti-inflamatoacuterio natildeo esteroide (p ex ibuprofeno ou diclofenaco)
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a
partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
49
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
250 mg a 1 g de 66 a 1212 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da
menstruaccedilatildeo
58
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol)
1 caacutepsula ao dia por 21 dias
43
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
Acetato de medroxiprogesterona oral
10 mgdia do 5ordm ao 26 dia 83
Presenccedila ou histoacuterico de tromboflebite distuacuterbios tromboemboacutelicos e cerebrovasculares Insuficiecircncia hepaacutetica grave Presenccedila ou suspeita de neoplasia mamaacuteria ou de oacutergatildeos genitais
Acetato de medroxiprogesterona injetaacutevel de depoacutesito
150 mg a cada trecircs meses Amenorreia Idem ao anterior
SIU com liberaccedilatildeo de Levonorgestrel
Intrauterino 95 -
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
13
FLUXOGRAMA 2 - DOR PEacuteLVICA
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - Avaliaccedilatildeo do problema e definiccedilatildeo do padratildeo da dor Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Duraccedilatildeo lt 3 meses DOR PEacuteLVICA CIacuteCLICA (associada ao ciclo menstrual) - Dor do meio (ovulatoacuteria) relacionada do periacuteodo ovulatoacuterio em coacutelica ou pontuada geralmente unilateral (alterna a lateralidade nos ciclos subsequente) Acolher tranquilizar (natildeo eacute patoloacutegico) sintomaacuteticos se necessaacuterio - Dismenorreia (ver dor peacutelvica aguda) - Endometriose (ver dor peacutelvica crocircnica)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Sinais de alerta - atraso menstrual amenorreia ou gravidez confirmada - parto ou abortamento recentes - febre calafrio hipotensatildeo taquicardia taquipneia - distensatildeo ou rigidez abdominal sinais de irritaccedilatildeo peritoneal - histoacuteria de violecircncia sexual
Duraccedilatildeo gt 6 meses
DOR PEacuteLVICA CROcircNICA
Caracterizaccedilatildeo da dor - natildeo ciacuteclica - intensidade interfere nas atividades habituais eou exige ajuda meacutedica - pode se estender aleacutem da pelve
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Investigar Constipaccedilatildeo intestinal Vida sexual insatisfatoacuteria Cirurgias ou patologias peacutelvicas Fluxo menstrual alterado Dismenorreacuteia Violecircncia sexual domeacutestica intrafamiliar Conflitos traumas Histoacuteria de aborto Ansiedade depressatildeo Baixo niacutevel sociocultural
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA AGUDA
Considerar encaminhamento para emergecircncia Caracterizaccedilatildeo da dor - Iniacutecio aumento abrupto da dor - evoluccedilatildeo curta - sintomas associados (atenccedilatildeo aos Sinais de Alerta)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Positivo
Negativo
Considerar 1 gestaccedilatildeo ectoacutepica 2 abortamento 3 gravidez com complicaccedilatildeo 4 cisto de corpo luacuteteo 5 torccedilatildeo de ovaacuterio
Meacutedico(a)
- Atentar para sinais de alerta - Encaminhar para urgecircncia emergecircncia - Solicitar ultrassom
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS 1 doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica 2 dismenorreia (se possibilidade de endometriose ndash consultar Quadro 9) 3 torccedilatildeo ruptura de cisto ovariano 4 endometrite poacutes-parto aborto 5 neoplasias malignas CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 apendicite 2 infecccedilatildeo litiacutease urinaacuteria 3 constipaccedilatildeo e outras doenccedilas intestinais 4 vasculopatia abdominal 5 violecircncia sexual 6 neoplasias malignas
Meacutedico(a)
Quadro 8
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS
1 endometriose 2 aderecircncias peacutelvicas
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 constipaccedilatildeo intestinal 2 siacutendrome do intestino irritaacutevel 3 siacutendrome da bexiga dolorosa 4 lombalgia siacutendrome miofascial 5 histoacuteria de violecircncia
Meacutedico(a)
Quadro 9 e 10
14
Quadro 6 Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Cau
sas
gin
eco
loacutegi
cas
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Criteacuterios diagnoacutesticos (trecircs criteacuterios maiores + um criteacuterio menor
OU um criteacuterio elaborado)
Criteacuterios maiores
- dor no hipogaacutestrio
- dor agrave palpaccedilatildeo dos anexos
- dor agrave mobilizaccedilatildeo de colo uterino
Criteacuterios menores
- temperatura axilar gt 375ordmC ou temperatura oral gt 383ordmC
- conteuacutedo vaginal ou secreccedilatildeo endocervical anormal
- massa peacutelvica
- mais de cinco leucoacutecitos por campo de imersatildeo em material de
endoceacutervice
- leucocitose em sangue perifeacuterico
- proteiacutena C reativa ou velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS)
elevada
- comprovaccedilatildeo laboratorial de infecccedilatildeo cervical pelo gonococo
clamiacutedia ou micoplasmas
Criteacuterios elaborados
- evidecircncia histopatoloacutegica de endometrite
- presenccedila de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de
Douglas em estudo de imagem
- laparoscopia com evidecircncia de DIP
Outros sintomas sangramento vaginal anormal de pouca
quantidade (spotting) dispareunia descarga vaginal
O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado
imediatamente para evitar sequelas ao aparelho reprodutor
bull Casos leves
ESQUEMA 1 Ceftriaxona 250 mg IM dose uacutenica +
Doxiciclina 100 mg VO de 1212 horas por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO de 1212 horas por 14 dias
- Repouso relativo abstinecircncia sexual sintomaacuteticos
- Em caso de quadro abdominal grave (irritaccedilatildeo peritoneal)
febre gt 375ordm C gravidez abscesso tubo-ovariano ausecircncia
de resposta ao tratamento ambulatorial ndash encaminhar para
referecircncia hospitalar
- Enfatizar a adesatildeo ao tratamento notificar convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
- DIU natildeo precisa ser removido (caso exista indicaccedilatildeo a
remoccedilatildeo deve ser realizada somente apoacutes as duas primeiras
doses do esquema terapecircutico Oferecer meacutetodos
contraceptivos alternativos)
- As duchas vaginais natildeo estatildeo recomendadas
Exames complementares
- oferecer anti-HIV VDRL hepatites B e C se disponiacutevel
vacinar contra hepatite B
- hemograma proteiacutena C reativa VHS
- bacterioscopia (vaginose bacteriana) cultura de material
da endoceacutervice (clamiacutedia e gonococo)
- teste de gravidez (diferenciar de gestaccedilatildeo ectoacutepica)
- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso
tubo-ovariano
Meacutedico (a)
15
Dismenorreia
- Coacutelica menstrual (em alguns casos intensa com repercussatildeo
gastrintestinal)
- Caraacuteter ciacuteclico
- Estilo de vida saudaacutevel atividade fiacutesica regular - Anti-
inflamatoacuterios natildeo hormonais podem ser iniciados 2 a 3 dias
antes do periacuteodo menstrual e mantidos durante a
menstruaccedilatildeo (evitar uso superior a 7 dias) ndash ibuprofeno
600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 1212 horas
- Antiespasmoacutedicos e analgeacutesicos se necessaacuterio
escopolamina 10 mg de 66 horas dipirona ou paracetamol
500 mg 66 horas
Meacutedico(a)
Torccedilatildeoruptura de cisto ovariano
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
- Encaminhar para serviccedilo de urgecircnciaemergecircncia
- Provaacutevel quadro ciruacutergico
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma ultrassom transvaginal
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
Meacutedico(a)
Endometrite poacutes- partoaborto
- Sangramento eou corrimento com odor feacutetido
- Comprometimento do estado geral ndash atentar para sinais de
alerta
- Encaminhar para hospital de referecircncia ndash provaacutevel
internaccedilatildeo para antibioticoterapia venosa
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma Ultrassom transvaginal para avaliar presenccedila
de restos ovulares ou placentaacuterios
Meacutedico(a)
15
Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Causas g
ineco
loacutegic
as
Endometriose
- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma
Meacutedico (a)
Aderecircncias peacutelvicas
- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)
- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico
Meacutedico (a)
Constipaccedilatildeo intestinal
- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)
Siacutendrome do intestino irritaacutevel
- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes
- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica
Meacutedico (a)
Siacutendrome da Bexiga dolorosa
- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia
- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica
Meacutedico (a)
Lombalgia siacutendrome miofascial
- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)
Meacutedico (a)
Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
8
Quadro 1 Sangramento uterino aumentado ciclos regulares poreacutem prolongados ou intensos Obs Podem estar presentes sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Funcional (causa endometrial anteriormente denominado sangramento uterino disfuncional)
Decorre de alteraccedilotildees na hemostasia endometrial natildeo estando associado agrave lesatildeo orgacircnica Podem tambeacutem estar presentes miomas ou outras alteraccedilotildees anatocircmicas como achado casual sem estes serem a causa do sangramento Por esse motivo o sangramento uterino aumentado geralmente eacute tratado clinicamente como sendo de causa funcional antes de proceder agrave investigaccedilatildeo de lesotildees orgacircnicas
Manejo cliacutenico conforme Quadro 5
Miomatose uterina
Os miomas que estatildeo associados a sangramento uterino geralmente satildeo submucosos
Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo
Diagnoacutestico pela ultrassonografia
Inicialmente manejo cliacutenico para sangramento funcional (ver Quadro 5)
Tratar anemia se houver
Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia
Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem
Adenomiose
Frequentemente se acompanha de dismenorreia ou dor peacutelvica crocircnica
Suspeitado pelo padratildeo de sangramento e pelo volume uterino aumentado na palpaccedilatildeo
Diagnoacutestico suspeitado pela ultrassonografia poreacutem apenas confirmado no anatomopatoloacutegico
Inicialmente manejo cliacutenico (ver Quadro 5)
Tratar anemia se houver
Se refrataacuterio encaminhar para avaliaccedilatildeo ginecoloacutegica quanto agrave indicaccedilatildeo de cirurgia
Para a decisatildeo sobre tratamento ciruacutergico considerar tempo esperado ateacute a menopausa quando os sintomas regridem
DIU de cobre
Mais intenso nos primeiros trecircs meses apoacutes a inserccedilatildeo acompanhado de dismenorreia
Orientar
Se necessaacuterio associar AINE nos primeiros meses durante o sangramento menstrual
Se persistente considerar remover o DIU
Coagulopatias
Suspeitar em mulheres com sangramento uterino aumentado desde a adolescecircncia com histoacuteria familiar de coagulopatias ou com histoacuteria de hemorragia poacutes-parto ou sangramentos frequentes (epistaxe equimoses sangramento gengival etc)
Testes iniciais hemograma plaquetas TP e TTPa
Se exames alterados encaminhar ao hematologista para investigaccedilatildeo adicional
NOTAS Outras causas possiacuteveis mas que geralmente se manifestam como sangramento intermenstrual satildeo poacutelipos endometriais hiperplasia ou carcinoma de endomeacutetrio endometrite e doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica Se boa resposta ao tratamento farmacoloacutegico natildeo haacute relevacircncia cliacutenica em diferenciar entre miomatose e adenomiose
9
Quadro 2 Sangramento uterino irregular ciclos irregulares geralmente sem
sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo volume do sangramento variaacutevel
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Primeiros anos apoacutes menarca
Padratildeo menstrual muito frequente em adolescentes nos primeiros anos apoacutes a menarca frequentemente acompanhado de dismenorreia
Muitas vezes apenas orientar jaacute eacute suficiente Se dismenorreia muito intensa considerar associar AINE durante a menstruaccedilatildeo Oferecer contraceptivo oral combinado respeitando os criteacuterios de elegibilidade para regularizaccedilatildeo da menstruaccedilatildeo especialmente se a adolescente jaacute tiver iniciado vida sexual Se natildeo houver vida sexual considerar oferecer contraceptivo oral combinado por 3-6 meses para regularizaccedilatildeo dos ciclos
Climateacuterio
Padratildeo menstrual dos anos que antecedem a menopausa Avaliar probabilidade de climateacuterio Ver protocolo de Climateacuterio
Orientar Atentar para o manejo cliacutenico de outros sintomas relacionados ao climateacuterio Ver Protocolo de Climateacuterio Se sangramento aumentado considerar iniciar contraceptivo oral na preacute-menopausa respeitando os criteacuterios de elegibilidade
Siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos (SOP)
Suspeitar na presenccedila de ciclos menstruais irregulares associados ou natildeo a sobrepesoobesidade com sinais de hiperandrogenismo (acne hirsutismo alopecia androgeneacutetica) No ultrassom transvaginal podem-se identificar microcistos no ovaacuterio
Orientar atividade fiacutesica regular e reeducaccedilatildeo alimentar estimulando a perda de peso Mesmo natildeo havendo perda de peso pode jaacute haver benefiacutecios Se natildeo houver plano de engravidar considerar iniciar contraceptivo oral combinado Identificar outras manifestaccedilotildees da SOP que estejam incomodando a paciente (p ex acne alopecia androgeneacutetica) e oferecer acompanhamento destas
Hipotireoidismo
Pesquisar outros sintomas de hipotireoidismo TSH aumentado e T4 livre diminuiacutedo Considerar tambeacutem hipotireoidismo subcliacutenico se houver sintomas de hipotireoidismo e TSH aumentado poreacutem o T4 livre for normal
Reposiccedilatildeo de levotiroxina
Hiperprolactinemia
Suspeitar se histoacuteria de amenorreia ou de ciclos menstruais irregulares Associado ou natildeo agrave galactorreia Considerar aumentada se gt 40 ngmL Considerar faacutermacos que podem aumentar a prolactina (p ex fenotiaziacutenicos antidepressivos metoclopramida) Ver fluxograma de descarga papilar
Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas causas iatrogecircnicas encaminhar para endocrinologista ou ginecologista
NOTA Se natildeo se encaixar de forma evidente em um desses diagnoacutesticos considerar tambeacutem as causas de
sangramento intermenstrual
10
Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo
associado agrave menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento
poacutes-coito
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Associado a anticoncepcional oral combinado
Sangramento no padratildeo escape (spotting) caracterizado por pequenos sangramentos sem relaccedilatildeo com o ciclo menstrual Eacute mais frequente nos primeiros trecircs meses de uso e quando utilizados anticoncepcionais orais com doses mais baixas de estrogecircnio
Se ocorrer apoacutes uso prolongado do anticoncepcional avaliar adesatildeo e considerar outras possiacuteveis causas de sangramento de escape Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme No sangramento irregular em uso de AOC orientar o uso correto e de preferecircncia sempre no mesmo horaacuterio Pode-se tentar o uso de AINE para aliacutevio em curto prazo Na persistecircncia da queixa avaliar a possibilidade da troca da foacutermula do AOC por anovulatoacuterio com maior concentraccedilatildeo de etinilestradiol ou se jaacute em uso de AOC com 30-35 mcg de EE avaliar uso de AOC bifaacutesicos ou trifaacutesicos Caso se suspeite de que algo esteja errado considerar condiccedilotildees subjacentes natildeo relacionadas ao uso do AOC
Associado agrave medroxiprogesterona de depoacutesito
No iniacutecio do uso do acetato de medroxiprogesterona de depoacutesito pode haver sangramento Aleacutem disso frequentemente haacute sangramento de escape especialmente nos primeiros anos de uso
Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme
Patologias cervicais e ectopia
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute poacutes-coito O cacircncer de colo uterino em alguns casos tambeacutem pode se manifestar
Se identificada cervicite iniciar tratamento Corrimento vaginal e cervicites Se identificada ectopia orientar que se trata de causa
11
como sangramento de escape A inspeccedilatildeo do colo uterino a olho nu durante o exame especular geralmente eacute suficiente para identificar patologias cervicais que resultam em sangramento
fisioloacutegica Se identificado poacutelipo ou alteraccedilatildeo sugestiva de cacircncer de colo uterino encaminhar para ginecologista
Patologias do endomeacutetrio (poacutelipo hiperplasia cacircncer)
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute spotting mas pode se manifestar como sangramento poacutes-coito O diagnoacutestico muitas vezes eacute feito pela ultrassonografia mas geralmente a mulher deve ser encaminhada para histeroscopia diagnoacutestica
Encaminhar para histeroscopia
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Geralmente mas nem sempre estaacute associada agrave dor peacutelvica febre eou sangramento poacutes-coito intermenstrual ou do padratildeo de sangramento uterino aumentado ovulatoacuterio Ao exame o colo uterino frequentemente estaacute friaacutevel com secreccedilatildeo sugestiva de cervicite e dor agrave mobilizaccedilatildeo do colo
Ver fluxograma de Dor Peacutelvica
Quadro 4 Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso
AGENTE POSOLOGIA CONTRA-INDICACcedilAtildeO
Estradiol ou estrogecircnio conjugado
Estradiol 1 mg 4 a 8 comprimidos por dia podendo ser tomados em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados Estrogecircnio conjugado 0625 mg 4 a 8 caacutepsulas por dia podendo tomar em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados
Doenccedila ativa ou histoacuterico de doenccedila tromboemboacutelica arterial ou tromboembolismo venoso disfunccedilatildeo ou doenccedila hepaacutetica ativa ou crocircnica distuacuterbios trombofiacutelicos conhecidos
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol
1 comprimido de 66 horas ateacute cessar o sangramento A partir de entatildeo 1 por dia
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
AINE
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
500 mg de 88 horas ateacute cessar o sangramento Maacuteximo de 7 dias
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
12
Quadro 5 Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo
ovulatoacuterio
AGENTE
POSOLOGIA REDUCcedilAtildeO ESPERADA NO SANGRAMENTO
CONTRAINDICACcedilOtildeES
Anti-inflamatoacuterio natildeo esteroide (p ex ibuprofeno ou diclofenaco)
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a
partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
49
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
250 mg a 1 g de 66 a 1212 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da
menstruaccedilatildeo
58
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol)
1 caacutepsula ao dia por 21 dias
43
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
Acetato de medroxiprogesterona oral
10 mgdia do 5ordm ao 26 dia 83
Presenccedila ou histoacuterico de tromboflebite distuacuterbios tromboemboacutelicos e cerebrovasculares Insuficiecircncia hepaacutetica grave Presenccedila ou suspeita de neoplasia mamaacuteria ou de oacutergatildeos genitais
Acetato de medroxiprogesterona injetaacutevel de depoacutesito
150 mg a cada trecircs meses Amenorreia Idem ao anterior
SIU com liberaccedilatildeo de Levonorgestrel
Intrauterino 95 -
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
13
FLUXOGRAMA 2 - DOR PEacuteLVICA
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - Avaliaccedilatildeo do problema e definiccedilatildeo do padratildeo da dor Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Duraccedilatildeo lt 3 meses DOR PEacuteLVICA CIacuteCLICA (associada ao ciclo menstrual) - Dor do meio (ovulatoacuteria) relacionada do periacuteodo ovulatoacuterio em coacutelica ou pontuada geralmente unilateral (alterna a lateralidade nos ciclos subsequente) Acolher tranquilizar (natildeo eacute patoloacutegico) sintomaacuteticos se necessaacuterio - Dismenorreia (ver dor peacutelvica aguda) - Endometriose (ver dor peacutelvica crocircnica)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Sinais de alerta - atraso menstrual amenorreia ou gravidez confirmada - parto ou abortamento recentes - febre calafrio hipotensatildeo taquicardia taquipneia - distensatildeo ou rigidez abdominal sinais de irritaccedilatildeo peritoneal - histoacuteria de violecircncia sexual
Duraccedilatildeo gt 6 meses
DOR PEacuteLVICA CROcircNICA
Caracterizaccedilatildeo da dor - natildeo ciacuteclica - intensidade interfere nas atividades habituais eou exige ajuda meacutedica - pode se estender aleacutem da pelve
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Investigar Constipaccedilatildeo intestinal Vida sexual insatisfatoacuteria Cirurgias ou patologias peacutelvicas Fluxo menstrual alterado Dismenorreacuteia Violecircncia sexual domeacutestica intrafamiliar Conflitos traumas Histoacuteria de aborto Ansiedade depressatildeo Baixo niacutevel sociocultural
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA AGUDA
Considerar encaminhamento para emergecircncia Caracterizaccedilatildeo da dor - Iniacutecio aumento abrupto da dor - evoluccedilatildeo curta - sintomas associados (atenccedilatildeo aos Sinais de Alerta)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Positivo
Negativo
Considerar 1 gestaccedilatildeo ectoacutepica 2 abortamento 3 gravidez com complicaccedilatildeo 4 cisto de corpo luacuteteo 5 torccedilatildeo de ovaacuterio
Meacutedico(a)
- Atentar para sinais de alerta - Encaminhar para urgecircncia emergecircncia - Solicitar ultrassom
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS 1 doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica 2 dismenorreia (se possibilidade de endometriose ndash consultar Quadro 9) 3 torccedilatildeo ruptura de cisto ovariano 4 endometrite poacutes-parto aborto 5 neoplasias malignas CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 apendicite 2 infecccedilatildeo litiacutease urinaacuteria 3 constipaccedilatildeo e outras doenccedilas intestinais 4 vasculopatia abdominal 5 violecircncia sexual 6 neoplasias malignas
Meacutedico(a)
Quadro 8
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS
1 endometriose 2 aderecircncias peacutelvicas
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 constipaccedilatildeo intestinal 2 siacutendrome do intestino irritaacutevel 3 siacutendrome da bexiga dolorosa 4 lombalgia siacutendrome miofascial 5 histoacuteria de violecircncia
Meacutedico(a)
Quadro 9 e 10
14
Quadro 6 Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Cau
sas
gin
eco
loacutegi
cas
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Criteacuterios diagnoacutesticos (trecircs criteacuterios maiores + um criteacuterio menor
OU um criteacuterio elaborado)
Criteacuterios maiores
- dor no hipogaacutestrio
- dor agrave palpaccedilatildeo dos anexos
- dor agrave mobilizaccedilatildeo de colo uterino
Criteacuterios menores
- temperatura axilar gt 375ordmC ou temperatura oral gt 383ordmC
- conteuacutedo vaginal ou secreccedilatildeo endocervical anormal
- massa peacutelvica
- mais de cinco leucoacutecitos por campo de imersatildeo em material de
endoceacutervice
- leucocitose em sangue perifeacuterico
- proteiacutena C reativa ou velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS)
elevada
- comprovaccedilatildeo laboratorial de infecccedilatildeo cervical pelo gonococo
clamiacutedia ou micoplasmas
Criteacuterios elaborados
- evidecircncia histopatoloacutegica de endometrite
- presenccedila de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de
Douglas em estudo de imagem
- laparoscopia com evidecircncia de DIP
Outros sintomas sangramento vaginal anormal de pouca
quantidade (spotting) dispareunia descarga vaginal
O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado
imediatamente para evitar sequelas ao aparelho reprodutor
bull Casos leves
ESQUEMA 1 Ceftriaxona 250 mg IM dose uacutenica +
Doxiciclina 100 mg VO de 1212 horas por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO de 1212 horas por 14 dias
- Repouso relativo abstinecircncia sexual sintomaacuteticos
- Em caso de quadro abdominal grave (irritaccedilatildeo peritoneal)
febre gt 375ordm C gravidez abscesso tubo-ovariano ausecircncia
de resposta ao tratamento ambulatorial ndash encaminhar para
referecircncia hospitalar
- Enfatizar a adesatildeo ao tratamento notificar convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
- DIU natildeo precisa ser removido (caso exista indicaccedilatildeo a
remoccedilatildeo deve ser realizada somente apoacutes as duas primeiras
doses do esquema terapecircutico Oferecer meacutetodos
contraceptivos alternativos)
- As duchas vaginais natildeo estatildeo recomendadas
Exames complementares
- oferecer anti-HIV VDRL hepatites B e C se disponiacutevel
vacinar contra hepatite B
- hemograma proteiacutena C reativa VHS
- bacterioscopia (vaginose bacteriana) cultura de material
da endoceacutervice (clamiacutedia e gonococo)
- teste de gravidez (diferenciar de gestaccedilatildeo ectoacutepica)
- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso
tubo-ovariano
Meacutedico (a)
15
Dismenorreia
- Coacutelica menstrual (em alguns casos intensa com repercussatildeo
gastrintestinal)
- Caraacuteter ciacuteclico
- Estilo de vida saudaacutevel atividade fiacutesica regular - Anti-
inflamatoacuterios natildeo hormonais podem ser iniciados 2 a 3 dias
antes do periacuteodo menstrual e mantidos durante a
menstruaccedilatildeo (evitar uso superior a 7 dias) ndash ibuprofeno
600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 1212 horas
- Antiespasmoacutedicos e analgeacutesicos se necessaacuterio
escopolamina 10 mg de 66 horas dipirona ou paracetamol
500 mg 66 horas
Meacutedico(a)
Torccedilatildeoruptura de cisto ovariano
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
- Encaminhar para serviccedilo de urgecircnciaemergecircncia
- Provaacutevel quadro ciruacutergico
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma ultrassom transvaginal
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
Meacutedico(a)
Endometrite poacutes- partoaborto
- Sangramento eou corrimento com odor feacutetido
- Comprometimento do estado geral ndash atentar para sinais de
alerta
- Encaminhar para hospital de referecircncia ndash provaacutevel
internaccedilatildeo para antibioticoterapia venosa
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma Ultrassom transvaginal para avaliar presenccedila
de restos ovulares ou placentaacuterios
Meacutedico(a)
15
Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Causas g
ineco
loacutegic
as
Endometriose
- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma
Meacutedico (a)
Aderecircncias peacutelvicas
- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)
- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico
Meacutedico (a)
Constipaccedilatildeo intestinal
- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)
Siacutendrome do intestino irritaacutevel
- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes
- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica
Meacutedico (a)
Siacutendrome da Bexiga dolorosa
- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia
- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica
Meacutedico (a)
Lombalgia siacutendrome miofascial
- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)
Meacutedico (a)
Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
9
Quadro 2 Sangramento uterino irregular ciclos irregulares geralmente sem
sintomas relacionados agrave menstruaccedilatildeo volume do sangramento variaacutevel
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Primeiros anos apoacutes menarca
Padratildeo menstrual muito frequente em adolescentes nos primeiros anos apoacutes a menarca frequentemente acompanhado de dismenorreia
Muitas vezes apenas orientar jaacute eacute suficiente Se dismenorreia muito intensa considerar associar AINE durante a menstruaccedilatildeo Oferecer contraceptivo oral combinado respeitando os criteacuterios de elegibilidade para regularizaccedilatildeo da menstruaccedilatildeo especialmente se a adolescente jaacute tiver iniciado vida sexual Se natildeo houver vida sexual considerar oferecer contraceptivo oral combinado por 3-6 meses para regularizaccedilatildeo dos ciclos
Climateacuterio
Padratildeo menstrual dos anos que antecedem a menopausa Avaliar probabilidade de climateacuterio Ver protocolo de Climateacuterio
Orientar Atentar para o manejo cliacutenico de outros sintomas relacionados ao climateacuterio Ver Protocolo de Climateacuterio Se sangramento aumentado considerar iniciar contraceptivo oral na preacute-menopausa respeitando os criteacuterios de elegibilidade
Siacutendrome dos ovaacuterios policiacutesticos (SOP)
Suspeitar na presenccedila de ciclos menstruais irregulares associados ou natildeo a sobrepesoobesidade com sinais de hiperandrogenismo (acne hirsutismo alopecia androgeneacutetica) No ultrassom transvaginal podem-se identificar microcistos no ovaacuterio
Orientar atividade fiacutesica regular e reeducaccedilatildeo alimentar estimulando a perda de peso Mesmo natildeo havendo perda de peso pode jaacute haver benefiacutecios Se natildeo houver plano de engravidar considerar iniciar contraceptivo oral combinado Identificar outras manifestaccedilotildees da SOP que estejam incomodando a paciente (p ex acne alopecia androgeneacutetica) e oferecer acompanhamento destas
Hipotireoidismo
Pesquisar outros sintomas de hipotireoidismo TSH aumentado e T4 livre diminuiacutedo Considerar tambeacutem hipotireoidismo subcliacutenico se houver sintomas de hipotireoidismo e TSH aumentado poreacutem o T4 livre for normal
Reposiccedilatildeo de levotiroxina
Hiperprolactinemia
Suspeitar se histoacuteria de amenorreia ou de ciclos menstruais irregulares Associado ou natildeo agrave galactorreia Considerar aumentada se gt 40 ngmL Considerar faacutermacos que podem aumentar a prolactina (p ex fenotiaziacutenicos antidepressivos metoclopramida) Ver fluxograma de descarga papilar
Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas causas iatrogecircnicas encaminhar para endocrinologista ou ginecologista
NOTA Se natildeo se encaixar de forma evidente em um desses diagnoacutesticos considerar tambeacutem as causas de
sangramento intermenstrual
10
Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo
associado agrave menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento
poacutes-coito
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Associado a anticoncepcional oral combinado
Sangramento no padratildeo escape (spotting) caracterizado por pequenos sangramentos sem relaccedilatildeo com o ciclo menstrual Eacute mais frequente nos primeiros trecircs meses de uso e quando utilizados anticoncepcionais orais com doses mais baixas de estrogecircnio
Se ocorrer apoacutes uso prolongado do anticoncepcional avaliar adesatildeo e considerar outras possiacuteveis causas de sangramento de escape Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme No sangramento irregular em uso de AOC orientar o uso correto e de preferecircncia sempre no mesmo horaacuterio Pode-se tentar o uso de AINE para aliacutevio em curto prazo Na persistecircncia da queixa avaliar a possibilidade da troca da foacutermula do AOC por anovulatoacuterio com maior concentraccedilatildeo de etinilestradiol ou se jaacute em uso de AOC com 30-35 mcg de EE avaliar uso de AOC bifaacutesicos ou trifaacutesicos Caso se suspeite de que algo esteja errado considerar condiccedilotildees subjacentes natildeo relacionadas ao uso do AOC
Associado agrave medroxiprogesterona de depoacutesito
No iniacutecio do uso do acetato de medroxiprogesterona de depoacutesito pode haver sangramento Aleacutem disso frequentemente haacute sangramento de escape especialmente nos primeiros anos de uso
Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme
Patologias cervicais e ectopia
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute poacutes-coito O cacircncer de colo uterino em alguns casos tambeacutem pode se manifestar
Se identificada cervicite iniciar tratamento Corrimento vaginal e cervicites Se identificada ectopia orientar que se trata de causa
11
como sangramento de escape A inspeccedilatildeo do colo uterino a olho nu durante o exame especular geralmente eacute suficiente para identificar patologias cervicais que resultam em sangramento
fisioloacutegica Se identificado poacutelipo ou alteraccedilatildeo sugestiva de cacircncer de colo uterino encaminhar para ginecologista
Patologias do endomeacutetrio (poacutelipo hiperplasia cacircncer)
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute spotting mas pode se manifestar como sangramento poacutes-coito O diagnoacutestico muitas vezes eacute feito pela ultrassonografia mas geralmente a mulher deve ser encaminhada para histeroscopia diagnoacutestica
Encaminhar para histeroscopia
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Geralmente mas nem sempre estaacute associada agrave dor peacutelvica febre eou sangramento poacutes-coito intermenstrual ou do padratildeo de sangramento uterino aumentado ovulatoacuterio Ao exame o colo uterino frequentemente estaacute friaacutevel com secreccedilatildeo sugestiva de cervicite e dor agrave mobilizaccedilatildeo do colo
Ver fluxograma de Dor Peacutelvica
Quadro 4 Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso
AGENTE POSOLOGIA CONTRA-INDICACcedilAtildeO
Estradiol ou estrogecircnio conjugado
Estradiol 1 mg 4 a 8 comprimidos por dia podendo ser tomados em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados Estrogecircnio conjugado 0625 mg 4 a 8 caacutepsulas por dia podendo tomar em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados
Doenccedila ativa ou histoacuterico de doenccedila tromboemboacutelica arterial ou tromboembolismo venoso disfunccedilatildeo ou doenccedila hepaacutetica ativa ou crocircnica distuacuterbios trombofiacutelicos conhecidos
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol
1 comprimido de 66 horas ateacute cessar o sangramento A partir de entatildeo 1 por dia
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
AINE
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
500 mg de 88 horas ateacute cessar o sangramento Maacuteximo de 7 dias
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
12
Quadro 5 Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo
ovulatoacuterio
AGENTE
POSOLOGIA REDUCcedilAtildeO ESPERADA NO SANGRAMENTO
CONTRAINDICACcedilOtildeES
Anti-inflamatoacuterio natildeo esteroide (p ex ibuprofeno ou diclofenaco)
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a
partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
49
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
250 mg a 1 g de 66 a 1212 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da
menstruaccedilatildeo
58
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol)
1 caacutepsula ao dia por 21 dias
43
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
Acetato de medroxiprogesterona oral
10 mgdia do 5ordm ao 26 dia 83
Presenccedila ou histoacuterico de tromboflebite distuacuterbios tromboemboacutelicos e cerebrovasculares Insuficiecircncia hepaacutetica grave Presenccedila ou suspeita de neoplasia mamaacuteria ou de oacutergatildeos genitais
Acetato de medroxiprogesterona injetaacutevel de depoacutesito
150 mg a cada trecircs meses Amenorreia Idem ao anterior
SIU com liberaccedilatildeo de Levonorgestrel
Intrauterino 95 -
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
13
FLUXOGRAMA 2 - DOR PEacuteLVICA
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - Avaliaccedilatildeo do problema e definiccedilatildeo do padratildeo da dor Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Duraccedilatildeo lt 3 meses DOR PEacuteLVICA CIacuteCLICA (associada ao ciclo menstrual) - Dor do meio (ovulatoacuteria) relacionada do periacuteodo ovulatoacuterio em coacutelica ou pontuada geralmente unilateral (alterna a lateralidade nos ciclos subsequente) Acolher tranquilizar (natildeo eacute patoloacutegico) sintomaacuteticos se necessaacuterio - Dismenorreia (ver dor peacutelvica aguda) - Endometriose (ver dor peacutelvica crocircnica)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Sinais de alerta - atraso menstrual amenorreia ou gravidez confirmada - parto ou abortamento recentes - febre calafrio hipotensatildeo taquicardia taquipneia - distensatildeo ou rigidez abdominal sinais de irritaccedilatildeo peritoneal - histoacuteria de violecircncia sexual
Duraccedilatildeo gt 6 meses
DOR PEacuteLVICA CROcircNICA
Caracterizaccedilatildeo da dor - natildeo ciacuteclica - intensidade interfere nas atividades habituais eou exige ajuda meacutedica - pode se estender aleacutem da pelve
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Investigar Constipaccedilatildeo intestinal Vida sexual insatisfatoacuteria Cirurgias ou patologias peacutelvicas Fluxo menstrual alterado Dismenorreacuteia Violecircncia sexual domeacutestica intrafamiliar Conflitos traumas Histoacuteria de aborto Ansiedade depressatildeo Baixo niacutevel sociocultural
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA AGUDA
Considerar encaminhamento para emergecircncia Caracterizaccedilatildeo da dor - Iniacutecio aumento abrupto da dor - evoluccedilatildeo curta - sintomas associados (atenccedilatildeo aos Sinais de Alerta)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Positivo
Negativo
Considerar 1 gestaccedilatildeo ectoacutepica 2 abortamento 3 gravidez com complicaccedilatildeo 4 cisto de corpo luacuteteo 5 torccedilatildeo de ovaacuterio
Meacutedico(a)
- Atentar para sinais de alerta - Encaminhar para urgecircncia emergecircncia - Solicitar ultrassom
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS 1 doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica 2 dismenorreia (se possibilidade de endometriose ndash consultar Quadro 9) 3 torccedilatildeo ruptura de cisto ovariano 4 endometrite poacutes-parto aborto 5 neoplasias malignas CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 apendicite 2 infecccedilatildeo litiacutease urinaacuteria 3 constipaccedilatildeo e outras doenccedilas intestinais 4 vasculopatia abdominal 5 violecircncia sexual 6 neoplasias malignas
Meacutedico(a)
Quadro 8
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS
1 endometriose 2 aderecircncias peacutelvicas
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 constipaccedilatildeo intestinal 2 siacutendrome do intestino irritaacutevel 3 siacutendrome da bexiga dolorosa 4 lombalgia siacutendrome miofascial 5 histoacuteria de violecircncia
Meacutedico(a)
Quadro 9 e 10
14
Quadro 6 Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Cau
sas
gin
eco
loacutegi
cas
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Criteacuterios diagnoacutesticos (trecircs criteacuterios maiores + um criteacuterio menor
OU um criteacuterio elaborado)
Criteacuterios maiores
- dor no hipogaacutestrio
- dor agrave palpaccedilatildeo dos anexos
- dor agrave mobilizaccedilatildeo de colo uterino
Criteacuterios menores
- temperatura axilar gt 375ordmC ou temperatura oral gt 383ordmC
- conteuacutedo vaginal ou secreccedilatildeo endocervical anormal
- massa peacutelvica
- mais de cinco leucoacutecitos por campo de imersatildeo em material de
endoceacutervice
- leucocitose em sangue perifeacuterico
- proteiacutena C reativa ou velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS)
elevada
- comprovaccedilatildeo laboratorial de infecccedilatildeo cervical pelo gonococo
clamiacutedia ou micoplasmas
Criteacuterios elaborados
- evidecircncia histopatoloacutegica de endometrite
- presenccedila de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de
Douglas em estudo de imagem
- laparoscopia com evidecircncia de DIP
Outros sintomas sangramento vaginal anormal de pouca
quantidade (spotting) dispareunia descarga vaginal
O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado
imediatamente para evitar sequelas ao aparelho reprodutor
bull Casos leves
ESQUEMA 1 Ceftriaxona 250 mg IM dose uacutenica +
Doxiciclina 100 mg VO de 1212 horas por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO de 1212 horas por 14 dias
- Repouso relativo abstinecircncia sexual sintomaacuteticos
- Em caso de quadro abdominal grave (irritaccedilatildeo peritoneal)
febre gt 375ordm C gravidez abscesso tubo-ovariano ausecircncia
de resposta ao tratamento ambulatorial ndash encaminhar para
referecircncia hospitalar
- Enfatizar a adesatildeo ao tratamento notificar convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
- DIU natildeo precisa ser removido (caso exista indicaccedilatildeo a
remoccedilatildeo deve ser realizada somente apoacutes as duas primeiras
doses do esquema terapecircutico Oferecer meacutetodos
contraceptivos alternativos)
- As duchas vaginais natildeo estatildeo recomendadas
Exames complementares
- oferecer anti-HIV VDRL hepatites B e C se disponiacutevel
vacinar contra hepatite B
- hemograma proteiacutena C reativa VHS
- bacterioscopia (vaginose bacteriana) cultura de material
da endoceacutervice (clamiacutedia e gonococo)
- teste de gravidez (diferenciar de gestaccedilatildeo ectoacutepica)
- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso
tubo-ovariano
Meacutedico (a)
15
Dismenorreia
- Coacutelica menstrual (em alguns casos intensa com repercussatildeo
gastrintestinal)
- Caraacuteter ciacuteclico
- Estilo de vida saudaacutevel atividade fiacutesica regular - Anti-
inflamatoacuterios natildeo hormonais podem ser iniciados 2 a 3 dias
antes do periacuteodo menstrual e mantidos durante a
menstruaccedilatildeo (evitar uso superior a 7 dias) ndash ibuprofeno
600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 1212 horas
- Antiespasmoacutedicos e analgeacutesicos se necessaacuterio
escopolamina 10 mg de 66 horas dipirona ou paracetamol
500 mg 66 horas
Meacutedico(a)
Torccedilatildeoruptura de cisto ovariano
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
- Encaminhar para serviccedilo de urgecircnciaemergecircncia
- Provaacutevel quadro ciruacutergico
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma ultrassom transvaginal
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
Meacutedico(a)
Endometrite poacutes- partoaborto
- Sangramento eou corrimento com odor feacutetido
- Comprometimento do estado geral ndash atentar para sinais de
alerta
- Encaminhar para hospital de referecircncia ndash provaacutevel
internaccedilatildeo para antibioticoterapia venosa
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma Ultrassom transvaginal para avaliar presenccedila
de restos ovulares ou placentaacuterios
Meacutedico(a)
15
Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Causas g
ineco
loacutegic
as
Endometriose
- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma
Meacutedico (a)
Aderecircncias peacutelvicas
- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)
- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico
Meacutedico (a)
Constipaccedilatildeo intestinal
- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)
Siacutendrome do intestino irritaacutevel
- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes
- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica
Meacutedico (a)
Siacutendrome da Bexiga dolorosa
- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia
- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica
Meacutedico (a)
Lombalgia siacutendrome miofascial
- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)
Meacutedico (a)
Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
10
Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual sangramento uterino natildeo
associado agrave menstruaccedilatildeo ndash Padrotildees mais frequentes satildeo escape e sangramento
poacutes-coito
CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER
Associado a anticoncepcional oral combinado
Sangramento no padratildeo escape (spotting) caracterizado por pequenos sangramentos sem relaccedilatildeo com o ciclo menstrual Eacute mais frequente nos primeiros trecircs meses de uso e quando utilizados anticoncepcionais orais com doses mais baixas de estrogecircnio
Se ocorrer apoacutes uso prolongado do anticoncepcional avaliar adesatildeo e considerar outras possiacuteveis causas de sangramento de escape Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme No sangramento irregular em uso de AOC orientar o uso correto e de preferecircncia sempre no mesmo horaacuterio Pode-se tentar o uso de AINE para aliacutevio em curto prazo Na persistecircncia da queixa avaliar a possibilidade da troca da foacutermula do AOC por anovulatoacuterio com maior concentraccedilatildeo de etinilestradiol ou se jaacute em uso de AOC com 30-35 mcg de EE avaliar uso de AOC bifaacutesicos ou trifaacutesicos Caso se suspeite de que algo esteja errado considerar condiccedilotildees subjacentes natildeo relacionadas ao uso do AOC
Associado agrave medroxiprogesterona de depoacutesito
No iniacutecio do uso do acetato de medroxiprogesterona de depoacutesito pode haver sangramento Aleacutem disso frequentemente haacute sangramento de escape especialmente nos primeiros anos de uso
Ausecircncia ou sangramento irregular (aquele que vem em momentos inesperados e incomodam a usuaacuteria) eacute comum sangramento irregular ou a ausecircncia de sangramento em mulheres em uso de meacutetodos hormonais (a amenorreia eacute normal se a mulher estiver amamentando no uso de injetaacuteveis trimestrais eacute comum que surja a amenorreia com o tempo) Natildeo satildeo prejudiciais e o sangramento geralmente perde a intensidade ou cessa nos primeiros meses de uso Garantir que a usuaacuteria esteja fazendo uso do meacutetodo corretamente Se haacute ausecircncia de sangramento garantir que ela natildeo estaacute graacutevida Se haacute suspeita de gravidez instruir a interromper o meacutetodo caso se confirme
Patologias cervicais e ectopia
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute poacutes-coito O cacircncer de colo uterino em alguns casos tambeacutem pode se manifestar
Se identificada cervicite iniciar tratamento Corrimento vaginal e cervicites Se identificada ectopia orientar que se trata de causa
11
como sangramento de escape A inspeccedilatildeo do colo uterino a olho nu durante o exame especular geralmente eacute suficiente para identificar patologias cervicais que resultam em sangramento
fisioloacutegica Se identificado poacutelipo ou alteraccedilatildeo sugestiva de cacircncer de colo uterino encaminhar para ginecologista
Patologias do endomeacutetrio (poacutelipo hiperplasia cacircncer)
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute spotting mas pode se manifestar como sangramento poacutes-coito O diagnoacutestico muitas vezes eacute feito pela ultrassonografia mas geralmente a mulher deve ser encaminhada para histeroscopia diagnoacutestica
Encaminhar para histeroscopia
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Geralmente mas nem sempre estaacute associada agrave dor peacutelvica febre eou sangramento poacutes-coito intermenstrual ou do padratildeo de sangramento uterino aumentado ovulatoacuterio Ao exame o colo uterino frequentemente estaacute friaacutevel com secreccedilatildeo sugestiva de cervicite e dor agrave mobilizaccedilatildeo do colo
Ver fluxograma de Dor Peacutelvica
Quadro 4 Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso
AGENTE POSOLOGIA CONTRA-INDICACcedilAtildeO
Estradiol ou estrogecircnio conjugado
Estradiol 1 mg 4 a 8 comprimidos por dia podendo ser tomados em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados Estrogecircnio conjugado 0625 mg 4 a 8 caacutepsulas por dia podendo tomar em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados
Doenccedila ativa ou histoacuterico de doenccedila tromboemboacutelica arterial ou tromboembolismo venoso disfunccedilatildeo ou doenccedila hepaacutetica ativa ou crocircnica distuacuterbios trombofiacutelicos conhecidos
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol
1 comprimido de 66 horas ateacute cessar o sangramento A partir de entatildeo 1 por dia
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
AINE
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
500 mg de 88 horas ateacute cessar o sangramento Maacuteximo de 7 dias
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
12
Quadro 5 Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo
ovulatoacuterio
AGENTE
POSOLOGIA REDUCcedilAtildeO ESPERADA NO SANGRAMENTO
CONTRAINDICACcedilOtildeES
Anti-inflamatoacuterio natildeo esteroide (p ex ibuprofeno ou diclofenaco)
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a
partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
49
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
250 mg a 1 g de 66 a 1212 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da
menstruaccedilatildeo
58
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol)
1 caacutepsula ao dia por 21 dias
43
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
Acetato de medroxiprogesterona oral
10 mgdia do 5ordm ao 26 dia 83
Presenccedila ou histoacuterico de tromboflebite distuacuterbios tromboemboacutelicos e cerebrovasculares Insuficiecircncia hepaacutetica grave Presenccedila ou suspeita de neoplasia mamaacuteria ou de oacutergatildeos genitais
Acetato de medroxiprogesterona injetaacutevel de depoacutesito
150 mg a cada trecircs meses Amenorreia Idem ao anterior
SIU com liberaccedilatildeo de Levonorgestrel
Intrauterino 95 -
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
13
FLUXOGRAMA 2 - DOR PEacuteLVICA
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - Avaliaccedilatildeo do problema e definiccedilatildeo do padratildeo da dor Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Duraccedilatildeo lt 3 meses DOR PEacuteLVICA CIacuteCLICA (associada ao ciclo menstrual) - Dor do meio (ovulatoacuteria) relacionada do periacuteodo ovulatoacuterio em coacutelica ou pontuada geralmente unilateral (alterna a lateralidade nos ciclos subsequente) Acolher tranquilizar (natildeo eacute patoloacutegico) sintomaacuteticos se necessaacuterio - Dismenorreia (ver dor peacutelvica aguda) - Endometriose (ver dor peacutelvica crocircnica)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Sinais de alerta - atraso menstrual amenorreia ou gravidez confirmada - parto ou abortamento recentes - febre calafrio hipotensatildeo taquicardia taquipneia - distensatildeo ou rigidez abdominal sinais de irritaccedilatildeo peritoneal - histoacuteria de violecircncia sexual
Duraccedilatildeo gt 6 meses
DOR PEacuteLVICA CROcircNICA
Caracterizaccedilatildeo da dor - natildeo ciacuteclica - intensidade interfere nas atividades habituais eou exige ajuda meacutedica - pode se estender aleacutem da pelve
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Investigar Constipaccedilatildeo intestinal Vida sexual insatisfatoacuteria Cirurgias ou patologias peacutelvicas Fluxo menstrual alterado Dismenorreacuteia Violecircncia sexual domeacutestica intrafamiliar Conflitos traumas Histoacuteria de aborto Ansiedade depressatildeo Baixo niacutevel sociocultural
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA AGUDA
Considerar encaminhamento para emergecircncia Caracterizaccedilatildeo da dor - Iniacutecio aumento abrupto da dor - evoluccedilatildeo curta - sintomas associados (atenccedilatildeo aos Sinais de Alerta)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Positivo
Negativo
Considerar 1 gestaccedilatildeo ectoacutepica 2 abortamento 3 gravidez com complicaccedilatildeo 4 cisto de corpo luacuteteo 5 torccedilatildeo de ovaacuterio
Meacutedico(a)
- Atentar para sinais de alerta - Encaminhar para urgecircncia emergecircncia - Solicitar ultrassom
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS 1 doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica 2 dismenorreia (se possibilidade de endometriose ndash consultar Quadro 9) 3 torccedilatildeo ruptura de cisto ovariano 4 endometrite poacutes-parto aborto 5 neoplasias malignas CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 apendicite 2 infecccedilatildeo litiacutease urinaacuteria 3 constipaccedilatildeo e outras doenccedilas intestinais 4 vasculopatia abdominal 5 violecircncia sexual 6 neoplasias malignas
Meacutedico(a)
Quadro 8
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS
1 endometriose 2 aderecircncias peacutelvicas
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 constipaccedilatildeo intestinal 2 siacutendrome do intestino irritaacutevel 3 siacutendrome da bexiga dolorosa 4 lombalgia siacutendrome miofascial 5 histoacuteria de violecircncia
Meacutedico(a)
Quadro 9 e 10
14
Quadro 6 Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Cau
sas
gin
eco
loacutegi
cas
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Criteacuterios diagnoacutesticos (trecircs criteacuterios maiores + um criteacuterio menor
OU um criteacuterio elaborado)
Criteacuterios maiores
- dor no hipogaacutestrio
- dor agrave palpaccedilatildeo dos anexos
- dor agrave mobilizaccedilatildeo de colo uterino
Criteacuterios menores
- temperatura axilar gt 375ordmC ou temperatura oral gt 383ordmC
- conteuacutedo vaginal ou secreccedilatildeo endocervical anormal
- massa peacutelvica
- mais de cinco leucoacutecitos por campo de imersatildeo em material de
endoceacutervice
- leucocitose em sangue perifeacuterico
- proteiacutena C reativa ou velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS)
elevada
- comprovaccedilatildeo laboratorial de infecccedilatildeo cervical pelo gonococo
clamiacutedia ou micoplasmas
Criteacuterios elaborados
- evidecircncia histopatoloacutegica de endometrite
- presenccedila de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de
Douglas em estudo de imagem
- laparoscopia com evidecircncia de DIP
Outros sintomas sangramento vaginal anormal de pouca
quantidade (spotting) dispareunia descarga vaginal
O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado
imediatamente para evitar sequelas ao aparelho reprodutor
bull Casos leves
ESQUEMA 1 Ceftriaxona 250 mg IM dose uacutenica +
Doxiciclina 100 mg VO de 1212 horas por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO de 1212 horas por 14 dias
- Repouso relativo abstinecircncia sexual sintomaacuteticos
- Em caso de quadro abdominal grave (irritaccedilatildeo peritoneal)
febre gt 375ordm C gravidez abscesso tubo-ovariano ausecircncia
de resposta ao tratamento ambulatorial ndash encaminhar para
referecircncia hospitalar
- Enfatizar a adesatildeo ao tratamento notificar convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
- DIU natildeo precisa ser removido (caso exista indicaccedilatildeo a
remoccedilatildeo deve ser realizada somente apoacutes as duas primeiras
doses do esquema terapecircutico Oferecer meacutetodos
contraceptivos alternativos)
- As duchas vaginais natildeo estatildeo recomendadas
Exames complementares
- oferecer anti-HIV VDRL hepatites B e C se disponiacutevel
vacinar contra hepatite B
- hemograma proteiacutena C reativa VHS
- bacterioscopia (vaginose bacteriana) cultura de material
da endoceacutervice (clamiacutedia e gonococo)
- teste de gravidez (diferenciar de gestaccedilatildeo ectoacutepica)
- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso
tubo-ovariano
Meacutedico (a)
15
Dismenorreia
- Coacutelica menstrual (em alguns casos intensa com repercussatildeo
gastrintestinal)
- Caraacuteter ciacuteclico
- Estilo de vida saudaacutevel atividade fiacutesica regular - Anti-
inflamatoacuterios natildeo hormonais podem ser iniciados 2 a 3 dias
antes do periacuteodo menstrual e mantidos durante a
menstruaccedilatildeo (evitar uso superior a 7 dias) ndash ibuprofeno
600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 1212 horas
- Antiespasmoacutedicos e analgeacutesicos se necessaacuterio
escopolamina 10 mg de 66 horas dipirona ou paracetamol
500 mg 66 horas
Meacutedico(a)
Torccedilatildeoruptura de cisto ovariano
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
- Encaminhar para serviccedilo de urgecircnciaemergecircncia
- Provaacutevel quadro ciruacutergico
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma ultrassom transvaginal
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
Meacutedico(a)
Endometrite poacutes- partoaborto
- Sangramento eou corrimento com odor feacutetido
- Comprometimento do estado geral ndash atentar para sinais de
alerta
- Encaminhar para hospital de referecircncia ndash provaacutevel
internaccedilatildeo para antibioticoterapia venosa
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma Ultrassom transvaginal para avaliar presenccedila
de restos ovulares ou placentaacuterios
Meacutedico(a)
15
Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Causas g
ineco
loacutegic
as
Endometriose
- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma
Meacutedico (a)
Aderecircncias peacutelvicas
- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)
- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico
Meacutedico (a)
Constipaccedilatildeo intestinal
- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)
Siacutendrome do intestino irritaacutevel
- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes
- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica
Meacutedico (a)
Siacutendrome da Bexiga dolorosa
- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia
- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica
Meacutedico (a)
Lombalgia siacutendrome miofascial
- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)
Meacutedico (a)
Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
11
como sangramento de escape A inspeccedilatildeo do colo uterino a olho nu durante o exame especular geralmente eacute suficiente para identificar patologias cervicais que resultam em sangramento
fisioloacutegica Se identificado poacutelipo ou alteraccedilatildeo sugestiva de cacircncer de colo uterino encaminhar para ginecologista
Patologias do endomeacutetrio (poacutelipo hiperplasia cacircncer)
Geralmente o padratildeo de sangramento eacute spotting mas pode se manifestar como sangramento poacutes-coito O diagnoacutestico muitas vezes eacute feito pela ultrassonografia mas geralmente a mulher deve ser encaminhada para histeroscopia diagnoacutestica
Encaminhar para histeroscopia
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Geralmente mas nem sempre estaacute associada agrave dor peacutelvica febre eou sangramento poacutes-coito intermenstrual ou do padratildeo de sangramento uterino aumentado ovulatoacuterio Ao exame o colo uterino frequentemente estaacute friaacutevel com secreccedilatildeo sugestiva de cervicite e dor agrave mobilizaccedilatildeo do colo
Ver fluxograma de Dor Peacutelvica
Quadro 4 Manejo cliacutenico do sangramento uterino agudo intenso
AGENTE POSOLOGIA CONTRA-INDICACcedilAtildeO
Estradiol ou estrogecircnio conjugado
Estradiol 1 mg 4 a 8 comprimidos por dia podendo ser tomados em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados Estrogecircnio conjugado 0625 mg 4 a 8 caacutepsulas por dia podendo tomar em dosagem uacutenica diaacuteria ou fracionados
Doenccedila ativa ou histoacuterico de doenccedila tromboemboacutelica arterial ou tromboembolismo venoso disfunccedilatildeo ou doenccedila hepaacutetica ativa ou crocircnica distuacuterbios trombofiacutelicos conhecidos
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol
1 comprimido de 66 horas ateacute cessar o sangramento A partir de entatildeo 1 por dia
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
AINE
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
500 mg de 88 horas ateacute cessar o sangramento Maacuteximo de 7 dias
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
12
Quadro 5 Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo
ovulatoacuterio
AGENTE
POSOLOGIA REDUCcedilAtildeO ESPERADA NO SANGRAMENTO
CONTRAINDICACcedilOtildeES
Anti-inflamatoacuterio natildeo esteroide (p ex ibuprofeno ou diclofenaco)
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a
partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
49
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
250 mg a 1 g de 66 a 1212 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da
menstruaccedilatildeo
58
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol)
1 caacutepsula ao dia por 21 dias
43
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
Acetato de medroxiprogesterona oral
10 mgdia do 5ordm ao 26 dia 83
Presenccedila ou histoacuterico de tromboflebite distuacuterbios tromboemboacutelicos e cerebrovasculares Insuficiecircncia hepaacutetica grave Presenccedila ou suspeita de neoplasia mamaacuteria ou de oacutergatildeos genitais
Acetato de medroxiprogesterona injetaacutevel de depoacutesito
150 mg a cada trecircs meses Amenorreia Idem ao anterior
SIU com liberaccedilatildeo de Levonorgestrel
Intrauterino 95 -
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
13
FLUXOGRAMA 2 - DOR PEacuteLVICA
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - Avaliaccedilatildeo do problema e definiccedilatildeo do padratildeo da dor Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Duraccedilatildeo lt 3 meses DOR PEacuteLVICA CIacuteCLICA (associada ao ciclo menstrual) - Dor do meio (ovulatoacuteria) relacionada do periacuteodo ovulatoacuterio em coacutelica ou pontuada geralmente unilateral (alterna a lateralidade nos ciclos subsequente) Acolher tranquilizar (natildeo eacute patoloacutegico) sintomaacuteticos se necessaacuterio - Dismenorreia (ver dor peacutelvica aguda) - Endometriose (ver dor peacutelvica crocircnica)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Sinais de alerta - atraso menstrual amenorreia ou gravidez confirmada - parto ou abortamento recentes - febre calafrio hipotensatildeo taquicardia taquipneia - distensatildeo ou rigidez abdominal sinais de irritaccedilatildeo peritoneal - histoacuteria de violecircncia sexual
Duraccedilatildeo gt 6 meses
DOR PEacuteLVICA CROcircNICA
Caracterizaccedilatildeo da dor - natildeo ciacuteclica - intensidade interfere nas atividades habituais eou exige ajuda meacutedica - pode se estender aleacutem da pelve
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Investigar Constipaccedilatildeo intestinal Vida sexual insatisfatoacuteria Cirurgias ou patologias peacutelvicas Fluxo menstrual alterado Dismenorreacuteia Violecircncia sexual domeacutestica intrafamiliar Conflitos traumas Histoacuteria de aborto Ansiedade depressatildeo Baixo niacutevel sociocultural
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA AGUDA
Considerar encaminhamento para emergecircncia Caracterizaccedilatildeo da dor - Iniacutecio aumento abrupto da dor - evoluccedilatildeo curta - sintomas associados (atenccedilatildeo aos Sinais de Alerta)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Positivo
Negativo
Considerar 1 gestaccedilatildeo ectoacutepica 2 abortamento 3 gravidez com complicaccedilatildeo 4 cisto de corpo luacuteteo 5 torccedilatildeo de ovaacuterio
Meacutedico(a)
- Atentar para sinais de alerta - Encaminhar para urgecircncia emergecircncia - Solicitar ultrassom
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS 1 doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica 2 dismenorreia (se possibilidade de endometriose ndash consultar Quadro 9) 3 torccedilatildeo ruptura de cisto ovariano 4 endometrite poacutes-parto aborto 5 neoplasias malignas CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 apendicite 2 infecccedilatildeo litiacutease urinaacuteria 3 constipaccedilatildeo e outras doenccedilas intestinais 4 vasculopatia abdominal 5 violecircncia sexual 6 neoplasias malignas
Meacutedico(a)
Quadro 8
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS
1 endometriose 2 aderecircncias peacutelvicas
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 constipaccedilatildeo intestinal 2 siacutendrome do intestino irritaacutevel 3 siacutendrome da bexiga dolorosa 4 lombalgia siacutendrome miofascial 5 histoacuteria de violecircncia
Meacutedico(a)
Quadro 9 e 10
14
Quadro 6 Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Cau
sas
gin
eco
loacutegi
cas
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Criteacuterios diagnoacutesticos (trecircs criteacuterios maiores + um criteacuterio menor
OU um criteacuterio elaborado)
Criteacuterios maiores
- dor no hipogaacutestrio
- dor agrave palpaccedilatildeo dos anexos
- dor agrave mobilizaccedilatildeo de colo uterino
Criteacuterios menores
- temperatura axilar gt 375ordmC ou temperatura oral gt 383ordmC
- conteuacutedo vaginal ou secreccedilatildeo endocervical anormal
- massa peacutelvica
- mais de cinco leucoacutecitos por campo de imersatildeo em material de
endoceacutervice
- leucocitose em sangue perifeacuterico
- proteiacutena C reativa ou velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS)
elevada
- comprovaccedilatildeo laboratorial de infecccedilatildeo cervical pelo gonococo
clamiacutedia ou micoplasmas
Criteacuterios elaborados
- evidecircncia histopatoloacutegica de endometrite
- presenccedila de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de
Douglas em estudo de imagem
- laparoscopia com evidecircncia de DIP
Outros sintomas sangramento vaginal anormal de pouca
quantidade (spotting) dispareunia descarga vaginal
O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado
imediatamente para evitar sequelas ao aparelho reprodutor
bull Casos leves
ESQUEMA 1 Ceftriaxona 250 mg IM dose uacutenica +
Doxiciclina 100 mg VO de 1212 horas por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO de 1212 horas por 14 dias
- Repouso relativo abstinecircncia sexual sintomaacuteticos
- Em caso de quadro abdominal grave (irritaccedilatildeo peritoneal)
febre gt 375ordm C gravidez abscesso tubo-ovariano ausecircncia
de resposta ao tratamento ambulatorial ndash encaminhar para
referecircncia hospitalar
- Enfatizar a adesatildeo ao tratamento notificar convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
- DIU natildeo precisa ser removido (caso exista indicaccedilatildeo a
remoccedilatildeo deve ser realizada somente apoacutes as duas primeiras
doses do esquema terapecircutico Oferecer meacutetodos
contraceptivos alternativos)
- As duchas vaginais natildeo estatildeo recomendadas
Exames complementares
- oferecer anti-HIV VDRL hepatites B e C se disponiacutevel
vacinar contra hepatite B
- hemograma proteiacutena C reativa VHS
- bacterioscopia (vaginose bacteriana) cultura de material
da endoceacutervice (clamiacutedia e gonococo)
- teste de gravidez (diferenciar de gestaccedilatildeo ectoacutepica)
- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso
tubo-ovariano
Meacutedico (a)
15
Dismenorreia
- Coacutelica menstrual (em alguns casos intensa com repercussatildeo
gastrintestinal)
- Caraacuteter ciacuteclico
- Estilo de vida saudaacutevel atividade fiacutesica regular - Anti-
inflamatoacuterios natildeo hormonais podem ser iniciados 2 a 3 dias
antes do periacuteodo menstrual e mantidos durante a
menstruaccedilatildeo (evitar uso superior a 7 dias) ndash ibuprofeno
600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 1212 horas
- Antiespasmoacutedicos e analgeacutesicos se necessaacuterio
escopolamina 10 mg de 66 horas dipirona ou paracetamol
500 mg 66 horas
Meacutedico(a)
Torccedilatildeoruptura de cisto ovariano
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
- Encaminhar para serviccedilo de urgecircnciaemergecircncia
- Provaacutevel quadro ciruacutergico
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma ultrassom transvaginal
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
Meacutedico(a)
Endometrite poacutes- partoaborto
- Sangramento eou corrimento com odor feacutetido
- Comprometimento do estado geral ndash atentar para sinais de
alerta
- Encaminhar para hospital de referecircncia ndash provaacutevel
internaccedilatildeo para antibioticoterapia venosa
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma Ultrassom transvaginal para avaliar presenccedila
de restos ovulares ou placentaacuterios
Meacutedico(a)
15
Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Causas g
ineco
loacutegic
as
Endometriose
- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma
Meacutedico (a)
Aderecircncias peacutelvicas
- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)
- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico
Meacutedico (a)
Constipaccedilatildeo intestinal
- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)
Siacutendrome do intestino irritaacutevel
- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes
- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica
Meacutedico (a)
Siacutendrome da Bexiga dolorosa
- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia
- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica
Meacutedico (a)
Lombalgia siacutendrome miofascial
- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)
Meacutedico (a)
Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
12
Quadro 5 Manejo cliacutenico do sangramento uterino aumentado crocircnico de padratildeo
ovulatoacuterio
AGENTE
POSOLOGIA REDUCcedilAtildeO ESPERADA NO SANGRAMENTO
CONTRAINDICACcedilOtildeES
Anti-inflamatoacuterio natildeo esteroide (p ex ibuprofeno ou diclofenaco)
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de diclofenaco de 88 horas por 4 dias a
partir do primeiro dia da menstruaccedilatildeo
49
Histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ativa uso concomitante de anticoagulantes distuacuterbios da coagulaccedilatildeo doenccedila renal
Aacutecido tranexacircmico
250 mg a 1 g de 66 a 1212 horas por 4 dias a partir do primeiro dia da
menstruaccedilatildeo
58
Coagulaccedilatildeo intravascular ativa vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da foacutermula
Anticoncepcional oral combinado (30 a 50 ug de etinilestradiol)
1 caacutepsula ao dia por 21 dias
43
Histoacuteria de trombose arterial ou venosa migracircnea com aura diabetes mellitus com alteraccedilotildees vasculares doenccedila hepaacutetica grave
Acetato de medroxiprogesterona oral
10 mgdia do 5ordm ao 26 dia 83
Presenccedila ou histoacuterico de tromboflebite distuacuterbios tromboemboacutelicos e cerebrovasculares Insuficiecircncia hepaacutetica grave Presenccedila ou suspeita de neoplasia mamaacuteria ou de oacutergatildeos genitais
Acetato de medroxiprogesterona injetaacutevel de depoacutesito
150 mg a cada trecircs meses Amenorreia Idem ao anterior
SIU com liberaccedilatildeo de Levonorgestrel
Intrauterino 95 -
NOTA Embora natildeo estudado adequadamente podem-se associar diferentes opccedilotildees farmacoloacutegicas para o
controle do sangramento uterino
13
FLUXOGRAMA 2 - DOR PEacuteLVICA
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - Avaliaccedilatildeo do problema e definiccedilatildeo do padratildeo da dor Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Duraccedilatildeo lt 3 meses DOR PEacuteLVICA CIacuteCLICA (associada ao ciclo menstrual) - Dor do meio (ovulatoacuteria) relacionada do periacuteodo ovulatoacuterio em coacutelica ou pontuada geralmente unilateral (alterna a lateralidade nos ciclos subsequente) Acolher tranquilizar (natildeo eacute patoloacutegico) sintomaacuteticos se necessaacuterio - Dismenorreia (ver dor peacutelvica aguda) - Endometriose (ver dor peacutelvica crocircnica)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Sinais de alerta - atraso menstrual amenorreia ou gravidez confirmada - parto ou abortamento recentes - febre calafrio hipotensatildeo taquicardia taquipneia - distensatildeo ou rigidez abdominal sinais de irritaccedilatildeo peritoneal - histoacuteria de violecircncia sexual
Duraccedilatildeo gt 6 meses
DOR PEacuteLVICA CROcircNICA
Caracterizaccedilatildeo da dor - natildeo ciacuteclica - intensidade interfere nas atividades habituais eou exige ajuda meacutedica - pode se estender aleacutem da pelve
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Investigar Constipaccedilatildeo intestinal Vida sexual insatisfatoacuteria Cirurgias ou patologias peacutelvicas Fluxo menstrual alterado Dismenorreacuteia Violecircncia sexual domeacutestica intrafamiliar Conflitos traumas Histoacuteria de aborto Ansiedade depressatildeo Baixo niacutevel sociocultural
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA AGUDA
Considerar encaminhamento para emergecircncia Caracterizaccedilatildeo da dor - Iniacutecio aumento abrupto da dor - evoluccedilatildeo curta - sintomas associados (atenccedilatildeo aos Sinais de Alerta)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Positivo
Negativo
Considerar 1 gestaccedilatildeo ectoacutepica 2 abortamento 3 gravidez com complicaccedilatildeo 4 cisto de corpo luacuteteo 5 torccedilatildeo de ovaacuterio
Meacutedico(a)
- Atentar para sinais de alerta - Encaminhar para urgecircncia emergecircncia - Solicitar ultrassom
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS 1 doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica 2 dismenorreia (se possibilidade de endometriose ndash consultar Quadro 9) 3 torccedilatildeo ruptura de cisto ovariano 4 endometrite poacutes-parto aborto 5 neoplasias malignas CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 apendicite 2 infecccedilatildeo litiacutease urinaacuteria 3 constipaccedilatildeo e outras doenccedilas intestinais 4 vasculopatia abdominal 5 violecircncia sexual 6 neoplasias malignas
Meacutedico(a)
Quadro 8
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS
1 endometriose 2 aderecircncias peacutelvicas
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 constipaccedilatildeo intestinal 2 siacutendrome do intestino irritaacutevel 3 siacutendrome da bexiga dolorosa 4 lombalgia siacutendrome miofascial 5 histoacuteria de violecircncia
Meacutedico(a)
Quadro 9 e 10
14
Quadro 6 Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Cau
sas
gin
eco
loacutegi
cas
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Criteacuterios diagnoacutesticos (trecircs criteacuterios maiores + um criteacuterio menor
OU um criteacuterio elaborado)
Criteacuterios maiores
- dor no hipogaacutestrio
- dor agrave palpaccedilatildeo dos anexos
- dor agrave mobilizaccedilatildeo de colo uterino
Criteacuterios menores
- temperatura axilar gt 375ordmC ou temperatura oral gt 383ordmC
- conteuacutedo vaginal ou secreccedilatildeo endocervical anormal
- massa peacutelvica
- mais de cinco leucoacutecitos por campo de imersatildeo em material de
endoceacutervice
- leucocitose em sangue perifeacuterico
- proteiacutena C reativa ou velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS)
elevada
- comprovaccedilatildeo laboratorial de infecccedilatildeo cervical pelo gonococo
clamiacutedia ou micoplasmas
Criteacuterios elaborados
- evidecircncia histopatoloacutegica de endometrite
- presenccedila de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de
Douglas em estudo de imagem
- laparoscopia com evidecircncia de DIP
Outros sintomas sangramento vaginal anormal de pouca
quantidade (spotting) dispareunia descarga vaginal
O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado
imediatamente para evitar sequelas ao aparelho reprodutor
bull Casos leves
ESQUEMA 1 Ceftriaxona 250 mg IM dose uacutenica +
Doxiciclina 100 mg VO de 1212 horas por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO de 1212 horas por 14 dias
- Repouso relativo abstinecircncia sexual sintomaacuteticos
- Em caso de quadro abdominal grave (irritaccedilatildeo peritoneal)
febre gt 375ordm C gravidez abscesso tubo-ovariano ausecircncia
de resposta ao tratamento ambulatorial ndash encaminhar para
referecircncia hospitalar
- Enfatizar a adesatildeo ao tratamento notificar convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
- DIU natildeo precisa ser removido (caso exista indicaccedilatildeo a
remoccedilatildeo deve ser realizada somente apoacutes as duas primeiras
doses do esquema terapecircutico Oferecer meacutetodos
contraceptivos alternativos)
- As duchas vaginais natildeo estatildeo recomendadas
Exames complementares
- oferecer anti-HIV VDRL hepatites B e C se disponiacutevel
vacinar contra hepatite B
- hemograma proteiacutena C reativa VHS
- bacterioscopia (vaginose bacteriana) cultura de material
da endoceacutervice (clamiacutedia e gonococo)
- teste de gravidez (diferenciar de gestaccedilatildeo ectoacutepica)
- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso
tubo-ovariano
Meacutedico (a)
15
Dismenorreia
- Coacutelica menstrual (em alguns casos intensa com repercussatildeo
gastrintestinal)
- Caraacuteter ciacuteclico
- Estilo de vida saudaacutevel atividade fiacutesica regular - Anti-
inflamatoacuterios natildeo hormonais podem ser iniciados 2 a 3 dias
antes do periacuteodo menstrual e mantidos durante a
menstruaccedilatildeo (evitar uso superior a 7 dias) ndash ibuprofeno
600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 1212 horas
- Antiespasmoacutedicos e analgeacutesicos se necessaacuterio
escopolamina 10 mg de 66 horas dipirona ou paracetamol
500 mg 66 horas
Meacutedico(a)
Torccedilatildeoruptura de cisto ovariano
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
- Encaminhar para serviccedilo de urgecircnciaemergecircncia
- Provaacutevel quadro ciruacutergico
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma ultrassom transvaginal
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
Meacutedico(a)
Endometrite poacutes- partoaborto
- Sangramento eou corrimento com odor feacutetido
- Comprometimento do estado geral ndash atentar para sinais de
alerta
- Encaminhar para hospital de referecircncia ndash provaacutevel
internaccedilatildeo para antibioticoterapia venosa
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma Ultrassom transvaginal para avaliar presenccedila
de restos ovulares ou placentaacuterios
Meacutedico(a)
15
Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Causas g
ineco
loacutegic
as
Endometriose
- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma
Meacutedico (a)
Aderecircncias peacutelvicas
- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)
- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico
Meacutedico (a)
Constipaccedilatildeo intestinal
- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)
Siacutendrome do intestino irritaacutevel
- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes
- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica
Meacutedico (a)
Siacutendrome da Bexiga dolorosa
- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia
- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica
Meacutedico (a)
Lombalgia siacutendrome miofascial
- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)
Meacutedico (a)
Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
13
FLUXOGRAMA 2 - DOR PEacuteLVICA
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - Avaliaccedilatildeo do problema e definiccedilatildeo do padratildeo da dor Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Duraccedilatildeo lt 3 meses DOR PEacuteLVICA CIacuteCLICA (associada ao ciclo menstrual) - Dor do meio (ovulatoacuteria) relacionada do periacuteodo ovulatoacuterio em coacutelica ou pontuada geralmente unilateral (alterna a lateralidade nos ciclos subsequente) Acolher tranquilizar (natildeo eacute patoloacutegico) sintomaacuteticos se necessaacuterio - Dismenorreia (ver dor peacutelvica aguda) - Endometriose (ver dor peacutelvica crocircnica)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Sinais de alerta - atraso menstrual amenorreia ou gravidez confirmada - parto ou abortamento recentes - febre calafrio hipotensatildeo taquicardia taquipneia - distensatildeo ou rigidez abdominal sinais de irritaccedilatildeo peritoneal - histoacuteria de violecircncia sexual
Duraccedilatildeo gt 6 meses
DOR PEacuteLVICA CROcircNICA
Caracterizaccedilatildeo da dor - natildeo ciacuteclica - intensidade interfere nas atividades habituais eou exige ajuda meacutedica - pode se estender aleacutem da pelve
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Investigar Constipaccedilatildeo intestinal Vida sexual insatisfatoacuteria Cirurgias ou patologias peacutelvicas Fluxo menstrual alterado Dismenorreacuteia Violecircncia sexual domeacutestica intrafamiliar Conflitos traumas Histoacuteria de aborto Ansiedade depressatildeo Baixo niacutevel sociocultural
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA AGUDA
Considerar encaminhamento para emergecircncia Caracterizaccedilatildeo da dor - Iniacutecio aumento abrupto da dor - evoluccedilatildeo curta - sintomas associados (atenccedilatildeo aos Sinais de Alerta)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Teste de gravidez Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
Positivo
Negativo
Considerar 1 gestaccedilatildeo ectoacutepica 2 abortamento 3 gravidez com complicaccedilatildeo 4 cisto de corpo luacuteteo 5 torccedilatildeo de ovaacuterio
Meacutedico(a)
- Atentar para sinais de alerta - Encaminhar para urgecircncia emergecircncia - Solicitar ultrassom
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS 1 doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica 2 dismenorreia (se possibilidade de endometriose ndash consultar Quadro 9) 3 torccedilatildeo ruptura de cisto ovariano 4 endometrite poacutes-parto aborto 5 neoplasias malignas CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 apendicite 2 infecccedilatildeo litiacutease urinaacuteria 3 constipaccedilatildeo e outras doenccedilas intestinais 4 vasculopatia abdominal 5 violecircncia sexual 6 neoplasias malignas
Meacutedico(a)
Quadro 8
Considerar CAUSAS GINECOLOacuteGICAS
1 endometriose 2 aderecircncias peacutelvicas
Meacutedico(a)
Considerar CAUSAS NAtildeO GINECOLOacuteGICAS 1 constipaccedilatildeo intestinal 2 siacutendrome do intestino irritaacutevel 3 siacutendrome da bexiga dolorosa 4 lombalgia siacutendrome miofascial 5 histoacuteria de violecircncia
Meacutedico(a)
Quadro 9 e 10
14
Quadro 6 Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Cau
sas
gin
eco
loacutegi
cas
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Criteacuterios diagnoacutesticos (trecircs criteacuterios maiores + um criteacuterio menor
OU um criteacuterio elaborado)
Criteacuterios maiores
- dor no hipogaacutestrio
- dor agrave palpaccedilatildeo dos anexos
- dor agrave mobilizaccedilatildeo de colo uterino
Criteacuterios menores
- temperatura axilar gt 375ordmC ou temperatura oral gt 383ordmC
- conteuacutedo vaginal ou secreccedilatildeo endocervical anormal
- massa peacutelvica
- mais de cinco leucoacutecitos por campo de imersatildeo em material de
endoceacutervice
- leucocitose em sangue perifeacuterico
- proteiacutena C reativa ou velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS)
elevada
- comprovaccedilatildeo laboratorial de infecccedilatildeo cervical pelo gonococo
clamiacutedia ou micoplasmas
Criteacuterios elaborados
- evidecircncia histopatoloacutegica de endometrite
- presenccedila de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de
Douglas em estudo de imagem
- laparoscopia com evidecircncia de DIP
Outros sintomas sangramento vaginal anormal de pouca
quantidade (spotting) dispareunia descarga vaginal
O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado
imediatamente para evitar sequelas ao aparelho reprodutor
bull Casos leves
ESQUEMA 1 Ceftriaxona 250 mg IM dose uacutenica +
Doxiciclina 100 mg VO de 1212 horas por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO de 1212 horas por 14 dias
- Repouso relativo abstinecircncia sexual sintomaacuteticos
- Em caso de quadro abdominal grave (irritaccedilatildeo peritoneal)
febre gt 375ordm C gravidez abscesso tubo-ovariano ausecircncia
de resposta ao tratamento ambulatorial ndash encaminhar para
referecircncia hospitalar
- Enfatizar a adesatildeo ao tratamento notificar convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
- DIU natildeo precisa ser removido (caso exista indicaccedilatildeo a
remoccedilatildeo deve ser realizada somente apoacutes as duas primeiras
doses do esquema terapecircutico Oferecer meacutetodos
contraceptivos alternativos)
- As duchas vaginais natildeo estatildeo recomendadas
Exames complementares
- oferecer anti-HIV VDRL hepatites B e C se disponiacutevel
vacinar contra hepatite B
- hemograma proteiacutena C reativa VHS
- bacterioscopia (vaginose bacteriana) cultura de material
da endoceacutervice (clamiacutedia e gonococo)
- teste de gravidez (diferenciar de gestaccedilatildeo ectoacutepica)
- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso
tubo-ovariano
Meacutedico (a)
15
Dismenorreia
- Coacutelica menstrual (em alguns casos intensa com repercussatildeo
gastrintestinal)
- Caraacuteter ciacuteclico
- Estilo de vida saudaacutevel atividade fiacutesica regular - Anti-
inflamatoacuterios natildeo hormonais podem ser iniciados 2 a 3 dias
antes do periacuteodo menstrual e mantidos durante a
menstruaccedilatildeo (evitar uso superior a 7 dias) ndash ibuprofeno
600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 1212 horas
- Antiespasmoacutedicos e analgeacutesicos se necessaacuterio
escopolamina 10 mg de 66 horas dipirona ou paracetamol
500 mg 66 horas
Meacutedico(a)
Torccedilatildeoruptura de cisto ovariano
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
- Encaminhar para serviccedilo de urgecircnciaemergecircncia
- Provaacutevel quadro ciruacutergico
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma ultrassom transvaginal
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
Meacutedico(a)
Endometrite poacutes- partoaborto
- Sangramento eou corrimento com odor feacutetido
- Comprometimento do estado geral ndash atentar para sinais de
alerta
- Encaminhar para hospital de referecircncia ndash provaacutevel
internaccedilatildeo para antibioticoterapia venosa
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma Ultrassom transvaginal para avaliar presenccedila
de restos ovulares ou placentaacuterios
Meacutedico(a)
15
Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Causas g
ineco
loacutegic
as
Endometriose
- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma
Meacutedico (a)
Aderecircncias peacutelvicas
- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)
- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico
Meacutedico (a)
Constipaccedilatildeo intestinal
- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)
Siacutendrome do intestino irritaacutevel
- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes
- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica
Meacutedico (a)
Siacutendrome da Bexiga dolorosa
- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia
- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica
Meacutedico (a)
Lombalgia siacutendrome miofascial
- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)
Meacutedico (a)
Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
14
Quadro 6 Dor peacutelvica aguda como identificar e como manejar as principais causas ginecoloacutegicas e natildeo ginecoloacutegicas CAUSA COMO IDENTIFICARAVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Cau
sas
gin
eco
loacutegi
cas
Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica
Criteacuterios diagnoacutesticos (trecircs criteacuterios maiores + um criteacuterio menor
OU um criteacuterio elaborado)
Criteacuterios maiores
- dor no hipogaacutestrio
- dor agrave palpaccedilatildeo dos anexos
- dor agrave mobilizaccedilatildeo de colo uterino
Criteacuterios menores
- temperatura axilar gt 375ordmC ou temperatura oral gt 383ordmC
- conteuacutedo vaginal ou secreccedilatildeo endocervical anormal
- massa peacutelvica
- mais de cinco leucoacutecitos por campo de imersatildeo em material de
endoceacutervice
- leucocitose em sangue perifeacuterico
- proteiacutena C reativa ou velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS)
elevada
- comprovaccedilatildeo laboratorial de infecccedilatildeo cervical pelo gonococo
clamiacutedia ou micoplasmas
Criteacuterios elaborados
- evidecircncia histopatoloacutegica de endometrite
- presenccedila de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de
Douglas em estudo de imagem
- laparoscopia com evidecircncia de DIP
Outros sintomas sangramento vaginal anormal de pouca
quantidade (spotting) dispareunia descarga vaginal
O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado
imediatamente para evitar sequelas ao aparelho reprodutor
bull Casos leves
ESQUEMA 1 Ceftriaxona 250 mg IM dose uacutenica +
Doxiciclina 100 mg VO de 1212 horas por 14 dias +
Metronidazol 500 mg VO de 1212 horas por 14 dias
- Repouso relativo abstinecircncia sexual sintomaacuteticos
- Em caso de quadro abdominal grave (irritaccedilatildeo peritoneal)
febre gt 375ordm C gravidez abscesso tubo-ovariano ausecircncia
de resposta ao tratamento ambulatorial ndash encaminhar para
referecircncia hospitalar
- Enfatizar a adesatildeo ao tratamento notificar convocar e
tratar parceiros e agendar retorno
- DIU natildeo precisa ser removido (caso exista indicaccedilatildeo a
remoccedilatildeo deve ser realizada somente apoacutes as duas primeiras
doses do esquema terapecircutico Oferecer meacutetodos
contraceptivos alternativos)
- As duchas vaginais natildeo estatildeo recomendadas
Exames complementares
- oferecer anti-HIV VDRL hepatites B e C se disponiacutevel
vacinar contra hepatite B
- hemograma proteiacutena C reativa VHS
- bacterioscopia (vaginose bacteriana) cultura de material
da endoceacutervice (clamiacutedia e gonococo)
- teste de gravidez (diferenciar de gestaccedilatildeo ectoacutepica)
- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de abscesso
tubo-ovariano
Meacutedico (a)
15
Dismenorreia
- Coacutelica menstrual (em alguns casos intensa com repercussatildeo
gastrintestinal)
- Caraacuteter ciacuteclico
- Estilo de vida saudaacutevel atividade fiacutesica regular - Anti-
inflamatoacuterios natildeo hormonais podem ser iniciados 2 a 3 dias
antes do periacuteodo menstrual e mantidos durante a
menstruaccedilatildeo (evitar uso superior a 7 dias) ndash ibuprofeno
600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 1212 horas
- Antiespasmoacutedicos e analgeacutesicos se necessaacuterio
escopolamina 10 mg de 66 horas dipirona ou paracetamol
500 mg 66 horas
Meacutedico(a)
Torccedilatildeoruptura de cisto ovariano
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
- Encaminhar para serviccedilo de urgecircnciaemergecircncia
- Provaacutevel quadro ciruacutergico
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma ultrassom transvaginal
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
Meacutedico(a)
Endometrite poacutes- partoaborto
- Sangramento eou corrimento com odor feacutetido
- Comprometimento do estado geral ndash atentar para sinais de
alerta
- Encaminhar para hospital de referecircncia ndash provaacutevel
internaccedilatildeo para antibioticoterapia venosa
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma Ultrassom transvaginal para avaliar presenccedila
de restos ovulares ou placentaacuterios
Meacutedico(a)
15
Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Causas g
ineco
loacutegic
as
Endometriose
- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma
Meacutedico (a)
Aderecircncias peacutelvicas
- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)
- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico
Meacutedico (a)
Constipaccedilatildeo intestinal
- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)
Siacutendrome do intestino irritaacutevel
- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes
- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica
Meacutedico (a)
Siacutendrome da Bexiga dolorosa
- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia
- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica
Meacutedico (a)
Lombalgia siacutendrome miofascial
- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)
Meacutedico (a)
Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
15
Dismenorreia
- Coacutelica menstrual (em alguns casos intensa com repercussatildeo
gastrintestinal)
- Caraacuteter ciacuteclico
- Estilo de vida saudaacutevel atividade fiacutesica regular - Anti-
inflamatoacuterios natildeo hormonais podem ser iniciados 2 a 3 dias
antes do periacuteodo menstrual e mantidos durante a
menstruaccedilatildeo (evitar uso superior a 7 dias) ndash ibuprofeno
600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 1212 horas
- Antiespasmoacutedicos e analgeacutesicos se necessaacuterio
escopolamina 10 mg de 66 horas dipirona ou paracetamol
500 mg 66 horas
Meacutedico(a)
Torccedilatildeoruptura de cisto ovariano
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
- Encaminhar para serviccedilo de urgecircnciaemergecircncia
- Provaacutevel quadro ciruacutergico
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma ultrassom transvaginal
- Quadro de abdome agudo com irritaccedilatildeo peritoneal
- Atentar para sinais de alerta
Meacutedico(a)
Endometrite poacutes- partoaborto
- Sangramento eou corrimento com odor feacutetido
- Comprometimento do estado geral ndash atentar para sinais de
alerta
- Encaminhar para hospital de referecircncia ndash provaacutevel
internaccedilatildeo para antibioticoterapia venosa
- Exames complementares no serviccedilo de urgecircncia
hemograma Ultrassom transvaginal para avaliar presenccedila
de restos ovulares ou placentaacuterios
Meacutedico(a)
15
Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Causas g
ineco
loacutegic
as
Endometriose
- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma
Meacutedico (a)
Aderecircncias peacutelvicas
- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)
- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico
Meacutedico (a)
Constipaccedilatildeo intestinal
- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)
Siacutendrome do intestino irritaacutevel
- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes
- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica
Meacutedico (a)
Siacutendrome da Bexiga dolorosa
- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia
- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica
Meacutedico (a)
Lombalgia siacutendrome miofascial
- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)
Meacutedico (a)
Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
15
Quadro 7 Dor peacutelvica crocircnica Como identificar e como manejar as principais causas CAUSA COMO IDENTIFICAR AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Causas g
ineco
loacutegic
as
Endometriose
- Piora ciacuteclica da dor principalmente no periacuteodo perimenstrual - Histoacuteria de infertilidade - Histoacuteria familiar de endometriose - Dor irradiada para regiatildeo lombossacra ou acircnus - Alteraccedilotildees intestinais ciacuteclicas (diarreia eou constipaccedilatildeo mudanccedila na consistecircncia das fezes no periacuteodo perimenstrual) - Sangramento ciacuteclico nas fezes e na urina
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais (crises de dor) piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas ndash iniciar 2 a 3 dias antes da menstruaccedilatildeo e piroxican 20 mg ou nimesulida 100 mg de 1212 horas - Supressatildeo da menstruaccedilatildeo anticoncepcional combinado oral (etiniestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) ndash uso contiacutenuo sem pausa entre as cartelas anticoncepcional injetaacutevel com progestaacutegeno isolado mensal ou trimestral ou noretisterona (progestaacutegeno) oral ndash 10 mgdia contiacutenuo uso de Desogestrel 75mcg ao dia ou SIU-LNG - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de endometrioma
Meacutedico (a)
Aderecircncias peacutelvicas
- Dor agrave palpaccedilatildeo e distensatildeo dos anexos agravada com atividade fiacutesica e obstipaccedilatildeo - Ao toque vaginal haacute reduccedilatildeo de mobilidade uterina - Antecedente de infecccedilatildeo ou cirurgia peacutelvica (principalmente cesariana e laqueadura)
- Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica - Natildeo haacute exames de imagem que fechem diagnoacutestico
Meacutedico (a)
Constipaccedilatildeo intestinal
- Ver Quadro 8 ndash Dor peacutelvica aguda - Meacutedico (a)
Siacutendrome do intestino irritaacutevel
- Desconforto abdominal ou dor peacutelvica por pelo menos 12 semanas (natildeo necessariamente consecutivas) nos uacuteltimos 12 meses que apresenta pelo menos dois dos trecircs aspectos aliacutevio com defecaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na frequecircncia de evacuaccedilatildeo aparecimento associado com mudanccedilas na forma e consistecircncia das fezes
- Alimentaccedilatildeo saudaacutevel rica em fibras e liacutequidos - Abordagem ampla ndash identificaccedilatildeo de fatores desencadeantes - Controle dos sintomas dor diarreia constipaccedilatildeo - Ver Quadro 8 ndash Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de dor peacutelvica crocircnica
Meacutedico (a)
Siacutendrome da Bexiga dolorosa
- Dor pressatildeo ou desconforto peacutelvico associados com urgecircncia e aumento da frequecircncia diurna e noturna na ausecircncia de infecccedilatildeo urinaacuteria comprovada ou alguma outra doenccedila vesical oacutebvia
- Analgeacutesicos dipirona ou paracetamol 500 mg ateacute de 6 em 6 horas - Ver Quadro 8 consideraccedilotildees gerais sobre dor peacutelvica crocircnica - Considerar encaminhamento para serviccedilo de referecircncia - De acordo com o quadro clinico global excluir outras causas de dor peacutelvica
Meacutedico (a)
Lombalgia siacutendrome miofascial
- Dor muscular com caraacuteter motor - Identificaccedilatildeo de pontos-gatilho
- Anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais por ateacute 5 a 7 dias (piroxicam 20-40 mg por dia nimesulida 100 mg de 1212 horas ibuprofeno 600mg ou diclofenaco 50 mg de 88 horas) analgeacutesicos (dipirona ou paracetamol 500mg de 66 horas) acupuntura fisioterapia - Injeccedilatildeo anesteacutesica (soluccedilatildeo bupivacaiacutena ndash 05 50 ml + dexametasona ndash 4mg completar para 10 ml com aacutegua destilada Aplicar na aacuterea de gatilho)
Meacutedico (a)
Violecircncia Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual - Equipe multiprofissional
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
16
11 Consideraccedilotildees gerais sobre o tratamento de Dor Peacutelvica Crocircnica
Atenccedilatildeo para possiacuteveis fatores causais desencadeantes ou de agravamento
a) Situaccedilotildees de violecircncia domeacutestica intrafamiliar sexual (que podem ser crocircnicas e estar
camufladas - Ver fluxo especiacutefico de violecircncia sexual) b) Vida sexual insatisfatoacuteria anorgasmia (inclusive relaccedilotildees sexuais consentidas por
convenccedilotildees sociais tabus crenccedilas) c) Relaccedilotildees conflituosas com familiares eou com parceiro d) Situaccedilotildees de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo dependecircncia
econocircmica eou afetiva) e) Traumas familiares (mortes precoces traacutegicas e de difiacutecil elaboraccedilatildeo de luto)
Ainda deve-se estimular atividade fiacutesica e de lazer assim como a dieta com fibras e
outras condutas eou alternativas
111 Psicoterapia Indicada em funccedilatildeo de questotildees familiares existenciais ansiedade e depressatildeo presentes em grande nuacutemero de mulheres com DPC terapia cognitivo-comportamental constelaccedilatildeo familiar terapia comunitaacuteria terapia breve focal (a melhor psicoterapia eacute aquela da qual a paciente estaacute disposta a participar)
112 Praacuteticas integrativas e complementares Tratamento natildeo farmacoloacutegico com fitoterapia homeopatia acupuntura e eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea pode ser uacutetil para algumas mulheres
113 Laparoscopia (segunda linha quando as outras intervenccedilotildees terapecircuticas falharam)
- Indicada em cerca de 18 de pacientes com dor peacutelvica crocircnica - Casuiacutesticas de laparoscopia em mulheres com dor peacutelvica crocircnica 13 pelve normal
13 endometriose e 13 aderecircncias peacutelvicas - Em 13 dos casos diagnostica a endometriose que natildeo eacute tratada soacute com cirurgia
(exceto com a retirada de ambos os ovaacuterios que satildeo importantes na funccedilatildeo endoacutecrina ndash idade reprodutiva) visto que muitas lesotildees satildeo microscoacutepicas e nem satildeo visibilizadas agrave laparoscopia
- A lise de aderecircncias peacutelvicas (outro 13 dos casos) natildeo modifica o prognoacutestico em
relaccedilatildeo agrave DPC
114 Antidepressivos
- Triciacuteclicos Amitriptilina 25-50mgnoite quando se identifica um componente emocional eou conflituoso com parceiro ou familiares ou quando natildeo tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso eou com obstipaccedilatildeo crocircnica relevante)
- Inibidores da recaptaccedilatildeo de serotonina Fluoxetina 20mgdia para mulheres com
tendecircncia depressiva ansiosas com conflitos familiares Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crocircnicas
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
17
Em casos refrataacuterios a outras condutas utiliza-se - Anticonvulsivantes (gabapentina 300mg 2-3x dia carbamazepina 200mg 2x dia
pregabalina 75-150mgdia) Utilizados quando se suspeita de dor neuropaacutetica ou dor sem causa aparente
- Opioacuteide (codeiacutena 15-30mgdose a cada 4-6h tramadol 50mg a cada 4-6h ou 100mg
a cada 8-12h) Uso eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada
OBSERVACcedilOtildeES SOBRE A DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos codeiacutena desogestrel 75mcg diclofenaco 50mg ceftriaxona 250mg
cefotaxima nimesulida 100mg piroxican 20mg gabapentina e pregabalina natildeo constam da REMUME Londrina 2019 Entretanto codeiacutena e gabapentina fazem parte do Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica ndash CEAF e compotildeem a lista de medicamentos para PCDT de dor crocircnica e programa Paranaacute sem dor disponiacuteveis na Farmaacutecia Municipal dados abaixo desde que atendidos os criteacuterios de prescriccedilatildeo
Farmaacutecia Municipal Alameda Manoel Ribas 85 Centro Londrina - PR 86010-140 Horaacuterio de atendimento 0700 agraves 1800 Telefone (43) 3379-0131
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
18
FLUXOGRAMA 3 - IMAGENS ANEXAIS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com massa anexial Aspectos avaliados tamanho caracteriacutestica (soacutelida ciacutestica
mista) complexidade (septaccedilotildees grossas projeccedilotildees soacutelidas) presenccedila ou ausecircncia de liacutequido livre na cavidade
(ascite) Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Imagem lt 10cm de diacircmetro
MUacuteLTIPLOS CISTOS OVARIANOS
Ovaacuterio policiacutestico ou multipoliciacutesticos - Este achado de forma isolada natildeo eacute diagnosticado de siacutendrome do ovaacuterio policiacutestico (SOP) podendo estar presente em mulheres em idade feacutertil sem alteraccedilotildees - Criteacuterios de diagnoacutestico para SOP (dois dos trecircs criteacuterios a seguir devem estar presentes) 1 anovulaccedilatildeo crocircnica (oligo ou amenorreacuteria) 2 hiperandroginismo (acne pilificaccedilatildeo de distribuiccedilatildeo androgecircnica) 3 imagem compatiacutevel com ovaacuterio policiacutestico na ultrassonografia (12 ou mais foliacuteculos de 2 a 9mm ou volume ovariano gt 10cmsup3)
Meacutedico(a)
MANEJO (ver Quadro 2 sobre Sangramento Uterino Anormal)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
ALERTA - Considerar GESTACcedilAtildeO ECTOacutePICA em mulheres em idade feacutertil - Solicitar teste de gravidez se necessaacuterio
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ALERTA Sempre que houver imagem descrita como CISTO COMPLEXO a mulher deve ser encaminhada agrave GINECOLOGIA Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Encaminhamento com URGEcircNCIA para ONCOLOGIA GINECOLOacuteGICA em caso de ascite bilateralidade ou septaccedilotildees grosseiras Se disponiacutevel jaacute solicitar CA-125
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
CISTOS FUNCIONAIS - Ocorrem em mulheres em idade feacutertil - Cisto simples - Imagem anecoica de paredes finas sem separaccedilatildeo ou debris - Cisto de corpo luacuteteo - Imagem ciacutestica de paredes mais espessas e irregularidades sem septaccedilotildees - Ambos podem se tornar hemorraacutegicos nesses casos satildeo descritos como cisto com debris ou com finas traves
CISTO FUNCIONAL
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Natildeo haacute necessidade de acompanhamento ultrassonograacutefico (considerar controle ultrassonograacutefico em 6 meses)
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA - Tranquilizar a paciente - Natildeo haacute indicaccedilatildeo de nenhuma medicaccedilatildeo nesses casos - Repetir ultrassonografia em ateacute 12 semanas quando se espera o desaparecimento da imagem
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Natildeo Sim
Sim
Sim
Sim
Imagem lt 5cm de diacircmetro
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
19
FLUXOGRAMA 4 - MIOMAS
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional
Ultrassonografia com miomas Aspectos que devem ser avaliados - tamanho - quantidade - volume uterino - localizaccedilatildeo (submucosa intramural suberosa|)
Enfermeiro(a)Meacutedico(a)
DOR PEacuteLVICA Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes pois miomas raramente satildeo causas de dor peacutelvica Ver Fluxograma de Dor Peacutelvica Grandes miomas podem ocasionalmente provocar sintomas de compressatildeo causando entatildeo
- dor peacutelvica - aumento da frequecircncia urinaacuteria - sensaccedilatildeo de esvaziamento completo da bexiga - constipaccedilatildeo intestinal
Meacutedico(a)
ATENCcedilAtildeO Natildeo existe indicaccedilatildeo de ultrassonografia de rastreamento logo este exame natildeo deve ser solicitado como rotina em mulheres sem queixas
Paciente sintomaacutetica
SEGUIMENTO CLIacuteNICO - Natildeo satildeo necessaacuterias outras ultrassonografias - Mais de 50 dos miomas satildeo assintomaacuteticas - Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma ldquonatildeo eacute cacircncerrdquo) - Orientar quanto aos possiacuteveis sintomas
Enfermeiro(a) Meacutedico(a)
INFERTILIDADE Eacute pouco usual miomas serem a causa de infertilidade Sempre considerar e investigar causas mais frequentes - anovulaccedilatildeo - endometriose - aderecircncias peacutelvicas Apenas algumas localizaccedilotildees podem justificar infertilidade - submucosos - intramurais com componente intracavitaacuterio
Meacutedico(a)
SANGRAMENTO UTERINO AUMENTADO Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por intramurais com componente intracavitaacuterio Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos natildeo compatiacuteveis com miomas como - sangramentos intermenstruais - sangramentos poacutes-menopausa - sangramentos de padratildeo anovulatoacuterio Ver Fluxograma de Sangramento Uterino Anormal
Meacutedico(a)
Manejo cliacutenico (Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Controle dos sintomas
Manter e observar
ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA Meacutedico(a)
Natildeo
Sim
Natildeo
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
20
12 Outros achados
Espessamento Endometrial na Poacutes-Menopausa
Na poacutes-menopausa consideram-se espessuras endometriais ge 5 mm
aumentadas e devem ser encaminhadas agrave GINECOLOGIA para
investigaccedilatildeo de patologias endometriais como cacircncer de endomeacutetrio e
hiperplasia endometrial
Encaminhar para histeroscopia
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Cisto De Naboth
Imagem ciacutestica adjacente ao canal endometrial Representa o bloqueio da
drenagem de uma glacircndula endocervical e o consequente acuacutemulo de
secreccedilatildeo mucoide Natildeo tem significado cliacutenico
Tranquilizar a paciente
Enfermeiro(a)meacutedico(a)
Liacutequido Livre em Fundo de Saco Posterior
Este achado eacute normal em mulheres assintomaacuteticas e pode ser observado em
todas as fases do ciclo menstrual ocorrendo mais frequentemente no periacuteodo
perimenstrual e periovulatoacuterio
Sua ocorrecircncia de forma isolada natildeo apresenta significado cliacutenico
Meacutedico(a)
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
21
2 CRITEacuteRIOS PARA INSERCcedilAtildeO DO SIU DE LEVONORGESTREL
Pacientes que apresentam criteacuterios para inserccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel para tratamentos propostos pelo Protocolo de Ginecologia (indicaccedilatildeo natildeo-contraceptiva) deveratildeo se enquadrar no criteacuterio de seguimentotratamento na UBS por no miacutenimo 6 meses
21 Indicaccedilotildees para uso do SIU de Levonorgestrel Condicionado a
determinaccedilatildeo de fluxogramas especiacuteficos de diagnoacutestico e tratamento para as seguintes patologias
211 Mioma uterino sintomaacutetico (exceto se deformidade de cavidade uterina)
212 Menorragia e metrorragia idiopaacuteticas sangramento uterino anormal
213 Hiperplasias endometriais (desde que excluiacuteda malignidade)
214 Contraceptivo eficaz (Iacutendice de Pearl = 01) (desde que natildeo adaptaccedilatildeo aos
outros meacutetodos ou contra-indicaccedilatildeo dos mesmos)
22 Criteacuterios de Inclusatildeo
221 Patologias elegiacuteveis para uso do endoceptivo com tratamento cliacutenico
refrataacuterio por ao menos 6 meses
222 Pacientes com contra-indicaccedilatildeo de hormonioterapia sistecircmica 23 Fluxo para solicitaccedilatildeo e aquisiccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
231 A paciente deveraacute estar recebendo acompanhamento meacutedico pelas
unidades baacutesicas de sauacutede de Londrina por pelo menos 6 meses 232 A solicitaccedilatildeo deveraacute ser encaminhada para apreciaccedilatildeo do regulador
devendo ser enviadas as seguintes informaccedilotildees e documentaccedilotildees
2321 Laudo meacutedico detalhando anamnese e exame fiacutesico tratamentos anteriores e objetivo da utilizaccedilatildeo do SIU de Levonorgestrel
2322 Exames complementares que confirmem o diagnoacutestico (conforme criteacuterios de inclusatildeo)
2323 Laudo ecograacutefico laparoscoacutepico eou anatomopatoloacutegico 24 Criteacuterios de exclusatildeo para inserccedilatildeo de SIU de Levonorgestrel
241 Uacutetero com volume maior de 300 cmsup3
242 Cacircncer de colo uterino do endomeacutetrio do ovaacuterio ou coriocarcinoma
243 Cacircncer de mama
244 Portadoras de displasia cervical
245 Pueacuterperas entre 48 horas e 4 semanas poacutes-parto
246 Evidecircncia de Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvica (atual ou nos uacuteltimos 3
meses)
247 Antecedentes de Doenccedila Inflamatoacuteria Peacutelvica por 2 ou mais vezes
248 Cervicite por Clamiacutedia Micoplasma Ureoplasma ou Neisseria
249 Aborto infectado nos uacuteltimos 3 meses
2410 Suspeita ou confirmaccedilatildeo de gravidez
2411 Anomalias mullerianas
2412 Tuberculose peacutelvica
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
22
2413 Sangramento uterino sem diagnoacutestico etioloacutegico estabelecido
2414 Adenoma hepatocelular
2415 Anomalias anatocircmicas (congecircnitas ou adquiridas) com distorccedilatildeo de
cavidade uterina Presenccedila de mioma com distorccedilatildeo de cavidade uterina
2416 Portadoras do viacuterus HIV
2417 Doenccedila Trofoblaacutestica Benigna
2418 Presenccedila de doenccedila cardiovascular complicada
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014
23
3 REFEREcircNCIAS
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Protocolos da Atenccedilatildeo Baacutesica Sauacutede das Mulheres Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Siacuterio-Libanecircs de Ensino e Pesquisa ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2016
Sangramento Uterino Disfuncional Arq Bras Endocrinol Metab vol45 no4 Satildeo
Paulo Aug 2001 Lucas V Machado Sangramento vaginal anormal na emergecircncia Moura Sara Kvitko de Mello Amanda
Tavares Guzzo Eduardo Cadore Schreiner Lucas Santos Thais Guimaratildees dos Acta meacuted (Porto Alegre) 35 [8] 2014