Programme de doctorat en médecine
Prevention des effets adverses de la
polypharmacie et mise a jour des
outils et echelles disponibles
Jean Pierre Beauchemin md Gériatre et professeur titulaire IUCPQ et CIUSSS de la Capitale-Nationale Congrès scientifique annuel 2017 AMGQ Le Place d’Armes Hôtel & Suites Le 27 et 28 mai 2017
Programme de doctorat en médecine
Objectifs
1) Resumer les donne es quant a la pre valence des effets adverses lies a la
polypharmacie
2) Reviser de manie re critique les outils et echelles disponibles pour la
pre vention des effets adverses medicamenteux
3) Proposer une approche structuree et systematique pour la pre vention des
effets adverses me dicamenteux
CanMeds: erudition, communication et collaboration
Programme de doctorat en médecine
«Giants of geriatrics»
Immobility
Instability
Incontinence
Intellectual impairment
Iatrogenic
-Sir Bernard Issacs
Programme de doctorat en médecine
«Giants of geriatrics»
FACING THE GIANTS OF
GERIATRICS
P Srinivas md, gériatre consultant
Gleneagles Medical Center, Penang, Malaysie
Programme de doctorat en médecine
Statistiques quant à la iatrogénie
USA
17% des admissions via urgence des > 65 ans1
30% des admissions via urgence des > 75 ans1
Une fois admis, 17% de > 75 ans feront une réaction adverse
à un Rx2
Dans la communauté, 20% de > 75 ans prennent un Rx
potentiellement inapproprié3
1 Am J Geriatr Pharmacother. 2006;4(4):297–305.
2 Age Ageing. 2009;38(4):358–359.
3 Br J Clin Pharmacol. 2009;68(6):936–947
Programme de doctorat en médecine
Statistiques quant à la iatrogénie (suite)
Canada
25% des patients qui consultent à l’urgence pour des
réactions adverses seront admis1
Rx associés à des réactions adverses en gériatrie:
Antibiotiques
Anticoagulants
Rx chimiothérapie
AINS
Analgésiques 1 Canadian Medical Association Journal. 3 juin 2008;178(12): 1563-1569
Programme de doctorat en médecine
Facteurs de risque d’iatrogénie
Nombre de Rx
Nombre de conditions chroniques (IRC)
Changements masse maigre/masse grasse
Femmes > Hommes
Début récent d’un Rx
Nombre de pharmacies
Nombre de prescripteurs
Nombre d’hospitalisations au cours de la dernière année
Programme de doctorat en médecine
Outils disponibles pour la prévention de la
iatrogénie médicamenteuses
Les critères de BEERS
Les critères STOPP-START
The Medication Appropriateness Index (MAI)
La classification FORTA
Les tableaux d’anticholinergisme
Programme de doctorat en médecine
Les critères de BEERS
2015
5ème mise à jour depuis 1991
6 rubriques (cotation de la robustesse des données probantes et de la
puissance de la recommandation)
1. Rx potentiellement inappropriés (RPI)
2. RPI pouvant détériorer une maladie /syndrome gériatrique
3. RPI a utiliser avec prudence
4. RPI a proscrire chez toute PA
5. RPI à proscrire à moins d’ajuster selon f(n) rénale
6. Liste des Rx à fort potentiel anticholinergique
Programme de doctorat en médecine
Les critères de BEERS (suite)
Critiques
Une mine d’informations en pharmacogériatrie
Classification pêle-mêle dans des tableaux par système
physiologique, classe médicamenteuse et par nom de Rx
(complexe, longs à consulter, difficile de s’y retrouver, peu
«friendly user» pour celui/celle qui l’utilise de façon
sporadique
Plusieurs Rx que l’on utilisent par ailleurs jamais en gériatrie
Mal adaptés aux soins palliatifs
Programme de doctorat en médecine
Les critères STOPP-START
STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) –
START (Screening Tool to Alert Doctors to Right indicated, i.e.
appropriate Treatment)
2008, révisés en 2014
Consensus d’experts, méthode DELPHI
114 critères (justificatifs pour chacune d’eux)
80 critères STOPP (Rx à cesser)
34 critères START (Rx à commencer)
Classification par systèmes physiologiques
Programme de doctorat en médecine
Les critères STOPP-START (suite)
Critiques
Classification permet consultation rapide, adaptée à la
pratique clinique
Seuls les Rx fréquemment utilisés sont considérés
On est pas seulement sur les «interdits» mais les
«recommandés»!
Programme de doctorat en médecine
The Medication Appropriateness Index
(MAI)
10 questions à poser pour chaque Rx (coté de 1 à 3) (Rx inapproprié si >18)
Indication
Efficacité
Dose adequate
Directives du medecin adequate
Directives du medecin concre tes et pratiques
Presence d’interaction Rx-Rx
Presence d’interaction Rx‐maladie
Duplication Rx
Duree de traitement acceptable
Rapport cout‐efficacité (Somme des cotations)
Programme de doctorat en médecine
The Medication Appropriateness Index
(MAI) (suite)
Critiques
Une mine d’informations en pharmacogériatrie
Indiqués si regimes medicamenteux complexes ou en
presence d’une polymedication excessive (opinions
thérapeutiques des pharmaciens)
Long à utiliser (cotations pour chaque item pour chaque Rx…)
Formation requise pour standardisation des pharmacien(ne)s
qui l’utilisent
Programme de doctorat en médecine
Anticholinergic Drug Scale (2006) 136 S. Mebarki, C. Trivalle
Tableau 3 Échelle des médicaments anticholinergiques (Anticholinergic Drug Scale [ADS]).
Niveau 1 : potentiel anticholinergique démontré
Acide valproïque Dipyridamole Oxazépam
Alprazolam Divalproex Oxycodone
Amantadine Famotidine Pancuronium
Ampicilline Fentanyl Paroxétine
Azathioprine Fluoxétine Perphénazine
Bromocriptine Fluphénazine Phénelzine
Captopril Flurazépam Piperacilline
Cefoxitine Fluvoxamine Prednisolone
Céphalotine Furosémide Prochlorpérazine
Chlordiazépoxide Gentamicine Sertraline
Chlorthalidone Hydralazine Témazépam
Clindamycine Hydrocortisone Théophylline
Clonazépam Isosorbide Thiothixène
Chlorazépate Lopéramide Tramadol
Codéine Lorazépam Triamcinolone
Cortisone Méthylprednisolone Triatérène
Cyclosporine Midazolam Triazolam
Déxaméthasone Morphine Vancomycine
Diazépam Nifédipine Warfarine
Digoxine Nizatidine
Diltiazem Olanzapine
Niveau 2 : effet anticholinergique habituellement observé à dose élevée
Carbamazépine Disopyramide Oxcarbazépine
Cimétidine Loxapine Pimozide
Cyclobenzaprine Mépéridine Ranitidine
Cyproheptadine Méthotriméprazine
Niveau 3 : potentiel anticholinergique élevé
Amitriptyline Dicyclomine Oxybutynine
Atropine Dimenhydrinate Procyclidine
Benztropine Diphenhydramine Prométhazine
Bromphéniramine Doxépine Propanthéline
Chlorphéniramine Hydroxyzine Pyrilamine
Chlorpromazine Hyoscyamine Scopolamine
Clémastine Imipramine Toltérodine
Clomipramine Méclizine Trihexyphénidyl
Clozapine Nortriptyline Trimipramine
Désipramine Orphénadrine
classés à 1 dans l’échelle ACB, ne sont pas présents dans
l’échelle ADS. Cependant, la différence majeure concerne
trois molécules qui sont classées de facon très différentes :
la ranitidine, l’olanzapine et la paroxétine.
Le ranitidine (Azantac) est classé à 1 ou 2 points selon les
échelles : médicament avec un possible effet cognitif anti-
cholinergique dans l’échelle du risque cognitif (ACB = 1) et
potentiel anticholinergique habituellement observé à forte
dose (ADS = 2) pour l’échelle des médicaments anticholiner-
giques.
L’olanzapine (Zypréxa) — peu utilisée en gériatrie — est
considéré comme ayant un potentiel anticholinergique
faible (démontré seulement biologiquement) selon l’échelle
des médicaments anticholinergiques (ADS = 1), alors qu’elle
est classée comme étant un médicament à fort effet
anticholinergique selon l’échelle du risque cognitif
(ACB = 3). Parmi tous les neuroleptiques atypiques,
l’olanzapine possède, après la clozapine (Léponex), la
plus grande affinité in vitro pour les récepteurs musca-
riniques [25] et a été initialement considérée comme
étant modérément anticholinergique in vivo [26]. Plusieurs
essais cliniques ont d’ailleurs démontré les effets anticho-
linergiques du Zypréxa et son niveau d’activité sérique
relativement élevé [27]. Cependant, hormis quelques
cas documentés de confusion induits par l’olanzapine
et imputés à ses propriétés anticholinergiques [28], des
études ultérieures n’ont signalé aucun effet secondaire
anticholinergique chez les patients atteints de la maladie
d’Alzheimer [29] et ont conclu que son apparente activité
antimuscarinique in vivo avait été surestimée [30].
Carnahan RM, Lund BC, Perry PJ, et al. The relationship of an anticholinergic rating scale with serum anticholinergic
activity in elderly nursing home residents. Psychopharmacol Bull 2002;36:14—9.
cumulatif
Doses élevées
Même seuls
Programme de doctorat en médecine
Anticholinergic Risk Scale (2008)
Rudolph JL, Salow MJ, Angelini MC, McGlinchey RE. The anti- cholinergic risk scale and
anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Intern Med 2008;16:508—13.
Programme de doctorat en médecine
Anticholinergic Cognitive Burden (2008)
Boustani MA, Campbell NL, Munger S, et al. Impact of anticho- linergics on the aging
brain: a review and practical application. Aging Health 2008;4:311—20.
Programme de doctorat en médecine
La classification FORTA– Version anglaise
Wehling, Martin (Ed.) 2013 Drug
Therapy for the Elderly (3rd edition)
• Classification de plus de 200
molécules les plus
fréquemment utilisées pour des
traitements à long terme chez
la personne âgée
• Plus de 20 champs
thérapeutiques couverts
• La liste a été compilée par
plus de 25 experts en utilisant
une méthode Delphi
Kuhn-Thiel et al. Drugs Aging. 2014 Feb;31(2):131-40
Wehling M. Drug Res (Stuttg). 2015 Jul 21
Patients âgés= 65 ans et plus
Programme de doctorat en médecine
Classification FORTA
Outil simple et rapide à utiliser dont l’efficacité est éprouvée et appuyant les cliniciens
dans la prise en charge des patients âgés présentant de multiples comorbidités et de la
polypharmacie
Évaluation fondée sur une revue systématique de la littérature et prenant en compte
l’observance, la tolérance en fonction de l’âge et de la fréquence des contre-indications
relatives
Offre des recommandations positives et négatives pour les médicaments étudiés
Classification selon l’indication
Les contre-indications ont toujours préséance sur la classification FORTA. La
classification FORTA ne vise pas à remplacer les décisions ou les considérations
thérapeutiques.
Wehling M. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 560-561
Programme de doctorat en médecine
Les 4 classes de FORTA
Classe A (absolument
recommandé)
Médicaments indispensables, avantage évident en ce qui a trait
au rapport efficacité/innocuité chez les patients âgés pour une
indication donnée
Classe B (bénéfique) Médicaments dotés d’une efficacité éprouvée ou évidente chez
les patients âgés, mais dont les effets sont limités ou pour
lesquels il existe des préoccupations concernant l’innocuité
Classe C (prudence)
Médicaments dont la marge d’efficacité ou d’innocuité chez les
patients âgés est mise en doute, dont l’emploi concomitant avec
plusieurs autres médicaments doit être évité, qui n’offrent pas de
bienfaits réels ou qui sont associés à de nouveaux effets
indésirables; évaluer les données/choisir un autre agent
Classe D (déconseillé) Médicaments dont l’emploi est à éviter chez les patients âgés, à
éliminer en premier; évaluer les données/choisir un autre agent
Wehling M. J Am Geriatr Soc. 2009; 57(3): 560 - 1.
Programme de doctorat en médecine
FORTA est-il adapté au contexte clinique? Exemples de chutes durant l’hospitalisation de
personnes âgées
Les chutes constituent un problème de santé important chez les
personnes âgées :
5 % des chutes provoquent des fractures
Après une fracture de la hanche, le taux de mortalité à 12 mois est
de 24 %
Michalek C. Eur J Clin Pharmacol (2014) 70:1261–1267.
21,4 %
3,4 %*
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
Traitement deréférence
Soins de la liste FORTA
Pour
cent
age
de p
atie
nts
ayan
t fa
it a
u m
oins
une
chu
te
Taux de chute chez 114 patients hospitalisés1
* p < 0,001 vs traitement de référence
Réduction des
chutes de 84 %
chez les patients
ayant reçu des
soins basés sur les
recommandations
de la liste FORTA
Programme de doctorat en médecine
FORTA-Symptômes du bas appareil urinaire 2014
• Pfizer Allemagne a octroyé une subvention éducative sans restriction pour cet article
Pfizer a organisé la réunion de lancement du groupe d'évaluateurs à Stockholm le 15 Avril 2014, et a supporté financièrement
la réunion et la conduite de l'analyse systématique de la littérature y compris l'assistance pour l'écriture du manuscrit, mais n'a
eu aucune influence sur le contenu.
Programme de doctorat en médecine
Raisons d’établir un consensus sur le traitement
des symptômes du bas appareil urinaire
• Plusieurs classes de médicaments dotés d’une efficacité éprouvée
existent pour le traitement des symptômes du bas appareil urinaire
(SBAU)1,2,3
–c.-à-d., alpha-bloquants, antimuscariniques, inhibiteurs de la 5α-
réductase, inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) et
agonistes des récepteurs bêta-3 adrénergiques
• Aucune étude comparative systématique n’a été menée à l’aide
des données publiées dans le but de déterminer si l’emploi de ces
agents est approprié ou non chez les personnes âgées de 65 ans ou
plus4.
1. Gormley EA, et al. Lignes directrices de l’American Urological Association guideline 2014.
2. O’Leary MP. Am J Manag Care. 2006;12(Suppl 5):S129-40.
3. McVary KT, et al. AUA guideline: management of benign prostatic hyperplasia (BPH) 2010.
4. Oelke M, et al. Soumis en 2015.
Programme de doctorat en médecine
Processus pour FORTA-SBAU 2014
Oelke M, et al. Age Aging 2015: 1-11.
Groupe d’experts :
•internationaux
•indépendants
•multidisciplinaires
SBAU = symptômes du bas appareil urinaire
Revue systématique de la
littérature
Analyse : •16 médicaments à prise orale les
plus prescrits pour le traitement à
long terme des SBAU
SBAU – FORTA 2014
Méthode Delphi en 2 étapes
Mars 2014
Programme de doctorat en médecine
Groupe d’experts internationaux pour la classification
Matthias Oelke : Département d’urologie, École de médecine de Hanovre, Allemagne
Klaus Becher : Département de gériatrie et de réadaptation précoce, Helios Hanseklinikum, Stralsund,
Allemagne
David Castro-Diaz : Département d’urologie, Hôpital universitaire des îles Canaries, Santa Cruz de Tenerife,
Espagne
Emmanuel Chartier-Kastler : Département d’urologie, Hôpital universitaire Pitié-Salpêtrière, Faculté de
médecine Pierre et Marie Curie, Université Paris VI, Paris, France
Mike Kirby : Centre de recherche sur les soins primaires et communautaires, Faculté des sciences
humaines et de la santé, Université du Hertfordshire, Hertfordshire, Royaume-Uni, et The Prostate Centre,
Londres
Adrian Wagg : Département de gériatrie, Université de l’Alberta, Edmonton, Alberta, Canada
Martin Wehling : Institut de pharmacologie clinique, Faculté de médecine de Mannheim, Université
d’Heidelberg, Allemagne
Programme de doctorat en médecine
Revue de littérature : Études démontrant efficacité et
innocuité chez la personne âgée
1.Oelke M, et al. Age Ageing. 2015;44(5):745-55.
Articles identifiés via base de
données Pubmed et Cochrane
(n=835)
Autres documents identifiés via diverses
sources résumés des caractéristiques du
médicament SmPCs (n=62)
Documents au total, sans duplicat (n=896)
Document analysés (n=896) Documents exclus (n=862)
Documents étudiés pour
éligibilité (n=34) Documents exclus (n=9)
Documents inclus pour l’analyse (n=25)
Ide
nti
fic
ati
on
A
na
lys
e
Éli
gib
le
Inc
lus
Programme de doctorat en médecine
La classification FORTA des 16 médicaments sélectionnés pour le
traitement à long terme des SBAU chez les personnes âgées
Oelke M, et al. Age Aging 2015: 1-11.
(AVODART®)
(PROSCAR®)
(XATRAL®)
(CARDURA®)
(RAPAFLO®)
(FLOMAX®)
(HYTRIN®)
(ENABLEX®)
(TOVIAZ ®)
(n/a in Canada)
(VESICARE®)
(DETROL®)
(TROSEC®)
(MYRBETRIQ®)
(CIALIS®)
antimuscariniques
inhibiteurs de PDE5
alphabloquants
inhibiteurs de la 5α-
réductase
agonistes beta-3
DITROPAN®
Agonistes beta-3
inhibiteurs de
PDE5
Programme de doctorat en médecine
Classification FORTA –SBAU 2014 des médicaments
pour la vessie hyperactive
Classe A (fortement recommandé) Médicaments indispensables, avantage évident en ce qui a trait au rapport
efficacité/innocuité chez les patients âgés pour une indication donnée
Classe B (bénéfique) Médicaments dotés d’une efficacité éprouvée ou évidente chez les patients
âgés, mais dont les effets sont limités ou pour lesquels il existe des
préoccupations concernant l’innocuité
• Fésotérodine
Classe C (prudence) Médicaments dont la marge d’efficacité ou d’innocuité chez les patients âgés
est mise en doute, dont l’emploi concomitant avec plusieurs autres
médicaments doit être évité, qui n’offrent pas de bienfaits réels ou qui sont
associés à de nouveaux effets indésirables; évaluer les données/choisir un
autre agent
• Darifénacine
• Mirabegron
• Oxybutynine à libération prolongée
• Solifénacine
• Toltérodine
• Trospium
Classe D (déconseillé) Médicaments dont l’emploi est à éviter chez les patients âgés, à éliminer en
premier; évaluer les données/choisir un autre agent
• Oxybutynine à libération immédiate
• Propivérine
Oelke M, et al. Age Aging 2015: 1-11.
Programme de doctorat en médecine
Utilisation des agents antimuscariniques chez
les plus de 65 ans
Ref.: Type Recommandations
Critères de
Beers 20151
Recommandation par
classe
“Avoid anti-muscarinic agents in older adults with or at high risk of delirium because of the potential of inducing or
worsening delirium”
Critères STOPP
20142
Recommandation par
classe
STOPP anti-muscarinic agents with concurrent dementia or chronic cognitive impairment (risk of increased
confusion, agitation) or narrow-angle glaucoma (risk of acute exacerbation of glaucoma), or chronic prostatism (risk
of urinary retention).
SBAU-FORTA
20143
Recommandations par Rx Classe A (absolument)
Classe B (bénéfique) Fésoterodine
Classe C (avec prudence) Darifénacine
Mirabegron
Oxybutynin longue action
Solifenacine
Toltérodine
Trospium
Class D (à éviter)
Oxybutynine courte action
Propivérine
1- American Geriatric Society. J Am Geriatr Soc 2015;63:2227–2246.; 2- O’Mahony D .Age Ageing 2015; 44: 213–218;
3- Oelke M et al. Age Aging 2015: 1-11
Programme de doctorat en médecine
FORTA: Liste mise à jour
1
The F O R T A List “Fit for The Aged“
Expert Consensus Validation 2015 5
F O R T A
A B C D
Farhad Pazan1, Christel Weiß
2, Martin Wehling
1
1Institute of Clinical Pharmacology, Center for Geriatric Pharmacology, Medical Faculty of the University of Heidelberg in Mannheim
2 Department of Medical Statistics, Biomathematics and Information Processing, Medical Faculty of the University of Heidelberg in Mannheim
Programme de doctorat en médecine
Évolution des outils de prévention de la
iatrogénie
Critères de BEERS et MAI
Les «mauvais» médicaments et ceux à utiliser avec prudence
Les critères STOPP-START
Les «mauvais» et les «bons» médicaments
FORTA
Synthèse «mauvais, bons et efficacité»
Programme de doctorat en médecine
Approche structuree et systematique pour la prevention des
effets adverses medicamenteux
Solide formation en pharmacothérapie gériatrique (gériatres mais tous les
médecins) et les pharmacien(ne)s
Le «core»
Critères de Beers (incluant MAJ)
Critères STOOP-START (incluant MAJ)
Outils pratiques
FORTA
MAI pour les pharmacien(ne)s
Bilans pharmacologiques à l’admission
Confrontation «liste de problèmes et Rx»
Les «préconisations»: Opinions thérapeutiques des pharmacien(ne)s
Programme de doctorat en médecine
Évaluation de FORTA: L’étude VALFORTA Age Ageing. 2016 Mar;45(2):262-7. doi: 10.1093/ageing/afv200. Epub 2016 Jan 18.
VALFORTA: a randomised trial to validate the FORTA (Fit fOR The Aged) classification.
Wehling M1, Burkhardt H
2, Kuhn-Thiel A
1, Pazan F
1, Throm C
1, Weiss C
3, Frohnhofen H
4.
Author information Abstract
TRIAL DESIGN:
to further validate the FORTA (Fit fOR The Aged) concept, a bicentric randomised, controlled trial was run in two geriatric clinics.
METHODS:
patients (≥65 years, ≥3 drugs or ≥60 years, ≥6 drugs) with three relevant diseases and hospitalisation for ≥5 days were randomised.
In the intervention, but not the control group, a FORTA team instructed ward physicians on FORTA. FORTA is the first
positive/negative listing approach labelling medications used to treat chronic illnesses in older patients from A (indispensable), B
(beneficial), C (questionable) to D (avoid). The primary end point was the FORTA score: sum of medication errors classified as over-,
under- and mistreatment. Consecutive patients were randomised to the intervention and control ward; outcome assessment was
blinded.
RESULTS:
four hundred and nine patients (age 81.5 years, 64% female, hospitalisation 17.4 days) were included. The primary end point was
significantly (P < 0.0001) more reduced in the intervention versus control groups (2.7 ± 2.25 versus 1 ± 1.8, mean ± SD, intergroup
comparison of admission/discharge differences). Over- and under-treatment scores and use of A (increase) and D (decrease) drugs
were significantly improved (P < 0.01). The total number of adverse drug reactions (ADRs) was significantly reduced by FORTA (P <
0.05, number needed to treat is 5). Activities of daily living and renal failure improved significantly (P < 0.05). Blood pressure
remained constant in the intervention, but decreased significantly in the control group.
CONCLUSION:
applying FORTA to hospitalised geriatric patients leads to improvement of medication quality and may improve secondary clinical
end points (e.g. ADRs). The concept is amenable to successful communication and implementation.
Programme de doctorat en médecine
Mise en garde…
«Ces outils ne doivent cependant ni dicter la prescription medicamenteuse ni
se substituer au jugement clinique du medecin ou du pharmacien…»
«De plus, si, pour une raison particuliere, un medecin doit prescrire un
medicament consideré comme une medication potentiellement inappropriee
pour la personne age e, le fait que le medicament soit inclus dans la liste lui
signale l’importance d’effectuer un suivi etroit de l’etat de sante de son
patient.»
«Qui plus est, ces listes ou outils doivent etre revus fre quemment etant donne
l’autorisation, la discontinuation et le retrait de medicaments sur le marche et
les mises a jour des lignes directives de traitement de diverses pathologies»
Source: RUSHGQ-Guide de gestion médicamenteuse en UCDG Mars 2015
Programme de doctorat en médecine
Bibliographie
AGS 2015 BEERS CRITERIA UPDATE EXPERT PANEL in JAGS, 15 novembre 2015, p2227-46
O’Mahony D et al STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people:
version 2. in Age Ageing 2015;44:213–8.
Oelke, M et al Appropriateness of oral drugs for long-term treatment of lower urinary tract
symptoms in older persons: Results of a systematic literature review and international consensus
validation process (LUTS-FORTA 2014) in Age Ageing 23 juin 2015.
Programme de doctorat en médecine
36