PSG Dietetik (Measurement Errors and Validity)
Triska Susila NindyaDept Gizi Kesehatan
FKM-Universitas Airalngga
Dietary Assessment Method
• Food Record• 24 hours food recall• FFQ• Dietary History
Setiap metode mempunyai kelebihan dan kelemahan
Food Record: Strength - Weaknesses Kelebihan Kelemahan
Tidak mengandalkan ingatan Memerlukan kerjasama yang tinggi dari subyek
Memberikan data yang detail ttg porsi yang dikonsumsi, terutama jika weighed
Responden dapat mengubah kebiasaan makan
Umumnya valid dilakukan sampai dengan 5 hari
Beban responden yang tinggi dapat menyebabkan tingkat partisipasi yang rendah dari responden
Dapat menilai pola makan dan kebiasaan makan kaitannya dengan sosio-demografi dan lingkungan
Responden harus dapat menulis untuk melengkapi form record
Dapat meningkatkan interpretasi dari hasil PSG biokimia, antropometri dan klinis
Perlu waktu yang lama (Time Consuming)
Multiple day lebih representatif untuk mengetahui usual intake
Analisis membutuhkan tenaga yang intensif dan mahal Significant underreporting masih sering terjadi
24-Hour Recalls:Strengths - Weaknesses
Kelebihan Kelemahan
Sederhana, Mudah dan Cepat Mengandalkan ingatan
Dapat memberikan gambaran tentang pola makan dan asupan gizi
Tidak cocok untuk anak dan lansia
Berguna untuk menilai rata-rata usual intake pada populasi yang luas, sehingga sering digunakan pada survei besar/luas
Cenderung terdapat kesalahan pada perkiraan ukuran porsi yang dikonsumsi (subyek melaporkan perkiraan porsi yang lebih kecil atau lebih besar)
Dapat digunakan pada orang yang buta aksara ataupun orang yang bisa baca-tulis
Mungkin tidak dapat menggambarkan usual intake grup jika recall tidak mampu merepresentasi semua hari pada 1 minggu
Tidak perlu melatih subyek Interviewer/Enumerator harus terlatih
Beban responden kecil, sehingga tingkat partisipasi tinggi
Tanya jawab yang kontinyu melelahkan bagi enumerator dan responden sehingga dapat menyebabkan error
24-Hour Recalls:Strengths – Weaknesses Cont
Kelebihan KelemahanResponden tidak mengubah kebiasaan makannya
Ada kecenderungan terjadi kesalahan pada saat estimasi ukuran porsi ke ukuran gram
Coverage luas Ada kecenderunag tjd error pada koding jenis makanan jika food item pada database terbatas
Relatif tidak mahal Data entry membutuhkan tenaga yang intensif
Lebih obyektif jika dibandingkan dietary historyDapat digunakan pada setting klinik
Food Frequency QuestionnaireStrengths - Weaknesses
Kelebihan Kelemahan
Mudah dlm pengumpulan data, sederhana Hasil tergantung pada kelengkapan datar makanan yang ada di kuesioner
Cepat (antara 20 menit s.d 1 jam) Pangan musiman sulit untuk dikuantifikasi
Beban responden rendah jika dibanding record method
Mengandalkan ingatan
Dapat diisi sendiri oleh responden Ukuran porsi pada SQ-FFQ mungkin tidak merefleksikan apa yang dimakan subyek
Data processing relatif sederhana Hanya cocok untuk zat gizi tertentu (tidak dapat digunakan untuk semua zat gizi)
Tingkat partisipasi tinggi sehingga dpt digunakan pada sampel yang besar
Akurasi pengukuran intake absolute lebih rendah daripda metode lain. FFQ lebih abstrak krn responden hrs berfikir “usual” frekuensi
Dapat menggambarkan usual intake untuk kelompok pangan ttt dlm kurun waktu ttt
Dietary HistoryStrengths - Weaknesses
Kelebihan Kelemahan
Dapat mengukur usual nutrient intake
Proses interview perlu waktu yang lama (sekitar 2 jam)
Dapat mendeteksi seasonal changes
Memerlukan interviewers yang sangat terlatih
Data pada semua zat gizi dapat diperoleh
Sulit dan mahal
Dapat menunjukkan korelasi yang baik dengan penilaian biokimia
Cenderung terjadi over-estimate zat gizi
Memerlukan kerjasama dari responden untuk mengingat konsumsi biasanya (usual diet)
Measurement Error pada Penilaian Dietetik
• Measurement Error: semua hal yang dapat mengurangi akurasi dan reliabilitas data
• Ada 2 jenis pada Penilaian Dietetik:1. Random Measurement Error:
mempengaruhi reproducibility2. Systematic Measurement Error:
mempengaruhi akurasi
Strategi untuk Mengurangi Measurement Error
• Non Response Bias• menyederhanakan metode penilaian dietetik• mailed atau telephone reminder/follow up• reward: medical check-up, feedback• melatih interviewer/enumerator agar mampu
menciptakan suasana yang nyaman dan dapat dipercaya
Strategi untuk Mengurangi Measurement Error
Respondent bias: systematic over-reporting atau under-reporting
• train interviewers to avoid socially desirableanswers from the respondent
• conduct private interviews• carry out weekend data collection
Strategi untuk Mengurangi Measurement Error
Respondent Memory Lapses• Supply picture chart of staple foods• Multiple-pass recall interviews• Probing questions; standard prompts• Memory aids: simulated foods; actual foods;
graduated food models or photographs• Minimizing time between actual intake and
its recall
Strategi untuk Mengurangi Measurement Error
Incorrect Estimation of Portion Size- use of measurement aids
• abstract graduated food models• salted replicas of staple foods• graduated food models, drawings, or photographs• household measures : measuring cups, spoons• for meat: sausage diagram; ruler plus thickness
measures- train interviewers and respondents
Definisi Validitas PSG Dietetik
• Validitas: mengukur apa yang memang menjadi tujuan untuk diukur:• intake saat ini atau masa lampau (selama berapa
lama?)• intake makanan/zat gizi?• intake kelompok atau individu
Relative validity: perbandingan antara metode “test” dengan metode “reference” validitas yang diketahui
Merancang Relative Validity Studies• Subject
sama jenis kelamin, SES, ras, umur, geografis, representative pada populasi studi
Respons “Self-selected subjects” mungkin lebih akurat, mempunyai diet yang lebih baik krn lbh sadar terhadap kesehatan
penyakit dapat mempengaruhi intake• Tujuan penelitian dan time frame
sesuaikan dengan 4 level tujuan metode “reference” harus mengukur parameter yang
sama dalam time frame yg sama• Sekuens dan Jeda• Independent errors
4 Level Tujuan • Level 1: Rata-rata intake pada
group/kelompok• single 24-h recall/record per orang• semua hari dalam seminggu harus
terepresentasi scr keseluruhan• Besar sampel: ditentukan oleh tk presisi
yg diinginkan dan within-subject variation
4 Level Tujuan • Level 2: Proporsi populasi at risk intake yg
inadaquate• Repeat 24-h recall/records pada sub
sample (30 – 40 per stratum)• Pengulangan dilakukan pada hari non-
consecutive selama 2 hari, atau jika tdk memungkin 3 hari consecutive (berurutan)
4 Level Tujuan • Level 3 dan 4: “Usual” intake individu untuk
ranking dan korelasi• multiple replicates of 24-h recall/records• Jumlah hari ditentukan untuk tujuan
ranking atau korelasi, serta within-subject variation
• FFQ / Dietary history
Mengukur Absolute Validity: 24-hr recalls
• Hanya dapat dilakukan di setting institusional atau rumah sakit dengan:o Waskato penimbangan yang telitio videotaping
• Hasil:o Kesesuaian antara rata-rata intake energy dapat
diterima, kecuali pada lansia dan anako Kesesuaian intake zat gizi kurang konsisten
Absolute validity: perbandingan antara observed intake dengan recalled intake pada remaja putri
di metabolic unit RS
Absolute validity: underestimation of intake pada 33 wanita selama 24 h recall di fasilitas metabolik
Kombinasi metode test dan metode reference dalam relative validityTEST METHOD REFERENCE METHOD
Single 24-h recall Single 1-day weighed recordMultiple 24-h recalls Multiple 1-d weighed
recordsFood frequency questionnaire over 1 year
Four 7-d weighed records at 3 months intervals over 1 year and spaced to account for seasonal variation
Dietary history over 1 month
Single 1-d weighed records spaced evenly over 1 mos, the number days depending on the nutrient
Mean correlation for FFQ compared with reference methods
• Mean correlation: tertinggi untuk Ca dan total fat; paling rendah untuk vitamin A dan Vegetables
• Sehingga, tidak dapat diasumsikan bahwa satu FFQ dapat digunakan untuk semua zat gizi
Analisis statistik validitas dan reproduksibilitas: level group/kelompok
• Membandingkan (compare) means dengan paired t-test
• Membandingkan (compare) medians dengan Wilcoxon’s signed rank test untuk paired data
Analisis statistik validitas dan reproduksibilitas: level individu
• Korelasi: Pearson’s; Spearman’s; intraclass- mengukur kuat hubungan antara 2 variabel, bukan kesesuaian antar variabel tersebut- energy-adjusted nutrient intakes
• Cross-classification: digunakan untuk data ranking• Linear regression: sering digunakan dengan biomarkers• Bland-Altman method: mengukur kesesuaian range intake
- berdasar mean difference (mengindikasikan jika 1 metode cenderung over atau under-estimate)- menghitung 95% CI (mean difference ± 2 SD). Disebut juga dengan limits of agreement (LOA)
Analisis Bland-Altman: perbedaan mean & antara FFQ dan 7-d weighed record
• Data dari metode test diplot dengan metode reference dn garis equality (at zero)
• Plot menunjukkan terdapat outliers dan bias pada metode test
• Hitung mean difference ± 2 SD = LOA
• Pada gambar ini, mean difference TIDAK mendekati zero dan perbedaan cenderung meningkat , SEHINGGA 2 metode ini TIDAK BISA SALING MENGGANTIKAN
Analisis Bland-Altman: Intake dari Repeated FFQ (n=22) r = Spearman’s correlation
Interpretasi:95% CI include 0 untuk semua zat gizi (tidak ada perbedaan) sehingga FFQ dapat digunakan sebagai metode untuk mengukur intake zat gizi tersebut
- r value above 0.4 indicate good agreement
Biomarkers untuk mengukur validitas• Definisi: indeks biokimia yang dapat memberikan
“predictive response” terhadap komponen dietetik tertentu• Tidak bebas error TETAPI punya potensi untuk lebih valid
dan tepat dibanding PSG dietetik• Pengukuran lebih objektif yang dapat merefleksikan intake• TETAPI:
biasanya lebih mahal, invasif, time consuming hanya dapat memvalidasi 1 jenis zat gizi pada
suatu waktu tidak dapat mengidentifikasi komponen error
pada perkiraan intake
Mengapa menggunakan biomarker untuk mengukur validitas PSG dietetik
• Proses untuk perkiraan intake zat gizi pada tingkat individu sulit dan kompleks
• Mengandalkan motivasi responden dan kemampuan untuk mendeskripsikan makanan secara akurat
• Ada kecenderungan untuk mengubah “kebiasaan” makan saat pemantauan dietetik
• Terutama kesulitan untuk mengukur “usual intake” pada waktu lampau
Kriteria untuk memilih dan mengevaluasi biomarker
• Validity- biomarker mampu merefleksikan parameter dietetik- Harus punya hubungan kuat langsung dengan dietary parameter
• Reproducibility- tergantung “within-subject variation”- tergantung pada stabilitas diet responden
• Specificity: kemampuan biomarker untuk mengidentifikasi intake yang tinggi atau rendah
• Sensitivity: kemampuan untuk merefleksikan peubahan pada parameter dietetik
• Temporal relationship with dietary intake- Short term biomarkers: in serum, urine, breast milk- Medium-term: in erythrocytes- Long-term: in hair, fingernails, toenails, adipose tissue (fatty acids)
Faktor yang mempengaruhi Biomarker
• Biological Confounders- menyebabkan variasi biomarker yg tidak terkait dgn komponen dietary
• Sampel (pengumpulan, transport, penyimpanan)- harus sesuai dgn biomarker yg dipilih
• Within-subject variation: may be large for nutrients in serum
Biological Confounders
• Genetic background• Co-existing nutrient deficiencies• Environment: workplace, smoking• Homeostatic regulation• Effect of digestion, absorption, uptake, utilization,
metabolism, excretion• Medication or drug use: HRT• Disease states: effect of infection – serum ferritin;
zinc
Confounding effects of sample collection, transport, and/or storage
Confounding effects of sample collection, transport, and/or storage
Confounding effects of sample collection, transport, and/or storage
Contoh Biomarkers• Energy Intake
- Total energy expenditure via doubly labeled water• Protein Intake
- 24-h urinary excretion with PABA untuk mengkonfirmasi kelengkapan of pengumpulan urine
• Sodium intake- urinary sodium: high within subject variation, sehingga 15 – 24 jam pengumpulan urin diperlukan
• Potasium intake: 77% K excreted in urine- under-reporters: ratio < 1 for dietary K x 0.77/urine K- Biomarker of diet rich in fruit and vegetables
• Iodine excretion: 90% excreted in urine
Linier Regresi antara linoleic acid pada diet dengan konsentrasi pada adipose tissue
• Adipose linoleic acid (essential n-6 PUFA) adalah biomarker yang baik terhadap level intake dlm diet
• Linoleic acid pada diet dapat diprediksikan dari komposisi linoleic acid pada adipose tissue
Comparing energy expenditure dan reported energy intake
• BMR sbg biomarker untuk intake energi• Goldberg cutoff method: membandingkan antara intake
energi yg dilaporkan (EIrep) dgn FAO/WHO/UNU recommended dietary intake for a sedentary life style (BMRest)
• Intake di bawah level menandakan hasil reported energy intake tidak sesuai dgn habitual intake
• Hitung Eirep dibanding BMRest
• Bandingkan dengan tabel predicted cutoff for assessing reported energy intake
• A plausible energy intake derived from recall/record ≥ BMRest x predicted cutoff value
Cara Menghitung BMRestAge Basal Metabolic Rate (Kcal)Men 10 - 18 16W +77H +572 18 - 30 15.4W - 27H +717 30 - 60 11.3W + 16H + 901 > 60 8.8W +1128H - 1071Women 10 - 18 7.4W + 482H + 217 18 - 30 13.3W + 334H +35 30 - 60 8.7W – 25H +865 > 60 9.2 W + 637 H - 302
Predicted cutoff for assessing reported energy intake
Contoh Soal
• Seorang mahasiswi dengan umur 20 tahun mempunyai berat badan 49 kg dengan tinggi 155 cm telah di-recall selama 24 jam. Diketahui bahwa Intake energi yang dilaporkan dari hasil recall tsb sebesar 1040 Kcal
Pertanyaan:1. Apakah intake energi mahasiswi
tersebut telah menggambarkan aktual intake?
2. Saran apakah yang dpt anda berikan jika hasil recall tsb tidak menggambarkan intake energi aktual?
• Any Question?• Comments?• Feedback?
If you still do not understand, do not hesitate to ASK and DISCUSS, Please..
References
• Fahmida U, Dillon DHS. 2007. Handbook Nutritional Assessment. SEAMEO-TROPMED RCCN, Jakarta
• Gibson, RS. 2005. Principles of Nutrition Assessment 2nd edition. Oxford University Press
• Gibson, RS. 2011. Handout Validity. Regional Training on Nutritional Status Assessment SEAMEO RECFON University of Indonesia.