Psicosis y Esquizofrenia
Dr. José Luis Salas Jerez
Los trastornos en los que la psicosis es un rasgo definitorio Esquizofrenia Trastornos psicóticos inducidos
por sustancias (es decir, inducida por fármacos)
Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo
Los trastornos en los que la psicosis es un rasgo definitorio Trastorno delirante Trastorno psicótico breve Trastorno psicótico compartido Trastorno psicótico debido a una
condición médica general
Los trastornos en los que la psicosis es un rasgo asociado Manía Depresión Trastornos cognitivos Demencia de Alzheimer
Esquizofrenia
Es una alteración que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye por lo menos 1 mes de síntomas de la fase activa (p. ej., dos [o más] de los siguientes: – ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje
desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatónico y síntomas negativos).
Subtipos de esquizofrenia (paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada y residual).
Trastorno esquizofreniforme se caracteriza por una
presentación sintomática equivalente a la esquizofrenia, excepto por la duración (p. ej., la alteración dura 1 a 6 meses) y por la ausencia del requerimiento de que exista un deterioro funcional
Trastorno esquizoafectivo es una alteración en la que se
presentan simultáneamente un episodio afectivo y los síntomas de la fase activa de la esquizofrenia, y está precedida o seguida por al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin síntomas importantes de alteración del estado de ánimo
Trastorno delirante
se caracteriza por al menos 1 mes de ideas delirantes no extrañas sin otros síntomas de la fase activa de la esquizofrenia
Trastornos psicóticos
Trastorno psicótico breve: es una alteración psicótica que dura más de 1 día y que remite antes de 1 mes
Trastorno psicótico compartido: es una alteración que se desarrolla en un sujeto que está influenciado por alguien que presenta una idea delirante de contenido similar
Trastornos psicóticos
Trastorno psicótico debido a enfermedad médica: se considera que los síntomas psicóticos son una consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica
Trastorno psicótico inducido por sustancias
Trastorno psicótico no especificado
Las 5 dimensiones de síntomas:
Síntomas positivos
Síntomas positivos de la psicosis Ideas delirantes Alucinaciones Distorsiones o exageraciones en
el lenguaje y la comunicación Lenguaje desorganizado
Síntomas positivos de la psicosis Comportamiento desorganizado Comportamiento catatónico Agitación
Síntomas negativos
Síntomas negativos de la psicosis Embotamiento afectivo Retirada emocional Pobre relación Pasividad Aislamiento social Apático Dificultad en el pensamiento
abstracto
Síntomas negativos de la psicosis La falta de espontaneidad Pensamiento estereotipado Alogia: restricciones en la fluidez
y productividad del pensamiento y el habla
Síntomas negativos de la psicosis Abulia: restricciones en la
iniciación de la conducta dirigida a objetivos
Anhedonia: Falta de placer Deterioro atencional
Síntomas cognitivos
Síntomas de agresividad y hostilidad
Síntomas depresivos y ansiosos
4 dopamine pathways
Hipótesis dopaminérgica de la psicosis
Las etapas de la esquizofrenia
Historia Natural de la Esquizofrenia
10 20 30 40 50 60
Buena
FunciónPsicopatológica
Pobre
Edad (años)
Premórbidaneurodllo
n. corticalesProdrómosneuroplast.striatocor.-mesolímb.
Progresiónneurotóxico
striato-corticolímb.
Estabilización yrecurrencias
Lieberman et al., 1996
“Genograma” de los Antipsicóticos“Genograma” de los Antipsicóticos
1960 s
1950 s
1970 s
1980 s
1990 s
Clorpromazina
Antipsicóticos convencionales
Clozapina
Antipsicóticos atípicos de Primera Línea
Weiden, P. 2001
AntipsicóticosAntipsicóticos
ConvencionalesConvencionales• Clorpromazina
(Largactil)• Haloperidol (Haldol)• Trifluoperazina
(Stelazine)• Perfenazina (Trilafon)• Tiotixeno (Navane)• Decanoato de
flufenazina (de Anatensol)
• Clorpromazina (Largactil)
• Haloperidol (Haldol)• Trifluoperazina
(Stelazine)• Perfenazina (Trilafon)• Tiotixeno (Navane)• Decanoato de
flufenazina (de Anatensol)
AtípicosAtípicos• Clozapina (Leponex)• Olanzapina (Zyprexa)• Quetiapina (Seroquel)• Ziprasidona (Geodon)• Risperidona
(Risperdal)• Palinperidona (Invega)
• Clozapina (Leponex)• Olanzapina (Zyprexa)• Quetiapina (Seroquel)• Ziprasidona (Geodon)• Risperidona
(Risperdal)• Palinperidona (Invega)
¿Qué hace que un antipsicótico sea típico?
¿Qué hace que un antipsicótico sea típico?
4 acciones:4 acciones:
Efectos 2° de antipsicóticos típicosEfectos 2° de antipsicóticos típicos
Bloqueo H1Bloqueo H1
Efecto 1 antagonistaEfecto 1 antagonista
GalactorreaGalactorrea
Síntomas extrapiramidalesSíntomas extrapiramidales
Bloqueo D2 = acetilcolinaBloqueo D2 = acetilcolina
Bloqueo receptores acetilcolina SEP
Bloqueo receptores acetilcolina SEP
“up-regulation” y disquinesia tardía“up-regulation” y disquinesia tardía
Efectos adversos de los antipsicóticos
Efectos adversos de los antipsicóticos
Extrapiramidalismo:• 35% - 75% ptes por bloqueo D2 > 75%
Distonías agudas:• Hombres jóvenes (2.3-10%). 4-7 días de tto.
Acatisia:• Bloqueo D2 del 60% (23%). 5-60 días de tto.
Parkinsonismo (acinesia):• Mujeres ancianas (15-30%). 2-4 sem. de tto.
Extrapiramidalismo:• 35% - 75% ptes por bloqueo D2 > 75%
Distonías agudas:• Hombres jóvenes (2.3-10%). 4-7 días de tto.
Acatisia:• Bloqueo D2 del 60% (23%). 5-60 días de tto.
Parkinsonismo (acinesia):• Mujeres ancianas (15-30%). 2-4 sem. de tto.
Manejo de efectos secundariosManejo de efectos secundarios
Parkinsonismo: • Biperideno (Akineton® Tab 2 mg y Amp 4 mg• Difenhidramina 100 mg /d
Acatisia: • Propanolol (Inderal® Tab 10 y 40 mg)• Biperideno, • Benzodiazepinas (Diazepam, Tafil, Rivotril etc)• Disminución de dosis, cambio de grupo.
Parkinsonismo: • Biperideno (Akineton® Tab 2 mg y Amp 4 mg• Difenhidramina 100 mg /d
Acatisia: • Propanolol (Inderal® Tab 10 y 40 mg)• Biperideno, • Benzodiazepinas (Diazepam, Tafil, Rivotril etc)• Disminución de dosis, cambio de grupo.
Efectos Terapéuticos y Adversos del bloqueo por Antipsicóticos
Efectos Terapéuticos y Adversos del bloqueo por Antipsicóticos
Terapeúticos:• Disminución de la
sintomatología positiva
Terapeúticos:• Disminución de la
sintomatología positiva
Adversos:• Efectos
extrapiramidales• Efectos endocrinos:
galactorrea, aumento de la prolactina, cambios menstruales, disfunción sexual
Adversos:• Efectos
extrapiramidales• Efectos endocrinos:
galactorrea, aumento de la prolactina, cambios menstruales, disfunción sexual
D2
APS clásicosAPS clásicos
Leche
EPSEPS
S. positivosS. positivos
S. negativosS. negativos
ProlactinaProlactina
Haloperidol (Haldol)Haloperidol (Haldol)
• Indicaciones:– Psicosis– Tics, Tourette– Trastorno
conductuales en niños
– T. de conducta en demencias
• Indicaciones:– Psicosis– Tics, Tourette– Trastorno
conductuales en niños
– T. de conducta en demencias
• Dosis:– 1 – 40 mg/d vo– IM: 5 mg c/dosis– Oral: dosis inicial
1-15 mg • Tab. 5 mg• Amp. 5 mg• Sol: 2 mg/ml
• Dosis:– 1 – 40 mg/d vo– IM: 5 mg c/dosis– Oral: dosis inicial
1-15 mg • Tab. 5 mg• Amp. 5 mg• Sol: 2 mg/ml
¿Qué hace a un antipsicótico atípico?
¿Qué hace a un antipsicótico atípico?
Bases Moleculares de la AtipicidadBases Moleculares de la Atipicidad
Fundamentos:
• Los antipsicóticos atípicos se diferencian de los típicos por su afinidad a receptores 5HT2/D2
– Alta afinidad por el receptor 5HT2 (5HT2A)– Baja afinidad por el receptor D2
Fundamentos:
• Los antipsicóticos atípicos se diferencian de los típicos por su afinidad a receptores 5HT2/D2
– Alta afinidad por el receptor 5HT2 (5HT2A)– Baja afinidad por el receptor D2
Fernández A,Esquizofrenia y neuroplasticidad, 2002
Bases Moleculares de la AtipicidadBases Moleculares de la Atipicidad
Baja Afinidad D2
• Los antipsicóticos se adhieren al receptor D2 con similar proporción pero difieren en la rapidez con que se disocian de éste
• La DA endógena ocupa 25% al 40% del receptor D2 . Los
antipsicóticos compiten con la DA endógena para regular su función.
Baja Afinidad D2
• Los antipsicóticos se adhieren al receptor D2 con similar proporción pero difieren en la rapidez con que se disocian de éste
• La DA endógena ocupa 25% al 40% del receptor D2 . Los
antipsicóticos compiten con la DA endógena para regular su función.
Kapur S.y col, J Psychiatry Neurosci 2000;25:161-6
Bases Moleculares de la AtipicidadBases Moleculares de la Atipicidad
• AT o AA tienen efecto antipsicótico cuando ocupan el 65% de los receptores D2, en el sistema límbico
• AT o AA generan SEP cuando ocupan el 78% al 80% de los receptores, en el núcleo estriado
• Clozapina y Quetiapina no pueden bloquear mas del 70% de los receptores D2 por lo que no producen elevación de prolactina ni EEP
• AT o AA tienen efecto antipsicótico cuando ocupan el 65% de los receptores D2, en el sistema límbico
• AT o AA generan SEP cuando ocupan el 78% al 80% de los receptores, en el núcleo estriado
• Clozapina y Quetiapina no pueden bloquear mas del 70% de los receptores D2 por lo que no producen elevación de prolactina ni EEP
Kapur S.y col, J Psychiatry Neurosci 2000;25:161-6
Explicación del Perfil de Efectos Terapeúticos
Explicación del Perfil de Efectos Terapeúticos
• Bloqueo del receptor D2 en la vía mesolímbica para reducir los síntomas positivos
• Aumento de la Dopamina y bloqueo del receptor 5HT2A en la vía mesocortical para reducir los síntomas negativos
• Bloqueo del receptor D2 en la vía mesolímbica para reducir los síntomas positivos
• Aumento de la Dopamina y bloqueo del receptor 5HT2A en la vía mesocortical para reducir los síntomas negativos
Explicación del Perfil de Efectos Secundarios
Explicación del Perfil de Efectos Secundarios
• Antagonismo 5HT2A en la vía nigroestriatal reduce síntomas extrapiramidales.
• Antagonismo 5HT2A en la vía nigroestriatal reduce Diskinesia Tardía.
• Antagonismo 5HT2A en la vía tubero infundibular reduce hiperprolactinemia.
• Antagonismo 5HT2A en la vía nigroestriatal reduce síntomas extrapiramidales.
• Antagonismo 5HT2A en la vía nigroestriatal reduce Diskinesia Tardía.
• Antagonismo 5HT2A en la vía tubero infundibular reduce hiperprolactinemia.
Antipsicótico Atípico significa:Antipsicótico Atípico significa:
• Para el Clínico:– Poco o ningún efecto extrapiramidal.– Buena acción sobre síntomas negativos.
• Para el Farmacólogo:– Antagonismo 5HT2A/D2.
• Para la Empresa Farmacéutica:– Nuevo, diferente y económicamente prometedor.
• Para el que tiene que pagar:– Muy costoso a corto plazo.
• Para el Farmacoeconomista– Buena relación costo-beneficio a largo plazo.
• Para el Clínico:– Poco o ningún efecto extrapiramidal.– Buena acción sobre síntomas negativos.
• Para el Farmacólogo:– Antagonismo 5HT2A/D2.
• Para la Empresa Farmacéutica:– Nuevo, diferente y económicamente prometedor.
• Para el que tiene que pagar:– Muy costoso a corto plazo.
• Para el Farmacoeconomista– Buena relación costo-beneficio a largo plazo.
Antipsicóticos de 2° generaciónAntipsicóticos de 2° generación
• Estabilizadores del estado de ánimo• Pueden mejorar aspectos cognitivos:
conciencia, juicio, insight– Compromiso en la adherencia
• Su mejor tolerancia y eficacia disminuye la disforia– Mejora la adherencia
• Estabilizadores del estado de ánimo• Pueden mejorar aspectos cognitivos:
conciencia, juicio, insight– Compromiso en la adherencia
• Su mejor tolerancia y eficacia disminuye la disforia– Mejora la adherencia
¿Los antipsicóticos con múltiples mecanismos terapéuticos, son mejores que los antagonistas
selectivos D 2
¿Los antipsicóticos con múltiples mecanismos terapéuticos, son mejores que los antagonistas
selectivos D 2
Nombre ® Dosis Vía Equival.
Olanzapina Zyprexa 10-20 VO-IM 4
Quetiapina Seroquel 300-600 VO 125
Risperidona Risperdal 4-6 VO 1
Ziprasidona Geodon 80-160 VO-IM 40
Clorpromazina
Largactil 300-600 VO 100
Haloperidol Haldol 5-15 VO-IM 2
Tratamiento extrapiramidalismoTratamiento extrapiramidalismo
Difenhidramina Benadryl 25-50 mg tid25-50 mg im
Biperideno Akineton 2 mg tid5 mg im
TX agudo imTX agudo im
• Haloperidol 5 mg im • Geodon 10 mg im• Zyprexa 10 mg im
• Haloperidol 5 mg im • Geodon 10 mg im• Zyprexa 10 mg im