Přístrojové techniky pro subgingivální ošetření v ordinaci
dentální hygienistky
Absolventská práce
Veronika Poláková
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka
Vedoucí práce: Bc. Eva Andrlová
Datum odevzdání práce: 23. 4. 2018
Datum obhajoby:
Praha 2018
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů
informací.
Praha 23. 4. 2018
Podpis
Děkuji Bc. Evě Andrlové za odborné vedení absolventské práce. Dále děkuji celému
kolektivu vyučujících, rodině a přátelům za cenné rady a podporu během studia.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné
školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
Podpis
ABSTRAKT
Poláková Veronika
Přístrojové techniky pro subgingivální ošetření v ordinaci dentální hygienistky
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: Bc. Eva Andrlová
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2018, 84 stran
Cílem této absolventské práce je přiblížení možností subgingiválního ošetření přístrojovou
technikou. Práce je rozdělena na dvě části, a to na část teoretickou a část praktickou.
V teoretické části je popsána anatomie zubních tkání a tkání parodontu, jejichž znalost
je důležitá a nepostradatelná k dokonalému atraumatickému supragingiválnímu
i subgingiválnímu ošetření pacienta. Dále jsou v této části popsány nejzákladnější
onemocnění parodontu, což je zánět dásní (gingivitida) a zánět tkání parodontu
(parodontitida), a také hlavní příčiny vzniku těchto onemocnění, plak a zubní kámen.
Na konci teoretické části je obsažen popis subgingiválního ošetření a jednotlivých přístrojů,
s popisem pracovního postupu, které se pro tento typ ošetření mohou použít. Popsány jsou zde
přístroje: Air Scaler, Ultrazvuk, Air-Flow, Vectror a přístroj k Ozonové terapii. V praktické
části práce je uvedeno vyhodnocení dotazníkového šetření, které bylo zaměřeno na přístrojové
subgingivální ošetření dentální hygienistkou. Tato práce jako celek má tedy sloužit
k seznámení s anatomií zubních tkání a tkání parodontu, nejčastějšími zánětlivými změnami
parodontu a jejich hlavními příčinami vzniku, subgingiválním ošetřením a přístrojovými
technikami, spolu s jejich pracovním použitím, případně výhodami a nevýhodami jejich
použití, které se pro subgingivální ošetření mohou použít.
Klíčová slova: anatomie, subgingivální ošetření, přístrojová technika, gingivitis, parodontitis
RESÜME
Poláková Veronika
Subgingivale Geräteausstattung für die Behandlung in der Praxis der
Dentalhygienikerin
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Beraterin: Bc. Eva Andrlová
Abschlussarbeit, Prag: VOŠZ a SZŠ, 2018, 84 Seiten
Das Ziel der Abschlussarbeit ist die Behandlungsmöglichkeiten der subgingivalen
Geräteausstattung zu beschreiben. Die Abschlussarbeit ist in einen theoretischen und einen
praktischen Teil gegliedert. Am Anfang des theoretischen Teils beschreibt man Anatomie der
Zahngewebe und der Gewebe des Zahnfleisches, des Zahnhalteapparats, der Gingiva und des
Alveolarknochens. Die Kenntnis über dieses Gewebe ist sehr wichtig für perfekte und
atraumatische Behandlung des Patienten. Als nächstes sind in der Abschlussarbeit
Parodontalerkrankungen beschrieben. Es sind vor allem Gingivitis und Parodontitis. Hier sind
auch Ursachen dieser Erkrankungen aufgezählt, es sind vornehmlich der Zahnbelag und der
Zahnstein. Am Ende des theoretischen Teils der Abschlussarbeit findet man Beschreibung der
subgingivalen Behandlung, dann wird hier auch die Geräteausstattung mit ihrer Benutzung
im subgingivalen Bereich des Zahnes beschrieben. Die Aufzählung umfasst diese Geräte:
Air Scaler, Ultraschall, Air-flow, Vector und das Gerät für Ozontherapie. Im praktischen Teil
der Abschlussarbeit befindet sich die Auswertung der Fragebogenerhebung. Der Fragebogen
war für Dentalhygienikerinnen bestimmt. Sie sollen im Fragebogen die Fragen zu der
subgingivalen Behandlung und zu den Geräten für subgingivale Behandlung beantworten.
Diese Arbeit als Ganzes, sollte zum Kennenlernen mit der Anatomie von Zahngeweben und
Parodontgewebe, mit den häufigsten entzündlichen Veränderungen des Parodonts und
Hauptursachen ihrer Herkunft beitragen. Sie soll auch mit der subgingivalen Behandlungs-
und Geräteausstattung, sowie mit derer Verwendung, und den Vor- und Nachteilen ihrer
Anwendung vertraut machen.
Schlüsselwörter: Anatomie, subgingivale Behandlung, Geräteausstattung, Gingivitis,
Parodontitis
OBSAH
ÚVOD ....................................................................................................................................... 10
TEORETICKÁ ČÁST .............................................................................................................. 11
1 Vlastní dutina ústní ........................................................................................................... 11
1.1 Dočasný chrup ........................................................................................................... 12
1.2 Stálý chrup ................................................................................................................. 12
2 Zub .................................................................................................................................... 14
2.1 Sklovina (email, enamelum, substantia adamantina) ................................................ 14
2.2 Zubovina (dentin, substantia eburnea) ...................................................................... 15
2.3 Zubní dřeň (pulpa dentis) .......................................................................................... 16
3 Parodont - závěsný aparát zubu ........................................................................................ 18
3.1 Dáseň (gingiva) .......................................................................................................... 18
3.1.1 Volná (marginální) gingiva ................................................................................ 19
3.1.2 Mezizubní gingiva (papila) ................................................................................. 20
3.1.3 Připojená (alveolární) gingiva ............................................................................ 21
3.2 Periodoncium (ozubice, závěsný aparát zubu)........................................................... 21
3.3 Cement (cementum, substantia ossea) ....................................................................... 22
3.4 Alveolární kost (alveolární výběžek, processus alveolaris) ...................................... 23
3.4.1 Zubní lůžko (alveolární lůžko, alveol) ............................................................... 24
4 Plak (zubní mikrobiální povlak) ....................................................................................... 26
4.1 Fáze tvorby zubního mikrobiálního povlaku ............................................................. 27
5 Zubní kámen (calculus dentium) ...................................................................................... 29
5.1.1 Supragingivální zubní kámen ............................................................................. 29
5.1.2 Subgingivální zubní kámen ................................................................................ 29
6 Zánět dásní - gingivitis ..................................................................................................... 30
7 Zánět závěsného aparátu zubů – parodontitis .................................................................. 31
7.1 Neagresivní formy parodontits .................................................................................. 31
7.2 Chronická parodontitis ............................................................................................... 32
7.3 Agresivní formy parodontitis ..................................................................................... 32
7.3.1 Prepubertální parodontitis .................................................................................. 33
7.3.2 Juvenilní parodontitis ......................................................................................... 33
7.3.3 Rychle progredující parodontitis ........................................................................ 33
7.3.4 Nekrotizující postižení parodontu (Nekrotizující ulcerativní parodontitis) ....... 33
7.3.5 Parodontitis při celkových onemocněních .......................................................... 34
8 Vyšetření subgingiválního prostoru.................................................................................. 34
8.1 Anamnéza .................................................................................................................. 34
8.2 Klinické vyšetření ...................................................................................................... 34
8.3 Rentgenové vyšetření ................................................................................................. 35
8.4 Speciální vyšetření ..................................................................................................... 35
9 Subgingivální ošetření ...................................................................................................... 36
10 Instrumentárium pro subgingivální ošetření ..................................................................... 36
10.1 Ruční nástroje ......................................................................................................... 36
10.1.1 Rukojeť ............................................................................................................... 37
10.1.2 Dřík ..................................................................................................................... 37
10.1.3 Pracovní část ....................................................................................................... 37
10.2 Přístrojové techniky................................................................................................ 37
10.2.1 Air Scaler ............................................................................................................ 38
10.2.2 Ultrazvukové přístroje ........................................................................................ 40
10.2.3 Air-flow .............................................................................................................. 46
10.2.4 Vector ................................................................................................................. 51
10.2.5 Ozon ................................................................................................................... 54
PRAKTICKÁ ČÁST ................................................................................................................ 56
11 Dotazníkové šetření .......................................................................................................... 56
11.1 Cíl ........................................................................................................................... 56
11.2 Hypotézy ................................................................................................................ 56
11.3 Metodika................................................................................................................. 57
11.4 Výsledky dotazníkového šetření ............................................................................ 58
11.5 Diskuse ................................................................................................................... 73
ZÁVĚR ..................................................................................................................................... 75
SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ ...................................................................... 76
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ .......................................... 79
10
ÚVOD
Téma této absolventské práce s názvem „přístrojové techniky pro subgingivální ošetření
v ordinaci dentální hygienistky“, jsem si vybrala, protože existuje stále mnoho názorů
na to, zda přístroje k tomuto typu ošetření využívat, či nikoliv.
Zánětlivé změny, či jiná onemocnění parodontu jsou často se vyskytujícím problémem. Velmi
často jsou tyto zánětlivé změny a onemocnění neléčeny. Pokud tomu tak skutečně
je, tak následně mohou tyto patogenní změny přejít do pokročilých stádií, kdy postihují právě
i subgingivální prostor. Ošetření pod dásní je díky anatomii poměrně nelehké a dále ho může
stěžovat například citlivost a nesnadná motivace pacienta, protože výsledky terapie prostoru
pod dásní nejsou většinou viditelné laickým okem a stále má většina lidí za pravdivé,
že nemoci, jako např. parodontitis, jsou dědičné.
Správná terapie tohoto prostoru je ale velmi důležitá a může napomoci k tomu, aby byly zuby
a parodont déle funkční a celkově se může prodloužit životnost těchto tkání. Tato práce
se tedy bude následně věnovat postupně všem aspektům, které jsou nezbytné pro správné
ošetření subgingiválního prostoru.
Teoretická část této práce je zaměřena především na anatomii zubních tkání a parodontu. Dále
také na popis základních příčin vzniku patogenních změn parodontu, jimiž jsou zubní
mikrobiální povlak a zubní kámen, jakožto druhotně změněný bakteriální povlak. Následně
jsou v této části také popsány přístrojové techniky, které lze použít k subgingiválnímu
ošetření. V praktické části se následně nachází vyhodnocení dotazníkového šetření. Dotazník
byl sestaven pro dentální hygienistky a otázky, které se v daném dotazníku nacházely, byly
směřovány především na použití přístrojů při subgingiválním ošetření.
Touto prací bych tedy chtěla sdružit informace o anatomii ošetřovaných tkání, hlavních
příčinách vzniku onemocnění parodontu a souběžně také o přístrojích, které
lze při subgingiválním ošetření použít, přičemž jejich použití může urychlit a zlehčit práci
v subgingiválním prostoru, tedy zvýšit komfort jak pro pacienta, tak i pro ošetřující.
11
TEORETICKÁ ČÁST
1 Vlastní dutina ústní
Dutinu ústní ohraničují zubní oblouky a dásňové výběžky. Strop dutiny ústní je tvořen
z tvrdého a měkkého patra1. Měkké patro je zakončeno kuželovitým výběžkem –
čípkem2.
Dutina ústní je tedy, naproti vchodu do hltanu, neúplně ohraničena a po stranách
ohraničují dutinu ústní patrové oblouky. Spodina dutiny ústní je tvořena především
svaly jazyka. V dutině ústní jsou, ze stomatologického hlediska nejdůležitějšími
orgány zuby, čelistní kosti, slinné žlázy a svaly, včetně svalů jazykových. Základní
struktury dutiny ústní jsou vyobrazeny a popsány na obrázku č. 1.
Obrázek 1 Dutina ústní (20)
1 lat. - palatum durum, palatum molle
2 lat. - uvula
12
1.1 Dočasný chrup
Dočasný chrup neboli první dentice se skládá z 20 dočasných (mléčných) zubů. Jsou
to dočasné horní a dolní řezáky, špičáky, první moláry a druhé moláry. Dočasný chrup
není trvalým útvarem, ale po prořezání druhého dočasného moláru má jisté
charakteristické znaky. Mezi tyto znaky zahrnujeme harmonické uspořádání
dočasných zubů v obloucích bez mezer, či nedostatku místa, dále mírný překus zubů
horní čelisti přes zuby dolní čelisti a na dočasném chrupu nenacházíme známky
abraze.
Zásadní rozdíl ve srovnání se zuby stálého chrupu je velikost zubů3. Dřeňová dutina
je u dočasných zubů širší a její stěny jsou tenčí než u zubů stálých4. U kořenů
dočasných zubů je rozdílná gracilnost, kořeny jsou zde gracilnější a u více kořenových
zubů dochází ke sbíhání kořenů. Mezi takto postavenými kořeny se nachází zárodky
stálých zubů.
1.2 Stálý chrup
Zuby stálého chrupu se skládají z 32 stálých zubů. Ve frontálním úseku5 horní a dolní
čelisti jsou přítomny čtyři řezáky, dva špičáky, čtyři premoláry a tři moláry
(premolárový a molárový úsek stálého chrupu se označuje jako úsek distální,
či laterální).
Mezi charakteristické znaky stálého chrupu patří:
Horní zubní oblouk přesahuje dolní zubní oblouk.
Horní zubní oblouk se tvarově podobá polovině elipsy, dolní zubní oblouk
se tvarově podobá parabole, jejíž ramena se rozbíhají distálně.
Při normálních poměrech přečnívají, při sevření čelistí, frontální zuby horní
čelisti přes a před frontální zuby dolní čelisti6.
Řezáky dolní čelisti nakusují na palatinální plošky řezáků horní čelisti a horní
střední řezáky jsou přibližně o jednu třetinu širší než řezáky dolní.
3 Zubní korunky první dentice jsou nižší a v krčkové oblasti je sklovina korunky výrazně ztluštělá.
4 Při preparaci kazivé léze ji lze poměrně snadno perforovat.
5 Přední úsek chrupu zahrnující zpravidla zuby od špičáku po špičák v daném zubním oblouku.
6 Používají se termíny předkus a překus; hloubka překusu bývá zpravidla 2-3 mm.
13
Díky vzájemnému nepoměru mezi zubním obloukem horní a dolní čelisti
je zřejmé, že mají všechny zuby ve stálé dentici po dvou antagonistech
(výjimku tvoří dolní střední řezáky a třetí horní moláry). (2,6,12)
14
2 Zub
Zub7 je fylogeneticky velmi starý útvar ústní dutiny. Zuby jsou nástrojem, který slouží
k uchopování, oddělování a rozmělňování potravy. Tvoří společně horní a dolní zubní
oblouk8, které se nachází na horní a dolní čelisti a ohraničují dutinu ústní. Horní zubní
oblouk zpravidla překrývá dolní spodní oblouk. Na drcení a rozmělňování potravy
má vliv tvar hran, hrbolků, valů, jamek a rýh na žvýkacích ploškách zubů.
„Zuby se skládají z korunky (corona), krčku (cervix) a kořene (radix) a jsou uložené
v čelistních kostech – horní a dolní čelist (maxilla et mandibula). Jednotlivé části zubu
znázorňuje obrázek č. 2. Zuby se mohou rozdělit na dočasný chrup a stálý chrup.“
Obrázek 2 Stavba zubu (21)
2.1 Sklovina (email, enamelum, substantia adamantina)
Sklovina kryje povrch korunky zubu a vyzrálá sklovina je nejtvrdší tkání v lidském
těle. Je tvořena ameloblasty, které vylučují sklovinou matrix, která následně
mineralizuje a vyzrává9. Po dokončení vyzrávání nepodléhá sklovina žádnému
buněčnému reparačnímu procesu. Na obrázku č. 3 lze pozorovat průřez sklovinnými
prizmaty a přítomnost interprizmatické substance.
7 lat. - dens
8 lat. - arcus dentalis superior et inferior
9 Vyzrávání skloviny probíhá ve dvou fázích, které označujeme jako preerupnitvní a posteruptivní
vyzrávání skloviny.
15
Sklovina je tvořena převážně anorganickou hmotou. Anorganická část zde tvoří mezi
93-98% hmotnosti, další největší část zde zabírá voda a zbytek skloviny je tvořen
organickými součástmi, mezi které spadají například proteiny a lipidy10
.
Hlavní složky tvoří vápník, fosfor, uhličitany, hořčík a sodík. Na jednom zubu jsou
přítomny rozdíly ve složení skloviny, které jsou způsobeny měnící se koncentrací
jednotlivých prvků.
V zubní sklovině se vyskytuje voda ve dvou formách. Jedna část vody je vázána
v krystalech, tvoří tak hydratační obal a druhá část vody je volná, ta se může
při zahřátí vypařit. Ve vlhkém prostředí může naopak sklovina vodu přijímat. Tato
vlastnost pomáhá v prevenci zubního kazu, protože slouží jako molekulární síto nebo
iontový výměník. S proudem tekutiny do skloviny mohou vstupovat, nebo naopak
z ní unikat, ionty.
Obrázek 3 Sklovinná prizmata (22)
2.2 Zubovina (dentin, substantia eburnea)
Dentin tvoří největší část lidského zubu, kryje zubní dřeň, v koronární oblasti je krytý
sklovinou a v oblasti kořene je krytý cementem. Dentin je organická, méně
mineralizovaná tkáň v porovnání se sklovinou. Anorganická hmota zde tvoří
70% hmotnosti, organická hmota 20% hmotnosti a zbytek je tvořen vodou.
Organickou složku tvoří z největší části kolagen a kolagenu podobné látky, které
dohromady tvoří 91-92% organické části.
10
Složení zubní skloviny ovlivňuje věk, strava a různé další faktory.
16
Anorganickou složku tvoří, podobně jako u skloviny, především fosfáty a vápník.
Dentin se vyznačuje vysokou elasticitou a je velice deformovatelný, má menší tvrdost
než sklovina, a má nažloutlou barvu. Díky své porozitě je více propustný než sklovina.
V zubní dřeni se nacházejí těla odontoblastů, které tvoří dentin. Buněčné výběžky
odontoblastů prostupují celý dentin a jsou vyztuženy vlákny (filamenty), které leží
v dentinových tubulech a vyživují dentin. Počet a hustota dentinových tubulů se liší
v dentinu blízkému dřeni a v dentinu dřeni vzdálenému. Dentinové tubuly jsou
vyobrazené na obrázku č. 4.
„V dentinových kanálcích jsou výběžky odontoblastů obklopeny tekutinou
a organickými strukturními elementy (periodontoblastický prostor). Nervová vlákna
lze prokázat pouze v ojedinělých tubulech predentinu. V periferním dentinu
nenacházíme žádná nervová zakončení.“ HELLWIG Elmar, Thomas ATTIN
a Joachim KLIMEK. Záchovná stomatologie a parodontologie. Praha: Grada, 2003.
Str. 20. ISBN 80-247-0311-4.
Na hranici se dření, se nachází nedokonale vyzrálý, vysoce mineralizovaný
predentin11
. Tvorba dentinu probíhá během celého života zubu. Podle doby, kdy byl
dentin vytvořen, rozeznáváme dentin primární, vytvořen před dokončením vývoje
kořene, dále dentin sekundární, tvořen již po ukončení vývoje kořene a nakonec dentin
terciární, který se vytváří na základně, většinou patologického, podnětu.
Obrázek 4 Dentinové tubuly (23)
2.3 Zubní dřeň (pulpa dentis)
Dřeň vyplňuje dřeňovou dutinu v oblasti korunky (korunková pulpa) a také kořenový
kanálek v oblasti kořene (kořenová pulpa). Tuto skutečnost lze sledovat
11
Dentinové tubuly obklopuje homogenní, hustý peritubulární dentin, který může s přibývajícím věkem
zesilovat tzv. sklerotizovaný dentin.
17
na obrázku č. 5. Vzhledově je zubní dřeň měkká růžová tkáň, která se skládá
z řídkého, vysoce vaskularizovaného vaziva obsahujícího nervová vlákna a krevní
a lymfatické cévy.
Cévy a nervy vstupují do dřeně kořenovým kanálkem12
. Otevřením dřeňové dutiny13
či penetrací kazu, může dojít k zanesení infekce do zubní dřeně. Ve většině případů
dochází k následné infikaci pulpy, dále k její nekróze, která může vést k bakteriální
kontaminaci celého kořenového systému. (2,5,6)
Obrázek 5 Nervové zásobení zubu (24)
12
Přesněji skrz foramen apicis dentis. 13
Neboli trepanace.
18
3 Parodont - závěsný aparát zubu
Název parodont je odvozený od řeckých slov para = vedle, okolo a odontos = zub.
Parodont je tedy soubor tkání, které obklopují zub a jeho existence je závislá
na přítomnosti zubů. Pokud dojde ke ztrátě zubu, parodont zaniká.
Parodont plní funkci zakotvení zubu v alveolární kosti, tlumení žvýkacích sil, obrany
proti vnějším noxám a také odděluje prostředí dutiny ústní od kořene zubu. Zjištění
stavu parodontu patří mezi základní vyšetření, které provádí zubní lékař, nebo dentální
hygienistka.
Parodont se skládá z dásně, zubního cementu, periodoncia a alveolární kosti. Tyto
tkáně jsou k vidění na obrázku č. 6.
Obrázek 6 Parodont (25)
3.1 Dáseň (gingiva)
Gingiva je vazivová tkáň, která pokrývá povrch alveolární kosti, krček zubu a také
vyplňuje mezizubní prostor (interdentální/mezizubní papila). Sliznice se v dutině ústní
rozděluje na mastikatorní, která se nachází na patře a gingivě, specializovanou,
nacházející se na hřbetu jazyka a vystýlající, která se nachází na zbylých tkáních.
19
Okraj dásně probíhá přibližně 0,5 až 2 mm od cemento-sklovinné hranice zubů
v koronárním směru. Ve vestibulární oblasti horní čelisti a v dolní čelisti přechází
gingiva souvisle v sliznici vystýlající. Tento přechod gingivy ve vystýlající sliznici
je označován jako mukogingivální linie14
. Sliznice orální gingivy v horní čelisti
je pouze odlišná forma mastikatorní sliznice, proto zde také mukogingivální linie není
k nalezení. Zdravá dáseň je pevné konzistence, má světle růžovou barvu a nekrvácí.
Gingivu rozdělujeme na gingivu volnou neboli marginální, dále na gingivu připojenou
neboli alveolární a naposledy jako interdentální gingivu neboli papilu. Hranice mezi
volnou a připojenou gingivou se nazývá paramarginální rýha. Jednotlivé čísti gingivy
jsou zobrazené na obrázku č. 7.
Cévně zásobují gingivu arteria alveolaris superior posterior a arteria alveolaris
inferior, které mají na starost také cévní zásobení zubů. Nervově se zde uplatňují
aferentní větve nervu trigeminu, které pomáhají ve vnímání tlaku, doteku či bolesti.
Obrázek 7 Hranice mezi jednotlivými typy gingivy a přechod gingivy v alveolární sliznici
(26)
3.1.1 Volná (marginální) gingiva
Volná gingiva se nachází v oblasti krčku zubu a obklopuje ho ze všech stran. Její
vnější povrch je tvořen dlaždicovým vrstevnatým rohovějícím epitelem. Naproti tomu
vnitřní povrch tvoří vrstevnatý nerohovějící epitel, který na dně gingiválního sulku
přechází v epitel spojovací.
14
lat. - linea girlandiformis
20
Podílí se na tvorbě gingivodentálního spojení, je široká přibližně 0,8 – 2,5 mm,
má hladký povrch a zhruba u 40% dospělých můžeme, na volné gingivě, nalézt
dolíčkovaný povrch (stippling).
3.1.2 Mezizubní gingiva (papila)
Mezizubní neboli interdentální gingiva je část volné gingivy, která vyplňuje mezizubní
prostor. Zdravá papila sahá v mezizubním prostoru pod bod kontaktu dvou sousedních
zubů, což je znázorněné na obrázku č. 8.
Papila se skládá z vestibulárního a orálního cípu, mezi nimiž se nahází sedlovitá
vkleslina, tzv. col (=sedlo), která je obvykle tvořena nerohovějícím epitelem.
Pod označením col se rozumí splynutí spojovacího epitelu dvou zubů15
. Šířka a tvar
mezizubní gingivy je dána tvarem a postavením zubů. V laterálním úseku je tedy
papila zpravidla širší než v úseku frontálním.
Obrázek 8 Mezizubní papila (27)
15
Pokud nejsou dva sousední zuby v kontaktu, tak mezi nimi často sedlo vůbec nenacházíme.
21
3.1.3 Připojená (alveolární) gingiva
Připojená gingiva je částí gingivy, která je připojena k alveolární kosti a zubnímu
cementu pomocí vazivových vláken, a je tedy nepohyblivá vůči podkladu na rozdíl
od gingivy marginální.
Šířka připojené gingivy se liší individuálně u každého pacienta a pohybuje
se od 0 do 10 mm. Její šířka závisí na výšce alveolárního výběžku, na přilehlých
měkkých tkáních a na okolním svalstvu. Šířka je dále odlišná v horní a dolní čelisti
a také se může lišit u jednotlivých zubů16
. Povrch připojené gingivy je tvořen
rohovějícím vrstevnatým dlaždicovým epitelem a makroskopicky je zbarvena více
do červena než gingiva volná, ale zase méně než alveolární sliznice.
3.2 Periodoncium (ozubice, závěsný aparát zubu)
Periodoncium je ve své podstatě vazivová tkáň s velkým počtem buněk a vláken, která
je velmi bohatě prokrvená, a vyplňuje periodontální štěrbinu mezi alveolární kostí
a povrchem kořene zubu. Periodoncium lze sledovat na obrázku č. 9. Periodontální
štěrbina má šířku přibližně 0,25 mm, přičemž je v koronární a apikální oblasti širší
než v oblasti střední17
. Periodoncium tvoří primární a sekundární vlákna.
Primární svazky vláken jsou tvořeny převážně kolagenními vlákny a část primárních
svazků zapuštěných do tvrdých tkání nazýváme Sharpeyova vlákna. Primární
cementoalveolární svazky získají svůj definitivní tvar až po prořezání zubu.
Tyto svazky pak označujeme podle směru úponu jako svazky horizontální, šikmé,
apikální a interradikulární.
Sekundární vlákna periodoncia probíhají v různém směru, nebo obklopují cévy
a nervy. Stejně jako svazky primární jsou tvořeny převážně kolagenními vlákny.
U více zatěžovaných zubů, je přítomna vyšší hustota i průměr vazivových vláken18
.
16
Pokud je šířka připojené gingivy menší než 2 mm, pokládáme tento stav za patologický. 17
Svým tvarem tak připomíná přesýpací hodiny. 18
u nezatížených zubů je, v porovnání se zatěžovanými zuby, hustota pouze 10%.
22
Mezi buněčným složením periodoncia převládají fibroblasty, které zde jsou
zodpovědné za zvýšenou produkci kolagenu. Dále zde nacházíme osteoblasty,
osteoklasty, cementoblasty, Malassezovy epitelové buňky a leukocyty. Cévně
je periodoncium zásobováno ze stejných cév jako gingiva a nervovou funkci
zde zajišťují vlákna pocházející z nervu trigeminu.
Obrázek 9 Periodoncium (28)
3.3 Cement (cementum, substantia ossea)
Cement je tkáň, která je, svojí strukturou a tvrdostí, podobná lidské kosti19
. Cement
tvoří součást parodontu, neboli závěsného aparátu zubu a do jeho povrchu se upínají
vlákna periodoncia, které vytváří pružné ukotvení zubu v zubním lůžku.
Podle složení tvoří cement nejméně mineralizovanou tvrdou zubní tkáň. Anorganická
část se skládá převážně z vápníku a fosforečných iontů a celkově tvoří anorganická
složka přibližně 65% hmotnosti. Organická část je zde zastoupena asi 23% hmotnosti
a v poslední částí je přítomna také voda, která zde tvoří asi 12% celkové hmotnosti.
Organická hmota v cementu je tvořena, více než z 90%, kolagenem.
19
Cement ale na rozdíl od lidské kosti není vaskularizován.
23
Povrch kořene zubu a malé části stěn kořenového kanálku u apexu jsou pokryty
cementem. Vzácně se mohou vyskytovat také výběžky či ostrůvky cementu
na povrchu skloviny zubů anebo případně ve fisurách dosud neprořezaných zubů.
V těchto případech se jedná o acelulárně-afibrilární cement.
Cement se skládá, podobně jako jiné pojivové tkáně, z buněk a mezibuněčné hmoty.
Povrch dentinu kryje vrstva silně mineralizovaného cementu. Ve svrchní třetině
koronární oblasti kořene nacházíme acelulární-fibrilární (vláknitý) cement, který
je dále pokrytý nestrukturovanou vrstvou - cementoidem.
V apikální oblasti kořene se nachází celulárně-fibrilární cement, ve kterém se mohou
střídat slabě a silně mineralizované vrstvy a nachází se zde také i vrstva acelulárně-
fibrilárního cementu. Periferně je zde přítomen opět cementoid společně
s cementoblasty na jeho povrchu. Cementoblasty produkují cement celý život a během
60 let se může jeho tloušťka až ztrojnásobit.
Při různých situacích může dojít také k nadměrné tvorbě cementu. To se může odehrát
například při resorpci zubu, kdy může dojít k reparaci resorpce pomocí celulárního
cementu, dále pak po fraktuře zubu, či při ztrátě kontaktu dvou antagonistů,
kdy dochází kompenzačně k tvorbě cementu v oblasti apexu.
3.4 Alveolární kost (alveolární výběžek, processus alveolaris)
Alveolární kost neboli alveolární výběžek, je část horní nebo dolní čelisti, ve které
jsou ukotveny zuby. Průřez této kosti je patrný na obrázku č. 10. Zuby se nacházejí
v zubních lůžcích20
, ve kterých jsou ukotveny pomocí periodontálních vazů.
Alveolární kost je složena z kostních buněk, kostní matrice a na povrchu kosti
se nachází okostice neboli periost.
Pomocí osteoblastů, osteoklastů a osteocytů podléhá alveolární kost neustálé
remodelaci a při ztrátě zubů kost abraduje. Remodelace kosti probíhá při běžné funkci
zubů, při řízeném posunu zubů (čelistní chirurgická či ortodontická léčba) a může
20
Zubní lůžko - lat. alveolus.
24
probíhat i jako částečná obnova kosti při správně léčené parodontitidě. Při remodelaci
alveolární kosti může docházet k fyziologickému posunu zubů.
Svrchní část kosti tvoří tenká vrstva kompakty, jejíž vnitřní část obrácená směrem
ke kořeni zubu, obsahuje velké množství perforací (tzv. Volkmannovy kanálky)
určených pro průchod nervů, lymfatických a krevních cév, a také je jimi zajištěna
výživa parodontu. Na rentgenovém snímku se jeví kompaktní kost jako denzní linie21
.
Pod svrchní kompaktní kostí se nachází kost houbovitá (spongiózní), která se označuje
jako kost trabekulární. Celkově je množství spongiózní kosti více v horní čelisti
na rozdíl od čelisti dolní. Mohou se vyskytovat tři variace kostní struktury, které
nemusí být vyvolané zánětem a mohou se tedy nacházet i ve zdravém parodontu.
Jedná se o dehiscenaci, fenestraci a těsný kontakt či srůst zubních kořenů.
Obrázek 10 Průřez čelistmi a alveolární kostí (29)
3.4.1 Zubní lůžko (alveolární lůžko, alveol)
Zubní lůžko je část alveolární kosti, ve které je ukotven zub. Vyobrazení průřezu
lůžkem je možné sledovat na obrázku č. 11. Tvar lůžka odpovídá tvaru kořene zubu
a také množstvím jeho kořenů. U více kořenových zubů má tedy každý kořen
své vlastní lůžko, které je ohraničené kompaktní kostí s otvory, které umožňují
21
lat. - lamina dura; lamina corticalis
25
průchod nervů a cév a zároveň tyto otvory slouží k úponu závěsných periodontálních
vazů.
Zubní lůžka jsou od sebe odděleny mezizubními (interdentálními) přepážkami
a jednotlivé kořeny jsou od sebe odděleny přepážkami mezikořenovými
(interradikulárními).
Horní okraj alveolu sahá skoro až k cemento - sklovinné hranici zubu, mezi nimiž
je, při zdravém stavu parodontu, vzdálenost ve vestibulárním a orálním směru
1 - 2,4 mm, a aproximálně 0,8 - 1,6 mm.
Tvar povrchu lůžka je uzpůsoben také podle tlaku, který je vyvíjen na zub při žvýkání,
a při působení dalších sil jako třeba u skřípání, či zatínání zubů. (2,5,6,9,11)
Obrázek 11 Průřez zubem a zubním lůžkem (30)
26
4 Plak (zubní mikrobiální povlak)
Zubní plak je strukturou měkký lepivý povlak, který má určité histologické
uspořádání. Na obrázku č. 12 je takový povlak vyobrazen. Lokalizace, kde plak
nacházíme ve větších množstvích, jsou aproximální prostory a oblasti dásňového
žlábku zubu. Díky svým vlastnostem a lepivé konzistenci nelze plak odstranit pouze
proudem vody, ale je zapotřebí ho odstraňovat mechanicky.
Jeho složení je u každého jedince jiné, ale obecně se skládá ze zbytků potravy,
odloučených epitelových buněk, zbytků buněk, složek slin a bakterií společně
s produkty jejich látkové výměny. Hlavní a nejvíce zastoupenou složku plaku tvoří
bakterie, které jsou zde zastoupeny přibližně z 90%.
Dle lokalizace dělíme zubní plak na supragingivální a subgingivální. Speciální formu
plaku dále zastupuje gingivální plak, který je uložený na gingivě a směřuje
vně do dutiny ústní (tzv. zooglea).
Podobná, je svou strukturou, materia alba, což je hmota bílé barvy uložená také
v oblasti gingivy, cervikální oblasti anebo na drsném povrchu. Na rozdíl od plaku
lze tuto hmotu odstranit proudem vody, protože se skládá z nepevných bakteriálních
struktur, buněk epitelu, leukocytů a polysacharidů.
Obrázek 12 Zubní mikrobiální povlak (31)
27
4.1 Fáze tvorby zubního mikrobiálního povlaku
Tvorba a usazování supragingiválního zubního plaku, na právě očištěné ploše zubu,
probíhá ve čtyřech fázích.
1. fáze - Bezprostředně po očištění zubu začíná v několika minutách, případně
hodinách, tvorba vysoce strukturovaného biofilmu z tekutin přítomných v dutině ústní
a glykoproteinů. Tato proteinová vrstva hraje důležitou roli v následném usazování
bakterií.
2. fáze - V časovém úseku více hodin až dvou dnů probíhá osídlování primární
proteinové vrstvy bakteriemi. Během toho probíhá zároveň zvyšování mechanické
retence jednotlivých bakterií na povrchu zubu. Takto primárně kolonizovaný plak
obsahuje především fakultativní anaeroby a grampozitivní koky22
.
3. fáze - Probíhá přibližně od třetího do pátého dne a jako hlavní ukazatel
se zde objevuje změna bakteriální flóry. S přibývajícím množstvím plaku může dojít
v hloubce k vzniku anaerobního prostředí, které umožňuje kolonizaci převážně
anaerobními bakteriemi. Gramnegativní koky jsou zde zastoupeny například
Veionellou a bakteriemi z rodu Neiserria. Za rod Actinomyces a Corynebacterium
se zde například mohou vyskytovat grampozitivní tyčky a gramnegativní tyčky zde
mohou být například z rodu Bacteroides.
4. fáze - Probíhá tak od pátého až sedmého dne od počátku tvorby plaku a mikrobiální
složení je v této fázi obohaceno o spirochety a fusiformní bakterie.
Pokud nedojde k odstranění, tak zubní povlak nadále vyzrává a dochází k zvětšování
jeho objemu. V plaku se mění také proporce v bakteriálním složení, protože prostředí
je čím dál více vhodné pro přítomnost anaerobních bakterií23
.
Plak, nacházející se koronárně od okraje gingivy se označuje jako plak
supragingivální. Ten je zobrazený na obrázku č. 13. U zdravé gingivy se vyskytuje
ve formě měkkého povlaku, který se skládá převážně z grampozitivních fakultativních
anaerobů. Pokud dochází k šíření plaku do sulku gingivy, tak tento plak označujeme
jako subgingivální. V subgingiválním prostoru se mění struktura a složení plaku,
22
jako jsou například Streptococcus mutans, sanguis, salivarius a mitis. 23
Plak obsahuje postupně méně grampozitivních anaerobů a přibývá anaerobů gramnegativních.
28
je zde také menší množství kyslíku, a proto jsou zde podle stáří a hloubky umístění
plaku přítomny anaerobní mikroorganismy.
U zdravého parodontu se mikrobiální flóra skládá převážně z nepohyblivých bakterií.
Naopak při zánětlivých změnách parodontu se nachází v subgingiválním plaku velké
množství fusiformních a vláknitých mikroorganismů, spirochet a pohyblivých tyček.
Subgingivální plak obsahuje složku pevně lnoucí k povrchu zubu, která
je strukturovaná (attached plaque) a složku volných bakterií, které nelnou k povrchu
zubu (swimming plaque). Množství složky s volnými bakteriemi přibývá
s prohlubováním gingiválního sulku, přičemž gramnegativním patogenům, které
se nacházejí v této složce subgingiválního plaku, se přisuzuje vina za zrychlení
patogenního procesu v oblasti parodontu. (2,6,14)
Obrázek 13 Plak v oblasti marginální oblasti s přítomností gingivitidy (32)
29
5 Zubní kámen (calculus dentium)
Zubní kámen se řadí mezi zubní povlaky. Vzniká kalcifikací mikrobiálního zubního
povlaku a tím pádem se může, stejně jako plak, nalézat na povrchu zubů, na fixních
a snímatelných zubních náhradách či na ortodontických aparátech.
Zubní kámen se podílí při vzniku a rozvoji zánětlivých procesů na parodontu. Jeho
drsnatý a nerovný povrch napomáhá ulpívání a následnému hromadění zubního plaku,
který je hlavní příčinou vzniku zánětu na tkáních parodontu. Podle lokalizace se může
dělit zubní kámen na supragingivální a subgingivální.
5.1.1 Supragingivální zubní kámen
Tento typ zubního kamene se nachází nad oblastí dásně a má žlutou až žlutošedou
barvu, což je patrné na obrázku č. 14. Jeho konzistence je měkčí a spojení se zubem
je méně pevné v porovnání s kamenem subgingiválním. Minerály, pro mineralizaci
kamene, jsou zde zastoupeny především hydroxyapatitem a oktakalciumfosfátem
a samotná mineralizace plaku probíhá vysrážením slinného vápníku.
5.1.2 Subgingivální zubní kámen
Subgingivální zubní kámen se nachází pod oblastí dásně v parodontálním chobotu,
má tmavou barvu, je tvrdé konzistence a pevně lne na povrch zubu. Části
subgingiválního tmavého kamene se nacházejí také na obrázku č. 14. Pro mineralizaci
kamene je zde zdrojem vápníku gingivální tekutina. (2,3,6,8)
Obrázek 14 Supragingivální a subgingivální zubní kámen (33)
30
6 Zánět dásní - gingivitis
Gingivitida je nejčastějším onemocněním dásní. Primární příčinou jejího vzniku
je přítomnost mikrobiálního plaku, přičemž stupeň poškození gingivy závisí
na kolonizaci gingiválního sulku mikroorganismy, které jsou přítomné právě v zubním
plaku.24
Klinicky se zánět dásní projevuje především změnou objemu gingivy a změnou barvy.
Tyto změny jsou patrné na obrázku č. 15. Přítomnost bolesti může mít důležitý
klinický význam, protože u některých forem gingivy se typicky neobjevuje.
Dále může dojít k poruchám funkce. Tím se rozumí ohrožení ochranné bariérové
funkce v oblasti alveolárního výběžku a především v oblasti dentogingiválního
spojení. Jako důkaz poruchy bariérové ochranné funkce slouží zjišťovaná bakteriemie
například po vyšetření parodontu, nebo jiném předchozím mechanickém dráždění.
Klasifikace gingivitid je různorodá. Záněty dásní lze rozdělit dle různých hledisek,
jako jsou: vyvolávající příčiny, podle průběhu onemocnění, podle věku pacienta, podle
četnosti atd. (2,6,11)
Obrázek 15 Zánět dásní (34)
24
Řada onemocnění dásní bývá dodatečně modifikována plakem, a proto lze ve většině případů nalézt
v klinickém obraze nejrůznější formy a stupně zánětlivých změn.
31
7 Zánět závěsného aparátu zubů – parodontitis
Parodontitis je zánětlivé onemocnění závěsného aparátu zubu, přičemž se bakteriální
osídlení plaku liší podle jednotlivých forem parodontitidy.
V klinickém obraze se parodontitida projevuje chronickou gingivitidou, resorpcí
alveolární kosti a ústupem dentogingiválního spojení směrem apikálním. Tyto procesy
jsou zobrazeny na obrázku č. 16. Posunem dentogingiválního spojení směrem
ke koření zubu vzniká, na místě dásňového výběžku, pravý parodontální chobot.
Mikrobiální plak v parodontálním chobotu lne na drsnatý povrch cementu a posouvá
se do hloubky. Resorbovaná kost se postupně nahrazuje granulační tkání
s hyperplastickým epitelem. Mezi další příznaky onemocnění se řadí krvácení dásní,
viklavost zubů, putování zubů, obnažování zubních krčků, foetor ex ore a tak dále.
Klasifikací parodontitid je známa celá řada. Parodontitidy se mohou dle průběhu
onemocnění rozdělit na neagresivní a agresivní formy.
Obrázek 16 1-zdravý parodont, 2-gingivitis, 3-počínající parodontitis, 4- pokročilá
parodontitis (35)
7.1 Neagresivní formy parodontits
Neagresivní parodontitis je zánětlivé onemocnění tkání parodontu, které sahá
do subgingiválního prostoru. Je specifická pomalou progresí, tvorbou pravých
parodontálních chobotů a horizontální resorpcí alveolární kosti.
32
7.2 Chronická parodontitis
Na vznik plakem podmíněné parodontitidy má vliv aktivní chronický zánět dásně.
Pokud bude tento typ zánětlivého procesu pokračovat, dojde k rozrušení
parodontálních vazů a alveolární kosti, tím pádem ke vzniku parodontitidy. Pokročilé
stádium parodontitidy je zobrazené na obrázku č. 17.
„Příčinou parodontitidy je bakteriální infekce na podkladě předchozí gingivitidy.“
HELLWIG, Elmar, Thomas ATTIN a Joachim KLIMEK. Záchovná stomatologie
a parodontologie. Praha: Grada, 2003. ISBN 80-247-0311-4. Za etiologii je tedy
zodpovědná smíšená bakteriální flóra s převahou patogenů25
.
Podle rozsahu postižených tkání se může chronická parodontitis dělit
na lokalizovanou26
, nebo generalizovanou formu. Léčba probíhá konzervativně a může
být doplněna i o chirurgickou terapii.
Obrázek 17 Pokročilá chronická parodontitis (36)
7.3 Agresivní formy parodontitis
Agresivní parodontitidy jsou zánětlivá onemocnění, která postihují především mladé
jedince. Všechny, z níže uvedených typů agresivních parodontitid, se mohou
vyskytovat také v lokalizované, nebo generalizované formě.
25
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum a jiné. 26
při lokalizované formě je postiženo méně než 30% dentice.
33
7.3.1 Prepubertální parodontitis
Tento typ parodontitidy postihuje dočasný (mléčný) chrup a vzniká tedy velmi časně.
Její výskyt je ojedinělý a za její vznik je zodpovědná porucha buněčné imunity
a přítomnost patogenní bakterie Actinobacillu actinomycetemcomitans.
Progrese onemocnění je velmi rychlá a léčba probíhá konzervativně, chirurgicky
a celkovým podáním ATB.
7.3.2 Juvenilní parodontitis
Juvenilní parodontitis je onemocnění časně vznikající, které postihuje zuby stálé
dentice v období smíšeného chrupu. Dochází k těžkým destrukcím parodontu
za poměrně krátkou dobu, osteolýze v oblasti středních řezáků a prvních molárů
a na gingivě se vyskytuje pouze minimum příznaků, protože onemocnění probíhá
především v pod dásňové oblasti, kde probíhá rychlá destrukce tkání. Množství
přítomného plaku a zubního kamene neodpovídá destrukcím tkání. Začíná přibližně
v období puberty, ale celkový výskyt této formy parodontitidy je nízký27
. Původ
pramení z poruchy funkce leukocytů a opět z přítomnosti Actinobacillu
actinomycetemcomitans. Progrese je rychlá a terapie je identická jako u parodontitidy
prepubertální.
7.3.3 Rychle progredující parodontitis
Jedná se o formu parodontitis, podobnou chronické parodontitidě, která také postihuje
zuby stálé dentice, ale vyskytuje se u mladých jedinců28
. Výskyt je o něco vyšší
než u předchozích agresivních forem29
a etiologií této formy jsou odchylky v buněčné
imunitě a přítomnost periopatogenů30
. Progrese onemocnění je rychlá a léčba u této
formy probíhá konzervativně, chirurgicky a celkovým podáním chemoterapeutik.
7.3.4 Nekrotizující postižení parodontu (Nekrotizující ulcerativní parodontitis)
Tento typ parodontitidy vzniká z neléčené, či nedokonale léčené ulcerativní
gingivitidy. Původci vzniku jsou anaerobní bakterie31
a ke zhoršování stavu zde velmi
přispívá stres a kouření. Progrese bývá pozorována lokálně rychlá a léčba probíhá
konzervativně a celkovým podáním chemoterapeutik.
27
Cca 0,1 - 3% ze všech onemocnění parodontitidou 28
Přibližně mezi 20-30 lety. 29
Cca 2 – 5% ze všech onemocnění parodontitidou 30
Především Fusobacterium nucleatum 31
Zejména Prevotella intermedia a Fusobacterium nucleatum
34
7.3.5 Parodontitis při celkových onemocněních
Mezi tyto typy parodontitis se řadí takové formy, které vznikají především
jako důsledek snížené obranyschopnosti organismu při průběhu celkového
onemocnění. Klinické se projevují individuálně a léčba se přizpůsobuje danému typu
onemocnění a celkovému stavu pacienta. (2,6,9,13)
8 Vyšetření subgingiválního prostoru
Vyšetření parodontu je nezbytné pro zjištění diagnózy a správné sestavení individuálního
léčebného plánu. Motivace pacienta a instruktáž domácí péče by měly být vždy na prvním
místě v plánu léčby. Tkáně parodontu by měly být vyšetřovány pečlivě a systematicky.
Parodontologické vyšetření se skládá ze zjištění anamnézy a klinického vyšetření parodontu.
8.1 Anamnéza
Zjišťování anamnézy by mělo být v souvislostech zaměřeno ke stávajícímu onemocnění
parodontu. Vyšetřující se snaží získat informace o krvácení dásní, viklavosti zubů,
onemocněních zažívacího traktu, endokrinních onemocněních, zlozvycích atd.
8.2 Klinické vyšetření
Při parodontologickém vyšetření se věnuje větší pozornost:
Množství plaku - Jeho hodnocení je možné pomocí různých indexů. Vyšetření
je možné pátradlem, nebo barevnou detekcí roztokem, či tabletami.
Hloubce sulku - Hloubku je také možno hodnotit dle různých indexů.
Vyšetření se provádí pomocí parodontologických sond, přičemž se sulkus
sonduje minimálně na šesti místech obvodu zubu.
Exsudaci z chobotů - K exsudaci dochází spontánně nebo po sondování.
Může vytékat například krev, či hnis, jehož přítomnost je projevem zánětu.
Přítomnosti furkace – Furkace se vyšetřují speciální kalibrovanou furkační
sondou (Nabersova sonda) a hodnotí se dle třístupňové klasifikace.
A jiné…
35
8.3 Rentgenové vyšetření
Díky rentgenovému vyšetření je možné zjistit kvalitu kosti a rozsah patologických změn.
Pro orientační vyšetření se většinou zhotovuje panoramatický snímek, jehož vyobrazení
je na obrázku č. 18.
Obrázek 18 Rentgenové vyšetření – OPG
8.4 Speciální vyšetření
Speciální vyšetření zahrnují biochemické, imunologické, či mikrobiologické vyšetření.
Dle charakteru choroby je možné provést případně i jiné vyšetření podle potřeby. (6,7,9)
36
9 Subgingivální ošetření
Jedná se o ošetření, které se provádí pod okrajem volné gingivy. Subgingivální ošetření bývá
prakticky ve všech případech spojené i s nutností ošetření supragingivální oblasti. Dokonalé
odstranění supragingiválního a subgingiválního plaku a kamene je nezbytné při systematické
léčbě jakékoliv parodontopatie. Před samotným ošetřením je nutné vyšetřit stav v dutině ústní
pomocí vyšetřovacích nástrojů32
, stanovit diagnózu a sestavit individuální léčebný plán.(2,3)
10 Instrumentárium pro subgingivální ošetření
K subgingiválnímu (i supragingiválnímu) ošetření, tedy k odstranění subgingiválního plaku,
zubního kamene a k ohlazení povrchu očištěného kořene zubu se používá řada nástrojů
a přístrojů.
10.1 Ruční nástroje
Ruční nástroje lze rozdělit do dvou základních skupin a to na scalery33
a kyrety, které dělíme
na univerzální a speciální (např. Graceyho kyrety či Langerovy kyrety). Na obrázku
č. 19 se nachází Graceyho kyreta pro ošetření frontálních zubů. Dalšími skupinami ručních
nástrojů jsou motyčky, dlátka a kořenové pilníčky, které se ale v dnešní době v rámci dentální
hygieny prakticky nepoužívají.
V dnešní době se vyrábějí převážně oboustranné nástroje, které jsou opatřeny dvěma
pracovními konci. Každý nástroj je již při výrobě označen kódem na rukojeti, který značí
typ nástroje a povětšinou bývá nástroj označen také barevně, aby mohlo docházet k rychlému
rozeznání jednotlivých nástrojů při ošetřování. Hlavními konstrukčními prvky ručních
parodontologických nástrojů jsou: rukojeť, dřík (stvol) a pracovní část (ostří).
Obrázek 19 Graceyho kyreta 5/6
32
Dentální zrcátko, parodontální kalibrovaná sonda, pinzeta případně pátradlo 33
Určené pro supragingivální použití
37
10.1.1 Rukojeť
Rukojeť nástrojů by měla mít větší průměr, měla by být odlehčená a na povrchu by měla
mít zdrsnění pro bezpečnější a snadnější manipulaci. Bývá označena kódem typu nástroje
a někdy i barevným kódem pro rychlejší identifikaci nástroje při práci.
10.1.2 Dřík
Dřík je velmi důležitou částí každého nástroje. Některé sady nástrojů jsou od sebe odlišné
právě jen tvarem dříku. Dřík spojuje rukojeť nástroje s jeho pracovní částí. Musí
být dostatečně pevný a pružný. Dřík bývá složen z jedné až tří částí, přičemž nejdůležitější
je právě terminální (dolní) část dříku, která může být různě dlouhá a udává informaci o poloze
pracovní části.
10.1.3 Pracovní část
Pracovní část bývá u jednotlivých typů nástrojů velmi odlišná. Pracovní část každého
nástroje, používaného k ošetřování, nese jedno či dvě ostří, které může mít různé zakončení,
velikost a průřez. Průnikem čelní plošky v jednu či dvě plošky boční vzniká řezná hrana.
Čelní ploška svírá s terminální částí dříku buď pravý úhel34
, nebo jinou velikost úhlu35
.
(6,10,11,12)
10.2 Přístrojové techniky
Přístroje, jako jedna z technik určených k subgingiválnímu ošetření, byly vyvinuty především
pro omezení fyzické námahy, která je spojena s ošetřením manuálními nástroji. Jsou vhodné
pro použití jak při vlastním subgingiválním ošetření, tak i pro ohlazení povrchu kořenů.
Pro práci s přístrojovou technikou platí určitá pravidla, která by se měla dodržovat. Mezi tyto
pravidla lze přiřadit snahu o eliminaci možnosti šíření nákazy36
a zviditelnění povlaků
na povrchu zubů37
, fixace ruky při práci pomocí opěrného bodu, eliminace infekce při práci
pomocí ochranných prostředků jak pro ošetřujícího, tak i pro pacienta a naposled kontrola
hojení tkání po ošetření bez přítomnosti infekce, čemu je možno přispět například indikací
krátkodobého vyplachování ústní vodou s obsahem chlorhexidinu. Přístroje mohou
být buď zabudované do stomatologické soupravy, nebo externí samostatné přístroje. Výhodou
zabudovaného přístroje je šetření místa v ordinaci a výhodou externích technik je naopak
34
U scalerů nebo univerzálních kyret. 35
Graceyho kyrety a jejich modifikace. 36
Pacient si před ošetřením vypláchne ústa antimikrobiálním roztokem. 37
To pomůže jak ošetřujícímu, který vidí, že ošetřil všechny žádoucí plochy a také pacientovi jako
motivační příklad.
38
jejich mobilita, kdy se přístroje mohou libovolně přesouvat, dále pak také možnost použití
různých výplachových roztoků. V současnosti je u některých přístrojů možný například
i ohřev vody, což může zpříjemnit ošetření pro pacienta. Dále se vyrábějí externí techniky
kombinované, které obsahují jak ultrazvukový přístroj, tak i přístroj pískovací.
Výběr správné koncovky
Pro správné a šetrné ošetření je potřeba vybrat vhodnou koncovku a umět ji použít. Vybíráme
ji podle indikace, ošetřovaného místa a podle povrchu na kterém ji budeme používat. Jedno
z nejdůležitějších kritérií při výběru je právě typ ošetření, kdy rozlišujeme ošetření
supragingivální a subgingivální. Dále je důležité zvolit vhodnou koncovku například
i na ošetření implantátů, aby nešlo k poškození jejich povrchu. Každý přístroj má různé typy
koncovek a hlavně každý přístroj má koncovky celkově odlišné, proto není možné je mezi
sebou, u jednotlivých přístrojů, zaměňovat.
10.2.1 Air Scaler
Jedná se o typ přístroje, který pracuje na principu stlačeného vzduchu. To znamená,
že je poháněn proudem vzduchu. Samotný přístroj se skládá z různých typů koncovek38
a násadce, který se upevňuje na přívodovou hadici turbínového násadce. Na obrázku
č. 20 lze pozorovat násadec přístroje s koncovkou. Pracovní koncovka se při pohybu zahřívá,
proto je nutné její nepřetržité chlazení vodou. Pracovní koncovku je nutné přikládat k povrchu
zubu paralelně, aby se zmenšovala šance poranění zubních tkání. Koncovku přístroje nikdy
nepřikládáme kolmo špičkou na zub. Někteří autoři řadí tento typ přístroje ke skupině
ultrazvukových přístrojů, což není z fyzikálního hlediska správně, neboť jako ultrazvukové
přístroje jsou popisovány takové přístroje, které pracují při frekvenci nad 30 kHz. Air-Scaler
pracuje na frekvenci mezi 6 – 18 kHz, a proto je třeba tento typ oddělit od ultrazvukových
přístrojů. Použití této přístrojové techniky není příliš rozšířeno.
Obrázek 20 Air scaler (37)
38
Na odstraňování zubního kamene, pro Root planing, koncovka do furkací, aj.
39
Koncovky
Množství typů koncovek na Air scaler je poměrně velké množství. Je potřeba zvolit koncovku
především podle indikace použití. Je možno vybrat z koncovek pro supragingivální ošetření,
subgingivální ošetření, pro ošetření implantátů, pro ohlazení povrchu kořenů, pro zahlazení
povrchu kořenů a pro různé další úkony prováděné zubním lékařem.
Indikace a kontraindikace
Při odstraňování zubních povlaků je v současnosti tento přístroj indikován pouze
v supragingivální oblasti kvůli jeho nešetrnosti k měkkým a tvrdým tkáním dutiny ústní. Větší
možnosti použití je možné nalézt v záchovné stomatologii, kde se může použít například
pro odstraňování provizorních výplní. Celkově je ale používání tohoto přístroje na ústupu.
Kontraindikován je tento přístroj, pokud má pacient starší typ kardiostimulátoru. Novější typy
kardiostimulátorů nejsou kontraindikací ošetření, je však vhodné konzultovat ošetření
s kardiologem pacienta. Další kontraindikací jsou demineralizace tvrdých zubních tkání,
ošetření dětských pacientů a ošetření rizikových pacientů39
. U rizikových pacientů závisí
na druhu choroby či postižení. U jistých typů pacientů umožní provedení ošetření například
antibiotická clona
Výhody použití
Mezi výhody bychom mohli zařadit například poměrně velkou kompatibilitu mezi
jednotlivými typy těchto přístrojů a případně odolnost materiálů při dezinfekci
a dekontaminaci. Přímo v ošetření se ale nedá zmínit jakákoli výhoda, která by zvýhodňovala
použití tohoto typu přístroje.
Nevýhody použití
Mezi hlavní nevýhody bychom mohli zařadit eliptický pohyb koncovky. I při správné
adaptaci koncovky dochází k jejímu narážení na povrch zubu. Tento pohyb tedy není šetrný
jak k tvrdým zubním tkáním, tak i k tkáním měkkým, je proto jeho používání
v subgingiválním prostoru nešetrné. Další nevýhodou tohoto typu přístroje je nízká frekvence,
se kterou se pojí i nižší výkon přístroje a vznik aerosolu. (6,4,12,15)
39
Pacienti s různými krevními chorobami, případně jinými vážnými celkovými chorobami.
40
10.2.2 Ultrazvukové přístroje
Mezi tuto přístrojovou techniku řadíme takové přístroje, které pracují při frekvenci
nad 30 kHz. Ultrazvukové přístroje se skládají z násadce, různých typů pracovních koncovek,
které se mění dle potřeby na těle násadce a generátoru. Mezi základní pravidla použití této
techniky je správné přiložení koncovky k povrchu zubu, nepřetržité chlazení koncovky
tekutinou a neustálý pohyb koncovkou, pokud je v kontaktu s povrchem zubu. Ultrazvukové
přístrojové techniky dělíme na magnetokonstrikční a piezoelektrické.
Způsob použití ultrazvukových přístrojů
Zprvu je tedy možné nechat pacienta vypláchnout jeho dutinu ústní antimikrobiálním
roztokem, pro omezení infekciozity. Hrot koncovky musí být správně přiložen k zubu
tak, že při práci směřuje k povrchu zubu téměř rovnoběžně, maximální možný odklon
je 15 stupňů. Zároveň je nutné zmínit, že se koncovky nikdy nepřikládají k zubu špičkou.
Při přiložení hrotu kolmo proti povrchu ošetřovaného zubu vznikají různě hluboké a různými
směry probíhající rýhy a zářezy. Při práci je potřeba vnímat to, že pracovní částí koncovky
jsou její terminální 2-4 mm. Ruku, kterou ošetřující používá k manipulaci s násadcem
je potřeba fixovat o opěrný bod, aby nedošlo k nechtěnému pohybu ruky a případnému
následnému zranění pacienta. Při opakovaném používání koncovky dochází k jejímu
opotřebení, které se projevuje úbytkem materiálu a tím pádem se koncovka zkracuje.
Zkrácená koncovka má nižší účinnost (při ztrátě 2 mm je pokles účinnosti až o 50%) a proto
je potřebné koncovky kontrolovat a při viditelném zkrácení vyměnit. Při práci můžeme
s koncovkou pohybovat vertikálně, šikmo i horizontálně dle potřeby, ale nikdy na koncovku
nesmíme tlačit. Výkon přístroje se nastavuje zpočátku na nejnižší stupeň a následně se podle
potřeby může zvýšit. Ošetření ultrazvukovými přístroji povětšinou netrvá kratší dobu než při
použití manuálních nástrojů, ale výhody použití této techniky jsou především snížení námahy
ošetřujícího, šetrnost k zubním tkáním při správném přiložení koncovky a výplach
subgingivální oblasti. Na závěr ošetření by se měl povrch zubu zahladit a přeleštit, nejlépe
jemným práškem pomocí pískování, popřípadě depuračním kartáčkem či kalíškem
s depurační pastou. Po ošetření oblasti je potřebné zvát pacienta na kontroly, kde se odhalí
případně nedočištěná místa a zároveň se sleduje, zda hojení probíhá správně.
41
10.2.2.1 Magnetokonstrikční ultrazvukové přístroje
Magnetokonstrikční ultrazvukové přístroje pracují na frekvenci mezi 25 - 50 kHz, nejčastěji
je to frekvence cca 30 kHz, což je dostatečně vysoký výkon přístroje. Tato přístrojová
technika je poháněna energií střídavého magnetického pole. Na obrázku č. 21 se nachází tento
typ přístroje značky Cavitron. Výsledkem tohoto elektromagnetického vlnění je kmitavý
pohyb ocelových plechů, či nikl-kobaltového lamelového svazku, který se nadále mění
na mechanickou energii. Výkon přístroje je možné regulovat. Hrot koncovky se pohybuje
ve tvaru elipsy, či osmičky a proto je i u tohoto typu přístroje snížena šetrnost k povrchu zubu
i při správném přiložení koncovky. Energie je sice koncentrována do hrotu koncovky,
ale při spuštění přístroje se hrot koncovky rozkmitá až do okolních 4 mm. Přístroj tedy
pracuje tím způsobem, že narážením do povrchu ztvrdlého povlaku rozrušuje jeho strukturu
a povlak je tedy stloukán z povrchu zubu dolů. S tímto ošetřením je tedy povětšinou spojena
i menší příjemnost a komfortnost pro pacienta při ošetření pomocí tohoto typu přístroje.
Magnetokontrikční ultrazvuky se vyskytují v praxích poměrně zřídka.
Obrázek 21 Magnetokonstrikční ultrazvuk značky Cavitron (38)
42
Koncovky
Koncovky se u magnetokonstrikčního přístroje vyrábějí v různých tloušťkách a dále se liší
podle toho, zda je pracovní konec rovný, či vlevo nebo vpravo vyhnutý. Podle požadavků
při ošetření volíme danou velikost a lomení koncovky. Na obrázku č. 22 jsou vyobrazeny
tři typy koncovek pro tento typ přístroje.
Obrázek 22 Koncovky magnetokonstrikčního ultrazvuku značky Cavitron (39)
Indikace a kontraindikace
Indikace použití tohoto přístroje se uvádí kompletní supra- a subgingivální ošetření.
Při použití pod dásní je zde ale velká pravděpodobnost poranění měkkých, tvrdých, či obou
typů tkání a zvýšená bolestivost pacienta při ošetření, je proto vhodné ošetřovat s touto
přístrojovou technikou spíše oblast nad dásní. Kontraindikován je tento přístroj u pacientů
se starším typem kardiostimulátoru úplně. Pacienti s novějším typem kardiostimulátoru
úplnou kontraindikací nejsou, je ale nutné chránit pacienta před působením
elektromagnetického vlnění ochranou vestou, která se využívá u RTG vyšetření. Úplná
kontraindikace zde platí pro ošetření dětských pacientů, při přítomnosti demineralizací
na tvrdých zubních tkáních a u rizikových pacientů je to stejně jako v předchozím případě
u použití Air scaleru.
43
Výhody použití
Mezi výhody použití můžeme zařadit dostatečný výkon přístroje, který je dán frekvencí
přístroje. Dále je výhoda v regulaci výkonu a v poměrně velkém výběru koncovek. Přístroj
je také možné rozebrat a jednotlivé části je možné autoklávovat.
Nevýhody použití
Jako hlavní nevýhoda je u tohoto typu přístroje elipsovitý pohyb koncovky, který je nešetrný
k měkkým i tvrdým tkáním a vznik potenciálně infekčního aerosolu při použití přístroje.
10.2.2.2 Piezoelektické ultrazvukové přístroje
Piezoelektrické ultrazvukové přístroje jsou v této době nejpoužívanější skupinou přístrojů
jak pro subgingivální ošetření, tak i supragingivální přístrojové ošetření. Tento typ přístrojové
techniky pracuje při frekvenci mezi 28 - 50 kHz, přičemž nejčastěji, jako magnetokontstrikční
přístroj, pracuje při frekvenci cca 30 kHz. Díky této frekvenci má přístroj vysoký výkon.
Piezoelektické přístroje pracují tak, že se působením elektrického proudu rozkmitají
piezokeramické disky, které následně přemění elektrickou energii na mechanickou
a výsledkem tohoto procesu je lineární kmitání koncovky ve směru horizontálním
či vertikálním. Díky tomuto pohybu koncovky je práce s těmito přístroji, při správném
paralelním přiložení koncovky, nejšetrnější pro ošetřovaný zub a zároveň i pro pohodlí
pacienta. Na obrázku č. 23 je vyobrazený ultrazvukový piezoelektrický přístroj v kombinaci
s Air flow značky EMS.
Obrázek 23 Piezoelektický ultrazvukový přístroj v kombinaci s Air flow
44
Jednotlivé typy piezoelektrických ultrazvuků se od sebe mohou lišit možností použití
výplachových a zároveň chladících roztoků, ergonomií práce, designem či vybavením
ke kontrole šetrnosti. U těchto typů přístrojové techniky lze nastavovat výkon dle potřeby.
Celková efektivita použití těchto přístrojů je závislá na různých proměnných. Mezi tyto
důležité body se řadí frekvence kmitání, velikost amplitudy, typ, tvar a opotřebení koncovek,
správné přiložení koncovek a do jisté míry i možnost použití antibakteriálního roztoku
pro výplach a zároveň chlazení koncovky. Účinnost a efektivita těchto přístrojů je navíc
umocněna tzv. hydrodynamickými účinky ultrazvuku40
.
Koncovky
Parodontologické koncovky na piezoelektrický ultrazvuk můžeme rozdělit na základní
a speciální. Základní koncovky využíváme především na odstraňování zubního kamene, nebo
výplach subgingiválního prostoru. Tvarově mohou být rovné nebo zahnuté. Výběr závisí
podle místa použití. Ze základních koncovek se k subgingiválnímu ošetření používají
koncovky P (do hloubky 4 mm), PS (do hloubky 10 mm), PL1 (doleva zahnutá)
a PL2 (doprava zahnutá), PL3 (výplach parodontálních chobotů), PL4 a PL5
(doleva a doprava zahnuté koncovky s kuličkou na konci - vhodné pro ošetření v oblasti
resorbované kosti a furkací). Přiložení koncovky PS je možné vidět na obrázku
č. 24. Speciální koncovky mohou mít různé použití. Ze speciálních koncovek lze zmínit
použití koncovky PI, kterou lze použít v supra- i subgingivální oblasti při ošetření implantátů.
Z výčtu koncovek je názorné, že existuje celá řada jejich typů. Je tedy potřebné vybrat
si správnou koncovku především dle indikace, místa použití, typu ošetřované plochy
a také podle množství a tvrdosti nánosů. Pro udržení optimální použitelnosti přístroje je také
potřebné, aby bylo o přístroj a koncovky dobře pečováno. Samozřejmá je dezinfekce,
dekontaminace a sterilita koncovky před jejím použitím. Dále je nutné koncovky pravidelně
kontrolovat v rámci jejich opotřebení. Pokud se používá příliš zkrácená koncovka, tak práce
s ní trvá déle, koncovka se přehřívá a celkově tedy nepracuje tak, jak by měla.
40
Kavitace (Tvorba dutin v kapalném prostředí, které následně implodují a rozruší tak membrány
bakterií) a Akustické proudění (Silný proud roztoku, který vyplachuje subgingivální prostor).
45
Obrázek 24 Subgingivální koncovka PS
Indikace a kontraindikace
Piezoelektrické ultrazvuky jsou indikovány při supra- i subgingiválním ošetření.
Díky lineárnímu pohybu koncovky jsou nejvhodnějším přístrojem ze skupiny přístrojových
scalerů. Samozřejmě je nutné dodržet správné použití přístroje, aby nedošlo k poškození
měkkých či tvrdých tkání. Kontraindikací použití zůstávají i nadále starší typy
kardiostimulátorů, stavy demineralizací tvrdých zubních tkání a ošetření rizikových pacientů
je stejné jako u obou předchozích přístrojů. Děti v této skupině přístrojů absolutní
kontraindikací nejsou. Děti, pokud je to potřebné, je možné ošetřit správným typem koncovky
při sníženém výkonu přístroje.
Výhody použití
Největší výhodou je šetrné ošetření při správném použití této přístrojové techniky. Dále
je to snadné zacházení s přístrojem, jednoduchá údržba, materiál odolný při autoklávování,
velký výběr koncovek, široká možnost využití, u většiny přístrojů také možnost zvolení
výplachového roztoku. Výhodou je také usnadnění práce ošetřujícím a samozřejmě také
komfortnost ošetření pro pacienta.
Nevýhody použití
Při nesprávném použití může dojít k poškození měkkých i tvrdých tkání dutiny ústní. Tvorba
aerosolu. (3,4,8,11,12)
46
10.2.3 Air-flow
Přístrojové techniky Air-flow slouží k odstranění povlaků a pigmentací z povrchu zubu
a zároveň také k leštění povrchů zubů. Tyto přístroje pracují na principu tlakem tryskající
směsi vzduchu, vody a prášku. Původně byly pískovače určeny primárně na preparaci kavit.
K tomuto účelu se stále používají, avšak v současnosti se pískování řadí k významné součásti
v profylaxi a také podpůrné parodontální terapii. Není dávnou minulostí, že se provádělo
pouze pískování nad oblastí dásně. Nyní lze ale s použitím vhodného přístroje a vhodného
prášku pískovat i oblast pod dásní. Air-flow přístroje se stále technologicky rozvíjejí
a zdokonaluje se tak jejich použití právě i v subgingivální oblasti, kde je možno tímto
přístrojem odstranit biofilm nejšetrněji. Pro pískování je potřeba vybrat si vhodný přístroj.
Základní rozdělení těchto přístrojů je na ruční a externí přístroje, které se navzájem liší
ergonomií při práci, velikostí, efektivitou, vybavením či komfortem pro pacienta. Volba mezi
těmito typy přístrojů spočívá především v četnosti použití přístroje a zároveň tedy nákladů.
Ruční pískovací přístroje
Bývají méně nákladnou variantou, avšak nejsou vhodné při každodenním použití. Manipulace
s tímto typem je většinou spojena se špatnou ergonomií ošetřujících, kdy tomu přispívá
i skutečnost, že se při ošetřování drží v ruce celý přístroj, což je poměrně velká zátěž na ruku.
Dále nebývá možná regulace prášku a zásobník na prášek je poměrně malý a bývá nutné
prášek i během ošetřování dosypávat. Externí přístroje je také pracnější udržovat. Na obrázku
č. 25 se nachází fotografie tohoto typu přístroje.
Obrázek 25 Ruční pískovací přístroj
47
Externí pískovací přístroje
Tento typ techniky slouží k provádění profesionální dentální hygieny, bývá nákladnější
na pořízení, ale má velké množství výhod. Ergonomie je s tímto typem lepší a to i proto,
že ošetřující drží v ruce pouze násadec přístroje a ne celé zařízení. U externích typů bývá
možné regulovat intenzitu prášku i vody, zlepšuje se s nimi efektivita práce, jednoduše
se udržují, nádobky na prášek jsou dostatečně veliké a nejnovější typy umožňují již výše
zmíněný ohřev vody, což může přispět pro zvýšení komfortnosti pro pacienta. Na obrázku
č. 26 je viditelná fotografie externího pískovacího přístroje v kombinaci s piezoelektrickým
ultrazvukem.
Obrázek 26 AIRFLOW PROPHYLAXIS MASTER v kombinaci s piezoelektrickým uzv
48
Výběr prášku, jejich indikace a kontraindikace
V této době existuje celá řada výrobců a typů prášků s různým složením. Ideální prášek
by měl být efektivní a zároveň šetrný v supra- i subgingivální oblasti a také příjemný
pro pacienta. Výběr prášku závisí především na ošetřované lokalitě a povrchu, na který
se prášek bude používat. Vždy by se měl volit co nejjemnější prášek, který lze použít v dané
situaci. K pískování skloviny, nikoli jiných typů tkání, je možné použít bikarbonát sodný,
karbonát vápenatý či hydroxid hlinitý. Kontraindikovány jsou tyto prášky v subgingivální
oblasti a u pacientů s plicními problémy, jako je astma, chronická bronchitis a infekce horních
cest dýchacích. Dále jsou kontraindikováni pacienti s dodržováním neslané diety,
s přítomností protetických prací41
, alergici citliví na některou ze složek prášku včetně
příchutě, pacienti s odhalenými krčky. K subgingiválnímu pískování jsou určeny prášky:
glycin a erytritol. Jedná se o velmi šetrné prášky, které se mohou použít v oblasti
nad i pod dásní k ošetření jakýchkoli povrchů. Kontraindikacemi u glycinu jsou opět plicní
problémy zmíněné výše, dále pak subgingivální použití větší zrnitosti (65 µm), ošetření
hlubokých chobotů u rizikových pacientů a u pacientů s alergií na glykol. Erytritol je opět
kontraindikovaný u stejných druhů plicních problémů, ošetření hlubokých chobotů
u rizikových pacientů a u pacientů s alergiemi na erytritol či chlorhexidin, který je v prášku
obsažen.
Pracovní postup
Pokud pacient používá kontaktní čočky, tak ho poprosíme, aby si je z očí vyjmul. Pacientovi
je vhodné umístit do úst rozvěrač, který usnadňuje práci ošetřujícímu a zároveň chrání některé
měkké tkáně. Dále je vhodné krýt oči pacienta ochrannými brýlemi, vlhčeným ubrouskem,
či jiným způsobem. Samozřejmostí by mělo být použití ochranných prostředků
i pro ošetřujícího42
. Při práci s pískovačem zavěsíme malou savku do úst pacienta a velkou
savku využíváme k odsávání aerosolu.
Při použití supragingiválních prášků je potřeba chránit měkké tkáně pacienta. Práce s těmito
prášky by měla probíhat v úhlu ideálně mezi 30° a 60° k povrchu zubu a vzdálenost koncovky
od zubu by měla být 3-5 mm. Směr proudu by měl směřovat k incizním hranám či okluzním
ploškám a s koncovkou přístroje by se mělo pohybovat ze strany na stranu s tím,
41
Minimálně bychom neměli povrchy náhrad těmito prášky pískovat. 42
Jednorázové rukavice, ochranné brýle, štít či kombinace obou předchozích a ústenka.
49
že na jednom místě zůstáváme pouze pár sekund. Po dokončení pískování hrubými prášky
je potřeba sklovinu dále zaleštit, nejlépe práškem jemným, případně rotačním kartáčkem
nebo kalíškem za použití leštící pasty.
Při použití subgingiválních prášků není potřeba chránit okolní měkké tkáně. Po ošetření není
potřeba povrch zubu dále přelešťovat, je ale vhodné po použití jakýchkoli prášků zuby
fluoridovat, pokud není pacient na fluoridy alergický. Při pískování do 4 mm používáme
klasický supragingivální násadec (názorná fotografie nacházející se na obrázku č. 27), který
nasměřujeme směrem do dásňového žlábku. Před takovýmto použití je nutné zkontrolovat
nastavení intenzity vody a prášku. Násadec vedeme přibližně ve vzdálenosti 5 mm od okraje
marginální gingivy v úhlu mezi 30°a 60°a opět vykonáváme pohyb koncovkou ze strany
na stranu, kdy na jednom místě zůstáváme maximálně 5 sekund. Při pískování v hlubších
parodontálních chobotech s hloubkou nad 4 mm je zapotřebí použít speciální násadec
a koncovka. Fotografie perio násadce a jeho přiložení je zobrazeno na obrázku č. 28 a 29.
Koncovek pro subgingivální pískování je v této době opět na trhu několik, avšak
nejpoužívanější a nejznámější je metoda PERIOFLOW®
od firmy EMS. Opět je nutné před
pískováním zkontrolovat nastavení intenzity proudění prášku a vody, kdy voda má být vždy
na maximu. Speciální koncovky se nikdy nezavádí až na dno parodontálního chobotu,
aby zde zůstal prostor pro proudění vody a vzduchu. Pískování se provádí vertikálním
pohybem koncovky opět maximálně po dobu 5 sekund
Obrázek 27 Nastavení klasického násadce při subgingiválním pískování
50
Obrázek 28 Plastová subging. Koncovka Obrázek 29 Přiložení subging. koncovky
Guided biofilm therapy® - GBT
Guided biofilm therapy, neboli „Řízená léčba biofilmu“ je poměrně novým postupem
ošetření, který je už ale osvědčeným a doporučovaným řešením. Prvním krokem tohoto
léčebného postupu je zjištění diagnózy za pomoci získání anamnézy, extra- a intraorálního
vyšetření a případně jiného speciálního vyšetření. Druhým krokem je optické znázornění
a průkaz přítomnosti zubního mikrobiálního povlaku. V třetím kroku je zahrnuta motivace
pacienta, která je neodmyslitelná u jakéhokoliv postupu terapie. V dalším fázi se provede
ošetření AIRFLOW®, při kterém se odstraní zubní plak, neztvrdlé nánosy zubního kamene
až do hloubky 4 mm subgingiválně a zároveň skvrny a pigmentace na zubech, což odhalí
ošetřujícímu přítomnost zubního kamene, případně jiných změn na zubních tkáních. V pátém
kroku se provede subgingivální pískování metodou PERIOFLOW®,
které odstraní biofilm
z parodontálních chobotů u parodontitidy z povrchu kořenů a u periimplantitidy z povrchu
implantátů. V následujícím kroku se provede odstranění zubního kamene piezoelektrickým
ultrazvukovým přístrojem, cíleně na místech kde je to potřeba, metodou PIEZON®
až do hloubky 10 mm. Sedmým krokem je kontrola pacienta, kdy se zkontroluje případně
zbylý zbytek biofilmu, zubního kamene a pigmentů a tyto nedostatky se odstraní, případně
se řeší jiné problémy zjištěné při kontrole. Posledním krokem je přechod pacienta do Recall
51
fáze, při kterých chodí pacient pravidelně na kontroly v individuálním časovém rozestupu
podle stavu v dutině ústní. Recall fáze je důležitá pro udržování optimálního zdraví.
Postup GBT je kontraindikován při akutních onemocněních v dutině ústní zahrnujících
krvácení a hnisání. Při přítomnosti obrovských nánosů zubního kamene není tato metoda
příliš dobrou volbou, lepší je v tomto případě začít s ultrazvukovým ošetřením,
aby se rozrušily nánosy kamene.
GBT je postupem, který zahrnuje spoustu výhod jak pro pacienta, tak pro ošetřující. Mezi
celkové výhody patří například zaručená přesnost a bezpečnost ošetření, atraumatičnost
ošetření, lepší viditelnost a detekce zubního kamene, minimalizace využití ultrazvuku
komfortnost pro pacienta a jiné. Schéma postupu je názorně zobrazeno na obrázku č. 30.
(3,4,8)
Obrázek 30 Obrázkové schéma postupu GBT (40)
10.2.4 Vector
Vector je zvláštní typ přístroje, který má sloužit k odstranění zubního kamene a plaku a dále
k leštění nebo opracování skloviny. Fotografie tohoto typu přístroje se nachází na obrázku
č. 31. Pracuje skoro na frekvenci ultrazvukového přístroje, a to na frekvenci 24 kHz.
Od předchozích popsaných přístrojových technik se ale velmi liší principem funkce.
Při použití Vectoru se používají různé druhy koncovek z různých materiálů společně
52
s abrazivním, či leštícím fluidem43
. Důležitou a charakteristickou částí Vectoru je rezonanční
tělísko v hlavici násadce ve tvaru kroužku a do něj zasazená koncovka v úhlu 90° k podélné
ose násadce. Díky rezonančnímu tělísku dochází k zahřívání koncovky pomaleji, a proto není
nutné přivádět k jejímu chlazení velké množství tekutiny. Koncovka se, při uvedení přístroje
do funkce, pohybuje směrem nahoru a dolu. Usazeniny pak při ošetřování nejsou
odstraňovány přímo mechanickým kontaktem s koncovkou přístroje, ale jsou rozdrobovány
pomocí účinků kavitace. Koncovka se přikládá podobně jako ultrazvuku paralelně s dlouhou
osou ošetřované plochy zubu. Díky poměrně vysoké frekvenci ulpívá tekutina na koncovce
přístroje a tak dochází k víření tekutiny, čímž dochází k vyplachování chobotu. Při funkci
přístroje je možno použít, jako vyplachovací tekutinu, vodu, nebo buď abrazivní, či leštící
fluid. Abrazivní fluid obsahuje částečky siliciumkarbidu a jeho využití je především
v záchovné stomatologii při preparaci kavit, leštící fluid obsahuje částečky hydroxylapatitu
a jeho využití je při subgingiválním ošetření pro odstranění adherovaných biofilmů.
Jako u ultrazvukových přístrojů je potřeba zvolit použití tohoto přístroje podle diagnózy,
fixovat si ruku pomocí opěrného bodu a při práci je nutné používání ochranných prostředků.
Obrázek 31 Vector
Koncovky
Jednotlivé koncovky neboli nástroje, se rozlišují nejčastěji podle místa a povrchu použití.
Pro subgingivální ošetření se mohou použít koncovky z různých materiálů, různých délek,
43
Použití Vectoru je možné i bez fluidu, efektivita ošetření je ale pak velmi snížena.
53
průměrů a různých úprav povrchů. Dle povrchu, na který se bude koncovka používat,
vybíráme buď z kovových, nebo plastových nástrojů, které jsou vhodné pro ošetření
implantátů. Dále mohou být koncovky různě zahnuté, nebo například mohou mít na svém
povrchu kalibraci. Koncovka s kalibrací je zobrazena na obrázku č. 32.
Obrázek 32 Přiložení vectorové kalibrované koncovky
Indikace a kontraindikace
Indikováno je použití Vectoru především při odstraňování biofilmu a usazenin
z parodontálních chobotů, dále pak pro leštění povrchu zubu a také jako podpůrná terapie
za použití hydroxylapatitového fluidu při perzistujících parodontálních chobotech.
Kontraindikace jsou jako u ultrazvukových přístrojů pacienti se starším typem
kardiostimulátorů, ošetření rizikových pacientů a ošetření dětí je diskutabilní, předpokládá
se ale, že ošetření dětí tímto přístrojem nebývá potřebně nutné.
Výhody použití
Použití tohoto přístroje je velmi šetrné a neinvazivní. U novějších typů přístrojů se provádí
snadno ošetření a proplachování. Další výhodou je použití hydroxylapatitového fluidu,
jako podpora hojení.
54
Nevýhody použití
Práce s tímto přístrojem je poměrně zdlouhavá, a pokud se při ošetřování nepoužije fluid,
tak je ošetření tímto přístrojem málo efektivní. Další nevýhodou je poměrně velká hlava
násadce a nutnost otáčení zahnutých koncovek podle jednotlivých ošetřovaných ploch.
Nakonec by se dalo zmínit, že celková účinnost při odstraňování zubního kamene je o mnoho
nižší než u výše popsaných ultrazvukových přístrojů, proto je vhodné Vector používat
především při podpůrné terapii. (4,18)
10.2.5 Ozon
Ozonová terapie je ve své podstatě chemickou terapií, ale protože je vylučován na zubní tkáně
přístrojovou technikou, tak bude nadále také popsán. Tento typ terapie patří mezi regenerační
a revitalizační buněčné terapie. Při působení ozonu dochází k ovlivnění krevních buněk
a následně k jejich regeneraci. Celkově účinkem ozonu dojde k zvýšení imunity a značnému
zlepšení obranyschopnosti. Ozon je pro stomatologické úkony produkován tzv. ozonovými
lampami, přičemž vzniká poměrně malé množství, ale i přes to, po jeho aplikaci, dojde
k odumření prakticky všech bakterií, virů a plísní během pár vteřin. Při produkci ozonu
nevzniká v přístroji žádný vedlejší produkt, nedochází k předávkování a nejsou známy
ani žádné nežádoucí účinky. Přístroj přetváří klasickou molekulu kyslíku O2 na molekulu
ozonu O3. Aplikace probíhá koncovkou přímo na potřebné místo, kde dochází k hubení
mikroorganismů a zároveň také dezinfekci daného místa. Je možné tuto techniku použít
i pro ošetření parodontálních chobotů. Ozon má schopnost dále penetrovat do zubní tkáně
až do hloubky 3 mm, kde je schopen zastavit již vzniklý kaz.
Indikace a kontraindikace
Ozonovou přístrojovou techniku je možné použít ve stomatologii k ošetření gingivitidy,
parodontitidy, zubního kazu stomatitidy, alveolitidy a prakticky všech onemocněních, které
jsou zapříčiněné bakteriální, virovou nebo mykotickou infekcí. Dále je možné ozon aplikovat
na potřebná místa z důvodu dezinfekce. Naopak kontraindikováno je použití tohoto druhu
terapie u těhotných žen a u pacientů s hypertyreózou, favismem, nízkým krevním tlakem,
nízkou hladinou vápníku, při vnitřním krvácení a při nedávném prodělání infarktu myokardu.
55
Výhody použití
Jedná se o zcela bezbolestnou léčbu, při působení ozonu dochází k zahubení prakticky všech
mikroorganismů a je to zcela neinvazivní terapie a výborně účinkuje jako dezinfekce.
Nevýhody použití
Relativní nevýhodou může být pořizovací cena a usmrcování i mikroorganismů
nepatogenních. (1,16,17,19)
56
PRAKTICKÁ ČÁST
11 Dotazníkové šetření
Na následujících stránkách je popsán cíl praktické části absolventské práce. Dále jsou
zde stanoveny hypotézy a popsána metodika a výsledky dotazníkového šetření. Závěr
praktické části je vyhrazen diskuzi.
11.1 Cíl
Cílem praktické části této absolventské práce bylo zjištění, zda používají dentální hygienistky
pro subgingivální ošetření přístrojovou techniku. Otázky v dotazníku byly tedy směřovány
na dentální hygienistky a práci s přístroji v subgingivální oblasti. Mým největším zájmem
bylo zjištění, kolik dentálních hygienistek provádí komplexní subgingivání ošetření, zda pro
tento typ ošetření upřednostňují manuální nástroje, či přístroje, jaké z těchto dvou výše
uvedených typů ošetření je příjemnější a efektivnější jak pro ošetřující, tak i pro pacienta
a zda využívají subgingiválně přístroj ultrazvukový, případně jaký typ ultrazvukového
přístroje, dále Air-Scaler, Air-flow, Vector či Ozonovou terapii.
11.2 Hypotézy
Hypotéza č. 1: Předpokládám, že komplexní subgingivální ošetření provádí alespoň
50% dotazovaných dentálních hygienistek.
Hypotéza č. 2: Předpokládám, že dentální hygienistky používají při subgingiválním ošetření
nejčastěji kombinaci manuálních nástrojů s přístrojovými technikami pro odstranění zubního
kamene.
Hypotéza č. 3: Předpokládám, že dentální hygienistky sledují lepší regeneraci tkání
po subgingiválním ošetření a zároveň lepší snesitelnost pacienta při ošetření při použití
kombinací nástrojů s přístroji.
Hypotéza č. 4: Předpokládám, že více jak 50% dentálních hygienistek využívá
pro subgingivální ošetření piezoelektrický ultrazvukový přístroj, přičemž ultrazvuk používají
z dotazovaných přístrojů nejčastěji. Druhý nejčastěji používaný přístroj je Air-flow.
57
Hypotéza č. 5: Předpokládám, že dentální hygienistky používají přístrojovou techniku
pro subgingivální ošetření přibližně v polovině případů a častěji používají přístroj, který
je součástí stomatologické soupravy.
11.3 Metodika
Šetření pomocí dotazníku bylo použito v praktické části této absolventské práce pro sběr
informací, které byly využity pro potvrzení či vyvrácení výše stanovených hypotéz. Cílovou
skupinou, na kterou byl dotazník zaměřen, byly dentální hygienistky. Dotazník byl vytvořen
a následně publikován přes webový server www.survio.com. Dotazník obsahoval celkem
12 otázek, na které byla možnost zvolit především jednou odpověď, u jedné otázky bylo
možné zvolit více odpovědí a jedna otázka měla otevřenou odpověď. Pro distribuci dotazníku
byla použita sociální síť Facebook44
. Celkově publikovaný dotazník vyplnilo 70 respondentů
s různou délkou své odborné praxe. Dotazník nebyl dokončen ve 35 % případů a žádný
z dotazníků nebyl vyřazen. Pro využití získaných dat pro praktickou část této absolventské
práce byla data vyhodnocena a statisticky zpracována. Výsledky dotazníkového šetření byly
zapsány a znázorněny pomocí grafů na webové stránce www.survio.com a pro lepší
přehlednost a samostatnost zpracování byly grafy následně přetvořeny v programu Microsoft
Office Excel.
44
Konkrétně neveřejná skupina určena pro diskuzi dentálních hygienistek.
58
11.4 Výsledky dotazníkového šetření
Otázka č. 1: Jako dentální hygienistka pracuji již …. let.
V grafu č. 1 se nachází zobrazení časového období, po které dotazované dentální hygienistky
pracují v praxi. Odpovědi z této otázky jsou využity pouze jako informativní, abychom měli
jakýsi přehled o tom, jak dlouhou praxi mají hygienistky, které se zúčastnily tohoto
dotazníkového šetření.
Délka
praxe
v letech
0 0,5 1 2 2,5 3 4 5 6 7 8 10 12 15 18 31
Počet
odpovědí 3 2 5 10 2 14 9 8 2 4 4 1 1 3 1 1
Tabulka 1 Jako dentální hygienistka pracuji již …. let.
Graf 1 Jako dentální hygienistka pracuji již …. let.
Z odpovědí na tuto otázku je patrné, že se tohoto dotazníkového šetření zúčastnilo nejvíce
hygienistek s tříletou praxí. Následně nejvíce respondentek bylo s dvouletou praxí, čtyřletou
a pětiletou praxí.
59
Otázka č. 2: Provádím subgingivální ošetření:
Provádím subgingivální ošetření: Počet odpovědí
Ano 67
Ano, ale pouze do hloubky 3,5 mm 2
Ne, pacienta posílám na jiné pracoviště 1
Tabulka 2 Provádění subgingiválního ošetření
Graf 2 Provádění subgingiválního ošetření
Na otázku č. 2 odpovědělo 67 dentálních hygienistek, že provádějí subgingivální ošetření,
celkově tedy provádí kompletní subgingivální ošetření 96% dotazovaných.
2 respondentky odpověděly, že provádí subgingivální ošetření pouze do hloubky 3,5 mm
a jedna respondentka odpověděla, že pacienta odesílá na jiné pracoviště, tedy subgingivální
ošetření neprovádí.
60
Otázka č. 3: Při subgingiválním ošetření používám nejčastěji:
Při subgingiválním ošetření používám
nejčastěji:
Počet odpovědí
Manuální nástroje 13
Přístrojovou techniku 2
Kombinaci obou předchozích 55
Tabulka 3 Nejčastější pomůcka pro subgingivální ošetření
Graf 3 Nejčastější pomůcka pro subgingivální ošetření
Z odpovědí na otázku č. 3 jsem zjistila, že největší množství dotazovaných používá
při subgingiválním ošetření nejčastěji kombinaci manuálních nástrojů s přístrojovou
technikou. Celkově takto odpovědělo 55 dentálních hygienistek. Následně 13 respondentek
odpovědělo, že nejčastěji používají manuální nástroje a 2 respondentky odpověděly,
že nejčastěji používají přístrojovou techniku.
61
Otázka č. 4: Lepší efektivitu ošetření zaznamenávám při použití:
Lepší efektivitu ošetření zaznamenávám
při použití:
Počet odpovědí
Manuálních nástrojů 21
Přístrojové techniky 4
Kombinace obou předchozích 45
Tabulka 4 Efektivita ošetření
Graf 4 Efektivita ošetření
Na otázku, kdy dotazované zaznamenávají lepší efektivitu ošetření, odpovědělo celkem
45 hygienistek, že zaznamenávají lepší efektivitu ošetření opět kombinací manuálních
nástrojů s přístrojovou technikou. Dále 21 hygienistek odpovědělo, že lepší efektivitu ošetření
zaznamenávají při použití manuálních nástrojů a zbylé 4 respondentky odpověděly,
že zaznamenávají lepší efektivitu při použití pouze přístrojové techniky.
62
Otázka č. 5: Přístroje pro subgingivální ošetření používám spíše pro odstranění:
Přístroje pro subgingivální ošetření
používám spíše pro odstranění:
Počet odpovědí
Plaku 10
Zubního kamene 60
Tabulka 5 Důvod použití přístroje pro subgingivální ošetření
Graf 5 Důvod použití přístroje pro subgingivální ošetření
Na otázku č. 5 odpověděla většina dotazovaných, že přístroje používají spíše pro odstranění
zubního kamene. Celkem takto odpovědělo 60 dotazovaných. Zbylých 10 respondentek
odpovědělo, že přístroje při subgingiválním ošetření používají spíše k odstranění plaku.
63
Otázka č. 6: Ve své praxi sleduji lepší regeneraci tkání po ošetření:
Ve své praxi sleduji lepší regeneraci tkání
po ošetření:
Počet odpovědí
Manuálními nástroji 16
Přístroji 4
Kombinaci obou předchozích 50
Tabulka 6 Lepší regenerace tkání
Graf 6 Lepší regenerace tkání
U otázky č. 6 odpovědělo 50 dotazovaných, že sledují lepší regeneraci tkání po ošetření
kombinací manuálními nástroji v kombinaci s přístroji. Následně odpovědělo
16 dotazovaných, že lepší regeneraci tkání sledují po ošetření manuálními nástroji a zbylé
4 respondentky odpověděly, že lepší regeneraci tkání po subgingiválním ošetření sledují
po použití přístrojů.
64
Otázka č. 7: Ve své praxi sleduji lepší snesitelnost, ze strany pacienta, při subgingiválním
ošetření:
Ve své praxi sleduji lepší snesitelnost, ze
strany pacienta, při subgingiválním
ošetření:
Počet odpovědí
Manuálními nástroji 36
Přístroji 11
Kombinaci obou předchozích 23
Tabulka 7 Snesitelnost ze strany pacienta
Graf 7 Snesitelnost ze strany pacienta
Na otázku č. 7 odpověděla přibližně polovina dotazovaných, že lepší snesitelnost ze strany
pacienta sledují při použití manuálních nástrojů. Odpovědělo takto 36 hygienistek. Jako další
nejčastější odpověď uvedlo 23 dotazovaných, že sledují lepší snesitelnost pacienta při použití
kombinace nástrojů s přístroji a nakonec 11 hygienistek sleduje lepší snesitelnost pacienta,
při subgingiválním ošetření, za pomoci přístrojů.
65
Otázka č. 8: Při subgingiválním ošetření využívám přístroj:
V otázce č. 8 jsem se dotazovala konkrétně na jednotlivé typy přístrojů, zda ho hygienistky
využívají při subgingiválním ošetření. Respondentky odpovídaly na tuto otázku
buď ano, nebo ne. Pro lepší přehlednost jsem sestavila pro každý přístroj samostatný graf,
kde je jasně znatelné kolik hygienistek daný přístroj používá.
Při subgingiválním ošetření
využívám přístroj:
Počet odpovědí
Ano Ne
Ultrazvuk 66 4
Air Scaler 7 63
Vector 11 59
Air-flow 35 35
Ozon 8 62
Jiný 8 62
Tabulka 8 Využití daného přístroje pro subgingivální ošetření
a. Ultrazvuk
Graf 8 Ultrazvuk
Na otázku, zda hygienistky používají pro subgingivální ošetření ultrazvukový přístroj,
odpovědělo celkem 66 dotazovaných kladně, že tento přístroj používají. Pouhé 4 dotazované
odpověděly záporně, že ultrazvuk pro tento typ ošetření nepoužívají.
66
b. Air scaler
Graf 9 Air Scaler
Na dotaz o použití Air scaleru to bylo skoro naopak než u ultrazvuku. 63 dotazovaných
odpovědělo, že tento typ přístroje pro subgingivální ošetření nepoužívá a 7 jich odpovědělo,
že tento přístroj k tomuto typu ošetření používá.
c. Vector
Graf 10 Vector
U přístroje s názvem Vector odpovědělo 59 respondentek, že tento přístroj pro subgingivální
ošetření nepoužívají a 11 respondentek uvedlo, že tento přístroj k totožnému účelu používají.
67
d. Air-flow
Graf 11 Air-flow
U pískovacího přístroje Air-flow odpověděla přesně polovina dotazovaných kladně a polovina
záporně. Tedy 35 hygienistek odpovědělo, že tento přístroj pro subgingivální ošetření
používají a stejný počet dotazovaných odpověděl, že ne.
e. Ozon
Graf 12 Ozon
Na otázku, zda dotazované používají přístroj pro ozonovou subgingivální terapii, odpovědělo
8 respondentek, že tento typ přístroje pro daný účel používají a zbývající většina,
tedy 62 respondentek odpovědělo, že tento přístroj pro samý účel nepoužívají.
68
a. Jiný
Graf 13 Jiný přístroj
Na poslední dotaz, zda dotazované využívají pro subgingivální ošetření jiný typ přístroje,
odpovědělo stejně jako v předchozím dotazu 8 respondentek, že jiný typ přístroje pro tento
typ ošetření používají a 62 respondentek, že jiný přístroj k samému účelu nepoužívají.
69
Otázka č. 9: Při subgingiválním ošetření používám nejčastěji přístroj:
V této otázce byly zahrnuty stejné přístroje jako v minulé otázce, avšak znění otázky bylo
poupraveno na zjištění četnosti použití daného přístroje.
Při subgingiválním ošetření používám
nejčastěji přístroj:
Počet odpovědí
Ultrazvuk 59
Air scaler 2
Vector 2
Air-flow 5
Ozon 2
Jiný 0
Tabulka 9 Nejčastější používání daného přístroje při subgingiválním ošetření
Graf 14 Nejčastější používání daného přístroje při subgingiválním ošetření
Z odpovědí na otázku č. 9, lze tedy vyčíst, že nejčastěji používají hygienistky
pro subgingivální ošetření ultrazvukový přístroj. Celkem takto odpovědělo 59 dotazovaných.
Na druhém místě, v četnosti používání daného přístroje, skončil pískovací přístroj Air-flow,
který nejčastěji při subgingiválním ošetření využívá 5 dotazovaných. Následně u přístroje
Vector, přístroje pro ozonovou terapii a jiného přístroje, odpověděly vždy 2 dotazované,
že tento typ používají nejčastěji. A nakonec neodpověděla žádná z dotazovaných,
že by používala pro subgingivální ošetření nejčastěji přístroj Air scaler.
70
Otázka č. 10: Přístroje, při subgingiválním ošetření, používám:
V této otázce jsem chtěla přibližně zjistit, u kolika pacientů při subgingiválním ošetření,
dentální hygienistky používají nějaký z přístrojů.
Přístroje, při subgingiválním ošetření,
používám:
Počet odpovědí
Při každém ošetření… 34
Ve ¾ případů 15
V ½ případů 15
V ¼ případů 6
Nikdy 0
Tabulka 10 Četnost používání daných přístrojů pro subgingivální ošetření
Graf 15 Četnost používání daných přístrojů pro subgingivální ošetření
Téměř polovina z dotazovaných odpověděla, že přístroj při subgingiválním ošetření využívá
při každém takovém ošetření, pokud samozřejmě není kontraindikací zdravotní stav pacienta.
Početně takto odpovědělo 34 dotazovaných. Dále 15 dotazovaných odpovědělo, že přístroje
pro stejný typ ošetření používají ve ¾ případů a stejný počet dotazovaných odpověděl,
že v ½ případů. 6 respondentek uvedlo, že při subgingiválním ošetření využívají přístroje
zhruba v ¼ případů a nikdo z dotazovaných neuvedl, že by nepoužíval přístroj nikdy.
71
Otázka č. 11: Z ultrazvukových přístrojů používám, ve své ordinaci, pro subgingivální
ošetření:
Z ultrazvukových přístrojů používám, ve
své ordinaci, pro subgingivální ošetření:
Počet odpovědí
Magnetický UZ 13
Piezoelektrický UZ 57
Tabulka 11 Použití daného typu ultrazvukového přístroje
Graf 16 Použití daného typu ultrazvukového přístroje
Z odpovědí na otázku č. 11 lze zjistit, že většina hygienistek používá piezoelektrický
ultrazvukový přístroj. Odpovědělo tak 57 dotazovaných. Zbylých 13 dotazovaných
odpovědělo, že používají ultrazvukový přístroj magnetický, neboli magnetokonstrikční.
72
Otázka č. 12: Ve své ordinaci používám pro subgingivální ošetření přístroj, který je:
Ve své ordinaci používám pro
subgingivální ošetření přístroj, který je:
Počet odpovědí
Součástí stomatologické soupravy 33
Samostatná jednotka 16
Používám obě možnosti 21
Tabulka 12 Použití externího, či zabudovaného přístroje
Graf 17 Použití externího, či zabudovaného přístroje
Na poslední otázku, otázku č. 12, odpovědělo 33 respondentek, že využívají
při subgingiválním ošetření přístroj, který je součástí stomatologické soupravy. Druhou
nejčastější odpovědí bylo, že respondentky využívají jak přístroj, který je součástí
stomatologické soupravy, tak i přístroj, který je samostatnou jednotkou. Odpovědělo takto
21 dotazovaných. Nakonec 16 dotazovaných odpovědělo, že pro stejný typ ošetření používají
přístroj, který je samostatnou jednotkou.
73
11.5 Diskuse
Dotazníkové šetření jsem zvolila z důvodu pro jeho poměrně snadnou distribuci a malou
časovou náročnost jeho vyplnění dotazovanými. Zároveň jsem také chtěla zjistit, v jakém
přibližně množství využívají dentální hygienistky přístrojové techniky, při subgingiválním
ošetření.
Mou první hypotézu, „Předpokládám, že komplexní subgingivální ošetření provádí alespoň
50% dotazovaných dentálních hygienistek.“, mi potvrdilo vyhodnocení odpovědí na otázku
č. 2, kdy 96% dotazovaných uvedlo, že provádí subgingivální ošetření45
.
Na potvrzení či vyvrácení hypotézy č. 2, se zněním „Předpokládám, že dentální hygienistky
používají při subgingiválním ošetření nejčastěji kombinaci manuálních nástrojů
s přístrojovými technikami pro odstranění zubního kamene.“ jsem využila vyhodnocené
odpovědi na otázku č. 3 a č. 5. Druhá hypotéza se mi tedy opět potvrdila, protože
78% dotazovaných odpovědělo, že při subgingiválním ošetření používají nejčastěji kombinaci
manuálních nástrojů s přístrojovou technikou a zároveň 86% dotazovaných odpovědělo,
že přístroje používají spíše pro odstranění zubního kamene.
Hypotéza č. 3, „Předpokládám, že dentální hygienistky sledují lepší regeneraci tkání
po subgingiválním ošetření a zároveň lepší snesitelnost pacienta při ošetření při použití
kombinací nástrojů s přístroji.“, se mi z vyhodnocených odpovědí na otázku
č. 6 a č. 7 nepotvrdila. Dotazované sice v 71% uvedly, že lepší regeneraci tkání pacienta,
po subgingiválním ošetření, sledují při použití kombinace manuálních nástrojů s přístroji,
ale zároveň také v 51% uvedly, že sledují lepší snesitelnost, při subgingiválním ošetření,
ze strany pacienta při použití pouze manuálních nástrojů. Hypotéza č. 3 se mi tedy
nepotvrdila.
Na hypotézu č. 4, „Předpokládám, že více jak 50% dentálních hygienistek využívá pro
subgingivální ošetření piezoelektrický ultrazvukový přístroj, přičemž ultrazvuk používají
z dotazovaných přístrojů nejčastěji. Druhý nejčastěji používaný přístroj je Air-flow.“,
mi přinesly odpověď vyhodnocené odpovědi z otázky č. 8, č. 9 a č. 11. Podle výsledků
se mi tato hypotéza potvrdila. Používání piezoelektrického ultrazvuku uvedlo
81% dotazovaných, přitom 94% dotazovaných uvedlo, že při subgingiválním ošetření
používají ultrazvukový přístroj a zároveň 84% dotazovaných uvedlo, že ultrazvuk používají
45
Bez omezení hloubky parodontálního chobotu.
74
z přístrojů nejčastěji. Použití Air-flow při subgingiválním ošetření potvrdilo
11% dotazovaných a zároveň ho také 7% uvedlo, jako nejpoužívanější přístroj
při subgingiválním ošetření, čímž se stal druhým nejpoužívanějším přístrojem při tomto
ošetření.
Na poslední hypotézu č. 5, se zněním: „Předpokládám, že dentální hygienistky používají
přístrojovou techniku pro subgingivální ošetření přibližně v polovině případů a častěji
používají přístroj, který je součástí stomatologické soupravy.“, mi posloužily vyhodnocené
odpovědi na otázku č. 10 a č. 12. 49% dotazovaných uvedlo, že přístroje používají,
k subgingiválnímu ošetření, u každého pacienta46
a současně 47% dotazovaných odpovědělo,
že používají přístroj, který je součástí stomatologické soupravy. Celkově se mi tato hypotéza
tedy nepotvrdila.
46
s výjimkou kontraindikace použití kvůli zdravotnímu stavu pacienta.
75
ZÁVĚR
V teoretické části se čtenář dozvěděl nejdůležitější informace, které potřebuje znát
pro správnou orientaci v dutině ústní. Popsány zde byly také nejčastější příčiny vzniku
onemocnění parodontu a zároveň také nejčastěji se vyskytující patogenní procesy
na parodontu, jimiž jsou gingivitis a parodontitis. Jako další bylo popsáno subgingivální
ošetření a jednotlivé přístrojové techniky, které se k tomuto ošetření mohou použít.
Podle vyhodnocení dotazníku, v praktické části této práce, je patrné, že dentální hygienistky,
při subgingiválním ošetření, přístrojovou techniku používají. Názory na použití přístrojů
v subgingiválním prostoru jsou ale stále velmi rozdílné, a někdy až radikálně odmítavé,
s čímž jsem se sama setkala při distribuci dotazníku. Samozřejmě není podstatné, jakou
metodu ošetření ošetřující zvolí, ale podstatné je, aby ošetření proběhlo správně, atraumaticky
a bylo co nejvíce šetrné jak pro pacienty, tak i pro ošetřující.
Naštěstí se může říct, že se v této době již informace o postižení parodontu a hlavně
o příčinách vzniku těchto onemocnění rozšiřují. Rozšiřují se ale také možnosti terapie těchto
onemocnění.
V závěru této práce bych chtěla doporučit široké veřejnosti, aby se každý co nejvíce zajímal
o zdraví své dutiny ústní, aby onemocnění všech tkání dutiny ústní ubývalo. Zároveň
bych také chtěla doporučit všem ošetřujícím, především dentálním hygienistkám,
aby rozšiřovaly své znalosti a zkušenosti ohledně nových možností terapie, které jim mohou
usnadnit práci a které současně mohou být ve více směrech přínosné i pro pacienta.
76
SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ
Seznam obrázků
Obrázek 1 Dutina ústní ............................................................................................................ 11
Obrázek 2 Stavba zubu ............................................................................................................ 14
Obrázek 3 Sklovinná prizmata ................................................................................................ 15
Obrázek 4 Dentinové tubuly .................................................................................................... 16
Obrázek 5 Nervové zásobení zubu .......................................................................................... 17
Obrázek 6 Parodont ................................................................................................................. 18
Obrázek 7 Hranice mezi jednotlivými typy gingivy a přechod gingivy v alveolární sliznici . 19
Obrázek 8 Mezizubní papila .................................................................................................... 20
Obrázek 9 Periodoncium ......................................................................................................... 22
Obrázek 10 Průřez čelistmi a alveolární kostí ......................................................................... 24
Obrázek 11 Průřez zubem a zubním lůžkem ........................................................................... 25
Obrázek 12 Zubní mikrobiální povlak ..................................................................................... 26
Obrázek 13 Plak v oblasti marginální oblasti s přítomností gingivitidy ................................. 28
Obrázek 14 Supragingivální a subgingivální zubní kámen ..................................................... 29
Obrázek 15 Zánět dásní ........................................................................................................... 30
Obrázek 16 1-zdravý parodont, 2-gingivitis, 3-počínající parodontitis, 4- pokročilá
parodontitis .............................................................................................................................. 31
Obrázek 17 Pokročilá chronická parodontitis ......................................................................... 32
Obrázek 18 Rentgenové vyšetření – OPG ................................................................................ 35
Obrázek 19 Graceyho kyreta 5/6 .............................................................................................. 36
Obrázek 20 Air scaler .............................................................................................................. 38
Obrázek 21 Magnetokonstrikční ultrazvuk značky Cavitron .................................................. 41
Obrázek 22 Koncovky magnetokonstrikčního ultrazvuku značky Cavitron ........................... 42
Obrázek 23 Piezoelektický ultrazvukový přístroj v kombinaci s Air flow .............................. 43
Obrázek 24 Subgingivální koncovka PS .................................................................................. 45
Obrázek 25 Ruční pískovací přístroj ........................................................................................ 46
Obrázek 26 AIRFLOW PROPHYLAXIS MASTER v kombinaci s piezoelektrickým uzv .... 47
Obrázek 27 Nastavení klasického násadce při subgingiválním pískování ............................... 49
77
Obrázek 28 Plastová subging. koncovka .................................................................................. 50
Obrázek 29 Přiložení subging. koncovky ................................................................................. 50
Obrázek 30 Obrázkové schéma postupu GBT ........................................................................ 51
Obrázek 31 Vector .................................................................................................................... 52
Obrázek 32 Přiložení vectorové kalibrované koncovky ........................................................... 53
Seznam tabulek
Tabulka 1 Jako dentální hygienistka pracuji již …. let. ........................................................... 58
Tabulka 2 Provádění subgingiválního ošetření ........................................................................ 59
Tabulka 3 Nejčastější pomůcka pro subgingivální ošetření ..................................................... 60
Tabulka 4 Efektivita ošetření .................................................................................................... 61
Tabulka 5 Důvod použití přístroje pro subgingivální ošetření ................................................. 62
Tabulka 6 Lepší regenerace tkání ............................................................................................. 63
Tabulka 7 Snesitelnost ze strany pacienta ................................................................................ 64
Tabulka 8 Využití daného přístroje pro subgingivální ošetření ............................................... 65
Tabulka 9 Nejčastější používání daného přístroje při subgingiválním ošetření ....................... 69
Tabulka 10 Četnost používání daných přístrojů pro subgingivální ošetření ............................ 70
Tabulka 11 Použití daného typu ultrazvukového přístroje ....................................................... 71
Tabulka 12 Použití externího, či zabudovaného přístroje ........................................................ 72
Seznam grafů
Graf 1 Jako dentální hygienistka pracuji již …. let. ................................................................. 58
Graf 2 Provádění subgingiválního ošetření .............................................................................. 59
Graf 3 Nejčastější pomůcka pro subgingivální ošetření ........................................................... 60
Graf 4 Efektivita ošetření ......................................................................................................... 61
Graf 5 Důvod použití přístroje pro subgingivální ošetření ....................................................... 62
Graf 6 Lepší regenerace tkání ................................................................................................... 63
Graf 7 Snesitelnost ze strany pacienta ...................................................................................... 64
Graf 8 Ultrazvuk ....................................................................................................................... 65
Graf 9 Air Scaler....................................................................................................................... 66
Graf 10 Vector .......................................................................................................................... 66
Graf 11 Air-flow ....................................................................................................................... 67
Graf 12 Ozon ............................................................................................................................ 67
78
Graf 13 Jiný přístroj .................................................................................................................. 68
Graf 14 Nejčastější používání daného přístroje při subgingiválním ošetření ........................... 69
Graf 15 Četnost používání daných přístrojů pro subgingivální ošetření .................................. 70
Graf 16 Použití daného typu ultrazvukového přístroje ............................................................. 71
Graf 17 Použití externího, či zabudovaného přístroje .............................................................. 72
79
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ
Knižní zdroje:
1. FABIÁNOVÁ, D. Ošetření subgingiválního prostoru v praxi dentální
hygienistky. Praha 2014. Str. 54. VOŠZ a SZŠ Alšovo nábřeží 6, Praha 1.
Diplomovaná dentální hygienistka.
2. HELLWIG, Elmar, KLIMEK Joachim, ATTIN Thomas. Záchovná
stomatologie a parodontologie. Praha: Grada Publishing a.s., 2003. ISBN 80-
247-0311-4.
3. KOVAĽOVÁ, Eva a kol. Parodontológia II., Orálna hygiena VII. Prešov:
Michal Vaško, 2017. ISBN 978-80-8198-005-3.
4. KOVAĽOVÁ, Eva a Michal ČIERNY. Orálna hygiena I. Prešov: Akcent,
2006, ISBN 80-969-4193-3.
5. KOVAĽOVÁ, Eva, Tatiana KLAMÁROVÁ a Alica MÜLLER. Orálna
hygiena IV. Prešov: Prešovská univerzita, 2012. ISBN 978-805-5505-
671MEYER, Stefan.
6. MAZÁNEK, Jiří a kolektiv. Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní
instrumentářky. Praha:Grada Publishing a.s., 2015. ISBN 978-80-247-4865-8.
7. MAZÁNEK, Jiří a kolektiv. Stomatologie: minimum pro praxi. Praha: Triton,
1999. ISBN 80-7254-032-7.
8. MAZÁNEK, Jiří. Zubní lékařství: propedeutika. Praha: Grada, 2014. ISBN
isbn:978-80-247-3534-4.
9. MUTSCHELKNAUSS, Ralf E. Praktická parodontologie: klinické postupy.
Praha: Quintessenz, 2002, ISBN 80-902-1188-7.
10. POLENÍK, Pavel. Subgingivální ošetření v praxi zubního lékaře. Praha:
Quintessenz, 2008. ISBN 978-80-86979-04-5.
11. SLEZÁK, Radovan. Praktická parodontologie. Praha: Quintessenz, 1995.
ISBN 80-901-0248-4.
12. SLEZÁK, Radovan. Preklinická parodontologie. Hradec Králové: Nucleus
HK, 2007. Edice zubního lékařství. ISBN 978-808-7009-185.
13. STAROSTA, Martin a Hana ADÁMKOVÁ. Repetitorium parodontologie.
Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2002. ISBN 80-244-0574-1.
80
14. ŠKACH, Miroslav. Základy parodontologie: učebnice pro lékařské fakulty pro
studující stomatologie. Praha: Avicenum, 1984.
Internetové zdroje:
15. AIR SCALER TIPS | MORITA. [online]. Copyright © 2018 J. MORITA
CORP. All Rights Reserved. [cit. 12. 04. 2018]. Dostupné z:
https://www.jmoritaeurope.de/en/products/handpieces-and-
instruments/scalers/adapters-for-endo-files/?tab=downloads
16. OZÓNOVÁ TERAPIE - Fakultní nemocnice Brno. Fakultní nemocnice Brno
[online]. Copyright © Fakultní nemocnice Brno. Všechna práva vyhrazena.
[cit. 12. 04. 2018]. Dostupné z: https://www.fnbrno.cz/areal-bohunice/klinika-
radiologie-a-nuklearni-mediciny/ozonova-terapie/t4433
17. OZONOVÁ TERAPIE: Středisko reflexní terapie. PREVENCE: Středisko
reflexní terapie [online]. Copyright © www.srt.cz 2006 [cit. 12. 04. 2018].
Dostupné z: http://www.srt.cz/p/ozonova-terapie
18. VECTOR - odstraňovač zubního kamene. [online]. Copyright ©[cit. 12. 04.
2018]. Dostupné z: http://www.jps.cz/Durr
19. ZDRAVÝ ZUB: Ozónová terapie, ošetření zubního kazu, léčba zánětu dásní.
Zdravý Zub: Zubní ordinace s dostupností Brna, Keramické korunky a inlay v
jedné návštěvě Brno [online]. Copyright © 2010 [cit. 12. 04. 2018]. Dostupné
z: http://www.zdravyzub.cz/nabizene-sluzby/ozonova-terapie/
Zdroje obrázkových příloh:
20. Fakulta sportovních studií /fsps/. Veřejné služby Informačního systému
[online]. Dostupné z:
https://is.muni.cz/do/fsps/elearning/zaklady_anatomie/zakl_anatomie_II/pages/
hlavova_cast.html
21. Vývoj a stavba zubu - Správná dentální hygiena. Úvod - Správná dentální
hygiena [online]. Dostupné z: http://www.spravna-dentalni-
hygiena.mypage.cz/menu/vyvoj-a-stavba-zubu
22. Přednáška 2 zub a zubní lůžko periodontium parodont gingiva - ppt stáhnout.
SlidePlayer - Nahrávejte a Sdílejte své PowerPoint prezentace [online].
81
Copyright © 2018 SlidePlayer.cz Inc. Dostupné z:
http://slideplayer.cz/slide/7073977/
23. 303 See Other. 303 See Other [online]. Dostupné z:
https://www.nature.com/articles/srep41955
24. [online]. Dostupné z: https://www.zygote.com/poly-models/3d-human-
teeth/3d-teeth-cross-section
25. Dental-zone dentální hygiena, zubní kaz, gingivitida, parodontitida. [online].
Dostupné z: http://dentalzones.wixsite.com/dental-zone/stavba-zubu-a-
parodontu
26. Normal Periodontium | periobasics.com. welcome to periobasics.com Basic
periodontology, Clinical Periodontology and Implantology. [online]. Dostupné
z: http://periobasics.com/normal-periodontium.html
27. Voglio rimettere tutti i denti su impianti: è meglio una protesi fissa o
rimovibile? (Prima Parte) | Ambulatori Odontoiatrici Splendental. Ambulatori
Odontoiatrici Splendental | Informazioni per i pazienti e presentazione casi
clinici [online]. Dostupné z:
https://splendental.wordpress.com/2015/03/20/voglio-rimettere-tutti-i-denti-su-
impianti-e-meglio-una-protesi-fissa-o-rimovibile-prima-parte/
28. Classification of the periodontium - Dental Technology: How-To, Tips.
Dentistry for everyone - all you wanted to know about dentis: How-To, Tips
[online]. Dostupné z: http://www.dent-
wiki.com/dental_technology/classification-of-the-periodontium/
29. Čelistní chirurgie: Mandibulární kanál. [online]. Dostupné z:
http://telemedicina.med.muni.cz/celistni-chirurgie/index.php?pg=hypertextova-
ucebnice--retence-zubu--anatomie--mandibularni-kanal
30. Periodontium - Dental Technology: How-To, Tips. Dentistry for everyone - all
you wanted to know about dentis: How-To, Tips [online]. Dostupné z:
http://www.dent-wiki.com/dental_technology/periodontium/
31. Veřejné služby Informačního systému [online]. Dostupné z:
https://is.muni.cz/el/1411/podzim2013/BHOM011s/um/43865452/DH13_Zubn
i_kaz_a_parodontitida.txt
32. [online]. Dostupné z: http://vinasmile.vn/cao-voi-rang-co-lam-trang-rang-
khong/
82
33. Výkony – SkenoDent. SkenoDent – Soukromá zubařka, zubní ordinace, zubař
Brno – Královo Pole [online]. Copyright ©2016. Dostupné z:
http://www.skenodent.cz/vykony/
34. Gingivitis Causes & Treatment | Taglia Advanced Dentistry Elmwood Park IL.
Family Dental Office Elmwood Park IL 60707 | Taglia Dentistry 708 456 1188
[online]. Copyright ©. Dostupné z:
http://www.tagliadentistry.com/blog/gingivitis-causes-treatment/
35. [online]. Dostupné z: https://www.apotheken-
umschau.de/Parodontitis/Parodontitis-Symptome-11648_3.html
36. [online]. Dostupné z:
https://www.zwponline.info/fachgebiete/prophylaxe/parodontologie/langzeiter
gebnisse-beiaggressiver-parodontitis
37. used dental machines, - ZEG - Airscaler - NSK Air Scaler AS 2000. [online].
Dostupné z: http://www.zirodent.de/gebrauchte-
dentalgeraete/index.php/en/NSK-Air-Scaler-AS-2000/c-KAT274/a-P2229
38. Cavitron® Plus – Hager & Werken. Hager & Werken – Hager & Werken
GmbH & Co. KG [online]. Dostupné z:
http://www.hagerwerken.de/katalog/zahnarzt/geraete_zubehoer_pra/cavitron/c
avitron-plus/
39. Cavitron Inserts FSI 30k | Clark Dental Ltd. Clark Dental Ltd [online].
Copyright © 2018 Clark Dental Ltd. All Rights Reserved, Clark Dental Ltd.
Dostupné z: http://www.clarkdental.co.uk/product/cavitron-inserts-fsi-30k/
40. KOVAĽOVÁ, Eva a kol. Parodontológia II., Orálna hygiena VII. Prešov:
Michal Vaško, 2017. ISBN 978-80-8198-005-3.
83
Příloha 1 z 1
Dotazník
1. Jako dentální hygienistka pracuji již … let.
Vypište
2. Provádím subgingivální ošetření:
a) ano b) ano, ale jen do hloubky 3,5 mm c) ne, pacienta odesílám na jiné
pracoviště
3. Při subgingiválním ošetření používám nejčastěji:
a) manuální nástroje b) přístrojovou techniku c) kombinaci obou předchozích
4. Lepší efektivitu zaznamenávám při ošeření:
a) manuálními nástroji b) přístrojovou technikou c) kombinací obou předchozích
5. Přístroje používám, při subgingiválním ošetření, spíše pro odstranění:
a) plaku b) zubního kamene
6. Ve své praxi sleduji lepší regeneraci tkání po ošetření:
a) manuálními nástroji b) přístroji c) kombinací obou předchozích
7. Ve své praxi sleduji lepší snášenlivost pacienta, při ošetření:
a) manuálními nástroji b) přístroji c) kombinací obou předchozích
8. Při subgingiválním ošetření používám přístroj:
a) Ultrazvuk ano ne
b) Air Scaler ano ne
c) Vector ano ne
84
d) Air-flow ano ne
e) Ozon ano ne
f) Jiný ano ne
9. Při subgingiválním ošetření používám nejčastěji přístroj:
a)Ultrazvuk b) Air Scaler c) Vector d) Air.flow e) Ozon
f) jiný
10. Přístroje, při subgingiválním ošetření, používám:
a) vždy b) ve ¾ případů c) v ½ případů d) v ¼ případů e) nikdy
11. Z ultrazvukových přístrojů používám, ve své ordinaci při subgingiválním ošetření,
tento typ přístroje:
a) magnetický UZ (např. Cavitron) b) piezoelektrický UZ (např. Piezon)
c) pneumatický airskejler (např. KaVo)
12. Ve své ordinaci používám přístroj, který je:
a) součástí stomatologické soustavy b) samostatná jednotka c) používám obě možnosti