Psychiatrische Krankheitslehre
Einzelne Erkrankungen und ihre
forensische Relevanz
Teil 1
1
Manuela Dudeck
Internationale Klassifikation psychischer
Störungen (ICD-10) der WHO, 1994
F0 Organisch, einschließlich symptomatischer psychischer
Störungen
F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope
Substanzen
F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
F3 Affektive Störungen
F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
F5 Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen
Störungen und Faktoren
F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
F7 Intelligenzminderung
Organisch bedingte Störungen F 00 Demenz bei Alzheimer-Krankheit
F 01 vaskuläre Demenz
F 02 Demenz bei sonstigen andernorts klassifizierten Krankheiten
F 03 nicht näher bezeichnet
F 04 organisches amnestisches Syndrom, nicht durch Alkohol
F 05 Delir, nicht durch Alkohol
F 06 sonstige psychische Störungen aufgrund einer Schädigung…
F 07 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen…
F 09 nicht näher bezeichnet
3
Prävalenz von
Demenzerkrankungen
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+
Preston (1986)
Jorm et al. (1987)
Hofman et al. (1991)
Ritchie et al. (1992)
Prävalenzrate
(%)
Altersgruppe
Meta-Analysen von
Feldstudienresultaten
Altersabhängiger Anstieg von
Demenzen
Kern & Beske: Entwicklung der Zahl von Demenzpatienten in Deutschland bis zum Jahr 2030. IGSF Kiel, 1999
65 – 69
5
70 – 74
9
75 – 79
12
80 – 90
24
über 90
50
Alter [Jahre]
Häu
fig
keit
[%
]
0
10
20
30
40
50
Häufigkeiten verschiedener
Demenzen Copeland et al. (1992)
Liverpool, n = 1070
7615
9
Alzheimer-Demenz
Vaskuläre Demenz
Sonstige Demenz
Ott et al. (1995)
Rotterdam, n = 7528
7216
12
Alzheimer-Demenz
Vaskuläre Demenz
Sonstige Demenz
Brayne et al. (1995)
Cambridge, n = 1171
7517
8
Alzheimer-Demenz
Vaskuläre Demenz
Sonstige Demenz
Garrido et al. (1996)
Sevilla, n = 196
5820
22
Alzheimer-Demenz
Vaskuläre Demenz
Sonstige Demenz
Symptome eines Demenz-Syndroms
Kognitive Störungen:
Abnahme von Gedächtnis-
leistung, Urteilsfähigkeit
und
Denkvermöge
Zusätzliche Störungen:
Aphasie
Apraxie
Agnosie
Einschränkung der räumlichen Leistungen
Nicht-kognitive Symptome:
Verminderung der Affektkontrolle
Veränderung des Antriebs und des Sozialverhaltens
Alltagsbeeinträchtigung vorhanden
Bewusstseinsklarheit vorhanden
Dauer:
kognitive Symptome > 6 Monate
stetige Verschlechterung
Delinquenz Zwei Gruppen
10
Hirnorganische
Psychosyndrome
(Traumata,
Tumoren,
Entzündungen) in
frühen
Lebensjahren
Hirnorganische
Störungen im
Alterungsprozess
(demenzielle
Syndrome)
Organische Persönlichkeitsstörung
Mb. Pick (frontale Auffälligkeiten führen zur
Aggression (Brower & Price,2001)
Delinquenz in Zahlen • 20-60 % aller Patienten mit frühen organischen Traumata
reagieren im weitesten Sinne aggressiv
• ca. 10 % aggressiv gegen Mitmenschen
(Grafmann et al., 1996)
• 18-48 % der Demenzpatienten haben aggressive Durchbrüche (Eastley & Wilcock, 1997; Reisberg et al., 1987)
• Verfestigte Wahnideen sind Risiko für Tötungsdelinquenz
(Böker und Häfner,1973), gefährdet Angehörige und Personen aus
unmittelbarem Lebensumfeld
11
Strafrecht Der mit diesen Störungen einhergehende Mangel an
Überschauvermögen, die verminderte kognitive und affektive
Flexibilität und Belastbarkeit können schon für sich allein
gesehen die Steuerungsfähigkeit bei diesen Menschen
beeinträchtigen.
• Situative Faktoren
• gehören bei der Beurteilung der Schuldfähigkeit ausnahmslos zur krankhaft seelischen Störung
• Ältere Patienten sind oft Opfer häuslicher Gewalt!
12
Zivilrecht • Betreuung nach § 1896 BGB
• Testierfähigkeit § 2229 BGB
• Geschäftsfähigkeit § 104 BGB
13
Der Tag der in der Handtasche verschwand D 1999 ;
33 Min.;
Dok; DF
Regie:
Marion Kainz
Störungen durch psychotrope
Substanzen F1
Jede Richtung menschlichen Interesses kann
süchtig entarten. (Gebsattel 1948)
• Stoffgebundene Abhängigkeiten
• Nichtstoffgebundene Abhängigkeiten
14
Definitionen Psychische Abhängigkeit: • Übermächtiges, unwiderstehliches Verlangen, eine bestimmte
Substanz/Droge wieder einzunehmen (Lust-Erzeugung und/oder Unlust-Vermeidung)
Physische Abhängigkeit: • Toleranzentwicklung (Dosissteigerung) • Auftreten von Entzugserscheinungen
Schädlicher Gebrauch: • Unangemessener Gebrauch einer Substanz/Droge • Überhöhte Dosierung • Ohne medizinische Indikation • Psychische und/oder körperliche Folgen
15
Diagnostische Kriterien für
Abhängigkeit ICD-10 1. Starker Wunsch oder Zwang, eine Substanz zu konsumieren
2. Verminderte Kontrollfähigkeit
3. Substanzkonsum, um Entzug zu mildern
4. Körperliches Entzugssyndrom
5. Toleranzsteigerung bzw. –minderung
6. Eingeengtes Verhaltensmuster
7. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen
8. Anhaltender Konsum trotz Nachweises schädlicher Folgen
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Klassifikation der Störungen durch
psychotrope Substanzen nach ICD-10
F 10 Störungen durch Alkohol
F 11 Störungen durch Opioide
F 12 Störungen durch Cannabinoide
F 13 Störungen durch Sedativa oder Hypnotika
F 14 Störungen durch Kokain
F 15 Störungen durch Stimulanzien (+ Koffein)
F 16 Störungen durch Halluzinogene
F 17 Störungen durch Tabak
F 18 Störungen durch flüchtige Lösungsmittel
F 19 Störungen durch multiplen Substanzgebrauch
F55 Missbrauch von nicht abhängigkeitserzeugenden
Substanzen
18
Epidemiologie • 5-7% der deutschen Bevölkerung
Ca. 2.5 Millionen Alkoholabhängige
150 000 Drogenabhängige
1 Million Medikamentenabhängige
19
Die Lebenserwartung von Alkohol- und Drogen-
Abhängigen ist deutlich reduziert, etwa 10 bis 15%
begehen einen Suizid!
Klassifikation nach klinischem
Erscheinungsbild • Intoxikation
• Schädlicher Gebrauch
• Abhängigkeitssyndrom
• Entzugssyndrom Krampfanfälle
Delir
vegetative Symptomatik
• Induzierte psychotische Störung
• Amnestisches Syndrom
• Kognitiver Restzustand
21
Diagnostik • Urin- und Blutproben
Carbohydrat-deficient-Transferrin (CDT)
(erhöht bei > 60 g Alkohol pro Tag) Gilg, et al. 1995
• Gamma GT, ALAT und ASAT
• Fremdanamnese, weil Beschönigung, Verleugnung,
Bagatellisierung, Dissimulation und Verheimlichung
symptomatisch sind
22
Therapie Primäre Vorraussetzung ist das Erreichen von Abstinenz!
Gliederung der Behandlung:
1. Kontakt- und Motivationsebene
2. Entgiftungsphase
3. Entwöhnungsbehandlung
4. Nachsorge- und Rehabilitationsphase
5. Rückfallprophylaxe
Wichtig sind niederschwellige, wohnortnahe
Therapieangebote!
23
Therapieangebote in Deutschland • Ca. 1200 Beratungsstellen für Suchtkranke • 16 000 Therapieplätze • Ca. 50 000 Opioid-Abhängige werden substituiert • Bei freiwilligen Therapiesettings Abstinenzraten 35-40% (Süß, 1995) Pfaff H (1998): Ergebnisse einer prospektiven Katamnesestudie nach Entziehungstherapie gem. § 64 StGB bei Alkoholikern. Nervenarzt 69: 568-573 • 15 von 41 Maßregelvollzugpatienten nach 2 Jahren abstinent, 8
erheblicher Konsum, 15 wieder strafffällig unter Alkoholeinfluss
24
Alkoholgehalt verschiedener Getränke Kritische Grenze für Alkoholkonsum:
• Frauen 20 g/Tag
• Männer 40 g/Tag
Getränk Alkoholgehalt Menge reiner Alkohol
Bier 5 Vol. % 0.2l ca. 8g
Wein/Sekt 10 Vol. % 0.1l ca. 8g
Wermut 18 Vol. % 0.1l 14.4g
Whisky 50 Vol. % 2.0 cl ca. 8g
Calvados 55 Vol. % 2.0 cl 8.8g
26
Berechnung der
Blutalkoholkonzentration Widmark – Formel:
A aufgenommene Alkoholmenge (g)
BAK =
p x r Körpergewicht x Reduktionsfaktor
• Reduktionsfaktor: Männer 0.7
Frauen 0.6
• Spezifisches Gewicht von Alkohol 0.8
• Resorptionsdefizit 10%
• Sicherheitszuschlag 0.2 Promille
• Abbaurate pro Stunde 0.1 bis 0.2 Promille
27
Beispielrechnung In einem Strafverfahren ist die BAK eines Angeklagten mit
70 kg KG anhand von Trinkangaben zu bestimmen, da eine
Blutprobe nicht entnommen wurde. Es wird ein Konsum von
10 Schnäpsen (40 Vol. %) á 20 ml während vor 2 Stunden
vor der Tat behauptet. In 40 %igem Schnaps sind in 100 ml
40 x 0.8 = 32 g, daher in 20 ml 6.4g Alkohol. In 10 Schnäpsen
sind es 64 g, abzüglich 10 % „Resorptionsdefizit = 58 g
Alkohol. Gesucht ist c (in Promille).
C = 58 : 70 x 0.7 = rund 1.2 Promille
Für die Zeit ab Trinkbeginn (2 Stunden vor der Tat sind pro h 0.1
bis 0.2 Promille abzuziehen. Es verbleibt als wahrscheinliche BAK
von rund 1.0 Promille.
28
Alkoholwirkung
• Definition Rausch ist zu unscharf (Kröber 1996)
• Sind nur grobe Orientierungspunkte
• Rauschformen: leicht (0.2 – 0.8 Promille)
mittelgradig (1.0 -2.0 – 2.5 Promille)
schwer (über 2.5 Promille)
• Pathologischer Rausch: meistens auch > 1.5 Promille
29
Einflussfaktoren auf die
Psychopathologie des Rausches (nach Soyka, 1995)
• Aufgenommene Alkoholmenge
• Individuelle Alkoholgewöhnung und –toleranz
• Hirnorganische Beeinträchtigungen
• Persönlichkeit des Intoxikierten
• Körperliche Verfassung und Konstitution
• Psychische Befindlichkeit (Konflikt, sexuelle Erregung)
• Situative Faktoren (Übermüdung, Hunger, Hitze etc.)
• Zusätzliche Medikament und Drogen
• Geschwindigkeit der Aufnahme
30
Vier Achsensyndrome nach
Kröber, 2001
Körperlich neurologische Phänomene
Kognitive Symptome
Affektive Symptome
Verhaltensauffälligkeiten
Typologie nach Cloninger (Cloninger et al., 1981; Knorring et al., 1990)
• fußt mehr auf genetischen Untersuchungen
• Typ 1: keine familiäre Belastung
später Beginn
wenig dissoziale Aktivitäten
• Typ 2: genetische Belastung
Beginn nach der Pubertät
Delinquenz
32
Delinquenz • Alkoholisierung spielt große Rolle bei Aggressionsdelikten
• Höhe der BAK bei Aggressionsdelikten 1.0 - 2.0 Promille
• Gutachtenanalyse 254: 64.6% zum Tatzeitpunkt alkoholisiert, 25.6% abhängig (Pilmann et al., 2000)
Eigene Befunde:
• Maßregelvollzug (2001) 75.5% Probanden
Einweisungsdelikt unter Substanzeinfluss,
vorhergehende Delikte zu 64% unter Substanzeinfluss
• JVA (2008) 25% delinquent unter Substanz, lifetime 45.1%, aktuell 20.6%
33
Verkehrsdelikte • BGH: ab 0.3 Promille relative Fahruntüchtigkeit
• Ab 0.5 Promille keine Eignung mehr ein Kfz zu steuern
(§ 24a StVG, §§ 315 c oder 316 StGB)
• Ab 1.1 Promille absolut fahruntüchtig
• Ab 1.6 Promille sind auch Fahrradfahrer fahruntüchtig und
verlieren den Führerschein
34
35
Jahr Unfälle Getötete Schwerverletzte Leichtverletzte
2000 27.375 1.022 11.325 24.417
2001 25.690 909 10.365 23.152
2002 25.333 932 9.953 22.977
2003 24.245 817 9.343 21.900
2004 22.548 704 8.555 20.262
2005 22.004 603 8.002 19.831
2006 20.685 599 7.564 18.733
2007 20.785 565 7.402 18.627
2008 19.660 523 7.023 17.630
2009 17.471 443 6.190 15.591
Alkoholunfälle mit Personenschaden 2000-2009
36
Jahr Unfälle Getötete Schwerverletzte Leichtverletzte
2000 1.015 55 544 1.004
2001 1.080 63 586 1.004
2002 1.262 68 595 1.268
2003 1.409 67 625 1.417
2004 1.521 60 667 1.493
2005 1.373 51 581 1.357
2006 1.384 62 565 1.372
2007 1.350 45 512 1.372
2008 1.486 44 586 1.492
2009 1.310 30 466 1.278
Straßenverkehrsunfälle mit Personenschadenunter
Einfluss anderer berauschender Mittel 1997-2009
Quelle: Statistisches Bundesamt Wiesbaden, 2009
Strafrecht • Die BAK ist für die Beurteilung der Steuerungsfähigkeit zu
relativieren (Kröber, 1996)
• wichtig ist psychopathologischer Zustand und neurologische Symptomatik
• Vollrausch ist selbst strafbar nach § 323 a StGB, Strafe maximal bis zu fünf Jahren
• Nach Rechtssprechung ist körperliche Abhängigkeit nicht erforderlich, lediglich der HANG ist für den § 64 StGB ausreichend
37
Paragraph 323 a (1)Wer sich vorsätzlich oder fahrlässig durch alkoholische
Getränke oder andere berauschende Mittel in einen Rausch versetzt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft, wenn er in diesem Zustand eine rechtswidrige Tat begeht und ihretwegen nicht bestraft werden kann, weil er infolge des Rausches schuldunfähig war oder weil dies nicht auszuschließen ist.
(2)Die Strafe darf nicht schwerer sein als die Strafe, die für die im Rausch begangene Tat angedroht ist.
(3)Die Tat wird nur auf Antrag, mit Ermächtigung oder auf Strafverlangen, verfolgt, wenn die Rauschtat nur auf Antrag, mit Ermächtigung, oder auf Strafverlangen verfolgt werden könnte.
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„Actio libera in causa“
• Schuldunfähiger Täter kann bestraft werden, wenn er zuvor
schuldfähig war
• Bsp.: Täter, welcher sich gezielt vor der Tat Mut antrinkt (Schneider et al.,2006)
• „Vorverlegte Verantwortlichkeit“ – schuldhaft zur
Schuldunfähigkeit Sich-Berauschen (Fischer,2008)
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Zivil- und Sozialrecht, Fahreignung
• Alkoholabhängigkeit allein reicht für Betreuung nicht aus
• es geht wie im Strafrecht um die Folgeschäden
• Bei nachgewiesener Abhängigkeit GdB von 50 bis 100
• Nachweis der Abhängigkeit erst nach sachgerechter Entziehungsbehandlung
• Nach wiederholter Entziehungsbehandlung zweijährige Heilbewährung abwarten, in dieser zeit GdB von 30 möglich
• Fahreignung erst nach einjähriger Abstinenz mit Kontrolle der Laborparameter
40
Störung durch illegale und andere
psychotrope Substanzen
F 11 Störungen durch Opioide
F 12 Störungen durch Cannabinoide
F 13 Störungen durch Sedativa oder Hypnotika
F 14 Störungen durch Kokain
F 15 Störungen durch Stimulanzien (+ Koffein)
F 16 Störungen durch Halluzinogene
F 18 Störungen durch flüchtige Lösungsmittel
F 19 Störungen durch multiplen Substanzgebrauch
41
Politoxikomanie
Werden mehrere Abhängigkeit erzeugende Sunstanzen
Nebeneinander eingenommen und ist der betreffende von
mehr als einer Substanz abhängig, ohne das eine überwiegt,
wir dies als Politoxikomanie bezeichnet.
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Behandlung Phasenspezifisch:
• Schadensbegrenzung und Reduzierung
• Motivationsbehandlung
• Qualifizierte Entgiftung oder Substitution
• Entwöhnungsphase
43
Betäubungsmittelrecht (BtmG) § 31 BtmG: Strafmilderung oder Absehen von Strafe
§ 35 BtmG: Zurückstellung der Strafvollstreckung
§ 36 BtmG: Anrechnung und Strafaussetzung zur Bewährung
• 1998: 216 000 Delikte, insbesondere Cannabis
• Nach BtmG ist Erwerb, der Besitz und die Weiterveräußerung strafbar
• Unterscheidung direkte und indirekte Beschaffungskriminalität
• Unmittelbar bevorstehender Entzug oder antizipierter Entzug kann Steuerungsfähigkeit erheblich beeinträchtigen (NStZ 2002,31, Winkler, 2007) (mehr als Unbehagen, psychopathologische Angst, Kröber, 1994)
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Zivilrecht • Betreuung gelegentlich
Sozialrecht
• Abhängigkeit ist eine Krankheit im Sinne des § 182 der RVO
• Für Gutachten zur AU, Berentung, Schwerbehindertengesetz gleiche Grundsätze wie bei Alkoholabhängigkeit
Nach einer Entziehungsbehandlung muss eine Heilbewährung von ca. 2 Jahren abgewartet werden.
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