Psykoterapeutisk behandling
af patienter med
personlighedsforstyrrelser
IPTP jubilæumsseminar 14-15. april
Morten Kjølbye
Uddannelseskoordinerende overlæge
Psykiatrien i Region Nordjylland
Klinisk lektor, Aalborg Universitet
Specialist og supervisor i psykoterapi
Personlighedsforstyrrelser i
et psykiatrisk perspektiv
Personlighedsforstyrrelser er psykiske lidelser
Symptom lidelse
Personligheds-
forstyrrelse
Personligheds organisation
miljø
PTSD
Depression
Skizofreni
Bipolar
Depression
ADHD
Bio
Personlighedsforstyrrelser er psykiske lidelser
Symptom lidelse
Personligheds-
forstyrrelse
Personligheds organisation
miljøBio
Produktet af
grundlæggende
psykopatologi
Deskriptiv
afgrænsning
Grundlæggende
psykopatologi
Dynamiske
organisering
Tilknytningsstil
Regulerings-
mekanismer
Mentaliseringsevne
Symptom
behandling
Medikamentel
Kortvarig og
symptomfokuseret
psykoterapi
Psykoterapeutisk
behandling
Vedvarende
ændring af
grundlæggende
psykopatologi
Behandling af personlighedsforstyrrelser
Symptom lidelse
Personligheds-
forstyrrelse
Personligheds organisation
miljøBio
Produktet af
grundlæggende
psykopatologi
Deskriptiv
afgrænsning
Grundlæggende
psykopatologi
Dynamiske
organisering
Tilknytningsstil
Regulerings-
mekanismer
Mentaliseringsevne
Symptomer
Adresserer ikke
tilstrækkeligt de
problemer patienten
skal arbejdes med i
terapi
Psykoterapi
Det kræver en
oversættelse fra
symptom til
problemformulering
Problemstillinger i dagens
behandlingspsykiatri
Klinikere er så fokuseret på det deskriptive
og de ikke ser skoven for bare træer
Der indsamles data, men data bruges ikke
systematisk
Vi er så optaget af pakker og regler at
patientens problemstillingen drukner
Manglende læring i at lytte til patienten frem
for til regler
Mentaliseringsbareret
psykopatologiske
modeller
Hændelse AffektMental
bearbejdning
Informativ
Styre opmærksomhed
Anspore handling
Kommunikativ
Affekter
genkender
regulerer
kommunikerer
Kognition
Hændelse, affekt og meningsdannelse
Tilknytning og
Epistemisk tillid
Hvad er epistemisk tillid
Stole på det autentiske og personlig
relevante i interpersonel transmitteret
information
Vær tydelig i kommunikation til patienten
Tillæg patientens udsagn værdi og give
hjælp til meningsdannelse
Diagnoser er ikke meningsbærende for
patienten
Håndtering af en indgroet vagtsomhed
Naturlig/
Evolutionær
vagtsomhed
Epistemisk tillid Læring
Demonstrative
positive
signaler
Øget mistillid Stagnation
Udvikling af psykopatologi
Hændelse AffektMental
bearbejdning
Opmærksomhed bryder sammen
Forvrænget fare-information
Overload af affekt
Anspore handling
Mentaliserings-
Sammenbrud
Gammel konflikt
eller traume
Biologisk
disposition
Symptomer
Behandling af
personlighedsforstyrrelser
Generelle forhold
Personlighedsforstyrrelsesspekteret
(DSM-IV)
Cluster A
”Sære”
Cluster B
”Dramatiske”
Cluster C
”Anxiøse”
Social tilbagetrækning
og optagethed af indre
forestillingsverden
Skizotypal
Skizoid
Paranoid
Borderline
Antisocial Narcissistisk
Histrionisk
Evasiv
Dependent
Tvangspræget
Spiller sig åbenlyst ud i
det interpersonelle felt
-behov for anerkendelse
- krav om behovs-
tilfredsstillelse
Grundlæggende
utilstrækkelighedsfølelse
og ængstelighed
Psykens
konstruktion
Negativt
selvbillede
Patologiske
Interpersonelle
modeller
Mentaliserings
sammenbrud
Miljø – traumer og tilknytning
Problem adfærd
Symptomer
Personlighedsforstyrrelser
Sygdomsfremkaldende regulerings
og kontrolmekanismer
Sårbar neural skruktur
Behandling af
personlighedsforstyrrelser
Containing, lindring og bearbejdning Psykoterapi
Psykoedukation
Medicin
Hospitalisering
Daghospital
Socialpsykiatriske interventioner
Behandlings konsistens, -ramme og -tid
Behandling bygger på en grundig assessment Her har dagens psykiatri et problem
Hovedstrategier for behandling
Etablering af alliance
Klare behandlingsmål
Klare behandlingsrammer
Behandler skal være fleksibel og aktiv
Fokus på her-og-nu situationer
Hjælpe patienten med at håndtere intense følelser
Hjælpe patienten til større autonomi og ansvarlighed
Personlighedsforstyrrelser og behandling
Langvarig – 5år +
Individuel
Støttende og
kognitiv
ADL træning
Socialpsykiatri
Medicin
Langvarig – 1-3 år
Psykoanalytisk
og kognitiv
Individuel og
gruppe
(Medicin) ½-1 år
Psykoanalytisk
Gruppe
Skizotypal
Paranoid
Skizoid
Borderline
Antisocial Narcissistisk
Histrionisk
Tvangspræget
Dependent
Evasiv
Psykoterapiens essens
Etablere en tryg relation hvorfra patienten
kan være nysgerrig på og undersøge
hvordan han/hun se sig selv og
omverdenen
Etablere en arbejdsalliance hvor patienten
kan arbejde med sin psykopatologi
Hændelse AffektMental
bearbejdning
Informativ
Styre opmærksomhed
Anspore handling
Kommunikativ
Menings-
bærende/
Menings-
forvrængende
Hændelser, affekt og mentalisering
Kontekst er kongevejen til
forståelse
Symptomer er ikke i sig selv meningsbærende
Undersøgelse af kontekst rummer muligheden for
meningsdannelse
Vi skifter paradigme når vi har fokus på symptomer
Fokus bliver på overflade og ikke indhold
The job of an analyst, a therapist, or any human helper is
not to repair what has been damaged but to create what
has not yet come to be (Symington 2012)
Vores opgave er ikke at reparerer eller fjerne
symptomer, men at hjælpe patienten af med gamle
vaner og udvikle nye måder at håndtere deres liv på
Cluster A
Personlighedsforstyrrelsesspekteret
Cluster A
Cluster A
”Sære”
Cluster B
”Dramatiske”
Cluster C
”Anxiøse”Skizotypal
Skizoid
Paranoid
Borderline
Antisocial Narcissistisk
Histrionisk
Evasiv
Dependent
Tvangspræget
Social tilbagetrækning
og optagethed af indre
forestillingsverden
Paranoid personlighedsforstyrrelse
Gennemgribende mønster af:
Mistillid
Mistænksomhed
Andres motiver tolkes ondsindede
Bærer nag
ICD-10:
F60.00
Paranoid personlighedsstruktur
Inferiør
Svag
Intimitet er at
tage over
Nederlag og
afvisning
Bære nag
Mistroisk
Stridbarhed
Ubegrundet
jalousi
Omnipotens
Fokus på den
ydre verden
Det paranoide system
Splitting, projektion, PI, omnipotens, AO
søger den skjult mening
Psykens
konstruktionNon-mentalisering
Konkret tænkning
Sårbar neural skrukturMiljø – fjendtlighed
Psykoterapi af det paranoide system
Terapeuten er container for følelser af had, værdiløshed, impotens og fortvivlelse
Terapeuten skal være åben Lukkethed genererer paranoia
Udfordrer ikke patientens perspektiv
Validerer patientens følelser og perception
Accepter patientens behov for gardering
Undgå for tidlige tolkninger
Fokus flyttes langsomt fra det ydre til det indre
P/S til D position
Gruppeterapi kan ikke anbefales
Forebyg voldelig adfærd
Forhindre at patienten taber ansigt
Undgå at vække mistænksomhed
Hjælp patienten med at bevare en følelse af
kontrol
Opfordre patienten til at verbalisere frem for at
handle
Give patienten råderum
Hav kontakt med modoverføringen
Frie luftveje til behandlerne
Cluster B
Personlighedsforstyrrelsesspekteret
Cluster B
Cluster A
”Sære”
Cluster B
”Dramatiske”
Cluster C
”Anxiøse”Skizotypal
Skizoid
Paranoid
AntisocialNarcissistisk
Borderline Histrionisk
Evasiv
Dependent
Tvangspræget
Spiller sig åbenlyst ud i
det interpersonelle felt
-behov for anerkendelse
- krav om behovs-
tilfredsstillelse
Borderline personlighedsforstyrrelse
Gennemgribende mønster af:
Ustabile interpersonelle forhold
Ustabil selvopfattelse
Ustabile følelser
Markant impulsivitet
ICD-10:
F60.31
Emotionel ustabil personlighedsstruktur
Negativt
selvbillede
Konfliktuelle
relationer
Dysregulation af
affekter
Dysregulation af
impulser
Selvdestruktiv
adfærd
Relations-
problemer
Upassende vrede
Dissociative
fænomener
Identitets-
forstyrrelse
Borderline systemet
Dissociation, splitting, projektion, PI,
Acting out, devaluering og idealisering
Psykens
konstruktionNon-mentalisering
Misbrug af mentalisering
Konkret tænkning
Pseudomentalisering
Sårbar neural skrukturMiljø
grænseoverskridende
Opmærksomhedskontrol,
affektregulering, mentalisering og BPD
Impulsiv
Svingende humør
Upassende vrede
Selvdestruktiv og
suicidal adfærd
Identitetsproblemer
Relationsproblemer
Undgår at være alene
Dissociativ tænkning
Opmærksomheds-
kontrol
Affektrepræsentation/
Affektregulering
Mentaliseringsevne
Psykoterapi af borderline systemet
Etablere og vedligeholde en tryg arbejdsrelation
Reparere relations brud
Aktiv regulering af affekter og affektudladninger
Sætte affekter og handlinger (udageringer) i kontekst
Fastholde terapeutiske grænser
Opmærksomhed på overføring/modoverføring
Containe akutte symptomer
Selvskadende adfærd og psykoselignende symptomer
Modificere kroniske grundsymptomer
Tristhed, aggression, skyld og skam
Cluster C
Personlighedsforstyrrelsesspekteret
Cluster C
Cluster A
”Sære”
Cluster B
”Dramatiske”
Cluster C
”Anxiøse”Skizotypal
Skizoid
Paranoid
Antisocial
Narcissistisk Borderline
Histrionisk
Evasiv
Dependent
Tvangspræget
Grundlæggende
utilstrækkelighedsfølelse
og ængstelighed
Evasiv personlighedsforstyrrelse
Gennemgribende mønster af:
Social hæmning
Grundlæggende utilstrækkeligheds- og
mindreværdsfølelse
Overfølsomhed over for negativ vurdering/kritik
Stræben efter anerkendelse og varme
ICD-10:
F60.6
Ængstelig personlighedsstruktur
Skam,
mindreværd
Intimitet
afsløre
mangler
Sky karakter
harm-avoidance
Sensitiv
Ængstelig og
anspænd
Mindreværd
Tilbagetrukket
Usikkerhed
Stræben efter
anerkendelse
Overfølsom
overfor afvisning
Det evasive system
Fortrængning, forskydning, passiv
aggression, undoing, reaktionsdannelse
Psykens
konstruktionNon-mentaliseringKonkret tænkning
Pseudomentalisering
Miljø
isoleret, afvist, ydmyget
Psykoterapi af det evasive stytem
Skam
Fundet for let
Forsøger at undgå eksponering i det sociale felt
Accept gennem eksponering
Aggressionsproblematik
Overbevidst om at vrede medfører afvisning
Aggressioner vendes indad
Eksponering og lære at bruge aggressionen
konstruktivt
Empatisk forståelse af at eksponering skaber
angst samtidig med at patienten opfordres til
eksponering
Eksponering kan foregå i den terapeutiske setting
Psykoterapi er enkelt
Lyt til det der giver mening og udforsk det er ikke er
meningsbærende
Hændelse AffektMental
bearbejdning
Informativ
Styre opmærksomhed
Anspore handling
Kommunikativ
Menings-
bærende/
Menings-
forvrængende
Hændelser, affekt og mentalisering
All behandling (uanset om den er
psykologisk eller biologisk) må tage
udgangspunkt i en oversættelse af
symptom til problem – at gå fra overflade
til indhold
Kompliance sikres ikke gennem
overtalelse men gennem at hjælpe
patienten til selv at træffe den rette
beslutning
Lyt til det rigtige
husk kontekst
Tak og på gensyn
For hvis dette indlæg har givet
mening, mødes vi igen, på den
ene eller anden måde
Referencer
Karterud, Sigmund; Wilberg, Theresa & Urnes, Øyvind, Personlighedes
Psykiatri, Akademisk forlag, 2010
Jørgensen, Carsten René, Personlighedsforstyrrelser, Akademisk forlag,
2006
Gabbard, Glen O., Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, American
Psychiatric Publishing Inc, 2005
Bateman A & Fonagy P: Mentalization-Based Treatment for Borderline
Personality Disorder, Oxford University Press, 2006 (NB: oversat til dansk)
Karterud, Sigmund; Bateman, Anthony, Manual for Mentaliseringsbasert
Terapi (MBT) Og MBT Vurderingsskala, Gyldendal Akademisk, 2010
Bateman, Anthony W. & Fonagy, Peter, Handbook of Mentalizing in Mental
Health Practice, Amer Psychiatric Pub, 2011
Møhl, Bo; Kjølbye, Morten, Psykoterapiens ABC, PsykiatriFondens Forlag,
2013
Allen, Jon G., Mentalizing in the Development and Treatment of Attachment
Trauma (Developments in Psychoanalysis), Karnac Books, 2012
