Download - Pulmoner Metastazektomi
Pulmoner Metastazektomi
Dr Göksel Kalaycıİstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim
Dalı
TARİHÇE
• WEİNLECHNER 1882 • KRONLEİN 1884• DİVİS 1927• BARNEY VE CHURCHİLL 1939• ALEXANDER VE HAİGHT 1947• MANNİX 1953
OTOPSİ ÇALIŞMALARI
• HABİS TÜMÖR NEDENİYLE ÖLENLERİN % 20 SİNDE YALNIZCA AKCİĞER METASTAZI (WEİSS 1978)
• AKCİĞER MET. NEDENİYLE TEDAVİDE BAŞARISIZLIK: (MARKOVE 1970)
– OSTEOSARKOMLARDA % 50 - % 80,
– YUMUŞAK DOKU SARKOMLARINDA % 30 - % 50
AKCİGER METASTAZEKTOMİSİNİN NEDENİ
Hücre tipi 5 yıl yaşam 10 yıl yaşam
Kolorektal Ca % 37 % 22
Meme Ca % 37 % 21 Böbrek H. Ca % 41 % 24 Osteosarkom % 33 % 27 Yum. Doku. Sar. % 30 % 22 Melanom % 21 % 14 Germ H. Tm % 68 % 63
PATOLOJİ
HABİS TÜMÖRLER KAN LENFATİK DOGRUDAN HAVA YOLUYLA YAYILIRLAR
KLİNİK BELİRTİLER
• HASTALARIN % 5 İNDEN AZINDA: ( DİSPNE, AĞRI, ÖKSÜRÜK, HEMOPTİZİ )
• PERİFERİK SARKOM METASTAZLARINDA:( PNÖMOTORAKS )
RADYOLOJİ
• PA AKCİĞER : % 48duyarlı• BT :6 mm den küçük lezyonlarda duyarlı (% 48-
62)• YÜKSEK ÇÖZÜNÜRLÜKLÜ BT : % 75 duyarlı• SPİRAL BT:% 81 duyarlı YALANCI POZİTİFLİK NEDENLERİ:
Granulom, İntrapulmoner L.N, Fibrotik alanlar, KT sonrası steril metastazlar, enfeksiyon, hematom 5
22 yaşında bayan hasta 3 yıl önce sağ femur osteosarkomu nedeniyle opere, bilateral
metastaz sebebiyle bilateral metastazektomi
Sol torakotomi sonrası 3.ay
Sağ torakotomi sonrası 6.ay
YENİ OLUŞAN BİR AKCİĞER NODÜLÜNDE OLASILIK
• SARKOM, MELANOM / PRİMER T 10/1
• GENİTOÜRİNER, KOLOREKTAL TM / PRİMER T 5/1
• BAŞ, BOYUN TM / PRİMER T 2/1
28 yaşında 9 yıl önce testis rabdomiyosarkom. Takip altında, SPN, 3 aylık periodda stabil
P E T
• KÜÇÜK METASTAZLARDA AZ DUYARLI• TÜM METASTAZLARDA (D: %50, Ö:%94,3)• PRİMER NÜKSÜ GÖSTERMEDE YARARLI
(D:%74,Ö %94)• DİGER ORGAN METASTAZLARINI
GÖSTEREBİLİR• LN METASTAZLARINI GÖSTERİR• KOLOREKTAL VE MEME NÜKSLERİNİ
GÖSTERMEDE ÜSTÜNLÜK
METASTAZEKTOMİ İÇİN UYGUN HASTA
• PRİMER KONTROL ALTINDA OLMALI• BÜTÜN METASTAZLAR ÇIKARILABİLİR
OLMALI• YETERLI SOLUNUM REZERVİ KALMALI• GÖĞÜS DIŞINDA BAŞKA METASTAZ
OLMAMALI• DAHA ETKİN BİR TEDAVİ YÖNTEMİ
BULUNMAMALI
METASTAZEKTOMİ DÜŞÜNÜLEN HASTADA
• PRİMER TÜMÖR BÖLGESİ
• OLASI DİĞER METASTAZ BÖLGELERİ YENİDEN İNCELENMELİDİR
(BT,MR,PET)
SENKRON METASTAZLARDA TUTUM
• METASTAZIN REZEKSİYONU ŞÜPHELİ, PRİMER AMPUTASYON GEREKTİRİYOR: ÖNCE AKCİĞER
• TÜMÖRÜN LOKAL NÜKSÜ İLE BİRLİKTE PULMONER METASTAZ: ÖNCE NÜKS BÖLGESİ
CERRAHİNİN AMAÇLARI
• METASTAZLARIN ÇIKARILMASI• KESİN TANI GEREKSİNİMİ• KT SONRASI REZİDÜAL KİTLELERİN
ÇIKARILMASI• TM MARKERLERİ YA DA
İMMUNOHİSTOKİMYASAL İNCELEME İÇİN DOKU GEREKSİNİMİ
• TÜMÖR KÜÇÜLTÜLMESİ
AMELİYATA FİZYOLOJİK UYGUNLUK
• KALP İNCELEMELERİ• SFT• DLCO• Vmax O2
CERRAHİ GİRİŞİM
• MEDİAN STERNOTOMİ• CLAM SHELL TORAKOTOMİ• BİLATERAL ANTERİOR TORAKOTOMİ• POSTEROLATERAL TORAKOTOMİ• VATS
REZEKSİYON TİPLERİ
• WEDGE REZEKSİYON• METASTAZEKTOMİ• SEGMENTEKTOMİ• LOBEKTOMİ• PNÖMONEKTOMİ
OSTEOSARKOM
• AKCİĞER METASTAZI % 80• KEMOTERAPİ % 50 - % 60
REMİSYON• METASTAZEKTOMİ % 40 - % 55• 5 YIL YAŞAM % 33
YUMUŞAK DOKU SARKOMLARI
• AKCİĞER METASTAZI %73• KEMOTERAPİ AZ ETKİLİ• PULMONER METASTAZEKTOMİ
YAPILAMAZSA 2 YILDA FATAL• PULMONER METASTAZEKTOMİ İLE :5 YIL
YAŞAM %30
KOLOREKTAL KANSERLER
• TEK METASTAZ, CEA 4 ng DAN AZ 5 YIL YAŞAM % 44
• MÜLTİPL MET + KC MET + YAŞ 70 5 YIL YAŞAM % 11
• MEDİASTEN (+): 5 YIL YAŞAM % 6
• RE METASTAZEKTOMİ 5 YIL YAŞAM % 52
• AKC,KC EŞZAMANLI MET 5 YIL YAŞAM % 0* - % 30**
• AKC, KC AYRI ZAMANLARDA MET 5 YIL YAŞAM % 44*: Nagakura 2001, **:Saito 2002
MEME CA
• GENELDE YAYGIN METASTAZ• SOLİTER VE REZEKTABL MET % 1
DEN AZ• DFİ 12 AY• SOLİTER NODÜL• ÖSTROJEN RESEPTÖR +• 5 YIL YAŞAM %37
BÖBREK HÜCRELİ CA
• KEMOTERAPİ, İMMUNOTERAPİ AZ ETKİLİ
• GENELLİKLE METASTAZLAR ÇOK SAYIDA ( İNOP )
• TAM REZEKSİYON % 41,5 5 YIL YAŞAM
Böbrek hücreli Ca metastazı
MELANOM
• GENELLİKLE YAYGIN METASTAZ• PET ETKİLİ• SOLİTER AKC MET 5 YIL YAŞAM %21
GERM HÜCRELİ TÜMÖRLER
• KEMOTERAPİYE ÇOK DUYARLI ( %85 -%90 KÜR)
• %18 HASTADA TORAKOTOMİ ( REZİDUEL TM, MATUR TERATOM, NEKROZ AYIRIMI İÇİN )
• CANLI TÜMÖR %32• 5 YIL YAŞAM % 68
BAŞ BOYUN TÜMÖRLERİ
• PRİMER- METASTAZ AYIRIMI ZOR
• SOLİTER METASTAZLARDA DAVRANIŞ PRİMER AKC CA GİBİ
• BİRDEN FAZLA METASTAZDA METASTAZEKTOMİ
• 5 YIL YAŞAM % 20
JİNEKOLOJİK TÜMÖRLER
• UTERUS, SERVİKS Ca 5 YIL YAŞAM %36
• UTERUS Ca 5 YIL YAŞAM % 51
PROGNOSTİK FAKTÖRLER
• KOMPLET REZEKSİYON• HASTALIKSIZ SÜRE• METASTAZ SAYISI• TÜMÖR İKİLENME SÜRESİ• TÜMÖR MARKERLERİ
ULUSLAR ARASI KATILIMLI AKCİGER METASTAZEKTOMİ ÇALIŞMASI
• Grup 1:Rezektabl, risk faktörü yok: DFİ 36 ay,tek metastaz Med sağkalım süresi 61 ay
• Grup 2:Rezektabl, 1 risk faktörü: DFİ 36 aydan az veya mültipl metastazlar Med sağkalım süresi 34 ay
• Grup 3:Rezektabl, 2 risk faktörü: DFİ 36 aydan az ve mültipl metastazlar :Med sağkalım süresi 24 ay
• Grup 4:Rezeke edilemeyen: Med sağkalım süresi 14 ay Pastorino ve ark.1997
İTF GÖĞÜS CERRAHİSİ ANABİLİM DALI METASTAZEKTOMİ SONUÇLARI
• Şubat 1991 - Mart 2005• 196 hasta (116 erkek, 80 kadın)• Yaş ortalaması: 39 ± 16• Girişim sayısı: 240
YILLARA GÖRE DAĞILIM
• 1991--------6 1998-------- 12• 1992--------5 1999-------- 21• 1993--------7 2000-------- 18• 1994--------14 2001-------- 12• 1995-------- 6 2002-------- 17• 1996--------12 2003-------- 25• 1997--------14 2004-------- 21
2005-------- 6
PRİMER TÜMÖR
• Yumuşak doku sarkomları 56• Osteosarkom 47 • Böbrek hücreli Ca 36 • Kolorektal Ca 15
• Meme Ca 9
• Germ Hücreli Tümör 5
• Diğer 28
Operasyon Tipi
• Wedge rezeksiyon 28• Metastazektomi 154• Lobektomi34• Bilobektomi 3• Lobektomi+Segmentektomi 5• Segmentektomi6• Pnömonektomi 10 ----------Toplam 240 Ameliyat
GENİŞLETİLMİŞ METASTAZ CERRAHİSİ
• 240 Metastazektomi ameliyatında 18 ( %8 ) Pnömonektomi 6 Tamamlama pnömoktomisi 4 Sleeve lobektomi (bronşiyal, vasküler) 5 Diyafragma rezeksiyonu 2 Vena kava superior rezeksiyonu+greft 1
• Ortalama DFİ : 37,3 ay
• 2 yıllık sağkalım: % 50
43 yaş/K RENAL CELL Ca, 9 yıl önce op., 2 yıldır
akciğer-mediasten kitlesi, KT-RT, cerrahipleomorfik habis tm metastazı
36 yaş/KMetastatik akciğer ca (malign melanom)
Sol üst double sleeve lobektomi
41 yaş/KMetastatik akciğer ca (opere meme ca)
Sol üst sleeve lobektomi
SONUÇLAR 1
• BT NİN METASTAZ SAYISINI DOĞRU OLARAK GÖSTERME ORANI : % 58
• HASTANEDE YATIŞ SÜRESİ : 6,7 (3-30) GÜN• MORTALİTE: % 0• KOMPLİKASYON:13 HASTADA (% 6,6) Yara enfeksiyonu:5 olgu Uzamış hava kaçağı:6 olgu Ampiyem:1 olgu Pulmoner arter trombozu:1 olgu
SONUÇLAR 2
• 196 Olgunun 114 ü takip edildi -Sağ olan olgu sayısı:85 -Ex olan olgu sayısı :29 • Ortalama yaşam: Yumuşak doku sarkomları (n:33) 42 ay Osteosarkom (n:28) 38 ay Böbrek hücrelı Ca (n:16) 35 ay Kolorektal Ca (n:13) 12 ay Meme Ca (n:7) 30 ay Diğer (n:17) 46 ay
SONUÇLAR 3
TÜM GURUPTA 5 YILLIK SAĞKALIM % 46
YENİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ
• METALLO-PROTEİNASE İNHİBİTÖRLERİ• VASKÜLER ENDOTELYAL GROWTH FACTOR
İNHİBİTÖRLERİ (NEOADJUVAN, ADJUVAN)
• İZOLE AKCİĞER PERFÜZYONU (PULMONER ARTER İÇİNE YÜKSEK DOZ KT VERİLMESİ)
SONUÇ
METASTATİK AKCİĞER TÜMÖRLERİNDE CERRAHİ :
DAHA ETKİN BİR TEDAVİ YÖNTEMİ BULUNMAYAN OLGULARDA DÜŞÜK MORTALİTE VE MORBİDİTE İLE UYGULANARAK HAYAT KURTARICI OLABİLİR.