Punção no hipocôndrio esquerdo na Punção no hipocôndrio esquerdo na criação do pneumoperitônio: valor criação do pneumoperitônio: valor
diagnóstico das provas de diagnóstico das provas de posicionamento da agulha de Veress, posicionamento da agulha de Veress, das pressões intraperitoneais e dos das pressões intraperitoneais e dos volumes de gás injetados durante a volumes de gás injetados durante a
insuflação.insuflação.
UN IFESP
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/EPM
Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo
Azevedo OC, Azevedo JLMC, Sorbello AA et al.
O estabelecimento do pneumoperitônio é a O estabelecimento do pneumoperitônio é a manobra mais crítica da videolaparoscopia. manobra mais crítica da videolaparoscopia.
Mouret Ph.Mouret Ph. Cirurgía laparoscópica. Madrid. Panamericana, Cirurgía laparoscópica. Madrid. Panamericana, 1996. p1-12.1996. p1-12.
Não existe consenso quanto à melhor forma de Não existe consenso quanto à melhor forma de acesso à cavidade peritoneal para a criação do acesso à cavidade peritoneal para a criação do pneumoperitônio.pneumoperitônio. Neudecker, 2002. Surg Endosc 15:725Neudecker, 2002. Surg Endosc 15:725
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
A punção com agulha de Veress é o A punção com agulha de Veress é o método mais comum. método mais comum.
Em um estudo, considerando-se Em um estudo, considerando-se 155.987 procedimentos 155.987 procedimentos laparoscópicos, em 81% foi utilizada a laparoscópicos, em 81% foi utilizada a agulha de Veress. agulha de Veress.
Molloy 2002. Molloy 2002. Aust N Z J Obstet Gynaecol 42:246.Aust N Z J Obstet Gynaecol 42:246.
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
Há Há questões indefinidasquestões indefinidas quanto à punção com agulha de quanto à punção com agulha de Veress:Veress:
1.1. o melhor o melhor local de punçãolocal de punção
2.2. o o posicionamento da ponta da agulhaposicionamento da ponta da agulha no no momento da punçãomomento da punção
3.3. o o posicionamento da ponta da agulhaposicionamento da ponta da agulha durante a durante a insulflaçãoinsulflação
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
Questões indefinidasQuestões indefinidas
Quanto ao Quanto ao local da punçãolocal da punção::
Por ser um procedimento cego, existe o risco Por ser um procedimento cego, existe o risco de lesões (geralmente vasculares) durante de lesões (geralmente vasculares) durante punção com agulha de Veresspunção com agulha de Veress
Apesar da prevalência encontrada em estudos Apesar da prevalência encontrada em estudos ser muito baixa (0,05%), a mortalidade ser muito baixa (0,05%), a mortalidade atingida por essas lesões, quando divulgadas, atingida por essas lesões, quando divulgadas, atingem índices entre 8% e 17%. atingem índices entre 8% e 17%.
Roviaro 2002. Surg Endosc 16:566Roviaro 2002. Surg Endosc 16:566
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
Questões indefinidasQuestões indefinidas
Quanto ao Quanto ao local da punçãolocal da punção::
O local clássico da punção com agulha de O local clássico da punção com agulha de Veress é a linha mediana do abdome, junto Veress é a linha mediana do abdome, junto à cicatriz umbilicalà cicatriz umbilical
Consenso brasileiro em videoendoscopia ginecológica. Consenso brasileiro em videoendoscopia ginecológica. São Paulo, Artes Médicas, 2001. p27-32.São Paulo, Artes Médicas, 2001. p27-32.
Área provável de lesão vascular maior:Área provável de lesão vascular maior:
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
Objetivo geralObjetivo geral
Aperfeiçoar o procedimento de criação do Aperfeiçoar o procedimento de criação do pneumoperitônio artificial pela técnica pneumoperitônio artificial pela técnica fechada, mediante punção com agulha de fechada, mediante punção com agulha de Veress.Veress.
OBJETIVOSOBJETIVOS
Objetivos específicosObjetivos específicos
Avaliar a segurança e eficácia da punção com Avaliar a segurança e eficácia da punção com agulha de Veress no hipocôndrio esquerdo, para agulha de Veress no hipocôndrio esquerdo, para a criação do pneumoperitônio. a criação do pneumoperitônio.
Avaliar a acurácia de provas de posicionamento Avaliar a acurácia de provas de posicionamento da ponta da agulha de Veress na cavidade da ponta da agulha de Veress na cavidade peritoneal.peritoneal.
Tentar estabelecer valores preditivos de pressão Tentar estabelecer valores preditivos de pressão
e volume em determinados momentos da e volume em determinados momentos da insufação, capazes de indicar o correto insufação, capazes de indicar o correto posicionamento da ponta da agulha.posicionamento da ponta da agulha.
OBJETIVOSOBJETIVOS
Total de 132 pacientesTotal de 132 pacientes
62 pacientes randomizados62 pacientes randomizados
Grupo LMGrupo LM (n=32): linha mediana (n=32): linha mediana
Grupo HEGrupo HE (n=30): hipocôndrio esquerdo (n=30): hipocôndrio esquerdo
Grupo HETGrupo HET (n=100): hipocôndrio esquerdo (n=100): hipocôndrio esquerdo total total
HSPE. Gastroenterologia CirúrgicaHSPE. Gastroenterologia Cirúrgica
MÉTODOMÉTODO
LMLM
n = 32n = 32
n = 70n = 70
MÉTODOMÉTODO
versusversusHEHE
n = 30n = 30
++
HETHET
n = 100n = 100
HEHE
n = 30n = 30
Critérios de inclusão: Critérios de inclusão:
adultos de ambos os sexos adultos de ambos os sexos
consecutivamentes agendados consecutivamentes agendados
intervenções videolaparoscópicas eletivas intervenções videolaparoscópicas eletivas
MÉTODOMÉTODO
Critérios de exclusão:Critérios de exclusão:
IMC > 30kg/m2IMC > 30kg/m2
intervenção abdominal préviaintervenção abdominal prévia
história de peritonitehistória de peritonite
MÉTODOMÉTODO
MÉTODOMÉTODO
Palmer 1974. J Reprod Med 13:1.Palmer 1974. J Reprod Med 13:1.
Punção no hipocôndrio esquerdo
200
220
240
260
280
300
320
340
360
grupo LM grupo HETem
po p
ara
atin
gir a
pre
ssão
de
12m
mH
g (s
eg)
LS = 295,04
média = 277,50
LI = 259,96
LS = 292,85
média = 274,67
LI = 256,49
LI e LS: limite inferior e limite superior do IC95% para a média
RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO
LMLM xx HEHE
500
550
600
650
700
750
800
grupo LM grupo HE
Áre
a so
b a
Cur
va -
Vol
ume
LS = 787,40
LS = 745,29
média = 691,94
LI = 596,47
média = 651,70
LI = 558,11
LI e LS: limite inferior e limite superior do IC95% para a média
RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO
LMLM xx HEHE
LI e LS: limite inferior e limite superior do IC95% para a média
1500
1600
1700
1800
1900
2000
2100
2200
grupo LM grupo HE
Áre
a so
b a
Cur
va -
Pre
ssão
LI = 1694,28
LS = 1994,47
LI = 1761,35
LS = 2071,98
média = 1844,38
média = 1916,67
RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO
LMLM xx HEHE
Prova da aspiraçãoProva da aspiração
S=não se aplicaS=não se aplica
E=100%E=100%
VPP=não se aplica VPP=não se aplica
VPN=100%VPN=100%
RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO
HETHET
Prova de resistência à infusãoProva de resistência à infusão
S=100% S=100%
E=0E=0
VPP=90%VPP=90%
VPN=não se aplica VPN=não se aplica
RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO
HETHET
Provas da recuperação e prova do gotejamentoProvas da recuperação e prova do gotejamento
S=100%S=100%
E=50%E=50%
VPP=94,7% VPP=94,7%
VPN=100%VPN=100%
RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO
HETHET
Provas da pressão intraperitoneal inicialProvas da pressão intraperitoneal inicial
S=100% S=100%
E=100% E=100%
VPP=100% VPP=100%
VPN=100%VPN=100%
RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO
HETHET
pressão = -2E-07xtempo3 + 8E-05xtempo2 + 0,0266 x tempo + 2,3083R2 = 0,8011
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420
Tempo (seg)
Pre
ssão
(mm
Hg)
RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO
HETHET
volume = 0,0157 x tempo + 0,1813R2 = 0,9604
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420
Tempo (seg)
Vol
ume
(l)
RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO
HETHET
Tempo de Tempo de observaçãoobservação
Media real da Media real da pressão e pressão e desvio padrãodesvio padrão
Média estimada Média estimada da pressão (mm da pressão (mm Hg)Hg)
Media real do Media real do Volume (L) e Volume (L) e desvio padrãodesvio padrão
Media estimada Media estimada do Volume (L)do Volume (L)
1 minuto1 minuto 4,34 (1,48)4,34 (1,48) 4,154,15 1,11 (0,14)1,11 (0,14) 1,121,12
2 minutos2 minutos 6,05 (1,44)6,05 (1,44) 6,276,27 2,18 (0,21)2,18 (0,21) 2,072,07
3 minutos3 minutos 8,44 (1,48)8,44 (1,48) 8,368,36 3,13 (0,27)3,13 (0,27) 3,013,01
4 minutos4 minutos 10,43 (1,48)10,43 (1,48) 10,1010,10 3,87 (0,40)3,87 (0,40) 3,953,95
RESULTADOS E DISCUSSÃORESULTADOS E DISCUSSÃO
HETHET
A criação do pneumoperitônio pode ser feita A criação do pneumoperitônio pode ser feita por punção com agulha de Veress no por punção com agulha de Veress no hipocôndrio esquerdo, utilizando-se as hipocôndrio esquerdo, utilizando-se as provas descritas na literatura para atestar o provas descritas na literatura para atestar o posicionamento intraperitoneal da ponta da posicionamento intraperitoneal da ponta da agulha e observando-se como parâmetros agulha e observando-se como parâmetros fidedignos no decorrer da insulflação os fidedignos no decorrer da insulflação os valores da pressão e do volume registrados valores da pressão e do volume registrados em momentos pré-determinadosem momentos pré-determinados
CONCLUSÃOCONCLUSÃO