PUTUSAN Nomor: 31/PID.SUS.K/2014/PT.MDN.-
DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA
Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Tinggi Medan yang
memeriksa dan mengadili perkara-perkara tindak pidana korupsi pada
peradilan tingkat banding telah menjatuhkan putusan seperti tersebut
dibawah ini dalam perkara terdakwa:---------------------------------------------------
Nama lengkap : dr. RICARDO, MM; Tempat lahir : Cepu, Jawa Tengah;
Umur/ tanggal lahir : 45 Tahun /30 September 1968; Jenis kelamin : Laki-laki; Kewarganegaraan : Indonesia; Tempat tinggal : Jalan Dr. F.L. Tobing No. 5 Kelurahan
Pandan Kecamatan Tapanuli Tengah;
Agama : Kristen Protestan;
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Pendidikan : S-2;
Terdakwa ditahan berdasarkan surat perintah / Penetapan Penahanan
oleh:-------------------------------------------------------------------------------------------
1. Penyidik dilakukan Penahanan sejak tanggal 02 September 2013 s/d
tanggal 21 September 2013;
2. Perpanjangan Penuntut Umum sejak tanggal 22 September 2013 s/d
tanggal Oktober 2013;
3. Perpanjangan Ketua Pengadilan Negeri Medan Pertama Sejak tanggal 01
Nopember 2013 s/d tanggal 30 Nopember 2013;
4. Perpanjangan Ketua Pengadilan Negeri Medan Kedua Sejak tanggal 01
Desember 2013 s/d tanggal 30 Desember 2013;
5. Penuntut umum sejak tanggal 23 Desember 2013 s/d tanggal 11 Januari
2014;
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
2
6. Hakim Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Medan
sejak tanggal 07 Januari 2014 s/d tanggal 04 Februari 2014;
7. Perpanjangan Penahanan Wakil Ketua Pengadilan Tindak Pidana Korupsi
pada Pengadilan Negeri Medan sejak tanggal 05 Februari 2014 s/d tanggal
05 April 2014;
8. Perpanjangan Penahanan Wakil Ketua Pengadilan Tindak Pidana Korupsi
pada Pengadilan Tinggi Medan sejak tanggal 06 April 2014 s/d tanggal 05
Mei 2014;
9. Penahanan oleh Hakim Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan
Tinggi Medan sejak tanggal 22 April 2014 s/d tanggal 21 Mei 2014;
10. Perpanjangan Penahanan oleh Ketua Pengadilan Tindak Pidana Korupsi
pada Pengadilan Tinggi Medan sejak tanggal 22 Mei 2014 s/d tanggal 20
Juli 2014;
Bahwa Terdakwa dipersidangan di Pengadilan Negeri Medan
terdakwa didampingi para Penasehat Hukumnya P.M.PANDAPOTAN
SIMANJUNTAK, SH, M.H dan DODI CHANDRA, S.H, M.H serta FIFI, S.H
ADVOKAT dan Penasihat Hukum P.M.PANDAPOTAN SIMANJUNTAK &
Associates, Advokat dari Tim dr. Ricardo, MM, berkantor dan beralamat di
Jalan Kemiri I No.121, Simpang Limun Medan berdasarkan Surat Kuasa
Khusus tertanggal 21 Januari 2014 sebagaimana pula atas surat kuasa
tersebut telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi
pada Pengadilan Negeri Medan dengan No.Pendaftaran
210/Penk/2014/PN.Mdn tanggal 28 Januarai 2014;
Pengadilan Tindak Pidana Korupsi Tingkat Banding tersebut; Telah membaca :
I. Surat dakwaan dari Jaksa Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri Sibolga tertanggal 6 Januari 2014 No. Reg.Perkara: PDS-09/Sibol/12/2014 yang berbunyi sebagai berikut:
Primair:
Bahwa Terdakwa dr. RICARDO, MM bersama-sama dengan RIDWAN WINATA dan JONGGA HUTAPEA, S.E, M.Kes (berkas perkara
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
3
secara terpisah) pada hari dan tanggal yang tidak dapat diingat lagi dengan
pasti tetapi sekitar bulan September Tahun 2012 sampai dengan Januari 2013
atau atau setidak-tidaknya dalam Tahun 2012 sampai Tahun 2013 bertempat
di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Pandan Kabupaten Tapanuli Tengah
atau setidak-tidaknya pada suatu tempat yang berdasarkan pasal 5 Undang-
undang Nomor 46 Tahun 2009 tentang Pengadilan Tindak Pidana Korupsi jo
pasal 3 angka 1 Keputusan Ketua Mahkamah Agung RI Nomor :
022/KMA/SK/II/2011 tanggal 7 Pebruari 2011 masih termasuk dalam daerah
hukum Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Medan yang
berwenang memeriksa dan mengadilinya, sebagai yang melakukan, atau turut serta melakukan, secara melawan hukum melakukan perbuatan memperkaya diri sendiri atau orang lain atau suatu korporasi yang dapat merugikan keuangan Negara atau perekonomian Negara. Adapun
tindak pidana tersebut dilakukan sebagai berikut :
- Bahwa pada Tahun Anggaran 2011 direncanakan Pengembangan RSUD
Pandan Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun yang meliputi :
a) Pembangunan Gedung Baru terdiri dari 15 item kegiatan.
b) Pengembangan Gedung Rawat Inap 1 item kegiatan.
c) Kebutuhan Alat Kesehatan, Kedokteran dan Laboratorium, terdiri dari
59 jenis alat kesehatan dan kedokteran.
d) Kebutuhan Peralatan Kesehatan Non Medis, terdiri dari 2 item
kegiatan.
- Pada tanggal 16 Oktober 2012, Terdakwa menanda tangani Rencana Kerja
Anggaran Perubahan Satuan Kerja Perangkat Daerah (RKAP SKPD) TA
2012 Belanja langsung Nomor RKAP SKPD : 1.02 02 01 26 31 5 2 tanggal
16 Oktober 2012 dicetak di Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan
Kekayaan Daerah Tapanuli Tengah, setelah ditandatangani, kemudian
diajukan kepada Tim Anggaran Pemerintah Daerah untuk ditanda tangani
masing-masing : BURHANUDDIN MANIK,S.E selaku Ketua TAPD, Ir.HARMI
PARASIAN MARPAUNG,M.Eng sebagai anggota dan SOKHIZARO LAIA
sebagai anggota.
- Selanjutnya Terdakwa selaku Direktur RSUD Pandan, menetapkan
besaran biaya yang dibutuhkan untuk pengadaan Alat Kesehatan dan
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
4
Kedokteran di RSUD Pandan TA 2012 sebesar Rp. 27.000.000.000. adalah
berdasarkan Rencana Kerja Anggaran Perubahan Satuan Kerja Perangkat
Daerah (RKA.P-SKPD) untuk kegiatan pengadaan Alat-alat Kesehatan dan
Kedokteran di RSUD Pandan TA 2012. Sebagai bahan untuk pembuatan
Rincian Belanja Modal pada RKA-P SKPD pada RSUD Pandan, Pada
tanggal 5 Oktober 2012 Terdakwa meminta data Informasi Harga kepada
PT.Aditya Wiguna Kencana dengan Surat Direktur RSUD Pandan Nomor :
1726/001/RSUD/X/2012 tanggal 5 Oktober 2012 perihal Informasi Harga,
dan Surat Jawaban dari PT.Aditya Wiguna Kencana Nomor :
AWK/97/IHA-ADM/X/2012 tanggal 12 Oktober 2012 perihal Informasi
Harga Alkes adalah sebagai berikut :
NO
NAMA / JENIS
MERK TYPE NEGARA
ASAL
HARGA
SATUAN (RP)
1 2 3 4 5 6
1 Mesin
Hemodialisa
NIPRO SURDIAL
55
JAPAN 996.000.000
2 Radiography
fluoroscopy
system
Vila sm G100rf-
Vision
Italy 5.217.000.000
.
3 Kulkas
zenajah 4
chamber
Karixa 4 pintu Indonesi
a
350.000.000.
4 Sectio
Caesaria set
Delacroix
Chevalier
Various France 225.000.000.
5 Laparatomi
set
Delacroix
Chevalier
Various France 175.000.000.
6 Tensi meter
mobile
Riester - Germany 7.500.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
5
7 Patient
monitor
Drager Vista 120
G
Sda 245.000.000.
8 Matras anti
decubitus
Apex Exel - RRC 3.500.000.
9 Laryngoscop
e set
(stainless)
Delacroix
Chevalier
Various France 12.500.000.
10 Medical
suction
Adult
Shfarp MINIC DC Japan 15.500.000.
11 Medical
Suctin Infant
Shfarp MINIC S Japan 15.500.000.
12 Minor
Surgeri set
Delacroix
Chevalier
Various France 55.000.000.
13 Vien Viewer Accu Vein AV300 USA 220.000.000.
14 Alat cek
kadar gula
darah
Omron HEA221 Japan 1.500.000.
15 Digital X-ray
Panoramic
(Dental) Set
Vila SM Rotohgrap
h EVO D
Italy 2.200.000.000
.
16 Digital X-ray
Periapical
(Dental) set
Vila SM ACP Italy 600.000.000.
17 Dental Chair
Set Komplit
Andini Acure Indonesi
a
250.000.000.
18 Scalling
Machine
Bonard Ultrasonic
Scaler
Taiwan 6.554.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
6
19 Light Cure
Dental
Dentameric
a
Litex 680 A Taiwan 5.500.000.
20 Short wave
Diatermy
Fisyomed 11165 Belgium 600.000.000.
21 Ultra sound
Fisioteraphy
Zimmer Solesono Germany 110.000.000.
22 Infra Red
Lamp
Heuser TGS-3 Germany 170.000.000.
23 Parafin Bath Marfel - Indonesi
a
23.000.000.
24 Nebulizer Sharp Comfort
2000 KO-
400
Japan 3.500.000.
25 Fisioteraphy
Ball (large)
Fisiomed - Finlandi
a
6.000.000.
26 Infus Pump Atom P-600 Japan 70.000.000.
27 Syringe
Pump
Atom 1235 N Japan 70.000.000.
28 Examination
Lamp (Mobil)
Karixa NT 100
HSS
Indonesia 5.500.000.
29 Emergency
troly set
lengkap
dengan
tabung
oksigen
Karixa KA19-01A Indonesia 27.500.000.
30 Sterilisator
basah
Smic 42 Cm China 4.500.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
7
31 X-Ray
Viewer Doble
Film
Karixa KA 27 –
06A
Indonesi
a
5.500.000.
32 ETT Dewasa Rush Various Germany 250.000.
33 Ambu Bag
Adult
Head Star Silicone Taiwan 1.500.000.
34 Ambu Bag
Pediatric
Head Star Silicone Taiwan 1.500.000.
35 Lampu UV
untuk
kamar
operasi
Karixa KA 36-
00BSS
Indonesia 35.000.000.
36 Oksigen
Consentrator
Bitmos OXI6000 Germany 65.000.000.
37 Sterilisator
kering
Gima Andromed
a
Italy 1.792.000.000
.
38 Collar
Support
Gima - Italy 5.000.000.
39 Basin Large
Stainles
Delacroix
Cevalier
Large France 1.200.000.
40 Basin
Medium
Staionles
Delacroix
Cevalier
Medium France 750.000.
41 Basin Small
Stainles
Delacroix
Cevalier
Small France 650.000.
42 Lumbar
Support
Adult
Gima Adult Italy 1.500.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
8
43 Optalmic
Traumaset
Delacroix
Cevalier
Various France 150.000.000.
44 ENT (Ear
Nose Throat)
Instrument
Delacroix
Cevalier
Various France 160.000.000.
45 Close
darainase
system
machine for
thorax drain
Romsons Various India 60.000.000.
46 Tempat tidur
Baby
Karixa KA14-
21BSS
Indonesia 13.500.000.
47 Electro
cauter
Lamidey
Noury
MC3 France 750.000.000.
48 EKG Trismed Cardivia
800-812R
Korea 85.000.000
49 Ventilator Maquet Servo-1 Swedia 1.300.000.000
.
50 Lampu
Operasi
(Operating
Lamp)
celling
system
Maqwet HILED
700-500
France 791.890.000.
51 Mammografy Xltex Xcalibur USA 2.403.500.000
.
52 Multi
Purpose
Stracer
Karixa - Indonesia 69.456.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
9
- Kemudian Terdakwa Sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), memiliki
tugas pokok dan kewenangan antara lain : menetapkan rencana
pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa yang meliputi :
1) spesifikasi teknis Barang/Jasa;
2) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); dan
3) rancangan Kontrak.
- Sebagai tindak lanjut dari pelaksanan tugas pokok dan fungsi sebagai
PPK, pada tanggal 23 Oktober 2012 bertempat di RSUD Pandan, Terdakwa
menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) tentang pengadaan Alat-alat
Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan sumber dana Bantuan
Keuangan Provinsi TA 2012. Sebagai bahan untuk pembuatan Harga
Perkiraan Sendiri, Terdakwa meminta informasi harga kepada 3 (tiga)
perusahaan, masing-masing :
a) PT.Hafidz Medika, dengan Surat Nomor : 1771.a/001/RSUD/X/2012
tanggal 16 Oktober 2012 perihal permintaan harga, dengan Surat
jawaban Nomor : 127/DH-HM/X/12 tanggal 23 Oktober 2012.
b) PT.Artha Medic, dengan Surat Nomor : 1771.b/001/RSUD/X/2012
tanggal 16 Oktober 2012 perihal permintaan harga, dengan Surat
balasan Nomor : 177/SPH/AM/X/12 tanggal 19 Oktober 2012 perihal
DAFTAR HARGA ALKES.
c) PT.Meditronic Imaging Indonesia, dengan Surat Nomor :
1771.c/001/RSUD/X/2012 tanggal 16 Oktober 2012 perihal
permintaan harga, dengan Surat jawaban Nomor : 107/MH-
PH/X/2012 tanggal 22 Oktober 2012.
- Dalam rangka penetapan HPS, Terdakwa tidak pernah melakukan survei
untuk memperoleh harga pasar setempat, melainkan hanya meminta
informasi harga melalui surat Surat kepada tiga perusahaan yaitu PT.
Hafidz Medika, PT.Artha Medika dan PT.Meditronics Imaging Indonesia
sementara diketahui oleh Terdakwa bahwa PT. Hafidz Medika dan PT.
Artha Medic, bukanlah pabrikan atau distributor tunggal melainkan
suplayer alat-alat kesehatan dan kedokteran, sedangkan PT. Meditronic
Imaging Indonesia hanyalah distributor tunggal untuk alat kesehatan
tertentu saja.
- Bahwa sebelum penetapan HPS pada tanggal 23 Oktober 2012, Terdakwa
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
10
dalam jabatan sebagai PPK telah melakukan serangkaian upaya untuk
menjejaki kesepakatan dengan pihak lain yang akan mengerjakan proyek
pengadaan alat kesehatan pada RSUD Pandan TA. 2012 yaitu menjumpai
saksi RIDWAN WINATA di kantor PT. Magnum Global Mandiri yang
beralamat di Komplek Taman Anggrek Blok E Nomor 1 Jl. T. Amir Hamzah
Helvetia Medan dan menanyakan beberapa alat kesehatan sehubungan
dengan adanya bantuan ke RSUD Pandan. Dalam kesempatan tersebut
saksi RIDWAN WINATA menawarkan beberapa produk diantaranya
Radiografi Fluoroskopy System menggunakan merek Vila atau GE atau
Siemens, kemudian Mamografi menggunakan merek Villa atau GE atau
Toshiba, dan Mesin Hemodialisa menggunakan merek Gambro. Sekitar
awal bulan Oktober 2012, saksi RIDWAN WINATA kembali menjumpai
Terdakwa menanyakan kepada Terdakwa tentang Bantuan Keuangan
Provinsi Sumatera Utara TA. 2012 dan berdasarkan penjelasanTerdakwa
atas besarnya alokasi anggaran untuk pelaksanaan kegiatan tersebut,
saksi RIDWAN WINATA menawarkan kepada Terdakwa supaya ia yang
mengerjakan pengadaan alat kesehatan tersebut. Mendengar tawaran dari
saksi RIDWAN WINATA, Terdakwa mengatakan bahwa pekerjaan tersebut
beresiko besar dan menanyakan kepada saksi kesanggupan saksi
menyelesaikan kegiatan tersebut. Oleh saksi RIDWAN WINATA mengatakan
sanggup mengerjakannya dan saksi RIDWAN WINATA juga menawarkan
akan memberikan dana taktis / fee dari keuntungan yang diperoleh
nantinya oleh saksi RIDWAN WINATA.
- Satu Minggu kemudian setelah pertemuan tersebut, Terdakwa menemui
Saksi RIDWAN WINATA di ruang kerja di Kantor PT.Magnum Global
Mandiri, memberitahukan jenis alat-alat kesehatan dan kedokteran yang
dibutuhkan dengan memberikan daftar Alat Kesehatan dan Kedokteran,
serta beberapa alat kesehatan diarahkan Terdakwa kepada saksi RIDWAN
WINATA untuk menggunakan merek tertentu yaitu Radiografi
Fluoroscophy system diputuskan merk Vila, Mamografy diputuskan merk
GE, dan Mesin Hemodialisa sesuai dengan permintaan PT. Askes harus
merk Fresenius dan menyatakan alat tersebut tidak boleh ditukar dengan
alat lainnya sambil memberikan brosur dan spesifikasi teknis alat dan
menanyakan kapan dapat jawaban. Untuk memberikan jawaban kepada
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
11
Terdakwa, saksi RIDWAN WINATA menanyakan kepada staf saksi
bernama MUKHLIS berapa hari butuh waktu untuk mendapatkan
informasi tentang harga dan spesifikasi alat tersebut, dan MUKHLIS
mengatakan sekitar 2 atau 3 hari, maka Saksi RIDWAN WINATA meminta
waktu kepada Terdakwa untuk memberikan jawaban dalam 2 atau 3 hari
dan untuk percepatan memperoleh informasi harga kemudian saksi
RIDWAN WINATA memerintahkan MUKHLIS menghubungi beberapa
Distributor untuk mendapatkan informasi harga dan spesifikasi alat.
- Sekitar 3 (Tiga) hari kemudian Terdakwa kembali menemui Saksi RIDWAN
WINATA di Kantor PT. Magnum Global Mandiri untuk menanyakan
tentang informasi harga yang dijanjikan saksi RIDWAN WINATA dan
kesanggupan mengerjakan pekerjaan tersebut. Saksi RIDWAN WINATA
menyatakan kepada Terdakwa bahwa Saksi sanggup untuk mengerjakan
pengadaan alat-alat kesehatan dan kedokteran di RSUD Pandan. Pada
kesempatan tersebut Terdakwa menanyakan berapa dana taktis yang
akan diberikan dan Saksi RIDWAN WINATA memberikan bayangan bahwa
pada umumnya untuk dana taktis penyedia barang / jasa memberikan fee
sebesar 12 % dari nilai kontrak setelah dipotong pajak yang
diperhitungkan dari keuntungan yang diperoleh RIDWAN WINATA
nantinya. Atas penjelasan saksi RIDWAN WINATA tersebut, Terdakwa
setuju dan mengatakan kepada saksi RIDWAN WINATA supaya mengikuti
proses lelang karena dalam waktu dekat sudah diumumkan di LPSE
Provinsi Sumatera Utara. Saksi RIDWAN WINATA memberitahukan
kepada Terdakwa bahwa perusahaan Saksi yang mengikuti lelang adalah
PT.WINATINDO BRATASENA.
- Sebagai tindak lanjut kesepakatan antara saksi RIDWAN WINATA dengan
Terdakwa adalah Saksi RIDWAN WINATA memberitahukan kepada staf-
stafnya diantaranya Drs.FADLI NASUTION, MUKHLIS, EDWARD, dan
FAHRI bahwa dalam waktu dekat ada pelelangan Pengadaan Alat-alat
Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan, kemudian mengarahkan para
staf untuk mempersiapkan segala sesuatunya untuk mengikuti pelelangan
dan supaya memenangkan lelang, yang dipersiapkan sebagai Pemenang
adalah PT.Winatindo Bratasena, dan perusahaan lainnya sebagai
pendamping. Kemudian menyerahkan Daftar alat-alat kesehatan dan
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
12
kedokteran sebanyak 52 jenis berikut brosur dan spesifikasi teknis alat
yang diperoleh dari Terdakwa kepada MUKHLIS, supaya dibuat spesifikasi
teknis alat tersebut dan mengirimkannya kepada Terdakwa dalam waktu
beberapa hari MUKHLIS sudah mendapatkan informasi harga dan
spesifikasi teknis alat tersebut dan untuk pembuatan informasi harga
saksi RIDWAN WINATA memberikan penekanan kepada Drs.FADLI
NASUTION, MUKHLIS, EDWAR, FAHRI dan TAUFIK supaya melengkapi
apa-apa saja yang membuat perusahaan unggul untuk setiap kegiatan
pengadaan, dan harus mendapat margin atau keuntungan kotor antara 35
% – 40 %, dengan target 15 % keuntungan bersih, dan 20 % untuk
operasional dan dana taktis.
- Untuk pembuatan Harga perkiraan sendiri terhadap alat-alat kesehatan
dan kedokteran untuk pengadaan di RSUD Pandan yang digunakan dalam
dokumen penawaran, maka Saksi RIDWAN WINATA memerintahkan
MUKHLIS menghubungi para Distributor untuk menanyakan harga dan
spesifikasi teknis alat tersebut dan menekankan kepada MUKHLIS supaya
memperoleh diskon dari Distributor minimal 35 - 40 % dari daftar harga
yang diperoleh dari Terdakwa.
- Adapun daftar informasi harga alat-alat kesehatan setelah dilakukan
upaya pemahalan harga yang kemudian diajukan saksi RIDWAN WINATA
kepada Terdakwa, harga sesuai Kontrak, price list, discon dan pembayaran
harga barang yang sebenarnya adalah :
KONTRAK NO
NAMA /
JENIS
QTY
SATUAN (RP)
JLH (RP)
PRICE LIST
(RP)
D
I
S
CON
PEMBAYAR
AN BARAN
G
(RP)
TOTAL
(RP)
1 2 3 5 6 7 8 9 10
1 Radiog
raphy
1
u
4.720.0
00.000
4.720.0
00.000
2.467.8
29.000
45
%
1.357.3
05.950
1.357.3
05.950
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
13
fluoros
copy
system
ni
t
PPN
135.73
0.595
1.493.0
36.545
2 Digital
X-ray
Panora
mic
(Dental
) Set
1
u
ni
t
1.999.5
00.000
1.999.5
00.000
525.14
7.744
35
%
341.34
6.033
341.34
6.033
PPN
34.134.
603
375.48
0.636
3 Digital
X-ray
Periapi
cal
(Dental
) set
1
u
ni
t
545.20
0.000
545.200
.000
165.99
4.092
35
%
107.89
6.159
107.89
6.159
PPN
118.68
5.775
4 Emerg
ency
troly
set
lengka
p
dengan
tabung
oksige
n
2
u
ni
t
24.950.
000
49.900.
000
10.560.
000
32,
5%
7.128.0
00
14.256.
000
PPN
1.425.6
00
15.756.
000
5 X-Ray 1 4.900.0 4.900.0 2.040.0 32, 1.377.0 1.377.0
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
14
Viewer
Doble
Film
u
ni
t
00 00 00
5%
00
00
6 Lumba
r
Suppor
t Adult
6
U
ni
t
1.300.0
00
7.800.0
00
874.00
0
20
%
699.20
0
4.195.2
00
PPN
419.52
0
4.614.7
20
7 Tempa
t tidur
Baby
3
u
ni
t
12.200.
000
36.600.
000
9.073.0
00
32,
5%
6.124.2
75
18.372.
825
8 Collar
Suppor
t
6
u
ni
t
450.00
0
2.700.0
00
388.00
0
20
%
310.40
0
1.862.4
00
PPN
186.24
0
2.048.6
40
9 Mesin
Hemod
ialisa
4
u
ni
t
905.35
0.000
3.621.4
00.000
312.50
0.000
15
%
265.62
5.000
1.062.5
00.000
PPN
106.25
0.000
1.168.7
50.000
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
15
9a Water
treatm
en
1
U
ni
t
350.00
0.000
15
%
297.50
0.000
297.50
0.000
PPN
29.750.
000
327.
250.00
0
10 Sectio
Caesar
ia set
1
se
t
204.40
0.000
204.400
.000
86.313.
182
45
%
47.472.
250
47.472.
250
PPN
10%
4.747.2
25
52.219.
475
11 Lapara
tomi
set
1
u
ni
t
159.00
0.000
159.000
.000
60.102.
273
45
%
33.056.
250
33.056.
250
PPN
3.205.6
25
36.361.
875
12 Patient
monito
r
5
u
ni
t
222.65
0.000
1.113.2
50.000
65.909.
091
45
%
36.250.
000
180.25
0.000
PPN
18.125.
000
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
16
199.37
5.000
13 Laryng
oscope
set
(stainle
ss)
2
u
ni
t
11.350.
000.
22.700.
000
6.310.4
55
45
%
3.470.7
50
6.941.5
00
PPN
10%
694.15
0
7.635.6
50
14 Vien
Viewe
r
5
uni
t
199.95
0.000
999.750
.000
45.454.
545
-
45.454.
545
227.27
2.725
PPN
10%
22.772
7.273
249.99
9.998
15 Infus
Pump
2
uni
t
63.600.
000
127.200
.000
31.636.
364
45
%
17.400.
000
34.800.
000
PPN
10%
3.480.0
00
38.280.
000
16 ETT
Dewas
10
uni
220.00
0
220.000 197.65
0
30
%
138.35
5
1.383.5
50
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
17
a t PPN
10%
138.35
5
1.521.9
05
17 Basin
Large
Stainl
es
6
uni
t
1.050.0
00
6.300.0
00
637.72
7
45
%
350.75
0
2.104.5
00
PPN
10%
210.45
0
2.314.9
50
18 Basin
Mediu
m
Staion
les
6
uni
t
650.00
0
3.900.0
00
443.18
2
45
%
243.75
0
1.462.5
00
PPN
146.25
0
1.608.7
50
19 Basin
Small
Stainl
es
6
uni
t
550.00
0
3.300.0
00
351.36
4
45
%
193.25
0
1.159.5
00
PPN
10%
115.95
0
1.275.4
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
18
50
20 ENT
(Ear
Nose
Throa
t)
Instru
ment
1
uni
t
145.40
0.000
145.400
.000
60.712.
727
45
%
33.392.
000
33.392.
000
PPN10
%
3.339.2
00
36.731.
200
21 Tensi
meter
mobil
e
5
uni
t
6.800.0
00
34.000.
000
2.582.2
50
45
%
2.112.7
50
12.911.
251
22 Matra
s anti
decub
itus
2
uni
t
3.100.0
00.
6.200.0
00.
1.628.0
00
1.628.0
00
3.256.0
00
23 Sterili
sator
basah
1
uni
t
4.000.0
00
4.000.0
00
1.100.0
00
1.100.0
00
1.100.0
00
24 Nebuli
zer
2
uni
t
3.150.0
00
6.300.0
00
750.00
0
750.00
0
1.500.0
00
25 Oksig
en
Conse
ntrato
r
2
uni
t
59.015.
000
118.030
.000
23.650.
000
50
%
23.650.
000
47.300.
000
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
19
26 Close
darain
ase
syste
m
machi
ne for
thorax
drain
3
uni
t
54.500.
000
163.500
.000
7.727.2
73
23.181.
819
PPN
2.319.1
81
25.500.
000.
27 Denta
l
Chair
Set
Kompl
it
1
uni
t
227.20
0.000
227.200
.000
57.230.
000
35
%
37.199.
500
37.199.
500
28 Scalli
ng
Machi
ne
1
uni
t
5.900.0
00
5.900.0
00
3.100.0
00
-
3.100.0
00
3.100.0
00
29 Light
Cure
Denta
l
1
uni
t
4.900.0
00
4.900.0
00
2.250.0
00
-
2.250.0
00
2.250.0
00
PPN
225.00
0
2.475.0
00
30 Ambu
Bag
Adult
1
uni
t
1.300.0
00
1.300.0
00
Batal
31 Ambu 1 1.300.0 1.300.0 350.00 - 350.000 350.00
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
20
Bag
Pediat
ric
uni
t
00 00 0 0
32 Medic
al
suctio
n
Adult
2
uni
t
14.050.
000
28.100.
000.
8.620.0
00
50
%
4.310.0
00
8.620.0
00
33 Medic
al
Suctio
n
Infant
2
uni
t
14.050.
000
28.100.
000.
8.620.0
00
50
%
4.310.0
00
8.620.0
00
34 Exami
nation
Lamp
(Mobil
)
1
uni
t
4.900.0
00
4.900.0
00
2.960.0
00
50
%
1.480.0
00
1.480.0
00
35 EKG 3
uni
t
77.200.
000
231.600
.000
33.280.
000
50
%
16.540.
000
49.920.
000
36 Minor
Surge
ri set
2
uni
t
49.950.
000
99.900.
000
27.177.
091
55
%
12.229.
691
24.459.
382
37 Sterili
sator
kering
AS
500K
1
uni
t
1.627.9
50.000
1.627.9
50.000
920.45
4.545
60
%
368.18
1.818
368.18
1.818
PPN
36.818.
182
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
21
405.00
0.000
38 Optal
mic
Trau
maset
1
uni
t
136.30
0.000
136.300
.000
76.261.
636
55
%
34.326.
736
34.326.
736
39 Ventil
ator
(Mona
l T75)
2
uni
t
1.181.3
50.000
2.362.7
00.000
796.68
1.818
55
%
358.50
6.818
717.01
3.636
40 Lamp
u
Opera
si
(Oper
ating
Lamp)
celling
syste
m
1
uni
t
719.68
0.000
719.680
.000
626.00
0.000
55
%
281.70
0.000
281.70
0.000
41 Electr
o
cauter
2
uni
t
681.75
0.000
1.363.5
00.000
374.22
7.273
55
%
168.40
2.273
336.80
4.546
42 Short
wave
Diater
my
1
uni
t
545.20
0.000
545.200
.000
240.00
0.000
40
%
158.40
0.000
158.40
0.000
PPN
15.840.
000
43 Parafi 1 20.900. 20.900. 10.000. 40 6.600.0 6.600.0
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
22
n
Bath
uni
t
000 000 000
PPN
1.000.0
00
11.000.
000
% 00 00
44 Fisiote
raphy
Ball
(large)
2
uni
t
5.400.0
00
10.800.
000
10.000.
000
PPN
1.000.0
00
11.000.
000
40
%
6.600.0
00
13.200.
000
45 Lamp
u UV
untuk
kamar
opera
si
1
uni
t
31.800.
000
31.800.
000
17.000.
000
1.700.0
00
18.700.
000
40
%
11.220.
000
11.220.
000
46 Kulka
s
zenaja
h 4
cham
ber
1
uni
t
318.00
0.000
318.000
.000
210.00
0.000
40
%
126.000
.000
126.00
0.000
47 Alat
cek
kadar
gula
5
uni
t
1.350.0
00.
6.750.0
00
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
23
darah
48 Ultra
sound
Fisiote
raphy
1
uni
t
99.950.
000
99.950.
000
54.000.
000
PPN
5.400.0
00
59.400.
000
45
%
32.670.
000
32.670.
000
49 Infra
Red
Lamp
1
uni
t
154.40
0.000
154.400
.000
73.452.
000
PPN
7.345.2
00
80.797.
200
37,
5%
50.498.
250
50.498.
250
50 Syring
e
Pump
2
uni
t
63.600.
000
127.200
.000
26.000.
000
PPN
2.600.0
00
28.600.
000
57,
5%
16.445.
000
24.310.
000
51 Mam
mogra
fy
1
uni
t
2.184.7
50.000
2.184.7
50.000.
1.320.0
00.000
55
%
653.40
0.000
(PPN)
653.40
0.000
52 Multi
Purpo
se
1
uni
t
63.120.
000
63.120.
000
19.810.
000
PPN
15
%
18.522.
350
18.522.
350
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
24
Strace
r
(Trans
fered
Troly)
1.981.0
00
JUML
AH
dan
PPN
9.149.1
35.209
722.01
5.305
7.220.1
53.045
- Pada tanggal 23 Oktober 2012, Terdakwa sebagai Direktur RSUD Pandan
selaku Pengguna Anggaran menerbitkan Keputusan Nomor :
1798/001/RSUD/X/2012 tentang Pengangkatan Panitia Pengadaan
Barang dan Jasa Pemerintah, Sumber Dana Bantuan Keuangan Provinsi
(BKP) pada RSUD Pandan Tahun Anggaran 2012 dengan susunan Panitia
adalah sebagai berikut : JONGGA HUTAPEA, S.E, M.Kes sebagai Ketua
Panitia Pengadaan, HERISON SIREGAR,ST sebagai Sekretaris merangkap
Anggota, HASUDUNGAN N.P. SAMOSIR, ST, sebagai Anggota, GUMIANTO
SIMANGUNSONG, ST sebagai Anggota dan WINNER PT.NAPITUPULU,ST
sebagai Anggota. Pada saat yang sama juga Terdakwa menyerahkan
kepada JONGGA HUTAPEA, S.E, M.Kes selaku Panitia Pengadaan yang
ditunjuk dokumen yaitu :
Surat Pengangkatan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah
sumber dana BKP pada RSUD Pandan TA 2012.
Spesifikasi Barang / Alat-alat Kesehatan dan Kedokteran.
Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dengan nilai Rp. 26.973.000.000.- Daftar Kuantitas Harga.
Draf kontrak
- Bahwa JONGGA HUTAPEA, S.E, M.Kes selaku Panitia Pengadaan
menerima dokumen antara lain Spesifikasi Barang / Alat-alat Kesehatan
dan Kedokteran serta Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dari Terdakwa selaku
PPK tidak melakukan pemeriksaan atas kewajaran harga yang tertera
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
25
dalam HPS yang ditetapkan Terdakwa selaku PPK. Berdasarkan Paslal 17
ayat (3) Peraturan Presiden RI No. 54 Tahun 2010 serta perubahannya
Peraturan Presiden RI No. 70 Tahun 2012 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah, menyebutkan bahwa Panitia Pengadaan dalam hal diperlukan
dapat mengusulkan kepada PPK tentang perubahan HPS dan/atau
perubahan spesifikasi teknis pekerjaan, tetapi tenyata hal tersebut tidak
dilakukan oleh JONGGA HUTAPEA, S.E, M.Kes selaku Ketua Panitia
Pengadaan untuk mengusulkan kembali perubahan HPS kepada Terdakwa
selaku PPK atas harga yang tertuang dalam HPS yang telah ditetapkan oleh
Terdakwa selaku PPK dan telah diterima oleh JONGGA HUTAPEA, SE,
M.Kes selaku ketua Panitia Pengadaan.
- Selanjutnya Pada tanggal 25 Oktober 2012, Panitia Pengadaan Barang dan
Jasa Pemerintah pada RSUD Pandan TA. 2012 membuat Dokumen
Pengadaan alat-alat kesehatan dan kedokteran dengan nilai HPS sebesar
Rp. 26.973.000.000.- kemudian pada tanggal yang sama Panitia
Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah pada RSUD Pandan TA. 2012
meng-upload dokumen pengadaan alat-alat kesehatan dan kedokteran dan
mengumumkannya pada website LPSE : http://www.lpse.sumutprov.go.id
dengan pengumuman Nomor : 05/PB/BKP/PAN-RSUD/2012.
- Pada tanggal 27 Oktober 2012, saksi EDWAR mendaftarkan perusahaan
milik Saksi RIDWAN WINATA masing-masing PT.Winatindo Bratasena,
PT.Magnum Global Mandiri, PT.Tiara Donya dan CV. Anugrah Bestari
sebagai peserta lelang Pengadaan Alat-alat kesehatan dan Kedokteran di
RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah TA 2012 melalui Lembaga Pengadaan
Sistem Elektronik (LPSE) Provsu.
- Saksi RIDWAN WINATA menyuruh mendaftarkan ke empat perusahaan
tersebut adalah untuk memenangkan tender, yang mana PT.Winatindo
Bratasena dipersiapkan sebagai pemenang. Sedangkan PT.Magnum Global
Mandiri, PT.Tiara Donya dan CV.Anugrah Bestari, diikut sertakan hanya
sebagai pendamping untuk menghindari pelelangan gagal akibat
kurangnya peserta yang memasukkan penawaran, karena apabila peserta
yang memasukkan penawaran kurang dari 3 (tiga) perusahaan maka
Panitia Pengadaan dapat menghentikan pelelangannya.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
26
- Pada tanggal 2 Nopember 2012 Panitia Pengadaan melakukan pembukaan
dokumen penawaran yang masuk, ternyata dari 50 perusahaan yang
mendaftar hanya 5 (lima) perusahaan yang memasukkan penawaran
masing-masing :
PT.MAGNUM GLOBAL MANDIRI, harga penawaran Rp. 26.700.000.000.
CV. ANUGRAH BESTARI, harga penawaran Rp. 26.000.000.000.
PT.WINATINDO BRATASENA harga penawaran Rp. 26.964.993.000
PT.BENHARD JAYA MANDIRI harga penawaran Rp. 16.445.000.000.
PT. TIARA DONYA harga penawaran Rp. 26.971.000.000.
- Pada tanggal 3 Nopember 2012 Panitia Pengadaan melakukan Evaluasi
Administrasi, hasilnya PT.Benhard Jaya Mandiri dan CV. Anugrah Bestari
tidak melampirkan daftar kwantitas harga maka dinyatakan tidak lulus.
Kemudian pada tanggal 4 Nopember 2012 Panitia Pengadaan melakukan
Evaluasi Teknis, koreksi aritmatik dan Evaluasi kewajaran harga, terhadap
PT.Tiara Donia, PT.Magnum Global Mandiri dan PT.Winatindo Bratasena,
hasilnya PT.Tiara Donya tidak melampirkan Jaminan Penawaran, sehingga
dinyatakan tidak lulus. Pada tanggal 5 Nopember 2012, Panitia Pengadaan
membuat Berita Acara, masing-masing:
Berita Acara Evaluasi Administrasi Nomor 8/PB/BKP/PAN-
RSUD/2012 tanggal 5 Nopember 2012 yang ditanda tangani oleh
seluruh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa pada RSUD Pandan,
bahwa yang lulus evaluasi adminitrasi adalah PT.Magnum Global
Mandiri dan PT.Winatindo Bratasena.
Berita Acara Evaluasi Teknis Nomor 9/PB/BKP/PAN-RSUD/2012
tanggal 5 Nopember 2012 yang ditanda tangani oleh seluruh Panitia
Pengadaan Barang dan Jasa pada RSUD Pandan, bahwa yang
memenuhi syarat teknis adalah PT.Winatindo Bratasena sedangkan PT.
Magnum Global Mandiri tidak lulus karena beberapa alat tidak
mempunyai surat Dukungan
Berita Acara Evaluasi Kewajaran Harga Nomor 10/PB/BKP/PAN-
RSUD/2012 tanggal 5 Nopember 2012 yang ditanda tangani oleh
seluruh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa pada RSUD Pandan,
bahwa yang lulus adalah PT.WINATINDO BRATASENA.
- Pada tanggal 6 Nopember 2012 Panitia Pengadaan mengundang pimpinan
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
27
PT. Winatindo Bratasena melalui email untuk hadir pada 7 Nopember 2012
membawa Dokumen Asli Kwalifikasi. Pada tanggal 7 Nopember 2012
Panitia Pengadaan melaksanakan Evaluasi Kualifikasi (pembuktian
kualifikasi) yang dihadiri oleh SWITO KEMIS selaku Komisaris
PT.Winatindo Bratasena, tetapi terhadap yang bersangkutan tidak
dilakukan klarifikasi kwalifikasi, klarifikasi kwalifikasi dilakukan terhadap
dokumen, hasilnya bahwa dokumen yang di down load dari LPSE Provsu
sama dengan dokumen Asli yang diperlihatkan oleh SWITO KEMIS
sehingga Panitia Pengadaan menyatakan PT.Winatindo Bratasena lulus
Evaluasi Kualifikasi dan dibuatkan Berita Acara Evaluasi Kwalifikasi
Nomor : 15/PB/BKP/PAN-RSUD/2012 tanggal 7 Nopember 2012 yang
ditanda tangani oleh seluruh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa pada
RSUD Pandan. Setelah semua persyaratan dan dokumen pengadaan
dilengkapi, Panitia Pengadaan menetapkan PT. Winatindo Bratasena
sebagai pemenang lelang dengan harga penawaran Rp. 26.964.993.000.-
melalui Surat Penetapan Pemenang Nomor : 17/PB/BKP/PAN-
RSUD/2012. Selanjutnya pada tanggal 9 Nopember 2012 Terdakwa
menghubungi RIDWAN WINATA dan memberitahukan bahwa PT.Winatindo
Bratasena adalah sebagai pemenang tender pengadaan alat-alat kesehatan
dan kedokteran di RSUD Pandan TA 2012.
- Pada tanggal 21 November 2012, Terdakwa selaku Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) menunjuk PT. Winatindo Bratasena sebagai Penyedia
Barang dan Jasa untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan Pengadaan Alat-alat
Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan melalui Surat Nomor :
1917/001/RSUD/XI/2012.
- Pada tanggal 21 November 2012, Terdakwa sebagai Pengguna Anggaran
(PA) dan selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menandatangani Surat
Perjanjian dengan Drs. Fadli Nasution selaku Direktur PT. Winatindo
Bratasena sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor :
1920/001/RSUD/XI/2012 senilai Rp. 26.964.993.000.- dengan ketentuan
bahwa jangka waktu penyelesaian pekerjaan adalah 35 (tiga puluh lima)
hari dan pekerjaan sudah harus selesai pada tanggal 26 Desember 2012.
- Pada tanggal 30 November 2012, Drs. Fadli Nasution selaku Direktur PT.
Winatindo Bratasena mengajukan permohonan uang muka sebesar 20 %
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
28
dari nilai kontrak yaitu senilai Rp. 5.392.998.600.- kepada Terdakwa
selaku PPK RSUD Pandan melalui Surat Nomor : 39/WBRSUD-P/XI/2012.
Dalam rangka pembayaran uang muka 20 %, Terdakwa sebagai Direktur
RSUD Pandan / Pengguna Anggaran / Pengguna Barang / PPK telah
melakukan :
1) Menanda tangani Berita Acara Penggunaan Uang Muka Nomor :
2065/001/RSUD/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012 sebesar Rp.
5.392.998.600.
2) Menanda tangani Rincian Penggunaan Uang Muka sebesar Rp.
5.392.998.600.
3) Menanda tangani Tanda terima Pembayaran Uang Muka 20 % Proyek
Pengadaan Alat-Alat Kesehatan dan Kedokteran sesuai dengan SPP No.
1920/0001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012 sebesar Rp.
5.392.998.600.
4) Menanda tangani Berita Acara Persetujuan Pembayaran Uang Muka 20
% sebesar Rp. 5.392.998.600.
5) Menanda tangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Nomor :
2095/001/RSUD/II/2012 tanggal 18 Desember 2012 atas Pembayaran
Uang Muka 20 % Proyek Pengadaan Aalat Kesehatan dan Kedokteran
sesuai dengan SPP Nomor 1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21
November 2012 sebesar Rp. 5.392.998.600.
6) Menanda tangani Surat Permintaan Pembayaran Langsung (LS) Nomor
: 81 / SPP-LS/1.02.02/2012 TA 2012 tanggal 18 Desember 2012
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kesehatan Non Medis Rp.
5.392.998.600.
7) Menanda tangani Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan
Jasa SPP-LS Barang dan Jasa TA 2012 Nomor : 81 / SPP-
LS/1.02.02/2012 tanggal 18 Desember 2012.
8) Menanda tangani Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nomor : 81 /
SPP-LS/1.02.02/2012 tanggal 18 Desember 2012 sebesar Rp.
5.392.998.600.
9) Menanda tangani Surat Perintah Membayar (SPM) TA 2012 Nomor :
82/SPM-LS/1.02.02/2012 tanggal 18 Desember 2012 sebesar Rp.
5.392.998.600. potong PPN Rp. 490.272.600. dan PPH Rp. 73.540.890.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
29
jumlah potongan Rp. 563.813.490 Jumlah SPM Rp. 4.829.185.110.
10) Menanda tangani Nota Dinas Direktur RSUD Pandan Nomor :
2042/001/RSUD/XII/2012 yang ditujukan kepada Bupati Tapanuli
Tengah, hal Pembayaran Uang Muka 20% kegiatan Pengadaan Alat
Kesehatan dan Kedokteran Sdr.Drs. FADLI NASUTION / Direktur
PT.Winatindo Bratasena.
- Dalam rangka Pembayaran Lunas 80 %, pada tanggal 21 Desember 2012
Terdakwa sebagai Direktur RSUD Pandan / Pengguna Anggaran /
Pengguna Barang / PPK telah melakukan :
1) Menanda tangani Tanda terima Pembayaran Lunas 80 % Proyek
Pengadaan Alat-Alat Kesehatan dan Kedokteran sesuai dengan SPP Np.
1920/0001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012 sebesar Rp.
26,964.993.000. dengan Berita Acara Pemeriksaan No.
2097.a/001/RSUD?XII/2012 tanggal 21 Desember 2012 sebesar Rp.
21.571.994.400.000.
2) Menanda tangani Berita Acara Persetujuan Pembayaran Lunas 100 %
sebesar Rp. 26,964.993.000.
3) Menanda tangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Nomor :
2105/001/RSUD/II/2012 tanggal 21 Desember 2012 atas Pembayaran
Lunas 80 % dengan pekerjaan selesai 100 % Proyek Pengadaan Alat
Kesehatan dan Kedokteran sesuai dengan SPP Nomor
1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 November 2012 dengan nilai Rp.
26,964.993.000. dengan Berita Acara Penerimaan Barang Nomor
2098.a/001/RSUD/XII2012 tanggal 21 Desember 2012
4) Menanda tangani Surat Permintaan Pembayaran Langsung (LS) Nomor
: 95 / SPP-LS/1.02.02/2012 TA 2012 tanggal 21 Desember 2012
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kesehatan Non Medis Rp.
21.571.994.400.
5) Menanda tangani Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan
Jasa SPP-LS Barang dan Jasa TA 2012 Nomor : 95 / SPP-
LS/1.02.02/2012 tanggal 21 Desember 2012.
6) Menanda tangani Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nomor : 95 /
SPP-LS/1.02.02/2012 tanggal 21 Desember 2012 sebesar Rp
21.571.994.400.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
30
7) Menanda tangani Surat Perintah Membayar (SPM) TA 2012 Nomor :
96/SPM-LS/1.02.02/2012 tanggal 21 Desember 2012 sebesar Rp.
21.571.994.400. potong PPN Rp. 1.961.090.400. dan PPH Rp.
294.163.560. jumlah potongan Rp. 2.255.253.960. Jumlah SPM Rp.
19.316.740.440.
8) Menanda tangani Nota Dinas Direktur RSUD Pandan Nomor :
2105.c/001/RSUD/XII/2012 yang ditujukan kepada Bupati Tapanuli
Tengah, hal Pembayaran Lunas 80% Pekerjaan selesai 100% Pekerjaan
Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran kepada Sdr. Drs. FADLI
NASUTION Direktur PT.Winatindo Bratasena.
- Bahwa Alat-alat Kesehatan dan kedokteran pada RSUD Pandan TA. 2012
telah diserahkan kepada Panitia Penerima dan Pemeriksa Barang sesuai
dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor :
2097.a/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21 Desember 2012 dan pihak
Rekanan yaitu PT. Winatindo Bratasena telah menerima pembayaran 100
% baik uang muka 20 % sebesar Rp. 5.392.998.600.- maupun
Pembayaran Lunas 80 % sebesar Rp. 21.571.994.400-. Pembayaran
dilakukan ke Rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang
Utama Medan Nomor Rekening 100.01.04.123789-9.
- Pelaksanaan penerimaan Barang pada kegiatan Pengadaan Alat-alat
Kesehatan dan Kedokteran pada RSUD Pandan TA 2012 adalah :
Tahap – I, pada tanggal 10 Desember 2012, berupa :
a. Kulkas Jenazah 4 Chamber 1 unit
b. Tensimeter Mobile 5 unit
c. Matras Anti Decubitus 2 unit
d. Medical Suction Adult 2 unit
e. Medical Suction Infant 2 unit
f. Nebulizer 2 unit
g. Sterilisator 1 unit
h. X-Rey Viewer double Film 1 unit
i. Ambu bag – Adult 1 unit
j. Ambu bag – pediatric 1 unit
k. Lampu UV untuk kamar Operasi 1 unit
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
31
l. Oxygen Concentrator 2 unit
m. Collar Support 6 unit
n. Multi Purpose Strecher 1 unit
Tahap – II, pada tanggal 12 Desember 2012, berupa :
a. Sectio Caesaria Set 1 set
b. Laparatomi Set 1 set
c. Patient Monitor 5 unit
d. Laryngoscope Set 2 set
e. Vein Viewer 5 unit
f. Alat cek kadar Gula darah 5 unit
g. Dental Chair set komplit 1 unit
h. Scalling Mesin 1 unit
i. Light Cure (dental) 1 unit
j. Short Wave Diathermy 1 unit
k. Infus Pump 2 unit
l. Syringe Pump 2 unit
m. ETT Dewasa 10 unit
n. Basin – Large – Stainless 6 pcs
o. Basin – Medium – Stainless 6 pcs
p. Basin – Smal – Stainless 6 pcs
q. ENT ( Ear, Nose, Throat ) Instrument set 1 set.
r). ENT ( Ear, Nose, Throat ) Instrument set 1 set.
Tahap – III, pada tanggal 14 Desember 2012, berupa :
a. Minor Surgery Set 2 unit
b. Fisiotheraphy Ball ( large) 2 unit
c. Examination Lamp (Mobile) 1 unit
d. Emergency Trolly Set lengkap dengan tabung oksigen 2 unit
e. Sterilisator (kering) 1 unit
f. Opthalmic Trauma – Set 1 set
g. Electrocauter 2 unit
h. EKG 3 unit
i. Ventilator 2 unit
j. Lampu Operasi (Operating lamp) Calling System 1 unit
k. Mammography 1 unit.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
32
Tahap – IV pada tanggal 15 Desember 2012, berupa :
a. Mesin Hemodialisa 4 unit
b. Radiography Fluoroscopy System 1 unit
c. Digital X – Rey Panoramic (Dental) set 1 unit
d. Digital X – Rey Periapial (Dental) set 1 unit
e. Ultra Sound ( Fisiotherapy) 1 unit
f. Infra Red lamp 1 unit
g. Parafin bath 1 unit
h. Lumbar Support – Adult 6 unit
i. Closed Drainage Sistem Machine for Thorax Drain 3 unit
j. Tempat tidur Baby 3 unit.
- Terhadap 52 jenis alat kesehatan dan kedokteran yang diterima dari
Penyedia dilakukan pemeriksaan secara langsung, sedangkan Pelaksanaan
pemeriksaan barang, uji fungsi dan pelatihan atau training terhadap
operator atau pengguna (User) adalah setelah SWITO KEMIS menyerahkan
peralatan, Saksi bersama RISMA OKTARIA PURBA dan REVINA
SITUMEANG melakukan pemeriksaan terhadap peralatan yang tidak
memerlukan tenaga teknis, diantaranya Alat Cek Kadar Gula Darah,
Teraphy Ball Large, Parafin Bath, Minor Surgeri Set, Optalmic trauma set,
Meical suction Adult, Medical Suction Infat, Ambu Bag Adul, Ambu Bag
Pedeatrik, Matras Anti Dokubitus, Sectio Caesarea Set, Laparatomi set,
Laringoskopi set Stainles Basin Large Stainles, Basin Medium Stainles,
Basin Smal Stainles, ENT (Ear Nose Throat) Instrumen Set, Lumbar
Support Adult, Collar Support, dengan cara SWITO KEMIS membuka kotak
kemudian kami mengecek spesifikasi peralatan pada lampiran Surat
Pengantar dengan Spesifikasi peralatan yang ada didalam pembungkus
dan manual book.
- Untuk peralatan yang memerlukan tenaga teknis, peralatan ditempatkan
sesuai kebutuhan, selanjutnya pemeriksaan dilakukan bersamaan dengan
Uji Fungsi dan Pelatihan atau training terhadap operator atau pengguna
(User) dengan cara Tim Teknis melakukan Instalasi, pada saat yang
bersamaan Panitia Pemeriksa bersama Operator atau Pengguna hadir di
ruangan, oleh Panitia Pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
spesifikasi teknis alat tersebut, terhadap Spesifikasi teknis yang tidak
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
33
dipahami, maka Panitia Pemeriksa menanyakan kepada Tim Teknis,
selanjutnya Tim Teknis memberikan pelatihan terhadap operator atau
pengguna sekaligus melakukan Uji Fungsi. Hasil pemeriksaan dituangkan
dalam lampiran Berita Acara Pemeriksaan dengan hasil pemeriksaan
terhadap semua alat-alat kesehatan dan kedokteran pada RSUD TA. 2012
telah sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan dalam kontrak.
- Bahwa sejak Kontrak ditandatangani, Terdakwa ada meminta dan
menerima fee / dana taktis yang diberikan oleh saksi RIDWAN WINATA
pada waktu dan tempat yang berbeda yaitu :
a. Pada waktu antara bulan Nopember 2012 s/d Desember 2012, pada
waktu dan tempat yang berbeda (yaitu di Kantor PT.Magnum Global
Mandiri atau di Hotel Sakura, Hotel Novotel, Hotel Grand Antares)
Saksi RIDWAN WINATA telah menyerahkan uang tunai kepada
Terdakwa masing- masing :
- pertama Rp. 15.000.000.
- kedua Rp. 60.000.000. Saksi memasukkan dalam amplop warna
kuning kemudian dibungkus dengan plastik kantongan warna
hitam.
- ketiga Rp. 120.000.000. Saksi bungkus dengan plastik kantongan
warna hitam.
- ke empat Rp. 150.000.000. Saksi bungkus dengan plastik
kantongan warna hitam.
b. Pada tanggal 8 Nopember 2012 ketika Saksi RIDWAN WINATA berada
di Kantor, Terdakwa datang menemui Saksi di kantor PT.Magnum
Global Mandiri, mengatakan perlu uang untuk Panitia Pengadaan
sebesar Rp. 100.000.000. maka Saksi menyerahkan uang yang ready
stok di Kantor sebesar Rp.100.000.000. yang Saksi kemas / Saksi
bungkus dalam amplop warna kuning.
c. Pada sekitar akhir Nopember 2012, saksi RIDWAN WINATA dihubungi
oleh Terdakwa via telpon seluler dan meminta sebagian dari dana taktis
/ fee (12 %), maka Saksi mempersiapkannya dengan menarik dana dari
bank kemudian besok harinya sekira pukul 14.00 wib, Terdakwa
datang keruangan kerja Saksi di Kantor PT.Magnum Global Mandiri,
dengan membawa Ransel warna hitam, Saksi menyerahkan uang
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
34
sebesar Rp. 1.045.000.000.- kepada Terdakwa, selanjutnya
dimasukkannya kedalam tas ransel.
d. Pada awal Desember 2012, Terdakwa menghubungi Saksi RIDWAN
WINATA melalui handphone memberitahukan supaya Saksi
mempersiapkan uang sebesar 3 % dari kontrak setelah potong pajak
yaitu sebesar Rp. 810.000.000.- untuk biaya operasional tambahan
dari pembicaraan semula yaitu 12 % sehingga dana taktis kepada
Terdakwa menjadi 15% dan mengatakan akan menjemputnya dalam
beberapa hari.
e. Pada sekitar tanggal 12 Desember 2012 Terdakwa memberitahukan
kepada Saksi RIDWAN WINATA melalui handphone bahwa Ianya sudah
berada di Medan, kemudian saksi RIDWAN WINATA menyuruh
SUPRIADI dan SWITO KEMIS untuk melakukan penarikan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang Utama
Medan sebesar Rp. 810.000.000. oleh SUPRIADI memberikan uang
yang baru dicairkan tersebut kepada Saksi yang terbungkus dengan
plastik. Sekitar pukul 16.00 wib, Terdakwa datang ke ruang kerja Saksi
di kantor PT.Magnum Global Mandiri di Komplek Taman Angrek Blok E
Nomor 1 Medan, Saksi menyerahkan uang sebesar Rp. 810.000.000.-
kepada Terdakwa di atas meja tamu ruang kerja Saksi, oleh Terdakwa
memasukkan uang tersebut ke dalam tas ransel warna hitam,
kemudian membawanya.
f. Pada tanggal 28 Desember 2012 sekira pukul 16.00 WIB ketika Saksi
RIDWAN WINATA baru selesai memimpin rapat di meja rapat Kantor
PT.Magnum Global Mandiri, Terdakwa datang meminta uang sebesar
Rp. 200.000.000.- maka Saksi mengambil uang yang ready stok di
lemari dan memasukkannya kedalam plastik kantongan warna hitam
kemudian menyerahkan uang tersebut kepada Terdakwa disaksikan
oleh Drs.FADLI NASUTION dan SWITO KEMIS.
g. Pada tanggal 2 Januari 2013 sekira pukul 08.00 wib, Terdakwa
menelpon Saksi RIDWAN WINATA via handphone dan meminta sisa
dana taktis / fee 12 %, maka Saksi menyuruh Drs. FADLI NASUTION
dan SWITO KEMIS untuk menghitung dana taksis / fee yang telah
diberikan kepada Terdakwa, setelah dilakukan penghitungan diketahui
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
35
sisa dana taktis / fee yang harus dibayarkan kepada Terdakwa adalah
sebesar Rp. 1.205.000.000.- maka Saksi mempersiapkannya dengan
menyisihkan sebagian dana ketika Saksi memindahkan dana dari
Rekening PT.Winatindo Bratasena ke Rekening an RIDWAN WINATA di
Bank Sumut Cabang Utama Medan, sekira pukul 14.00 wib, Terdakwa
datang menemui Saksi di Kantor PT.Magnum Global Mandiri untuk
menjemput uang dana taktis / fee dimaksud (sisa dari 12 %) dengan
membawa tas Rangsel, maka Saksi menyerahkan uang sebesar Rp.
1.205.000.000. kepada Terdakwa RIKARDO,MM disaksikan oleh Drs.
FADLI NASUTION dan SWITO KEMIS, bahkan Drs.FADLI NASUTION
dan SWITO KEMIS ikut menghitung uang tersebut, oleh Terdakwa
mengeluarkan barang-barang dari dalam tas Ranselnya kemudian
memasukkan uang tersebut kedalam tas Rangselnya, kemudian
Dr.RIKARDO,MM meminta kotak, maka Saksi mengambil kotak kertas
dan memberikannya kepada Dr. RIKARDO MM oleh Dr.RIKARDO,MM
memasukkan barang-barang dari dalam tas tadi ke dalam kotak,
selanjutnya Terdakwa meninggalkan kantor sakasi dengan membawa
uang tersebut.
- Bahwa perbuatan Terdakwa dr. RICARDO, MM bersama dengan RIDWAN
WINATA dan JONGGA HUTAPEA, SE, M.Kes adalah perbuatan yang
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku yaitu :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara, Bab III. Pelaksanaan Pendapatan dan Belanja
Negara/Daerah, Bagian Keempat tentang Pelaksanaan Anggaran
Belanja :
- Pasal 18 ayat (3) Pejabat yang menandatangani dan/atau
mengesahkan dokumen yang berkaitan dengan surat bukti yang
menjadi dasar pengeluaran atas beban APBN/APBD
bertanggungjawab atas kebenaran material dan akibat yang timbul
dari penggunaan surat bukti dimaksud.
- Pasal 21 ayat (1) Pembayaran atas beban APBN/APBD tidak boleh
dilakukan sebelum barang dan/atau jasa diterima.
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah, Bab VIII. Penatausahaan
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
36
Keuangan Daerah, Bagian Pertama tentang Asas Umum
Penatausahaan Keuangan Daerah, Pasal 86 ayat (2) Pejabat yang
menandatangani dan/atau mengesahkan dokumen yang berkaitan
dengan surat bukti yang menjadi dasar pengeluaran atas beban APBD
bertanggungjawab atas kebenaran material dan akibat yang timbul dari
penggunaan surat bukti dimaksud.
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, Bab VII. Pelaksanaan APBD,
Bagian Pertama tentang Asas Umum Pelaksanaan APBD, Pasal 122
ayat (10) Pengeluaran belanja daerah menggunakan prinsip hemat,
tidak mewah, efisien dan sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
4. Peraturan Presiden RI No. 54 Tahun 2010 serta perubahannya
Peraturan Presiden RI No. 70 Tahun 2012 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah, Pasal 11 butir (1) huruf a dan huruf c yang
menyatakan bahwa PPK memiliki tugas pokok dan kewenangan sebagai
berikut :
a. Menetapkan rencana pelaksanaan Pengadaan Barang/jasa yang
meliputi :
1. Spesifikasi teknis barang/jasa ;
2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) ;
3. Rancangan Kontrak.
c. Menyetujui bukti pembelian atau menandatangani kuitansi/surat
perintah kerja (SPK/Surat Perjanjian).
5. Peraturan Presiden RI No. 54 Tahun 2010 serta perubahannya
Peraturan Presiden RI No. 70 Tahun 2012 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah, Pasal 66 butir (1), (7) dan (8) yang
menyatakan bahwa :
(1) PPK menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Barang/jasa,
kecuali untuk kontes/sayembara dan Pengadaan Langsung yang
menggunakan bukti pembelian.
(7) Penyusunan HPS dikalkulasikan secara keahlian berdasarkan data
yang dapat dipertanggungjawabkan meliputi :
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
37
a. harga pasar setempat yaitu harga barang/jasa di lokasi
barang/jasa diproduksi / diserahkan / dilaksanakan, menjelang
dilaksanakannya pengadaan barang/jasa ;
b. informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh
Badan Pusat Statistik (BPS) ;
c. informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh
asosiasi terkait dan sumber data lain yang dapat
dipertanggungjawabkan ;
d. daftar biaya / tarif barang / jasa yang dikeluarkan oleh
pabrikan / distributor tunggal ;
e. biaya kontrak sebelumnya atau yang sedang berjalan dengan
mempertimbangkan faktor perubahan biaya ;
f. inflasi Tahun sebelumnya, suku bunga berjalan dan/atau kurs
tengah Bank Indonesia ;
g. hasil perbandingan dengan Kontrak sejenis, baik yang
dilakukan dengan instansi lain maupun pihak lain ;
h. perkiraan perhitungan biaya yang dilakukan oleh Konsultan
Perencana (engineer’s estimate).
(8) HPS disusun dengan memperhitungkan keuntungan dan biaya
overhead yang dianggap wajar.
6. Peraturan Presiden RI No. 54 Tahun 2010 serta perubahannya
Peraturan Presiden RI No. 70 Tahun 2012 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah, Pasal 17 ayat (3) yang menyatakan : selain
tugas pokok dan kewenangan ULP/pejabat pengadaan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), dalam hal diperlukan ULP/pejabat pengadaan
dapat mengusulkan kepada PPK :
a. perubahan HPS; dan/atau
b. perubahan spesifikasi teknis pekerjaan
- Bahwa perbuatan melawan hukum sebagaimana diuraikan di atas, yang
dilakukan oleh Terdakwa, bersama-sama dengan RIDWAN WINATA dan
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
38
JONGGA HUTAPEA, S.E, M.Kes adalah dengan maksud untuk
menguntungkan diri terdakwa sendiri yang diperkirakan sebesar Rp.
3.705.000.000.- (tiga milyar tujuh ratus lima juta rupiah) atau
menguntungkan orang lain yaitu RIDWAN WINATA atau korporasi yaitu
PT. Wintaindo Bratasena sebesar Rp. 10.706.907.763.- (sepuluh milyar
tujuh ratus enam juta Sembilan ratus tujuh ribu tujuh ratus enam puluh
tiga rupiah).
- Bahwa Kerugian Negara yang ditimbulkan akibat perbuatan Terdakwa
bersama-sama dengan RIDWAN WINATA adalah sebesar Rp.
14.411.907.763.- (empat belas milyar empat ratus sebelas juta sembilan
ratus tujuh ribu tujuh ratus enam puluh tiga rupiah), sesuai dengan
Laporan Hasil Audit Perhitungan Kerugian Negara yang dilakukan Bidang
Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) Perwakilan Provinsi
Sumatera Utara atas Penyimpangan Pengadaan Alat-alat Kesehatan dan
Kedokteran di RSUD Pandan Kabupaten Tapanuli Tengah Sumber Dana
Bantuan Keuangan Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2012 Nomor
: SR-118/PW02/5/2013 tanggal 24 September 2013 atau sekitar jumlah
itu dengan rincian sebagai berikut :
1) Jumlah uang yang telah dicairkan dari Kas
Daerah Pemerintah Kabupaten Tapanuli
Tengah dan telah digunakan /
dipertanggungjawabkan untuk pembayaran
Pengadaan Alat-alat Kesehatan dan
Kedokteran di RSUD Pandan Tahun
Anggaran 2012
Rp 26.964.993.000,
2) Dikurangi PPN dan pembulatan Rp 2.451.363.000,
3) Nilai Fisik Barang 3) = 1) – 2) Rp 24.513.630.000,
4) Nilai realisasi pembelian sebenarnya Alat-alat
Kesehatan dan Kedokteran oleh PT Winatindo
Bratasena:
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
39
a. Nilai pembelian Alat-alat kesehatan dan
KedokteranRp 7.650.359.237,00
b. Mata Pembayaran Umum
Rp2.451.363.000,00
Rp 10.101.722.237,
5) Kerugian keuangan Negara 5) = 3) – 4) Rp 14.411.907.763,
Perbuatan Terdakwa sebagaimana diancam pidana sebagaimana diatur dalam Pasal 2 ayat (1) Jo Pasal 18 Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi Jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP.
SUBSIDAIR :
Bahwa Terdakwa dr. RICARDO, MM berdasarkan : Keputusan
Direktur RSUD Pandan Nomor : 0771 / 001 / RSUD / VII / 2012 tanggal 16
Juli 2012 diangkat sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada RSUD
Pandan, bersama-sama dengan RIDWAN WINATA dan JONGGA HUTAPEA, S.E, M.Kes (berkas perkara secara terpisah) pada hari dan tanggal yang tidak
dapat diingat lagi dengan pasti tetapi sekitar bulan September Tahun 2012
sampai dengan Januari 2013 atau setidak-tidaknya pada suatu waktu dalam
Tahun 2012 sampai Tahun 2013, bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Pandan Kabupaten Tapanuli Tengah atau setidak-tidaknya pada suatu
tempat yang berdasarkan pasal 5 Undang-undang Nomor 46 Tahun 2009
tentang Pengadilan Tindak Pidana Korupsi jo pasal 3 angka 1 Keputusan
Ketua Mahkamah Agung RI Nomor : 022/KMA/SK/II/2011 tanggal 7 Pebruari
2011 masih termasuk dalam daerah hukum Pengadilan Tindak Pidana
Korupsi pada Pengadilan Negeri Medan yang berwenang memeriksa dan
mengadilinya, sebagai yang melakukan, atau turut serta melakukan, dengan tujuan untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain atau suatu korporasi menyalahgunakan kewenangan, kesempatan atau
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
40
sarana yang ada padanya karena jabatan atau Kedudukan yang dapat merugikan Keuangan Negara atau Perekonomian Negara. Adapun tindak
pidana tersebut dilakukan sebagai berikut :
- Bahwa pada Tahun Anggaran 2011 direncanakan Pengembangan RSUD
Pandan Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun yang meliputi :
a) Pembangunan Gedung Baru terdiri dari 15 item kegiatan.
b) Pengembangan Gedung Rawat Inap 1 item kegiatan.
c) Kebutuhan Alat Kesehatan, Kedokteran dan Laboratorium, terdiri dari
59 jenis alat kesehatan dan kedokteran.
d) Kebutuhan Peralatan Kesehatan Non Medis, terdiri dari 2 item
kegiatan.
- Pada tanggal 16 Oktober 2012, Terdakwa menanda tangani Rencana Kerja
Anggaran Perubahan Satuan Kerja Perangkat Daerah (RKAP SKPD) TA
2012 Belanja langsung Nomor RKAP SKPD : 1.02 02 01 26 31 5 2 tanggal
16 Oktober 2012 dicetak di Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan
Kekayaan Daerah Tapanuli Tengah, setelah ditandatangani, kemudian
diajukan kepada Tim Anggaran Pemerintah Daerah untuk ditanda tangani
masing-masing : BURHANUDDIN MANIK,S.E selaku Ketua TAPD, Ir.HARMI
PARASIAN MARPAUNG,M.Eng sebagai anggota dan SOKHIZARO LAIA
sebagai anggota.
- Selanjutnya Terdakwa selaku Direktur RSUD Pandan, menetapkan
besaran biaya yang dibutuhkan untuk pengadaan Alat Kesehatan dan
Kedokteran di RSUD Pandan TA 2012 sebesar Rp. 27.000.000.000. adalah
berdasarkan Rencana Kerja Anggaran Perubahan Satuan Kerja Perangkat
Daerah (RKA.P-SKPD) untuk kegiatan pengadaan Alat-alat Kesehatan dan
Kedokteran di RSUD Pandan TA 2012. Sebagai bahan untuk pembuatan
Rincian Belanja Modal pada RKA-P SKPD pada RSUD Pandan, Pada
tanggal 5 Oktober 2012 Terdakwa meminta data Informasi Harga kepada
PT.Aditya Wiguna Kencana dengan Surat Direktur RSUD Pandan Nomor :
1726/001/RSUD/X/2012 tanggal 5 Oktober 2012 perihal Informasi Harga,
dan Surat Jawaban dari PT.Aditya Wiguna Kencana Nomor :
AWK/97/IHA-ADM/X/2012 tanggal 12 Oktober 2012 perihal Informasi
Harga Alkes adalah sebagai berikut :
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
41
NO
NAMA / JENIS
MERK TYPE NEGARA
ASAL
HARGA
SATUAN (RP)
1 2 3 4 5 6
1 Mesin
Hemodialisa
NIPRO SURDIAL
55
JAPAN 996.000.000
2 Radiography
fluoroscopy
system
Vila sm G100rf-
Vision
Italy 5.217.000.000
.
3 Kulkas
zenajah 4
chamber
Karixa 4 pintu Indonesi
a
350.000.000.
4 Sectio
Caesaria set
Delacroix
Chevalier
Various France 225.000.000.
5 Laparatomi
set
Delacroix
Chevalier
Various France 175.000.000.
6 Tensi meter
mobile
Riester - Germany 7.500.000.
7 Patient
monitor
Drager Vista 120
G
Sda 245.000.000.
8 Matras anti
decubitus
Apex Exel - RRC 3.500.000.
9 Laryngoscop
e set
(stainless)
Delacroix
Chevalier
Various France 12.500.000.
10 Medical
suction
Shfarp MINIC DC Japan 15.500.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
42
Adult
11 Medical
Suctin Infant
Shfarp MINIC S Japan 15.500.000.
12 Minor
Surgeri set
Delacroix
Chevalier
Various France 55.000.000.
13 Vien Viewer Accu Vein AV300 USA 220.000.000.
14 Alat cek
kadar gula
darah
Omron HEA221 Japan 1.500.000.
15 Digital X-ray
Panoramic
(Dental) Set
Vila SM Rotohgrap
h EVO D
Italy 2.200.000.000
.
16 Digital X-ray
Periapical
(Dental) set
Vila SM ACP Italy 600.000.000.
17 Dental Chair
Set Komplit
Andini Acure Indonesi
a
250.000.000.
18 Scalling
Machine
Bonard Ultrasonic
Scaler
Taiwan 6.554.000.
19 Light Cure
Dental
Dentameric
a
Litex 680 A Taiwan 5.500.000.
20 Short wave
Diatermy
Fisyomed 11165 Belgium 600.000.000.
21 Ultra sound
Fisioteraphy
Zimmer Solesono Germany 110.000.000.
22 Infra Red
Lamp
Heuser TGS-3 Germany 170.000.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
43
23 Parafin Bath Marfel - Indonesi
a
23.000.000.
24 Nebulizer Sharp Comfort
2000 KO-
400
Japan 3.500.000.
25 Fisioteraphy
Ball (large)
Fisiomed - Finlandi
a
6.000.000.
26 Infus Pump Atom P-600 Japan 70.000.000.
27 Syringe
Pump
Atom 1235 N Japan 70.000.000.
28 Examination
Lamp (Mobil)
Karixa NT 100
HSS
Indonesia 5.500.000.
29 Emergency
troly set
lengkap
dengan
tabung
oksigen
Karixa KA19-01A Indonesia 27.500.000.
30 Sterilisator
basah
Smic 42 Cm China 4.500.000.
31 X-Ray
Viewer Doble
Film
Karixa KA 27 –
06A
Indonesia 5.500.000.
32 ETT Dewasa Rush Various Germany 250.000.
33 Ambu Bag
Adult
Head Star Silicone Taiwan 1.500.000.
34 Ambu Bag
Pediatric
Head Star Silicone Taiwan 1.500.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
44
35 Lampu UV
untuk
kamar
operasi
Karixa KA 36-
00BSS
Indonesia 35.000.000.
36 Oksigen
Consentrator
Bitmos OXI6000 Germany 65.000.000.
37 Sterilisator
kering
Gima Andromed
a
Italy 1.792.000.000
.
38 Collar
Support
Gima - Italy 5.000.000.
39 Basin Large
Stainles
Delacroix
Cevalier
Large France 1.200.000.
40 Basin
Medium
Staionles
Delacroix
Cevalier
Medium France 750.000.
41 Basin Small
Stainles
Delacroix
Cevalier
Small France 650.000.
42 Lumbar
Support
Adult
Gima Adult Italy 1.500.000.
43 Optalmic
Traumaset
Delacroix
Cevalier
Various France 150.000.000.
44 ENT (Ear
Nose Throat)
Instrument
Delacroix
Cevalier
Various France 160.000.000.
45 Close
darainase
system
machine for
Romsons Various India 60.000.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
45
thorax drain
46 Tempat tidur
Baby
Karixa KA14-
21BSS
Indonesia 13.500.000.
47 Electro
cauter
Lamidey
Noury
MC3 France 750.000.000.
48 EKG Trismed Cardivia
800-812R
Korea 85.000.000
49 Ventilator Maquet Servo-1 Swedia 1.300.000.000
.
50 Lampu
Operasi
(Operating
Lamp)
celling
system
Maqwet HILED
700-500
France 791.890.000.
51 Mammografy Xltex Xcalibur USA 2.403.500.000
.
52 Multi
Purpose
Stracer
Karixa - Indonesia 69.456.000.
- Kemudian Terdakwa Sebagai Pengguna Anggaran (PA) / Pengguna Barang
berdasarkan: Keputusan Bupati Tapanuli Tengah Nomor :
139/DPPKKD/2012 tanggal 10 Pebruari 2012 tentang Penetapan
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Penerima
dan Bendahara Pengeluaran pada Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun Anggaran 2012, mempunyai tugas dan
fungsi antara lain mengangkat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), dan
Mengawasi proses Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah.
- Dalam kedudukan selaku Pengguna Anggaran, Terdakwa mengangkat
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
46
dirinya sendiri sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), berdasarkan
Keputusan Direktur RSUD Pandan Nomor : 0771 / 001 / RSUD / VII /
2012 tanggal 16 Juli 2012 tentang Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) pada Satuan Kerja Perangkat Daerah RSUD Pandan Kabupaten
Tapanuli Tengah TA 2012. Berdasarkan Pasal 11 ayat (1) Peraturan
Presiden RI No. 54 Tahun 2010 serta perubahannya Peraturan Presiden RI
No. 70 Tahun 2012 tengang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, PPK
memiliki tugas pokok dan kewenangan antara lain : menetapkan rencana
pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa yang meliputi :
1) spesifikasi teknis Barang/Jasa;
2) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); dan
3) rancangan Kontrak.
- Sebagai tindak lanjut dari pelaksanan tugas pokok dan fungsi sebagai
PPK, pada tanggal 23 Oktober 2012 bertempat di RSUD Pandan, Terdakwa
menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) tentang pengadaan Alat-alat
Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan sumber dana Bantuan
Keuangan Provinsi TA 2012. Sebagai bahan untuk pembuatan Harga
Perkiraan Sendiri, Terdakwa meminta informasi harga kepada 3 (tiga)
perusahaan, masing-masing :
a) PT.Hafidz Medika, dengan Surat Nomor : 1771.a/001/RSUD/X/2012
tanggal 16 Oktober 2012 perihal permintaan harga, dengan Surat
jawaban Nomor : 127/DH-HM/X/12 tanggal 23 Oktober 2012.
b) PT.Artha Medic, dengan Surat Nomor : 1771.b/001/RSUD/X/2012
tanggal 16 Oktober 2012 perihal permintaan harga, dengan Surat
balasan Nomor : 177/SPH/AM/X/12 tanggal 19 Oktober 2012 perihal
DAFTAR HARGA ALKES.
c) PT.Meditronic Imaging Indonesia, dengan Surat Nomor :
1771.c/001/RSUD/X/2012 tanggal 16 Oktober 2012 perihal
permintaan harga, dengan Surat jawaban Nomor : 107/MH-
PH/X/2012 tanggal 22 Oktober 2012.
Informasi harga dari ketiga perusahaan tersebut adalah :
(a) Informasi harga dari PT. Hafidz Medika : NO NAMA / MERK TYPE NEGAR HARGA
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
47
JENIS A
ASAL
SATUAN (RP)
1 Mesin
Hemodial
isa
Nipro SURDIAL 55 Japan 863.260.0
00
2 Radiogra
phy
fluorosco
py
system
Acoma’s RF500 Korea 4.539.565.
000
3 Kulkas
zenajah
4
chamber
Nuritek 4 Doors Indonesia 304.543.0
00.
4 Sectio
Caesaria
set
Fortus Various Germany 190.756.0
00.
5 Laparato
mi set
Fortus Various Germany 141.721.0
00
6 Tensi
meter
mobile
ABN Stand Indonesia 7.315.000.
7 Patient
monitor
Infinum ALTUS OMNI USA 209.630.0
00.
8 Matras
anti
decubitu
s
Suzric SR303 Taiwan 3.060.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
48
9 Laryngos
cope set
(stainless
)
Gima NBQ361 / 01 Germany 10.408.00
0.
10 Medical
suction
Adult
Gima 28190 Italy 13.084.00
0.
11 Medical
Suctin
Infant
Fortus 28190 Italy 13.084.00
0.
12 Minor
Surgeri
set
Accu
Vein
Various Germany 48.9
28.000.
13 Vien
Viewer
Gima AV300 USA 185.663.0
00.
14 Alat cek
kadar
gula
darah
Vatech 23891 Italy 1.563.000.
15 Digital X-
ray
Panoram
ic
(Dental)
Set
Vila SM PAX 150 C Korea 1.918.130.
000.
16 Digital X-
ray
Periapica
l (Dental)
set
Gnatus ACP Italy 519.567.0
00.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
49
17 Dental
Chair Set
Komplit
Apoza POP ME Brazil 216.673.0
00.
18 Scalling
Machine
Apoza U2 Taiwan 6.147.000.
19 Light
Cure
Dental
Ecolite H2 USA 5.097.000.
20 Short
wave
Diatermy
Cattanoo
ga
Intelec Shortwave
100
USA 518.567.0
00.
21 Ultra
sound
Fisiotera
phy
Physiom
ed
Physioson – Expert Germany 93.006.00
0.
22 Infra Red
Lamp
Chiness
port
EL 0072 Italy 145.878.0
00.
23 Parafin
Bath
WR.Medi
cal
Electroni
ca
TB 7 USA 18.050.00
0.
24 Nebulizer Gima 28134 Italy 3.080.000.
25 Fisiotera
phy Ball
(large)
Chinesp
ort
Gymnic
02981+02982+02983
+02984
Italy 4.402.000.
26 Infus
Pump
Argus 707 V Swis 58.608.00
0.
27 Syringe Argus 606 S Swis 61.908.00
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
50
Pump 0.
28 Examina
tion
Lamp
(Mobil)
Nuritek NT023-00BSS Indonesia 4.997.000.
29 Emergen
cy troly
set
lengkap
dengan
tabung
oksigen
Nuritek NT019-01B Indonesia 24.039.00
0.
30 Sterilisat
or basah
Smic - China 4.089.000.
31 X-Ray
Viewer
Doble
Film
Nuritek NT027 – 00A Indonesia 5.197.000.
32 ETT
Dewasa
Hudson 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0 USA 197.000.
33 Ambu
Bag
Adult
Gima - Italy 1.363.000.
34 Ambu
Bag
Pediatric
Gima - Italy 1.363.000.
35 Lampu
UV
untuk
kamar
Nuritek NT 101-00A Indonesia 31.654.00
0.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
51
operasi
36 Oksigen
Consentr
ator
Bitmos OXI6000 Germany 57.315.00
0.
37 Sterilisat
or kering
Belimed MST-V5.5-9VS1 Switzerl
and
1.560.032.
000.
38 Collar
Support
Oppo 4090 Taiwan 459.000.
39 Basin
Large
Stainles
Fortus NLP413/27 Germany 980.000.
40 Basin
Medium
Staionles
Fortus NLP413/25 Germany 556.000.
41 Basin
Small
Stainles
Fortus NLP413/17 Germany 455.000.
42 Lumbar
Support
Adult
Oppo 2064 Taiwan 1.363.000.
43 Optalmic
Traumas
et
Fortus Various Germany 130.304.0
00.
44 ENT (Ear
Nose
Throat)
Instrume
nt
Fortus Various Germany 133.891.0
00.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
52
45 Close
darainas
e system
machine
for
thorax
drain
Romsons Various India 51.821.00
0.
46 Tempat
tidur
Baby
Nuritek NT014-00AC Indonesia 12.567.00
0.
47 Electro
cauter
Lamidey
Noury
MC3 France 656.521.0
00.
48 EKG Gima 33334 Italy 73.739.00
0
49 Ventilato
r
Deager Evita XL Germany 1.131.204.
000.
50 Lampu
Operasi
(Operatin
g Lamp)
celling
system
ST.
Francis
Altus 60 D Taiwan 688.100.0
00.
51 Mammog
rafy
Acoma’s MXR-200M Korea 2.091.000.
000.
52 Multi
Purpose
Stracer
Hofepull - China 59.539.00
0.
(b) Informasi Harga dari PT.Artha Medic :
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
53
NO
NAMA / JENIS
MERK TYPE NEGARA
ASAL
HARGA
SATUAN (RP)
1 2 3 4 5 6
1 Mesin
Hemodialisa
NIPRO SURDIAL
55
JAPAN 875.0000.000
2 Radiography
fluoroscopy
system
Vila S.M G100rf-
Vision
Italy 4.530.000.000
.
3 Kulkas
zenajah 4
chamber
Poly Poly 064 (4
Bodies)
Indonesia 300.000.000.
4 Sectio
Caesaria set
PMS Various Germany 199.000.000.
5 Laparatomi
set
PMS Sda Germany 159.000.000.
6 Tensi meter
mobile
Erka Vario
Stand
Germany 6.000.000.
7 Patient
monitor
Huntleigh SC1000 Uk 215.000.000.
8 Matras anti
decubitus
Suzric SR303 Taiwan 3.120.000.
9 Laryngoscop
e set
(stainless)
PMS Various Germany 10.950.000.
10 Medical
suction
Adult
GEA YBSXT-IA China 14.500.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
54
11 Medical
Suctin Infant
GEA YBSXT-IA China 14.500.000.
12 Minor
Surgeri set
PMS Various Germany 48.500.000.
13 Vien Viewer Accu Vein AV300 USA 195.500.000.
14 Alat cek
kadar gula
darah
Gluco Dr AGM 4000 Korea 1.100.000.
15 Digital X-ray
Panoramic
(Dental) Set
Vila SM Rotohgrap
h EVO
D+Ceph
Italy 1.900.000.000
.
16 Digital X-ray
Periapical
(Dental) set
Vila SM ACP Italy 515.500.000.
17 Dental Chair
Set Komplit
Andini Acure Indonesia 2140.000.000.
18 Scalling
Machine
Bonard Ultrasonic
Scaler ART
P1
Taiwan 5.000.000.
19 Light Cure
Dental
Dentameric
a
Litex 680 A Taiwan 4.500.000.
20 Short wave
Diatermy
Fisyomed 12850 Finland 522.900.000.
21 Ultra sound
Fisioteraphy
Fisyomed 10700 Finland 97.500.000.
22 Infra Red
Lamp
Heuser TGS-3 Germany 149.100.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
55
23 Parafin Bath Marvel - Indonesia 20.5000.000.
24 Nebulizer Laica NE 1001 W Italy 2.950.000.
25 Fisioteraphy
Ball (large)
Fysiomed - Finlandi
a
5.800.000.
26 Infus Pump JMS 0T701 Japan 61.500.000.
27 Syringe
Pump
JMS SP 500 Japan 61.500.000.
28 Examination
Lamp (Mobil)
Gea KD201B China 4.950.000.
29 Emergency
troly set
lengkap
dengan
tabung
oksigen
Shima SM 9120 Indonesia 23.200.000.
30 Sterilisator
basah
Gea 42 Cm China 3.500.000.
31 X-Ray
Viewer Doble
Film
Shima SM 9720 B Indonesia 4.200.000.
32 ETT Dewasa Rush Various Germany 235.000.
33 Ambu Bag
Adult
MOW Silicone Korea 1.250.000.
34 Ambu Bag
Pediatric
MOW Silicone Korea 1.250.000.
35 Lampu UV
untuk
kamar
Poly POLY O24
B
Indonesia 29.500.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
56
operasi
36 Oksigen
Consentrator
Bitmos OXI6000 Germany 54.500.000.
37 Sterilisator
kering
AFA AS 500 K Taiwan 1.559.500.000
.
38 Collar
Support
Oppo 4090 Taiwan 410.000.
39 Basin Large
Stainles
PMS - Germany 1.150.000.
40 Basin
Medium
Staionles
PMS - Germany 650.000.
41 Basin Small
Stainles
PMS - Germany 590.000.
42 Lumbar
Support
Adult
Oppo 2064 Taiwan 1.200.000.
43 Optalmic
Traumaset
PMS - Germany 132.500.000.
44 ENT (Ear
Nose Throat)
Instrument
PMS - Germany 142.500.000.
45 Close
darainase
system
machine for
thorax drain
Romsons Various India 50.200.000.
46 Tempat tidur Shima SM-9017 B Indonesia 10.150.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
57
Baby
47 Electro
cauter
Bovie IDS 300 USA 655.000.000.
48 EKG Trismed Cardivia
800-812R
Korea 76.500.000
49 Ventilator Care Fusion Avea USA 1.300.600.000
.
50 Lampu
Operasi
(Operating
Lamp)
celling
system
Fhilip
Burton
Aim 100 USA 695.200.000.
51 Mammografy Villa S.M Melody III Italy 2.093.500.000
.
52 Multi
Purpose
Stracer
Poly - Indonesia 60.900.000.
(c) PT.Meditronics Imaging Indonesia :
NO NAMA / JENIS
MERK TYPE NEGARA
ASAL
HARGA
SATUAN (RP)
1 2 3 4 5 6
1 Mesin
Hemodiali
sa
Fresenius 408 S Plus France 860.0000.0
00
2 Radiograp GE Precision RXI Finland 4.540.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
58
hy
fluorosco
py system
000.
3 Kulkas
zenajah 4
chamber
Tsena TSN 029 M4 Indonesia
308.500.00
0.
4 Sectio
Caesaria
set
Medicone Various Germany 197.200.00
0.
5 Laparato
mi set
Medicone Various Germany 155.800.00
0.
6 Tensi
meter
mobile
Riester Mobile Germany 6.250.000.
7 Patient
monitor
Welch Allyn 1500 PM Switzerland 214.500.00
0.
8 Matras
anti
decubitus
Gea Air Dopler 1200 China 2.950.000.
9 Laryngosc
ope set
(stainless)
Medicone Various Germany 11.250.000
.
10 Medical
suction
Adult
Smaf JX -82OD China 12.850.000
.
11 Medical
Suctin
Infant
Smaf JX -82OD China 12.850.000
.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
59
12 Minor
Surgeri
set
Medicone Various Germany 46.050.000
.
13 Vien
Viewer
Accu Vein AV300 USA 192.750.00
0.
14 Alat cek
kadar
gula
darah
Omron - Japan 1.250.000.
15 Digital X-
ray
Panorami
c (Dental)
Set
GE Orthopantomog
raph OP100
Finland 1.920.000.
000.
16 Digital X-
ray
Periapical
(Dental)
set
Instrumenta
rium
0P 2000 Finland 530.150.00
0.
17 Dental
Chair Set
Komplit
Sky Dental 2080 Australia 221.500.00
0.
18 Scalling
Machine
Epoza U2 Taiwan 5.950.000.
19 Light
Cure
Dental
Ecolite H2 USA 4.750.000.
20 Short
wave
Physiomed Physioterm - S Germany 523.750..0
00.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
60
Diatermy
21 Ultra
sound
Fisioterap
hy
Physiomed Physioson-
Expert
Germany 96.450.000
.
22 Infra Red
Lamp
Heuser TGS-3 Germany 148.500.00
0.
23 Parafin
Bath
Marfel - Indonesia 21.450.000
.
24 Nebulizer Omron Ns C28 Japan 3.100.000.
25 Fisioterap
hy Ball
(large)
Theraband - USA 5.450.000.
26 Infus
Pump
Fresenius
Kabi
Optima VS France 62.500.000
.
27 Syringe
Pump
Fresenius
Kabi
Injectomat
Agilia
France 59.200.000
.
28 Examinati
on Lamp
(Mobil)
Eagle L751 China 4.400.000.
29 Emergenc
y troly set
lengkap
dengan
tabung
oksigen
Tesena TSN 012B Indonesia 24.500.000
.
30 Sterilisato
r basah
My Life 42 Cm China 4.150.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
61
31 X-Ray
Viewer
Doble
Film
Tesena TSN 014-D Indonesia 4.950.000.
32 ETT
Dewasa
Rush Various Germany 220.000.
33 Ambu
Bag Adult
Head Star - Taiwan 1.300.000.
34 Ambu
Bag
Pediatric
Head Star - Taiwan 1.300.000.
35 Lampu
UV untuk
kamar
operasi
Tesena TSN 88 UV Indonesia 30.150.000
.
36 Oksigen
Consentr
ator
Bitmos OXI6000 Germany 57.750.000
.
37 Sterilisato
r kering
AFA AS 500 K Taiwan 1.552.000.
000.
38 Collar
Support
Ambu - Italy 435.000.
39 Basin
Large
Stainles
Medicone - Germany 1.000.000.
40 Basin
Medium
Stainles
Medicone - Germany 750.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
62
41 Basin
Small
Stainles
Medicone - Germany 650.000.
42 Lumbar
Support
Adult
Ambu - Italy 1.350.000.
43 Optalmic
Traumase
t
Medicone Various Germany 128.500.00
0.
44 ENT (Ear
Nose
Throat)
Instrume
nt
Medicone Various Germany 141.000.00
0.
45 Close
darainase
system
machine
for thorax
drain
Romsons Various India 54.500.000
.
46 Tempat
tidur
Baby
Tesena TSN007 PLASS Indonesia 12.500.000
.
47 Electro
cauter
Bowa ARC 300 Germany 645.000.00
0.
48 EKG Dongjiang ECG 32A China 71.500.000
49 Ventilator Air Liqide Monal 175 France 1.128.500.
000.
50 Lampu Simeon Sim LED 7000 Germany 682.500.00
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
63
Operasi
(Operatin
g Lamp)
celling
system
/ 5000 0.
51 Mammogr
afy
GE Alpha RT Hungaria 2.085.000.
000.
52 Multi
Purpose
Stracer
Tesena - Indonesia 60.750.000
.
- Untuk menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Terdakwa
menjumlahkan Informasi harga dari 3 perusahaan tersebut kemudian
dibagi 3 dan diperoleh harga rata-rata, dari harga rata-rata dikurangi PPN
10 %, hasil pengurangan dikalikan keuntungan 15 %, hasil perkalian
ditambahkan harga rata-rata, kemudian ditambahkan PPN 10 % diperoleh
harga satuan HPS, sebagai berikut :
INFORMASI HARGA
NO
NAMA / JENIS
PERALATAN
VOLU
ME
HARGA SATUAN (HARGA TANPA PPN) X 15 %) +
PPN 10%)
HARGA – I
(PT.ARTHA MEDIC)
HARGA – II (PT.MEDITR
ONIC IMAGING
INDONESIA)
HARGA - III
(PT.HAFIDZ
MEDICA)
1 2 3 4 5 6 7
1 Mesin
Hemodia
lisa
4
Unit
995.999.6
67
875.000.0
00
860.000.000 863.260.0
00
2 Radiogra
phy
fluorosc
1
Unit
5.192.509
.834
4.500.000
.000
4.520.000.00
0
4.525.677
.827
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
64
opy
system
3 Kulkas
zenajah
4
chamber
1
Unit
349.999.8
17
300.000.0
00
308.500.000 304.543.0
00
4 Sectio
Caesaria
set
1
Set
224.999.8
00
199.000.0
00
197.200.000 190.756.0
00
5 Laparato
mi set
1
Set
174.999.7
17
159.000.0
00
155.800.000 141.721.0
00
6 Tensi
meter
mobile
5
Unit
7.499.917 6.000.000 6.250.000 7.315.000
7 Patient
monitor
5
Unit
244.999.8
33
215.000.0
00
214.500.000 209.630.0
00
8 Matras
anti
decubitu
s
2
Unit
3.499.833 3.120.000 2.950.000 3.060.000
9 Laryngos
cope set
(stainles
s)
2
set
12.499.73
3
10.950.00
0
11.250.000 10.408.00
0
10 Medical
suction
Adult
2
Unit
15.499.70
0
14.500.00
0
12.850.000 13.084.00
0
11 Medical
Suctin
2
Unit
15.499.70
0
14.500.00
0
12.850.000 13.084.00
0
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
65
Infant
12 Minor
Surgeri
set
2
Unit
54.999.90
0
48.500.00
0
46.050.000 48.928.00
0
13 Vien
Viewer
5
Unit
219.999.9
83
195.500.0
00
192.750 185.663.0
00
14 Alat cek
kadar
gula
darah
5
Unit
1.499.983 1.100.000 1.250.000 1.563.000
15 Digital
X-ray
Panoram
ic
(Dental)
Set
1
Unit
2.199.616
.500
1.900.000
.000
1.920.000.00
0
1.918.130
.000
16 Digital
X-ray
Periapic
al
(Dental)
set
1
Unit
599.999.8
50
515.500.0
00
530.150.000 519.567.0
00
17 Dental
Chair
Set
Komplit
1
Unit
249.999.6
50
214.000.0
00
221.500.000 216.673.0
00
18 Scalling
Machine
1
Unit
6.553.850 5.000.000 5.950.000 6.147.000
19 Light
Cure
1
Unit
5.499.683 4.500.000 4.750.000 5.097.000
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
66
Dental
20 Short
wave
Diaterm
y
1
Unit
599.999.8
50
522.900.0
00
523.750.000 518.562.0
00
21 Ultra
sound
Fisiotera
phy
1
Unit
109.999.8
00
97.500.00
0
96.450.000 93.006.00
0
22 Infra
Red
Lamp
1
Unit
169.999.9
00
149.100.0
00
48.500.000 145.878.0
00
23 Parafin
Bath
1
Unit
23.000.00
0
20.500.00
0
21.450.000 18.050.00
0
24 Nebulize
r
2
Unit
3.499.833 2.950.000 3.100.000 3.080.000
25 Fisiotera
phy Ball
(large)
2
Unit
5.999.933 5.800.000 5.450.000 4.402.000
26 Infus
Pump
2
Unit
69.999.73
3
61.500.00
0
62.500.000 58.608.00
0
27 Syringe
Pump
2
Unit
69.999.73
3
61.500.00
0
59.200.000 61.908.00
0
28 Examina
tion
Lamp
(Mobil)
1
Unit
5.449.683 4.950.000 4.400.000 4.866.565
29 Emergen
cy troly
2
Unit
27.499.95
0
23.200.00
0
24.500.000 24.039.00
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
67
set
lengkap
dengan
tabung
oksigen
0
30 Sterilisat
or basah
1
Unit
4.499.950 3.500.000 4.150.000 4.089.000
31 X-Ray
Viewer
Doble
Film
1
Unit
5.499.683 4.200.000 4.950.000 5.197.000
32 ETT
Dewasa
1 0
Unit
249.933 235.000 220.000 197.000
33 Ambu
Bag
Adult
1
Unit
1.499.983 1.250.000 1.300.000. 1.363.000
34 Ambu
Bag
Pediatric
1
Unit
1.499.983 1.250.000 1.300.000 1.363.000
35 Lampu
UV
untuk
kamar
operasi
1
Unit
34.999.86
7
29.500.00
0
30.150.000 31.654.00
0
36 Oksigen
Consent
rator
2
Unit
64.999.91
7
54.500.00
0
57.750.000 57.315.00
0
37 Sterilisat
or kering
1
Unit
1.700.849
.767
1.559.500
.000
1.552.250.00
0
1.560.032
.000
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
68
38 Collar
Support
6
Unit
499.867 410.000 435.000 459.000
39 Basin
Large
Stainles
6
Pcs
1.199.833 1.150.000 1.000.000 980.000
40 Basin
Medium
Stainles
6
Pcs
749.800 650.000 750.000 556.000
41 Basin
Small
Stainles
6
Pcs
649.750 590.000 650.000 455.000
42 Lumbar
Support
Adult
6
Unit
1.499.983 1.200.000 1.350.000 1.363.000
43 Optalmic
Traumas
et
1
Set
149.999.8
67
132.500.0
00
128.500.000 1.230.304
.000
44 ENT (Ear
Nose
Throat)
Instrum
ent
1
Set
159.949.8
83
142.369.5
65
141.000.000 133.891.0
00
45 Close
darainas
e system
machine
for
thorax
drain
3
Unit
59.999.71
7
50.200.00
0
54.500.000 51.821.00
0 PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
69
46 Tempat
tidur
Baby
3
Unit
13.449.85
0
10.150.00
0
12.369.565 12.567.00
0
47 Electro
cauter
2
Unit
749.999.7
17
655.000.0
00
645.000.000 656.521.0
00
48 EKG 3
Unit
84.999.95
0
76.500.00
0
71.500.000 73.739.00
0
49 Ventilato
r
2
Unit
1.299.616
.533
1.130.600
.000
1.128.500.00
0
1.131.204
.000
50 Lampu
Operasi
(Operati
ng
Lamp)
celling
system
1
Unit
791.990.0
00
695.200.0
00
682.500.000 688.360.8
70
51 Mammo
grafy
1
Unit
2.403.458
.333
2.093.500
.000
2.085.000.00
0
2.091.391
.304
52 Multi
Purpose
Stracer
1
Unit
69.455.78
3
60.900.00
0
60.750.000 59.539.00
0
HARGA RATA-RATA
HARGA TANPA
PPN
KEUNTUNGAN 15 %
(HARGA TANPA PPN) X
(KEUNTUNGA)N
PPN 10 %
JLH HPS /
OE (HARGA TANPA PPN)X 15%) +
PPN
DANA DPA
SKPD
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
70
10%) X3
8 9 10 11 12 13 14
866.086
.667
787.351
.515
118.102.
727
905.454.
242
90.545.
424
3.983.9
98.667
3.984.0
00.000
4.515.2
25.942
4.104.7
50.857
615.712.
828
4.720.46
3.485
472.04
6.349
5.192.5
09.834
5.217.0
00.000
304.347
.667
276.679
.697
41.501.9
55
318.181.
652
31.818.
165
349.999
.817
350.000
.000
195.652.
000
177.865
.455
26.679.8
18
204.545.
273
20.454.
527
224.999
.800
225.000
.000
152.173.
667
138.339
.697
20.750.9
55
159.090.
652
15.909.
065
174.999
.717
175.000
.000
6.521.6
67
5.928.7
88
889.318 6.818.10
6
681.81
1
37.499.
583
37.500.
000
213.043
.333
193.675
.758
29.051.3
64
222.727.
121
22.272.
712
1.224.9
99.167
1.225.0
00.000
3.043.3
33
2.766.6
67
415.000 3.181.66
7
318.16
7
6.999.6
67
7.000.0
00
10.869.
333
9.881.2
12
1.482.18
2
11.363.3
94
1.136.3
39
24.999.
467
25.000.
000
13.478.
000
12.252.
727
1.837.90
9
14.090.6
36
1.409.0
64
30.999.
400
31.000.
000
13.478.
000
12.252.
727
1.837.90
9
14.090.6
36
1.409.0
64
30.999.
400
31.000.
000
47.826.
000
43.478.
182
6.521.72
7
49.999.9
09
4.999.9
91
109.999
.800
110.000
.000
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
71
191.304
.333
173.913
.030
26.086.9
55
199.999.
985
19.999.
998
1.099.9
99.917
1.100.0
00.000
1.304.3
33
1.185.7
58
177.864 1.363.62
1
136.36
2
7.499.9
17
7.500.0
00
1.912.7
10.000
1.738.8
27.273
260.824.
091
1.999.65
1.364
199.96
5.136
2.199.6
16.500
2.200.0
00.000
521.739
.000
474.308
.182
71.146.2
27
545.454.
409
54.545.
441
599.999
.850
600.000
.000
217.391
.000
197.628
.182
29.644.2
27
227.272.
409
22.727.
241
249.999
.650
250.000
.000
5.699.0
00
5.180.9
09
777.136 5.958.04
5
595.80
5
6.553.8
50
6.554.0
00
4.782.3
33
4.347.5
76
652.136 4.999.71
2
499.97
1
5.499.6
83
5.500.0
00
521.739
.000
474.308
.182
71.146.2
27
545.454.
409
54.545.
441
599.999
.850
600.000
.000
95.652.
000
86.956.
364
13.043.4
55
99.999.8
18
9.999.9
82
109.999
.800
110.000
.000
147.826
.000
134.387
.273
20.158.0
91
154.545.
364
15.454.
536
169.999
.900
170.000
.000
20.000.
000
18.181.
818
2.727.27
3
20.909.0
91
2.090.9
09
23.000.
000
23.000.
000
3.043.3
33
2.766.6
67
415.000 3.181.66
7
318.16
7
6.999.6
67
7.000.0
00
5.217.33
3
4.743.0
30
711.455 5.454.48
5
545.44
8
11.999.
867
12.000.
000
60.869.3 55.335. 8.300.36 63.636.1 6.363.6 139.999 140.000
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
72
33 758 4 21 12 .467 .000
60.869.
333
55.335.
758
8.300.36
4
63.636.1
21
6.363.6
12
139.999
.467
140.000
.000
4.78.85
5
4.308.0
50
646.208 4.954.258 495.42
6
5.449.68
3
5.500.0
00
23.913.
000
21.739.
091
3.260.86
4
24.999.95
5
2.499.9
95
54.999.9
00
55.000.
000
3.913.0
00
3.557.2
73
533.591 4.090.86
4
409.08
6
4.499.9
50
4.500.0
00
4.782.3
33
4.347.5
76
652.136 4.999.71
2
499.97
1
5.499.6
83
5.500.0
00
217.333 197.576 29.636 227.212 22.721 2.499.3
33
2.500.0
00
1.304.3
33
1.185.7
58
177.864 1.363.62
1
136.36
2
1.499.9
83
1.500.0
00
1.304.3
33
1.185.7
58
177.864 1.363.62
1
136.36
2
1.499.9
83
1.500.0
00
30.434.
667
27.667.
879
4.150.18
2
31.818.0
61
3.181.8
06
34.999.
867
35.000.
000
56.521.
667
51.383.
333
7.707.50
0
59.090.8
33
5.909.0
83
129.999
.833
130.000
.000
1.557.2
60.667
1.415.6
91.515
212.353.
727
1.628.04
5.242
162.80
4.524
1.790.8
49.767
1.792.0
00.000
434.667 395.152 59.273 454.424 45.442 2.999.2
00
3.000.0
00
1.043.33
3
948.485 142.273 1.090.758 109.07
6
7.199.00
0
7.200.0
00
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
73
652.000 592.727 88.909 681.636 68.164 4.498.80
0
4.500.0
00
565.000 513.636 77.045 590.682 59.068 3.898.50
0
3.900.0
00
1.304.3
33
1.185.7
58
177.864 1.363.621 136.36
2
8.999.90
0
9.000.0
00
130.434
.667
118.576
.970
17.786.5
45
136.363.
515
13.636.
352
149.999
.867
150.000
.000
139.086
.855
126.442
.596
18.966.3
89
145.408.
985
14.540.
898
159.949
.883
160.000
.000
52.173.
667
47.430.
606
7.114.59
1
54.545.1
97
5.454.5
20
179.999
.150
180.000
.000
11.695.
522
10.632.
292
1.594.84
4
12.227.1
36
1.222.7
14
40.349.
550
40.500.
000
652.173
.667
592.885
.152
88.932.7
73
681.817.
924
68.181.
792
1.499.9
99.433
1.500.0
00.000
73.913.
000
67.193.
636
10.079.0
45
77.272.6
82
7.727.2
68
254.999
.850
255.000
.000
1.130.1
01.333
1.027.3
64.848
154.104.
727
1.181.46
9.576
118.14
6.958
2.599.2
33.067
2.600.0
00.000
688.686
.957
626.079
.051
93.911.8
58
719.990.
909
71.999.
091
791.990
.000
791.890
.000
2.089.9
63.768
1.899.9
67.062
284.995.
059
2.184.96
2.121
218.49
6.212
2.403.4
58.333
2.403.5
00.000
60.396.
333
54.905.
758
8.235.86
4
63.141.6
21
6.314.1
62
69.455.
783
69.456.
000
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
74
- Dalam rangka penetapan HPS, Terdakwa tidak pernah melakukan survei
untuk memperoleh harga pasar setempat, melainkan hanya meminta
informasi harga melalui surat Surat kepada tiga perusahaan yaitu PT.
Hafidz Medika, PT.Artha Medika dan PT.Meditronics Imaging Indonesia.
- Bahwa mekanisme dalam penyusunan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan
ketentuan yang mengatur tentang penyusunan HPS, menurut pasal 66
ayat 7 Perpres No. 54 Tahun 2010 serta perubahannya Perpres No. 70
Tahun 2012, mekanisme penyusunan HPS dikalkulasikan secara keahlian
berdasarkan data yang dapat dipertanggungjawabkan meliputi : Pasal 7
huruf “b” : bahwa Informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi
oleh Assosiasi terkait dan sumber data lain yang dapat dipertanggung
jawabkan, dan pada huruf “c” berbunyi daftar biaya / tariff barang / jasa
yang dikeluarkan oleh Pabrikan / distributor tunggal. Terdakwa tidak
melakukan penyusunan HPS sebagaimana ketentuan tersebut melainkan
Terdakwa meminta informasi harga dari perusahaan yaitu PT. Hafidz
Medika, PT.Artha Medika dan PT.Meditronics Imaging Indonesia sementara
diketahui oleh Terdakwa bahwa PT. Hafidz Medika dan PT. Artha Medic,
bukanlah pabrikan atau distributor tunggal melainkan suplayer alat-alat
kesehatan dan kedokteran, sedangkan PT. Meditronic Imaging Indonesia
hanyalah distributor tunggal untuk alat kesehatan tertentu saja, sehingga Informasi harga yang digunakan untuk Penyusunan HPS tersebut oleh Terdakwa bertentangan atau tidak sesuai dengan pasal 66 Perpres Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan Perpres Nomor 70 Tahun 2012 tentang perubahan Perpres Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
- Bahwa sebelum penetapan HPS pada tanggal 23 Oktober 2012, Terdakwa
dalam jabatan sebagai PPK telah melakukan serangkaian upaya untuk
menjejaki kesepakatan dengan pihak lain yang akan mengerjakan proyek
pengadaan alat kesehatan pada RSUD Pandan TA. 2012 yaitu menjumpai
saksi RIDWAN WINATA di kantor PT. Magnum Global Mandiri yang
beralamat di Komplek Taman Anggrek Blok E Nomor 1 Jl. T. Amir Hamzah
Helvetia Medan dan menanyakan beberapa alat kesehatan sehubungan
dengan adanya bantuan ke RSUD Pandan. Dalam kesempatan tersebut
saksi RIDWAN WINATA menawarkan beberapa produk diantaranya
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
75
Radiografi Fluoroskopy System menggunakan merek Vila atau GE atau
Siemens, kemudian Mamografi menggunakan merek Villa atau GE atau
Toshiba, dan Mesin Hemodialisa menggunakan merek Gambro. Sekitar
awal bulan Oktober 2012, saksi RIDWAN WINATA kembali menjumpai
Terdakwa menanyakan kepada Terdakwa tentang Bantuan Keuangan
Provinsi Sumatera Utara TA. 2012 dan berdasarkan penjelasanTerdakwa
atas besarnya alikasi anggaran untuk pelaksanaan kegiatan tersebut,
saksi RIDWAN WINATA menawarkan kepada Terdakwa supaya ia yang
mengerjakan pengadaan alat kesehatan tersebut. Mendengar tawaran dari
saksi RIDWAN WINATA, Terdakwa mengatakan bahwa pekerjaan tersebut
beresiko besar dan menanyakan kepada saksi kesanggupan saksi
menyelesaikan kegiatan tersebut. Oleh saksi RIDWAN WINATA
mengatakan sanggup mengerjakannya dan saksi RIDWAN WINATA juga
menawarkan akan memberikan dana taktis / fee dari keuntungan yang
diperoleh kemudian.
- Satu Minggu kemudian setelah pertemuan tersebut, Terdakwa menemui
Saksi RIDWAN WINATA di ruang kerja di Kantor PT.Magnum Global
Mandiri, memberitahukan jenis alat-alat kesehatan dan kedokteran yang
dibutuhkan dengan memberikan daftar Alat Kesehatan dan Kedokteran,
serta beberapa alat kesehatan diarahkan Terdakwa kepada saksi RIDWAN
WINATA untuk menggunakan merek tertentu yaitu Radiografi
Fluoroscophy system diputuskan merk Vila, Mamografy diputuskan merk
GE, dan Mesin Hemodialisa sesuai dengan permintaan PT. Askes harus
merk Fresenius dan menyatakan alat tersebut tidak boleh ditukar dengan
alat lainnya sambil memberikan brosur dan spesifikasi teknis alat dan
menanyakan kapan dapat jawaban. Untuk memberikan jawaban kepada
Terdakwa, saksi RIDWAN WINATA menanyakan kepada staf saksi
bernama MUKHLIS berapa hari butuh waktu untuk mendapatkan
informasi tentang harga dan spesifikasi alat tersebut, dan MUKHLIS
mengatakan sekitar 2 atau 3 hari, maka Saksi RIDWAN WINATA meminta
waktu kepada Terdakwa untuk memberikan jawaban dalam 2 atau 3 hari
dan untuk percepatan memperoleh informasi harga kemudian saksi
RIDWAN WINATA memerintahkan MUKHLIS menghubungi beberapa
Distributor untuk mendapatkan informasi harga dan spesifikasi alat.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
76
- Sekitar 3 (Tiga) hari kemudian Terdakwa kembali menemui Saksi RIDWAN
WINATA di Kantor PT. Magnum Global Mandiri untuk menanyakan
tentang informasi harga yang dijanjikan saksi RIDWAN WINATA dan
kesanggupan mengerjakan pekerjaan tersebut. Saksi RIDWAN WINATA
menyatakan kepada Terdakwa bahwa Saksi sanggup untuk mengerjakan
pengadaan alat-alat kesehatan dan kedokteran di RSUD Pandan. Pada
kesempatan tersebut Terdakwa menanyakan berapa dana taktis yang
akan diberikan dan Saksi RIDWAN WINATA memberikan bayangan bahwa
pada umumnya untuk dana taktis penyedia barang / jasa memberikan fee
sebesar 12 % dari nilai kontrak setelah dipotong pajak yang
diperhitungkan dari keuntungan yang diperoleh RIDWAN WINATA
nantinya. Atas penjelasan saksi RIDWAN WINATA tersebut, Terdakwa
setuju dan mengatakan kepada saksi RIDWAN WINATA supaya mengikuti
proses lelang karena dalam waktu dekat sudah diumumkan di LPSE
Provinsi Sumatera Utara. Saksi RIDWAN WINATA memberitahukan
kepada Terdakwa bahwa perusahaan Saksi yang mengikuti lelang adalah
PT.WINATINDO BRATASENA.
- Sebagai tindak lanjut kesepakatan antara saksi RIDWAN WINATA dengan
Terdakwa adalah Saksi RIDWAN WINATA memberitahukan kepada staf-
stafnya diantaranya Drs.FADLI NASUTION, MUKHLIS, EDWARD, dan
FAHRI bahwa dalam waktu dekat ada pelelangan Pengadaan Alat-alat
Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan, kemudian mengarahkan para
staf untuk mempersiapkan segala sesuatunya untuk mengikuti pelelangan
dan supaya memenangkan lelang, yang dipersiapkan sebagai Pemenang
adalah PT.Winatindo Bratasena, dan perusahaan lainnya sebagai
pendamping. Kemudian menyerahkan Daftar alat-alat kesehatan dan
kedokteran sebanyak 52 jenis berikut brosur dan spesifikasi teknis alat
yang diperoleh dari Terdakwa kepada MUKHLIS, supaya dibuat spesifikasi
teknis alat tersebut dan mengirimkannya kepada Terdakwa dalam waktu
beberapa hari MUKHLIS sudah mendapatkan informasi harga dan
spesifikasi teknis alat tersebut dan untuk pembuatan informasi harga
saksi RIDWAN WINATA memberikan penekanan kepada Drs.FADLI
NASUTION, MUKHLIS, EDWAR, FAHRI dan TAUFIK supaya melengkapi
apa-apa saja yang membuat perusahaan unggul untuk setiap kegiatan
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
77
pengadaan, dan harus mendapat margin atau keuntungan kotor antara 35
% – 40 %, dengan target 15 % keuntungan bersih, dan 20 % untuk
operasional dan dana taktis.
- Untuk pembuatan Harga perkiraan sendiri terhadap alat-alat kesehatan
dan kedokteran untuk pengadaan di RSUD Pandan yang digunakan dalam
dokumen penawaran, maka Saksi RIDWAN WINATA memerintahkan
MUKHLIS menghubungi para Distributor untuk menanyakan harga dan
spesifikasi teknis alat tersebut dan menekankan kepada MUKHLIS supaya
memperoleh diskon dari Distributor minimal 35 - 40 % dari daftar harga
yang diperoleh dari Terdakwa;
- Adapun daftar informasi harga alat-alat kesehatan setelah dilakukan
upaya pemahalan harga yang kemudian diajukan saksi RIDWAN WINATA
kepada Terdakwa, harga sesuai Kontrak, price list, discon dan pembayaran
harga barang yang sebenarnya adalah :
KONTRAK
N
O NAMA
/
JENIS
Q
TY SATUA
N (RP)
JLH
(RP)
PRICE
LIST
(RP)
DI
S
CO
N
PEMBA
YAR
AN
BARAN
G
(RP)
TOTAL
(RP)
1 2 3 5 6 7 8 9 10
1 Radiogr
aphy
fluorosc
opy
system
1
u
ni
t
4.720.0
00.000
4.720.0
00.000
2.467.8
29.000
45
%
1.357.3
05.950
1.357.3
05.950
PPN
135.73
0.595
1.493.0
36.545
2 Digital
X-ray
1
u
1.999.5
00.000
1.999.5
00.000
525.147
.744
35
%
341.346
.033
341.34
6.033
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
78
Panora
mic
(Dental)
Set
ni
t
PPN
34.134.
603
375.48
0.636
3 Digital
X-ray
Periapic
al
(Dental)
set
1
u
ni
t
545.200
.000
545.200
.000
165.994
.092
35
%
107.896
.159
107.89
6.159
PPN
118.68
5.775
4 Emerge
ncy
troly
set
lengkap
dengan
tabung
oksigen
2
u
ni
t
24.950.
000
49.900.
000
10.560.
000
32,
5%
7.128.0
00
14.256.
000
PPN
1.425.6
00
15.756.
000
5 X-Ray
Viewer
Doble
Film
1
u
ni
t
4.900.0
00
4.900.0
00
2.040.0
00
32,
5%
1.377.0
00
1.377.0
00
6 Lumbar
Suppor
t Adult
6
U
ni
t
1.300.0
00
7.800.0
00
874.000
20
%
699.200
4.195.2
00
PPN
419.52
0
4.614.7
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
79
20
7 Tempat
tidur
Baby
3
u
ni
t
12.200.
000
36.600.
000
9.073.0
00
32,
5%
6.124.2
75
18.372.
825
8 Collar
Suppor
t
6
u
ni
t
450.000 2.700.0
00
388.000 20
%
310.400 1.862.4
00
PPN
186.24
0
2.048.6
40
9 Mesin
Hemodi
alisa
4
u
ni
t
905.350
.000
3.621.4
00.000
312.500
.000
15
%
265.625
.000
1.062.5
00.000
PPN
106.25
0.000
1.168.7
50.000
9a Water
treatme
n
1
U
ni
t
350.000
.000
15
%
297.500
.000
297.50
0.000
PPN
29.750.
000
327.
250.00
0
10 Sectio 1 204.400 204.400 86.313. 45 47.472. 47.472.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
80
Caesari
a set
se
t
.000 .000 182
%
250
250
PPN
10%
4.747.2
25
52.219.
475
11 Laparat
omi set
1
u
ni
t
159.000
.000
159.000
.000
60.102.
273
45
%
33.056.
250
33.056.
250
PPN
3.205.6
25
36.361.
875
12 Patient
monitor
5
u
ni
t
222.650
.000
1.113.2
50.000
65.909.
091
45
%
36.250.
000
180.25
0.000
PPN
18.125.
000
199.37
5.000
13 Laryngo
scope
set
(stainle
ss)
2
u
ni
t
11.350.
000.
22.700.
000
6.310.4
55
45
%
3.470.7
50
6.941.5
00
PPN
10%
694.15
0
7.635.6
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
81
50
14 Vien
Viewer
5
u
ni
t
199.950
.000
999.750
.000
45.454.
545
-
45.454.
545
227.27
2.725
PPN
10%
22.772
7.273
249.99
9.998
15 Infus
Pump
2
u
ni
t
63.600.
000
127.200
.000
31.636.
364
45
%
17.400.
000
34.800.
000
PPN
10%
3.480.0
00
38.280.
000
16 ETT
Dewasa
10
u
ni
t
220.000 220.000 197.650 30
%
138.355 1.383.5
50
PPN
10%
138.35
5
1.521.9
05
17 Basin
Large
Stainles
6
u
ni
1.050.0
00
6.300.0
00
637.727
45
%
350.750
2.104.5
00
PPN
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
82
t
10%
210.45
0
2.314.9
50
18 Basin
Mediu
m
Staionl
es
6
u
ni
t
650.000 3.900.0
00
443.182
45
%
243.750
1.462.5
00
PPN
146.25
0
1.608.7
50
19 Basin
Small
Stainles
6
u
ni
t
550.000 3.300.0
00
351.364
45
%
193.250
1.159.5
00
PPN
10%
115.95
0
1.275.4
50
20 ENT
(Ear
Nose
Throat)
Instru
ment
1
u
ni
t
145.400
.000
145.400
.000
60.712.
727
45
%
33.392.
000
33.392.
000
PPN10
%
3.339.2
00
36.731.
200
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
83
21 Tensi
meter
mobile
5
u
ni
t
6.800.0
00
34.000.
000
2.582.2
50
45
%
2.112.7
50
12.911.
251
22 Matras
anti
decubit
us
2
u
ni
t
3.100.0
00.
6.200.0
00.
1.628.0
00
1.628.0
00
3.256.0
00
23 Sterilis
ator
basah
1
u
ni
t
4.000.0
00
4.000.0
00
1.100.0
00
1.100.0
00
1.100.0
00
24 Nebuliz
er
2
u
ni
t
3.150.0
00
6.300.0
00
750.000 750.000 1.500.0
00
25 Oksige
n
Consen
trator
2
u
ni
t
59.015.
000
118.030
.000
23.650.
000
50
%
23.650.
000
47.300.
000
26 Close
daraina
se
system
machin
e for
thorax
drain
3
u
ni
t
54.500.
000
163.500
.000
7.727.2
73
23.181.
819
PPN
2.319.1
81
25.500.
000.
27 Dental
Chair
Set
1
u
ni
227.200
.000
227.200
.000
57.230.
000
35
%
37.199.
500
37.199.
500
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
84
Komplit t
28 Scalling
Machin
e
1
u
ni
t
5.900.0
00
5.900.0
00
3.100.0
00
-
3.100.0
00
3.100.0
00
29 Light
Cure
Dental
1
u
ni
t
4.900.0
00
4.900.0
00
2.250.0
00
-
2.250.0
00
2.250.0
00
PPN
225.00
0
2.475.0
00
30 Ambu
Bag
Adult
1
u
ni
t
1.300.0
00
1.300.0
00
Batal
31 Ambu
Bag
Pediatri
c
1
u
ni
t
1.300.0
00
1.300.0
00
350.000 - 350.000 350.000
32 Medical
suction
Adult
2
u
ni
t
14.050.
000
28.100.
000.
8.620.0
00
50
%
4.310.0
00
8.620.0
00
33 Medical
Suction
Infant
2
u
ni
t
14.050.
000
28.100.
000.
8.620.0
00
50
%
4.310.0
00
8.620.0
00
34 Examin 1 4.900.0 4.900.0 2.960.0 50 1.480.0 1.480.0
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
85
ation
Lamp
(Mobil)
u
ni
t
00 00 00 %
00
00
35 EKG 3
u
ni
t
77.200.
000
231.600
.000
33.280.
000
50
%
16.540.
000
49.920.
000
36 Minor
Surgeri
set
2
u
ni
t
49.950.
000
99.900.
000
27.177.
091
55
%
12.229.
691
24.459.
382
37 Sterilis
ator
kering
AS
500K
1
u
ni
t
1.627.9
50.000
1.627.9
50.000
920.454
.545
60
%
368.181
.818
368.18
1.818
PPN
36.818.
182
405.00
0.000
38 Optalmi
c
Trauma
set
1
u
ni
t
136.300
.000
136.300
.000
76.261.
636
55
%
34.326.
736
34.326.
736
39 Ventilat
or
(Monal
T75)
2
u
ni
t
1.181.3
50.000
2.362.7
00.000
796.681
.818
55
%
358.506
.818
717.01
3.636
40 Lampu
Operasi
(Operat
ing
1
u
ni
719.680
.000
719.680
.000
626.000
.000
55
%
281.700
.000
281.70
0.000
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
86
Lamp)
celling
system
t
41 Electro
cauter
2
u
ni
t
681.750
.000
1.363.5
00.000
374.227
.273
55
%
168.402
.273
336.80
4.546
42 Short
wave
Diater
my
1
u
ni
t
545.200
.000
545.200
.000
240.000
.000
40
%
158.400
.000
158.40
0.000
PPN
15.840.
000
43 Parafin
Bath
1
u
ni
t
20.900.
000
20.900.
000
10.000.
000
PPN
1.000.0
00
11.000.
000
40
%
6.600.0
00
6.600.0
00
44 Fisioter
aphy
Ball
(large)
2
u
ni
t
5.400.0
00
10.800.
000
10.000.
000
PPN
1.000.0
00
11.000.
000
40
%
6.600.0
00
13.200.
000
45 Lampu 1 31.800. 31.800. 17.000. 40 11.220. 11.220.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
87
UV
untuk
kamar
operasi
u
ni
t
000 000 000
1.700.0
00
18.700.
000
% 000
000
46 Kulkas
zenajah
4
chambe
r
1
u
ni
t
318.000
.000
318.000
.000
210.000
.000
40
%
126.000
.000
126.000
.000
47 Alat cek
kadar
gula
darah
5
u
ni
t
1.350.0
00.
6.750.0
00
48 Ultra
sound
Fisioter
aphy
1
u
ni
t
99.950.
000
99.950.
000
54.000.
000
PPN
5.400.0
00
59.400.
000
45
%
32.670.
000
32.670.
000
49 Infra
Red
Lamp
1
u
ni
t
154.400
.000
154.400
.000
73.452.
000
PPN
7.345.2
00
80.797.
200
37,
5%
50.498.
250
50.498.
250
50 Syringe 2 63.600. 127.200 26.000. 57, 16.445. 24.310.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
88
Pump u
ni
t
000 .000 000
PPN
2.600.0
00
28.600.
000
5%
000
000
51 Mamm
ografy
1
u
ni
t
2.184.7
50.000
2.184.7
50.000.
1.320.0
00.000
55
%
653.400
.000
(PPN)
653.40
0.000
52 Multi
Purpos
e
Stracer
(Transf
ered
Troly)
1
u
ni
t
63.120.
000
63.120.
000
19.810.
000
PPN
1.981.0
00
15
%
18.522.
350
18.522.
350
JUMLA
H dan
PPN
9.149.1
35.209
722.015
.305
7.220.1
53.045
- Pada tanggal 23 Oktober 2012, Terdakwa sebagai Direktur RSUD Pandan
selaku Pengguna Anggaran menerbitkan Keputusan Nomor :
1798/001/RSUD/X/2012 tentang Pengangkatan Panitia Pengadaan
Barang dan Jasa Pemerintah, Sumber Dana Bantuan Keuangan Provinsi
(BKP) pada RSUD Pandan Tahun Anggaran 2012 dengan susunan Panitia
adalah sebagai berikut : JONGGA HUTAPEA, SE, M.Kes sebagai Ketua
Panitia Pengadaan, HERISON SIREGAR,ST sebagai Sekretaris merangkap
Anggota, HASUDUNGAN N.P. SAMOSIR, ST, sebagai Anggota, GUMIANTO
SIMANGUNSONG, ST sebagai Anggota dan WINNER PT.NAPITUPULU,ST
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
89
sebagai Anggota. Pada saat yang sama juga Terdakwa menyerahkan
kepada JONGGA HUTAPEA, SE, M.Kes selaku Panitia Pengadaan yang
ditunjuk dokumen yaitu :
Surat Pengangkatan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah
sumber dana BKP pada RSUD Pandan TA 2012.
Spesifikasi Barang / Alat-alat Kesehatan dan Kedokteran.
Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dengan nilai Rp. 26.973.000.000.- Daftar Kuantitas Harga.
Draf kontrak
- Bahwa JONGGA HUTAPEA, SE, M.Kes selaku Panitia Pengadaan menerima
dokumen antara lain Spesifikasi Barang / Alat-alat Kesehatan dan
Kedokteran serta Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dari Terdakwa selaku PPK
tidak melakukan pemeriksaan atas kewajaran harga yang tertera dalam
HPS yang ditetapkan Terdakwa selaku PPK. Berdasarkan Paslal 17 ayat (3)
Peraturan Presiden RI No. 54 Tahun 2010 serta perubahannya Peraturan
Presiden RI No. 70 Tahun 2012 tengang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah, menyebutkan bahwa Panitia Pengadaan dalam hal diperlukan
dapat mengusulkan kepada PPK tentang perubahan HPS dan/atau
perubahan spesifikasi teknis pekerjaan, tetapi tenyata hal tersebut tidak
dilakukan oleh JONGGA HUTAPEA, SE, M.Kes selaku Ketua Panitia
Pengadaan untuk mengusulkan kembali perubahan HPS kepada Terdakwa
selaku PPK atas harga yang tertuang dalam HPS yang telah ditetapkan oleh
Terdakwa selaku PPK dan telah diterima oleh JONGGA HUTAPEA, SE,
M.Kes selaku ketua Panitia Pengadaan.
- Selanjutnya Pada tanggal 25 Oktober 2012, Panitia Pengadaan Barang dan
Jasa Pemerintah pada RSUD Pandan TA. 2012 membuat Dokumen
Pengadaan alat-alat kesehatan dan kedokteran dengan nilai HPS sebesar
Rp. 26.973.000.000.- kemudian pada tanggal yang sama Panitia
Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah pada RSUD Pandan TA. 2012
meng-upload dokumen pengadaan alat-alat kesehatan dan kedokteran dan
mengumumkannya pada website LPSE : http://www.lpse.sumutprov.go.id
dengan pengumuman Nomor : 05/PB/BKP/PAN-RSUD/2012.
- Pada tanggal 27 Oktober 2012, saksi EDWAR mendaftarkan perusahaan
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
90
milik Saksi RIDWAN WINATA masing-masing PT.Winatindo Bratasena,
PT.Magnum Global Mandiri, PT.Tiara Donya dan CV. Anugrah Bestari
sebagai peserta lelang Pengadaan Alat-alat kesehatan dan Kedokteran di
RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah TA 2012 melalui Lembaga Pengadaan
Sistem Elektronik (LPSE) Provsu.
- Saksi RIDWAN WINATA menyuruh mendaftarkan ke empat perusahaan
tersebut adalah untuk memenangkan tender, yang mana PT.Winatindo
Bratasena dipersiapkan sebagai pemenang. Sedangkan PT.Magnum Global
Mandiri, PT.Tiara Donya dan CV.Anugrah Bestari, diikut sertakan hanya
sebagai pendamping untuk menghindari pelelangan gagal akibat
kurangnya peserta yang memasukkan penawaran, karena apabila peserta
yang memasukkan penawaran kurang dari 3 (tiga) perusahaan maka
Panitia Pengadaan dapat menghentikan pelelangannya.
- Pada tanggal 2 Nopember 2012 Panitia Pengadaan melakukan pembukaan
dokumen penawaran yang masuk, ternyata dari 50 perusahaan yang
mendaftar hanya 5 (lima) perusahaan yang memasukkan penawaran
masing-masing :
PT.MAGNUM GLOBAL MANDIRI, harga penawaran Rp. 26.700.000.000.
CV. ANUGRAH BESTARI, harga penawaran Rp. 26.000.000.000.
PT.WINATINDO BRATASENA harga penawaran Rp. 26.964.993.000
PT.BENHARD JAYA MANDIRI harga penawaran Rp. 16.445.000.000.
PT. TIARA DONYA harga penawaran Rp. 26.971.000.000.
- Pada tanggal 3 Nopember 2012 Panitia Pengadaan melakukan Evaluasi
Administrasi, hasilnnya PT.Benhard Jaya Mandiri dan CV. Anugrah Bestari
tidak melampirkan daftar kwantitas harga maka dinyatakan tidak lulus.
Kemudian pada tanggal 4 Nopember 2012 Panitia Pengadaan melakukan
Evaluasi Teknis, koreksi aritmatik dan Evaluasi kewajaran harga, terhadap
PT.Tiara Donia, PT.Magnum Global Mandiri dan PT.Winatindo Bratasena,
hasilnya PT.Tiara Donya tidak melampirkan Jaminan Penawaran, sehingga
dinyatakan tidak lulus. Pada tanggal 5 Nopember 2012, Panitia Pengadaan
membuat Berita Acara, masing-masing :
Berita Acara Evaluasi Administrasi Nomor 8/PB/BKP/PAN-
RSUD/2012 tanggal 5 Nopember 2012 yang ditanda tangani oleh
seluruh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa pada RSUD Pandan,
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
91
bahwa yang lulus evaluasi adminitrasi adalah PT.Magnum Global
Mandiri dan PT.Winatindo Bratasena.
Berita Acara Evaluasi Teknis Nomor 9/PB/BKP/PAN-RSUD/2012
tanggal 5 Nopember 2012 yang ditanda tangani oleh seluruh Panitia
Pengadaan Barang dan Jasa pada RSUD Pandan, bahwa yang
memenuhi syarat teknis adalah PT.Winatindo Bratasena sedangkan PT.
Magnum Global Mandiri tidak lulus karena beberapa alat tidak
mempunyai surat Dukungan
Berita Acara Evaluasi Kewajaran Harga Nomor 10/PB/BKP/PAN-
RSUD/2012 tanggal 5 Nopember 2012 yang ditanda tangani oleh
seluruh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa pada RSUD Pandan,
bahwa yang lulus adalah PT.WINATINDO BRATASENA.
- Pada tanggal 6 Nopember 2012 Panitia Pengadaan mengundang pimpinan
PT. Winatindo Bratasena melalui email untuk hadir pada 7 Nopember 2012
membawa Dokumen Asli Kwalifikasi. Pada tanggal 7 Nopember 2012
Panitia Pengadaan melaksanakan Evaluasi Kualifikasi (pembuktian
kualifikasi) yang dihadiri oleh SWITO KEMIS selaku Komisaris
PT.Winatindo Bratasena, tetapi terhadap yang bersangkutan tidak
dilakukan klarifikasi kwalifikasi, klarifikasi kwalifikasi dilakukan terhadap
dokumen, hasilnya bahwa dokumen yang di down load dari LPSE Provsu
sama dengan dokumen Asli yang diperlihatkan oleh SWITO KEMIS
sehingga Panitia Pengadaan menyatakan PT.Winatindo Bratasena lulus
Evaluasi Kualifikasi dan dibuatkan Berita Acara Evaluasi Kwalifikasi
Nomor : 15/PB/BKP/PAN-RSUD/2012 tanggal 7 Nopember 2012 yang
ditanda tangani oleh seluruh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa pada
RSUD Pandan. Setelah semua persyaratan dan dokumen pengadaan
dilengkapi, Panitia Pengadaan menetapkan PT. Winatindo Bratasena
sebagai pemenang lelang dengan harga penawaran Rp. 26.964.993.000.-
melalui Surat Penetapan Pemenang Nomor : 17/PB/BKP/PAN-
RSUD/2012. Selanjutnya pada tanggal 9 Nopember 2012 Terdakwa
menghubungi RIDWAN WINATA dan memberitahukan bahwa PT.Winatindo
Bratasena adalah sebagai pemenang tender pengadaan alat-alat kesehatan
dan kedokteran di RSUD Pandan TA 2012.
- Pada tanggal 21 November 2012, Terdakwa selaku Pejabat Pembuat
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
92
Komitmen (PPK) menunjuk PT. Winatindo Bratasena sebagai Penyedia
Barang dan Jasa untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan Pengadaan Alat-alat
Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan melalui Surat Nomor :
1917/001/RSUD/XI/2012.
- Pada tanggal 21 November 2012, Terdakwa sebagai Pengguna Anggaran
(PA) dan selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menandatangani Surat
Perjanjian dengan Drs. Fadli Nasution selaku Direktur PT. Winatindo
Bratasena sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor :
1920/001/RSUD/XI/2012 senilai Rp. 26.964.993.000.- dengan ketentuan
bahwa jangka waktu penyelesaian pekerjaan adalah 35 (tiga puluh lima)
hari dan pekerjaan sudah harus selesai pada tanggal 26 Desember 2012.
- Pada tanggal 30 November 2012, Drs. Fadli Nasution selaku Direktur PT.
Winatindo Bratasena mengajukan permohonan uang muka sebesar 20 %
dari nilai kontrak yaitu senilai Rp. 5.392.998.600.- kepada Terdakwa
selaku PPK RSUD Pandan melalui Surat Nomor : 39/WBRSUD-P/XI/2012.
Dalam rangka pembayaran uang muka 20 %, Terdakwa sebagai Direktur
RSUD Pandan / Pengguna Anggaran / Pengguna Barang / PPK telah
melakukan :
1) Menanda tangani Berita Acara Penggunaan Uang Muka Nomor :
2065/001/RSUD/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012 sebesar Rp.
5.392.998.600.
2) Menanda tangani Rincian Penggunaan Uang Muka sebesar Rp.
5.392.998.600.
3) Menanda tangani Tanda terima Pembayaran Uang Muka 20 % Proyek
Pengadaan Alat-Alat Kesehatan dan Kedokteran sesuai dengan SPP No.
1920/0001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012 sebesar Rp.
5.392.998.600.
4) Menanda tangani Berita Acara Persetujuan Pembayaran Uang Muka 20
% sebesar Rp. 5.392.998.600.
5) Menanda tangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Nomor :
2095/001/RSUD/II/2012 tanggal 18 Desember 2012 atas Pembayaran
Uang Muka 20 % Proyek Pengadaan Aalat Kesehatan dan Kedokteran
sesuai dengan SPP Nomor 1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21
November 2012 sebesar Rp. 5.392.998.600.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
93
6) Menanda tangani Surat Permintaan Pembayaran Langsung (LS) Nomor
: 81 / SPP-LS/1.02.02/2012 TA 2012 tanggal 18 Desember 2012
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kesehatan Non Medis Rp.
5.392.998.600.
7) Menanda tangani Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan
Jasa SPP-LS Barang dan Jasa TA 2012 Nomor : 81 / SPP-
LS/1.02.02/2012 tanggal 18 Desember 2012.
8) Menanda tangani Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nomor : 81 /
SPP-LS/1.02.02/2012 tanggal 18 Desember 2012 sebesar Rp.
5.392.998.600.
9) Menanda tangani Surat Perintah Membayar (SPM) TA 2012 Nomor :
82/SPM-LS/1.02.02/2012 tanggal 18 Desember 2012 sebesar Rp.
5.392.998.600. potong PPN Rp. 490.272.600. dan PPH Rp. 73.540.890.
jumlah potongan Rp. 563.813.490 Jumlah SPM Rp. 4.829.185.110.
10) Menanda tangani Nota Dinas Direktur RSUD Pandan Nomor :
2042/001/RSUD/XII/2012 yang ditujukan kepada Bupati Tapanuli
Tengah, hal Pembayaran Uang Muka 20% kegiatan Pengadaan Alat
Kesehatan dan Kedokteran Sdr.Drs. FADLI NASUTION / Direktur
PT.Winatindo Bratasena.
- Dalam rangka Pembayaran Lunas 80 %, pada tanggal 21 Desember 2012
Terdakwa sebagai Direktur RSUD Pandan / Pengguna Anggaran /
Pengguna Barang / PPK telah melakukan :
1) Menanda tangani Tanda terima Pembayaran Lunas 80 % Proyek
Pengadaan Alat-Alat Kesehatan dan Kedokteran sesuai dengan SPP Np.
1920/0001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012 sebesar Rp.
26,964.993.000. dengan Berita Acara Pemeriksaan No.
2097.a/001/RSUD?XII/2012 tanggal 21 Desember 2012 sebesar Rp.
21.571.994.400.000.
2) Menanda tangani Berita Acara Persetujuan Pembayaran Lunas 100 %
sebesar Rp. 26,964.993.000.
3) Menanda tangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Nomor :
2105/001/RSUD/II/2012 tanggal 21 Desember 2012 atas Pembayaran
Lunas 80 % dengan pekerjaan selesai 100 % Proyek Pengadaan Aalat
Kesehatan dan Kedokteran sesuai dengan SPP Nomor
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
94
1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 November 2012 dengan nilai Rp.
26,964.993.000. dengan Berita Acara Penerimaan Barang Nomor
2098.a/001/RSUD/XII2012 tanggal 21 Desember 2012
4) Menanda tangani Surat Permintaan Pembayaran Langsung (LS) Nomor
: 95 / SPP-LS/1.02.02/2012 TA 2012 tanggal 21 Desember 2012
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kesehatan Non Medis Rp.
21.571.994.400.
5) Menanda tangani Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan
Jasa SPP-LS Barang dan Jasa TA 2012 Nomor : 95 / SPP-
LS/1.02.02/2012 tanggal 21 Desember 2012.
6) Menanda tangani Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nomor : 95 /
SPP-LS/1.02.02/2012 tanggal 21 Desember 2012 sebesar Rp
21.571.994.400.
7) Menanda tangani Surat Perintah Membayar (SPM) TA 2012 Nomor :
96/SPM-LS/1.02.02/2012 tanggal 21 Desember 2012 sebesar Rp.
21.571.994.400. potong PPN Rp. 1.961.090.400. dan PPH Rp.
294.163.560. jumlah potongan Rp. 2.255.253.960. Jumlah SPM Rp.
19.316.740.440.
8) Menanda tangani Nota Dinas Direktur RSUD Pandan Nomor :
2105.c/001/RSUD/XII/2012 yang ditujukan kepada Bupati Tapanuli
Tengah, hal Pembayaran Lunas 80% Pekerjaan selesai 100% Pekerjaan
Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran kepada Sdr. Drs. FADLI
NASUTION Direktur PT.Winatindo Bratasena.
- Bahwa Alat-alat Kesehatan dan kedokteran pada RSUD Pandan TA. 2012
telah diserahkan kepada Panitia Penerima dan Pemeriksa Barang sesuai
dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor :
2097.a/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21 Desember 2012 dan pihak
Rekanan yaitu PT. Winatindo Bratasena telah menerima pembayaran 100
% baik uang muka 20 % sebesar Rp. 5.392.998.600.- maupun
Pembayaran Lunas 80 % sebesar Rp. 21.571.994.400-. Pembayaran
dilakukan ke Rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang
Utama Medan Nomor Rekening 100.01.04.123789-9.
- Bahwa sejak Kontrak ditandatangani, Terdakwa ada meminta dan
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
95
menerima fee / dana taktis yang diberikan oleh saksi RIDWAN WINATA
pada waktu dan tempat yang berbeda yaitu :
a. Pada waktu antara bulan Nopember 2012 s/d Desember 2012, pada
waktu dan tempat yang berbeda (yaitu di Kantor PT.Magnum Global
Mandiri atau di Hotel Sakura, Hotel Novotel, Hotel Grand Antares)
Saksi RIDWAN WINATA telah menyerahkan uang tunai kepada
Terdakwa masing- masing :
- pertama Rp. 15.000.000.
- kedua Rp. 60.000.000. Saksi memasukkan dalam amplop warna
kuning kemudian dibungkus dengan plastik kantongan warna
hitam.
- ketiga Rp. 120.000.000. Saksi bungkus dengan plastik kantongan
warna hitam.
- ke empat Rp. 150.000.000. Saksi bungkus dengan plastik
kantongan warna hitam.
b. Pada tanggal 8 Nopember 2012 ketika Saksi RIDWAN WINATA berada
di Kantor, Terdakwa datang menemui Saksi di kantor PT.Magnum
Global Mandiri, mengatakan perlu uang untuk Panitia Pengadaan
sebesar Rp. 100.000.000. maka Saksi menyerahkan uang yang ready
stok di Kantor sebesar Rp.100.000.000. yang Saksi kemas / Saksi
bungkus dalam amplop warna kuning.
c. Pada sekitar akhir Nopember 2012, saksi RIDWAN WINATA dihubungi
oleh Terdakwa via telpon seluler dan meminta sebagian dari dana taktis
/ fee (12 %), maka Saksi mempersiapkannya dengan menarik dana dari
bank kemudian besok harinya sekira pukul 14.00 wib, Terdakwa
datang keruangan kerja Saksi di Kantor PT.Magnum Global Mandiri,
dengan membawa Ransel warna hitam, Saksi menyerahkan uang
sebesar Rp. 1.045.000.000.- kepada Terdakwa, selanjutnya
dimasukkannya kedalam tas ransel.
d. Pada awal Desember 2012, Terdakwa menghubungi Saksi RIDWAN
WINATA melalui handphone memberitahukan supaya Saksi
mempersiapkan uang sebesar 3 % dari kontrak setelah potong pajak
yaitu sebesar Rp. 810.000.000.- untuk biaya operasional tambahan
dari pembicaraan semula yaitu 12 % sehingga dana taktis kepada
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
96
Terdakwa menjadi 15% dan mengatakan akan menjemputnya dalam
beberapa hari.
e. Pada sekitar tanggal 12 Desember 2012 Terdakwa memberitahukan
kepada Saksi RIDWAN WINATA melalui handphone bahwa Ianya sudah
berada di Medan, kemudian saksi RIDWAN WINATA menyuruh
SUPRIADI dan SWITO KEMIS untuk melakukan penarikan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang Utama
Medan sebesar Rp. 810.000.000. oleh SUPRIADI memberikan uang
yang baru dicairkan tersebut kepada Saksi yang terbungkus dengan
plastik. Sekitar pukul 16.00 wib, Terdakwa datang ke ruang kerja Saksi
di kantor PT.Magnum Global Mandiri di Komplek Taman Angrek Blok E
Nomor 1 Medan, Saksi menyerahkan uang sebesar Rp. 810.000.000.-
kepada Terdakwa di atas meja tamu ruang kerja Saksi, oleh Terdakwa
memasukkan uang tersebut ke dalam tas ransel warna hitam,
kemudian membawanya.
f. Pada tanggal 28 Desember 2012 sekira pukul 16.00 WIB ketika Saksi
RIDWAN WINATA baru selesai memimpin rapat di meja rapat Kantor
PT.Magnum Global Mandiri, Terdakwa datang meminta uang sebesar
Rp. 200.000.000.- maka Saksi mengambil uang yang ready stok di
lemari dan memasukkannya kedalam plastik kantongan warna hitam
kemudian menyerahkan uang tersebut kepada Terdakwa disaksikan
oleh Drs.FADLI NASUTION dan SWITO KEMIS.
g. Pada tanggal 2 Januari 2013 sekira pukul 08.00 wib, Terdakwa
menelpon Saksi RIDWAN WINATA via handphone dan meminta sisa
dana taktis / fee 12 %, maka Saksi menyuruh Drs. FADLI NASUTION
dan SWITO KEMIS untuk menghitung dana taksis / fee yang telah
diberikan kepada Terdakwa, setelah dilakukan penghitungan diketahui
sisa dana taktis / fee yang harus dibayarkan kepada Terdakwa adalah
sebesar Rp. 1.205.000.000.- maka Saksi mempersiapkannya dengan
menyisihkan sebagian dana ketika Saksi memindahkan dana dari
Rekening PT.Winatindo Bratasena ke Rekening an RIDWAN WINATA di
Bank Sumut Cabang Utama Medan, sekira pukul 14.00 wib, Terdakwa
datang menemui Saksi di Kantor PT.Magnum Global Mandiri untuk
menjemput uang dana taktis / fee dimaksud (sisa dari 12 %) dengan
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
97
membawa tas Rangsel, maka Saksi menyerahkan uang sebesar Rp.
1.205.000.000. kepada Terdakwa RIKARDO,MM disaksikan oleh Drs.
FADLI NASUTION dan SWITO KEMIS, bahkan Drs.FADLI NASUTION
dan SWITO KEMIS ikut menghitung uang tersebut, oleh Terdakwa
mengeluarkan barang-barang dari dalam tas Ranselnya kemudian
memasukkan uang tersebut kedalam tas Rangselnya, kemudian
Dr.RICARDO,MM meminta kotak, maka Saksi mengambil kotak kertas
dan memberikannya kepada Dr. RICARDO MM oleh Dr.RICARDO,MM
memasukkan barang-barang dari dalam tas tadi ke dalam kotak,
selanjutnya Terdakwa meninggalkan kantor saksi dengan membawa
uang tersebut.
- Bahwa perbuatan Terdakwa dr. RICARDO, MM bersama dengan RIDWAN
WINATA dan JONGGA HUTAPEA, SE, M.Kes adalah perbuatan yang
menyalahgunakan kewenangan, kesempatan atau sarana yang ada
padanya karena kedudukan dan jabatan sebagaimana diatur dalam
ketentuan sebagai berikut :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara, Bab III. Pelaksanaan Pendapatan dan Belanja
Negara/Daerah, Bagian Keempat tentang Pelaksanaan Anggaran
Belanja :
- Pasal 18 ayat (3) Pejabat yang menandatangani dan/atau
mengesahkan dokumen yang berkaitan dengan surat bukti yang
menjadi dasar pengeluaran atas beban APBN/APBD
bertanggungjawab atas kebenaran material dan akibat yang timbul
dari penggunaan surat bukti dimaksud.
- Pasal 21 ayat (1) Pembayaran atas beban APBN/APBD tidak boleh
dilakukan sebelum barang dan/atau jasa diterima.
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah, Bab VIII. Penatausahaan
Keuangan Daerah, Bagian Pertama tentang Asas Umum
Penatausahaan Keuangan Daerah, Pasal 86 ayat (2) Pejabat yang
menandatangani dan/atau mengesahkan dokumen yang berkaitan
dengan surat bukti yang menjadi dasar pengeluaran atas beban APBD
bertanggungjawab atas kebenaran material dan akibat yang timbul dari
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
98
penggunaan surat bukti dimaksud.
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, Bab VII. Pelaksanaan APBD,
Bagian Pertama tentang Asas Umum Pelaksanaan APBD, Pasal 122
ayat (10) Pengeluaran belanja daerah menggunakan prinsip hemat,
tidak mewah, efisien dan sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
4. Peraturan Presiden RI No. 54 Tahun 2010 serta perubahannya
Peraturan Presiden RI No. 70 Tahun 2012 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah, Pasal 11 butir (1) huruf a dan huruf c yang
menyatakan bahwa PPK memiliki tugas pokok dan kewenangan sebagai
berikut :
a. Menetapkan rencana pelaksanaan Pengadaan Barang/jasa yang
meliputi :
1. Spesifikasi teknis barang/jasa ;
2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) ;
3. Rancangan Kontrak.
c. Menyetujui bukti pembelian atau menandatangani kuitansi/surat
perintah kerja (SPK/Surat Perjanjian).
5. Peraturan Presiden RI No. 54 Tahun 2010 serta perubahannya
Peraturan Presiden RI No. 70 Tahun 2012 tengang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah, Pasal 66 butir (1), (7) dan (8) yang
menyatakan bahwa :
(1) PPK menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Barang/jasa,
kecuali untuk kontes/sayembara dan Pengadaan Langsung yang
menggunakan bukti pembelian.
(7) Penyusunan HPS dikalkulasikan secara keahlian berdasarkan data
yang dapat dipertanggungjawabkan meliputi :
a. harga pasar setempat yaitu harga barang/jasa di lokasi
barang/jasa diproduksi / diserahkan / dilaksanakan, menjelang
dilaksanakannya pengadaan barang/jasa ;
b. informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
99
Badan Pusat Statistik (BPS) ;
c. informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh
asosiasi terkait dan sumber data lain yang dapat
dipertanggungjawabkan ;
d. daftar biaya / tarif barang / jasa yang dikeluarkan oleh
pabrikan / distributor tunggal ;
e. biaya kontrak sebelumnya atau yang sedang berjalan dengan
mempertimbangkan faktor perubahan biaya ;
f. inflasi Tahun sebelumnya, suku bunga berjalan dan/atau kurs
tengah Bank Indonesia ;
g. hasil perbandingan dengan Kontrak sejenis, baik yang
dilakukan dengan instansi lain maupun pihak lain ;
h. perkiraan perhitungan biaya yang dilakukan oleh Konsultan
Perencana (engineer’s estimate).
(8) HPS disusun dengan memperhitungkan keuntungan dan biaya
overhead yang dianggap wajar.
6. Peraturan Presiden RI No. 54 Tahun 2010 serta perubahannya
Peraturan Presiden RI No. 70 Tahun 2012 tengang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah, Pasal 17 ayat (3) yang menyatakan : selain
tugas pokok dan kewenangan ULP/pejabat pengadaan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), dalam hal diperlukan ULP/pejabat pengadaan
dapat mengusulkan kepada PPK :
a. perubahan HPS; dan/atau
b. perubahan spesifikasi teknis pekerjaan
- Bahwa perbuatan yang menyalahgunakan kewenangan, kesempatan atau
sarana yang ada padanya karena kedudukan dan jabatan sebagaimana
diuraikan di atas, yang dilakukan oleh Terdakwa, bersama-sama dengan
RIDWAN WINATA dan JONGGA HUTAPEA, SE, M.Kes adalah dengan
maksud untuk menguntungkan diri terdakwa sendiri yang diperkirakan
sebesar Rp. 3.705.000.000.- (tiga milyar tujuh ratus lima juta rupiah) atau
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
100
menguntungkan orang lain yaitu RIDWAN WINATA atau korporasi yaitu
PT. Wintaindo Bratasena sebesar Rp. 10.706.907.763.- (sepuluh milyar
tujuh ratus enam juta Sembilan ratus tujuh ribu tujuh ratus enam puluh
tiga rupiah).
- Bahwa Kerugian Negara yang ditimbulkan akibat perbuatan Terdakwa
bersama-sama dengan RIDWAN WINATA adalah sebesar Rp.
14.411.907.763.- (empat belas milyar empat ratus sebelas juta sembilan
ratus tujuh ribu tujuh ratus enam puluh tiga rupiah), sesuai dengan
Laporan Hasil Audit Perhitungan Kerugian Negara yang dilakukan Bidang
Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) Perwakilan Provinsi
Sumatera Utara atas Penyimpangan Pengadaan Alat-alat Kesehatan dan
Kedokteran di RSUD Pandan Kabupaten Tapanuli Tengah Sumber Dana
Bantuan Keuangan Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2012 Nomor
: SR-118/PW02/5/2013 tanggal 24 September 2013 atau sekitar jumlah
itu dengan rincian sebagai berikut :
1) Jumlah uang yang telah dicairkan dari Kas
Daerah Pemerintah Kabupaten Tapanuli
Tengah dan telah digunakan /
dipertanggungjawabkan untuk pembayaran
Pengadaan Alat-alat Kesehatan dan
Kedokteran di RSUD Pandan Tahun
Anggaran 2012
Rp 26.964.993.000,
2) Dikurangi PPN dan pembulatan Rp 2.451.363.000,
3) Nilai Fisik Barang 3) = 1) – 2) Rp 24.513.630.000,
4) Nilai realisasi pembelian sebenarnya Alat-
alat Kesehatan dan Kedokteran oleh PT
Winatindo Bratasena:
a. Nilai pembelian Alat-alat kesehatan dan
KedokteranRp 7.650.359.237,00
b. Mata Pembayaran Umum
Rp2.451.363.000,00
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
101
Rp 10.101.722.237,
5) Kerugian keuangan Negara 5) = 3) – 4) Rp 14.411.907.763,
Bahwa perbuatan Terdakwa sebagaimana diancam pidana sebagaimana diatur dalam Pasal 3 Jo Pasal 18 Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi Jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP.
II. Surat tuntutan Jaksa Penuntut Umum Kejaksaan Negeri Sibolga
tertanggal 07 April 2014, No. Reg. Perkara: PDS-04/N.2.27/Fd.1/03/2014, yang menuntut terdakwa sebagai berikut:---------------------------------------------------------------------------------------
1. Menyatakan terdakwa dr. RICARDO, MM terbukti bersalah melakukan
Tindak Pidana Korupsi melanggar Pasal 2 ayat (1) jo. Pasal 18 Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 1999 jo. Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 1999 Tentang
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi jo pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP,
dalam dakwaan Primair.
2. Menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa dr. RICARDO, MM. dengan
pidana penjara selama 9 (Sembilan) Tahun dikurangi selama terdakwa
berada dalam tahanan dengan perintah supaya terdakwa tetap ditahan
dan ditambah dengan Denda sebesar Rp. 500.000.000.- (lima ratus juta
rupiah) Subsider 6 (enam) bulan kurungan.
3. Menghukum Terdakwa dr. RICARDO, MM untuk membayar uang
pengganti sebesar Rp. 345.000.000.- (tiga ratus empat puluh lima juta
rupiah), dengan ketentuan apabila tidak dilunasi dalam waktu 1 (satu)
bulan setelah putusan memperoleh kekuatan hukum tetap, maka harta
bendanya disita oleh Jaksa. Apabila harta benda Terdakwa tidak
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
102
mencukupi untuk menutupi uang pengganti, maka diganti dengan
hukuman penjara selama 4 (empat) Tahun.
4. Barang bukti :
1. 1 (satu) lembar Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nomor :
0983/SP2D/BL/LS/2012 tanggal 21 Desember 2012 tentang
pembayaran Uang Muka 20 % Pengadaan Alat Kesehatan dan
Kedokteran di RSUD Pandan sesuai Kontrak No. :
1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012.
2. 1 (satu) lembar Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor : 82/SPM-
LS/1.02.02./2012 tanggal 18 Desember 2012 tentang pembayaran
Uang Muka 20 % Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di
RSUD Pandan sesuai Kontrak No. : 1920/001/RSUD/XI/2012
tanggal 21 Nopember 2012.
3. 1 (satu) lembar Nota Dinas dari Direktur RSUD Pandan kepada
Bupati Tapanuli Tengah Nomor : 2042/001/RSUD/XII/2012 tanggal
21 Desember 2012 hal pembayaran Uang Muka 20 % Kegiatan
Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran Sdr Drs.FADLI
NASUTION / Direktur PT.Winatindo Bratasena sebesar Rp.
5.392.998.600.
4. 1 (satu) lembar Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nomor :
81/SPP-LS/1.02.02/2012 tanggal 18 Desember 2012 untuk
pembayaran Uang Muka 20 % Pengadaan Alat Kesehatan dan
Kedokteran di RSUD Pandan sesuai dengan SPP Nomor :
1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012.
5. 1 (satu) lembar Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan
Jasa SPP-LS Barang dan jasa TA 2012 Nomor : 81/SPP-
LS/1.02.02/2012 tanggal 18 Desember 2012.
6. 1 (satu) lembar Surat Permintaan Pembayaran Langsung (LS) Nomor
: 81/SPP-LS/1.02.02/2012 tanggal 18 Desember 2012.
7. 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Nomor :
2095/001/RSUD/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012.
8. 1 (satu) lembar Berita Acara Persetujuan Pembayaran Uang Muka 20
% Kegiatan Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
103
Nomor : 2096/BAPP/2012 tanggal 18 Desember 2012.
9. 1 (satu) lembar Tanda Terima Pembayaran Uang Muka 20 %
Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan sesuai
Kontrak No. : 1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012
sebanyak Rp. 5.392.998.600.
10. 1 (satu) lembar Rincian Penggunaan Uang Muka Pekerjaan
Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan.
11. 1 (satu) lembar Berita Acara Penggunaan Uang Muka Nomor :
2065/001/RSUD/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012.
12. 1 (satu) lembar Fotocopy Jaminan Uang Muka dari Videi General
Insurance Nomor Bond 06.92.02.1175.11.12 Nilai Bon Rp.
5.392.998.600. tanggal 21 Nopember 2012.
13. 1 (satu) lembar Fotocopy Permohonan uang Muka dari PT.Winatindo
Bratasena kepada PPK RSUD Pandan Nomor : 39/WB/RSUD-
P/XI/2012 tanggal 26 Desember 2012.
14. 1 (satu) lembar Fotocopy Kartu NPWP PT. Winatindo Bratasena
Nomor : 01.531.063.3-124.000 tanggal 7 Mei 2010.
15. 1 (satu) lembar Fotocopy Kartu NPWP Drs. FADLI NASUTION Nomor :
09.879.563.6-121.000 tanggal 4 Juli 2008.
16. 1 (satu) lembar Fotocopy KTP Drs. FADLI NASUTION NIK
1271112801680001 tanggal 12 Januari 2010.
17. 1 (satu) lembar Rekening koran PT. Winatindo Bratasena di Bank
Sumut Cabang Utama Medan Periode 1 Agustus 2012 s.d 31 Agustus
2012 Nomor Rekening : 100 01.04.123789-9 tanggal 3 September
2012
18. 2 (dua) lembar Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nomor :
1085/SP2D/BL/LS/2012 tanggal 26 Desember 2012 tentang
pembayaran Lunas 80 % Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran
di RSUD Pandan sesuai Kontrak No. : 1920/001/RSUD/XI/2012
tanggal 21 Nopember 2012.
19. 1 (satu) lembar Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor : 96/SPM-
LS/1.02.02./2012 tanggal 21 Desember 2012 tentang pembayaran
Lunas 80 % Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD
Pandan sesuai Kontrak No. : 1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
104
Nopember 2012.
20. 1 (satu) lembar Nota Dinas dari Direktur RSUD Pandan kepada
Bupati Tapanuli Tengah Nomor : 2105.c/001/RSUD/XII/2012
tanggal 21 Desember 2012 hal pembayaran Lunas 80 % Kegiatan
Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran Sdr Drs.FADLI
NASUTION / Direktur PT.Winatindo Bratasena sebesar Rp.
21.571.994.400.
21. 1 (satu) lembar Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nomor :
95/SPP-LS/1.02.02/2012 tanggal 21 Desember 2012 untuk
pembayaran Lunas 80 % Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran
di RSUD Pandan sesuai dengan SPP Nomor :
1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012.
22. 1 (satu) lembar Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan
Jasa SPP-LS Barang dan jasa TA 2012 Nomor : 95/SPP-
LS/1.02.02/2012 tanggal 21 Desember 2012.
23. 1 (satu) lembar Surat Permintaan Pembayaran Langsung (LS) Nomor
: 95/SPP-LS/1.02.02/2012 tanggal 21 Desember 2012.
24. 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Nomor :
2105.a/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21 Desember 2012.
25. 1 (satu) lembar Berita Acara Persetujuan Pembayaran Lunas 80 %
Kegiatan Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran
Nomor : 2105.B/BAPP/2012 tanggal 21 Desember 2012.
26. 1 (satu) lembar Tanda Terima Pembayaran Lunas 80 % Pengadaan
Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan sesuai Kontrak No.
: 1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012 sebanyak
Rp. 21.571.994.400.
27. 1 (satu) lembar Fotocopy Permohonan uang Muka dari PT.Winatindo
Bratasena kepada PPK RSUD Pandan Nomor : 45/WB/RSUD-
P/XI/2012 tanggal Desember 2012.
28. 1 (satu) lembar Fotocopy Faktur Barang dari PT.Winatindo Bratasena
Kepada PPK RSUD Pandan Nomor : 02/FB/WB/XII/2012 tanggal
Desember 2012.
29. 2 (dua) lembar Fotocopy Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor :
2097.a/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21 Desember 2012.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
105
30. 2 (dua) lembar Fotocopy Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor :
2098/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21 Desember 2012.
31. 5 (lima) lembar Fotocopy Surat Pengantar Barang tanggal 10
Desember 2012.
32. 7 (tujuh) lembar Fotocopy Surat Pengantar Barang tanggal 12
Desember 2012.
33. 5 (lima) lembar Fotocopy Surat Pengantar Barang tanggal 14
Desember 2012.
34. 7 (tujuh) lembar Fotocopy Surat Pengantar Barang tanggal 15
Desember 2012.
35. 13 (tiga belas) lembar fotocopy Rencana Pengembangan RSUD
Pandan Tahun 2012 - 2016 tanggal 8 November 2011 (telah dileges
Pengadilan Negeri Sibolga).
36. 1 (satu) lembar fotocopy Nota Dinas Direktur RSUD Pandan kepada
Bupati Tapanuli Tengah No : 1033/001/RSUD/XI/2011 tanggal 9
Nopember 2011 perihal mohon penandatanganan Usulan
pembangunan Sarana dan prasarana bidang Kesehatan Kab Tabteng
Sumber Dana Bantuan daerah Bawahan (BDB) Provsu TA 2012
(telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
37. 2 (dua) lembar fotocopy Surat Bupati Tapanuli Tengah kepada
Gubernur Sumatera Utara No :440/1719 Tanggal 10 November 2011
Perihal usulan pembangunan sarana dan prasarana bidang
kesehatan Kab Tapanuli Tengah Sumber dana Bantuan Daerah
Bawahan ( BDB) Provinsi Sumatera Utara TA 2012 sebesar Rp.
7.000.000.000.- (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
38. 1 (satu) lembar fotocopy Nota Dinas Direktur RSUD Pandan kepada
Bupati Tapanuli Tengah No : 1011/001/RSUD/VII/2012 tanggal 30
Juli 2012 perihal mohon penandatanganan Usulan pembangunan
Sarana dan prasarana bidang Kesehatan Kab Tabteng Sumber Dana
Perubahan Bantuan Daerah Bawahan (P-BDB) Provsu TA 2012 (telah
dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
39. 2 (dua) lembar fotocopy Surat Bupati Tapanuli Tengah kepada
Gubernur Sumatera Utara No : 440/1803/2012 tanggal 30 Juli 2012
Perihal usulan pembangunan sarana dan prasarana RSUD Pandan
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
106
Kab Tapanuli Tengah Sumber dana Perubahan Bantuan Daerah
Bawahan (P-BDB) Provinsi Sumatera Utara TA 2012 sebesar Rp.
20.000.000.000.- (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
40. 3 (tiga) lembar fotocopy Surat Direktur RSUD Pandan kepada PT
ADITYA WIGUNA KENCANA No : 1726/001/RSUD/X/2012 Tanggal
5 oktober 2012 perihal informasi harga (telah dileges Pengadilan
Negeri Sibolga).
41. 2 (dua) lembar Surat Menager Marketing PT ADITYA WIGUNA
KENCANA kepada Direktur RSUD Pandan No :
AWK/97/IH/ADM/X/2012 tanggal 12 Oktober 2012 perihal
informasi harga ALKES (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
42. 4 (empat) lembar fotocopy Keputusan Direktur RSUD Pandan Kab
Tapanuli Tengan Nomor : 0771/1/001/VII/2012 tanggal 16 Juli
2012 tentang penetapan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada
Satuan Kerja Perangkat Daerah RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah
TA 2012 (yang telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
43. 1 (satu) lembar fotocopy Petikan Surat Keputusan Bupati Tapanuli
Tengah Nomor : 717/BKD/2011 tanggal 3 Nopember 2011 tentang
Pemberhentian dan Pengangkatan Pejabat Struktural Eselon III dan
IV di Lingkungan Pemerintah Kab Tapanuli Tengah (telah dileges
Pengadilan Negeri Sibolga).
44. 6 (enam) lembar fotocopy Rencana Kerja Anggaran Perubahan
Satuan Kerja Perangkat Daerah (RKA.P SKPD) TA 2012 Kode
Rekening 1.02 02 01 26 31 5 2 tanggal 16 Oktober 2012 (telah
dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
45. 6 (enam) lembar fotocopy Dokumen Pelaksanaan Perubahan
Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA SKPD) TA 2012 No
DPPA SKPD : 1.02 02 01 26 31 5 2 (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
46. 1 (satu) berkas Kerangka Acuan Kerja (KAK) Kegiatan Pengadaan
Alat-alat Kesehatan dan Kedokteran RSUD Pandan Sumber Dana
P.APBD –BDB Provsu TA 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
47. 3 (tiga) lembar Surat Direktur RSUD Pandan kepada PT HAFIDZ
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
107
MEDICA No : 1171.a/001/RSUD/X/2012 tanggal 16 Oktober 2012
perihal permintaan harga (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
48. 2 (dua) lembar Surat PT HAFIDZ MEDICA kepada PPK RSUD Pandan
No : 127/DH/HM/X/2012 tanggal 23 Oktober 2012 perihal Daftar
Harga.
49. 3 (tiga) lembar Surat Direktur RSUD Pandan kepada PT
MEDITRONICS IMAGING No: 1771.c/001/RSUD/X/2012 tanggal 16
Oktober 2012 perihal permintaan harga (telah dileges Pengadilan
Negeri Sibolga).
50. 3 (tiga) lembar Surat Direktur PT MEDITRONICS IMAGING kepada
PPK RSUD Pandan No : 107/MH/TH/X/2012 Perihal daftar harga
ALKES.
51. 3 (tiga) lembar Surat Direktur RSUD Pandan kepada PT ARTHA
MEDIC No : 1771.b/001/RSUD/X/2012 tanggal 16 Oktober 2012
perihal permintaan harga (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
52. 2 (dua) lembar Surat PT ARTHA MEDIC kepada PPK RSUD Pandan
No : 117/SPH/AM/X/12 tanggal 18 Oktober 2012 perihal Daftar
Harga ALKES.
53. 3 (tiga) lembar fotocopy Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Pengadaan alat
kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan Sumber dana BDB
provinsi Tanggal 23 Oktober 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
54. 3 (tiga) lembar fotocopy Keputusan Direktur RSUD Pandan Kab
Tapanuli Tengah No : 1798/001/RSUD/X/2012 tanggal 23 Oktober
2012 tentang Pengangkatan Panitia Pengadaaan barang dan Jasa
Pemerintah sumber dana bantuan keuangan provinsi (DKP) pada
RSUD Pandan TA 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
55. 3 (tiga) lembar fotocopy Keputusan Direktur Rumah Sakit Pandan
Kab Tapanuli Tengah No 0773.a/001/VII/2012 tanggal 17 juli 2012
tentang penetapan panitia pemeriksa dan penerima barang kegiatan
APBD pada RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah TA 2012 (telah
dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
56. 1 (satu) berkas fotocopy Dokumen Pengadaan No :
03/DP/PB/BKP/PAN-RSUD/2012 tanggal 25 Oktober 2012 untuk
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
108
pengadaan alat kesehatan dan kedokteran di RSUD Pandan Sumber
dana BDB TA 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga),
terdapat.
57. Surat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah Sumber Dana
Bantuan Keuangan Propinsi (BKP) pada Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan TA 2012 Nomor : 19/PB/BKP/PAN-RSUD/2012 tanggal 21
Nopember 2012 perihal Laporan Progres dan hasil Pengadaan
Barang / Jasa, dengan lampiran Summary Report LPSE Pemprovsu,
Koreksi Aritmatik, Evaluasi Administrasi dan Evaluasi Teknis,
Evaluasi Kewajaran Harga, dan Evaluasi Kualifikasi.
58. 1 (satu) berkas fotocopy Dokumen kontrak / Surat Perjanjian
Kontrak No : 1920/001/RSUD/11/2012 tanggal 21 November 2012
(telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
59. 9 (sembilan) lembar fotocopy Surat Gubernur Sumatera Utara
Kepada Bupati/Walikota No : 903/10557/2012 tanggal 30 Oktober
2012 perihal pemberitahuan bantuan keuangan pada R.PABD
Provsu TA 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
60. 3 (tiga) lembar fotocopy Surat Gubernur Sumatera Utara Kepada
Bupati/Walikota di Sumatera Utara No : 903/10947/2012 tanggal 7
Nopember 2012 perihal pemberitahuan Bantuan Keuangan kepada
Kab / Kota pada R.PABD Provsu TA 2012 telah dileges Pengadilan
Negeri Sibolga).
61. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Perintah Bupati Tapanuli Tengah No :
094/2670/3012 Tanggal 12 November 2012 (telah dileges Pengadilan
Negeri Sibolga).
62. 15 (lima belas) lembar fotocopy Peraturan Daerah Kab Tapanuli
Tengah Nomor 1 Tahun 2012 tentang APBD TA 2012 (telah dileges
Pengadilan Negeri Sibolga).
63. 1 (satu) berkas fotocopy Peraturan Daerah Kab Tapanuli Tengah
Nomor 24 Tahun 2012 tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah TA2012 (P.APBD TA 2012) (telah dileges Pengadilan
Negeri Sibolga).
64. 4 (empat) lembar fotocopy Surat Keputusan Bupati Tapanuli Tengah
No : 900/57/DPPA-SKPD/2012 tentang persetujuan ringkasan
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
109
dokumen DPPA SKPD APBD Kab. Tapanuli Tengah TA 2012 tanggal
21 November 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
65. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Direktur P.Winatindo Bratasena
Nomor : 39/WB/RSUD.P/XI/2012 tanggal 26 Nopember 2012
perihal Permohonan uang muka (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
66. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Jaminan uang muka dari VIDEY
General Insurance Nomor Bond : 06.92.02.1175.11.12 tanggal 21
Nopember 2012 Nilai Bond : Rp. 5.392.998.600. (telah dileges
Pengadilan Negeri Sibolga).
67. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Pernyataan Bupati Tapanuli Tengah
Nomor : 900 / 2992 / 2012 tanggal 3 Desember 2012 bahwa
Pemerintah Kab Tapanuli Tengah telah mencantumkan kegiatan
Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan sebesar
Rp. 27.000.000.000. pada P.APBD Kab Tapanuli Tengah TA 2012
pada SKPD RSUD Kab Tapanuli Tengah (telah dileges Pengadilan
Negeri Sibolga).
68. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Bupati Tapanuli Tengah kepada
Gubernur Sumatera Utara c/q Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Provsu Nomor : 900/2996/2012 tanggal 3 Desember 2012 perihal
Permintaan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Kab Tapanuli
Tengah TA 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri).
69. 1 (satu) lembar fotocopy Surat tanda terima Bantuan Keuangan
kepada Kab Tapanuli Tengah TA 2012 untuk membiayai pengadaan
Alkes dan Kedokteran di RSUD Pandan (telah dileges Pengadilan
Negeri Sibolga).
70. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Perintah Membayar No : 82/SPM-
LS/1.02.02/2012 tanggal 18 Desember 2012 untuk pembayaran
uang muka 20% pengadaaan ALKES dan kedokteran di RSUD
Pandan Sebesar Rp 5.392.998.600,- (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
71. 1 (satu) lembar fotocopy Berita Acara Persetujuan pembayaran uang
muka 20% No : 2096/BAPP/2012 tanggal 18 Desember 2012 (telah
dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
110
72. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Perintah Pencairan Dana No : 004281
tanggal 21 Desember 2012 keperluan untuk pembayaran uang muka
20 % pengadaaan ALKES dan Kedokteran di RSU Pandan sebesar Rp
5.392.998.600,-( telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga.
73. 1 (satu) lembar fotocopy Berita Acara Persetujuan Pembayaran uang
lunas 80 % No : 2105/BAPP/2012 tanggal 21 Desember 2012 (telah
dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
74. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Permintaan Pembayaran (SPP) No :
95/SPP-LS/1.02.02/2012 tanggal 21 Desember 2012 jumlah
pembayaran yang diminta sebesar Rp 21.571.994.400.- untuk
keperluan pembayaran lunas 80% dengan pekerjaan selesai 100%
pengadaaan ALKES dan Kedokteran (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
75. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Perintah Membayar (SPM) No :
96/SPM-LS/1.02.02/2012 Tanggal 21 Desember 2012 untuk
pembayaran lunas 80% pengadaan ALKES dan Kedokteran di RSUD
Pandan sebesar Rp 19.316.740.440,- ke Rekening No
110.01.04.123.789-0. (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
76. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) No
:1085/SP2d/BL/LS/2012 tanggal 26 Desember 2012 sebesar Rp.
19.316.740.440.- keperluan untuk pembayaran lunas 80 %
pengadaaan Alkes dan Kedokteran di RSUD Pandan sesuai dengan
Kontrak Nomor : 1920 / 001 /RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember
2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
77. Surat Pengantar Barang :
a. 5 (lima) lembar Surat Pengantar Barang tanggal 10 Desember
2012.
b. 7 (tujuh) lembar Surat Pengantar Barang tanggal tanggal 12
Desember 2012.
c. 5 (lima) lembar Surat Pengantar Barang tanggal tanggal 14
Desember 2012.
d. 7 (tujuh) lembar Surat Pengantar Barang tanggal tanggal 15
Desember 2012.
Masing-masing telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
111
78. 1 (satu) berkas tanda terima barang (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
79. 2 (dua) lembar fotocopy Berita Acara Pemeriksaan Barang No :
2097.a/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21 Desember 2012 (telah
dileges Pengadilan Negeri Sibola).
80. 31 (tiga puluh satu) lembar fotocopy buku agenda Surat Keluar /
Masuk RSUD Pandan tanggal 5 Oktober 2012 s.d 31 Oktober 2012.
81. 1 (satu) Berkas dokumen penawaran PT.Magnum Global Mandiri
print out LPSE Pemprovsu.
82. 1 (satu) Berkas dokumen penawaran PT. Tiara Donia print out LPSE
Pemprovsu.
83. 1 (satu) Berkas dokumen Penawaran PT. Benhar Jaya Mandiri print
out LPSE Pemprovsu.
84. 1 (satu) Berkas dokumen Penawaran CV. Bestari Jaya print out LPSE
Pemprovsu.
85. Rekening koran Giro PT.Winatindo Bratasena Nomor 100
01.04.123789-9;
86. Bukti pemindah bukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Kab
Tapanuli Tengah Nomor AC 291.01.02.000001-0 ke Rekening
PT.Winatindo Bratasena Nomor 100.01.04.123789-9. sebesar Rp.
19.316.740.440;
87. Bukti Pemindah bukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Kab
Tapanuli Tengah Nomor AC 291.01.02.000001-0 ke rekening
PT.Winatindo Bratasena Nomor 100.01.04.123789-9. sebesar Rp.
4.829.185.110; 88. Cek nomor CI542064 dan bukti transaksi penarikan oleh SUPARDI
tanggal 2 Januari 2013, sebesar Rp. 32.501.000.000;
89. Bukti setoran ke Rekening RIDWAN WINATA di Bank Sumut Nomor
Rekening 100.02.04.027.1081. sebesar Rp. 32.501.000.000;
90. Bukti transaksi penarikan oleh TURINO PURI sebesar Rp.
536.000.000.- tanggal 3 Januari 2013, di Kantor Bank Sumut
Cabang Malawai Jakarta;
91. Cek nomor CI542066 dan bukti transaksi penarikan oleh SUPRIADI
tanggal 23 Januari 2013, sebesar Rp. 24.500.000;
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
112
92. Bukti transaksi setoran oleh SUPRIADI tanggal 30 Januari 2013,
sebesar Rp. 310.000.000.- berasal dari rekening 100.01.04.0194850
an PT.Aditya Wiguna Kencana;
93. Cek Nomor CI542067 dan Bukti transaksi penarikan tunai sebesar
Rp. 309.870.000. dengan cara transfer ke rekening nomor
1175002502 an PT.Sinar Bayu Lestari di Bank Panin;
94. Bukti transaksi setoran oleh RIDWAN WINATA tanggal 11 Pebruari
2013 sebesar Rp. 1.888.000.000. berasal dari rekening RIDWAN
WINATA di Bank Sumut Nomor 100.02.04.0271081;
95. Bukti transaksi penarikan tanggal 12 Pebruari 2013 sebesar Rp.
1.887.380.985. dengan cara transfer ke rekening PT.Sinar Bayu
Lestari di Bank Panin Nomor 1175002502; 96. Bukti transaksi setoran oleh RIDWAN WINATA tanggal 19 Pebruari
2013, setoran tunai sebesar Rp. 1.139.000.000.- berasal dari
rekening RIDWAN WINATA di Bank Sumut Nomor
100.02.04.0271081;
97. Cek Nomor CI 542069 dan bukti transaksi penarikan tanggal 19
Pebruari 2013 sebesar Rp. 1.138.500.000. dengan cara kliring ke
rekening PT.Merapi Utama Parma di BCA nomor rekening
0223034095;
98. Bukti transaksi setoran oleh RIDWAN WINATA tanggal 25 Pebruari
2013, sebesar Rp. 653.000.000. .- berasal dari rekening RIDWAN
WINATA di Bank Sumut Nomor 100.02.04.0271081;
99. Bukti transaksi tanggal 5 Maret 2013, sebesar Rp. 653.400.000.
dilakukan dengan cara cliring ke rekening PT.Mulia Husada jaya di
bank Panin nomor rekening 400 5316198; dan
100. Barang / surat / dokumen lainnya yang ada hubungannya dengan
tindak pidana yang terjadi;
101. 1 (satu) keping CD Spesifikasi Teknis BDB 2012.
102. Soft copy LPSE Pelelangan Pengadaan Alat Kesehatan dan
Kedokteran pada RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah Sumber Dana
Bantuan Keuangan Provinsi TA 2012.
103. 1 (satu) lembar Surat Direktur RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah
ditujukan kepada Kepala Bappeda Kab Tapanuli Tengah Nomor :
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
113
0769/001/RSUD/VII/2012 tanggal 16 Juli 2012 perihal Permintaan
Nama Panitia.
104. 1 (satu) lembar Surat Kepala Bappeda Kab Tapanuli Tengah
ditujukan kepada Direktur RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah
Nomor : 800/368/BPTT/UMUM/VII/ /2012 tanggal 24 Juli 2012
perihal Penyampaian Nama sebagai Anggota Panitia Pengadaan
barang Jasa.
105. 1 (satu) lembar Surat Direktur RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah
ditujukan kepada Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab Tapanuli
Tengah Nomor : 0769/001/RSUD/VII/2012 tanggal 16 Juli 2012
perihal Permintaan Nama Panitia.
106. 1 (satu) lembar Surat Direktur RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah
selaku Pejabat Pembuat Komitmen Nomor :
1917/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012 perihal
Penunjukan Penyedia untuk pelaksanaan Paket Pekerjaan
Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan.
107. 1 (satu) Eksamplar Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan kerja
Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Rumah Sakit Umum Daerah Pandan
Kab Tapanuli Tengah.
108. Rancangan Kontrak dan Spesifikasi Teknis untuk Pengadaan Alat
Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan TA 2012.
109. 1 (satu) berkas Surat Panitia Pengadaan barang dan jasa Pemerintah
Sumber Dana Bantuan Keuangan Propinsi (BKP) Pada Rumah Sakit
Umum Pandan TA2012 Nomor : 19/PB/BKP/PAN-RSUD/2012
Perihal Laporan Proses dan Hasil Pengadaan Barang / Jasa.
110. Summary Report Proses Pelelangan Pengadaan Alat Kesehatan dan
Kedokteran di RSUD Pandan TA 2012 di LPSE Propsu.
111. 4 lembar Asli Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan Kab Tapanuli Tengah Nomor : 0771 / 001 / VII / 2012
tanggal 16 Juli 2012 tentang Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) pada Satuan Kerja Perangkat Daerah RSUD Pandan Kab
Tapanuli Tengah TA2012
112. 3 lembar Asli Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan Kab Tapanuli Tengah Nomor : 1798 / 001 / X / 2012 tanggal
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
114
23 Oktober 2012 tentang Pengangkatan Panitia Pengadaan Barang
dan Jasa Pemerintah Sumber Dana Bantuan Keuangan Propinsi
(BKP) pada Rumah Sakit Umum Daerah Pandan TA2012.
113. 3 (tiga) lembar Asli Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Pandan Kab Tapanuli Tengah Nomor : 0773.a / 001 / VII /
2012 tanggal 17 Juli 2012 tentang Penetapan Panitia Pemeriksa dan
Penerima Barang Kegiatan APBD pada Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan Kab Tapnuli Tengah TA2012 .
114. 1 (satu) Exemplar Asli Rencana Pengembangan RSUD Pandan Tahun
2012 – 2016, tanggal 08 November 2011 .
115. 1 (satu) lembar surat Pengumuman Rencana Umum Pengadaan
Barang / Jasa Nomor : 1794 / 001 / RSUD / X / 2012 tanggal 22
Oktober 2012 tentang Paket Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan
dan Kedokteran di RSUD Pandan dengan Biaya Perkiraan Rp
27.000.000.000,- tanpa tanda tangan.
116. 1 (satu) Lembar Asli Surat Dukungan dari PT. Endo Indonesia
Hospital & Laboratory Supplies No : EI / 016 / X-WB / 2012 tanggal
30 Oktober 2012 untuk alat Thoracic Trocar Catheter dan Romoseal.
117. 1 (satu) Exemplar Asli Surat dukungan dari PT. Matesu Abadi No :
212 / MA – X / 2012 tanggal 30 Oktober 2012 untuk alat Suctiont
Unit (WSD).
118. 1 (satu) lembar asli Surat dari Direktur RSUD Pandan selaku
Pengguna Anggaran sebagai PPK kepada Panitia Pengadaan Barang
dan Jasa RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah tentang adendum
terhadap jenis alat Radiography Fluoroscopy System dan
Fisiotherapy Ball (Large) .
119. 1 (satu) lembar asli Jaminan Uang Muka PT. Asuransi Umum Videi
Kantor Cabang Medan kepada PT. Winatindo Bratasena No. Bond :
06.92.02.1175.11.12, Nilai Bond : Rp 5.392.998.600,-, SB No :
1235780 tanggal 21 Nopember 2012.
120. 1 (satu) lembar asli Jaminan Pelaksanaan PT. Asuransi Umum Videi
Kantor Cabang Medan kepada PT. Winatindo Bratasena No. Bond :
06.91.02.2085.11.12, Nilai Bond : Rp 1.348.249.650,-, SB No :
1250193 tanggal 21 Nopember 2012.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
115
121. 1 (satu) lembar asli Jaminan Penawaran PT. Asuransi Staco Mandiri
kepada PT. Magnum Global Mandiri No. Bond : 02-
SB021343/2012/0/0, Nilai Bond : Rp 809.190.000,-, SB No :
021343 tanggal 29 Oktober 2012 .
122. 1 (satu) Exemplar Asli Surat Pengantar Barang dari PT. Winatindo
Bratasena tanggal 10 Desember 2012 dengan dilampirkan hasil
pemeriksaan daftar nama BDB Tahun 2012 – RSUD Pandan barang
dari panitia pemeriksa barang.
123. 1 (satu) Exemplar Asli Surat Pengantar Barang dari PT. Winatindo
Bratasena tanggal 12 Desember 2012 dengan dilampirkan hasil
pemeriksaan daftar nama BDB Tahun 2012 – RSUD Pandan barang
dari panitia pemeriksa barang.
124. 1 (satu) Exemplar Asli Surat Pengantar Barang dari PT. Winatindo
Bratasena tanggal 14 Desember 2012 dengan dilampirkan hasil
pemeriksaan daftar nama BDB Tahun 2012 – RSUD Pandan barang
dari panitia pemeriksa barang.
125. 1 (satu) Exemplar Asli Surat Pengantar Barang dari PT. Winatindo
Bratasena tanggal 15 Desember 2012 dengan dilampirkan hasil
pemeriksaan daftar nama BDB Tahun 2012 – RSUD Pandan barang
dari panitia pemeriksa barang.
126. 1 (satu) lembar surat Petikan Keputusan Bupati Tapanuli Tengah
Nomor : 139 / DPPKKD / 2012, no. Urut: 03 tentang penetapan
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara
Penerima dan Bendahara Pengeluaran pada Satuan Kerja Perangkat
Daerah Kab Tapanuli Tengah Tahun 2012 tanggal 10 Februari 2012.
127. 1 (satu) Exemplar Asli Surat Dukungan Untuk pengadaan alat
kesehatan / kedokteran sumber dana Bantuan Daerah Bawahan
(BDB) TA2012 di Rumah Sakit Umum Daerah Pandan, Kab. Tapanuli
Tengah.
128. 1 (satu) Exemplar Foto Copy Harga Perhitungan Sendiri (HPS)
Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan Sumber
Dana BDB Propinsi, Kab Tapanuli Tengah T.A. 2012 tanggal 23
Oktober 2012.
129. 1 (satu) Exemplar Asli Kerangka Acuan Kerja (KAK), kegiatan
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
116
pengadaan alat-alat kesehatan dan kedokteran RSUD Pandan, T.A.
2012.
130. 1 (satu) Exemplar Foto Copy Proposal Pembangunan Bidang
Kesehatan Kab. Tapanuli Tengah melalui dana APBD Provinsi
Sumatera Utara T.A. 2012, Nomor : 050 / 1588 .1 / 2011 tanggal 26
Oktober 2011.
131. 1 (satu) Berkas Dokumen Kontrak Nomor :
1920/001/RSUD/11/2012 tanggal 21 Nopember 2012 Nama
Pekerjaan Pengadaan Alat-alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD
Pandan, Biaya Rp. 26.964.993.000.- Pemborong PT.Winatindo
Bratasena.
132. 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari KPPN Tanjung Karang sebesar Rp.
1.600.894.496. atas Pencairan SP2D Nomor 896495X-04/09/2012
tanggal 4 September 2012 melalui RTGS BRI.
133. 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709913 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
1.602.000.000.-
134. 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709914 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
2.295.000.000.-
135. 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening PT.Aditia Wiguna Kencana
Nomor Rekening 100.01.04.0194850 sebesar Rp. 2.079.000.000.
136. 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709915 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
137.000.000.-
137. 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709916 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
60.000.000.-
138. 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709917 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
120.000.000.-
139. 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709918 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
117
659.000.000.-
140. 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening PT.Aditia Wiguna Kencana
Nomor Rekening 100.01.04.0194850 sebesar Rp. 91.000.000.-
141. 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening PT.Tiara Donya Nomor
Rekening 100.01.04.1254645 sebesar Rp. 538.000.000.-
142. 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709919 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
378.000.000.-
143. 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening Tabungan SUWITO KEMIS
di Bank Sumut Cabang Utama Medan Nomor Rekening
100.02.04.0139869 sebesar Rp. 12.000.000.-
144. 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709921 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
150.000.000.-
145. 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709922 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
50.000.000.-
146. 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening Tabungan SUWITO KEMIS
di Bank Sumut Cabang Utama Medan Nomor Rekening
300.02.05.0010287 sebesar Rp. 10.000.000.-
147. 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari KPPN Tanjung Balai Asahan sebesar Rp.
1.777.387.781. atas Pencairan SP2D NO/551974W/04-10-2012
tanggal 4 Oktober 2012 melalui RTGS BNI.
148. 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709923 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
850.000.000.-
149. 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709924 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
460.000.000.-
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
118
150. 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709925 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SADATH ARDIANSYAH
sebesar Rp. 12.624.500.-
151. 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542051 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
250.000.000.-
152. 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542052 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
140.000.000.-
153. 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari KPPN Kaban Jahe sebesar Rp. 497.336.350.
atas Pencairan SP2D 2165RSU12 tanggal 9 Nopember 2012 melalui
Bank Sumut Cabang Kabanjahe.
154. 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542053 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
550.000.000.-
155. 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari RSU Kabanjahe sebesar Rp. 1.989.345.400.
atas Pencairan SP2D 2765RSU12 tanggal 6 Desember 2012 melalui
Bank Sumut Cabang Kabanjahe.
156. 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542056 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
810.000.000.-
157. 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542057 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
150.000.000.-
158. 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542058 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
119
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
250.000.000.-
159. 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542059 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
500.000.000.-
160. 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari KPPN Tanjung Balai Asahan sebesar Rp.
7.109.551124. atas Pencairan SP2D/5167/77X/18-12/2012 tanggal
18 Desember 2012 melalui RTGS BNI.
161. 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542060 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
3.410.000.000.-
162. 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening RIDWAN WINATA di Bank
Sumut Cabang utama Medan Nomor 100.02.04.0271081 sebesar Rp.
2.063.600.000.
163. Bukti RTGS ke Bank Mandiri Nomor 1240004773421 atas nama
PT.Fresenius Medical Care Indonesia, sebesar Rp. 1.346.400.000.
164. 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542061 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp. .
1.700.000.000.-
165. Bukti RTGS ke Bank ke Bank Riau atas nama dr.YOHANES nomor
rekening 1012152344 sebesar Rp. 1.700.000.000.
166. 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542062 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
200.000.000.-
167. 1 (satu) lembar bukti penarikan dari rekening tabungan RIDWAN
WINATA di Bank Sumut Cabang utama Medan nomor
100.02.04.0271081 sebesar Rp. 1.891.000.000.
168. 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening nomor 100 01.04.123789-9
sebesar Rp. 1.891.000.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
120
169. 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari KPPN Sukabumi sebesar Rp. 8.909.772.190.
atas Pencairan SP2D.
170. 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari Kas Umum Daerah Tapanuli Tengah sebesar
Rp. 19.316.740.440. atas Pencairan SP2D Nomor
1085/SP2D/BL/LS/12 melalui Bank Sumut Capem Pandan.
171. 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari Kas Umum Daerah Tapanuli Tengah sebesar
Rp. 4.829.185.110.- atas Pencairan SP2D Nomor
0983/SP2D/BL/LS/12 melalui Bank Sumut Capem Pandan.
172. 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542064 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
32.501.000.000.
173. 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening tabungan RIDWAN
WINATA di Bank Sumut Cabang utama Medan nomor
100.02.04.0271081. sebesar Rp. 57.783.470.000.
174. 1 (satu) lembar bukti pencairan dari rekening PT.Winatindo
Bratasena Nomor 100 01.04.123789-9 oleh TURINO PURI di Kantor
Bank Sumut Cabang Malawai Jakarta sebesar Rp. 536.000.000.
175. 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542066 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
24.500.000.
176. 1 (satu) lembar bukti setoran KE rekening PT.Winatindo Bratasena di
Bank Sumut Cabang utama Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh
SUPRIADI sebesar Rp. 310.000.000.
177. 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542067 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
309.870.000.
178. 1 (satu) lembar bukti transfer ke rekening nomor 1175002502 an
PT.Sinar Bayu Lestari di Bank Panin
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
121
179. 1 (satu) lembar bukti penarikan dari Rekening Tabungan RIDWAN
WINATA RIDWAN WINATA di Bank Sumut Cabang Utama Medan
nomor 100.02.04.0271081 sebesar Rp. 1.919.000.000.
180. 1 (satu) lembar bukti bukti setoran ke rekening PT.Winatindo
Bratasena nomor 100 01.04.123789-9 sebesar Rp. 1.888.000.000.
181. 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542069 sebagai bukti penarikan dari
Rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang Utama
Medan nomor 100 01.04.123789-9 oleh PT.Merapi Utama Parma
melalui BCA nomor rekening 0223034095 sebesar Rp. 1.138.500.000
182. 1 (satu) lembar bukti bukti penarikan dari Rekening Tabungan
RIDWAN WINATA di Bank Sumut Cabang Utama Medan nomor
100.02.04.0271081 sebesar Rp. 1.850.000.000.
183. 1 (satu) lembar bukti bukti setoran ke rekening PT.Winatindo
Bratasena nomor 100 01.04.123789-9 sebesar Rp. 653.000.000.
184. Asli Surat PT. Aditya Wiguna Kencana Nomor : AWK / 77 / ADM / IV
/ 2012, Lamp. 1 Berkas, Hal : Surat Perkenalan, tanggal 27 April
2012 kepada Direktur RSUD Pandan, Kab. Tapteng yang terdiri dari
1 (satu) berkas foto copy Akta Notaris IKA AZNIGA LOKMAN, Sarjana
Hukum, Nomor : 36 tanggal 18 Oktober 1994 tentang Pendirian
Perseroan Terbatas “PT. ADITYA WIGUNA KENCANA” dan 1 (satu)
berkas foto copy Akta Notaris Hj. MARIAMA, Sarjana Hukum Nomor :
45 tanggal 13 April 2012 tentang Berita Acara Rapat Umum
Pemegang Saham Perseroan Terbatas “PT. ADITYA WIGUNA
KENCANA
185. 1 (satu) bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Mesin
Hemodialisa 4008 S The Next Generation dari Fresenius Medical
Care.
186. 1 (satu) bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Radiography
Fluoroscopy System, dengan Merk Villa Sistemi Medical, Apollo
Remote Controlled RF System
187. 1 (satu) lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Kulkas Jenazah
4 Chamber, Mortuary Refrigerator Poly 064, dari Poly Medical
Hospital Equipment, dengan izin Depkes RI No : HK. 05. DJ. V. AK.
078.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
122
188. 1 (satu) bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Sectio Caesaria
Set Merk Fortus Germany.
189. 1 (satu) bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Laparatomi Set
Merk Fortus Germany.
190. 1 (satu) lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Tensimeter
Mobile, Erka, Made in Germany since 1889.
191. 1 (satu) bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Patient Monitor,
Altus Omni, Infinium Medical Inc, Made in USA.
192. 1 (satu) lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Matras Anti
Decubitus, “AIR DOCTOR” Anti-Decubitus Mattress System, Model :
AD – 1200 [CODE : A002].
193. 1 (satu) bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Laryngoscope
Set (stainles) Merk Fortus Germany.
194. 1 (satu) lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Medical Suctiont
Adult & Medical Suctiont Infant, Suction Electric AC / DC Portable
Type JX-820D.
195. 1 (satu) bundel foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Minor
Surgery Set, Schalen Gelabe, Sows, Jars, Cubetas, Recipientes,
Cuputes, Recipients, Scodelle, Recipienti.
196. 1 (satu) bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Vein Viewer,
AccuVein, Introducing the AccuVein AV 300, The First Portable, non
– contact vein illumination device.
197. 1 (satu) bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Alat cek kadar
gula darah AGM – 4000 Gluco, Dr. Auto, Blood Glucose Test Meter,
Unggul dengan teknologi Auto Coding.
198. 1 (satu) bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Digital X – Ray
Panoramic (Dental) Set, Ratograph Evo, Digital Dental Panoramic,
Merk Villa Sistemi Medical.
199. 1 (satu) bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Digital X – Ray
Periapical (Dental) Set, Endos AC / ACP, Intra – Oral X-Ray units,
Merk Villa Sistemi Medical.
200. 1 (satu) lembar foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Dental
Chair Set Komplit, PT. Cobra Dental Indonesia, Powered By Boschi,
Asten – Germany, Depkes RI AKL 10605904275.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
123
201. 1 (satu) lembar foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Scalling
Machine, Piezoelectric Ultrasonic Scaler ART-P1, BONART.
202. 1 (satu) lembar foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Light Cure
(Dental), Litex 680A, Curing Light, DENTAMERICA.
203. 1 (satu) lembar foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Short Wave
Diathermy, Intelect Shortwave 100, merk chattanoga.
204. 1 (satu) lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Ultra Sound
(Fisiotheraphy), Merk Physiomed, Elektromedizin.
205. 1 (satu) lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan Infra Red
Lamp, Thermotheraphy
206. 1 (satu) lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Parafin Bath,
The Therabath Difference experience, safety and service.
207. 1 (satu) lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Nebulizer, Merk
LAICA, Ultrasonic Nebulizer for Aerosol Theraphy, NE 1001 W.
208. 1 (satu) lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Fisiotheraphy
Ball (Large), Ball Exercises, Cando Inflatable Balls.
209. 1 (satu) lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Infus Pump
ARGUS 707 V dengan Merk Argus
210. 1 (satu) lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Syringe Pump,
Medical Devices, Injectomat Agilia Syringe Pump Data Sheet, Merk
Fresenius Kabi – Caring For Life.
211. 1 (satu) lembar print out brosur dari jenis alat kesehatan
Examination Lamp ( Mobile ) Type L-751.
212. 1 (satu) lembar print out brosur dari jenis alat kesehatan Emergency
Trolley set lengkap dengan tabung oksigen, Merk Shima, Emergency,
Baby Dressing Electric Scrubstation Hospital Products.
213. 1 (satu) lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Sterilistator
(basah) Type 420 B, Brand; GEA - China
214. 1 (satu) lembar print out brosur dari jenis alat kesehatan X-Ray
Viewer Double Film, Merk Shima, Mortuary Cariage Pararel Bar, X –
Ray, Hospital Products
215. 1 (satu) lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan ETT
Dewasa, Endotracheal Tubes, NAZ-AL ‘Tracheal Tubes.
216. 1 (satu) lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan Ambu
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
124
Bag Adult & Ambu Bag Pediatric, Manual Resuscitator Orign: Korea,
dari MOW Medical.
217. 1 (satu) lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan lampu UV
untuk kamar operasi, UV Sterilisasi, Merk Poly 024, Digital Control
With Remote (Type B).
218. 1 (satu) lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan Oxygen
Concentrator, Merk Oxy 6000, Made in Germany.
219. 1 (satu) bundel print – out brosur dari jenis alat kesehatan
Sterilisator (kering), Merk : Alfa, Knight Series, Stand Autoclave.-
220. 1 (satu) bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Collar Suport,
Oppo Product, dari Shima Group, Cervical Collars, Shoulder
Supports, Clavicle Brace.
221. 1 (satu) lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Basin – Large,
Stainles, Merk Fortus Germany.
222. 1 (satu) lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Basin – Medium,
Stainles Merk Fortus Germany.
223. 1 (satu) lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Basin – Small,
Stainles Merk Fortus Germany.
224. 1 (satu) bundel foto copy dari brosur dari jenis alat kesehatan
Opthalmic Trauma – Set, Tuohidemmen, Towel de Campo, Pinzas de
Campo, Pinces a champs, Pinze Flasetell.
225. 1 (satu) bundel asli dari brosur dari jenis alat kesehatan ENT, Merk
Fortus Germany.
226. 1 (satu) bundel print – out dari brosur dari jenis alat kesehatan
Closed Drainage Sistem Machine for Thorax Drain merk Constant –
1400.
227. 1 (satu) lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan Tempat
Tidur Baby merk Shima, Children Hospital Beds & Baby Cot,
Hospital Products.
228. 1 (satu) bundel print – out brosur dari jenis alat kesehatan
Electrocauter, ARC 300 HF Electrosurgical Generator, Simply Safe.
229. 1 (satu) lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan ECG 3 Chanel
Type ECG – 32A dari PT. Buanatama Sarana Medika.
230. 1 (satu) bundel print – out brosur dari jenis alat kesehatan Ventilator
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
125
Merk Air Liquide, Monnal T 75.
231. 1 (satu) bundel foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Lampu
Operasi Celing System dari Simeon Medical, Sim.LED The Future of
LED Operating theatre lights.
232. 1 (satu) bundel brosur dari jenis alat kesehatan Mammography, GE
Healthcare, Alpa RT High Value Mammography.
233. 1 (satu) lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan Multi
Purpose Stracer, B01 -1 Connecting Strecher Trolley, Size : 3650 x
740 x 610 / 880 mm.
234. 1 (satu) set (dua lembar) Formulir permohonan pembukaan
tabungan Bank Sumut Cabang Pembantu Siborongborong tanggal 14
Pebruari 2011.
235. 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Rekening Koran Tabungan Nomor
Rekening 322.02.04.005240-7 an RIKARDO SITUMEANG.
236. 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Slip setoran sebesar Rp.
100.000.000.-ke rekening nomor 322.02.04.005240-7 tanggal 2
Januari 2013.
237. 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Slip Penarikan sebesar Rp.
50.000.000. dari rekening nomor 322.02.04.005240-7 tanggal 1 April
2013.
238. 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Slip Penarikan sebesar Rp.
15.000.000. dari rekening nomor 322.02.04.005240-7 tanggal 4 Juni
2013.
239. 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Slip Penarikan sebesar Rp.
15.000.000. dari rekening nomor 322.02.04.005240-7 tanggal 8 Juli
2013.
240. 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Slip Penarikan sebesar Rp.
10.000.000. dari rekening nomor 322.02.04.005240-7 tanggal 10 Juli
2013.
241. Pecahan Rp. 100.000.-sebanyak 127 lembar, jumlah Rp.
12.700.000.-
242. Pecahan Rp. 50.000.- sebanyak 301 lembar, jumlah 15.050.000.-
243. Pecahan Rp. 20.000.-sebanyak 1 lembar, jumlah Rp. 20.000.-
244. Pecahan Rp. 200.- sebanyak 1 keping, jumlah Rp. 200.-
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
126
245. Pecahan Rp. 50.- sebanyak 1 keping, jumlah Rp. 50.-
246. Pecahan Rp. 25.- sebanyak 1 keping, jumlah Rp. 25.
247. Jumlah seluruhnya Rp. 27.785.375.- (dua puluh tujuh juta tujuh
ratus delapan puluh lima ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah)
digunakan dalam perkara lain an. JONGGA HUTAPEA, S.E., M.Kes dan RIDWAN WINATA.
5. Menetapkan supaya terdakwa dibebani membayar biaya perkara sebesar
Rp. 5.000,- (Lima ribu rupiah) ;
III. Putusan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Medan tanggal 15 April 2014, Nomor: 01/Pid.Sus.K/2014/PN-Mdn, yang amarnya berbunyi sebagai berikut : 1. Menyatakan Terdakwa dr. RICARDO, MM terbukti secara sah dan
meyakinkan bersalah melakukan Tindak Pidana Korupsi secara bersama-
sama.
2. Menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa dr. RIKARDO, MM. dengan
pidana penjara selama 4 (empat) Tahun dan Denda sebesar Rp.
200.000.000.- (dua ratus juta rupiah) dengan ketentuan jika denda tidak
dibayar harus diganti dengan pidana kurungan selama 3 (tiga) bulan ;
3. Menghukum Terdakwa dr. RICARDO, MM untuk membayar uang
pengganti sebesar Rp. 345.000.000.- (tiga ratus empat puluh lima juta
rupiah), dengan ketentuan apabila tidak dilunasi dalam waktu 1 (satu)
bulan setelah putusan memperoleh kekuatan hukum tetap, maka harta
bendanya disita oleh Jaksa. Apabila harta benda Terdakwa tidak
mencukupi untuk menutupi uang pengganti, maka diganti dengan
hukuman penjara selama 2 (dua) Tahun.
4. Menetapkan masa penahanan yang telah dijalani oleh Terdakwa
dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan.
5. Menetapkan agar Terdakwa tetap di tahanan.
6. Menetapkan barang bukti berupa :
1) 1 lembar Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nomor :
0983/SP2D/BL/LS/2012 tanggal 21 Desember 2012 tentang
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
127
pembayaran Uang Muka 20 % Pengadaan Alat Kesehatan dan
Kedokteran di RSUD Pandan sesuai Kontrak No. :
1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012.
2) 1 lembar Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor : 82/SPM-
LS/1.02.02./2012 tanggal 18 Desember 2012 tentang pembayaran
Uang Muka 20 % Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di
RSUD Pandan sesuai Kontrak No. : 1920/001/RSUD/XI/2012
tanggal 21 Nopember 2012.
3) 1 lembar Nota Dinas dari Direktur RSUD Pandan kepada Bupati
Tapanuli Tengah Nomor : 2042/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21
Desember 2012 hal pembayaran Uang Muka 20 % Kegiatan
Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran Sdr Drs.FADLI
NASUTION / Direktur PT.Winatindo Bratasena sebesar Rp.
5.392.998.600.
4) 1 lembar Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nomor : 81/SPP-
LS/1.02.02/2012 tanggal 18 Desember 2012 untuk pembayaran
Uang Muka 20 % Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di
RSUD Pandan sesuai dengan SPP Nomor :
1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012.
5) 1 lembar Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa
SPP-LS Barang dan jasa TA 2012 Nomor : 81/SPP-LS/1.02.02/2012
tanggal 18 Desember 2012.
6) 1 lembar Surat Permintaan Pembayaran Langsung (LS) Nomor :
81/SPP-LS/1.02.02/2012 tanggal 18 Desember 2012.
7) 1 lembar Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Nomor :
2095/001/RSUD/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012.
8) 1 lembar Berita Acara Persetujuan Pembayaran Uang Muka 20 %
Kegiatan Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran
Nomor : 2096/BAPP/2012 tanggal 18 Desember 2012.
9) 1 lembar Tanda Terima Pembayaran Uang Muka 20 % Pengadaan
Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan sesuai Kontrak No.
: 1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012 sebanyak
Rp. 5.392.998.600.
10) 1 lembar Rincian Penggunaan Uang Muka Pekerjaan Pengadaan Alat
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
128
Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan.
11) 1 lembar Berita Acara Penggunaan Uang Muka Nomor :
2065/001/RSUD/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012.
12) 1 lembar Fotocopy Jaminan Uang Muka dari Videi General Insurance
Nomor Bond 06.92.02.1175.11.12 Nilai Bon Rp. 5.392.998.600.
tanggal 21 Nopember 2012.
13) 1 lembar Fotocopy Permohonan uang Muka dari PT.Winatindo
Bratasena kepada PPK RSUD Pandan Nomor : 39/WB/RSUD-
P/XI/2012 tanggal 26 Desember 2012.
14) 1 lembar Fotocopy Kartu NPWP PT. Winatindo Bratasena Nomor :
01.531.063.3-124.000 tanggal 7 Mei 2010.
15) 1 lembar Fotocopy Kartu NPWP Drs. FADLI NASUTION Nomor :
09.879.563.6-121.000 tanggal 4 Juli 2008.
16) 1 lembar Fotocopy KTP Drs. FADLI NASUTION NIK
1271112801680001 tanggal 12 Januari 2010.
17) 1 lembar Rekening koran PT. Winatindo Bratasena di Bank Sumut
Cabang Utama Medan Periode 1 Agustus 2012 s.d 31 Agustus 2012
Nomor Rekening : 100 01.04.123789-9 tanggal 3 September 2012
18) 2 lembar Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nomor :
1085/SP2D/BL/LS/2012 tanggal 26 Desember 2012 tentang
pembayaran Lunas 80 % Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran
di RSUD Pandan sesuai Kontrak No. : 1920/001/RSUD/XI/2012
tanggal 21 Nopember 2012.
19) 1 lembar Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor : 96/SPM-
LS/1.02.02./2012 tanggal 21 Desember 2012 tentang pembayaran
Lunas 80 % Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD
Pandan sesuai Kontrak No. : 1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21
Nopember 2012.
20) 1 lembar Nota Dinas dari Direktur RSUD Pandan kepada Bupati
Tapanuli Tengah Nomor : 2105.c/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21
Desember 2012 hal pembayaran Lunas 80 % Kegiatan Pengadaan
Alat Kesehatan dan Kedokteran Sdr Drs.FADLI NASUTION / Direktur
PT.Winatindo Bratasena sebesar Rp. 21.571.994.400.
21) 1 lembar Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nomor : 95/SPP-
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
129
LS/1.02.02/2012 tanggal 21 Desember 2012 untuk pembayaran
Lunas 80 % Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD
Pandan sesuai dengan SPP Nomor : 1920/001/RSUD/XI/2012
tanggal 21 Nopember 2012.
22) 1 lembar Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa
SPP-LS Barang dan jasa TA 2012 Nomor : 95/SPP-LS/1.02.02/2012
tanggal 21 Desember 2012.
23) 1 lembar Surat Permintaan Pembayaran Langsung (LS) Nomor :
95/SPP-LS/1.02.02/2012 tanggal 21 Desember 2012.
24) 1 lembar Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Nomor :
2105.a/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21 Desember 2012. -
25) 1 lembar Berita Acara Persetujuan Pembayaran Lunas 80 % Kegiatan
Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran Nomor :
2105.B/BAPP/2012 tanggal 21 Desember 2012.
26) 1 lembar Tanda Terima Pembayaran Lunas 80 % Pengadaan Alat
Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan sesuai Kontrak No. :
1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012 sebanyak Rp.
21.571.994.400.
27) 1 lembar Fotocopy Permohonan uang Muka dari PT.Winatindo
Bratasena kepada PPK RSUD Pandan Nomor : 45/WB/RSUD-
P/XI/2012 tanggal Desember 2012.
28) 1 lembar Fotocopy Faktur Barang dari PT.Winatindo Bratasena
Kepada PPK RSUD Pandan Nomor : 02/FB/WB/XII/2012 tanggal
Desember 2012.
29) 2 lembar Fotocopy Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor :
2097.a/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21 Desember 2012.
30) 2 lembar Fotocopy Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor :
2098/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21 Desember 2012.
31) 5 lembar Fotocopy Surat Pengantar Barang tanggal 10 Desember
2012.
32) 7 lembar Fotocopy Surat Pengantar Barang tanggal 12 Desember
2012.
33) 5 lembar Fotocopy Surat Pengantar Barang tanggal 14 Desember
2012.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
130
34) 7 lembar Fotocopy Surat Pengantar Barang tanggal 15 Desember
2012.
35) 13 lembar fotocopy Rencana Pengembangan RSUD Pandan Tahun
2012 - 2016 tanggal 8 November 2011 (telah dileges Pengadilan
Negeri Sibolga).
36) 1 lembar fotocopy Nota Dinas Direktur RSUD Pandan kepada Bupati
Tapanuli Tengah No : 1033/001/RSUD/XI/2011 tanggal 9 Nopember
2011 perihal mohon penandatanganan Usulan pembangunan Sarana
dan prasarana bidang Kesehatan Kab Tabteng Sumber Dana
Bantuan daerah Bawahan (BDB) Provsu TA 2012 (telah dileges
Pengadilan Negeri Sibolga).
37) 2 lembar fotocopy Surat Bupati Tapanuli Tengah kepada Gubernur
Sumatera Utara No :440/1719 Tanggal 10 November 2011 Perihal
usulan pembangunan sarana dan prasarana bidang kesehatan Kab
Tapanuli Tengah Sumber dana Bantuan Daerah Bawahan ( BDB)
Provinsi Sumatera Utara TA 2012 sebesar Rp. 7.000.000.000.- (telah
dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
38) 1 lembar fotocopy Nota Dinas Direktur RSUD Pandan kepada Bupati
Tapanuli Tengah No : 1011/001/RSUD/VII/2012 tanggal 30 Juli
2012 perihal mohon penandatanganan Usulan pembangunan Sarana
dan prasarana bidang Kesehatan Kab Tabteng Sumber Dana
Perubahan Bantuan Daerah Bawahan (P-BDB) Provsu TA 2012 (telah
dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
39) 2 lembar fotocopy Surat Bupati Tapanuli Tengah kepada Gubernur
Sumatera Utara No : 440/1803/2012 tanggal 30 Juli 2012 Perihal
usulan pembangunan saran dan prasarana RSUD Pandan Kab
Tapanuli Tengah Sumber dana Perubahan Bantuan Daerah
Bawahan (P-BDB) Provinsi Sumatera Utara TA 2012 sebesar Rp.
20.000.000.000.- (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
40) 3 lembar fotocopy Surat Direktur RSUD Pandan kepada PT ADITYA
WIGUNA KENCANA No : 1726/001/RSUD/X/2012 Tanggal 5
oktober 2012 perihal informasi harga (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
41) 2 lembar Surat Menager Marketing PT ADITYA WIGUNA KENCANA
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
131
kepada Direktur RSUD Pandan No : AWK/97/IH/ADM/X/2012
tanggal 12 Oktober 2012 perihal informasi harga ALKES (telah
dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
42) 4 lembar fotocopy Keputusan Direktur RSUD Pandan Kab Tapanuli
Tengan Nomor : 0771/1/001/VII/2012 tanggal 16 Juli 2012 tentang
penetapan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Satuan Kerja
Perangkat Daerah RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah TA 2012
(yang telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
43) 1 lembar fotocopy Petikan Surat Keputusan Bupati Tapanuli Tengah
Nomor : 717/BKD/2011 tanggal 3 Nopember 2011 tentang
Pemberhentian dan Pengangkatan Pejabat Struktural Eselon III dan
IV di Lingkungan Pemerintah Kab Tapanuli Tengah (telah dileges
Pengadilan Negeri Sibolga).
44) 6 lembar fotocopy Rencana Kerja Anggaran Perubahan Satuan Kerja
Perangkat Daerah (RKA.P SKPD) TA 2012 Kode Rekening 1.02 02 01
26 31 5 2 tanggal 16 Oktober 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
45) 6 lembar fotocopy Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran
Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA SKPD) TA 2012 No DPPA
SKPD : 1.02 02 01 26 31 5 2 (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
46) 1 berkas Kerangka Acuan Kerja (KAK) Kegiatan Pengadaan Alat-alat
Kesehatan dan Kedokteran RSUD Pandan Sumber Dana P.APBD –
BDB Provsu TA 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
47) 3 lembar Surat Direktur RSUD Pandan kepada PT HAFIDZ MEDICA
No : 1171.a/001/RSUD/X/2012 tanggal 16 Oktober 2012 perihal
permintaan harga (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
48) 2 lembar Surat PT HAFIDZ MEDICA kepada PPK RSUD Pandan No :
127/DH/HM/X/2012 tanggal 23 Oktober 2012 perihal Daftar Harga.
49) 3 lembar Surat Direktur RSUD Pandan kepada PT MEDITRONICS
IMAGING No: 1771.c/001/RSUD/X/2012 tanggal 16 Oktober 2012
perihal permintaan harga (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
50) 3 lembar Surat Direktur PT MEDITRONICS IMAGING kepada PPK
RSUD Pandan No : 107/MH/TH/X/2012 Perihal daftar harga
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
132
ALKES.
51) 3 lembar Surat Direktur RSUD Pandan kepada PT ARTHA MEDIC No
: 1771.b/001/RSUD/X/2012 tanggal 16 Oktober 2012 perihal
permintaan harga (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
52) 2 lembar Surat PT ARTHA MEDIC kepada PPK RSUD Pandan No :
117/SPH/AM/X/12 tanggal 18 Oktober 2012 perihal Daftar Harga
ALKES.
53) 3 lembar fotocopy Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Pengadaan alat
kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan Sumber dana BDB
provinsi Tanggal 23 Oktober 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
54) 3 lembar fotocopy Keputusan Direktur RSUD Pandan Kab Tapanuli
Tengah No : 1798/001/RSUD/X/2012 tanggal 23 Oktober 2012
tentang Pengangkatan Panitia Pengadaaan barang dan Jasa
Pemerintah sumber dana bantuan keuangan provinsi (DKP) pada
RSUD Pandan TA 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
55) 3 lembar fotocopy Keputusan Direktur Rumah Sakit Pandan Kab
Tapanuli Tengah No 0773.a/001/VII/2012 tanggal 17 juli 2012
tentang penetapan panitia pemeriksa dan penerima barang kegiatan
APBD pada RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah TA 2012 (telah
dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
56) 1 berkas fotocopy Dokumen Pengadaan No : 03/DP/PB/BKP/PAN-
RSUD/2012 tanggal 25 Oktober 2012 untuk pengadaan alat
kesehatan dan kedokteran di RSUD Pandan Sumber dana BDB TA
2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga), terdapat.
57) Surat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah Sumber Dana
Bantuan Keuangan Propinsi (BKP) pada Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan TA 2012 Nomor : 19/PB/BKP/PAN-RSUD/2012 tanggal 21
Nopember 2012 perihal Laporan Progres dan hasil Pengadaan
Barang / Jasa, dengan lampiran Summary Report LPSE Pemprovsu,
Koreksi Aritmatik, Evaluasi Administrasi dan Evaluasi Teknis,
Evaluasi Kewajaran Harga, dan Evaluasi Kualifikasi.
58) 1 berkas fotocopy Dokumen kontrak / Surat Perjanjian Kontrak No :
1920/001/RSUD/11/2012 tanggal 21 November 2012 (telah dileges
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
133
Pengadilan Negeri Sibolga).
59) 9 lembar fotocopy Surat Gubernur Sumatera Utara Kepada
Bupati/Walikota No : 903/10557/2012 tanggal 30 Oktober 2012
perihal pemberitahuan bantuan keuangan pada R.PABD Provsu TA
2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
60) 3 lembar fotocopy Surat Gubernur Sumatera Utara Kepada
Bupati/Walikota di Sumatera Utara No : 903/10947/2012 tanggal 7
Nopember 2012 perihal pemberitahuan Bantuan Keuangan kepada
Kab / Kota pada R.PABD Provsu TA 2012 telah dileges Pengadilan
Negeri Sibolga).
61) 1 lembar fotocopy Surat Perintah Bupati Tapanuli Tengah No :
094/2670/3012 Tanggal 12 November 2012 (telah dileges Pengadilan
Negeri Sibolga).
62) 15 lembar fotocopy Peraturan Daerah Kab Tapanuli Tengah Nomor 1
Tahun 2012 tentang APBD TA 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
63) 1 berkas fotocopy Peraturan Daerah Kab Tapanuli Tengah Nomor 24
Tahun 2012 tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah TA2012 (P.APBD TA 2012) (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
64) 4 lembar fotocopy Surat Keputusan Bupati Tapanuli Tengah No :
900/57/DPPA-SKPD/2012 tentang persetujuan ringkasan dokumen
DPPA SKPD APBD Kab. Tapanuli Tengah TA 2012 tanggal 21
November 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
65) 1 lembar fotocopy Surat Direktur P.Winatindo Bratasena Nomor :
39/WB/RSUD.P/XI/2012 tanggal 26 Nopember 2012 perihal
Permohonan uang muka (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
66) 1 lembar fotocopy Surat Jaminan uang muka dari VIDEY General
Insurance Nomor Bond : 06.92.02.1175.11.12 tanggal 21 Nopember
2012 Nilai Bond : Rp. 5.392.998.600. (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
67) 1 lembar fotocopy Surat Pernyataan Bupati Tapanuli Tengah Nomor :
900 / 2992 / 2012 tanggal 3 Desember 2012 bahwa Pemerintah Kab
Tapanuli Tengah telah mencantumkan kegiatan Pengadaan Alat
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
134
Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan sebesar Rp.
27.000.000.000. pada P.APBD Kab Tapanuli Tengah TA 2012 pada
SKPD RSUD Kab Tapanuli Tengah (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
68) 1 lembar fotocopy Surat Bupati Tapanuli Tengah kepada Gubernur
Sumatera Utara c/q Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Provsu
Nomor : 900/2996/2012 tanggal 3 Desember 2012 perihal
Permintaan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Kab Tapanuli
Tengah TA 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri).
69) 1 lembar fotocopy Surat tanda terima Bantuan Keuangan kepada
Kab Tapanuli Tengah TA 2012 untuk membiayai pengadaan Alkes
dan Kedokteran di RSUD Pandan (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
70) 1 lembar fotocopy Surat Perintah Membayar No : 82/SPM-
LS/1.02.02/2012 tanggal 18 Desember 2012 untuk pembayaran
uang muka 20% pengadaaan ALKES dan kedokteran di RSUD
Pandan Sebesar Rp 5.392.998.600,- (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
71) 1 lembar fotocopy Berita Acara Persetujuan pembayaran uang muka
20% No : 2096/BAPP/2012 tanggal 18 Desember 2012 (telah dileges
Pengadilan Negeri Sibolga).
72) 1 lembar fotocopy Surat Perintah Pencairan Dana No : 004281
tanggal 21 Desember 2012 keperluan untuk pembayaran uang muka
20 % pengadaaan ALKES dan Kedokteran di RSU Pandan sebesar Rp
5.392.998.600,-( telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga.
73) 1 lembar fotocopy Berita Acara Persetujuan Pembayaran uang lunas
80 % No : 2105/BAPP/2012 tanggal 21 Desember 2012 (telah dileges
Pengadilan Negeri Sibolga).
74) 1 lembar fotocopy Surat Permintaan Pembayaran (SPP) No : 95/SPP-
LS/1.02.02/2012 tanggal 21 Desember 2012 jumlah pembayaran
yang diminta sebesar Rp 21.571.994.400.- untuk keperluan
pembayaran lunas 80% dengan pekerjaan selesai 100% pengadaaan
ALKES dan Kedokteran (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
75) 1 lembar fotocopy Surat Perintah Membayar (SPM) No : 96/SPM-
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
135
LS/1.02.02/2012 Tanggal 21 Desember 2012 untuk pembayaran
lunas 80% pengadaan ALKES dan Kedokteran di RSUD Pandan
sebesar Rp 19.316.740.440,- ke Rekening No 110.01.04.123.789-0.
(telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
76) 1 lembar fotocopy Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) No
:1085/SP2d/BL/LS/2012 tanggal 26 Desember 2012 sebesar Rp.
19.316.740.440.- keperluan untuk pembayaran lunas 80 %
pengadaaan Alkes dan Kedokteran di RSUD Pandan sesuai dengan
Kontrak Nomor : 1920 / 001 /RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember
2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
77) Surat Pengantar Barang :
5 lembar Surat Pengantar Barang tanggal 10 Desember 2012.
7 lembar Surat Pengantar Barang tanggal tanggal 12 Desember
2012.
5 lembar Surat Pengantar Barang tanggal tanggal 14 Desember
2012.
7 lembar Surat Pengantar Barang tanggal tanggal 15 Desember
2012.
Masing-masing telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga.
78) 1 berkas tanda terima barang (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
79) 2 lembar fotocopy Berita Acara Pemeriksaan Barang No :
2097.a/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21 Desember 2012 (telah
dileges Pengadilan Negeri Sibola).
80) 31 lembar fotocopy buku agenda Surat Keluar / Masuk RSUD
Pandan tanggal 5 Oktober 2012 s.d 31 Oktober 2012.
81) 1 Berkas dokumen penawaran PT.Magnum Global Mandiri print out
LPSE Pemprovsu.
82) 1 Berkas dokumen penawaran PT. Tiara Donia print out LPSE
Pemprovsu.
83) 1 Berkas dokumen Penawaran PT. Benhar Jaya Mandiri print out
LPSE Pemprovsu.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
136
84) 1 Berkas dokumen Penawaran CV. Bestari Jaya print out LPSE
Pemprovsu.
85) Rekening koran Giro PT.Winatindo Bratasena Nomor 100
01.04.123789-9;
86) Bukti pemindah bukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Kab
Tapanuli Tengah Nomor AC 291.01.02.000001-0 ke Rekening
PT.Winatindo Bratasena Nomor 100.01.04.123789-9. sebesar Rp.
19.316.740.440;
87) Bukti Pemindah bukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Kab
Tapanuli Tengah Nomor AC 291.01.02.000001-0 ke rekening
PT.Winatindo Bratasena Nomor 100.01.04.123789-9. sebesar Rp.
4.829.185.110; 88) Cek nomor CI542064 dan bukti tranSaksi penarikan oleh SUPARDI
tanggal 2 Januari 2013, sebesar Rp. 32.501.000.000;
89) Bukti setoran ke Rekening RIDWAN WINATA di Bank Sumut Nomor
Rekening 100.02.04.027.1081. sebesar Rp. 32.501.000.000;
90) Bukti transaksi penarikan oleh TURINO PURI sebesar Rp.
536.000.000.- tanggal 3 Januari 2013, di Kantor Bank Sumut
Cabang Malawai Jakarta;
91) Cek nomor CI542066 dan bukti tranSaksi penarikan oleh SUPRIADI
tanggal 23 Januari 2013, sebesar Rp. 24.500.000;
92) Bukti transasksi setoran oleh SUPRIADI tanggal 30 Januari 2013,
sebesar Rp. 310.000.000.- berasal dari rekening 100.01.04.0194850
an PT.Aditya Wiguna Kencana;
93) Cek Nomor CI542067 dan Bukti transaksi penarikan tunai sebesar
Rp. 309.870.000. dengan cara transfer ke rekening nomor
1175002502 an PT.Sinar Bayu Lestari di Bank Panin;
94) Baukti transaksi setoran oleh RIDWAN WINATA tanggal 11 Pebruari
2013 sebesar Rp. 1.888.000.000. berasal dari rekening RIDWAN
WINATA di Bank Sumut Nomor 100.02.04.0271081;
95) Bukti transaksi penarikan tanggal 12 Pebruari 2013 sebesar Rp.
1.887.380.985. dengan cara transfer ke rekening PT.Sinar Bayu
Lestari di Bank Panin Nomor 1175002502; 96) Bukti transaksi setoran oleh RIDWAN WINATA tanggal 19 Pebruari
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
137
2013, setoran tunai sebesar Rp. 1.139.000.000.- berasal dari
rekening RIDWAN WINATA di Bank Sumut Nomor
100.02.04.0271081;
97) Cek Nomor CI 542069 dan bukti transaksi penarikan tanggal 19
Pebruari 2013 sebesar Rp. 1.138.500.000. dengan cara kliring ke
rekening PT.Merapi Utama Parma di BCA nomor rekening
0223034095;
98) Bukti transaksi setoran oleh RIDWAN WINATA tanggal 25 Pebruari
2013, sebesar Rp. 653.000.000. .- berasal dari rekening RIDWAN
WINATA di Bank Sumut Nomor 100.02.04.0271081;
99) Bukti transaksi tanggal 5 Maret 2013, sebesar Rp. 653.400.000.
dilakukan dengan cara cliring ke rekening PT.Mulia Husada jaya di
bank Panin nomor rekening 400 5316198; dan
100) Barang / surat / dokumen lainnya yang ada hubungannya dengan
tindak pidana yang terjadi;
101) 1 (satu) keping CD Spesifikasi Teknis BDB 2012.
102) Soft copy LPSE Pelelangan Pengadaan Alat Kesehatan dan
Kedokteran pada RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah Sumber Dana
Bantuan Keuangan Provinsi TA 2012.
103) 1 (satu) lembar Surat Direktur RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah
ditujukan kepada Kepala Bappeda Kab Tapanuli Tengah Nomor :
0769/001/RSUD/VII/2012 tanggal 16 Juli 2012 perihal Permintaan
Nama Panitia.
104) 1 (satu) lembar Surat Kepala Bappeda Kab Tapanuli Tengah
ditujukan kepada Direktur RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah
Nomor : 800/368/BPTT/UMUM/VII/ /2012 tanggal 24 Juli 2012
perihal Penyampaian Nama sebagai Anggota Panitia Pengadaan
barang Jasa.
105) 1 (satu) lembar Surat Direktur RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah
ditujukan kepada Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab Tapanuli
Tengah Nomor : 0769/001/RSUD/VII/2012 tanggal 16 Juli 2012
perihal Permintaan Nama Panitia.
106) 1 (satu) lembar Surat Direktur RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah
selaku Pejabat Pembuat Komitmen Nomor :
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
138
1917/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012 perihal
Penunjukan Penyedia untuk pelaksanaan Paket Pekerjaan
Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan.
107) 1 (satu) Eksamplar Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan kerja
Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Rumah Sakit Umum Daerah Pandan
Kab Tapanuli Tengah.
108) Rancangan Kontrak dan Spesifikasi Teknis untuk Pengadaan Alat
Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan TA 2012.
109) 1 (satu) berkas Surat Panitia Pengadaan barang dan jasa Pemerintah
Sumber Dana Bantuan Keuangan Propinsi (BKP) Pada Rumah Sakit
Umum Pandan TA2012 Nomor : 19/PB/BKP/PAN-RSUD/2012
Perihal Laporan Proses dan Hasil Pengadaan Barang / Jasa.
110) Summary Report Proses Pelelangan Pengadaan Alat Kesehatan dan
Kedokteran di RSUD Pandan TA 2012 di LPSE Propsu.
111) 4 lembar Asli Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan Kab Tapanuli Tengah Nomor : 0771 / 001 / VII / 2012
tanggal 16 Juli 2012 tentang Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) pada Satuan Kerja Perangkat Daerah RSUD Pandan Kab
Tapanuli Tengah TA2012
112) 3 lembar Asli Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan Kab Tapanuli Tengah Nomor : 1798 / 001 / X / 2012 tanggal
23 Oktober 2012 tentang Pengangkatan Panitia Pengadaan Barang
dan Jasa Pemerintah Sumber Dana Bantuan Keuangan Propinsi
(BKP) pada Rumah Sakit Umum Daerah Pandan TA2012.
113) 3 lembar Asli Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan Kab Tapanuli Tengah Nomor : 0773.a / 001 / VII / 2012
tanggal 17 Juli 2012 tentang Penetapan Panitia Pemeriksa dan
Penerima Barang Kegiatan APBD pada Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan Kab Tapnuli Tengah TA2012 .
114) 1 Exemplar Asli Rencana Pengembangan RSUD Pandan Tahun 2012
– 2016, tanggal 08 November 2011 .
115) 1 lembar surat Pengumuman Rencana Umum Pengadaan Barang /
Jasa Nomor : 1794 / 001 / RSUD / X / 2012 tanggal 22 Oktober
2012 tentang Paket Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan dan
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
139
Kedokteran di RSUD Pandan dengan Biaya Perkiraan Rp
27.000.000.000,- tanpa tanda tangan.
116) 1 Lembar Asli Surat Dukungan dari PT. Endo Indonesia Hospital &
Laboratory Supplies No : EI / 016 / X-WB / 2012 tanggal 30 Oktober
2012 untuk alat Thoracic Trocar Catheter dan Romoseal.
117) 1 Exemplar Asli Surat dukungan dari PT. Matesu Abadi No : 212 /
MA – X / 2012 tanggal 30 Oktober 2012 untuk alat Suctiont Unit
(WSD).
118) 1 lembar asli Surat dari Direktur RSUD Pandan selaku Pengguna
Anggaran sebagai PPK kepada Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah tentang adendum terhadap jenis
alat Radiography Fluoroscopy System dan Fisiotherapy Ball (Large) .
119) 1 lembar asli Jaminan Uang Muka PT. Asuransi Umum Videi Kantor
Cabang Medan kepada PT. Winatindo Bratasena No. Bond :
06.92.02.1175.11.12, Nilai Bond : Rp 5.392.998.600,-, SB No :
1235780 tanggal 21 Nopember 2012.
120) 1 lembar asli Jaminan Pelaksanaan PT. Asuransi Umum Videi Kantor
Cabang Medan kepada PT. Winatindo Bratasena No. Bond :
06.91.02.2085.11.12, Nilai Bond : Rp 1.348.249.650,-, SB No :
1250193 tanggal 21 Nopember 2012.
121) 1 lembar asli Jaminan Penawaran PT. Asuransi Staco Mandiri
kepada PT. Magnum Global Mandiri No. Bond : 02-
SB021343/2012/0/0, Nilai Bond : Rp 809.190.000,-, SB No :
021343 tanggal 29 Oktober 2012 .
122) 1 Exemplar Asli Surat Pengantar Barang dari PT. Winatindo
Bratasena tanggal 10 Desember 2012 dengan dilampirkan hasil
pemeriksaan daftar nama BDB Tahun 2012 – RSUD Pandan barang
dari panitia pemeriksa barang.
123) 1 Exemplar Asli Surat Pengantar Barang dari PT. Winatindo
Bratasena tanggal 12 Desember 2012 dengan dilampirkan hasil
pemeriksaan daftar nama BDB Tahun 2012 – RSUD Pandan barang
dari panitia pemeriksa barang.
124) 1 Exemplar Asli Surat Pengantar Barang dari PT. Winatindo
Bratasena tanggal 14 Desember 2012 dengan dilampirkan hasil
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
140
pemeriksaan daftar nama BDB Tahun 2012 – RSUD Pandan barang
dari panitia pemeriksa barang.
125) 1 Exemplar Asli Surat Pengantar Barang dari PT. Winatindo
Bratasena tanggal 15 Desember 2012 dengan dilampirkan hasil
pemeriksaan daftar nama BDB Tahun 2012 – RSUD Pandan barang
dari panitia pemeriksa barang.
126) 1 lembar surat Petikan Keputusan Bupati Tapanuli Tengah Nomor :
139 / DPPKKD / 2012, no. Urut: 03 tentang penetapan Pengguna
Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Penerima dan
Bendahara Pengeluaran pada Satuan Kerja Perangkat Daerah Kab
Tapanuli Tengah Tahun 2012 tanggal 10 Februari 2012.
127) 1 Exemplar Asli Surat Dukungan Untuk pengadaan alat kesehatan /
kedokteran sumber dana Bantuan Daerah Bawahan (BDB) TA2012
di Rumah Sakit Umum Daerah Pandan, Kab. Tapanuli Tengah.
128) 1 Exemplar Foto Copy Harga Perhitungan Sendiri (HPS) Pengadaan
Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan Sumber Dana BDB
Propinsi, Kab Tapanuli Tengah T.A. 2012 tanggal 23 Oktober 2012.
129) 1 Exemplar Asli Kerangka Acuan Kerja (KAK), kegiatan pengadaan
alat-alat kesehatan dan kedokteran RSUD Pandan, T.A. 2012.
130) 1 Exemplar Foto Copy Proposal Pembangunan Bidang Kesehatan
Kab. Tapanuli Tengah melalui dana APBD Provinsi Sumatera Utara
T.A. 2012, Nomor : 050 / 1588 .1 / 2011 tanggal 26 Oktober 2011.
131) 1 (satu) Berkas Dokumen Kontrak Nomor :
1920/001/RSUD/11/2012 tanggal 21 Nopember 2012 Nama
Pekerjaan Pengadaan Alat-alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD
Pandan, Biaya Rp. 26.964.993.000.- Pemborong PT.Winatindo
Bratasena.
132) 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari KPPN Tanjung Karang sebesar Rp.
1.600.894.496. atas Pencairan SP2D Nomor 896495X-04/09/2012
tanggal 4 September 2012 melalui RTGS BRI.
133) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709913 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
1.602.000.000.-
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
141
134) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709914 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
2.295.000.000.-
135) 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening PT.Aditia Wiguna Kencana
Nomor Rekening 100.01.04.0194850 sebesar Rp. 2.079.000.000.
136) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709915 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
137.000.000.-
137) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709916 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
60.000.000.-
138) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709917 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
120.000.000.-
139) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709918 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
659.000.000.-
140) 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening PT.Aditia Wiguna Kencana
Nomor Rekening 100.01.04.0194850 sebesar Rp. 91.000.000.-
141) 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening PT.Tiara Donya Nomor
Rekening 100.01.04.1254645 sebesar Rp. 538.000.000.-
142) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709919 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
378.000.000.-
143) 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening Tabungan SUWITO KEMIS
di Bank Sumut Cabang Utama Medan Nomor Rekening
100.02.04.0139869 sebesar Rp. 12.000.000.-
144) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709921 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
150.000.000.-
145) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709922 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
142
50.000.000.-
146) 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening Tabungan SUWITO KEMIS
di Bank Sumut Cabang Utama Medan Nomor Rekening
300.02.05.0010287 sebesar Rp. 10.000.000.-
147) 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari KPPN Tanjung Balai Asahan sebesar Rp.
1.777.387.781. atas Pencairan SP2D NO/551974W/04-10-2012
tanggal 4 Oktober 2012 melalui RTGS BNI.
148) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709923 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
850.000.000.-
149) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709924 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
460.000.000.-
150) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709925 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SADATH ARDIANSYAH
sebesar Rp. 12.624.500.-
151) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542051 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
250.000.000.-
152) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542052 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
140.000.000.-
153) 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari KPPN Kaban Jahe sebesar Rp. 497.336.350.
atas Pencairan SP2D 2165RSU12 tanggal 9 Nopember 2012 melalui
Bank Sumut Cabang Kabanjahe.
154) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542053 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
143
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
550.000.000.-
155) 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari RSU Kabanjahe sebesar Rp. 1.989.345.400.
atas Pencairan SP2D 2765RSU12 tanggal 6 Desember 2012 melalui
Bank Sumut Cabang Kabanjahe.
156) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542056 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
810.000.000.-
157) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542057 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
150.000.000.-
158) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542058 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
250.000.000.-
159) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542059 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
500.000.000.-
160) 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari KPPN Tanjung Balai Asahan sebesar Rp.
7.109.551124. atas Pencairan SP2D/5167/77X/18-12/2012 tanggal
18 Desember 2012 melalui RTGS BNI.
161) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542060 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
3.410.000.000.-
162) 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening RIDWAN WINATA di Bank
Sumut Cabang utama Medan Nomor 100.02.04.0271081 sebesar Rp.
2.063.600.000.
163) Bukti RTGS ke Bank Mandiri Nomor 1240004773421 atas nama
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
144
PT.Fresenius Medical Care Indonesia, sebesar Rp. 1.346.400.000.
164) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542061 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp. .
1.700.000.000.-
165) Bukti RTGS ke Bank ke Bank Riau atas nama dr.YOHANES nomor
rekening 1012152344 sebesar Rp. 1.700.000.000.
166) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542062 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
200.000.000.-
167) 1 (satu) lembar bukti penarikan dari rekening tabungan RIDWAN
WINATA di Bank Sumut Cabang utama Medan nomor
100.02.04.0271081 sebesar Rp. 1.891.000.000.
168) 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening nomor 100 01.04.123789-9
sebesar Rp. 1.891.000.000.
169) 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari KPPN Sukabumi sebesar Rp. 8.909.772.190.
atas Pencairan SP2D.
170) 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari Kas Umum Daerah Tapanuli Tengah sebesar
Rp. 19.316.740.440. atas Pencairan SP2D Nomor
1085/SP2D/BL/LS/12 melalui Bank Sumut Capem Pandan.
171) 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari Kas Umum Daerah Tapanuli Tengah sebesar
Rp. 4.829.185.110.- atas Pencairan SP2D Nomor
0983/SP2D/BL/LS/12 melalui Bank Sumut Capem Pandan.
172) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542064 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
32.501.000.000.
173) 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening tabungan RIDWAN
WINATA di Bank Sumut Cabang utama Medan nomor
100.02.04.0271081. sebesar Rp. 57.783.470.000.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
145
174) 1 (satu) lembar bukti pencairan dari rekening PT.Winatindo
Bratasena Nomor 100 01.04.123789-9 oleh TURINO PURI di Kantor
Bank Sumut Cabang Malawai Jakarta sebesar Rp. 536.000.000.
175) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542066 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
24.500.000.
176) 1 (satu) lembar bukti setoran KE rekening PT.Winatindo Bratasena di
Bank Sumut Cabang utama Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh
SUPRIADI sebesar Rp. 310.000.000.
177) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542067 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
309.870.000.
178) 1 (satu) lembar bukti transfer ke rekening nomor 1175002502 an
PT.Sinar Bayu Lestari di Bank Panin
179) 1 (satu) lembar bukti penarikan dari Rekening Tabungan RIDWAN
WINATA RIDWAN WINATA di Bank Sumut Cabang Utama Medan
nomor 100.02.04.0271081 sebesar Rp. 1.919.000.000.
180) 1 (satu) lembar bukti bukti setoran ke rekening PT.Winatindo
Bratasena nomor 100 01.04.123789-9 sebesar Rp. 1.888.000.000.
181) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542069 sebagai bukti penarikan dari
Rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang Utama
Medan nomor 100 01.04.123789-9 oleh PT.Merapi Utama Parma
melalui BCA nomor rekening 0223034095 sebesar Rp. 1.138.500.000
182) 1 (satu) lembar bukti bukti penarikan dari Rekening Tabungan
RIDWAN WINATA di Bank Sumut Cabang Utama Medan nomor
100.02.04.0271081 sebesar Rp. 1.850.000.000.
183) 1 (satu) lembar bukti bukti setoran ke rekening PT.Winatindo
Bratasena nomor 100 01.04.123789-9 sebesar Rp. 653.000.000.
184) Asli Surat PT. Aditya Wiguna Kencana Nomor : AWK / 77 / ADM / IV
/ 2012, Lamp. 1 Berkas, Hal : Surat Perkenalan, tanggal 27 April
2012 kepada Direktur RSUD Pandan, Kab. Tapteng yang terdiri dari
1 (satu) berkas foto copy Akta Notaris IKA AZNIGA LOKMAN, Sarjana
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
146
Hukum, Nomor : 36 tanggal 18 Oktober 1994 tentang Pendirian
Perseroan Terbatas “PT. ADITYA WIGUNA KENCANA” dan 1 (satu)
berkas foto copy Akta Notaris Hj. MARIAMA, Sarjana Hukum Nomor :
45 tanggal 13 April 2012 tentang Berita Acara Rapat Umum
Pemegang Saham Perseroan Terbatas “PT. ADITYA WIGUNA
KENCANA
185) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Mesin Hemodialisa
4008 S The Next Generation dari Fresenius Medical Care.
186) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Radiography
Fluoroscopy System, dengan Merk Villa Sistemi Medical, Apollo
Remote Controlled RF System
187) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Kulkas Jenazah 4
Chamber, Mortuary Refrigerator Poly 064, dari Poly Medical Hospital
Equipment, dengan izin Depkes RI No : HK. 05. DJ. V. AK. 078.
188) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Sectio Caesaria Set
Merk Fortus Germany.
189) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Laparatomi Set Merk
Fortus Germany.
190) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Tensimeter Mobile,
Erka, Made in Germany since 1889.
191) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Patient Monitor, Altus
Omni, Infinium Medical Inc, Made in USA.
192) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Matras Anti Decubitus,
“AIR DOCTOR” Anti-Decubitus Mattress System, Model : AD – 1200
[CODE : A002].
193) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Laryngoscope Set
(stainles) Merk Fortus Germany.
194) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Medical Suctiont Adult
& Medical Suctiont Infant, Suction Electric AC / DC Portable Type
JX-820D.
195) 1 bundel foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Minor Surgery
Set, Schalen Gelabe, Sows, Jars, Cubetas, Recipientes, Cuputes,
Recipients, Scodelle, Recipienti.
196) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Vein Viewer, AccuVein,
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
147
Introducing the AccuVein AV 300, The First Portable, non – contact
vein illumination device.
197) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Alat cek kadar gula
darah AGM – 4000 Gluco, Dr. Auto, Blood Glucose Test Meter,
Unggul dengan teknologi Auto Coding.
198) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Digital X – Ray
Panoramic (Dental) Set, Ratograph Evo, Digital Dental Panoramic,
Merk Villa Sistemi Medical.
199) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Digital X – Ray
Periapical (Dental) Set, Endos AC / ACP, Intra – Oral X-Ray units,
Merk Villa Sistemi Medical.
200) 1 lembar foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Dental Chair Set
Komplit, PT. Cobra Dental Indonesia, Powered By Boschi, Asten –
Germany, Depkes RI AKL 10605904275.
201) 1 lembar foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Scalling Machine,
Piezoelectric Ultrasonic Scaler ART-P1, BONART.
202) 1 lembar foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Light Cure
(Dental), Litex 680A, Curing Light, DENTAMERICA.
203) 1 lembar foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Short Wave
Diathermy, Intelect Shortwave 100, merk chattanoga.
204) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Ultra Sound
(Fisiotheraphy), Merk Physiomed, Elektromedizin.
205) 1 lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan Infra Red Lamp,
Thermotheraphy
206) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Parafin Bath, The
Therabath Difference experience, safety and service.
207) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Nebulizer, Merk LAICA,
Ultrasonic Nebulizer for Aerosol Theraphy, NE 1001 W.
208) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Fisiotheraphy Ball
(Large), Ball Exercises, Cando Inflatable Balls.
209) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Infus Pump ARGUS
707 V dengan Merk Argus
210) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Syringe Pump, Medical
Devices, Injectomat Agilia Syringe Pump Data Sheet, Merk Fresenius
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
148
Kabi – Caring For Life.
211) 1 lembar print out brosur dari jenis alat kesehatan Examination
Lamp ( Mobile ) Type L-751.
212) 1 lembar print out brosur dari jenis alat kesehatan Emergency
Trolley set lengkap dengan tabung oksigen, Merk Shima, Emergency,
Baby Dressing Electric Scrubstation Hospital Products.
213) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Sterilistator (basah)
Type 420 B, Brand; GEA - China
214) 1 lembar print out brosur dari jenis alat kesehatan X-Ray Viewer
Double Film, Merk Shima, Mortuary Cariage Pararel Bar, X – Ray,
Hospital Products
215) 1 lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan ETT Dewasa,
Endotracheal Tubes, NAZ-AL ‘Tracheal Tubes.
216) 1 lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan Ambu Bag Adult
& Ambu Bag Pediatric, Manual Resuscitator Orign: Korea, dari MOW
Medical.
217) 1 lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan lampu UV
untuk kamar operasi, UV Sterilisasi, Merk Poly 024, Digital Control
With Remote (Type B).
218) 1 lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan Oxygen
Concentrator, Merk Oxy 6000, Made in Germany.
219) 1 bundel print – out brosur dari jenis alat kesehatan Sterilisator
(kering), Merk : Alfa, Knight Series, Stand Autoclave.-
220) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Collar Suport, Oppo
Product, dari Shima Group, Cervical Collars, Shoulder Supports,
Clavicle Brace.
221) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Basin – Large, Stainles,
Merk Fortus Germany.
222) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Basin – Medium,
Stainles Merk Fortus Germany.
223) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Basin – Small, Stainles
Merk Fortus Germany.
224) 1 bundel foto copy dari brosur dari jenis alat kesehatan Opthalmic
Trauma – Set, Tuohidemmen, Towel de Campo, Pinzas de Campo,
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
149
Pinces a champs, Pinze Flasetell.
225) 1 bundel asli dari brosur dari jenis alat kesehatan ENT, Merk Fortus
Germany.
226) 1 bundel print – out dari brosur dari jenis alat kesehatan Closed
Drainage Sistem Machine for Thorax Drain merk Constant – 1400.
227) 1 lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan Tempat Tidur
Baby merk Shima, Children Hospital Beds & Baby Cot, Hospital
Products.
228) 1 bundel print – out brosur dari jenis alat kesehatan Electrocauter,
ARC 300 HF Electrosurgical Generator, Simply Safe.
229) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan ECG 3 Chanel Type
ECG – 32A dari PT. Buanatama Sarana Medika.
230) 1 bundel print – out brosur dari jenis alat kesehatan Ventilator Merk
Air Liquide, Monnal T 75.
231) 1 bundel foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Lampu Operasi
Celing System dari Simeon Medical, Sim.LED The Future of LED
Operating theatre lights.
232) 1 bundel brosur dari jenis alat kesehatan Mammography, GE
Healthcare, Alpa RT High Value Mammography.
233) 1 lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan Multi Purpose
Stracer, B01 -1 Connecting Strecher Trolley, Size : 3650 x 740 x 610
/ 880 mm.
234) Satu set (dua lembar) Formulir permohonan pembukaan tabungan
Bank Sumut Cabang Pembantu Siborongborong tanggal 14 Pebruari
2011.
235) 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Rekening Koran Tabungan Nomor
Rekening 322.02.04.005240-7 an RIKARDO SITUMEANG.
236) 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Slip setoran sebesar Rp.
100.000.000.-ke rekening nomor 322.02.04.005240-7 tanggal 2
Januari 2013.
237) 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Slip Penarikan sebesar Rp.
50.000.000. dari rekening nomor 322.02.04.005240-7 tanggal 1 April
2013.
238) 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Slip Penarikan sebesar Rp.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
150
15.000.000. dari rekening nomor 322.02.04.005240-7 tanggal 4 Juni
2013.
239) 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Slip Penarikan sebesar Rp.
15.000.000. dari rekening nomor 322.02.04.005240-7 tanggal 8 Juli
2013.
240) 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Slip Penarikan sebesar Rp.
10.000.000. dari rekening nomor 322.02.04.005240-7 tanggal 10 Juli
2013.
241) Pecahan Rp. 100.000.-sebanyak 127 lembar, jumlah Rp.
12.700.000.-
242) Pecahan Rp. 50.000.- sebanyak 301 lembar, jumlah 15.050.000.-
243) Pecahan Rp. 20.000.-sebanyak 1 lembar, jumlah Rp. 20.000.-
244) Pecahan Rp. 200.- sebanyak 1 keping, jumlah Rp. 200.-
245) Pecahan Rp. 50.- sebanyak 1 keping, jumlah Rp. 50.-
246) Pecahan Rp. 25.- sebanyak 1 keping, jumlah Rp. 25.
247) Jumlah seluruhnya Rp. 27.785.375.- (dua puluh tujuh juta tujuh
ratus delapan puluh lima ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah)
Dipergunakan dalam perkara lain atas nama JONGGA HUTAPEA,SE, MKes dan RIDWAN WINATA.
7. Membebankan terdakwa untuk membayar biaya perkara dalam perkara
ini sebesar Rp. 5.000 (lima ribu rupiah)
IV. Akte permintaan banding yang dibuat oleh Panitera Pengadilan Tindak
Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Medan bahwa pada tanggal 22 April
2014, Jaksa Penuntut Umum pada Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara telah
mengajukan permintaan banding terhadap putusan Pengadilan Tindak Pidana
Korupsi pada Pengadilan Negeri Medan tanggal 15 April 2014 nomor
01/Pid.Sus.K/2014/PN.Mdn;
V. Relaas pemberitahuan permintaan banding yang dibuat oleh DARWIN,
S.H, Jurusita Pengganti Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan
Negeri Medan, bahwa pada tanggal 22 April 2014 permintaan banding tersebut
telah diberitahukan kepada Penasehat Hukum terdakwa;
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
151
VI. Relaas pemberitahuan permintaan banding yang dibuat oleh DARWIN,
S.H, Jurusita Pengganti Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan
Negeri Medan, bahwa pada tanggal 14 Mei 2014 permintaan banding tersebut
telah diberitahukan kepada Jaksa Penuntut Umum pada Kejaksaan Tinggi
Sumatera Utara;
VII. Memori banding yang diajukan oleh Penasehat Hukum Terdakwa yang
diterima di Kepaniteraan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan
Tinggi Medan tanggal 30 Mei 2014;
VIII. Bantuan penyerahan memori banding dari Pengadilan Tindak Pidana
Korupsi pada Pengadilan Tinggi Medan ke Pengadilan Tindak Pidana Korupsi
pada Pengadilan Negeri Medan tertanggal 30 Mei 2014 No.
W2.U/3316/HN.01.10/V/2014, namun hingga perkara ini diputus oleh
Majelis Hakim Tingkat Banding relas pemberitahuan memori banding tersebut
belum diterima oleh Majelis Hakim Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada
Pengadilan Tinggi Medan;
IX. Relas Pemberitahuan untuk mempelajari berkas perkara yang dibuat oleh
Wakil Panitera Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri
Medan, tanggal 16 Mei 2014 ditujukan kepada FIRMAN HALAWA, S.H, M.H
Jaksa Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri Sibolga dan terdakwa ditahan
di Rutan Tanjung Gusta untuk mempelajari berkas perkara tersebut selama 7
(tujuh) hari sejak tanggal 19 Mei 2014 s/d tanggal 26 Mei 2014 sebelum
pengiriman berkas perkara ke Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Tingkat
Banding;
X. Akta memeriksa berkas perkara (Inzage) Nomor:
29/Akta.Pid.Sus.K/2014/PN.Mdn dan Nomor
30/Akta.Pid.Sus.K/2014/PN.Mdn yang memberikan kesempatan kepada
terdakwa dan Jaksa Penuntut Umum untuk mempelajari berkas perkara
sebelum berkas perkara dikirim ke Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada
Pengadilan Tinggi Medan, namun terdakwa dan Jaksa Penuntut Umum tidak
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
152
ada mempelajari berkas tersebut sebelum dikirim ke Pengadilan Tindak Pidana
Korupsi pada Pengadilan Tinggi Medan;
Menimbang, bahwa permintaan banding oleh Jaksa Penuntut Umum
telah diajukan dalam tenggang waktu dan menurut cara-cara serta syarat-
syarat sebagaimana yang ditentukan dalam Undang-Undang, maka Majelis
Hakim Tingkat Banding pada Pengadilan Tinggi Medan berpendapat bahwa
permintaan banding tersebut secara formal dapat diterima;-----------------------
---------------------------------------------------------------
Menimbang, bahwa memori banding yang diajukan oleh Penasehat
Hukum Terdakwa yang diterima di Kepaniteraan Pengadilan Tindak Pidana
Korupsi pada Pengadilan Tinggi Medan tanggal 30 Mei 2014, yang pada
pokoknya menyatakan:
1. Menyatakan terdakwa dr. RICARDO, MM tidak terbukti bersalah
sebagaimana didakwakan dalam dakwaan Primair pasal 2 ayat (1)
Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 Tentang Perubahan
Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 Tentang Pemberantasan
Tindak Pidana Korupsi dan oleh karena itu membebaskan terdakwa
dari dakwaan Primair tersebut;
2. Menyatakan terdakwa dr. RICARDO, MM terbukti bersalah
sebagaimana didakwakan dalam dakwaan subsidair pasal 3 jo pasaal
18 Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 Tentang
Perubahan Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 Tantang
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi;
3. Menyatakan terdakwa dr. RICARDO, MM tidak dibebankan uang
pengganti karena tidak menikmati kerugian keuangan negara;
4. Menjatuhkan pidana denda dengan seringan-ringannya;
5. Menetapkan barang bukti No. 1 s/d 247 dipergunakan dalam
perkara lain an. JONGGI HUTAPEA, S.E, M.Kes dsan Ir. RIDWAN
WINATA;
6. Menghukum terdakwa untuk membayar uang perkara dalam perkara
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
153
ini sebesar Rp. 5.000 (lima ribu rupiah);
Menimbang, bahwa Pengadilan Tinggi setelah memperhatikan dengan seksama
Memori Banding dari Penasehat Hukum Terdakwa, yang ternyata tidak ada alasan-
alasan hukum yang dapat mematahkan pertimbangan-pertimbangan Hakim Tingkat
Pertama tersebut, dan alasan-alasan dalam Memori Banding tersebut telah
dipertimbangkan Majelis Hakim Tingkat Pertama secara tepat dan benar, oleh karena
itu alasan-alasan atau keberatan-keberatan yang diajukan oleh Penasehat Hukum
Terdakwa tersebut haruslah dikesampingkan ;-----------------------------------------------------
Menimbang, bahwa setelah Majelis Hakim Pengadilan Tinggi memeriksa
dan meneliti dengan seksama berkas perkara dan turunan resmi putusan
Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Medan tanggal 15
April 2014 Nomor: 01/Pid.Sus.K/2014/PN-Mdn, serta memori banding
Penasehat Hukum Terdakwa, maka Majelis Hakim Pengadilan Tinggi
sependapat dengan pertimbangan hukum Hakim Tingkat Pertama dalam
Putusannya, bahwa terdakwa terbukti dengan sah dan meyakinkan bersalah
melakukan tindak pidana sebagaimana di dakwakan kepadanya, dan
pertimbangan Hakim Tingkat Pertama dalam pertimbangan hukumnya telah
menguraikan dengan tepat dan benar semua keadaan serta alasan-alasan
yang menjadi dasar putusannya sehingga diambil alih dan dijadikan sebagai
pertimbangan Pengadilan Tinggi sendiri dalam memutus perkara ini ditingkat
banding;--------------------------------------------------------------------------------------
Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan-pertimbangan tersebut
diatas, maka Majelis Hakim Pengadilan Tingkat Banding berpendapat bahwa
putusan Majelis Hakim Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan
Negeri Medan telah sesuai menurut hukum, karena itu patut untuk
dipertahankan ------------------------------------------------------------------------------
Menimbang, bahwa namun demikian Majelis Hakim Pengadilan Tinggi Medan
tidak sependapat dengan Majelis Hakim Tingkat Pertama di dalam memeriksa dan
memutus perkara ini sepanjang mengenai lamanya pidana yang dijatuhkan
dengan alasan bahwa dalam perkara incasu masih dirasakan terlalalu ringan
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
154
dan kurang memenuhi rasa keadilan, karena peran terdakwa dr Ricardo MM,
selaku kepala RSUD Pandan Kabupaten Tapanuli Tengah sangat aktif
menghubungi pihak pihak terkait dalam pengadaan alat alat kesehatan dan
kedokteran di RSUD Pandan TA 2012, yang kemudian terbukti terjadi
penyimpangan dan telah merugikan keuangan Negara sebesar Rp
14.411.907.763,- (empat belas milyar empat ratus sebelas juta Sembilan ratus
tujuh ribu tujuh ratus enam puluh tiga rupiah) sesuai hasil Audit Perhitungan
Kerugian Negara yang dilakukan BPKP Perwakilan Provinsi Sumatera Utara
atas Penyimpangan Pengadaan Alat Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD
Pandan Kabupaten Tapanuli Tengah Sumber Dana Bantuan Keuangan
Provinsi Sumatera Utara TA 2012 No. SR-118/PW02’5/2013 tanggal 24
September 2013.---------------------------------------------------------------------------
Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas, maka
putusan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi Pengadilan Negeri Medan tanggal
15 April 2014 Nomor: 01/Pid.Sus.K/2014/PN-Mdn harus dirubah sekedar
mengenai hukuman pidana yang dijatuhkan kepada terdakwa, sedangkan
putusan selebihnya dapat dikuatkan yang amarnya sebagaimana tersebut
dibawah ini;----------------------------------------------------------------------------------
Menimbang, bahwa karena tidak ada alasan untuk mengeluarkan
Terdakwa dari tahanan, karenanya terdakwa tetap ditahan;--------------------
Menimbang, bahwa oleh karena terdakwa tetap dinyatakan bersalah
dan dijatuhi pidana maka kepadanya harus dibebani untuk membayar biaya
perkara dalam tingkat banding;----------------------------------------------------------
Memperhatikan pasal 2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 31
Tahun 1999 Tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun
2001 jo pasal 55 ayat (1) ke 1 Kitab Undang-Undang Hukum Pidana jo pasal-
pasal dari Undang-Undang No. 8 Tahun 1981 tentang KUHAP serta ketentuan
peraturan perundang-undangan lainnya yang berhubungan dengan perkara
ini;-------------------------------------------------------------------------
MENGADILI:
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
155
- Menerima permintaan banding dari Penasehat Hukum Terdakwa ;
- Mengubah Putusan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan
Negeri Medan tanggal 15 April 2014, Nomor : 01/Pid.Sus.K/2014/PN-Mdn
yang dimintakan banding sepanjang mengenai lamanya pidana yang
dijatuhkan, sehingga amar selengkapnya berbunyi sebagai berikut:
1. Menyatakan terdakwa dr Ricardo MM tersebut terbukti secara sah dan
meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana korupsi secara
bersama-sama ;
2. Menjatuhkan pidana terhadap terdakwa dr Ricardo MM dengan
pidana penjara selama 6 (enam )tahun dan membayar uang denda
sebesar Rp. 200.000.000 ( dua ratus juta rupiah ), dengan ketentuan
apabila pidana denda tersebut tidak dibayar, harus diganti dengan
pidana kurungan selama 3 ( tiga ) bulan ;
3. Menghukum terdakwa dr Ricardo MM untuk membayar uang pengganti
sebesar Rp.345.000.000,-(tiga ratus empat puluh lima juta rupiah),
dengan ketentuan bilamana terdakwa tidak membayar uang pengganti
paling lama dalam 1 (satu) bulan sesudah putusan Pengadilan
memperoleh kekuatan hukum tetap, maka harta bendanya dapat disita
oleh Jaksa dan dilelang untuk menutupi uang pengganti tersebut, dan
dalam hal terdakwa tidak mempunyai harta benda yang mencukupi
untuk membayar uang pengganti maka diganti dengan pidana penjara
selama 2 (dua) tahun.
4. Menetapan masa penahanan yang telah dijalani oleh terdakwa
dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan
5. Menetapkan agar terdakwa tetap di tahanan
6. Menetapkan barang bukti berupa:
1) 1 lembar Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nomor :
0983/SP2D/BL/LS/2012 tanggal 21 Desember 2012 tentang
pembayaran Uang Muka 20 % Pengadaan Alat Kesehatan dan
Kedokteran di RSUD Pandan sesuai Kontrak No. :
1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012.
2) 1 lembar Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor : 82/SPM-
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
156
LS/1.02.02./2012 tanggal 18 Desember 2012 tentang pembayaran
Uang Muka 20 % Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di
RSUD Pandan sesuai Kontrak No. : 1920/001/RSUD/XI/2012
tanggal 21 Nopember 2012.
3) 1 lembar Nota Dinas dari Direktur RSUD Pandan kepada Bupati
Tapanuli Tengah Nomor : 2042/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21
Desember 2012 hal pembayaran Uang Muka 20 % Kegiatan
Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran Sdr Drs.FADLI
NASUTION / Direktur PT.Winatindo Bratasena sebesar Rp.
5.392.998.600.
4) 1 lembar Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nomor : 81/SPP-
LS/1.02.02/2012 tanggal 18 Desember 2012 untuk pembayaran
Uang Muka 20 % Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di
RSUD Pandan sesuai dengan SPP Nomor :
1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012.
5) 1 lembar Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa
SPP-LS Barang dan jasa TA 2012 Nomor : 81/SPP-LS/1.02.02/2012
tanggal 18 Desember 2012.
6) 1 lembar Surat Permintaan Pembayaran Langsung (LS) Nomor :
81/SPP-LS/1.02.02/2012 tanggal 18 Desember 2012.
7) 1 lembar Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Nomor :
2095/001/RSUD/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012.
8) 1 lembar Berita Acara Persetujuan Pembayaran Uang Muka 20 %
Kegiatan Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran
Nomor : 2096/BAPP/2012 tanggal 18 Desember 2012.
9) 1 lembar Tanda Terima Pembayaran Uang Muka 20 % Pengadaan
Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan sesuai Kontrak No.
: 1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012 sebanyak
Rp. 5.392.998.600.
10) 1 lembar Rincian Penggunaan Uang Muka Pekerjaan Pengadaan Alat
Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan.
11) 1 lembar Berita Acara Penggunaan Uang Muka Nomor :
2065/001/RSUD/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012.
12) 1 lembar Fotocopy Jaminan Uang Muka dari Videi General Insurance
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
157
Nomor Bond 06.92.02.1175.11.12 Nilai Bon Rp. 5.392.998.600.
tanggal 21 Nopember 2012.
13) 1 lembar Fotocopy Permohonan uang Muka dari PT.Winatindo
Bratasena kepada PPK RSUD Pandan Nomor : 39/WB/RSUD-
P/XI/2012 tanggal 26 Desember 2012.
14) 1 lembar Fotocopy Kartu NPWP PT. Winatindo Bratasena Nomor :
01.531.063.3-124.000 tanggal 7 Mei 2010.
15) 1 lembar Fotocopy Kartu NPWP Drs. FADLI NASUTION Nomor :
09.879.563.6-121.000 tanggal 4 Juli 2008.
16) 1 lembar Fotocopy KTP Drs. FADLI NASUTION NIK
1271112801680001 tanggal 12 Januari 2010.
17) 1 lembar Rekening koran PT. Winatindo Bratasena di Bank Sumut
Cabang Utama Medan Periode 1 Agustus 2012 s.d 31 Agustus 2012
Nomor Rekening : 100 01.04.123789-9 tanggal 3 September 2012
18) 2 lembar Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nomor :
1085/SP2D/BL/LS/2012 tanggal 26 Desember 2012 tentang
pembayaran Lunas 80 % Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran
di RSUD Pandan sesuai Kontrak No. : 1920/001/RSUD/XI/2012
tanggal 21 Nopember 2012.
19) 1 lembar Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor : 96/SPM-
LS/1.02.02./2012 tanggal 21 Desember 2012 tentang pembayaran
Lunas 80 % Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD
Pandan sesuai Kontrak No. : 1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21
Nopember 2012.
20) 1 lembar Nota Dinas dari Direktur RSUD Pandan kepada Bupati
Tapanuli Tengah Nomor : 2105.c/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21
Desember 2012 hal pembayaran Lunas 80 % Kegiatan Pengadaan
Alat Kesehatan dan Kedokteran Sdr Drs.FADLI NASUTION / Direktur
PT.Winatindo Bratasena sebesar Rp. 21.571.994.400.
21) 1 lembar Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nomor : 95/SPP-
LS/1.02.02/2012 tanggal 21 Desember 2012 untuk pembayaran
Lunas 80 % Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD
Pandan sesuai dengan SPP Nomor : 1920/001/RSUD/XI/2012
tanggal 21 Nopember 2012.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
158
22) 1 lembar Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa
SPP-LS Barang dan jasa TA 2012 Nomor : 95/SPP-LS/1.02.02/2012
tanggal 21 Desember 2012.
23) 1 lembar Surat Permintaan Pembayaran Langsung (LS) Nomor :
95/SPP-LS/1.02.02/2012 tanggal 21 Desember 2012.
24) 1 lembar Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Nomor :
2105.a/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21 Desember 2012. -
25) 1 lembar Berita Acara Persetujuan Pembayaran Lunas 80 % Kegiatan
Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran Nomor :
2105.B/BAPP/2012 tanggal 21 Desember 2012.
26) 1 lembar Tanda Terima Pembayaran Lunas 80 % Pengadaan Alat
Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan sesuai Kontrak No. :
1920/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012 sebanyak Rp.
21.571.994.400.
27) 1 lembar Fotocopy Permohonan uang Muka dari PT.Winatindo
Bratasena kepada PPK RSUD Pandan Nomor : 45/WB/RSUD-
P/XI/2012 tanggal Desember 2012.
28) 1 lembar Fotocopy Faktur Barang dari PT.Winatindo Bratasena
Kepada PPK RSUD Pandan Nomor : 02/FB/WB/XII/2012 tanggal
Desember 2012.
29) 2 lembar Fotocopy Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor :
2097.a/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21 Desember 2012.
30) 2 lembar Fotocopy Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor :
2098/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21 Desember 2012.
31) 5 lembar Fotocopy Surat Pengantar Barang tanggal 10 Desember
2012.
32) 7 lembar Fotocopy Surat Pengantar Barang tanggal 12 Desember
2012.
33) 5 lembar Fotocopy Surat Pengantar Barang tanggal 14 Desember
2012.
34) 7 lembar Fotocopy Surat Pengantar Barang tanggal 15 Desember
2012.
35) 13 lembar fotocopy Rencana Pengembangan RSUD Pandan Tahun
2012 - 2016 tanggal 8 November 2011 (telah dileges Pengadilan
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
159
Negeri Sibolga).
36) 1 lembar fotocopy Nota Dinas Direktur RSUD Pandan kepada Bupati
Tapanuli Tengah No : 1033/001/RSUD/XI/2011 tanggal 9 Nopember
2011 perihal mohon penandatanganan Usulan pembangunan Sarana
dan prasarana bidang Kesehatan Kab Tabteng Sumber Dana
Bantuan daerah Bawahan (BDB) Provsu TA 2012 (telah dileges
Pengadilan Negeri Sibolga).
37) 2 lembar fotocopy Surat Bupati Tapanuli Tengah kepada Gubernur
Sumatera Utara No :440/1719 Tanggal 10 November 2011 Perihal
usulan pembangunan sarana dan prasarana bidang kesehatan Kab
Tapanuli Tengah Sumber dana Bantuan Daerah Bawahan ( BDB)
Provinsi Sumatera Utara TA 2012 sebesar Rp. 7.000.000.000.- (telah
dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
38) 1 lembar fotocopy Nota Dinas Direktur RSUD Pandan kepada Bupati
Tapanuli Tengah No : 1011/001/RSUD/VII/2012 tanggal 30 Juli
2012 perihal mohon penandatanganan Usulan pembangunan Sarana
dan prasarana bidang Kesehatan Kab Tabteng Sumber Dana
Perubahan Bantuan Daerah Bawahan (P-BDB) Provsu TA 2012 (telah
dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
39) 2 lembar fotocopy Surat Bupati Tapanuli Tengah kepada Gubernur
Sumatera Utara No : 440/1803/2012 tanggal 30 Juli 2012 Perihal
usulan pembangunan saran dan prasarana RSUD Pandan Kab
Tapanuli Tengah Sumber dana Perubahan Bantuan Daerah
Bawahan (P-BDB) Provinsi Sumatera Utara TA 2012 sebesar Rp.
20.000.000.000.- (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
40) 3 lembar fotocopy Surat Direktur RSUD Pandan kepada PT ADITYA
WIGUNA KENCANA No : 1726/001/RSUD/X/2012 Tanggal 5
oktober 2012 perihal informasi harga (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
41) 2 lembar Surat Menager Marketing PT ADITYA WIGUNA KENCANA
kepada Direktur RSUD Pandan No : AWK/97/IH/ADM/X/2012
tanggal 12 Oktober 2012 perihal informasi harga ALKES (telah
dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
42) 4 lembar fotocopy Keputusan Direktur RSUD Pandan Kab Tapanuli
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
160
Tengan Nomor : 0771/1/001/VII/2012 tanggal 16 Juli 2012 tentang
penetapan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Satuan Kerja
Perangkat Daerah RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah TA 2012
(yang telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
43) 1 lembar fotocopy Petikan Surat Keputusan Bupati Tapanuli Tengah
Nomor : 717/BKD/2011 tanggal 3 Nopember 2011 tentang
Pemberhentian dan Pengangkatan Pejabat Struktural Eselon III dan
IV di Lingkungan Pemerintah Kab Tapanuli Tengah (telah dileges
Pengadilan Negeri Sibolga).
44) 6 lembar fotocopy Rencana Kerja Anggaran Perubahan Satuan Kerja
Perangkat Daerah (RKA.P SKPD) TA 2012 Kode Rekening 1.02 02 01
26 31 5 2 tanggal 16 Oktober 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
45) 6 lembar fotocopy Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran
Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPPA SKPD) TA 2012 No DPPA
SKPD : 1.02 02 01 26 31 5 2 (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
46) 1 berkas Kerangka Acuan Kerja (KAK) Kegiatan Pengadaan Alat-alat
Kesehatan dan Kedokteran RSUD Pandan Sumber Dana P.APBD –
BDB Provsu TA 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
47) 3 lembar Surat Direktur RSUD Pandan kepada PT HAFIDZ MEDICA
No : 1171.a/001/RSUD/X/2012 tanggal 16 Oktober 2012 perihal
permintaan harga (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
48) 2 lembar Surat PT HAFIDZ MEDICA kepada PPK RSUD Pandan No :
127/DH/HM/X/2012 tanggal 23 Oktober 2012 perihal Daftar Harga.
49) 3 lembar Surat Direktur RSUD Pandan kepada PT MEDITRONICS
IMAGING No: 1771.c/001/RSUD/X/2012 tanggal 16 Oktober 2012
perihal permintaan harga (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
50) 3 lembar Surat Direktur PT MEDITRONICS IMAGING kepada PPK
RSUD Pandan No : 107/MH/TH/X/2012 Perihal daftar harga
ALKES.
51) 3 lembar Surat Direktur RSUD Pandan kepada PT ARTHA MEDIC No
: 1771.b/001/RSUD/X/2012 tanggal 16 Oktober 2012 perihal
permintaan harga (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
161
52) 2 lembar Surat PT ARTHA MEDIC kepada PPK RSUD Pandan No :
117/SPH/AM/X/12 tanggal 18 Oktober 2012 perihal Daftar Harga
ALKES.
53) 3 lembar fotocopy Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Pengadaan alat
kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan Sumber dana BDB
provinsi Tanggal 23 Oktober 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
54) 3 lembar fotocopy Keputusan Direktur RSUD Pandan Kab Tapanuli
Tengah No : 1798/001/RSUD/X/2012 tanggal 23 Oktober 2012
tentang Pengangkatan Panitia Pengadaaan barang dan Jasa
Pemerintah sumber dana bantuan keuangan provinsi (DKP) pada
RSUD Pandan TA 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
55) 3 lembar fotocopy Keputusan Direktur Rumah Sakit Pandan Kab
Tapanuli Tengah No 0773.a/001/VII/2012 tanggal 17 juli 2012
tentang penetapan panitia pemeriksa dan penerima barang kegiatan
APBD pada RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah TA 2012 (telah
dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
56) 1 berkas fotocopy Dokumen Pengadaan No : 03/DP/PB/BKP/PAN-
RSUD/2012 tanggal 25 Oktober 2012 untuk pengadaan alat
kesehatan dan kedokteran di RSUD Pandan Sumber dana BDB TA
2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga), terdapat.
57) Surat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah Sumber Dana
Bantuan Keuangan Propinsi (BKP) pada Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan TA 2012 Nomor : 19/PB/BKP/PAN-RSUD/2012 tanggal 21
Nopember 2012 perihal Laporan Progres dan hasil Pengadaan
Barang / Jasa, dengan lampiran Summary Report LPSE Pemprovsu,
Koreksi Aritmatik, Evaluasi Administrasi dan Evaluasi Teknis,
Evaluasi Kewajaran Harga, dan Evaluasi Kualifikasi.
58) 1 berkas fotocopy Dokumen kontrak / Surat Perjanjian Kontrak No :
1920/001/RSUD/11/2012 tanggal 21 November 2012 (telah dileges
Pengadilan Negeri Sibolga).
59) 9 lembar fotocopy Surat Gubernur Sumatera Utara Kepada
Bupati/Walikota No : 903/10557/2012 tanggal 30 Oktober 2012
perihal pemberitahuan bantuan keuangan pada R.PABD Provsu TA
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
162
2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
60) 3 lembar fotocopy Surat Gubernur Sumatera Utara Kepada
Bupati/Walikota di Sumatera Utara No : 903/10947/2012 tanggal 7
Nopember 2012 perihal pemberitahuan Bantuan Keuangan kepada
Kab / Kota pada R.PABD Provsu TA 2012 telah dileges Pengadilan
Negeri Sibolga).
61) 1 lembar fotocopy Surat Perintah Bupati Tapanuli Tengah No :
094/2670/3012 Tanggal 12 November 2012 (telah dileges Pengadilan
Negeri Sibolga).
62) 15 lembar fotocopy Peraturan Daerah Kab Tapanuli Tengah Nomor 1
Tahun 2012 tentang APBD TA 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
63) 1 berkas fotocopy Peraturan Daerah Kab Tapanuli Tengah Nomor 24
Tahun 2012 tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah TA2012 (P.APBD TA 2012) (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
64) 4 lembar fotocopy Surat Keputusan Bupati Tapanuli Tengah No :
900/57/DPPA-SKPD/2012 tentang persetujuan ringkasan dokumen
DPPA SKPD APBD Kab. Tapanuli Tengah TA 2012 tanggal 21
November 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
65) 1 lembar fotocopy Surat Direktur P.Winatindo Bratasena Nomor :
39/WB/RSUD.P/XI/2012 tanggal 26 Nopember 2012 perihal
Permohonan uang muka (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
66) 1 lembar fotocopy Surat Jaminan uang muka dari VIDEY General
Insurance Nomor Bond : 06.92.02.1175.11.12 tanggal 21 Nopember
2012 Nilai Bond : Rp. 5.392.998.600. (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
67) 1 lembar fotocopy Surat Pernyataan Bupati Tapanuli Tengah Nomor :
900 / 2992 / 2012 tanggal 3 Desember 2012 bahwa Pemerintah Kab
Tapanuli Tengah telah mencantumkan kegiatan Pengadaan Alat
Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan sebesar Rp.
27.000.000.000. pada P.APBD Kab Tapanuli Tengah TA 2012 pada
SKPD RSUD Kab Tapanuli Tengah (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
163
68) 1 lembar fotocopy Surat Bupati Tapanuli Tengah kepada Gubernur
Sumatera Utara c/q Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Provsu
Nomor : 900/2996/2012 tanggal 3 Desember 2012 perihal
Permintaan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Kab Tapanuli
Tengah TA 2012 (telah dileges Pengadilan Negeri).
69) 1 lembar fotocopy Surat tanda terima Bantuan Keuangan kepada
Kab Tapanuli Tengah TA 2012 untuk membiayai pengadaan Alkes
dan Kedokteran di RSUD Pandan (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
70) 1 lembar fotocopy Surat Perintah Membayar No : 82/SPM-
LS/1.02.02/2012 tanggal 18 Desember 2012 untuk pembayaran
uang muka 20% pengadaaan ALKES dan kedokteran di RSUD
Pandan Sebesar Rp 5.392.998.600,- (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
71) 1 lembar fotocopy Berita Acara Persetujuan pembayaran uang muka
20% No : 2096/BAPP/2012 tanggal 18 Desember 2012 (telah dileges
Pengadilan Negeri Sibolga).
72) 1 lembar fotocopy Surat Perintah Pencairan Dana No : 004281
tanggal 21 Desember 2012 keperluan untuk pembayaran uang muka
20 % pengadaaan ALKES dan Kedokteran di RSU Pandan sebesar Rp
5.392.998.600,-( telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga.
73) 1 lembar fotocopy Berita Acara Persetujuan Pembayaran uang lunas
80 % No : 2105/BAPP/2012 tanggal 21 Desember 2012 (telah dileges
Pengadilan Negeri Sibolga).
74) 1 lembar fotocopy Surat Permintaan Pembayaran (SPP) No : 95/SPP-
LS/1.02.02/2012 tanggal 21 Desember 2012 jumlah pembayaran
yang diminta sebesar Rp 21.571.994.400.- untuk keperluan
pembayaran lunas 80% dengan pekerjaan selesai 100% pengadaaan
ALKES dan Kedokteran (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
75) 1 lembar fotocopy Surat Perintah Membayar (SPM) No : 96/SPM-
LS/1.02.02/2012 Tanggal 21 Desember 2012 untuk pembayaran
lunas 80% pengadaan ALKES dan Kedokteran di RSUD Pandan
sebesar Rp 19.316.740.440,- ke Rekening No 110.01.04.123.789-0.
(telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
164
76) 1 lembar fotocopy Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) No
:1085/SP2d/BL/LS/2012 tanggal 26 Desember 2012 sebesar Rp.
19.316.740.440.- keperluan untuk pembayaran lunas 80 %
pengadaaan Alkes dan Kedokteran di RSUD Pandan sesuai dengan
Kontrak Nomor : 1920 / 001 /RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember
2012 (telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga).
77) Surat Pengantar Barang :
5 lembar Surat Pengantar Barang tanggal 10 Desember 2012.
7 lembar Surat Pengantar Barang tanggal tanggal 12 Desember
2012.
5 lembar Surat Pengantar Barang tanggal tanggal 14 Desember
2012.
7 lembar Surat Pengantar Barang tanggal tanggal 15 Desember
2012.
Masing-masing telah dileges Pengadilan Negeri Sibolga.
78) 1 berkas tanda terima barang (telah dileges Pengadilan Negeri
Sibolga).
79) 2 lembar fotocopy Berita Acara Pemeriksaan Barang No :
2097.a/001/RSUD/XII/2012 tanggal 21 Desember 2012 (telah
dileges Pengadilan Negeri Sibola).
80) 31 lembar fotocopy buku agenda Surat Keluar / Masuk RSUD
Pandan tanggal 5 Oktober 2012 s.d 31 Oktober 2012.
81) 1 Berkas dokumen penawaran PT.Magnum Global Mandiri print out
LPSE Pemprovsu.
82) 1 Berkas dokumen penawaran PT. Tiara Donia print out LPSE
Pemprovsu.
83) 1 Berkas dokumen Penawaran PT. Benhar Jaya Mandiri print out
LPSE Pemprovsu.
84) 1 Berkas dokumen Penawaran CV. Bestari Jaya print out LPSE
Pemprovsu.
85) Rekening koran Giro PT.Winatindo Bratasena Nomor 100
01.04.123789-9;
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
165
86) Bukti pemindah bukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Kab
Tapanuli Tengah Nomor AC 291.01.02.000001-0 ke Rekening
PT.Winatindo Bratasena Nomor 100.01.04.123789-9. sebesar Rp.
19.316.740.440;
87) Bukti Pemindah bukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Kab
Tapanuli Tengah Nomor AC 291.01.02.000001-0 ke rekening
PT.Winatindo Bratasena Nomor 100.01.04.123789-9. sebesar Rp.
4.829.185.110; 88) Cek nomor CI542064 dan bukti tranSaksi penarikan oleh SUPARDI
tanggal 2 Januari 2013, sebesar Rp. 32.501.000.000;
89) Bukti setoran ke Rekening RIDWAN WINATA di Bank Sumut Nomor
Rekening 100.02.04.027.1081. sebesar Rp. 32.501.000.000;
90) Bukti transaksi penarikan oleh TURINO PURI sebesar Rp.
536.000.000.- tanggal 3 Januari 2013, di Kantor Bank Sumut
Cabang Malawai Jakarta;
91) Cek nomor CI542066 dan bukti tranSaksi penarikan oleh SUPRIADI
tanggal 23 Januari 2013, sebesar Rp. 24.500.000;
92) Bukti transasksi setoran oleh SUPRIADI tanggal 30 Januari 2013,
sebesar Rp. 310.000.000.- berasal dari rekening 100.01.04.0194850
an PT.Aditya Wiguna Kencana;
93) Cek Nomor CI542067 dan Bukti transaksi penarikan tunai sebesar
Rp. 309.870.000. dengan cara transfer ke rekening nomor
1175002502 an PT.Sinar Bayu Lestari di Bank Panin;
94) Baukti transaksi setoran oleh RIDWAN WINATA tanggal 11 Pebruari
2013 sebesar Rp. 1.888.000.000. berasal dari rekening RIDWAN
WINATA di Bank Sumut Nomor 100.02.04.0271081;
95) Bukti transaksi penarikan tanggal 12 Pebruari 2013 sebesar Rp.
1.887.380.985. dengan cara transfer ke rekening PT.Sinar Bayu
Lestari di Bank Panin Nomor 1175002502; 96) Bukti transaksi setoran oleh RIDWAN WINATA tanggal 19 Pebruari
2013, setoran tunai sebesar Rp. 1.139.000.000.- berasal dari
rekening RIDWAN WINATA di Bank Sumut Nomor
100.02.04.0271081;
97) Cek Nomor CI 542069 dan bukti transaksi penarikan tanggal 19
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
166
Pebruari 2013 sebesar Rp. 1.138.500.000. dengan cara kliring ke
rekening PT.Merapi Utama Parma di BCA nomor rekening
0223034095;
98) Bukti transaksi setoran oleh RIDWAN WINATA tanggal 25 Pebruari
2013, sebesar Rp. 653.000.000. .- berasal dari rekening RIDWAN
WINATA di Bank Sumut Nomor 100.02.04.0271081;
99) Bukti transaksi tanggal 5 Maret 2013, sebesar Rp. 653.400.000.
dilakukan dengan cara cliring ke rekening PT.Mulia Husada jaya di
bank Panin nomor rekening 400 5316198; dan
100) Barang / surat / dokumen lainnya yang ada hubungannya dengan
tindak pidana yang terjadi;
101) 1 (satu) keping CD Spesifikasi Teknis BDB 2012.
102) Soft copy LPSE Pelelangan Pengadaan Alat Kesehatan dan
Kedokteran pada RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah Sumber Dana
Bantuan Keuangan Provinsi TA 2012.
103) 1 (satu) lembar Surat Direktur RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah
ditujukan kepada Kepala Bappeda Kab Tapanuli Tengah Nomor :
0769/001/RSUD/VII/2012 tanggal 16 Juli 2012 perihal Permintaan
Nama Panitia.
104) 1 (satu) lembar Surat Kepala Bappeda Kab Tapanuli Tengah
ditujukan kepada Direktur RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah
Nomor : 800/368/BPTT/UMUM/VII/ /2012 tanggal 24 Juli 2012
perihal Penyampaian Nama sebagai Anggota Panitia Pengadaan
barang Jasa.
105) 1 (satu) lembar Surat Direktur RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah
ditujukan kepada Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab Tapanuli
Tengah Nomor : 0769/001/RSUD/VII/2012 tanggal 16 Juli 2012
perihal Permintaan Nama Panitia.
106) 1 (satu) lembar Surat Direktur RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah
selaku Pejabat Pembuat Komitmen Nomor :
1917/001/RSUD/XI/2012 tanggal 21 Nopember 2012 perihal
Penunjukan Penyedia untuk pelaksanaan Paket Pekerjaan
Pengadaan Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan.
107) 1 (satu) Eksamplar Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan kerja
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
167
Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Rumah Sakit Umum Daerah Pandan
Kab Tapanuli Tengah.
108) Rancangan Kontrak dan Spesifikasi Teknis untuk Pengadaan Alat
Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan TA 2012.
109) 1 (satu) berkas Surat Panitia Pengadaan barang dan jasa Pemerintah
Sumber Dana Bantuan Keuangan Propinsi (BKP) Pada Rumah Sakit
Umum Pandan TA2012 Nomor : 19/PB/BKP/PAN-RSUD/2012
Perihal Laporan Proses dan Hasil Pengadaan Barang / Jasa.
110) Summary Report Proses Pelelangan Pengadaan Alat Kesehatan dan
Kedokteran di RSUD Pandan TA 2012 di LPSE Propsu.
111) 4 lembar Asli Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan Kab Tapanuli Tengah Nomor : 0771 / 001 / VII / 2012
tanggal 16 Juli 2012 tentang Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) pada Satuan Kerja Perangkat Daerah RSUD Pandan Kab
Tapanuli Tengah TA2012
112) 3 lembar Asli Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan Kab Tapanuli Tengah Nomor : 1798 / 001 / X / 2012 tanggal
23 Oktober 2012 tentang Pengangkatan Panitia Pengadaan Barang
dan Jasa Pemerintah Sumber Dana Bantuan Keuangan Propinsi
(BKP) pada Rumah Sakit Umum Daerah Pandan TA2012.
113) 3 lembar Asli Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan Kab Tapanuli Tengah Nomor : 0773.a / 001 / VII / 2012
tanggal 17 Juli 2012 tentang Penetapan Panitia Pemeriksa dan
Penerima Barang Kegiatan APBD pada Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan Kab Tapnuli Tengah TA2012 .
114) 1 Exemplar Asli Rencana Pengembangan RSUD Pandan Tahun 2012
– 2016, tanggal 08 November 2011 .
115) 1 lembar surat Pengumuman Rencana Umum Pengadaan Barang /
Jasa Nomor : 1794 / 001 / RSUD / X / 2012 tanggal 22 Oktober
2012 tentang Paket Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan dan
Kedokteran di RSUD Pandan dengan Biaya Perkiraan Rp
27.000.000.000,- tanpa tanda tangan.
116) 1 Lembar Asli Surat Dukungan dari PT. Endo Indonesia Hospital &
Laboratory Supplies No : EI / 016 / X-WB / 2012 tanggal 30 Oktober
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
168
2012 untuk alat Thoracic Trocar Catheter dan Romoseal.
117) 1 Exemplar Asli Surat dukungan dari PT. Matesu Abadi No : 212 /
MA – X / 2012 tanggal 30 Oktober 2012 untuk alat Suctiont Unit
(WSD).
118) 1 lembar asli Surat dari Direktur RSUD Pandan selaku Pengguna
Anggaran sebagai PPK kepada Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
RSUD Pandan Kab Tapanuli Tengah tentang adendum terhadap jenis
alat Radiography Fluoroscopy System dan Fisiotherapy Ball (Large) .
119) 1 lembar asli Jaminan Uang Muka PT. Asuransi Umum Videi Kantor
Cabang Medan kepada PT. Winatindo Bratasena No. Bond :
06.92.02.1175.11.12, Nilai Bond : Rp 5.392.998.600,-, SB No :
1235780 tanggal 21 Nopember 2012.
120) 1 lembar asli Jaminan Pelaksanaan PT. Asuransi Umum Videi Kantor
Cabang Medan kepada PT. Winatindo Bratasena No. Bond :
06.91.02.2085.11.12, Nilai Bond : Rp 1.348.249.650,-, SB No :
1250193 tanggal 21 Nopember 2012.
121) 1 lembar asli Jaminan Penawaran PT. Asuransi Staco Mandiri
kepada PT. Magnum Global Mandiri No. Bond : 02-
SB021343/2012/0/0, Nilai Bond : Rp 809.190.000,-, SB No :
021343 tanggal 29 Oktober 2012 .
122) 1 Exemplar Asli Surat Pengantar Barang dari PT. Winatindo
Bratasena tanggal 10 Desember 2012 dengan dilampirkan hasil
pemeriksaan daftar nama BDB Tahun 2012 – RSUD Pandan barang
dari panitia pemeriksa barang.
123) 1 Exemplar Asli Surat Pengantar Barang dari PT. Winatindo
Bratasena tanggal 12 Desember 2012 dengan dilampirkan hasil
pemeriksaan daftar nama BDB Tahun 2012 – RSUD Pandan barang
dari panitia pemeriksa barang.
124) 1 Exemplar Asli Surat Pengantar Barang dari PT. Winatindo
Bratasena tanggal 14 Desember 2012 dengan dilampirkan hasil
pemeriksaan daftar nama BDB Tahun 2012 – RSUD Pandan barang
dari panitia pemeriksa barang.
125) 1 Exemplar Asli Surat Pengantar Barang dari PT. Winatindo
Bratasena tanggal 15 Desember 2012 dengan dilampirkan hasil
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
169
pemeriksaan daftar nama BDB Tahun 2012 – RSUD Pandan barang
dari panitia pemeriksa barang.
126) 1 lembar surat Petikan Keputusan Bupati Tapanuli Tengah Nomor :
139 / DPPKKD / 2012, no. Urut: 03 tentang penetapan Pengguna
Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Penerima dan
Bendahara Pengeluaran pada Satuan Kerja Perangkat Daerah Kab
Tapanuli Tengah Tahun 2012 tanggal 10 Februari 2012.
127) 1 Exemplar Asli Surat Dukungan Untuk pengadaan alat kesehatan /
kedokteran sumber dana Bantuan Daerah Bawahan (BDB) TA2012
di Rumah Sakit Umum Daerah Pandan, Kab. Tapanuli Tengah.
128) 1 Exemplar Foto Copy Harga Perhitungan Sendiri (HPS) Pengadaan
Alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD Pandan Sumber Dana BDB
Propinsi, Kab Tapanuli Tengah T.A. 2012 tanggal 23 Oktober 2012.
129) 1 Exemplar Asli Kerangka Acuan Kerja (KAK), kegiatan pengadaan
alat-alat kesehatan dan kedokteran RSUD Pandan, T.A. 2012.
130) 1 Exemplar Foto Copy Proposal Pembangunan Bidang Kesehatan
Kab. Tapanuli Tengah melalui dana APBD Provinsi Sumatera Utara
T.A. 2012, Nomor : 050 / 1588 .1 / 2011 tanggal 26 Oktober 2011.
131) 1 (satu) Berkas Dokumen Kontrak Nomor :
1920/001/RSUD/11/2012 tanggal 21 Nopember 2012 Nama
Pekerjaan Pengadaan Alat-alat Kesehatan dan Kedokteran di RSUD
Pandan, Biaya Rp. 26.964.993.000.- Pemborong PT.Winatindo
Bratasena.
132) 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari KPPN Tanjung Karang sebesar Rp.
1.600.894.496. atas Pencairan SP2D Nomor 896495X-04/09/2012
tanggal 4 September 2012 melalui RTGS BRI.
133) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709913 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
1.602.000.000.-
134) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709914 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
2.295.000.000.-
135) 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening PT.Aditia Wiguna Kencana
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
170
Nomor Rekening 100.01.04.0194850 sebesar Rp. 2.079.000.000.
136) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709915 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
137.000.000.-
137) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709916 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
60.000.000.-
138) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709917 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
120.000.000.-
139) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709918 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
659.000.000.-
140) 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening PT.Aditia Wiguna Kencana
Nomor Rekening 100.01.04.0194850 sebesar Rp. 91.000.000.-
141) 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening PT.Tiara Donya Nomor
Rekening 100.01.04.1254645 sebesar Rp. 538.000.000.-
142) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709919 sebagai bukti pencairan dari
rekening nomor 100 01.04.123789-9 . oleh SUPRIADI sebesar Rp.
378.000.000.-
143) 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening Tabungan SUWITO KEMIS
di Bank Sumut Cabang Utama Medan Nomor Rekening
100.02.04.0139869 sebesar Rp. 12.000.000.-
144) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709921 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
150.000.000.-
145) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709922 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
50.000.000.-
146) 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening Tabungan SUWITO KEMIS
di Bank Sumut Cabang Utama Medan Nomor Rekening
300.02.05.0010287 sebesar Rp. 10.000.000.-
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
171
147) 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari KPPN Tanjung Balai Asahan sebesar Rp.
1.777.387.781. atas Pencairan SP2D NO/551974W/04-10-2012
tanggal 4 Oktober 2012 melalui RTGS BNI.
148) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709923 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
850.000.000.-
149) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709924 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
460.000.000.-
150) 1 (satu) lembar Cek Nomor CH 709925 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SADATH ARDIANSYAH
sebesar Rp. 12.624.500.-
151) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542051 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
250.000.000.-
152) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542052 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
140.000.000.-
153) 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari KPPN Kaban Jahe sebesar Rp. 497.336.350.
atas Pencairan SP2D 2165RSU12 tanggal 9 Nopember 2012 melalui
Bank Sumut Cabang Kabanjahe.
154) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542053 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
550.000.000.-
155) 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari RSU Kabanjahe sebesar Rp. 1.989.345.400.
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
172
atas Pencairan SP2D 2765RSU12 tanggal 6 Desember 2012 melalui
Bank Sumut Cabang Kabanjahe.
156) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542056 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
810.000.000.-
157) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542057 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
150.000.000.-
158) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542058 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
250.000.000.-
159) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542059 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
500.000.000.-
160) 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari KPPN Tanjung Balai Asahan sebesar Rp.
7.109.551124. atas Pencairan SP2D/5167/77X/18-12/2012 tanggal
18 Desember 2012 melalui RTGS BNI.
161) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542060 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
3.410.000.000.-
162) 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening RIDWAN WINATA di Bank
Sumut Cabang utama Medan Nomor 100.02.04.0271081 sebesar Rp.
2.063.600.000.
163) Bukti RTGS ke Bank Mandiri Nomor 1240004773421 atas nama
PT.Fresenius Medical Care Indonesia, sebesar Rp. 1.346.400.000.
164) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542061 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp. .
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
173
1.700.000.000.-
165) Bukti RTGS ke Bank ke Bank Riau atas nama dr.YOHANES nomor
rekening 1012152344 sebesar Rp. 1.700.000.000.
166) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542062 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
200.000.000.-
167) 1 (satu) lembar bukti penarikan dari rekening tabungan RIDWAN
WINATA di Bank Sumut Cabang utama Medan nomor
100.02.04.0271081 sebesar Rp. 1.891.000.000.
168) 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening nomor 100 01.04.123789-9
sebesar Rp. 1.891.000.000.
169) 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari KPPN Sukabumi sebesar Rp. 8.909.772.190.
atas Pencairan SP2D.
170) 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari Kas Umum Daerah Tapanuli Tengah sebesar
Rp. 19.316.740.440. atas Pencairan SP2D Nomor
1085/SP2D/BL/LS/12 melalui Bank Sumut Capem Pandan.
171) 1 (satu) lembar bukti dana masuk ke rekening nomor 100
01.04.123789-9 dari Kas Umum Daerah Tapanuli Tengah sebesar
Rp. 4.829.185.110.- atas Pencairan SP2D Nomor
0983/SP2D/BL/LS/12 melalui Bank Sumut Capem Pandan.
172) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542064 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
32.501.000.000.
173) 1 (satu) lembar bukti setoran ke rekening tabungan RIDWAN
WINATA di Bank Sumut Cabang utama Medan nomor
100.02.04.0271081. sebesar Rp. 57.783.470.000.
174) 1 (satu) lembar bukti pencairan dari rekening PT.Winatindo
Bratasena Nomor 100 01.04.123789-9 oleh TURINO PURI di Kantor
Bank Sumut Cabang Malawai Jakarta sebesar Rp. 536.000.000.
175) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542066 sebagai bukti pencairan dari
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
174
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
24.500.000.
176) 1 (satu) lembar bukti setoran KE rekening PT.Winatindo Bratasena di
Bank Sumut Cabang utama Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh
SUPRIADI sebesar Rp. 310.000.000.
177) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542067 sebagai bukti pencairan dari
rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang utama
Medan Nomor 100 01.04.123789-9 oleh SUPRIADI sebesar Rp.
309.870.000.
178) 1 (satu) lembar bukti transfer ke rekening nomor 1175002502 an
PT.Sinar Bayu Lestari di Bank Panin
179) 1 (satu) lembar bukti penarikan dari Rekening Tabungan RIDWAN
WINATA RIDWAN WINATA di Bank Sumut Cabang Utama Medan
nomor 100.02.04.0271081 sebesar Rp. 1.919.000.000.
180) 1 (satu) lembar bukti bukti setoran ke rekening PT.Winatindo
Bratasena nomor 100 01.04.123789-9 sebesar Rp. 1.888.000.000.
181) 1 (satu) lembar Cek Nomor CI 542069 sebagai bukti penarikan dari
Rekening PT.Winatindo Bratasena di Bank Sumut Cabang Utama
Medan nomor 100 01.04.123789-9 oleh PT.Merapi Utama Parma
melalui BCA nomor rekening 0223034095 sebesar Rp. 1.138.500.000
182) 1 (satu) lembar bukti bukti penarikan dari Rekening Tabungan
RIDWAN WINATA di Bank Sumut Cabang Utama Medan nomor
100.02.04.0271081 sebesar Rp. 1.850.000.000.
183) 1 (satu) lembar bukti bukti setoran ke rekening PT.Winatindo
Bratasena nomor 100 01.04.123789-9 sebesar Rp. 653.000.000.
184) Asli Surat PT. Aditya Wiguna Kencana Nomor : AWK / 77 / ADM / IV
/ 2012, Lamp. 1 Berkas, Hal : Surat Perkenalan, tanggal 27 April
2012 kepada Direktur RSUD Pandan, Kab. Tapteng yang terdiri dari
1 (satu) berkas foto copy Akta Notaris IKA AZNIGA LOKMAN, Sarjana
Hukum, Nomor : 36 tanggal 18 Oktober 1994 tentang Pendirian
Perseroan Terbatas “PT. ADITYA WIGUNA KENCANA” dan 1 (satu)
berkas foto copy Akta Notaris Hj. MARIAMA, Sarjana Hukum Nomor :
45 tanggal 13 April 2012 tentang Berita Acara Rapat Umum
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
175
Pemegang Saham Perseroan Terbatas “PT. ADITYA WIGUNA
KENCANA
185) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Mesin Hemodialisa
4008 S The Next Generation dari Fresenius Medical Care.
186) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Radiography
Fluoroscopy System, dengan Merk Villa Sistemi Medical, Apollo
Remote Controlled RF System
187) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Kulkas Jenazah 4
Chamber, Mortuary Refrigerator Poly 064, dari Poly Medical Hospital
Equipment, dengan izin Depkes RI No : HK. 05. DJ. V. AK. 078.
188) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Sectio Caesaria Set
Merk Fortus Germany.
189) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Laparatomi Set Merk
Fortus Germany.
190) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Tensimeter Mobile,
Erka, Made in Germany since 1889.
191) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Patient Monitor, Altus
Omni, Infinium Medical Inc, Made in USA.
192) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Matras Anti Decubitus,
“AIR DOCTOR” Anti-Decubitus Mattress System, Model : AD – 1200
[CODE : A002].
193) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Laryngoscope Set
(stainles) Merk Fortus Germany.
194) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Medical Suctiont Adult
& Medical Suctiont Infant, Suction Electric AC / DC Portable Type
JX-820D.
195) 1 bundel foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Minor Surgery
Set, Schalen Gelabe, Sows, Jars, Cubetas, Recipientes, Cuputes,
Recipients, Scodelle, Recipienti.
196) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Vein Viewer, AccuVein,
Introducing the AccuVein AV 300, The First Portable, non – contact
vein illumination device.
197) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Alat cek kadar gula
darah AGM – 4000 Gluco, Dr. Auto, Blood Glucose Test Meter,
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
176
Unggul dengan teknologi Auto Coding.
198) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Digital X – Ray
Panoramic (Dental) Set, Ratograph Evo, Digital Dental Panoramic,
Merk Villa Sistemi Medical.
199) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Digital X – Ray
Periapical (Dental) Set, Endos AC / ACP, Intra – Oral X-Ray units,
Merk Villa Sistemi Medical.
200) 1 lembar foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Dental Chair Set
Komplit, PT. Cobra Dental Indonesia, Powered By Boschi, Asten –
Germany, Depkes RI AKL 10605904275.
201) 1 lembar foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Scalling Machine,
Piezoelectric Ultrasonic Scaler ART-P1, BONART.
202) 1 lembar foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Light Cure
(Dental), Litex 680A, Curing Light, DENTAMERICA.
203) 1 lembar foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Short Wave
Diathermy, Intelect Shortwave 100, merk chattanoga.
204) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Ultra Sound
(Fisiotheraphy), Merk Physiomed, Elektromedizin.
205) 1 lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan Infra Red Lamp,
Thermotheraphy
206) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Parafin Bath, The
Therabath Difference experience, safety and service.
207) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Nebulizer, Merk LAICA,
Ultrasonic Nebulizer for Aerosol Theraphy, NE 1001 W.
208) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Fisiotheraphy Ball
(Large), Ball Exercises, Cando Inflatable Balls.
209) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Infus Pump ARGUS
707 V dengan Merk Argus
210) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Syringe Pump, Medical
Devices, Injectomat Agilia Syringe Pump Data Sheet, Merk Fresenius
Kabi – Caring For Life.
211) 1 lembar print out brosur dari jenis alat kesehatan Examination
Lamp ( Mobile ) Type L-751.
212) 1 lembar print out brosur dari jenis alat kesehatan Emergency
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
177
Trolley set lengkap dengan tabung oksigen, Merk Shima, Emergency,
Baby Dressing Electric Scrubstation Hospital Products.
213) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Sterilistator (basah)
Type 420 B, Brand; GEA - China
214) 1 lembar print out brosur dari jenis alat kesehatan X-Ray Viewer
Double Film, Merk Shima, Mortuary Cariage Pararel Bar, X – Ray,
Hospital Products
215) 1 lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan ETT Dewasa,
Endotracheal Tubes, NAZ-AL ‘Tracheal Tubes.
216) 1 lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan Ambu Bag Adult
& Ambu Bag Pediatric, Manual Resuscitator Orign: Korea, dari MOW
Medical.
217) 1 lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan lampu UV
untuk kamar operasi, UV Sterilisasi, Merk Poly 024, Digital Control
With Remote (Type B).
218) 1 lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan Oxygen
Concentrator, Merk Oxy 6000, Made in Germany.
219) 1 bundel print – out brosur dari jenis alat kesehatan Sterilisator
(kering), Merk : Alfa, Knight Series, Stand Autoclave.-
220) 1 bundel asli brosur dari jenis alat kesehatan Collar Suport, Oppo
Product, dari Shima Group, Cervical Collars, Shoulder Supports,
Clavicle Brace.
221) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Basin – Large, Stainles,
Merk Fortus Germany.
222) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Basin – Medium,
Stainles Merk Fortus Germany.
223) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan Basin – Small, Stainles
Merk Fortus Germany.
224) 1 bundel foto copy dari brosur dari jenis alat kesehatan Opthalmic
Trauma – Set, Tuohidemmen, Towel de Campo, Pinzas de Campo,
Pinces a champs, Pinze Flasetell.
225) 1 bundel asli dari brosur dari jenis alat kesehatan ENT, Merk Fortus
Germany.
226) 1 bundel print – out dari brosur dari jenis alat kesehatan Closed
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
178
Drainage Sistem Machine for Thorax Drain merk Constant – 1400.
227) 1 lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan Tempat Tidur
Baby merk Shima, Children Hospital Beds & Baby Cot, Hospital
Products.
228) 1 bundel print – out brosur dari jenis alat kesehatan Electrocauter,
ARC 300 HF Electrosurgical Generator, Simply Safe.
229) 1 lembar asli brosur dari jenis alat kesehatan ECG 3 Chanel Type
ECG – 32A dari PT. Buanatama Sarana Medika.
230) 1 bundel print – out brosur dari jenis alat kesehatan Ventilator Merk
Air Liquide, Monnal T 75.
231) 1 bundel foto copy brosur dari jenis alat kesehatan Lampu Operasi
Celing System dari Simeon Medical, Sim.LED The Future of LED
Operating theatre lights.
232) 1 bundel brosur dari jenis alat kesehatan Mammography, GE
Healthcare, Alpa RT High Value Mammography.
233) 1 lembar print – out brosur dari jenis alat kesehatan Multi Purpose
Stracer, B01 -1 Connecting Strecher Trolley, Size : 3650 x 740 x 610
/ 880 mm.
234) Satu set (dua lembar) Formulir permohonan pembukaan tabungan
Bank Sumut Cabang Pembantu Siborongborong tanggal 14 Pebruari
2011.
235) 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Rekening Koran Tabungan Nomor
Rekening 322.02.04.005240-7 an RIKARDO SITUMEANG.
236) 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Slip setoran sebesar Rp.
100.000.000.-ke rekening nomor 322.02.04.005240-7 tanggal 2
Januari 2013.
237) 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Slip Penarikan sebesar Rp.
50.000.000. dari rekening nomor 322.02.04.005240-7 tanggal 1 April
2013.
238) 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Slip Penarikan sebesar Rp.
15.000.000. dari rekening nomor 322.02.04.005240-7 tanggal 4 Juni
2013.
239) 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Slip Penarikan sebesar Rp.
15.000.000. dari rekening nomor 322.02.04.005240-7 tanggal 8 Juli
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
179
2013.
240) 1 (satu) lembar Fotokopy legalisir Slip Penarikan sebesar Rp.
10.000.000. dari rekening nomor 322.02.04.005240-7 tanggal 10 Juli
2013.
241) Pecahan Rp. 100.000.-sebanyak 127 lembar, jumlah Rp.
12.700.000.-
242) Pecahan Rp. 50.000.- sebanyak 301 lembar, jumlah 15.050.000.-
243) Pecahan Rp. 20.000.-sebanyak 1 lembar, jumlah Rp. 20.000.-
244) Pecahan Rp. 200.- sebanyak 1 keping, jumlah Rp. 200.-
245) Pecahan Rp. 50.- sebanyak 1 keping, jumlah Rp. 50.-
246) Pecahan Rp. 25.- sebanyak 1 keping, jumlah Rp. 25.
247) Jumlah seluruhnya Rp. 27.785.375.- (dua puluh tujuh juta tujuh
ratus delapan puluh lima ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah)
Dipergunakan dalam perkara lain atas nama JONGGA HUTAPEA,SE, MKes dan RIDWAN WINATA.
7. Membebankan terdakwa untuk membayar biaya perkara dalam dua
tingkat peradilan, dalam tingkat banding sebesar Rp. 5.000 (lima ribu
rupiah)
Demikianlah diputus dalam rapat musyawarah Majelis Hakim
Tindak Pidana Korupsi Tingkat Banding pada Pengadilan Tinggi Medan, pada hari: SENIN, tanggal: 9 JUNI 2014 oleh kami, H. MACHMUD RACHIMI, S.H, M.H Hakim Tinggi Tindak Pidana Korupsi selaku Ketua Majelis, dan KAREL TUPPU, S.H, M.H, Hakim Tinggi Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan
Tinggi Medan selaku Hakim Anggota dan Dr. MANGASA MANURUNG, S.H, M.Kn, ROSMALINA SITORUS, S.H, M.H, SAZILI, S.H, M.Si, masing-masing
Hakim Ad Hoc pada Pengadilan Tindak Pidana Korupsi Tingkat Banding selaku
Hakim Anggota yang ditunjuk untuk memeriksa dan mengadili perkara
tersebut dalam peradilan tingkat banding berdasarkan Surat Penetapan Ketua
Pengadilan Tinggi Medan tanggal 03 Juni 2014 No:
186/Pen.Pid.Sus.K/2014/PT.MDN dan putusan tersebut diucapkan pada hari:
SELASA, tanggal: 10 JUNI 2014 dalam persidangan yang terbuka untuk
umum oleh Hakim Ketua Majelis dengan didampingi Hakim-Hakim Anggota
serta dibantu oleh HERMAN SEBAYANG, S.H Panitera Pengganti pada
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN
180
Pengadilan Tinggi Medan, tanpa dihadiri oleh Jaksa Penuntut Umum pada
Cabang Kejaksaan Negeri Stabat di Pangkalan Brandan dan Terdakwa
maupun Penasehat Hukumnya;----------------------------------------------------------
Hakim-Hakim Anggota: Hakim Ketua Majelis,
KAREL TUPPU, S.H, M.H MACHMUD RACHIMI , S.H, M.H
Dr. MANGASA MANURUNG, S.H, M.Kn ROSMALINA SITORUS, S.H, MH SAZILI, S.H, M.Si Panitera Pengganti
HERMAN SEBAYANG, S.H
PENGADIL
AN T
INGGI M
EDAN