Quale ricostruzione dopo Quale ricostruzione dopo resezione ultrabassa?resezione ultrabassa?
Prof. Chiara MontesaniUniversità di Roma “La Sapienza”
Cattedra di Chirurgia Generale
Congresso SIFiPaC, Padova 3 aprile Congresso SIFiPaC, Padova 3 aprile 20092009
RESEZIONE RESEZIONE ULTRABASSAULTRABASSA
Cosa Cosa intendiamo ?intendiamo ?
RESEZIONE ULTRABASSA a partire dall’ ”anal RESEZIONE ULTRABASSA a partire dall’ ”anal verge”verge”HIDA HIDA
2007 Hepatogastroenterol.2007 Hepatogastroenterol. 5-8 cm5-8 cm ≤4 cm≤4 cm
KONGKONG2007 Int J Colorectal Dis.2007 Int J Colorectal Dis. ≤6 cm ≤6 cm
HOHO2006 World J Gastroenterol.2006 World J Gastroenterol. 5-8 cm5-8 cm 5-3 cm5-3 cm
WongWong2005 Dis Colon Rectum2005 Dis Colon Rectum media 7.6 cm (3-10 cm)media 7.6 cm (3-10 cm)
PocardPocard
2007 EJSO2007 EJSO ≤≤5 cm5 cm
ParkPark2005 World J Gastroenterol.2005 World J Gastroenterol. 3-5 cm3-5 cm
LOWLOW ULTRA-LOWULTRA-LOW
LOW/ULTRA-LOWLOW/ULTRA-LOW
DISTANZA DEL TUMORE dall’ “anal DISTANZA DEL TUMORE dall’ “anal verge”verge”
SINDROME DELLA RESEZIONE ANTERIORESINDROME DELLA RESEZIONE ANTERIORE
INCIDENZAINCIDENZA 25-50%25-50%N°EVACUAZIONI/24h >3°EVACUAZIONI/24h >3
Incontinenza MINORE (gas/liquidi)Incontinenza MINORE (gas/liquidi)
INCONTINENZA MAGGIORE (feci solide)INCONTINENZA MAGGIORE (feci solide)
TENESMOTENESMO
URGENCY URGENCY
EVACUAZIONE FRAZIONATAEVACUAZIONE FRAZIONATA
Disturbi tali da richiedere una Disturbi tali da richiedere una colostomia definitiva 5%colostomia definitiva 5%
Paty, Enker, 1994
Resezione anteriore del rettoResezione anteriore del rettoRISULTATI CLINICI (93/437 casi)RISULTATI CLINICI (93/437 casi)
(15paz)(15paz) (19paz) (19paz) (40 paz)(40 paz)(19paz)(19paz)
H. anast H. anast dall’anal vergedall’anal verge >8cm 6-8cm >8cm 6-8cm 4-6cm 4-6cm <4cm<4cm
N°evac./24h media N°evac./24h media 1,41,4 1,2 1,2 1,6 2,9 1,6 2,9 (range)(range) (0,5-2) (0,5-2) (1-6,5) (0,5-7)(0,5-2) (0,5-2) (1-6,5) (0,5-7)
Incontinenza minoreIncontinenza minore 0 0 5% 13% 5% 13% 39%39%
Incontinenza maggioreIncontinenza maggiore 0 0 00 5% 5% 6% 6%
UrgencyUrgency 0 0 00 5% 5% 28%28%
Suot. DifficoltosoSuot. Difficoltoso 0 0 00 10% 10% 22%22% (evac. Frazionata)(evac. Frazionata)
ALTE BASSE ULTRABASSE.COLOANO
*p ns ** p=0.05 ***p<0.005
**
**
**
***
*
*
*
F-up medio F-up medio 55++3 aa3 aa
Montesani, Atti SIC 1999
H. anast H. anast (anal verge)(anal verge) >8cm 6-8cm >8cm 6-8cm 4-6cm <4cm 4-6cm <4cm Press.BasalePress.Basale 7070 67 67 57 *45 57 *45 (mmHg)(mmHg)
Contr Volont.Contr Volont. 130130 128 125 110 128 125 110 (mmHg)(mmHg)
Compliance Compliance 5 5 4.3 *** 1.96 * 1.474.3 *** 1.96 * 1.47(ml/mmHg)(ml/mmHg)
Rifl Inibitorio Rifl Inibitorio 100% 100% 37% 53%100% 100% 37% 53%
Risultati Funzionali delle Exeresi per Cancro del RettoRisultati Funzionali delle Exeresi per Cancro del Retto
NOSTRA CASISTICA: RISULTATI MANOMETRIANOSTRA CASISTICA: RISULTATI MANOMETRIA
* P ns ** P=0.05 *** P< 0.05
Resez.
ALTE
Resez.
BASSE
Resez.
COLOANO
Montesani, Atti SIC 1999
F-up medio F-up medio 55++3 aa3 aa ULTRABASSE.
POUCH COLICHEPOUCH COLICHE
Hida, Dis Colon Rectum, 1996Hida, Dis Colon Rectum, 1996
RISULTATI FUNZIONALI DOPO COLOANORISULTATI FUNZIONALI DOPO COLOANO
F-up anni (media +-DS)F-up anni (media +-DS) 3.4 +-2.23.4 +-2.2 2+-12+-1
N° Evacuazioni/24hN° Evacuazioni/24h
media (range)media (range) 2.8 (0.5-10)2.8 (0.5-10) 1.2 (1-3) 1.2 (1-3)
Incontinenza minoreIncontinenza minore 33%33% 00
Incontinenza maggioreIncontinenza maggiore 4% 4% 00
Evacuazione frazionataEvacuazione frazionata 36%36% 11
Evacuazione difficoltosaEvacuazione difficoltosa 23%23% 00
J POUCHJ POUCH
( 6 casi)( 6 casi)
STRAIGTHSTRAIGTH
(25 casi)(25 casi)
Montesani, 2003
SIDE TO END SIDE TO END ANASTOMOSISANASTOMOSISHuber, Dis Colon Rectum, 1999
POUCH COLICA vs LATERO TERMINALEPOUCH COLICA vs LATERO TERMINALE
3 trials di confronto a breve termine NON 3 trials di confronto a breve termine NON mostrano differenze significative tra le due mostrano differenze significative tra le due tecniche di ricostruzione nei risultati funzionalitecniche di ricostruzione nei risultati funzionali
Possiamo quindi considerare la ricostruzione Possiamo quindi considerare la ricostruzione colo rettale latero terminale una tecnica colo rettale latero terminale una tecnica altrettanto efficace della pouch in termini di altrettanto efficace della pouch in termini di risultati funzionali con il vantaggio della risultati funzionali con il vantaggio della maggiore semplicità di esecuzionemaggiore semplicità di esecuzione
Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione anterioreanteriore
metanalisi
Brown CJ, Fenech D, McLeod RS Brown CJ, Fenech D, McLeod RS ““Reconstructive techniques after rectal Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. Review” The Cochrane Library, 2009resection for rectal cancer. Review” The Cochrane Library, 2009
RESEZIONI ULTRABASSE e INTERSFINTERICHE
COLO RETTO STRAIGHT 94COLO RETTO STRAIGHT 94COLO-ANO COLO-ANO 28 28POUCH COLICAPOUCH COLICA 66LATEROTERMINALELATEROTERMINALE 17 17
RESEZIONI DEL RETTO (437 casiRESEZIONI DEL RETTO (437 casi)
Anal Ring
Montesani, 2009Montesani, 2009
6 cm 145
RESEZIONI RESEZIONI SOTTOMESORETTALISOTTOMESORETTALI
Heald, J R Soc Med,1988
Brown CJ, Fenech D, McLeod RS “Brown CJ, Fenech D, McLeod RS “Reconstructive techniques after rectal resection for Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. Review”The Cochrane Library, 2009rectal cancer. Review”The Cochrane Library, 2009
STRAIGHT vs POUCH COLICA (9STRAIGHT vs POUCH COLICA (9 CRTs) CRTs)
F-UPF-UP 1-8 MESI 1-8 MESI 8-18 MESI8-18 MESI >18 MESI>18 MESI
N° evacuazioni/24N° evacuazioni/24 Pouch - LTPouch - LT Pouch - LTPouch - LT NSNS
UrgencyUrgency Pouch - LTPouch - LT Pouch - LTPouch - LT NSNS
ContinenzaContinenza NSNS NSNS NSNS
Evacuazione incompletaEvacuazione incompleta NSNS NSNS NSNS
Risultati significativamente miglioriRisultati significativamente migliori
Questi risultati sembrerebbero negare la necessità di realizzare Questi risultati sembrerebbero negare la necessità di realizzare una ricostruzione “continente”, utile solo nei primi due anni una ricostruzione “continente”, utile solo nei primi due anni dopo l’intervento. In realtà gli stessi autori della review dopo l’intervento. In realtà gli stessi autori della review considerano come punto critico l’assenza della stratificazione in considerano come punto critico l’assenza della stratificazione in base all’altezza dell’anastomosi, nella quasi totalità degli studi base all’altezza dell’anastomosi, nella quasi totalità degli studi esaminati.esaminati.
Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione anterioreanteriore
LT (3 CRTs)LT (3 CRTs)
CONCLUSIONICONCLUSIONISulla base della nostra esperienza clinica e manometrica riteniamo indispensabile associare una ricostruzione con pouch colica o con anastomosi latero terminale tutti i casi di resezione del retto ultrabassa (<6 cm) o intersfinterica. Recentemente eseguiamo di routine l’anastomosi colo rettale latero terminale con risultati funzionali altrettanto soddisfacenti rispetto alle pouch
I dati della più recente ed accurata metanalisi che mostrano I dati della più recente ed accurata metanalisi che mostrano i risultati simili a distanza tra straight e pouch colica e latero i risultati simili a distanza tra straight e pouch colica e latero terminale sembrerebbero negare la necessità di realizzare terminale sembrerebbero negare la necessità di realizzare una ricostruzione “continente”, che sembrerebbe utile una ricostruzione “continente”, che sembrerebbe utile soltanto nei primi due anni dopo l’intervento.soltanto nei primi due anni dopo l’intervento.
In realtà gli stessi autori mettono in risalto l’assenza in tutti In realtà gli stessi autori mettono in risalto l’assenza in tutti gli studi esaminati digli studi esaminati di un sottogruppo di pazienti stratificati stratificati in base all’altezza dell’anastomosi elemento fondamentale, in base all’altezza dell’anastomosi elemento fondamentale, anche a nostro avviso, per la valutazione corretta dei anche a nostro avviso, per la valutazione corretta dei risultati dopo resezione anteriore ultrabassa.risultati dopo resezione anteriore ultrabassa.
Quale ricostruzione dopo resezione ultrabassa?Quale ricostruzione dopo resezione ultrabassa?
Montesani, 2009Montesani, 2009
?
POUCH COLICHE: DI ROUTINE?POUCH COLICHE: DI ROUTINE?
Tempi operatori piu’ lunghi
Ampia mobilizzazione del colon sin e trasverso
Bacino stretto
Diverticolosi del colon
Coloplastica trasversaleColoplastica trasversale
Z’graggen, Ann Surg, 2001
Coloplastica trasversale Coloplastica trasversale
VANTAGGI TEORICI
Rullier, Ann Chir 2002
Realizzazione semplice e rapida
Configurazione che meglio si adatta alla pelvi
Più facile anastomosi colo-anale
Migliore svuotamento
SVANTAGGI
Maggiore incidenza di deiscenze anastomotiche
Ho, Ann Surg 2002
Confronto tra diverse ricostruzioni dopo Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione anterioreresezione anteriore
Brown CJ, Fenech D, McLeod RSBrown CJ, Fenech D, McLeod RS
Reconstructive techniques after rectal resection for Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. Reviewrectal cancer. Review
The Cochrane Library, 2009, vol 1The Cochrane Library, 2009, vol 1
metanalisimetanalisi
16 TRIALS RANDOMIZZATI CONTROLLATI16 TRIALS RANDOMIZZATI CONTROLLATIselezionati tra 2609 studiselezionati tra 2609 studi
STRAIGHT vs POUCH COLICASTRAIGHT vs POUCH COLICA 99
LATERO-TERMIN. vs POUCH COLICALATERO-TERMIN. vs POUCH COLICA 44
LATERO-TERMIN. vs COLOPLASTICA TRASVERSALELATERO-TERMIN. vs COLOPLASTICA TRASVERSALE33
RESEZIONI ULTRABASSE e INTERSFINTERICHE
RESEZIONI DEL RETTO RESEZIONI DEL RETTO
Anal Ring
Montesani, 2009Montesani, 2009
6 cm
COLO-RETTOCOLO-RETTO
o cono con
COLO-ANOCOLO-ANO