Quali sono i più frequenti?
POSSIBILI PROBLEMI TECNICO - CLINICI
DoReMiFa Study Studio Osservazionale Multicentrico sulla gestione del bilancio dei fluidi in ICU e sulla descrizione della pratica clinica inerente la CRRT.
C.Ronco, F.Garzotto for DoReMiFa Scientific Committee and DoReMiFa study group
• Dose • Response • Multicenter Investigation • Fluid Assessment
DoReMiFa Study
10 Nazioni
22 Terapia Intensive
1750 pazienti arruolati
Studio Osservazionale Multicentrico sulla gestione del bilancio dei fluidi in ICU e sulla descrizione della pratica clinica inerente la CRRT.
C.Ronco, F.Garzotto for DoReMiFa Scientific Committee and DoReMiFa study group
CRRT Downtime Reasons
2012-2014
Putting the ‘C’ Back into Continuous Renal Replacement Therapy
V. R. Roeder, H. N. Atkins, M. A. Ryan, H. J. Harms
CNE Continuing Nursing Education
Nephrology Nursing Journal November-December 2013 Vol. 40, No. 6
Large Academic Medical Center - 10 Intensive Care Units (Midwest)
Nephrology Nursing Journal November-December 2013 Vol. 40, No. 6
Putting the ‘C’ Back into Continuous Renal Replacement Therapy
425 pazienti arruolati hanno ricevuto l'85% della dose prescritta di emofiltrazione (media dei tempi di inattività di 3 - 4 ore)
Ronco C., Bellomo R., Homel P., Brendolan A., Dan M., Piccinni P., La Greca G. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet. 2000;356:26–30
Il periodo in cui la CVVH rimane inattiva (down-time) è in media di 3 ore al giorno.
Continuous is not continuous: the incidence and impact of circuit "down-time" on uraemic control during continuous veno-venous haemofiltration. Uchino S1, Fealy N, Baldwin I, Morimatsu H, Bellomo Intensive Care Med. 2003 Apr;29(4):575-8. Epub 2003 Feb 8.
Picchi di inattività fino al 28% sul tempo totale di trattamento.
Monti G, Herrera M, Kindgen-Milles D, Marinho A, Cruz D, Mariano F, Gigliola G, Moretti E, Alessandri E, Robert R, Ronco C, The DOse REsponse Multicentre International Collaborative Initiative (DO-RE-MI) Contrib Nephrol. 2007;156:434–443.
Come prevenirli e come risolverli?
POSSIBILI PROBLEMI TECNICO - CLINICI
COAGULAZIONE
• Fattori influenti:
clinici: ematici, settici, controindicazioni all’uso di anticoagulante
terapeutici: Anticoagulante, Flussi, FF
gestionali/procedurali: controlli, tempi di risposta agli allarmi, monitoraggio parametri, correttezza delle procedure, protocolli validati
organizzativi: carico di lavoro, divisione delle competenze
COAGULAZIONE
cause
Hemodialisys International 2012
12
Regional citrate anticoagulation in CVVH: A new protocol
combining citrate solution with a phosphate-containing
replacement fluid
Santo Morabito, Valentina Pistolesi, Luigi Tritapepe, Laura Zeppilli, Francesca Polistena, Enrico
Fiaccadori, Alessandro Pierucci.
CIRCUIT LIFETIME
RCA (n=146) Heparin (n=69) No AC (n=74)
Mean DS 50.5 35.8 hrs 29.2 22.7 hrs 24.7 20.6 hrs
Median 41 hrs 22 hrs 20 hrs
> 24 hrs 73% 43% 38%
> 48 hrs 42% 23% 12%
> 72 hrs 28% 10% 5%
CRRT STOPPING CAUSES
RCA Heparin No AC
Scheduled 20% 0% 1%
Allarm handling/technical issues 24% 13% 3%
CVC malfunction 34% 19% 16%
Medical procedures 14% 3% 4%
Clotting 0% 59% 68%
Unidentified 8% 8% 8%
Am J Kidney Dis. 2012 Jun;59(6):810-8. doi: 10.1053/j.ajkd.2011.11.030. Epub 2012 Jan 5.
13
Regional citrate versus heparin anticoagulation for
continuous renal replacement therapy: a meta-analysis of
randomized controlled trials.
Wu MY1, Hsu YH, Bai CH, Lin YF, Wu CH, Tam KW.
Sono stati identificati 6 RCT (488 pazienti).
L’anticoagulazione con citrato è stata associata ad una significativa
diminuzione di sanguinamento (RR 0.34; 95% CI, 0.17-0.65). Il tempo di
sopravvivenza del circuito, l'incidenza di alcalosi metabolica e
trombocitopenia non hanno mostrato alcuna differenza significativa tra i
gruppi. L’ipocalcemia era più comune nei pazienti trattati con citrato, anche
se nessun evento avverso clinico è stato segnalato negli studi. L'efficacia
della terapia anticoagulante con citrato ed eparina era simile.
Tuttavia, l’anticoagulazione con citrato ha diminuito il rischio di emorragia
senza alcun aumento significativo di incidenza di alcalosi metabolica.
Si consiglia di citrato come agente anticoagulante nei pazienti che
necessitano di CRRT ma sono ad alto rischio di sanguinamento.
• Fattori influenti:
clinici: ematici, settici, controindicazioni all’uso di anticoagulante
terapeutici: anticoagulante, flussi, FF
gestionali/procedurali: controlli, tempi di risposta agli allarmi, monitoraggio parametri, correttezza delle procedure, protocolli validati
organizzativi: carico di lavoro, divisione delle competenze
COAGULAZIONE
cause
15
Il problema:
Maggior rischio di emoconcentrazione
Una conseguenza dell’ultrafiltrazione totale
troppo elevata*
Il flusso sangue
Un fattore limitante per un elevato volume di
sostituzione in CVVH in post-diluizione
Ematocrito
Acqua legata alle proteine
Acqua plasmatica filtrabile
Flusso sangue
Flusso UF (-> perdita peso)
Flusso sostituzione (CVVH in post-diluizione)
Allarmi pressione
e coagulazione del filtro
Aumento della viscosità
del sangue
dovuta all’ultrafiltrazione
può provocare
* Ultrafiltrazione totale = VUF (perdita peso) + Vsost (Volume sostituzione)
EMOCONCENTRAZIONE
16
Il problema:
Maggior rischio di emoconcentrazione
Una conseguenza dell’ultrafiltrazione totale
troppo elevata*
Il flusso sangue
Un fattore limitante per un elevato volume di
sostituzione in CVVH in post-diluizione
Ematocrito
Acqua legata alle proteine
Acqua plasmatica filtrabile
Flusso sangue
Flusso UF (-> perdita peso)
Flusso sostituzione (CVVH in post-diluizione)
Allarmi pressione
e coagulazione del filtro
Aumento della viscosità
del sangue
dovuta all’ultrafiltrazione
può provocare
* Ultrafiltrazione totale = VUF (perdita peso) + Vsost (Volume sostituzione)
EMOCONCENTRAZIONE
FRAZIONE DI FILTRAZIONE
17
Mariangela Mettifogo – Dip. di Nefrologia Dialisi e Trapianto - Vicenza
QUF / QPW = < 20 - 25%
QPW
flusso di acqua plasmatica al filtro:
(1-HCT) X QB
18
19
EMOCONCENTRAZIONE
RICIRCOLO:
• INVERSIONE LUMI
• SEDE
• LUNGHEZZA
• QB
GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE: PREVENZIONE DELLA TROMBOSI E DELLA
BATTERIEMIA
C. Lomonte, C. Basile
GIORNALE ITALIANO DI NEFROLOGIA / ANNO 26 N. 1, 2009 / PP. 73-80
20
When the blood lines were reversed the percentage of
recirculating fluid for symmetric tip, step-tip, and split-tip
catheters was 0%, 15% to 20%, and 20% to 30%, respectively.
The Equistream®, Palindrome™, and Symetrex catheters had no
recirculation with blood lines connected in standard or reversed
configurations.
Vesely TM, Ravenscroft A. Hemodialysis catheter tip design: observations on fluid flow and
recirculation. J Vasc Access. 2016 Jan-Feb;17(1):29-39. doi: 10.5301/jva.5000463. PubMed PMID:
26349860.
• Fattori influenti:
clinici: ematici, settici, controindicazioni all’uso di anticoagulante
terapeutici: Anticoagulante, Flussi, FF
gestionali/procedurali: controlli, tempi di risposta agli allarmi, monitoraggio parametri, correttezza delle procedure, protocolli validati
organizzativi: carico di lavoro, divisione delle competenze
COAGULAZIONE
cause
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Mariangela Mettifogo – Dip. di Nefrologia Dialisi e Trapianto - Vicenza
25
POSSIBILI PROBLEMI TECNICO - CLINICI
Malfunzionamento CVC
MALFUNZIONAMENTO ACCESSO VASCOLARE
• Il catetere è dislocato
• Il catetere è trombizzato
• Il catetere è angolato
• Il catetere aderisce alla parete dei vasi
• Il catetere si è lesionato
MALFUNZIONAMENTO ACCESSO VASCOLARE
• Scelta adeguata del catetere
• Controllo frequente della sede d’inserzione
• Fissaggio adeguato del catetere al paziente
• Cambio accorto di posizione paziente
• Lavaggio / priming adeguati
• Lock con antitrombotico
• Sostituzione/riposizionamento CVC
• Adeguamento dei flussi alla funzionalità del CVC
MALFUNZIONAMENTO ACCESSO VASCOLARE
• Restituzione e sconnessione del paziente
• Disconnessione temporanea e ricircolo
POSSIBILI PROBLEMI TECNICO - CLINICI
Malfunzionamento apparecchiature
TYPES OF ALLARM
ALLARMS CAN BE OF
DIFFERENT TYPE AND
DIFFERENT PRIORITIES
• Allarmi in fase di test iniziali
• Allarmi in fase di priming circuito
• Allarmi durante il trattamento
• Allarmi bilance / bilancio / UF
• Allarmi di pressione
Allarmi e malfunzionamento apparecchiature
• Pressione accesso/aspirazione
Controllo rilevatore, linea, cvc, QB
• Pressione di rientro
Controllo rilevatore, linea, cvc
Segni di coagulazione
Flussi: QB QR QUF
• Pressione di TMP - Drop - Pre filtro
Controllo rilevatori, linee
Segni di coagulazione
Flussi QB QR UF
Possibili allarmi
• Presenza di aria
Controllo linea venosa e livello camera
• BLD
Controllo linea UF e il Filtro
• Bilanciamento / UF non ottenibile
Controllo flussi QB QR UF
• Peso / Bilance
Controllo sacche e linee inf/dial
Possibili allarmi
• Presenza di aria
Controllo linea venosa e livello camera
• BLD
Controllo linea UF e il Filtro
• Bilanciamento / UF non ottenibile
Controllo flussi QB QR UF
• Peso / Bilance
Controllo sacche e linee inf/dial
Possibili allarmi
Mariangela Mettifogo – Dip. di Nefrologia Dialisi e Trapianto - Vicenza
Allarmi e malfunzionamento apparecchiature
• Conoscenza apparecchiature, allarmi e problemi più frequenti
• Conoscenza/correttezza procedure
• Manutenzione periodica delle apparecchiature
• Segnalazione dei malfunzionamenti
prevenzione
soluzione
POSSIBILI PROBLEMI TECNICO - CLINICI
Procedure clinico diagnostiche
Problemi clinici
Problemi organizzativi
E’ importante:
• Coordinare il programma di interventi
• Provare a pianificare più interventi in un singolo momento
• Riprendere la CRRT appena possibile
Safety Management of a Clinical Process Using Failure Mode and Effect Analysis: Continuous Renal Replacement Therapies in Intensive Care Unit Patients
Jose Angel Sanchez Izquierdo Riera, Esteban Molano Alvarez, Ignacio Saez de la Fuente, Javier Maynar Moliner, Helena Marín Mateos , and Silvia Chacón Alves
ASAIO Journal 2016 Clinical Critical Care
«un paziente su dieci subisce un danno durante un episodio di cura,
eppure la maggior parte degli eventi avversi potrebbe essere evitato» Federazione Nazionale Ordini Professioni Infermieristiche: Sicurezza dei pazienti: ecco
SLIPPS, il progetto europeo per migliorare competenze e formazione 20.03.2018
Sanchez Izquierda Riera et Al. ASAIO Journal 2016 Clinical Critical Care
Indication and
treatment regimen
Inadequate prescription
Inadequate therapy indication Inadequate medical order trascription Delayed onset Wrong patient
Aseptic failure Improper priming Incorrect assembly line Catheter flow failure Connection to the wrong patient
Early withdrawal Late withdrawal Incorrect removal procedure Incorrect Catheter removal
Inadequate Catheter Inadequate venous access Catheter insertion problem
Inadequate Treatment Equipment Failure Circuit clotting Inadequate Monitoring of patient Lack of asepsis Accidental disconnection Incorrect catheter maintenance
Venous access catheter insertion
Setup and connection
Maintenance
Treatment Withdrawal
Fig. 1 Continuous renal replacement therapies process flow diagram. Developed and verified process flow diagram. We identified the different phases of the potential problems. The flow diagram focused on specific parts of the improvement process subsidiaries. Focusid on specific problems keeps the team on track and permits timely completion of the project without overwhelming the staff.
DOI: 10.1097/MAT.0000000000000286
Patient Safety and Adverse Events Team. Using Healthcare Failure Mode and Effect Analysis tool to review the process of ordering and administrating potassium chloride and potassium phosphate.
Esmail R., Cummings C., Dersch D., Duchscherer G., Glowa J., Liggett G., Hulme T.
Healthc Q. 2005;8 Spec No:73-80. PubMed PMID: 16334076.
EB71 CRRT Nursing Education Program: Impact on Filter Life and Patient Care
Alyssa Akers-Nowicki, Theresa Mottes, Tonie Owens; University of Michigan C.S. Mott Children’s Hospital, Ann Arbor, MI
Critical Care Nurse Vol 31, No. 2, APRIL 2011
Outcome:
• riduzione della sostituzione circuito non pianificata, dal 38% al 18%
• miglioramento della durata del filtro del 15%
• diminuzione del 12% degli eventi avversi
• diminuzione del 15% dei costi del trattamento
67% eventi erano potenzialmente prevedibili
40% correlati gli interventi in seguito ad allarmi
1. The role of the specialized team in the operation of continuous renal replacement therapy:
a single-center experience.
Rhee H1,2, Jang GS3, Han M1,2, Park IS1,2, Kim IY1, Song SH1,2, Seong EY1,2, Lee DW1, Lee
SB1, Kwak IS4,5,6.
BMC Nephrol. 2017 Nov 13;18(1):332. doi: 10.1186/s12882-017-0746-8
2. The benefit of specialized team approaches in patients with acute kidney injury
undergoing continuous renal replacement therapy: propensity score matched analysis.
Oh HJ, Lee MJ, Kim CH, Kim DY, Lee HS, Park JT, Na S, Han SH, Kang SW, Koh SO, Yoo TH.
Crit Care. 2014 Aug 13;18(4):454. doi: 10.1186/s13054-014-0454-8.
3. The effect of specialized continuous renal replacement therapy team in acute kidney injury
patients treatment.
Kee YK1, Kim EJ1, Park KS1, Han SG1, Han IM1, Yoon CY1, Lee E1, Joo YS1, Kim DY1, Lee
MJ1, Park JT1, Han SH1, Yoo TH1, Kim BS1, Kang SW1, Choi KH1, Oh HJ2.
Yonsei Med J. 2015 May;56(3):658-65. doi: 10.3349/ymj.2015.56.3.658.
Buon livello di competenza
Formazione continua
Codivisione delle conoscenze
Collaborazione
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Mariangela Mettifogo – Dip. di Nefrologia Dialisi e Trapianto – Vicenza