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Qualité de vie :
moteur de la stratégie thérapeutique dans les cancers colo-rectaux
métastatiques ?
T. CONROY
Centre Alexis Vautrin et
CHU de Nancy
UPRES EA 1124
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QdV moteur de la stratégie thérapeutique en maladie métastatique ?
• Avis d ’experts : MRC, EORTC, FDA
• Conférence de consensus « Prévention, dépistage et prise
en charge des cancers du côlon » janvier 1998 :
« A toutes les étapes, la qualité de vie doit être privilégiée »
• ASCO : « Qualité de vie et survie doivent être les critères
à privilégier en situation palliative »
J. Clin. Oncol. 1996 ; 14 : 671-9
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POURQUOI MESURER LA QdV ?
• intervention en soi :
susceptible d’améliorer la perception de la qualité
des soins
• meilleure connaissance :
- des conséquences d’une action de soins :
intérêt descriptif
- de la maladie : intérêt pronostique
• comparaison de groupes : essais randomisés
• aide à la décision : individuelle ou collective
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QUALITE DE VIE LIEE A LA SANTE : DEFINITION
La qualité de vie est définie de manière fonctionnelle par
les perceptions des patients concernant leurs
performances dans 4 domaines :
- physique
- psychologique
- social et
- symptomatique
H. SCHIPPER et al
In : Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials,
B. Spilker ed 1996
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INSTRUMENTS PSYCHOMETRIQUES
• génériques : échelles visuelles analogiques (EVA)
SF-36, Duke, SIP, NHP, PQVS, HADS, RSCL
• spécifiques de cancer : indice de Spitzer, FLIC, FACT-G
EORTC QLQ-C30
• modules colorectaux : QLQ-CR 381, FACT-C2, ASCT3
1 SPRANGERS M. et al Eur. J. Cancer 1999 ; 35 : 238-47
2 WARD W.L. et al Qual. Life Res. 1999 ; 8 : 181-95
3 BOSSET J.F. et al Lyon Chir. 1993 ; 89-135
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COMPARAISON DE QUESTIONNAIRES Qui doit remplir le questionnaire : le médecin ou le malade ?
Auto-questionnaires (FLIC vs EVA unique vs Spitzer)
vs EVA remplie par le médecin :
étude randomisée sur 128 patients en soins palliatifs :
- scores attribués par les médecins
12 % inférieurs à ceux des patients (p < 0,0001)
- effet « plafond » de l’indice de Spitzer
SLOAN J.A. et al J. Clin. Oncol. 1998 ; 16 : 3362-73
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• 3 questionnaires en ordre aléatoire remplis par 60 patients atteints d ’un cancer colo-rectal
• acceptabilité : questions temps moyenconfuses dérangeantes de réponse
EORTC 0,56 % 0,05 % 7’ 52 ’’FACT-G 1,9 % 1 % 10’ 14 ’’FLIC 1,1 % 0,22 % 8’ 27 ’’
• questionnaire préféré des patients :EORTC 47 % ; FACT-G 20 % ; FLIC 12 % (p = 0,02)
CONROY T. et al Proc ASCO 2001 ; 20, Part 1 : 401a
COMPARAISON DE QUESTIONNAIRES Quel questionnaire est le mieux accepté par les patients ?
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Ce que mesure l’EORTC QLQ-C30
Version 3.0 : profil de 30 questions :
- 28 items avec réponses de 1 à 4 («pas du tout» à «beaucoup»)
• 5 échelles fonctionnelles :
* physique (5) - activités (2) - psychologique (4)
cognitif (2) - social (2)
• 3 échelles de symptômes :
* fatigue (3), nausées et vomissements (2), douleur (2)
• 6 échelles comportant une seule question :
* dyspnée, troubles du sommeil, anorexie,
constipation, diarrhée
* difficultés financières
- 1 échelle de santé globale et une qualité de vie
(items cotés de 1 à 7 de «très mauvaise» à «excellente»)
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INTERET DESCRIPTIF
• contrepoids aux insuffisances du jugement clinique :
toxicités ou symptômes sous-estimés par les médecins :
exemples : dépression, dyspnée, nausées
• identification de préoccupations spécifiques :
- femmes, sujets jeunes, stomisés
- bien-être familial, vie sexuelle, amaigrissement
- toxicités « mineures » : anorexie, conjonctivite,
fatigue, irritabilité, insomnie
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LA QUALITE DE VIE AU DIAGNOSTIC DE METASTASES EST PRONOSTIQUE DE SURVIE
exemple de l’EORTC QLQ-C30
en analyse multifactorielle, sont pronostiques de survie :
- l’anorexie (n = 142) Hilgenfeld 1997
- l’anorexie, la forme physique, les activités courantes,
le domaine social, les nausées, la fatigue,
les douleurs, les troubles du sommeil et
la QdV globale (n = 231) Schöffski 1996
- l’anorexie, la fatigue, l’état psychologique,
la QdV globale (n = 192) Mormont 2000
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VALIDATION DE LA CHIMIOTHERAPIE PALLIATIVE : essais randomisés
chimiothérapie (CT) de 1ère ligne vs traitement symptomatique
• MFL d’emblée versus MFL lors des symptômes (n = 43) :
maintien de la QdV si MFL d ’emblée GLIMELIUS 1992
• FUFOL - Platine (n = 26) SCHEITHAUER 1993
15 patients avec scores FLIC perturbés :
7/10 améliorés par la chimiothérapie
versus 2/5 par le traitement symptomatique
• FUDR intraartériel hépatique (n = 100) ALLEN-MERSH 1994
- améliore la survie et maintient une QdV normale
- scores RSCL et HADS plus fréquemment normaux si CT
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CHIMIOTHERAPIE DE 1ère LIGNE
toutes les options ne confèrent pas la même QdV :
• effet délétère d ’une modulation par interféron
• raltitrexed < LV5FU2 = FU continu MAUGHAN 2000
• chimiothérapie jusqu’à progression < CT 12 semainesMAUGHAN 2001
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Qualité versus quantité de vie ?
- 5-FU 450 mg/m2/j + AF 30 mg/m2 en perf. continue
pendant 5 jours (HADS, RSCL, SIP ; n = 35)
- floxuridine IAH (RSCL, SIP ; n = 51)
- 5-FU 2,6 mg/m2 + AF hebdo et /ou IFN (EORTC QLQ-C30 ; n = 194)
Détérioration de la QdV et survie allongée = poids des toxicités
EARLAM S. et al J. Clin. Oncol. 1997 ; 15 : 2022-9
SCHÖFFSKI P. et al Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1996 ; 15 : 213
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n taux de QdV auteurs
réponse globale
LV5FU2 210 21,9 % ns SEYMOUR 1999
FOLFOX 4 210 50 % de GRAMONT 2000
5FU AF 169 21,9 % ns DOUILLARD 2000
CPT 11/5FU AF 169 34,8 %
FUFOL Mayo 221 21 % ns SALTZ 2000
CPT11/FUFOL 222 39 %
= absence de corrélation entre taux de réponse supérieur
et amélioration de la QdV globale
POLYCHIMIOTHERAPIE DE 1ère LIGNE
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EXPLICATIONS POSSIBLES
• faible compliance (39 - 89 % oxali ; 60 % irinotécan)
• niveau élevé de QdV à l’inclusion
• patients sortis d’essai avant dégradation de QdV ?
• poids des toxicités ?
• manque de sensibilité du QLQ-C30 ?
• réellement pas de différence de QdV
• adaptation à la situation (« response shift »)
----> intérêt d’un thentest ?
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TRAITEMENTS DE DEUXIEME LIGNE vs TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :
essais randomisés
• sulfate d’hydrazine n = 128 ; échelle visuelle analogique
dégradation plus rapide de la QdV avec l’hydrazine
LOPRINZI C.L. et al J. Clin. Oncol. 1994;12:1121-5
• irinotécan n = 279 ; questionnaire EORTC QLQ-C30
- amélioration : domaine physique, cognitif, social,
fatigue, douleur, dyspnée, anorexie
constipation, santé globale
- détérioration : diarrhée
- pas de différence : domaine psychol., QdV globaleCUNNINGHAM D. et al Lancet 1998 ; 352 : 1413-8
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• FUFOL en hospitalisation de jour vs à domicile :
pas de différence BORNAS 2001
• 5 FU continu vs FUFOL :
perfusion permanente vs 5j IV bolus
pas de différence ROSS 1996, MOINPOUR 2000
• Capecitabine vs FUFOL :
comprimés vs 5j IV bolus
pas de différence TWELVES 2001, HOFF 2001
INFLUENCE DU MODED’ADMINISTRATION
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LIMITES DE LA MESURE DE LA QUALITE DE VIE
• choix d’un instrument validé et adapté au contexte culturel
• méthodologie : moment de remise du questionnaire,
rythme d’évaluation, analyse des données manquantes, sorties d’étude
• magnitude de l ’effet pas toujours clairement exprimée
• analyse statistique : correction pour tests multiples
• manque de sensibilité des outils spécifiques ?
• utilisation en recherche, mais quel intérêt en routine ?
• compliance et récupération des questionnaires
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LV5FU2 ± OXALIPLATINELV5FU2 ± OXALIPLATINE
Changements des scores de QdV depuis l’inclusionChangements des scores de QdV depuis l’inclusion(moyenne ± écarts types)(moyenne ± écarts types)
LV5FULV5FU22+ Oxaliplatine+ Oxaliplatine
2 mois2 mois 4 mois4 mois 6 mois6 mois 8 mois8 moisQd
V
pir
e
mei
lleu
reQ
dV
p
ire
m
eill
eure
00
-10-10
-30-30
-40-40
-50-50
4040
3030
2020
1010
-20-20
5050
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COMPLIANCE AU QUESTIONNAIRECOMPLIANCE AU QUESTIONNAIRE
178178 173173
129129 134134
8181 9393
5353 48482424
3030 3636
6767 6565
64647272
4848 6565
4242 3232
00
5050
100100
150150
200200
250250
GroupeGroupe
AAGroupeGroupe
BBGroupeGroupe
AAGroupeGroupe
BBGroupeGroupe
AAGroupeGroupe
BBGroupeGroupe
AAGroupeGroupe
BBGroupeGroupe
AAGroupeGroupe
BB
n = nombre de patients en traitementn = nombre de patients en traitement
n = 417n = 417 n = 395n = 395 n = 310n = 310 n = 224n = 224 n = 121n = 121
InclusionInclusion 2 mois2 mois 4 mois4 mois 6 mois6 mois 8 mois8 mois
2323
QdV manquanteQdV manquante
QdV connueQdV connue
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MODULE METASTASES DE CANCER COLORECTAL : Phase I
Questions importantes pour les patients (n = 40)
fièvre douleurs abdominales stress
appétit douleurs dorsales adaptation
amaigrissement manque d’énergie estime de soi
bouche sèche besoin de repos souci du futur
fourmillements vie sociale libido réduite
goût des aliments loisirs communication
désir d’être actif mobilité plaisirs de la vie
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CONCLUSIONS
• autoévaluation nécessaire car clinique insuffisante
• QdV est multifactorielle ---> échelles complexes
• méthodologie rigoureuse nécessaire à l’interprétation
• compliance optimale indispensable
• intérêt descriptif et pronostique
• validation de la chimiothérapie en maladie métastatique
• l’effet du traitement sur la QdV est lié à son efficacité
plutôt qu’à sa toxicité
• approche validée, mais outils perfectibles
• démarche appréciée des patients