Pr Florence Huguet
Hôpital Tenon, AP-HP, Paris
25/03/2020
Quelle est la place de la radiothérapie dans le traitement des cancers du pancréas chez
les sujets âgés?
Definition
4922 patients avec un cancer du pancréas
10, avec 1 patient en vie à 10 ans
89 patients en vie à 5 ans
Épidémiologie En France : 14220 nouveaux cas en 2017 (4900 en 2000)
7790 décès en 2005 (survie à 5 ans < 5% tous stades confondus)
Bélot A, Velten M, Grosclaude P, et al. Estimation nationale de l’incidence et de la mortalité par cancer en France entre 1980 et 2005. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire, décembre 2008.
Résécable Borderline resectable Non résécable
SMV
SMA
traitement néoadjuvant
Maire F et al. Pancreatology 2004
Réséqués : 87% 75% 0%
Définition
Stade % des cas Survie globale Taux de survie
à 5 ans
Tumeurs réséquables
20% 13-20 mois 20%
Tumeurs localement avancées
30% 9-13 mois 0%
Tumeurs métastatiques
50% 3-6 mois 0%
Willett CG et al. in Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 5th edition, 2007
Pronostic
• Seul traitement à visée curative : exérèse chirurgicale
Principes du traitement
• Médiane de survie : 12 à 20 mois (20% de survie à 5 ans)
• Envahissement ganglionnaire : 75-80% des cas
• Risque important de récidive loco-régionale : 80% des cas
Traitement adjuvant
Auteur Traitement N
patients SG (mois)
Survie à 1 an (%)
Kalser GITSG
1985
Surveillance
RT 40 Gy+5-FU 49
11
20 p < 0,05
18
43 p < 0,05
GITSG suite 1987
RT 40 Gy+5-FU 30 18 43
Klinbenbijl EORTC 1999
Surveillance
RT 40 Gy+5-FU
108
110
12,6
17,1 n.s.
26
34 n.s.
Bénéfice de la chimioradiothérapie
démontré dans 1 seul essai randomisé
Traitement adjuvant
Effet délétère de la chimioradiothérapie
Effet bénéfique de la chimiothérapie
Neoptolemos et al. Lancet 2004
EORTC-FFCD-GERCOR
R
GEM x 4 cycles
(phase II R) GEM x 2 cycles RT + GEM
90 patients
R0 résection
Van Laethem JL et al. JCO 2010
- OS identique dans les 2 bras (24 mois, p = ns)
pas de bénéfice de la CRT pour les patients R0
Traitement adjuvant
- moins de rechutes locales dans le bras CRT
Traitement néoadjuvant
• Structure vasculaire conservée = tumeur mieux oxygénée
meilleure radiosensibilité
• Meilleure tolérance car meilleur PS
• 25% des patients opérés n’ont pas de traitement adjuvant (complications
post-op, AEG)
• Diminution de l’incidence des marges envahies
• 25 à 30% des patients considérés comme opérables ont une évolution
métastatique dans les 6 mois: traitement de la maladie micro-métastatique
CONSORT
R
DPC
(phase II R) CRT DPC
66 patients
(254 prévus)
Golcher H et al. Strahlenther Onkol 2015
- OS identique dans les 2 bras
Traitement néoadjuvant
- taux plus élevé de pN0 dans le bras CRT (68% vs 43%)
- taux plus élevé de résection R0 dans le bras CRT (89% vs 70%)
Résécable Borderline résécable Non résécable
SMV
SMA
traitement néoadjuvant
Maire F et al. Pancreatology 2004
Unresectability: 13 % 25 % 100 %
Définition
• Nécessitent une approche multidisciplinaire
• Problème de définition:
MDACC
NCCN
AHPBA/SSAT/SSO
Intergroup
Tumeurs borderline résécables
• Peu d’études prospectives, pas de traitement standard
N=80
FOLFIRINOX x 6 CRT
(CAP + 54 Gy) SURGERY
Gemcitabine 2 months
N=52 (65%) N=80 (100%)
R0: N=67 (84%)
12 pCR (15%)
N=43
Pietrasz D et al. Ann Surg Oncol 2015
Tumeurs borderline résécables
47 BLR 33 LA
P<0,001
ypT0-1N0
ypT2-4Nx
Très débattus, pas de traitement standard mais 2 options:
• Taux élevé de métastases à distance
chimiothérapie : action systémique
• Importance du contrôle local
chimioradiothérapie (CRT)
Principes du traitement
Auteur Traitement N pts RR
(%)
PFS
(mois)
OS
(mois) p
Moertel (phase 3)
RT
RT+5FU 194 -
2.9
7.3
5.7
10.5 0.001
GITSG
(phase 3)
5-FU-STZ-MMC
RT+5FU 91 - -
8
10.5 0.01
Cohen (phase 3)
RT
RT+5FU-MMC 114
6
9
5
5.1
7.1
8.4 0.16
CRT supérieure à la RT et à la chimiothérapie?
Chimioradiothérapie
Options thérapeutiques
Auteur Chimiothérapie N pts RR
(%)
PFS (months)
OS (months)
Survie à 1 an (%)
Louvet
Gem
Gemox
47
51
12.8
25.5
5.3
6.9
10.3
10.5
41
43
Stathopoulos Gem-CPT11 9 22.2 - - -
Rocha Lima Gem-CPT11 13 23 - - -
Hidalgo Gem-5FU 9 30 - - -
El-Rayes
Gem-cisplatine-5FU
16 19 7.2 10.3 35
Chimiothérapie
Options thérapeutiques
Chauffert B et al. Ann Oncol 2008
• FFCD-SFRO 2000-01 (phase 3)
119 pts R
Gem 13 mois
p= 0.03
CRT 60 Gy avec 5FU-cisplatine puis Gem
8.6 mois
Options thérapeutiques
• ECOG E4201 (phase 3)
74 pts R
Gem 9.2 mois
p= 0.04
CRT 50.4 Gy avec Gem puis Gem
11 mois
Loehrer PJ et al. JCO 2011
Mais :
- inclusion prévue de 316 pts, fermeture prématurée car inclusions trop lentes
- taux élevé de toxicité de grade 4 dans le bras CRT (5.7% vs 41.2%; p< 0.0001)
Options thérapeutiques
Auteurs Traitment N pts PFS
(mois)
OS
(mois)
Survie à 1 an (%)
Huguet
(rétrosp)
CT
CT puis CRT
181
7.4
10.8
11.7
15
47.5
65.3
Krishnan
(rétrosp)
CRT
CT puis CRT
323
4.2
6.4
8.5
11.9
-
Brunner
(rétrosp)
CRT
CRT puis CT
172
-
7.6
13.5
21
65
Ko
(phase 2)
CT puis CRT
(32% PD après CT)
25
10.5
(12.7)
13.5
(17)
62
Schneider (phase 2)
CT - CRT - CT
18
-
12.8
-
Options thérapeutiques
R1
A
B
Erlotinib
4 mois
Gemcitabine
Gemcitabine
R2
R2
If non progressive tumor
If non progressive tumor
Gemcitabine
2 mois A1
A2 Radiotherapy
Capecitabine
1 month break
1 month break
B2
B1
Observation until progression
Erlotinib until progression
Erlotinib until progression
Gemcitabine
Observation until progression
Radiotherapy
Capecitabine
Essai de phase III LAP07
Essai de phase III LAP07
p=0.035
Site de progression (patients R2) :
236/269 patients (88%) avec progression tumorale
93 avec progression locale isolée (39%)
122 avec progression métastatique (± locale) (52%)
21 non connus (9%)
Chimiothérapie
(n=125)
Local Metastatic Unknown
46% 44% 10%
CRT
(n=111) 60% 32% 8%
Nouvelles techniques de radiothérapie
• RT conventionnelle 2D : n’est plus utilisée
• 3D –CRT : traitement standard
• IMRT/IGRT : quelques séries avec des résultats encourageants
• SBRT : en cours d’étude
Auteur Année N pts Traitement Toxicité GI
grade 3-4 (%)
SG
(months)
SG à 1 an
(%)
Crane 2001 5 33 Gy (3 Gy) + Gem 50 (ht) - -
Bai 2003 16 51-60 Gy (2-3 Gy) + 5FU or
Gem
- - 35
Milano 2004 20 50.4 – 59.4 Gy (1.8 Gy) +
5FU
20 (ht)
4 (bas)
14.3 adj
9.3 LA
-
Ben-
Josef
2004 15 45 – 55 Gy (1.8 Gy) +
capecitabine or Gem
7 - 69 (LA)
Fuss 2007 41 54 Gy + CT 7.3 (ht) 10.8 adj
10 LA
38
Yovino 2010 46 50.4 - 59.4 Gy (1.8 Gy) +
5FU
4 (bas) 24.8 adj
9.7 LA
-
Ben-
Josef
2012 50 50-60 Gy + Gem 22 (ht) 14.8 LA -
Huguet 2016 134 56 Gy (1.8 Gy) + 5FU or
Gem
4 (ht)
2 (bas)
19 LA 91
IMRT
Auteur Année N pts Traitement (dose / fraction) Toxicité A
gr 3-4
Toxicité
T gr 3-4
OS
(mois)
Survie sans
PL à 1 an
Koong 2004 6 25 Gy / 1 fraction 33% - 8 100%
Hoyer 2005 22 15 Gy / 3 fractions 79% 94% 5.4 57%
Chang 2009 77 25 Gy / 1 fraction 5% 13% 11.9 95%
Mahadevan 2010 36 24-36 Gy / 3 fractions - Gem 41% 6% 14.3 78%
Polistina 2010 23 Gem - 30 Gy / 3 fractions - - 10.6 50%
Schellenberg 2011 20 Gem - 25 Gy / 1 fraction -
Gem
15% 20% 11.8 94%
Tozzi 2013 30 Gem – 45 Gy / 6 fractions 20% - 11 86%
Gurka 2013 10 Gem - 25 Gy / 5 fractions -
Gem
0% - 12.2 40%
Chuong 2013 16 GTX – 25-50 Gy / 5 fractions 0% 5% 15 81%
Herman 2015 49 Gem – 33 Gy / 5 fractions 12% 10% 13.9 78%
SBRT
Petrelli F et al. IJROBP 2017
Stereotactic MR-guided adaptative RT (SMART)
Suivi du mouvement de la tumeur PENDANT le traitement
Replanification quotidienne
Conclusions
• Rôle de la radiothérapie reste controversé
• Rationnel pour une chimiothérapie d'induction suivie d'une CRT pour les cancers du pancréas borderline et localement avancés
• L'efficacité des traitements doit être améliorée : FOLFIRINOX /
SCALOP2, escalade de dose par IMRT/IGRT/SBRT
chez des patients sélectionnés? amélioration de la QoL?
Conclusions
• Pas de série publiée spécifiquement pour les sujets de plus de 75 ans
• Diagnostic plus fréquemment avancé si > 70 ans
• Stratégie thérapeutique très liée à l’indice de performance
• Chimioradiothérapie : pas de diminution de l’efficacité avec l’âge à réserver aux patients en très bon état général