Download - Quemaduras por calor y frio (2)
1. Identificar la fisiopatología de la quemadura para implementar su tratamiento adecuado
2. Conocer las pautas terapéuticas en el abordaje de las quemaduras en el servicio de urgencias
3. Identificar la quemadura por inhalación y otras lesiones asociadas y reconocer su abordaje de urgencia
ObjetivosObjetivos
DefiniciónDefinición
Son lesiones originadas por diferentes agentes, cuya característica es la desnaturalización proteica, destrucción celular y abolición de su metabolismo, provocando pérdida de continuidad en la piel por aumento de la temperatura
Bol Hosp Infant Mex. 1999 Vol. 56 (8); 458 - 470
o EEUUEEUUo 2 MILLONES DE PERSONAS PRESENTAN QUEMADURAS 2 MILLONES DE PERSONAS PRESENTAN QUEMADURAS
o 500, 000 SE ATIENDEN EN URGENCIAS500, 000 SE ATIENDEN EN URGENCIAS
o 74,000 SE HOSPITALIZAN74,000 SE HOSPITALIZAN
o 12,000 PERSONAS MUEREN AL AÑO12,000 PERSONAS MUEREN AL AÑO
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
MEXICOMEXICO
Álvarez Díaz refiere más de 10 000 Álvarez Díaz refiere más de 10 000 hospitalizaciones anuales en el área hospitalizaciones anuales en el área metropolitanametropolitana
En Hospital Tacubaya en el 2003 se egresaron En Hospital Tacubaya en el 2003 se egresaron 526 niños por quemaduras moderadas a 526 niños por quemaduras moderadas a severasseveras
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001 Vol. 1 (1); 1-06.
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
43.18% 41.66%
15.15%
CORRIENTE ELECTRICA FUEGO DIRECTO ESCALDADURA
HOSPITAL GENERAL RUBEN LEÑERO
2007CORRIENTE ELECTRICA
41.66%
FUEGO DIRECTO
43.18%
ESCALDADURA
15.15%
HOSPITAL GENERAL HOSPITAL GENERAL RUBEN LEÑERORUBEN LEÑERO
HOMBRES 81.81%HOMBRES 81.81%
MUJERES 18.82%MUJERES 18.82%
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
81.30%
18.70%
HOMBRES MUJERES
EDAD TOTAL
15-18 11
19-20 9
21-25 14
26-30 16
31-35 24
36-40 16
41-45 15
46-50 8
51-60 8
60 Y MAS 11
TOTAL 132
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
QUEMADURAS POR CALOR QUEMADURAS POR CALOR
0
5
10
15
20
25
15-18 19-20 21-2526-30 31-35 36-4041-45 46-50 51-6060 y mas
EPIDEMIOLOGIA
a. Por agente causala. Por agente causal
b. Por profundidadb. Por profundidad afectada de pielafectada de piel c. Por extensión de c. Por extensión de superficie corporalsuperficie corporal
d. Por gravedad od. Por gravedad o severidadseveridad
Tintinalli, Judith. Medicina de urgencias.1997 Vol. II; 1461.
CLASIFICACIONCLASIFICACION
EscaldaduraEscaldadura
Quemaduras por contactoQuemaduras por contacto
Quemaduras por exposiciónQuemaduras por exposición
a fuegoa fuego
Quemaduras por agentesQuemaduras por agentes
químicosquímicos
Quemaduras por electricidadQuemaduras por electricidad
Quemaduras por radiación Quemaduras por radiación
Plastic and reconstructive surgery 2000 Vol. 101 (7);2482-87
AGENTE CAUSALAGENTE CAUSAL
Baja intensidadBaja intensidad(200-1000 volts)(200-1000 volts)
Menos de 200 volts Menos de 200 volts causa FV.causa FV.
Entre 220 y 1000 afecta Entre 220 y 1000 afecta corazón y centro corazón y centro respiratoriorespiratorio
Alta IntensidadAlta Intensidad(más de 1000 volts)(más de 1000 volts)
Causa parálisis del centro Causa parálisis del centro respiratoriorespiratorio
Lesiones traumáticasLesiones traumáticas
Quemaduras gravesQuemaduras graves
Resistencia de distintos tejidosResistencia de distintos tejidos
1.-1.- HuesoHueso 900,000 Ohms900,000 Ohms
2.- Grasa, cartílago, 2.- Grasa, cartílago, 5,000 Ohms5,000 Ohmstendón, piel secatendón, piel seca
3. 3. MúsculoMúsculo 1,500 Ohms1,500 Ohms
4. 4. Piel húmedaPiel húmeda 1,000 Ohms1,000 Ohmsvasos y nerviosvasos y nervios
Temperatura
Capacidadtérmica
Transferenciacalórica
Duración delcontacto
Termodinámica de la lesión
Conducción Convección
Radiación
Rosen, Peter. Medicina de emergencias. 2003 Vol 1; 801-804
Conductividadtisular
Conductividadtérmica del
material
Área de transferencia
Gradiente detemperatura
Contenido acuosoGrasas
Material aislante
Rosen, Peter. Medicina de emergencias. 2003 Vol 1; 801-804
Zona deCoagulación.
Zona de estasis.
Zona de hiperemia
Zonas de JacksonZonas de Jackson
Rosen, Peter. Medicina de emergencias. 2003 Vol 1; 801-804
Fisiopatología de las quemadurasFisiopatología de las quemaduras
vaso dilatación.
Sustanciasvaso activas
Lesiones delendotelio
Cambios de la presión oncótica
Mediadoresquímicos
Respuestacelular
Síndrome de respuestaInflamatoria sistémica
Hipovolemia
Cirugía Plástica. 2001 Vol. 11 (2); 90- 97
Fisiopatología de las quemadurasFisiopatología de las quemaduras
H2O Na
Flictena
H2O NaAlbúminaAlbúmina
H2O Na
H2ONa
C3 C5
Radicales libresTNF
Radicales OIL
PG2
HistaminaILLt
Radicales libres O
Piel quemada
Tejidoquemado
Cirugía Plástica. 2001 Vol. 11 (2); 90- 97
Fisiopatología de las quemadurasFisiopatología de las quemaduras
Vasoconstriccióny trombosis
Infarto
Célula sana
TFN H2O OHPCF PAF TX
TejidoQuemado
fibroblastoTNF
IL
H2O
Gf 1
Tejido quemado
Reparacióndel tejido
Cirugía Plástica. 2001 Vol. 11 (2); 90- 97
Macrofagosy monocitos
Fisiopatología de las quemadurasFisiopatología de las quemadurasFisiopatología de las quemadurasFisiopatología de las quemaduras
catabolismo
Lesión pulmonar
Lesiónhepática
CatecolaminasVasopresinaAngiotensinaesteroides
Respuesta metabólicaal trauma
Disfunción orgánicamúltiple
HipernatremiaHiperglucemia
Hipoalbuminemia
Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001 Vol. 1 (1); 1-06.
Lesiones por inhalaciónReacciones sistémicasLesiones por inhalaciónReacciones sistémicas
Depresión miocárdicaVasoconstricción mesentérica
Traslocación bacteriana
Desnaturalización de proteinas
Liberación deradicales libres
Metabolitos delac. araquidónico
Tromboxanosproducción moco
Rev.Asoc. Mex Med Crítica y Terapia Intensiva. 1997, XI (4) ;121-125
Eritema
Necrosis de mucosa
Edema y bronco constricción
Disminuye la distensibilidad
Cambios ventilación/perfusión
Desnaturalización del surfactante
Lesiones por inhalaciónLesión directa
Lesiones por inhalaciónLesión directa
Rev.Asoc. Mex Med Crítica y Terapia Intensiva. 1992, XI (4);121-125
Lesiones por inhalaciónAbordaje en urgenciasLesiones por inhalaciónAbordaje en urgencias
LESIÓN Tiempo latencia
Duración Complicaciones Tratamiento
Supraglótica 0-24 h 48-72 h Obstrucción Intubación(mejor que
traqueotomía)
Vía aérea superior
0-24 h 2-7 días Necrosis Infección
Traqueobronquitis
Broncoscopia Intubación
Vía aérea inferior
4-7 días Semanas Edema pulmonar Infección
Rev.Asoc. Mex Med Crítica y Terapia Intensiva. 1997. XI (4);121-125
Respuesta sistémicaRespuesta sistémica
Disminución del gasto cardiacoAlteración de las resistencias periféricas
Arritmias secundarias a hipoxia
Cambios de la relación ventilación perfusiónLesiones por inhalaciónSíndrome de insuficiencia respiratoria del adulto
Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001 Vol. 1 (1); 1-06.
Hipoperfusión secundarioHipoperfusión secundarioa hipovolemia lesionesa hipovolemia lesionesdirectas directas
Respuesta sistémicaRespuesta sistémica
Íleo reflejo y trombosisUlceras por estrés
Daño menor de la epidermis
Eritema, dolor
Siete días
Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001 Vol. 1 (1); 1-06.Plastic and reconstructive surgery 2000 Vol. 101 (7);2482-87
CLASIFICACIONCLASIFICACION
PRIMER GRADOPRIMER GRADO
Epidermis y dermis papilar
Formación de vesículas rosadas, húmedas y dolorosas
Curan de 2 – 3 semanas
Segundo grado superficialSegundo grado superficial
Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001. Vol. 1 (1); 1-06.Plastic and reconstructive surgery 2000 vol. 101 (7);2482-87
Extensión hasta dermis reticular
Aspecto rojo y blanco
Cicatrización de 3 – 6 semanas
Segundo grado profundaSegundo grado profunda
Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001. Vol. 1 (1); 1-06.
Plastic and reconstructive surgery 2000 vol. 101 (7);2482-87
Destruyen todo el grosor de la piel
Aspecto blanquecina o correosa
Se requiere de injerto
Quemadura de tercer gradoQuemadura de tercer grado
Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001. Vol. 1 (1); 1-06.
Plastic and reconstructive surgery 2000 vol. 101 (7);2482-87
Lesiones por corriente eléctrica de mas de 1000 v
Padecimientos médicos o traumáticos adjuntos
Quemaduras moderadas a severas
Menores de 3 años o mayores de 60 años
Quemaduras manos, pies, cara y perineo
Lesiones por inhalación
Criterios de hospitalizaciónCriterios de hospitalización
Crit Care Med. 2002 vol. 30 (11) suppl; s500 – 14.
Prehospitalario
Intrahospitalario
Abordaje médicoAbordaje médico
- A B C- Reanimación del paciente quemado Fase inicial en serv. urgencias Envío a unidad de quemados.
Tintinalli, Judith. Medicina de urgencias. 1997. Vol. II; 1461.
-LUGAR CERRADO.
-QUEMADURA DE VIBRISAS.
-ESPECTORACION CARBONACEA.
-HIPEREMIA Y EDEMA FARINGEO
-DISFONIA
Quemadura facial
Hollín en las vía aérea
Vibrisas quemadas
Estridor, disnea y
disfonía
Lesiones por inhalaciónCuadro clínico
Lesiones por inhalaciónCuadro clínico
Plastic and reconstructive surgery 2000. Vol. 101 (7);2482-87
1. Insuficiencia respiratoria ( 24 hr )
2. Edema pulmonar (24- 36 hr )
3. Bronconeumonía ( 3-5 días )
Lesiones por inhalaciónEtapas clínicas
Lesiones por inhalaciónEtapas clínicas
Rev.Asoc. Mex Med Crítica y Terapia Intensiva.1997, XI (4);121-125
APOYO VENTILATORIO
FERCUENCIA RESPIRATORIO DE 40/ MIN
TENSION DE O2 ARTERIAL MENOR DE 60 MM DE HG
FIO2 MAYOR DE 0.4
PCO2 MAYOR DE 50 MM HG
Indicaciones para intubación
Quemadura de espeso total en cara o peri bucal
Quemaduras circunferenciales de cuello
Dificultad respiratoria aguda o periodos de apnea
Depresión respiratoria o alteración del
estado de alerta
Edema e inflamación supraglóticas
Tintinalli, Judith. Medicina de urgencias.1997. Vol. II; 1461
INGRESO UCIa) Quemadura de la Vía aéreab) Q. Eléctricasc) Lesiones asociadas.
TCE Trauma Tórax-Abdomen Politraumatismos
d) Enfermedades asociadasA) RenalesB) CardiacasC) Metabólicas
Formula Primeras 24 hr. Segundas 24 hr.
Evans 1ml / K / % CSCQColoide y ringer lactatoPerdida insensible G5%
Mitad cristaloidesMitad coloidesGlucosa 5%
Brooke modificada
2ml / K / % SCQ ringer lactato½ primeras 8 hr – ½ siguientes 16 hr
0.3-0.5 ml / K / % SCQ coloide
Glucosa 5%
Parkland 4 ml / K / % SCQ ringer lactato½ primeras 8 hr – ½ siguientes 16 hr
0.3-0.5 ml/ K / %SCQColoide
Glucosa 5%Monafo 3 ml / K / % SCQ sol hipertónica
300 meq Na, y100 meq Cl
1/3 de la solución calculada
Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001. Vol. 1 (1) ; 1-06
Edad Pediátrica ( menores de 10 kg )
3 ml / kg / SCQ sol. hartman
100 ml x kg. Sol. Glucosada 5 %
Parklan modificada
Asoc. Mex. Pediatria.Temas de pediatría.1998
Edad pediátrica ( mayores de 10 kg )
5 000 ml / m2 SCQ + 2 000 ml / m2 SCT
75% del cálculo del primer día
3 750 ml / m2 SCQ + 1 500 ml / m2 SCQ
2o. Día.
Galveston o Carvajal
Asoc. Mex. Pediatria.Temasde pediatría.1998
Segundo día
Estabilización del paciente
Recuperar la actividad oncótica del plasma
Plasma fresco 0.3 – 0.5 ml / k / % SCQ Albúmina al 5% 0.35 – 0.50 ml / k / % SCQ
Albúmina al 25% 0.1 ml / k / % SCQ
Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001. Vol. 1 (1); 1-06.
MEDIDAS LOCALES
- Resección de flictenas
- Mantener áreas secas
- Antibióticos tópicos ?
- Manejo abierto o cerrado.
Retirar substancias que incrementen la lesión
Lavado de lesión con agua o solución salina 0.9%
Debridación de herida Aplicación de vendaje húmedo (*)
Aplicación de sustancia antibacteriana tópica
Manejo de las lesionesManejo de las lesiones
Profilaxisantitetánica
Plastic and reconstructive surgery 2000. Vol. 101 (7);2482-87
DermatomiaEscarotomiaFasciotomia
Agente Espectroantimicrobiano
Penetración de la escara
Toxicidad Apósitos oclusivos
Dolor a la aplicación
Sulfadiazinade plata
Excelente Intermedia Baja HSB Opcional Mínimo
Acetato deMafenide
Excelente Excelente Acidosis metabólica
Opcional Doloroso
Nitrofurazona Limitado Intermedia HSB Opcional Moderado
Bacitracina Limitada Limitada HSB raro Opcional Moderado
yodopovidona Excelente Limitada Renal y SNc Opcional Doloroso
SoluciónDakin
Excelente Limitada Nula necesario Presente
Bol Hosp Infant Mex. 1999 . Vol. 56 (8); 458 - 470
Debridamiento
* Eliminar tejido contaminado por bacterias * Eliminar tejido desvitalizado o escaras como preparativo de aplicación de injerto
a) Natural b) Mecánico c) Quirúrgico
Manejo de las lesionesManejo de las lesiones
Bol Hosp Infant Mex. 1999. Vol. 56 (8); 458 - 470
Analgésicos narcóticos
- Nalbufina 100 - 150 µm / kg / dosis
- Buprenorfina 2 µm / kg / dosis
Manejo de las lesionesAnalgesia
Manejo de las lesionesAnalgesia
Bol Hosp Infant Mex. 1999 . Vol. 56 (8); 458 - 470
Escarotomía
Quemadura profunda circular Tiempo de 3 – 8 hrs
Fasciotomia Alteraciones de la circulación de
extremidades Presión compartimental de 20 a 30
mmHg
Manejo de las lesionesManejo de las lesiones
Plastic and reconstructive surgery 2000. Vol. 101 (7);2482-87
Cicatriz Hipertrófica
Cicatriz Queloide Brida Retráctil Alteraciones
Cosméticas Alteraciones
Psicológicas
El frío intenso de acción El frío intenso de acción local puede congelar la local puede congelar la piel.piel.
La piel se congela a La piel se congela a --0.50.5ooC.C.
Formación de cristales de Formación de cristales de hielo extra como hielo extra como intracelulares.intracelulares.
EPIDEMIOLOGIA
VARONES 75- 80%
EDAD 40 AÑOS
EXTREMIDAD AFECTADA
60% INFERIORES
37% SUPERIORES
AMBAS 20%
BILATERAL 70%
QUEMADURAS POR FRIOQUEMADURAS POR FRIO
LOCALIZADAS GENERALIZADAS
NO CONGELANTE
S
ERITEMA PERNIO, PIE
DE TRINCHERA Y
PIE DE INMERSION
HIPOTERMIA
CONGELANTES CONGLEACIONES
Factores:Factores:
1.1. Frío intenso.Frío intenso.
2.2. Tiempo suficiente.Tiempo suficiente.
3.3. Grado elevado de Grado elevado de humedadhumedad
PIE TRINCHERA Y DE INMERSION
4 FASES
FASE EXPOCISION
FASE PRE- HIPEREMICA
FASE HIPEREMICA
FASE POST- HIPERMICA
FASE HIPEREMICA
2- 5 HORAS DESPUES
2 SEMANAS DURACION
EXTREMIDAD ROJA CALIENTE
DOLOR INTENSO
AMPOLLAS
ULCERACIONES
GANGRENA
DIAGNOSTICO
ARTERIOGRAFIA DOPPLER LASER TERMOGRAFIA PRUEBAS ISOTOPICAS RESONANCIA MAGNÉTICA ANGIOGRAFIA POR RESONANCIA MAGNETICA
Manejo MédicoManejo Médico Inmersión en agua caliente 38-Inmersión en agua caliente 38-
4141ooC POR 20 MINUTOSC POR 20 MINUTOS
DextranDextran
PROFILAXIS ANTITETANICAPROFILAXIS ANTITETANICA
Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa adrenergicosadrenergicos
AnalgésicosAnalgésicos
Manejo QuirúrgicoManejo Quirúrgico
Cuidado de las Cuidado de las ampollasampollas
EscarotomíaEscarotomía
FasciotomíaFasciotomía
SECUELAS
DOLOR RESIDUAL
DOLOR AL FRIO
DISMINUCION DE LA SENSIBILIDAD
MODIFICACIONES EN EL REVESTIMIENTO CUTANEO
SECUELAS RADIOLOGICAS
OSTEOPOROSIS
RIGIDEZ ARTICULAR
LESION METAFISIS CRECIMIENTO
LESIONES OSTEOARTICULARES