Qu’est ce qu’un AVC ?C’est la perturbation brutale de l’irrigation d’une partie du cerveau
1) Obstruction d’une artère
Accident ischémique ou infarctus cérébral : 80% des AVC
2) Rupture d’une artère
Accident hémorragique :20% des AVC
L’accident vasculaire cérébralou « attaque»
Un enjeu de santé publique
150000 personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes
• Première cause de handicap de l’adulte.• Deuxième cause de démence.• Troisième cause de mortalité.
L’accident vasculaire cérébralou « attaque»
Un enjeu de santé publique
150000 personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes
• 1 sur 5 décède dans le mois.
• 3 sur 4 gardent des séquelles.
• 1 sur 3 devient dépendant.
• 1 sur 2 fait une dépression.
• 1 sur 4 développe une détérioration intellectuelle.
L’accident vasculaire cérébralou « attaque»
Un enjeu de santé publique
150000 personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes
Un drame pour le patient et sa famille
• Bouleversement de la vie quotidienne.• Cessation d’activité professionnelle.• Dépression fréquente.
L’accident vasculaire cérébralou « attaque»
Un enjeu de santé publique
150000 personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes
L’AVC peut arriver à tout âge :
• 1 sur 10 survient avant 45 ans : 15000 par an.• 1 sur 4 survient avant 65 ans.
L’accident vasculaire cérébralou « attaque»
Un enjeu de santé publique
150000 personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes
A Carcassonne, nous recevons :
Près de 500 AVC par an
• 150 AIT• 250 à 300 AIC• 80 à 100 hémorragies
AVC : les facteurs de risque/causes
Ceux qui dépendentde maladies traitables
Ceux qui dépendent de notre style de vie
Ceux qui ne dépendent pas de nous
AVC : les facteurs de risque/causes
1) Ceux qui dépendent de maladies traitables
A) L’hypertension artérielle
C’est le principal facteur de risque
• Le risque d’AVC est multiplié par 4• La T.A doit être inférieure à 14/9• En France 7 millions de personnes ont une HTA.• Le traitement de l’HTA diminue de 40 % le risque d’AVC.
Prendre la T.A : un geste simple pour prévenir des catastrophes
Une maladie silencieuse…jusqu’à l’accident
AVC : les facteurs de risque/causes
1) Ceux qui dépendent de maladies traitables
B) Le diabète .Le risque d’AVC est multiplié par 2 ou par 3.
C) L’hypercholestérolémie
Les hypolipémiants (statines) réduisent le risque d’AVC de 25%.D) Les cardiopathies emboligenesFibrillation auriculaire, valvulopathie, protheses..
AVC : les facteurs de risque/causes
2) Ceux qui dépendent de notre style de vie
A) Le tabagisme
Il multiplie par 2 ou 3 le risque d’AVC
Le risque diminue de moitié dans les 2 à 5 ans qui suivent l’arrêt du tabac .
AVC : les facteurs de risque/causes
2) Ceux qui dépendent de notre style de vie
B) La sédentarité et le stress
Utilité de l’exercice physique régulier
C) L’obésitéElle multiplie le risque d’AVC par 2Importance de la diététique +++
D) L’alcool en excèsSurtout pour les hémorragies cérébrales
AVC : les facteurs de risque/causes
3) Ceux qui ne dépendent pas de nous
A)L’age
B) Le sexe
C) L’hérédité
D) Jes malformations
AVC : les facteurs de risque
Les facteurs de risque ne s’additionnent pas,
ils se potentialisent.
L’association de plusieurs facteurs de risque
multiplie les risques de survenue de la maladie artérielle
AVC : Quels sont les signes d’alerte ?
Toutes les régions du cerveau peuvent être lésées par une attaqueLe début est brutal
AVC : Quels sont les signes d’alerte ?
1/La motricité : faisceau pyramidalfaiblesse, paralysie d’un côté du corps.(hémiplégie, hémiparésie)Hemiplégie droiteHémiplegie gauche et syndrome de l’hémisphère mineur
Héminégligence gaucheHémiasomatognosieanosognosie
AVC : Quels sont les signes d’alerte ?
2) La vue: diminution ou perte de la vision, d’un œilou des yeux,
vision double.diplopie, amputation du champ visuel)
AVC : Quels sont les signes d’alerte ?
3) Le langage: perte soudaine de la parole,difficultés pour articuler ou comprendre.
Aphasie de Broca: Aire de Broca-manque de mot, parfois même mutisme-déformation des mots-compréhension conservéeAphasie de Wernicke :Aire de Wernicke-logorrhée-jargon, néologismeTrouble de la compréhension
AVC : Quels sont les signes d’alerte ?
4) L’équilibre : ataxie, instabilité de la marche,chutes, vertiges
AVC : Quels sont les signes d’alerte ?
5) Les troubles de la vigilance: coma, somnolence, obnubilation
6) Les crises d’épilepsie:
AVC : Quels sont les signes d’alerte ?
7:Les syndromes alternes: lésion du tronc cérébraledéficit sensitivo-moteur et atteintes d’un ou de plusieurs nerfs crâniens
Syndrome de WeberSyndrome de Millar GublerSyndrome de Wallenberg
Les symptômes
- Ils peuvent être transitoires : (AIT)quelques minutes à quelques heures
- Ils peuvent être durables:
Dans les deux cas , il y a urgence de prise en charge
AVC : pourquoi est ce une urgence ?
Parce qu’on peut tenter une lyse du caillot pendant les 3 premières heures.
Parce que la prise en charge précoce par une équipespécialisée améliore le pronostic.
15mn
30 mn
60 mn
120 mn
DIAGNOSTIC
Interrogatoire:-Histoire de la maladie
les symptomesles circonstancesl’heure de début
-Antécédentsdiabètehypertensiontabacantécédents vasculairestraitementallergie
DIAGNOSTIC
Examiner le patient:
-les paramètres
-la conscience
-le deficit neurologique
-la sévérité de l’AVC (score NIHSS
-ECG
Score HIH
DIAGNOSTIC
Scanner cérébral ou IRM cérébrale
Ischémie cérébrale
Hémorragie cérébrale
SCANNER CEREBRAL
L’accident ischémique
AIT
AVChémorragique
20%
Causes ou facteurs de risque
HTAmalformations vasculairestraitement anticoagulantalcool
Traitementmedical+++
Anti HTArepos au litprévention de phlebiteautres mesures préventiveskine, mobilisation passive
chirurgical
AVC ISCHEMIQUE
80%
L’accident ischémique
1) L’artère peut s’obstruerprogressivement par unprocessus d’athérosclérose.
2) Elle peut s’obstruerbrusquement parmigration d’un caillot à partir du cœur.
Bilan sang: diabète, cholestérol, troubles de la coagulation
Explorations complémentaires
Echodoppler arteriel: plaque d’athérome, retrécissement , obstruction
Holter TA: hypertension
Holter ECG: arythmie
Echographie cardiaque: caillot
AntithrombotiquesAntiagrégants antiplaquettaires (aspirine)Anticoagulants (Heparine/HBPM )
Traitement de l’AVC ischémique artériel en phase aigu
Fibrinolysert-PA : Actilyse4 heures et demi suivant l’apparition des symptômes d’AVC
Thrombectomie
Unité neurovasculaire
THROMBECTOMIE
CRANIECTOMIE
Infarctus malin
Unités neuro-vasculaires
Équipe multidisciplinaireASIDEKinéOrthophonisteErgothérapeuteAssistante socialeneurologueradiologue ou neuroradiologueanesthesisteurgentiste
unité neuro-vasculaire
1Traiter l’AVC
2/Surveillance:-Scores cliniques-TA-Pulsations-Température-Sa O2-Glycémies capillaires
3/Contrôle des facteurs aggravants
�Hyperglycémie .
�HTA
�Hyperthermie / pneumopathie/autres sepsis.
�Troubles métaboliques, Deshydratation.
�Hypoxie.
�Anémie / Ins cardiaque.
4/Prévention des complications
�Prévention des escarres.
�Prévention des phlébites
�Prévention des inhalations.
�Prévention des rétractions tendineuses.
�Prevention de l’ulcère de stress
5/Rééducation précoce
NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX
DAGIBATRAN: PRADAXA*Anti IIa110 mg et 150mg2 prises par jour
RIVAROXABAN: XARELTO*Anti Xa15 mg et 20 mg1 prise par jour
APIXABAN: ELIQUIS*Anti Xa2,5mg
ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE
Complications et séquelles
Infarctus malin
Le locked in syndrome
Le Locked-In Syndrome, décrit par Plum et Posner en 1966 (2), caractérise des patients «verrouillés de l’intérieur». Il est également désigné sous le terme de «syndrome de verrouillage», «syndrome d’enfermement» ou pseudo coma.
En 1995, l’American Congress of Rehabilitation Medecine (3) a défini le LIS comme étant un tableau clinique associant :
(a) une ouverture des yeux, (b) des fonctions supérieures relativement préservées, (c) une atteinte sévère de la parole (aphonie ou hypophonie), (d) une quadriplégie ou quadriparésie (e) une communication basée sur les mouvements oculo-palpébraux
Le locked in syndrome
L’état végétatif persistant :
c’est un éveil sans conscience
Un état chronique (plus de trois mois, record 35 ans) caractérisé par
*l’absence de conscience du patient (de lui-même et de son
environnement)
*l’absence de toute activité cognitive :
- aucune expression verbale,
- aucune communication ne peut s’établir avec lui,
- il ne suit pas du regard,
- n’exécute aucun ordre simple,
- n’est capable d’aucune réaction adaptée aux stimulations
ni d’aucun mouvement volontaire,
- n’a aucune réaction émotionnelle adaptée perceptible.
Par contre
- les grandes fonctions végétatives sont conservées
(respiration, rythme cardiaque, tension artérielle),
- et il persiste une apparence d’éveil, un rythme nycthéméral
avec des alternances de phases d’éveil (yeux ouverts,
clignement spontané des paupières) et de phases de sommeil
(paupières closes).
L’étiologie la plus commune du LIS est une pathologie vasculaire (le plus
souvent une thrombose occlusive de l’artère basilaire, parfois une
hémorragie pontique)
Critères de démence vasculaire
1. Présence d’une démence définie par une altération cognitive suffisante pour interférer avec les activités de la vie quotidienne.
2. Le diagnostic de démence vasculaire requiert la présence de tous les éléments suivants :
- Une maladie cérébro-vasculaire avec des signes neurologiques focaux à l’examen, et des signes pertinents d’AVC au TDM / IRM,
- Une relation entre la démence et la maladie cérébro-vasculaire comme :
- le début de la démence dans les 3 mois après l’AVC,- la détérioration brutale des fonctions cognitives,- une évolution fluctuante, en marche d’escaliers.
NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX
DAGIBATRAN: PRADAXA*Anti IIa110 mg et 150mg2 prises par jour
RIVAROXABAN: XARELTO*Anti Xa15 mg et 20 mg1 prise par jour
APIXABAN: ELIQUIS*Anti Xa2,5mg
L’accident vasculaire cérébral
Les séquelles
150000 personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes
• Première cause de handicap de l’adulte.• Deuxième cause de démence.• Troisième cause de mortalité.
L’accident vasculaire cérébral
Les sequelles
150000 personnes touchées par an : 1 AVC toutes les 4 minutes
• 1 sur 5 décède dans le mois.
• 3 sur 4 gardent des séquelles.
• 1 sur 3 devient dépendant.
• 1 sur 2 fait une dépression.
• 1 sur 4 développe une détérioration intellectuelle.
Séquelles motrices
par persistance du déficit moteur, par la présence d’une spasticitépar des troubles de la coordination des mouvements
trouble de la marche: à petit pas, fauchage, fauteuiltrouble de l’équilibre: pb de chutestrouble de la préhension
CAT:massage et kinésithérapie d’entretienappareillagespasticité: anti spastique per os,
par voie intrathecale, toxine botulique
l
Sequelles sensitives
anesthésiesparesthésiesdouleur
CAT: benzodiazepinesantiepileptiquesantidepresseurs tricycliqueelectrostimulation
l
Troubles visuelles
Troubles du langage: aphasie de Broca, de WernickeRééducation orthophonique
EpilepsieAntiepileptique
Démence vasculaireEtat végétatif persistantLocked in syndrome
Outils d’évaluation des handicaps
Rankin
Barthel
MIF
MMS
AGGIR
Le locked in syndrome
Le Locked-In Syndrome, décrit par Plum et Posner en 1966 (2), caractérise des patients «verrouillés de l’intérieur». Il est également désigné sous le terme de «syndrome de verrouillage», «syndrome d’enfermement» ou pseudo coma.
En 1995, l’American Congress of Rehabilitation Medecine (3) a défini le LIS comme étant un tableau clinique associant :
(a) une ouverture des yeux, (b) des fonctions supérieures relativement préservées, (c) une atteinte sévère de la parole (aphonie ou hypophonie), (d) une quadriplégie ou quadriparésie (e) une communication basée sur les mouvements oculo-palpébraux
Le locked in syndrome
L’état végétatif persistant :
c’est un éveil sans conscience
Un état chronique (plus de trois mois, record 35 ans) caractérisé par
*l’absence de conscience du patient (de lui-même et de son
environnement)
*l’absence de toute activité cognitive :
- aucune expression verbale,
- aucune communication ne peut s’établir avec lui,
- il ne suit pas du regard,
- n’exécute aucun ordre simple,
- n’est capable d’aucune réaction adaptée aux stimulations
ni d’aucun mouvement volontaire,
- n’a aucune réaction émotionnelle adaptée perceptible.
Par contre
- les grandes fonctions végétatives sont conservées
(respiration, rythme cardiaque, tension artérielle),
- et il persiste une apparence d’éveil, un rythme nycthéméral
avec des alternances de phases d’éveil (yeux ouverts,
clignement spontané des paupières) et de phases de sommeil
(paupières closes).
L’étiologie la plus commune du LIS est une pathologie vasculaire (le plus
souvent une thrombose occlusive de l’artère basilaire, parfois une
hémorragie pontique)
• La pratique clinique nous montre combien il est difficile de repérer des
signes comportementaux d’activité conscientechez des patients sévèrement
cérébro-lésés, en particulier en l’absence de réponses motrices et verbales
• le diagnostic initial posé peut être erronéet le patient est considéré comme en
coma, en état végétatif, en état de conscience minimale ou encore en état
de mutisme akinétique.
Une étude nous a montré que le délai moyen s’écoulant entre l’atteinte cérébrale et le diagnostic de LIS est de 78 jours
Ces résultats soulignent l’importance de connaître les signes et symptômes cliniques du LIS afin de pouvoir fournir des soins et des traitements adaptés.
L’état végétatif persistant :
c’est un éveil sans conscience
Un état chronique (plus de trois mois, record 35 ans) caractérisé par
*l’absence de conscience du patient (de lui-même et de son
environnement)
*l’absence de toute activité cognitive :
- aucune expression verbale,
- aucune communication ne peut s’établir avec lui,
- il ne suit pas du regard,
- n’exécute aucun ordre simple,
- n’est capable d’aucune réaction adaptée aux stimulations
ni d’aucun mouvement volontaire,
- n’a aucune réaction émotionnelle adaptée perceptible.
Par contre
- les grandes fonctions végétatives sont conservées
(respiration, rythme cardiaque, tension artérielle),
- et il persiste une apparence d’éveil, un rythme nycthéméral
avec des alternances de phases d’éveil (yeux ouverts,
clignement spontané des paupières) et de phases de sommeil
(paupières closes).
1/3 trauma craniens
1/3 lésions anoxo-ischémiques
1/3 autres, majorité d’AVC.
Un nouveau cas pour 100.000 hab./an
600 nouveaux /an en France
Ce qui n’est pas un EVP
Le diagnostic doit être très prudent.
S. Laureys : sur 108 patients, 44 sont diagnostiqués à
tort EVP
K Andrews : 43% des EVP sont capables de
conscience à un degré ou à un autre.
Diagnostic :
complexe
clinique
Ne peut être rapide
Point de vue des familles
Pronostic souvent incertain
Ce qui n’est pas un EVP
Le coma
La mort encéphalique
Le Locked-In Syndrome
Le patient est éveillé, a les yeux ouverts, mais ne communique
pas et n’obéit pas aux ordres simples. Il semble parfois suivre
des yeux des personnes ou des objets. Il ne fait aucun
mouvements et a une tétraplégie spastique en flexion ; il est
totalement dépendant. Il semble tout de même cligner des yeux
à la demande, mais la recherche d’un code de communication
s’est avérée négative. Il gémit souvent lorsqu’on entre dans la
chambre et semble souffrir. Il a des escarres et est encombré du
point de vue respiratoire. Il est nourri par sonde naso-gastrique.
Le cas de Mr X
Le problème posé est
-celui de la poursuite des soins, de la mise en place d’une
gastrostomie ,ou d’une limitation des thérapeutiques, y compris
de l’alimentation.
-Une structure d’accueil sur le long terme
La première question est celle de l’estimation d’un pronostic.
Compte tenu des antécédents, de l’état clinique, de l’importance
des lésions encéphaliques en IRM, le pronostic semble
inéluctablement défavorable au niveau de la reprise d’une
autonomie, même si le délai théorique des 3 mois n’est pas
atteint pour pouvoir en juger avec recul.
La première question est celle de l’estimation d’un pronostic.
Compte tenu des antécédents, de l’état clinique, de l’importance
des lésions encéphaliques en IRM, le pronostic semble
inéluctablement défavorable au niveau de la reprise d’une
autonomie, même si le délai théorique des 3 mois n’est pas
atteint pour pouvoir en juger avec recul.
La deuxième question est celle de l’entourage, des proches.
La famille ne répond plus ; à une reprise, des réponses ont
été obtenues : « vous faites comme vous voulez, ne vous
acharnez pas… ». La compagne dit nettement qu’elle ne se
sent pas d’attaque pour assumer une prise en charge de cet
état dans l’avenir, et que « ce serait compassion que de
limiter les soins ». Elle espace d’ailleurs ses visites puis ne
vient plus.
La troisième question est celle de l’avis de l’équipe soignante.
Le médecin s’exprime clairement pour une limitation des
soins, y compris de l’alimentation vécue ici comme un soin,
car la souffrance du patient lui parait intolérable. Lorsque
l’équipe infirmière est interrogée, l’idée d’arrêter
l’alimentation est très mal ressentie : le risque d’aggravation
des escarres, des souffrances supplémentaires liées à la
dénutrition, lui paraissent insupportables
DEMENCES VASCULAIRES
Deuxième cause de démence.
Lésions cérébrales :
1 ) Infarctus territorial, grande taille :
2 ) Infarctus stratégiques: bithalamiques, lobe temporal inféro-moyen, lobe frontal moyen, noyau caudé, genou de la capsule interne gauche.
3 ) Lacunes: NGC, SB. Etat lacunaire
4 ) Lésions de la SB diffuses et étendues.
5) Hématomes multiples ou à répétition
Critères de démence vasculaire
1. Présence d’une démence définie par une altération cognitive suffisante pour interférer avec les activités de la vie quotidienne.
2. Le diagnostic de démence vasculaire requiert la présence de tous les éléments suivants :
- Une maladie cérébro-vasculaire avec des signes neurologiques focaux à l’examen, et des signes pertinents d’AVC au TDM / IRM,
- Une relation entre la démence et la maladie cérébro-vasculaire comme :
- le début de la démence dans les 3 mois après l’AVC,- la détérioration brutale des fonctions cognitives,- une évolution fluctuante, en marche d’escaliers.
3. Les éléments compatibles avec les diagnostics de démence vasculaire sont :- des troubles précoces de la marche,- une histoire d’instabilité ou de chutes fréquentes non provoquées,- une incontinence urinaire précoce,- une paralysie pseudo-bulbaire,- des modifications de la personnalité et de l’humeur.
4. Le syndrome démentiel se caractérise souvent par*Changement de personnalité: apathique, inertie, irritabilité, colère*Syndrome dysexecutif
-ralentissement du traitement des informations-difficulté à manipuler les connaissances acquises-difficulté à planifier à organiser-manque de flexibilité
ASPECTS MEDICO-SOCIAUX
MODELE de WOOD
REPRISE DU TRAVAIL
• Travail possible en milieu ordinaire :– Reprise tps partiel, temps plein– Médecine du travail : poste adapté, formation,
• Travail: Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé ( RQTH ) :• Milieu ordinaire• Milieu protégé : CAT
• Travail impossible : invalidité
REPRISE DU TRAVAIL
• Travail possible en milieu ordinaire :– Reprise tps partiel, temps plein– Médecine du travail : poste adapté, formation,
• Travail: Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé ( RQTH ) :• Milieu ordinaire• Milieu protégé : CAT
• Travail impossible : invalidité
Revenus en cas d ’incapacité de travail
• Dépendent de la situation du patient avant l ’AVC• Retraités: pas de modification• Travaillait avant l’accident– Salarié (ou chômeur)– Fonction publique– Autres: libéraux...• Ne travaillait pas et n’a pas de ressources– solidarité
Personne travaillant avant l ’AVC (1):
dépendent d’un système d’assurance CPAM
• Indemnités journalières– 50% du salaire de référence– Plafond de la sécurité sociale (40 euros par jour)• Arrêt de travail ou bulletin d’hospitalisation• Pendant 3 ans maximum• Possibilité de mi temps thérapeutique
Personne travaillant avant l’AVC (2)
• Après 3 ans: Mise en invalidité (3 catégories)ouvrant droit à une rente• 1ere catégorie :– réduction de la capacité de travail :– 30% salaire de base, plafond 760 euros• 2eme catégorie :– incapacité de travail:– 50% salaire de base, plafond 1176 euros• 3eme catégorie:– nécessité tierce personne: majoration tierce personne920 euros
Cas particulier de la fonction publique• Congé longue maladie (CLM)– 1 an à plein salaire– 2 ans à demi salaire• Congé longue durée (CLD)– 3 ans à plein salaire– 2 ans à demi salaire• Certificats médicaux pour les commissionsmédicales• Pas d’invalidité 1ere catégorie• Mise en retraite et non invalidité
En l’absence de revenu (solidarité)Allocation Adulte Handicapé• « RMI » des handicapés• Accordée par la Commission d’autonomie en fonction d’une incapacité mesurée en %• Versée par la CAF• 560 euros/mois• + allocation complémentaire quand la capacité detravail inférieure à 5%
RETRAITE-continue à percevoir sa retraite
Plus de 60 ansAllocation personnalisée d’autonomie
L’accident vasculaire cérébralUn enjeu de santé publique
Une prise en charge efficace dépend :
• de la rapidité de la prise en charge initiale• de la bonne organisation de la filière de soins
Education grand public
Signe d’alerte
Appel centre 15
Unité neuro-vasculaire
• de la qualité de la prévention primaire et secondaire
AVC : les facteurs de risque/causes
Quels conseils ?
Arrêtez de fumer !
Traitez votre HTA ! Donc faites surveiller votre TA !
Ayez une activité physique régulière et ne prenez pas trop de poids.
Mangez bien ! (en qualité, pas en quantité )
L’état végétatif persistant :
c’est un éveil sans conscience
Un état chronique (plus de trois mois, record 35 ans) caractérisé par
*l’absence de conscience du patient (de lui-même et de son
environnement)
*l’absence de toute activité cognitive :
- aucune expression verbale,
- aucune communication ne peut s’établir avec lui,
- il ne suit pas du regard,
- n’exécute aucun ordre simple,
- n’est capable d’aucune réaction adaptée aux stimulations
ni d’aucun mouvement volontaire,
- n’a aucune réaction émotionnelle adaptée perceptible.
Par contre
- les grandes fonctions végétatives sont conservées
(respiration, rythme cardiaque, tension artérielle),
- et il persiste une apparence d’éveil, un rythme nycthéméral
avec des alternances de phases d’éveil (yeux ouverts,
clignement spontané des paupières) et de phases de sommeil
(paupières closes).
L’étiologie la plus commune du LIS est une pathologie vasculaire (le plus
souvent une thrombose occlusive de l’artère basilaire, parfois une
hémorragie pontique)