Questão clínica: Tratamento/prevenção
Estudos de intervenção (experimentais)Ensaios clínicos randomizados
Aula 2
Questões referentes a prevenção
• Diante do uso de uma nova vacina, surgem as perguntas:
•A vacina é eficaz? (a vacina vai diminuir ou eliminar os novos casos de doença?)
• A vacina é segura? (a vacina pode provocar efeitos adversos indesejáveis?)
Ensaio clínico: diagrama
População
de estudoAlocação
randomizada
Intervençãoem estudo
Placebo ou Tratamento padrão
(controle)
Desfecho+
Desfecho(-)
Desfecho+
Desfecho(-)
t = 0 t = final
Mascaramento ou cegamento
Sigilo ou ocultamento
Qual a eficácia da vacina contra rotavírus?
Relembrando...
• No Brasil, é usada na rede pública:
• Vacina rotavírus humano G1P1(8)(atenuada) (VORH) - (RIX4414).
• É indicada para a prevenção de gastroenterites causadas por rotavírus dos sorotipos G1 em crianças menores de 1 ano de idade. Embora seja monovalente, a vacina oferece proteção cruzada contra outros sorotipos de rotavírus que não sejam G1 (G2, G3, G4, G9).
• Via oral aos 2 e 4 meses de idade. Não ultrapassar 7 meses e 29 dias.
• Pentavalente – disponível na rede privada. Não ultrapassar 7 meses e 29 dias.
• * (risco de invaginação intestinal).
RCR na América Latina – 2008Linhares et al.
• Two doses of RIX4414 were effective against severe rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in a Latin American setting. Inclusion of RIX4414 in routine paediatric immunisations should reduce the burden of rotavirus gastroenteritis worldwide.
• Eficácia em torno de 80%
Li et al. Human rotavirus vaccine (RIX4414) efficacyin the first two years of life.
A randomized, placebo-controlled trial in China. Hum Vaccin Immunother. 2014;10(1):11-8.
• E na China?
Ensaio clínico: diagrama
População
de estudoAlocação
randomizada
Intervençãoem estudo
Vacina rotavírus
Placebo ou Tratamento padrão
(controle)
DesfechoDiarreia grave
Hospital
Desfecho(-)
DesfechoDiarreia grave
Hospital
Desfecho(-)
Resultados
• The demographic characteristics were similar between the two groups with respect to age, gender, and ethnic origin.
• The mean age of infants was 9.6 weeks (standard deviation [SD] = 2.62) at Dose 1 and 14.1 weeks (SD = 2.72) at Dose 2; 51.1% of infants were male and all were of Chinese origin.
Fluxograma de participação
Avaliados quanto à elegibilidade (n=)
Total de excluídos (n)s/ critérios inclusão (n)Recusa (n)Outras razões (n)
Randomizados (n)
Alocados para intervenção em teste (n)Receberam/ não intervenção (n) (dar razões)
Alocados para intervenção convencional ou placebo (n)Receberam/ não a intervenção (n) (dar razões)
Recru
tam
en
toA
locação
Perda seguimento (razões) (n) Descontinuidade (razões) (n)
Aferição do desfecho
Perda seguimento (razões) (n)Descontinuidade (razões) (n)
Aferição do desfecho
Analisados (n)Excluídos da análise (razões) (n)
Analisados (n)Excluídos da análise (razões) (n)
Seg
uim
en
toA
nálise
Consort statement, 2001
Ameaças à validade interna
Viés de seleção
erro na seleção dos participantes do estudo
é minimizado pela escolha aleatória dos participantes, maspode ocorrer: perda seletiva e não-cooperação
Viés de informação
erro na coleta dos dados do estudo
pode ocorrer quando o desfecho é aferido diferentemente nos grupos de comparação, mas é minimizado se houver mascaramento
ANÁLISE DOS RESULTADOS
Quanto ao tipo
Análise por intenção de tratamento – para manutenção
dos grupos tal qual foram formados pela randomização
– Análise por protocolo - com os que de fato completaram o
tratamento
Tabela de Contingência
Grupo DesfechoNão
desfechoTotal
Expostos
(grupo
experimental)
a b a+b
Não expostos
(grupo controle) C d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
COMO MEDIR o EFEITO DO TRATAMENTO?
• Quantos casos a menos da doença ocorreram com o tratamento?
Redução absoluta do risco – RAR
• Proporcionalmente, em quanto foi reduzida a incidência da doença nos que trataram?
Redução relativa do risco – RRR = EFICÁCIA
• Quantas pessoas preciso tratar para evitar um caso da doença?
Número necessário para tratar - NNT
As MEDIDAS DE EFEITO indicam em que medida o efeito observado se deveu à exposição.
MEDIDAS DE EFEITO
1) Redução Absoluta do Risco - RAR.
A RAR é a diferença entre a incidência de casos entre oscontroles e a incidência de casos entre os tratados
RAR = Ine - Ie
RAR = Rc – Rt
Descreve a magnitude da mudança em termos absolutos.
Diarreia RV grave na 2ª estação
RAR = 2,9-0,9 = 2
Diarreia RV grave na 2ª estação
RAR = 2,9-0,9 = 2
De cada 100 crianças vacinadas, salvei 2 de terem diarreia grave
MEDIDAS DE EFEITO
2) Redução Relativa do Risco (RRR) = EFICÁCIA
Traduz o percentual da redução da incidência de casos no grupo tratado, comparado com a incidência de casos no grupo controle.
•RRR= RAR / Incidência no Grupo Controle (Rc) * 100.
•RRR = (Ine – Ie / Ine) * 100 = RAR / Ine * 100
Diarreia RV grave na 2ª estação
RAR = 2,9-0,9 = 2
RRR = 2/2,9 = 69%
{{
EFICÁCIA DE 69% - a vacina reduz em 69% a diarreia grave na 2ª estação
MEDIDAS DE EFEITO
3) Número Necessário Para Tratar (NNT)
O NNT traduz o número de pacientes que são necessários tratar para evitar um caso (de doença, morte, etc).
Medida de custo/benefício
NNT = 1/ (Ine – Ie) = 1 / RAR (utilizar o RAR em sua forma decimal).
RAR = 2,9-0,9 = 2 = 0,02
NNT = 1/0,02 = 50
NNT de 50 – Preciso vacinar 50 crianças para evitar 1 caso de diarreia grave
Avaliação efeitos adversos
Questões éticas
▪ O tratamento e os procedimentos são decididos a priori e uniformizados na suaaplicação.
▪ Os grupos (de estudo e controle) têm grande chance de serem comparáveis em termosde variáveis de confundimento (se o tamanho da amostra for grande).
▪ A cronologia dos acontecimentos é determinada sem equívocos: existe a certeza deque o tratamento é aplicado antes de aparecerem os efeitos.
▪A qualidade dos dados sobre a intervenção e os efeitos pode ser de excelente nível, jáque é possível proceder à sua coleta no momento em que os fatos ocorrem.
▪Os resultados são expressos em coeficientes de incidência, a partir dos quais sãocalculadas as medidas de associação.
▪Muitos desfechos clínicos podem ser investigados simultaneamente.
Alta credibilidade como produtor de evidências científicas
Vantagens dos ECR
Por questões éticas, muitas situações não podem ser experimentalmente investigadas.
▪ Exigência de população estável e cooperativa: para evitar grandes perdas deseguimento e recusas de participar.
▪ Grupo investigado pode ser altamente selecionado, não-representativo, devido àmúltiplas exigências quanto às características de inclusão e exclusão dos participantes noestudo.
▪Alguns participantes deixam de receber um tratamento potencialmente benéfico, ousão expostos a um procedimento maléfico.
▪Impossibilidade de ajustar o tratamento (dose, duração, etc.) em função dasnecessidades de cada indivíduo.
▪Requerem estrutura administrativa e técnica de porte razoável estável, bem preparadae estimulada, para levar a bom termo um projeto complexo, minucioso e usualmentecaro.
Desvantagens dos ECR