KARDİYAKREHABİLİTASYON
ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK
YOĞUN BAKIMDA FİZYOTERAPİ
Yoğun bakım ünitesinde uygulananfizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları, kritik hastalarda tedavinin ayrılmaz birparçasıdır.
Gaz değişimi ve ventilasyon anormalliklerisebebiyle ortaya çıkan solunum problemleri(AC volüm kaybı, sekresyon, solunumyetmezliği gibi) yoğun bakımda en sıkkarşılaşılan sorunlardır.
YOĞUN BAKIMDA FİZYOTERAPİ
Yoğun bakım ünitelerinde fizyoterapininamaçları;
- Ventilasyonu ve kompliyansı artırmak- Havayolu direnci ve solunum işini
azaltmak- Sekresyonların atılımını sağlamak- Oksijenasyonu artırmak- Komplikasyonları önlemek- Yoğun bakımda kalış süresini azaltmak
YOĞUN BAKIMDA FİZYOTERAPİ
Değerlendirmede;
- Hastayı yoğun bakıma getiren sağlıkdurumu
- Kardiyovasküler rezerv- Solunum rezervi- Diğer faktörlerin stabilitesi (nörolojik-
renal-genel durum)
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME
1) Hikaye:- Tıbbi sorunlar- Semptomlar (hırıltı, nefes darlığı,
öksürük, balgam, göğüs ağrısı)- Özgeçmiş (kontraendikasyonlar,
alerjiler, geçmişte benzer durumlar)- Sigara kullanım düzeyi- İlaç öyküsü
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME
2) Objektif değerlendirme- Şu anki durum- Eğilimler (iyiye-kötüye gidiş, klinik
stabilite)- Tıbbi kayıtlar- Gözlem- Fiziksel değerlendirme
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME
Kardiyovasküler değerlendirmede;
- Kalp hızı- Kalp ritmi- Kan basıncı- Uygulanacak tedavilerin muhtemel
etkileri
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME
Santral sinir sistem değerlendirmesinde;
- Sedasyon- Paralize edici ajanlar- Bilinç düzeyi- Analjezi- Nörolojik bozukluk- Yutma ve öksürük refleksi
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME
Renal durum değerlendirmesinde;
- İdrar çıkışı- Genel sıvı dengesi- Renal destek (diüretikler vs)
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME
Mekanik ventilasyon uygulananhastalarda;
- Ventilasyon modu, - Uygulama yöntemi- Ventilatör ayarları
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME
Pulmoner sistem değerlendirmesinde;
- Uygulanan oksijen konsantrasyonu- Oksijen saturasyonu- Semptomlar (öksürük, balgam, anksiyete)- Solunum göstergeleri (pursed lip, yardımcı
solunum kasları)- Akciğer ekspansiyonu- Diğer bulgular (siyanoz, tremor)
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME
Klinik karar vermede;
- Solunum frekansı- Arteryel kan gaz analizi- Akciğer radyografisi bulguları (kosta
kırıkları, atelektazi, plevral effüzyon vs)- Oskültasyon bulguları (raller, ronküs,
sessiz göğüs vs)
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME
Kas iskelet sistemi değerlendirmesinde;
- Gövde ve alt ekstremite kontrolü- Eklem hareket açıklığı- Atrofi- Kas kuvveti
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME
Kas kuvveti 0-5 arası puanlanır. Toplam12 kas grubuna bakılır. Kas kuvvetleritoplamı <48 ise periferal kas zayıflığıvardır.
El kavrama kuvveti dinamometreyleölçülür. Kadınlarda <7 kg, erkeklerde <11 kg ise periferal kas zayıflığı vardır.
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME
Mobilite düzeyi ve fiziksel fonksiyondeğerlendirmesinde 10 maddelik Yoğun BakımMobilite Skalası “0” puan pasif aktivite, “10” puan yürüme yardımcısı olmadan bağımsızyürüme şeklinde kullanılır.
Ayrıca fiziksel fonksiyonu değerlendirmedeFiziksel Fonksiyon Yoğun Bakım Testi (PFIT), Chelsea Kritik Bakım Fiziksel DeğerlendirmeÖlçeği (CPAx), Barthel İndeksi ve FonksiyonelBağımsızlık Ölçümü kullanılabilir.
YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME
YOĞUN BAKIMDA FİZYOTERAPİ
Günümüzde yoğun bakımda fizyoterapive rehabilitasyon uygulamaları, akciğerlerde volüm kaybı, sekresyonlarınçıkarılmasını gerektiren respiratuardurumlar, solunum işinde artış, fizikselkondüsyonsuzluk ve fonksiyonel azalmaile ilgili durumlara yoğunlaşır.
YOĞUN BAKIMDA FİZYOTERAPİ
Akciğerlerde volüm kaybı;
- Fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalması,- Konsolidasyon,- Pnömoni,- Atelektazi,- Kollaps,- Mukus plağı,- Akut respiratuar distress sendromu (ARDS),- Akut akciğer hasarı- Solunum kas zayıflığı veya yorgunluğu gibi
sebeplerle ortaya çıkabilir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Alveolar kollaps, akciğer volümlerini vefonksiyonel rezidüel kapasiteyi azaltır. Tedavi edilmediği takdirde hipoksemi vepulmoner enfeksiyon riski vardır.
Bu sebeple akciğer ekspansiyonu, bölgeselventilasyon, havayolu direnci ve pulmonerkompliyansı etkileyen sorunlarda akciğervolüm kaybının düzeltilmesi gerekir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Akciğer Volüm Kaybında Fizyoterapi
Pozisyonlama
Kinetik terapi
Solunum egzersizleri ve insentif spirometre
Noninvaziv mekanik ventilasyon
Mobilizasyon
Mekanik yardımlı öksürmenin inspiratuar komponenti
Manuel ve ventilatuar hiperinflasyon
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
1) Pozisyonlama
a) Sırtüstü yatış pozisyonunda kapanmavolümü fonksiyonel rezidüel kapasiteyeyaklaşır ve bağımlı bölgelerde havayolukapanmasına ve atelektaziye nedenolabilir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Abdominal ve göğüs duvarıkompresyonu nedeniyle havayolu vepulmoner kan volümü artar; akciğerkompliyansı azalır.
Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu vesolunum işinde artış meydana gelir
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
b) Yüksek yatış pozisyonu;
- Aspirasyon pnömonisi riskini azaltır.- Ventilatörle oluşan pnömoni görülme
sıklığını azaltır.- Oksijenasyonu artırır.- İntraabdominal basınç artışıyla organ
yetmezliği ve mortalite riskini artırır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Kritik hastalıkta baş elevasyonununhipotansiyon ve intraabdominal basıncaolumsuz etkileri nedeniyle riskli hastalardaerken dönemde yüksek yatış pozisyonudikkatli kullanılmalı ve 20-30 derecelikbaş elevasyonda yatış pozisyonu tercihedilmelidir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
c) Unilateral akciğer hastalığındasağlam taraf altta kalacak şekilde yanyatış pozisyonu oksijenasyonu artırır.
d) Yüzükoyun yatış pozisyonu ARDS’deoksijenasyonu artırmak için kullanılır. Ayrıca bu pozisyon ventilatörle ilişkiliakciğer hasarını azaltabilir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
2) Kinetik terapi
Kinetik terapi yatakları kullanılarak yapılanmekanik pozisyonlamada (lateral rotasyonel tedavi) 40º ve üzerindekiaçılarda aralıklı veya sürekli rotasyonuygulaması yapılır.
Maliyeti yüksek olduğundan dolayıgenellikle yüksek riskli olan ve başka türlümobilize edilemeyen hastalarda kullanılır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Kinetik terapinin;
- Kritik hastalarda oksijenasyonu artırdığı- ARDS insidansını azalttığı- Ventilatörle ilişkili pnömoni insidansını azalttığı- Yoğun bakımda kalış süresini azalttığı- Mortaliteyi azalttığı- Akut akciğer hasarında inflamatuar cevabı
azalttığı çalışmalarda gösterilmiştir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
3) Solunum egzersizleri ve insentifspirometre
Torakal ekspansiyon egzersizleri sırasındainspiratuar solunum kaslarınınkontraksiyonu plevra basıncını azaltarakakciğer volüm artışı sağlar.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Spontan solunumu olan vetedaviye aktif olarak katılımsağlayabilen hastalardakullanılır.
Solunum egzersizlerimekanik ventilasyondanayrılma ve yeni ekstübeedilen hastalarda kullanılır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Uygulamada;
- Tidal volümün- Toraks mobilitesinin- İnspiratuar kapasitenin artırılması
amaçlanır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
4) Noninvaziv mekanikventilasyon
Akut hiperkapniksolunum yetmezliği, kardiyojenik pulmonerödem ve mekanikventilasyondanayrılma dönemindekullanılır.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Periyodik sürekli pozitif havayolu basıncı(CPAP) atelektazi gibi pulmonerkomplikasyonların önlenmesindefizyoterapistler tarafından tercihedilmektedir.
CPAP, arteryel karbondioksit basıncı(PaCO2) normal olan hastalarda kullanılır. Hiperkapni varlığında CPAP yetersiz kalır veiki seviyeli pozitif basınç (BiPAP) kullanılmasıgerekir.
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
CPAP BiPAP
AKCİĞER VOLÜM KAYBI
Etkisiz öksürük ve havayolu mukosiliyer temizlememekanizmalarındaki kayıplar sekresyonlarınatılımını etkiler.
Yoğun bakımda yatan hastalarda,
- İnaktivite,- Solunum kas zayıflığı,- Sedasyon- Yüksek oksijen konsantrasyonlarının kullanımı
sekresyon birikimine sebep olur.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
- Yapay havayolu ve mekanikventilasyon,
- Yapışkan sekresyonlar,- Düşük tidal volüm ve ekspiratuar akış,- Etkisiz öksürük,- Mukosiliyer etkilenim süreci sekresyon
atılımını zorlaştırır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Sekresyon birikimi;
- Havayolu direnci- Solunum işinde artış- Alveolar hipoventilasyon- Obstrüksiyon atelektazisi- Pnömoni riskinde artışa sebep olabilir.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Havayolu Temizleme TeknikleriGravite yardımlı pozisyonlamaAktif solunum teknikleri döngüsüÖksürme, huffing, zorlu ekspirasyon tekniğiToraksın eksternal manipulasyonu*Perküsyon, shaking, vibrasyonManuel ve ventilatuar hiperinflasyonAspirasyonPozitif ekspiratuar basınç (PEP)Ossilasyon tedavisi*Flutter, yüksek frekanslı göğüs duvarı ossilasyonlarıManuel yardımlı öksürmeMekanik yardımlı öksürme
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
1) Pozisyonlama
Gravite yardımlı pozisyonlamadagenellikle kardiyovasküler ve nörolojiketkilenime bağlı olarak modifiye edilmişpozisyonlar kullanılır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
a) Baş aşağı pozisyon; Gastroözefagial reflü riski vehemodinamik instabilite nedeniyle kullanılmaz.
b) Sırtüstü pozisyon; Ventilatöre bağlı pnömoni oluşmariskini artırır.
c) Kardiyovasküler, ventilatuar durum, nörolojik durum veetkilenime bağlı olarak yüksek yatış, yan yatış ve öneeğilerek oturma pozisyonları kullanılabilir.
d) Unilateral sorunlarda etkilenen taraf üstte olacakşekilde yan yatış pozisyonunda sekresyonların dreneedilmesine yardımcı olunur.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
2) Aktif solunum teknikleri döngüsü
Sekresyon drenajının sağlanmasında veakut hastalığın solunum sistemi üzerindekietkilerinin giderilmesinde önemlidir.
Solunum kontrolü, torakal ekspansiyonegzersizleri ve zorlu ekspirasyontekniklerinden oluşur.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
3) Toraksın eksternal manipulasyonu;
Perküsyon, shaking ve vibrasyon tekniklerisekresyonların temizlenmesinde kullanılır.
Ventilatöre bağlı olmayan hastalarda vibrasyon veshaking kullanımı konusunda dikkatli olunmalıdır.
Bronkospazm, pıhtılaşma faktörlerinin bozulması, osteoporoz, kırıklar ve diyaliz gibi diğermüdahalelerde manuel tekniklerin modifiye edilmesigerekebilir.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Vibrasyon Tekniği
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Manuel teknikler;
- Ventilatörle ilişkili pnömoni insidansınıazaltır.
- Ekspiratuar akışı artırır.- Tidal volüm ve akciğer kompliyansını
artırır.- Sekresyon atılımını artırır.- Ventilatörden ayrılma sürecini hızlandırır.- Yoğun bakımda kalış süresini kısaltır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
4) Manuel hiperinflasyon
Manuel hiperinflasyon entübe hastalardakullanılan havayolu temizleme tekniğidir.
- Pulmoner kollapsın önlenmesini,- Oksijenasyonu,- Akciğer kompliyansının düzeltilmesini,- Atelektazinin açılmasını,- Sekresyonların atılımının kolaylaştırılmasını
amaçlar.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Manuel hiperinflasyon
5) Aspirasyon
Entübe hastalarda sekresyonun atılımınısağlamak amacıyla endotrakealaspirasyon uygulanır.
Endotrakeal aspirasyon sekresyonlarınatılımını sağlayan diğer fizyoterapiuygulamalarından sonra yapılır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Aspirasyon;
- Öksürük,- Belirgin sekresyonlar,- Kaba solunum sesleri,- Havayolu basıncı artışı,- Desatürasyon,- Solunum işinde artış olduğunda
uygulanmalıdır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
6) Pozitif ekspiratuar basınç(PEP) ve ossilasyon tedavisi
Yüksek frekanslı göğüsossilasyonları göğüs duvarındapozitif basınç yardımıyla pasifolarak vibrasyon oluşturur.
Yapılan çalışmalar PEP ileklasik pulmoner fizyoterapininfarklı olmadığını ortayakoymuştur.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
7) Manuel ve mekanik yardımlı öksürme
Solunum kas zayıflığının öksürmeyietkilediği durumlarda mekanik vemanuel yardımlı öksürme kullanılır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Yardımlı öksürme teknikleri olarak;
- Manuel yardımlı öksürme (ekspirasyonfazında göğüs kafesinin hareketiyönünde kuvvet uygulanması)
- Noninvaziv ventilasyon ile ACBT- Mekanik yardımlı öksürme (derin
inspirasyon ve öksürüğe yardım)
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Tepe öksürük akımı 160 L/dk altındaolduğunda kullanılması önerilir.
- Drene edilmemiş pnömotoraks,- Major kardiyovasküler instabilite,- Kosta kırığı ve- Bullöz amfizem varlığında mekanik
yardımlı öksürme kullanılmamalıdır.
HAVAYOLU SEKRESYONLARI
Primer hastalık, bu hastalığa eşlik edensağlık problemleri ve anksiyete yoğunbakımda yatan hastalarda solunumişinin artmasına sebep olur.
Gereksiz enerji tüketiminin önlenmesi veventilasyonun artırılması amacıylasolunum kontrolü ve pozisyonlamakullanılabilir.
SOLUNUM İŞİNİN AZALTILMASI
Solunum kontrolü normal tidal volümde yapılanrahat solunumdur. Spontan solunumu olan kooperehastalarda solunum işinin azaltılmasında birincilyaklaşımdır.
Pozisyonlamada üst göğsün solunuma katılımınınazaltılması hedeflenir. Üst ekstremiteler ve göğüsdesteklenir. Yüksek yatış, yüksek yan yatış, öneeğilerek oturma ve yüksek oturma pozisyonları buamaçla kullanılabilir.
Öne eğilerek oturma dispneyi azaltmak için sıklıklakullanılan bir pozisyondur.
SOLUNUM İŞİNİN AZALTILMASI
Solunum işi arttığında kullanılan fizyoterapiyaklaşımlarıSolunum kontrolü
Pozisyonlama
- Yüksek yatış
- Yan yatış
- Öne eğilerek oturma
- Yüksek oturma
Gevşeme
SOLUNUM İŞİNİN AZALTILMASI
Kritik hastalık polinöromyopatisi; yoğun bakımdayatan hastalarda, mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakımda kalış süresi ve mortaliteoranında artışa neden olan sık karşılaşılan birkomplikasyondur.
- Hücresel değişiklikler,- Zayıflık,- Periferal kas zayıflığı,- Kaşeksi,- Diyafragma disfonksiyonu ortaya çıkar.
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI
Bu durum hiperglisemi, malnütrisyon, kronikelektrolit anormallikleri, aşırı rezistif elastikyükler, sepsis, kardiyak fonksiyondabozulma, ilaçlar ve inaktivitenin olumsuzetkilerinden kaynaklanmaktadır.
Yoğun insülin tedavisi dışında kritik hastalıkpolinöromyopatisini azalttığı kanıtlanmışuygulamalar erken mobilizasyon veegzersiz eğitimidir.
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI
Periferal kas zayıflığı, kondüsyon azlığı ve fonksiyonkaybı durumlarında kullanılan fizyoterapi yaklaşımları
Erken mobilizasyon
Egzersiz eğitimi
- Aerobik egzersiz eğitimi
- Dirençli egzersiz eğitimi
Nöromüsküler elektrik stimülasyonu
Fonksiyonel elektrik stimülasyonu
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI
1) Erken mobilizasyon
Genellikle aktif ekstremite egzersizleri, yatak içinde aktif dönme, aktif hareketve yatak kenarında oturmadanbaşlanarak yatak dışında sandalyedeoturma, ayakta durma ve yürümeyeilerlenir.
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI
2) Egzersiz eğitimi
Egzersiz iş yükü ayarlaması fizyolojikyanıtlara ve klinik bulgulara göre yapılır.
Aerobik egzersiz eğitimi (bisiklet ve kolergometresi) ve dirençli egzersiz eğitimi (üstekstremite ve alt ekstremite için elastikbantlar ve serbest ağırlıklar; düşük ağırlık vesık tekrar prensibi) şeklinde uygulanabilir.
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI
Yoğun bakımda egzersiz eğitimi;
- Egzersiz kapasitesini artırır.- Semptom skorunu düzeltir.- Periferal kas kuvvetini artırır.- Fonksiyonel düzeyi ve yaşam kalitesini
artırır.
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI
3) Nöromüsküler elektrik stimülasyonu(NMES)
- Kritik hastalık nöromyopatisinin görülmesıklığını azaltır.
- Mekanik ventilasyondan ayrılma sürecinihızlandırır.
- Alt ekstremite kas kitlesini korur ve artırır.- Fonksiyonda artış sağlar.
PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI
Yoğun bakımda kalış sürecinde ortaya çıkabilensolunum kas zayıflığı;
- Mekanik ventilasyona bağlı sekonder kullanmamaatrofisi,
- PEEP’in diyafragmanın uzunluk gerilim ilişkisinideğiştirmesi,
- Periferal kas zayıflığının varlığı, - Polinöropati, - Nutrisyonel ve farmakolojik etkiler, - Anksiyete gibi psikolojik etkilerden kaynaklanabilir.
SOLUNUM KAS ZAYIFLIĞI, UZAMIŞ MEKANİK VENTİLASYON VE AYRILAMAMA
Solunum kas zayıflığı genellikle mekanikventilasyon sürecinin uzamasına veayrılmanın başarısız olmasına sebep olur.
Solunum kas zayıflığı olan hastalarda vemekanik ventilasyondan ayrılamayanhastalarda solunum kas eğitimiuygulanır.
SOLUNUM KAS ZAYIFLIĞI, UZAMIŞ MEKANİK VENTİLASYON VE AYRILAMAMA
Yoğun bakımda yatan hastalarda yatışın1.haftasında %10-30 oranında derin ventrombozu riski vardır.
Derin ven trombozu kan akışınınyavaşladığı veya bozulduğu durumlarda(venöz staz, travma veya hastalıknedeniyle damar duvarı bütünlüğününbozulması) ortaya çıkar.
VENÖZ TROMBOEMBOLİK HASTALIĞIN ÖNLENMESİ
Mekanik ventilasyon, immobilizasyon ve anormalkoagulasyon faktörleri derin ven trombozu vepulmoner emboli görülme sıklığını artırır.
Antikoagulan tedavi DVT önlenmesinde vetedavisinde etkilidir. Yüksek kanama riskinedeniyle antikoagulasyon tedavisiuygulanamayan hastalarda elastik kompresyonçorapları veya aralıklı pnömatik kompresyonönerilir. Kompresyon çorabı kullanan hastalardatedaviye aktif mobilizasyon eklenir.
VENÖZ TROMBOEMBOLİK HASTALIĞIN ÖNLENMESİ
Yoğun bakımda FTR uygulamalarıtedavinin ayrılmaz bir parçası olup;
- Hastanın klinik durumuna, - Fonksiyonel kapasitesine,- Kardiyorespiratuar rezervine ve- Diğer vücut sistemlerinin durumlarına
göre şekillendirilir.
SONUÇ
TEŞEKKÜRLERÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK