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Rabdomiólise e Insuficiência Renal Aguda
V Jornada Internacional de Trauma – 2014
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DEFINIÇÃO
Síndrome caracterizada por destruição muscular , com liberação de seus componentes na circulação sanguínea que ao serem filtrados pelo glomérulo podem levar à disfunção renal .
Marcadores principais : Mioglobina
Creatininofosfoquinase (CPK)
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Epidemiologia
EUA - são reportados cerca de 26.000 casos anuais. É importante causa de IRA : 5% a 7% dos casos de IRA não-traumática 25% em média ( 15% - 50% ) de todos os casos de NTA . No trauma – a ocorrência de rabdomiólise chega à 85% Incidência de IRA em pacientes com Rabdomiólise: 16,5% - 33%
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Critérios AKIN para diagnóstico de LRA(IRA)
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Causas Físicas
TRAUMA e Compressão : acidentes de carro , desastres , imobilização prolongada Oclusão de vasos musculares : tromboses, embolias , choque prolongado Atividade muscular excessiva : exercício extenuante , convulsões , lesão por corrente elétrica Hipertermia : temperatura ambiente elevada , hipertermia maligna ( níveis de CPK chegam à 60.000 )
Etiologia da Rabdomiólise
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Causas Não-Físicas ou Não-Traumáticas
Miopatias metabólicas : deficiências enzimáticas Drogas e Toxinas : álcool(causa mais comum), cocaína, corticoides, fibratos, opióides, acidentes ofídicos, picadas de insetos, estatinas Infecções : Malária, HIV, Leptospirose, Piomiosite Distúrbios Hidroeletrolíticos : hipocalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, hiponatremia , condições hiperosmóticas Distúrbios Endócrinos : hipotireoidismo, coma diabético
Etiologia da Rabdomiólise
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Fisiopatologia
Mioglobina
monômero proteico com componente HEME pouca ligação à proteína e rapidamente excretada na urina meia-vida de 2-3 horas , podendo retornar ao normal em 6–8 horas aparece na urina quando concentração sérica > 1,5 mg/dlpode ser detectada na urina ( teste de Orthotolidine )
com níveis urina de 0,5 – 1 mg/dl alteração urinária visível quando nível > 100 – 300 mg/dl
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Fisiopatologia
Creatininofosfoquinase (CPK)
início do aumento em 2-12 horas após o insulto muscular atinge o máximo em 24-72 horas geralmente declina em 3-5 dias após a interrupção do insulto
muscular
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Modelo da mioglobina, proteína relacionada com a lesão renal da Rabdomiólise
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Sintomas e Sinais locais :dores musculares , fraqueza muscular
edema =>Síndrome Compartimental
Sintomas e Sinais sistêmicos : febre , agitação psico-motora, mal-estar, URINA ESCURA
Quadro Clínico
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Elevação de CPK
Mioglobinúria
Alterações Eletrolíticas – hiperfosfatemia, hipercalemia, hipocalcemia, hiperuricemia
Uremia
Diagnóstico
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Urina de uma paciente com Rabdomiólise
Observe a característica da coloração castanha,
como resultado da Mioglobinúria
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Cilindros de Pigmento na urina Cilindros de Mioglobina na Biópsia Renal
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Exemplo de paciente com IRA por
Rabdomiólise após picada de abelha
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Tratamento
OBJETIVO PREVENÇÃO DE FATORES
DEPLEÇÃO DE VOLUME
OBSTRUÇÃO TUBULAR ACIDÚRIA LIB RADICAIS
LIVRES
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1994 – SÉRIE DE 200 PACIENTES COM RABDOMIÓLISE : HIDRATAÇÃO PRECOCE ( PRIMEIRAS 12 HORAS APÓS A INJÚRIA ) – IRA => 2,5% HIDRATAÇÃO APÓS 12 HORAS – IRA => 21,7% SINNERT – HIDRATAÇÃO PRECOCE – PREVENÇÃO DE QUASE 100%
HIDRATAÇÃO COM SOLUÇÃO SALINA ISOTÔNICA :PACIENTE ADULTO COM CPK > 5000 unit/L : 1 À 2 LITROS POR HORA
MANTER FLUXO URINÁRIO ELEVADO – 200 À 300 ml POR HORA META NÍVEIS DE CPK < 5000 unit/L E DIPSTICK NA URINA (–) PARA HEMATÚRIA
ATENÇÃO => EVITAR SOBRECARGA VOLÊMICA INDISCRIMINADA => SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL, CONGESTÃO PULMONAR, MAIOR TEMPO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, ACIDOSE METABÓLICA HIPERCLORÊMICA
Hidratação EXPANSÃO VOLÊMICA PRECOCE
SOLUÇÃO SALINA ISOTÔNICA E BICARB. DE SÓDIO
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INFUSÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO
OBJETIVO = AUMENTAR O PH URINÁRIO => TOXICIDADE RENAL DO GRUPO HEME ; ( > 6,5 ) FORMAÇÃO DE CILINDROS INTRATUBULARES; PRECIPITAÇÃO DE ÁCIDO ÚRICO NO TÚBULO
BICARBONATO DE SÓDIO 8,4% ( 150 ml ) + DEXTROSE 5% OU ÁGUA DESTILADA => VELOCIDADE INICIAL DE 200 ml POR HORA EM LINHA SEPARADA DA SOLUÇÃO SALINA
=> MONITORIZAÇÃO : PH SANGUÍNEO ( ARTERIAL ) E CÁLCIO SÉRICO A CADA 2 HORAS PH URINÁRIO A CADA 2 HORAS
ATENÇÃO : INTERROMPER INFUSÃO => HIPOCALCEMIA SEVERA PRESENTE PH ARTERIAL > 7,5 (HCO3) > 30 mEq/litro PH URINÁRIO < 6,5 APÓS 4 HORAS INF.
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NÃO UTILIZAR EM CASOS DE OLIGÚRIA
CONTROVERSO
DIURÉTICOS DE ALÇA
MANITOL
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