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RADIOTHERAPIE ET CURIETHERAPIE
Dr BOSSET Mathieu
Service de radiothérapie
CGFL Dijon
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DONNEES PHYSIQUES
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NOTION DE DOSENOTION DE DOSE
UNITE DE DOSE = le GRAY
• 1 Gy = 1 J absorbé dans 1 kg de matière• 1 Gy = quantité très faible mais très active dans
les tissus
– 5 Gy accroît la température d’un litre d’'eau de 0.0018 degré– 5 Gy en I.C.T. = dose létale 50% pour l'homme
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Mécanismes d’action des radiations ionisantesMécanismes d’action des radiations ionisantes
• 1- PHASE PHYSIQUE Interaction photons-matière : - effet Compton
- effet photo-électrique
Interaction photons-électrons
• 2- PHASE PHYSICO-CHIMIQUE Rupture ou pontage moléculaire
• 3- PHASE CELLULAIRE Réparation de l’ADN
• 4- PHASE TISSULAIRE PRECOCE: tissus à renouvellement rapide TARDIVE: tissus à renouvellement lent
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H2O
HO*
EFFET INDIRECTEFFET INDIRECT
EFFET DIRECT
LESION DE L’ADN CELLULAIRE
Les produits de la radiolyse de l ’eau vont s ’attaquer aux macromolécules d ’ADN Entraînant:Des ruptures simple ou double brins,Des altérations des bases, la destruction des désoxiriboses,Des pontages et la formation de dimères.
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0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1 2 3 4 5
TUMEUR
T.SAIN
Effet différentiel
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Phase tissulaire Phase tissulaire
• Effets tissulaires précoces
• Tissus à renouvellement rapidesLe déficit cellulaire radio-induit se démasque rapidementpeau, muqueuses, moelle hématopoïétique
TUMEUR
• Effets tissulaires tardifs
• Tissus à prolifération lenteLe déficit cellulaire peut se révéler des mois voir des années après le traitement
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RadiobiologieRadiobiologie RadiobiologieRadiobiologie
• Radiosensibilité intrinsèque– Variable d’un tissu à l’autre et d’une tumeur à l’autre.
• Facteur temps– ETALEMENT: protège les tissus à renouvellement lent.– FRACTIONNEMENT: protège les tissu à renouvellement
rapide.
• Effet oxygène– L’O2 augmente les effets des radiations ionisantes.
• Qualité du rayonnement– Efficacité Biologique Relative
• Cycle cellulaire– Radiosensibilité maximale en G2 et M./ concept RT CT
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LA RADIOTHERAPIE EXTERNE
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LA CONSULTATION INITIALE
CONFIDENTIALITE
INFORMATION COMPLETE
EXAMEN COMPLET /DOSSIER COMPLET(anapath)
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LA SIMULATION
Durée : 30 minutes
Marquage/moyens de contention
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SCANNER DOSIMETRIQUE
Durée : 30 minutes
Non systématique (RT 3D)
Patient aligné selon la première simulation
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ETAPE PHYSIQUE/DOSIMETRIE
Détermination de la balistique
Validation de la dosimétrie
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MISE EN TRAITEMENT
Installation quotidienne
Durée : 10 minutes/pas d’hospitalisation
AUCUN RESSENTI PAR LE PATIENT
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CONTRÔLE QUALITE
Contrôle radio/PID
Hebdomadaire
obligatoire
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CONSULTATION HEBDOMADAIRE
Apprécie les toxicités/prescriptions
Répondre aux questions et inquiétudes
PUIS SURVEILLANCE A VIE
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Les schémas de traitement
2 Gy
2 Gy 1,5 Gy
1,5 Gy1,5 Gy
3 Gy
1,8 Gy
1,8 Gy64,8 Gy en 36 Fc, 2 Fc / jour
2 Gy repos 2 Gy2 Gy reposrepos repos repos 2 Gy2 Gy2 Gy
30 Gy en 10 Fc
1,5 Gy
70 Gy en 35 Fc, 1 Fc / jour
60 Gy en 30 Fc, 11 sem
70 Gy/40 Fc
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Accélérateurs de particulesAccélérateurs de particules
ELECTRONS de 6 à 15 MeV
– suivant énergie maxi de dose de 1 à 6 cm . réactions cutanées moyennes
– épargnent les tissus situés sous la tumeur.– T peu profondes, complément de dose.
PHOTONS X de 6 à 25 MV
– Obtenus en interposant une cible dans le faisceau d’électrons.
– Maxi de dose obtenu à partir de 1.5 à 3.5 cm sous la peau.réactions cutanées pratiquement nulles
– E de18 à 25 MV: T profondes; abdomen, pelvis, thorax.– E de 6 à 10 MV: T superficielle; sein, encéphale,
membres
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LA CURIETHERAPIE
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CURIETHERAPIE BAS/HAUT DEBIT
• BDD=0,4- 2 Gy/h
• MDD=2-12 Gy/h
• HDD> 12 Gy/h
• Le plus souvent:
• BDD=0,4-1 Gy/h
• HDD=12-15Gy/h
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CURIETHERAPIE HAUT DEBIT
EN AMBULATOIRE
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CARACTERISTIQUES
• Temps de traitement court (1h)
• Peu de complications de décubitus
• Pas d’anesthésie
• Si mauvaise applications =>1 seule • Source d’iridium192 d’activité forte de 10Ci
• Radioprotection totale personnel
• Optimisation possible :source à déplacement «pas à pas», planification sur imagerie 3D
• Durée globale de traitement moindre (coupler RTE et HDR sur le même temps)
• Diminution du ratio thérapeutique en radiobiologie (TTT tumeur/ effets tardifs): nécessité de fractionnement
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CURIETHERAPIE BAS DEBIT
• Anesthésie générale
• Hospitalisation courte (2-5 jours): risques du décubitus
• Radioprotection du personnel en Gynéco (Césium137) avec projecteur de source à distance
• 1 seule ou 2 applications Étude de Whright: Femmes préfèreraient 1BDD > 3HDD
2BDD < 5HDD
• Pas d’optimisation de traitement possible (Césium d’activité de 220mCi)
• Avantage radiobiologique du bas débit: Augmentation Ratio: TTT tumeur/ compl. Tardives
• Source de Césium 137 (période de 30 ans)
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LES COMPLICATIONS
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TOXICITES NEUROLOGIQUES
• Myelite radique• Tableau d’HTIC• Cataracte• Somnolence• Crise épilepsie• PRISE EN CHARGE :
– Corticothérapie
– Anti-épileptique
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TOXICITES THORACIQUES
• Péricardite/IDM/angor• Oesophagite• Pneumopathie radique/insuffisance respiratoire• Hemoptysie • Hematémèse• PRISE EN CHARGE :
– Preventive : balistique +++– Antifungique– corticothérapie
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TOXICITES PELVIENNES
• Rectite/faux besoin/diarrhée• Cystite/pollakiurie/dysurie• Ostéonécrose de hanche (rare )• Vaginite• PRISE EN CHARGE :
– Bains de siège– Antispasmodique– Antidiarrhéique– Bonne hydratation/repos digestif
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TOXICITES ORL• Mucites• Hypo/a sialie• Épidermite• Dysphagie• Odinophagie• Otite séreuse• Ostéo-radionécrose• PERTE DE POIDS• PRISE EN CHARGE :
– Alimentation– Gouttières / remis en état bucco-dentaire– Antalgique/BB de bouche/xiloc
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DOSE MAXIMALE (en Gy) TOLEREE PAR LES TISSUS SAINS AVANT LES EFFETS
SECONDAIRES
DOSE MAXIMALE (en Gy) TOLEREE PAR LES TISSUS SAINS AVANT LES EFFETS
SECONDAIRES
moelle osseuse 1-5 grêle 45 larynx 60
ovaire 5 foie partiel 45 vessie 65
cristallin 5 coeur partiel 45 encéphale 65
testicule 5-6 phanères 45 peau 65
rein 20 moelle épinière 45-50 prostate 70
poumon 20 thyroïde 50-60 sein 70
foie total 30 hypophyse 50-60 os >75
cœur total 30 colon rectum 60 uterus >75
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Une bonne radiothérapie !
• Des organes à risques identifiés
• Des volumes adaptés
• Une balistique réfléchie
• Un fractionnement adéquat
• Une énergie choisie
• Des contentions, bolus … adaptés
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Protection des organes critiques
Collimateurs multilames Adaptation du faisceau d’irradiation à la forme de la tumeur vue selon l’axe du faisceau d’irradiation
Plombs focalisés
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SimulationRT palliative post ostéosynthèse
Protections plombées
Limites du champ
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Pour conclure
• Grande étendue du spectre clinique des lésions radio-induites
• Savoir prévenir
• Savoir traiter de façon adaptée
• Approche pluridisciplinaire indispensable / concept de radio-chimiothérapie