Download - Raimo Sulkava, professori neurologian ja geriatrian erikoislääkäri Helsinki 10.10. ja 21.10.2014
Alzheimerin taudin (ja muiden muistisairauksien) diagnostiikan,
ennaltaehkäisyn ja hoidon mahdollisuudet
Raimo Sulkava, professori neurologian ja geriatrian erikoislääkäri
Helsinki 10.10. ja 21.10.2014
Elinajan odote (suuntaa-antava)
• Miehet– 75 v: 11 vuotta– 80 v: 8 vuotta– 85 v: 6 vuotta– 90 v: 4 vuotta– 95 v: 3 vuotta– 100 v: 2 vuotta
• Naiset– 75 v: 13 vuotta– 80 v: 11 vuotta– 85 v: 7 vuotta– 90 v: 5 vuotta– 95 v: 4 vuotta– 100 v: 2.5 vuotta
MUISTISAIRAUDET SUOMESSA 2014
• Yhteensä 130 000• Työikäiset 7 000• Yli 80-vuotiaat 65 000• Vuosittain yli 65 vuotiaista sairastuu
muistisairauteen 14 000 ja kuolee 12 000
Muistisairaudet
• Alzheimerin tauti (70%)• Vaskulaarinen enkefalopatia (15%)• Lewyn kappale -tauti (15%)• Parannettavat syyt (alle 5%)• Muut syyt (5%), mm. frontaalinen
degeneraatio, aivovammat, alkoholin aiheuttamat vauriot ym)
Miksi varhainen diagnoosi?
• VOIDAAN HOITAA PARANNETTAVAT TILAT
• VOIDAAN HIDASTAA TILAN ETENEMISTÄ
• AUTONOMIAN TUKEMINENMahdollisuus pidentää aikaa kotona
Aivoverenkiertoperäiset muistisairaudet
• Moni-infarktimuistisairaus• Aivoverenvuotojen jälkitilat• Valkean aineen muutokset, Binswangerin tauti• CADASIL, perinnöllinen, harvinainen
Eivät vääjäämättä etene; kuntoutus kannattaa
Vaskulaarisen muistisairauden hoito
Altistavien sairauksien/tilojen hoito– verenpaine – liian matala tai liian korkea hoidettava – kolesteroli – vaikutus kohtalaisen vähäinen– diabetes– polysytemia (korkea Hb, Hkr) (Hkr 0.47-0.53 vähensi CBF
70% vrt Hkr 0.36-46)– homokysteiini?
Estetään uusien verenkiertohäiriöiden tulo (ASA,Marevan. Dipyridamoli?)Kuntoutus, fyysisen kunnon ylläpito, esim. säännöllinen kävely. Aktiivinen elämä.Joskus AKE-lääkkeet. Psyykenlääkkeet esim. depressiolääkkeet
Sekundaariset muistisairaudet
• B12-vitamiinin puutos (Alzheimerin taudissa usein hieman alentuneita arvoja)
• Hypotyreoosi• Hyperparatyreoosi (muistiongelmia yleisempi
hyperparatyreoosissa on depressio)
B12-vitamiinin (ja foolihapon puutos)
• 12% yli 65-vuotiaista, 10.000! Tiedätkö oman seerumin B12-vitamiini –arvosi?
• Aiheuttaa useammin ääreishermojen vaurioita, anemiaa
• Kuitenkin ainakin lieviä kognitiivisisia oireita usein, jopa normaaliarvon alarajalla olevilla pitoisuuksilla
• Elinikäinen pistoshoito (Cohemin). Vaikeissa tapauksissa tabletit eivät välttämättä imeydy
Alkoholidementia
• Lukumäärä noin 2000; usein nuoria (50-60v)• Lievempioireisia paljon enemmän• Oireet frontaalityyppisiä (toiminnanohjaus,
estottomuus)• Lisäksi alkoholin suurkäyttäjät voivat dementoitua
esim. aivovammojen vuoksi, sub- ja epiduraalihematoomista, NPH:sta, B1-vitamiinin puutoksesta (Wernicke-Korsakoff)
• Ikääntyminen ja aivojen rappeutuminen lisäävät alkoholin haitallisuutta
Normaalipaineisen hydrokefalian (NPH) hoito
• Sunttaus (letku aivokammioon), jolla ylimääräinen aivo-selkäydinneste pois
• Liikunta, Parkinson-jumppa• Aktiivinen elämä• Voi kokeilla L-dopaa (Parkinson-lääke) ja myös
Alzheimer-lääkkeitä
Muistipotilaan hoidon kokonaisuus
• Muistisairauksien diagnostiikka• Saumaton hoitoketju, joku aina vastuussa
potilaasta• Lääkehoidon mahdollisuudet• Menestyksellinen kotihoito• Käytösoireiden lääkkeetön ja lääkehoito• Ennaltaehkäisy
Muistisairautta vs. dementiaa?
• Suurin osa muistiongelmista kärsivistä potilaista diagnoosihetkellä ei ole dementoituneita
• Dementia pelottava sana jota ei tarkalleen ymmärretä
• Leimaa kantajansa• Puhuttaisiinko muistisairauksista ja
muistipotilaista?
MUISTI VOI HEIKENTYÄ MONISTA SYISTÄ!
lääkitys,nautintoaineet
MUISTI, KESKITTYMINEN
yms. tietojen käsittely
väsymys masennus
degeneratiivinen
stressi
kiputilat
jännitys
aistipuutokset
Lievä Alzheimerin tauti
Muistitoiminnot selvästi heikentyneet ja siihen liittyen unohtelua, puhuessa samojen asioiden toistamista, orientoitumisen vaikeutta . . .
• Sanojen, erityisesti nimien löytämisen vaikeutta• Vaikeuksia selviytyä monimutkaisista arkitoiminnoista• Suunnistusepävarmuutta varsinkin vieraassa
ympäristössä
Alzheimerin taudin oireita taudin edetessä vuosien aikana
• Laihtumista (voidaan riittävällä ruoalla jopa estää)
• Inkontinenssi• Liikkumisvaikeudet, raajojen jäykkyys• Sananlöytämisvaikeus• Säilyy: kuuloon perustuvat asiat kuten tutun
äänen tunnistaminen, musiikki jne
Barkhof et al 2007.The significance of medial temporal lobe atrophy: a postmortem MRI study in the very old. Neurology 2007;69:1521-27.
Mediaalinen temporaalinen atrofia (erityisesti hippokampusatrofia) on yli 85-vuotiailla merkki degeneratiivisesta aivo-patologiasta. Alkavassa Alzheimerin taudissa hippokampus voi olla normaali.
Muita diagnostiikan välineitä• Neuropsykologiset testit• Likvorimarkkerit• SPECT• PET• Geenitutkimukset, esim. apoE-geeni
Aivojen amyloidikuvantaminen:[11C]PIB (Juha Rinne 2010)
AT MCI MCI Verrokki jolle kehittyi jolle ei AT kehittynyt AT:a
AKE-lääkkeet (Kolinergisesti vaikuttavat)
–donepetsiili (Aricept) 2.5-5.0-7.5-10 mg x 1– galantamiini (Reminyl) 8 mg x 1 … 24 mg x 1– rivastigmiini (Exelon) 1.5 mg x 1 … 6 mg x 2 - myös laastari 4.6mg/vrk ja 9.5mg/vrk
Mitä vaikutuksia asetyylikoliiniesteraasin estäjä –hoidosta on odotettavissa?
• Kognitiiviset kyvyt paremmiksi– vaikutus uuden oppimiseen vähäinen– Alzheimer-lääkkeet EIVÄT ole muistilääkkeitä
• Toimintakyvyn paraneminen• Vireydentaso parantuu• Mieliala paremmaksi• Käytösoireet vähenevät • Oireiden eteneminen hidastuu
Asetyylikoliiniesteraasin estäjä –hoidon haittavaikutuksia
• Pahoinvointi, jopa oksentelu– hidas aloitus vähentää
• Ripuli, ilmavaivat, vatsavaivat• Ruokahaluttomuus, laihtuminen• Levottomuus• Unettomuus• Inkontinenssin pahentuminen• Bradykardia• Yhteisvaikutukset sytokromi 450:n isoentsyymejä 3A4:a ja
2D6:a estävien lääkkeiden kanssa– donepetsiilin ja galantamiinin pitoisuudet voivat nousta– esim. fluoksetiini, paroksetiini, fluvoksamiini, kinidiini, ketokonatsoli
Memantiini (Ebixa)– NMDA-reseptori antagonisti– glutamaatti-välittäjäaineen vastavaikuttajaVirkistää, parantaa toimintakykyä ja älyllisiä
toimintoja.Vaikutus todettu keskivaikeassa-vaikeassa
Alzheimerin taudissaSivuvaikutuksia: kiihtymys, ripuli, unettomuus,
harhat. Näitä kuitenkin harvoin.Annostus: 20mgx1, aloittaen pienin annoksin
Milloin kombinaatiohoito?
• Kun AKE-lääkkeen teho alkaa hiipua• Tarvitaan lisää aktivointia• Pääsääntöisesti käytä memantiinia add on -
lääkkeenä äläkä lopeta AKE-lääkettä
Alzheimer lääkkeiden korvattavuus
Peruskorvattavia, paitsi Exelon –laastarit neurologin tai geriatrin B-lausunnolla
Huom. Kelan maksukatto
Onko mahdollista olla onnellinen vaikka on Alzheimerin tauti
• Useimmat kotona asuvat Alzheimer-potilaat ovat pääasiassa onnellisia
• Hoitopaikoissakin Alzheimerin tautia sairastavat voivat elää onnellista elämää. Edellytys: hyvät, osaavat hoitajat ja asianmukainen ympäristö
Onnellinen Alzheimer-potilas
• Potilas elää nykyhetkeä. Pääosin ei muista lähimenneisyyttä eikä murehdi tulevia. Vanhat muistot ovat elimellinen osa nykyisyyttä. Realiteetit ovat suhteellisia.
• Läheiset/hoitajat takaavat että elämä on turvallista ja että tarpeet tulevat tyydytettyä. Yleensä ei kannata kyseenalaistaa potilaan sairaudentunnottomuutta.
Muistipotilasta hoitava ihminen
Työ on erittäin vaativaaTäytyy olla riittävästi tietoa
muistisairauksistaKoko hoitava ihminen toimii herkkänä
hoitoinstrumenttinaHenkistä kypsyyttä. Kyky säilyttää
ammatillisuus (hoitajat) haastavissa tilanteissa
Lääkkeetön hoitoAnna muistisairautta potevan ihmisen
olla tavallinen ihminenHänellä on paljon kykyjä ja viisautta
jäljelläKohtele hän arvostavastiPitkäaikaishoitopaikka on sillä olevan
ihmisen koti
Miten muistamaton selviää...
• Onnistumisen kokemuksia, osaa ainakin rutiinit
• Uusien asioiden opettelu miellyttävässä ympäristössä tapahtuvan toiston kautta. Musiikki ja laulu auttavat oppimisessa.
• Kiinnitä huomiota oleellisiin asioihin• Älä moiti potilasta epäolennaista asioista
Käytösoireita joita voi olla muistipotilailla
• Masennus• Apatia• Levottomuus• Ahdistuneisuus• Psykoottiset oireet• Uni-valverytmin häiriöt• Seksuaaliset käytösoireet• Syömishäiriöt• Aggressiivisuus
Käytösoireiden merkitys
• tuottaa kärsimystä potilaalle• voi raunioittaa hoitavan omaisen elämän• tärkein syy laitokseen joutumiseen• ongelmallista hoitohenkilökunnalle• sekoittaa osaston toiminnan• voivat johtaa liialliseen lääkitykseen
Lewyn kappale –taudin diagnostiset kriteerit
• Älyllisen tason heikentyminen
• Kaksi seuraavista kolmesta:• Parkinsonin taudin kaltaiset oireet• Vireydentason ja oireiden vaihtelu• Yksityiskohtaiset näköharhat
Lewyn kappale –taudin muita oireitaDepressioKuuloharhatHarhaluuloisuusPsykoosi- ja delirium-jaksotSelittämättömät kaatumisetTajuttomuuskohtauksetHerkkyys neuroleptien haittavaikutuksille, malignin
neuroleptisyndrooman riskiKynnys aggressiivisiin reaktioihin alentunutOsalla potilaista vahva apraksia / agnosiaMatala verenpaineVastaukset viiveellä
Käytösoireiden hoito
1. Perussairauden hoito2. Poista laukaiseva tekijä3. Lääkkeetön hoito4. AD-lääkkeet5. Bentsodiatsepiinit tarvittaessa6. Antipsykootit
Bentsodiatsepiinit
• oksatsepaami (Opamox,Oxepam,Oxamin) 15mg ½ -1 x 1-3
• tematsepaami (Tenox) 20mg ¼ - ½ tarv• buspironia (Anksilon) voi myös yrittää 5-
10mgx2
Lääkeannokset
risperidoni 0.25 – 0.5 mg x 1 … 1 mg x 2– tavallinen 0.5 mg x 2
ketiapiini 12.5 mg x 1 … 50 mg x 2– tavallinen 25 mg x 1 – MUISTA: ON
ANTIKOLINERGI
• Psykoosilääkkeet voivat lisätä iäkkäiden muistipotilaiden aivoverenkierron häiriöitä ja kuolleisuuttakin
Valmistelussa
• Laki sosiaalihuollon asiakkaan ja potilaan itsemääräämisoikeuden vahvistamisesta ja rajoitustoimenpiteiden käytön edellytyksistä (”Itsemääräämisoikeuslaki”)
• Otetaan kantaa rajoittamiseen (sitominen, rauhoittavat lääkkeet, liikkumisrajoitukset, ulkoilu jne)
• Tuettu päätöksenteko• Vähäinen henkilökuntamäärä ei ole peruste
rajoittamiselle
Laihtuminen
• Alzheimerin tautiin liittyy kuihtumistaipumus• Hoito: 30% enemmän energiaa ja
proteiinia
Ravitsemuksen mahdollisuudet AD:ssaAlzheimerin tautiin liittyy kuihtumistaipumusTehostetulla ravitsemuksella voidaan
painonlaskua estää ja parantaa toimintakykyäD-vitamiini saattaa parantaa kognitiota jopa
AD:ssa (Fiala et al 2011)
NIH study finds calorie restriction does not affect survival (Mattison ym 2012)
30 prosenttia vähemmän energiaa elämän ajan ei pidentänyt elinaikaa. Metaboliset markkerit jonkin verran parempia.
Souvenaid – päivittäinen annos• Eicosapentaenoic acid, mg 300• Docosahexaenoic acid, mg 1200• Phospholipids, mg 106• Choline, mg 400• Uridine monophosphate, mg 625• Vitamin E (alpha-tocopherol equivalents), mg 40• Vitamin C, mg 80• Selenium, ug 60• Vitamin B12, ug 3• Vitamin B6, mg 1• Folic acid, ug 400
Souvenir II: Effect of Souvenaid on memory in patients with mild AD Muistin paraneminen puolen vuoden aikana Souvenaidia nauttineilla; NTB-testi (Scheltens ym 2012
Significant effect on NTB memory domain score during 24 weeks (p=0.023)
Souvenir II: Statistical analysis re-run by Rush Alzheimer’s Disease CenterITT, Mixed Model for Repeated Measures, 2 df contrast (trajectory of change, mean ± SE)
Improvement
LipiDiDiet: EU funded running long-term trial
Principal investigator: Professor Hilkka Soininen, University of Eastern Finland,Kuopio, Finland
Multi-country, multi-centre study (13 sites in The Netherlands, Germany, Swedenand Finland)
24-Months randomised, controlled trial in 300 people with prodromal AD
Eligibility:– Prodromal Alzheimer diagnosis (Dubois et al, 2007)– MMSE ≥ 24
Outcome measures:– Primary: z-score of a Neuropsychological Test Battery– Secondary: Progression to AD, functional (ADCS-ADL) nutritional biomarkers,
safety and adherence– Biomarkers: CSF and MRI
Souvenaid
• Souvenaid ei ole täydennysravintovalmiste niin kuin esim. Nutridrink-valmisteet
• Souvenaid on kliininen ravintovalmiste (Medical food) eli kuuluu ryhmään ruokavaliovalmisteet erityisiin lääkinnällisiin tarkoituksiin
Unettomuuden syitä
• Levottomat jalat, lihaskrampit, kivut• Aktivoivat lääkkeet, kahvi illalla• Uniapnea• Matala verenpaine, verenpainetta laskevat
lääkkeet• Tiheät WC-käynnit• Depressio, stressi
Unilääkkeet
Melatoniini 1-2-3-6mg illalla tunti ennen nukkumaan menoa
mirtatsapiini (Remeron) 3.75-7.5mgdoksepiini (Doxal) 2.5-5mgtrimipramiini (Surmontil) 6.25-37.5mg
Unilääkkeet
Melatoniini 1-2-3-6mg illalla tunti ennen nukkumaan menoa
mirtatsapiini (Remeron) 3.75-7.5mgdoksepiini (Doxal) 2.5-5mgtrimipramiini (Surmontil) 6.25-37.5mg
”Nukahtamislääkkeillä” sekavuuden ja kaatumisen mahdollisuus. Voivat aiheuttaa tokkuraa aamulla.
tematsepaami (Tenox) 5-20 mgtsolpideemi (Stilnoct) 5-10 mgtsopikloni (Imovane) 2.5-7.5 mg
Alzheimerin taudin riskitekijöitä
• Korkea verenpaine 10-15 vuotta ennen taudin puhkeamista
• Korkea s-kolesteroli 15-20 vuotta ennen taudin puhkeamista
• Diabetes• Ehkä runsas alkoholi
Muistisairauden, erityisesti Alzheimerin taudin myöhentämiskeinoja
• Riittävät henkiset virikkeet (jatkuva opiskelu?)• Yhteisöllisyys• Alkoholin käyttö• Fyysisen kunnon ylläpito• Geneettisen riskin kartoitus – ei aivan vielä• Kalan syönti, Välimeren ruokavalio• Kroonisen stressin vähentäminen
Alzheimer -rokote
• Anti-abeta monoclonal antibody (esim. babineuzumab, Wyeth): non-apoE4 hyötyivät
• Toimii hiirillä: estää amyloidin kertymistä• Ihmisellä aiheutti aivoissa tulehdusreaktioita• Tutkimukset jatkuvat, oraalinen rokote• Amyloidi-plakit vähenevät, hippocampusatrofia
korjaantuut joillain potilailla• Myös passiivinen immunisaatio
Diabeteslääke estää/hidastaa Alzheimerin tautia?
• A drug commonly used for treating diabetes may reverse symptoms of late-stage Alzheimer's disease.
• Researchers from Lancaster University in the UK conducted a study revealing that the drug, liraglutide, may reverse memory loss in the late stages of Alzheimer's, as well as prevent the build-up of toxic plaques on the brain that contribute to symptoms of the disorder.
• Liraglutide is from a class of drugs known as GLP-1 (Glucagon-like peptide-1) analogue. The drug is prescribed to those suffering from diabetes and is used to stimulate insulin production.
• Liraglutide = Victoza!!!• J Alzheimers Dis. 2013;37(3):623-35. doi: 10.3233/JAD-130584.• The neuroprotection of liraglutide on Alzheimer-like learning and memory
impairment by modulating the hyperphosphorylation of tau and neurofilament proteins and insulin signaling pathways in mice.
• Xiong H, Zheng C, Wang J, Song J, Zhao G, Shen H, Deng Y.• Pathophysiology Department, School of Basic Medical Sciences, Tianjin
Medical University, Tianjin, China.
KURKUMA
The Curry Spice Curcumin Reduces Oxidative Damage and Amyloid Pathology in an Alzheimer Transgenic Mouse
Giselle P. Lim,1,3 Teresa Chu,1,3 Fusheng Yang,1,3 Walter Beech,1,3 Sally A. Frautschy,1,2,3 and Greg M. Cole1,2,3
Departments of 1Medicine and 2Neurology, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California 90095, andGreater Los Angeles Veterans Affairs Healthcare System, GeriatricResearch, Education and Clinical Center, Sepulveda,California 91343
J Neurol Sci, November 1, 2001;21:8370-7
Prof Ryuta Kawashima (Tohuko University): Learning therapy
Stimulation of prefrontal cortex controlled by NIRs (Near infrared spectroscopy, lähi-infrapunaspektroskopia) - hyvä: päässälasku, (ääneen) lukeminen, visuospatiaaliset tehtävät. moottoripyörällä ajo, työmuistin kehittäminen - ei tehoa: TV:n katselu, pyörällä ajo
Stimulaation ansiosta myös muut toiminnot parantuvat Toimii yllättävän hyvin!?
Vuonna 2020 toivottavasti...• Käytössä Alzheimerin taudin pysäyttävä ja estävä hoito• Uusien Alzheimer-tapausten määrä kääntyy laskuun• Muistisairaudet lievempiä: sairastuneita voidaan tukea
kotiin pidempään• Teknologia kehittynyttä• Nykyisentyyppinen laitoshoito harvinaista• Sairastuneet jatkavat entisentyyppistä elämää