www.axa.com.mx
ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P .:E do.:T el.:
Núm ero de Prom otor:
Datos de la PólizaPlan de la Póliza:M oneda:V igencia :Frecuencia de Pago de Prim as:
I.V .A .:Prim a T otal:Coberturas
C oberturas Am paradas Lím ites
Familia AseguradaN om bres Edad
Fecha deN acim ientoParentesco
Endosos contenidos en la Póliza
N úm ero de A gente: C entro de U tilidad:
A poderadoAYEGMI01.013
Solicitud No.:
CARATULA DE POLIZAGastos Médicos Mayores Individual/Familiar
ORIGINALRenovación Automática de la Póliza Z6286709 Póliza: Z6286710
82604452
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC: RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIAZAPOPAN
45030JALISCO
GASTOS MEDICOS PLUSNACIONAL 2/SEPTIEMBRE/2015- 2/SEPTIEMBRE/2016SEMESTRAL
Prima Neta: 10,021.48
Financiamiento: 501.07Gastos de Expedición: 950.00Prima base I.V.A.: 11,472.55
1,835.61 13,308.16
GASTOS MEDICOS PLUS 180Suma Asegurada: Sin LímiteDeducible: $ 25,000 M.N. Coaseguro: 10%
Coaseguro Máximo: $ 35,000 M.N.
BASE DE REEMBOLSO
PROTECCION DENTAL
25,067.32
SIN COSTO
SMGM Salario Mínimo General MensualUSD Dólares de Estados Unidos de Norteamérica
Se hace del conocimiento del Asegurado y el Contratante que las bases técnicas sobre las que se calcula la prima de este producto, consideran el incremento en la morbilidadde la población a medida que envejece. Esto trae como consecuencia una tendencia natural a la alza en los precios de este producto a medida que la edad aumenta, pudiendo alcanzar incrementos anuales de más del 100%, principalmente en edades superiores a los 60 años y continuar su tendencia creciente a medida que se envejece.
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE TITULAR (F) 23/SEP/1981 33
Fecha deAntigüedad 2/SEP/2005
BASE REEMBOLSO ELITE, CAMBIO DE PROD GMI, RECONOCIMIENTO ANT, END FARM CONV MARZ10, END MAR 2010 CONT, END MAR
La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la CNSF, de conformidad con lo dispuesto por los artículos36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CNSF-S0048-0081-2012 de fecha 02/03/2012.
Los Beneficios Adicionales contratados en esta póliza están en la página 2
80351 73213 81021
AXA Seguros, S.A. de C.V. (en lo sucesivo denominada la Compañía), conviene amparar al asegurado contra pérdidas derivadas directamentede accidentes y enfermedades ocurridos durante la vigencia de estapóliza y de conformidad con sus términos y condiciones.
AXA Seguros, S.A. de C.V.
MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015
Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5160-1000
CARATULA DE POLIZAGastos Médicos Mayores Individual/Familiar
ORIGINALRenovación Automática de la Póliza Z6286709 Póliza: Z6286710
82604452
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC: RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIAZAPOPAN
45030JALISCO
GASTOS MEDICOS PLUSNACIONAL 2/SEPTIEMBRE/2015- 2/SEPTIEMBRE/2016SEMESTRAL
Prima Neta: 10,021.48
Financiamiento: 501.07Gastos de Expedición: 950.00Prima base I.V.A.: 11,472.55
1,835.61 13,308.16
GASTOS MEDICOS PLUS 180Suma Asegurada: Sin LímiteDeducible: $ 25,000 M.N. Coaseguro: 10%
Coaseguro Máximo: $ 35,000 M.N.
BASE DE REEMBOLSO
PROTECCION DENTAL
25,067.32
SIN COSTO
SMGM Salario Mínimo General MensualUSD Dólares de Estados Unidos de Norteamérica
Se hace del conocimiento del Asegurado y el Contratante que las bases técnicas sobre las que se calcula la prima de este producto, consideran el incremento en la morbilidadde la población a medida que envejece. Esto trae como consecuencia una tendencia natural a la alza en los precios de este producto a medida que la edad aumenta, pudiendo alcanzar incrementos anuales de más del 100%, principalmente en edades superiores a los 60 años y continuar su tendencia creciente a medida que se envejece.
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE TITULAR (F) 23/SEP/1981 33
Fecha deAntigüedad 2/SEP/2005
BASE REEMBOLSO ELITE, CAMBIO DE PROD GMI, RECONOCIMIENTO ANT, END FARM CONV MARZ10, END MAR 2010 CONT, END MAR
La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la CNSF, de conformidad con lo dispuesto por los artículos36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CNSF-S0048-0081-2012 de fecha 02/03/2012.
Los Beneficios Adicionales contratados en esta póliza están en la página 2 Página 1 de 2 de carátula
80351 73213 81021
AXA Seguros, S.A. de C.V. (en lo sucesivo denominada la Compañía), conviene amparar al asegurado contra pérdidas derivadas directamentede accidentes y enfermedades ocurridos durante la vigencia de estapóliza y de conformidad con sus términos y condiciones.
AXA Seguros, S.A. de C.V.
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ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P.:E do.:T el.:
Póliza:
Coberturas Adicionales
A poderado
Límites
ANEXO DE COBERTURAS ADICIONALES
AYEGMI02.012
Gastos Médicos Mayores Individual/FamiliarORIGINAL
Z6286710
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC: RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIAZAPOPAN
45030JALISCO
DEDUCIBLE CERO X ACCIDENTE + MUERTE ACCIDENTAL MUERTE ACCIDENTALAsegurado : GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE Beneficiario(s): HEREDEROS LEGALES
$50,000.00 M.N.
Continuación de la página 1 Página 2 de 2 de carátula
AXA Seguros, S.A. de C.V. (en lo sucesivo denominada la Compañía), conviene amparar al asegurado contra pérdidas derivadas directamentede accidentes y enfermedades ocurridos durante la vigencia de estapóliza y de conformidad con sus términos y condiciones.
AXA Seguros, S.A. de C.V.
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www.axa.com.mx
ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P.:E do.:T el.:
Concepto:
A poderado
Por m edio de este docum ento se hace constar que:
AseguradoN om bre:
ENDOSO
AYETEXTO.012
Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar
Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC : RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIA
45030JALISCO
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE
GM-BRELI
BASE DE REEMBOLSO
En caso de que la presente póliza tenga contratada la Cobertura Elite,por medio de este Endoso se modifica la Base de Reembolso citada en lacarátula de la póliza a quedar en $44,001.36
Los demás términos y condiciones de la póliza quedan sin modificación alguna.
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www.axa.com.mx
ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P.:E do.:T el.:
Concepto:
A poderado
Por m edio de este docum ento se hace constar que:
AseguradoN om bre:
ENDOSO
AYETEXTO.012
Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar
Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC : RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIA
45030JALISCO
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE
CAMBIO DE PRODUCTO IND GMM
Se cubren los gastos médicos derivados de padecimientos diagnosticados o accidentesocurridos a partir de la fecha de alta del asegurado en una póliza de Gastos MédicosMayores Individual de AXA Seguros de forma ininterrumpida indicada en este endoso deacuerdo a condiciones generales y conforme a lo siguiente: Nombre del Asegurado Fecha de alta ELMA IVETTE GUTIEREZ RAMIREZ 02/09/2005
1. Póliza sin cambios en: Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, Nivel Hospitalario ocoberturas adicionales (alta o baja), se paga con las condiciones vigentes al momento dela erogación de cada gasto.
2. Póliza con cambios en: Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, Nivel Hospitalario ocoberturas adicionales (alta o baja), se paga conforme a lo siguiente:
A. Padecimientos iniciados en la vigencia de ésta póliza se paga con las condicionesvigentes contratadas y aplicando las CG del producto.
B. Padecimientos iniciados a partir de la fecha de Alta del asegurado indicada en esteendosoI. Cambio a mayor deducible: Se ajusta el deducible aplicando la diferenciaII. Cambio en Suma Asegurada, Coaseguro o Nivel Hospitalario: Se aplican los endososcorrespondientes sobre cada elegible.III. Cambio de cobertura Internacional a una Nacional: se cubriran únicamente los gastosprocedentes en territorio nacional.
3. Se cubre Maternidad una vez que la asegurada cuente con 10 meses de cobertura continuaa partir de su Fecha de Alta indicada en este endoso, en caso de no tener 10 meses deantigüedad con la misma suma asegurada de maternidad se aplicara la menor SA de maternidad
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Por m edio de este docum ento se hace constar que:
AseguradoN om bre:
ENDOSO
AYETEXTO.012
Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar
Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
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GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE
RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD
Se reconoce la antigüedad de los siguientes asegurados a partir de la fecha que se indicaa continuación:
Nombre del Asegurado Fecha de Reconocimiento de Antigüedad ELMA IVETTE GUTIEREZ RAMIREZ 02/09/2005
El Reconocimiento de Antigüedad sirve exclusivamente para la reducción de los períodos deespera señalados en la cláusula de Gastos Médicos Mayores cubiertos con periodo deespera de las Condiciones Generales de este Producto.
Este reconocimiento no aplicará para el pago de:-Cobertura de Maternidad-Cobertura de Recién Nacido-Padecimientos Congénitos-Padecimientos Preexistentes-VIH y SIDA-Complemento de Siniestros
Los demás términos y condiciones del seguro no sufren modificación alguna.
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ENDOSO
AYETEXTO.012
Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar
Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC : RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIA
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GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE
ENDOSO FARMACIAS
Por medio del presente endoso se establece, que las farmacias pertenecientesa los Prestadores en Convenio son:
Razón Social Nombre Común
FARMACIA GUADALAJARA, S.A. DE C.V. FARMACIA GUADALAJARANUEVA WAL MART DE MÉXICO, S. DE R.L. DE C.V. WAL MARTPHARMA PLUS, S.A. DE C.V. FARMACIAS SAN PABLOMEDICAMENTOS POPULARES DEL BAZAR, S.A. DE C.V. FARMACIAS DEL BAZARDEFA, S.A. DE C.V. FARMACIAS YZAFARMACIAS BENAVIDES S.A. DE C.V. FARMACIAS BENAVIDES
Los demás términos y condiciones quedan sin cambio alguno.
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Concepto:
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ENDOSO
AYETEXTO.012
Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar
Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
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GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE
ENDOSO MARZO 2010 PLUS CONT
APLICACIÓN DE DEDUCIBLE Y COASEGURO CONTINUACIÓN
c) Si el Asegurado recibe atención médica en Hospitales que no formen parte de losPrestadores en Convenio, se aplicará de la siguiente manera: Si la atención se realiza en Hospitales de mayor nivel hospitalario al contratado,se aumentarán puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado de la siguientemanera:1. 15 puntos porcentuales al subir un nivel2. 40 puntos porcentuales al subir dos niveles Todos los Hospitales que no formen parte de los Prestadores en Conveniopertenecerán al Nivel Hospitalario 180d) En todos los casos se aplicará el Deducible contratado.En cualquier situación donde el Asegurado reciba atención médica en un Hospital,laboratorio o gabinete de mayor nivel al del plan contratado, se elimina el límiteque hace referencia al monto máximo por concepto de Coaseguro.Para todos los incisos de esta cláusula, en gastos posteriores al inicialtramitados vía Sistema de Pago por Reembolso se aplicará el Coaseguro ylimitaciones de la póliza.
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Concepto:
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Por m edio de este docum ento se hace constar que:
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ENDOSO
AYETEXTO.012
Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar
Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC : RALA490526T95
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45030JALISCO
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE
ENDOSO MARZO 2010 PLUS
APLICACIÓN DE DEDUCIBLE Y COASEGUROCon base en el número de registro CNSF-S0048-0200-2010. El presente endoso modificala cláusula 24. Aplicación de Deducible y Coaseguro del capítulo VI. CláusulasGenerales de las Condiciones Generales de la presente póliza.a) Si el Asegurado recibe atención médica en Hospitales, laboratorios y gabinetesde los Prestadores en Convenio, y se utiliza el Servicio de Pago Directo, seaplicará de la siguiente manera: Si la atención se realiza en Hospitales de menor nivel hospitalario al contratado,se eliminarán 5 puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado. Si la atención se realiza en Hospitales de mayor nivel hospitalario al contratado,se aumentarán puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado de la siguientemanera:1. 5 puntos porcentuales al subir un nivel2. 30 puntos porcentuales al subir dos niveles3. 40 puntos porcentuales al subir tres niveles4. 50 puntos porcentuales al subir cuatro nivelesb) Si el Asegurado recibe atención médica en Hospitales, laboratorios y gabinetesde los Prestadores en Convenio, y no se utiliza el Servicio de Pago Directo, seaplicará de la siguiente manera: Si la atención se realiza en Hospitales de menor nivel hospitalario al contratado,aplica Coaseguro contratado. Si la atención se realiza en Hospitales de mayor nivel hospitalario al contratado,se aumentarán puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado de la siguientemanera:1. 15 puntos porcentuales al subir un nivel2. 40 puntos porcentuales al subir dos niveles3. 50 puntos porcentuales al subir tres niveles4. 60 puntos porcentuales al subir cuatro niveles
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ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P .:E do.:T el.:
Núm ero de Prom otor:
Datos de la PólizaPlan de la Póliza:M oneda:V igencia :Frecuencia de Pago de Prim as:
I.V .A .:Prim a T otal:Coberturas
C oberturas Am paradas Lím ites
Familia AseguradaN om bres Edad
Fecha deN acim ientoParentesco
Endosos contenidos en la Póliza
N úm ero de A gente: C entro de U tilidad:
A poderadoAYEGMI01.013
Solicitud No.:
CARATULA DE POLIZAGastos Médicos Mayores Individual/Familiar
COPIARenovación Automática de la Póliza Z6286709 Póliza: Z6286710
82604452
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC: RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIAZAPOPAN
45030JALISCO
GASTOS MEDICOS PLUSNACIONAL 2/SEPTIEMBRE/2015- 2/SEPTIEMBRE/2016SEMESTRAL
Prima Neta: 10,021.48
Financiamiento: 501.07Gastos de Expedición: 950.00Prima base I.V.A.: 11,472.55
1,835.61 13,308.16
GASTOS MEDICOS PLUS 180Suma Asegurada: Sin LímiteDeducible: $ 25,000 M.N. Coaseguro: 10%
Coaseguro Máximo: $ 35,000 M.N.
BASE DE REEMBOLSO
PROTECCION DENTAL
25,067.32
SIN COSTO
SMGM Salario Mínimo General MensualUSD Dólares de Estados Unidos de Norteamérica
Se hace del conocimiento del Asegurado y el Contratante que las bases técnicas sobre las que se calcula la prima de este producto, consideran el incremento en la morbilidadde la población a medida que envejece. Esto trae como consecuencia una tendencia natural a la alza en los precios de este producto a medida que la edad aumenta, pudiendo alcanzar incrementos anuales de más del 100%, principalmente en edades superiores a los 60 años y continuar su tendencia creciente a medida que se envejece.
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE TITULAR (F) 23/SEP/1981 33
Fecha deAntigüedad 2/SEP/2005
BASE REEMBOLSO ELITE, CAMBIO DE PROD GMI, RECONOCIMIENTO ANT, END FARM CONV MARZ10, END MAR 2010 CONT, END MAR
La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la CNSF, de conformidad con lo dispuesto por los artículos36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CNSF-S0048-0081-2012 de fecha 02/03/2012.
Los Beneficios Adicionales contratados en esta póliza están en la página 2
80351 73213 81021
AXA Seguros, S.A. de C.V. (en lo sucesivo denominada la Compañía), conviene amparar al asegurado contra pérdidas derivadas directamentede accidentes y enfermedades ocurridos durante la vigencia de estapóliza y de conformidad con sus términos y condiciones.
AXA Seguros, S.A. de C.V.
MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015
Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5160-1000
CARATULA DE POLIZAGastos Médicos Mayores Individual/Familiar
COPIARenovación Automática de la Póliza Z6286709 Póliza: Z6286710
82604452
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC: RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIAZAPOPAN
45030JALISCO
GASTOS MEDICOS PLUSNACIONAL 2/SEPTIEMBRE/2015- 2/SEPTIEMBRE/2016SEMESTRAL
Prima Neta: 10,021.48
Financiamiento: 501.07Gastos de Expedición: 950.00Prima base I.V.A.: 11,472.55
1,835.61 13,308.16
GASTOS MEDICOS PLUS 180Suma Asegurada: Sin LímiteDeducible: $ 25,000 M.N. Coaseguro: 10%
Coaseguro Máximo: $ 35,000 M.N.
BASE DE REEMBOLSO
PROTECCION DENTAL
25,067.32
SIN COSTO
SMGM Salario Mínimo General MensualUSD Dólares de Estados Unidos de Norteamérica
Se hace del conocimiento del Asegurado y el Contratante que las bases técnicas sobre las que se calcula la prima de este producto, consideran el incremento en la morbilidadde la población a medida que envejece. Esto trae como consecuencia una tendencia natural a la alza en los precios de este producto a medida que la edad aumenta, pudiendo alcanzar incrementos anuales de más del 100%, principalmente en edades superiores a los 60 años y continuar su tendencia creciente a medida que se envejece.
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE TITULAR (F) 23/SEP/1981 33
Fecha deAntigüedad 2/SEP/2005
BASE REEMBOLSO ELITE, CAMBIO DE PROD GMI, RECONOCIMIENTO ANT, END FARM CONV MARZ10, END MAR 2010 CONT, END MAR
La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la CNSF, de conformidad con lo dispuesto por los artículos36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CNSF-S0048-0081-2012 de fecha 02/03/2012.
Los Beneficios Adicionales contratados en esta póliza están en la página 2 Página 1 de 2 de carátula
80351 73213 81021
AXA Seguros, S.A. de C.V. (en lo sucesivo denominada la Compañía), conviene amparar al asegurado contra pérdidas derivadas directamentede accidentes y enfermedades ocurridos durante la vigencia de estapóliza y de conformidad con sus términos y condiciones.
AXA Seguros, S.A. de C.V.
MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015
Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5160-1000
www.axa.com.mx
ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P .:E do.:T el.:
Núm ero de Prom otor:
Datos de la PólizaPlan de la Póliza:M oneda:V igencia :Frecuencia de Pago de Prim as:
I.V .A .:Prim a T otal:Coberturas
C oberturas Am paradas Lím ites
Familia AseguradaN om bres Edad
Fecha deN acim ientoParentesco
Endosos contenidos en la Póliza
N úm ero de A gente: C entro de U tilidad:
A poderadoAYEGMI01.013
Solicitud No.:
CARATULA DE POLIZAGastos Médicos Mayores Individual/Familiar
COPIARenovación Automática de la Póliza Z6286709 Póliza: Z6286710
82604452
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ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIAZAPOPAN
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GASTOS MEDICOS PLUSNACIONAL 2/SEPTIEMBRE/2015- 2/SEPTIEMBRE/2016SEMESTRAL
Prima Neta: 10,021.48
Financiamiento: 501.07Gastos de Expedición: 950.00Prima base I.V.A.: 11,472.55
1,835.61 13,308.16
GASTOS MEDICOS PLUS 180Suma Asegurada: Sin LímiteDeducible: $ 25,000 M.N. Coaseguro: 10%
Coaseguro Máximo: $ 35,000 M.N.
BASE DE REEMBOLSO
PROTECCION DENTAL
25,067.32
SIN COSTO
SMGM Salario Mínimo General MensualUSD Dólares de Estados Unidos de Norteamérica
Se hace del conocimiento del Asegurado y el Contratante que las bases técnicas sobre las que se calcula la prima de este producto, consideran el incremento en la morbilidadde la población a medida que envejece. Esto trae como consecuencia una tendencia natural a la alza en los precios de este producto a medida que la edad aumenta, pudiendo alcanzar incrementos anuales de más del 100%, principalmente en edades superiores a los 60 años y continuar su tendencia creciente a medida que se envejece.
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE TITULAR (F) 23/SEP/1981 33
Fecha deAntigüedad 2/SEP/2005
BASE REEMBOLSO ELITE, CAMBIO DE PROD GMI, RECONOCIMIENTO ANT, END FARM CONV MARZ10, END MAR 2010 CONT, END MAR
La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la CNSF, de conformidad con lo dispuesto por los artículos36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CNSF-S0048-0081-2012 de fecha 02/03/2012.
Los Beneficios Adicionales contratados en esta póliza están en la página 2
80351 73213 81021
AXA Seguros, S.A. de C.V. (en lo sucesivo denominada la Compañía), conviene amparar al asegurado contra pérdidas derivadas directamentede accidentes y enfermedades ocurridos durante la vigencia de estapóliza y de conformidad con sus términos y condiciones.
AXA Seguros, S.A. de C.V.
MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015
Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5160-1000
CARATULA DE POLIZAGastos Médicos Mayores Individual/Familiar
COPIARenovación Automática de la Póliza Z6286709 Póliza: Z6286710
82604452
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC: RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIAZAPOPAN
45030JALISCO
GASTOS MEDICOS PLUSNACIONAL 2/SEPTIEMBRE/2015- 2/SEPTIEMBRE/2016SEMESTRAL
Prima Neta: 10,021.48
Financiamiento: 501.07Gastos de Expedición: 950.00Prima base I.V.A.: 11,472.55
1,835.61 13,308.16
GASTOS MEDICOS PLUS 180Suma Asegurada: Sin LímiteDeducible: $ 25,000 M.N. Coaseguro: 10%
Coaseguro Máximo: $ 35,000 M.N.
BASE DE REEMBOLSO
PROTECCION DENTAL
25,067.32
SIN COSTO
SMGM Salario Mínimo General MensualUSD Dólares de Estados Unidos de Norteamérica
Se hace del conocimiento del Asegurado y el Contratante que las bases técnicas sobre las que se calcula la prima de este producto, consideran el incremento en la morbilidadde la población a medida que envejece. Esto trae como consecuencia una tendencia natural a la alza en los precios de este producto a medida que la edad aumenta, pudiendo alcanzar incrementos anuales de más del 100%, principalmente en edades superiores a los 60 años y continuar su tendencia creciente a medida que se envejece.
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE TITULAR (F) 23/SEP/1981 33
Fecha deAntigüedad 2/SEP/2005
BASE REEMBOLSO ELITE, CAMBIO DE PROD GMI, RECONOCIMIENTO ANT, END FARM CONV MARZ10, END MAR 2010 CONT, END MAR
La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la CNSF, de conformidad con lo dispuesto por los artículos36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CNSF-S0048-0081-2012 de fecha 02/03/2012.
Los Beneficios Adicionales contratados en esta póliza están en la página 2 Página 1 de 2 de carátula
80351 73213 81021
AXA Seguros, S.A. de C.V. (en lo sucesivo denominada la Compañía), conviene amparar al asegurado contra pérdidas derivadas directamentede accidentes y enfermedades ocurridos durante la vigencia de estapóliza y de conformidad con sus términos y condiciones.
AXA Seguros, S.A. de C.V.
MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015
Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5160-1000
www.axa.com.mx
ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P.:E do.:T el.:
Póliza:
Coberturas Adicionales
A poderado
Límites
ANEXO DE COBERTURAS ADICIONALES
AYEGMI02.012
Gastos Médicos Mayores Individual/FamiliarCOPIA
Z6286710
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC: RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIAZAPOPAN
45030JALISCO
DEDUCIBLE CERO X ACCIDENTE + MUERTE ACCIDENTAL MUERTE ACCIDENTALAsegurado : GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE Beneficiario(s): HEREDEROS LEGALES
$50,000.00 M.N.
Continuación de la página 1 Página 2 de 2 de carátula
AXA Seguros, S.A. de C.V. (en lo sucesivo denominada la Compañía), conviene amparar al asegurado contra pérdidas derivadas directamentede accidentes y enfermedades ocurridos durante la vigencia de estapóliza y de conformidad con sus términos y condiciones.
AXA Seguros, S.A. de C.V.
MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015
Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5160-1000
www.axa.com.mx
ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P.:E do.:T el.:
Póliza:
Coberturas Adicionales
A poderado
Límites
ANEXO DE COBERTURAS ADICIONALES
AYEGMI02.012
Gastos Médicos Mayores Individual/FamiliarCOPIA
Z6286710
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC: RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIAZAPOPAN
45030JALISCO
DEDUCIBLE CERO X ACCIDENTE + MUERTE ACCIDENTAL MUERTE ACCIDENTALAsegurado : GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE Beneficiario(s): HEREDEROS LEGALES
$50,000.00 M.N.
Continuación de la página 1 Página 2 de 2 de carátula
AXA Seguros, S.A. de C.V. (en lo sucesivo denominada la Compañía), conviene amparar al asegurado contra pérdidas derivadas directamentede accidentes y enfermedades ocurridos durante la vigencia de estapóliza y de conformidad con sus términos y condiciones.
AXA Seguros, S.A. de C.V.
MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015
Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5160-1000
· Cargo a Cuenta de cheques.
· Cargo a Tarjeta de débito.
· Pago en Sucursales Bancarias.
· Cargo a Tarjeta de Crédito.
· Internet.
OPCIONES DE FORMAS DE PAGO DE PRIMAS
Servicio de vanguardia...
Todas las formas de pago están desarrollados en sistemas electrónicos con altos niveles de seguridad, ofreciéndole comodidad encualquier opción que elija para realizar sus pagos.
El pago electrónico es oportuno y actualiza los registros de vigencia de cobertura de las pólizas contratadas.
Recibe un comprobante inmediatamente, mismo que respalda la realización del pago de su póliza.
La información de esta página sólo muestra las alternativas de pago con que cuenta la Aseguradora con un carácter enunciativo paraexplicación del cliente, quedando claro que no forma parte del cuerpo de la póliza ni de las condiciones generales de las coberturascontratadas.
Forma de Pago Qué hacer Beneficios
Con Domiciliación de Pagos, usted podrárealizar su pago con cargo automático a sucuenta de cheques o tarjeta de débito enpesos de cualquier Banco, ubicado enterritorio nacional.
Con Pago Referenciado, usted tiene cercade 6,000 cajas de instituciones bancarias asu servicio para pagar en efectivo o cuentade cheques.
Siempre hay una cerca de su hogar.
Con Cargo automático, usted podrárealizar su pago, a través de su tarjeta decrédito.
En Internet, usted podrá realizar su pago,desde la comodidad de su hogar, con cargoa su cuenta de cheques o tarjeta de débito.
Usted cuenta con una gama de alternativas electrónicas para que el pago de su prima de seguro sea oportuno,seguro y cómodo. ¡Conózcalas!
· Solicite a su agente requisitar laCarta Autorización para cargoautomático.
· Anote su cuenta CLABE,puede obtenerla en:
· Portales bancarios.· Ejecutivos bancarios.· Estados de cuenta bancarios.
· Asista, con su Liquidación dePrimas, a cualquier sucursalbancaria de:· BBVA Bancomer· HSBC· Banamex· Scotiabank Inverlat· Santander Serfin· Banorte
· Pague con la misma moneda quecontrató su seguro, antes de lafecha de vencimiento.
· Si paga con cheque, anote elimporte exacto.
· Solicite a su agente requisitar laCarta Autorización para cargoautomático en:· Visa o Master Card.· American Express
· Solicite en su banco el serviciode internet.
· Acceda a la páginawww.axa.com.mxy siga la ruta indicada.
AYEPAGOS.004
AXA Seguros, S.A. de C.V.Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5160-1000
RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS
Para que este documento haga prueba de su pago, deberá estar sellado por el Banco y/o firma del Agente
CLIENTE
No.
Domicilio
Nombre
Tel.Edo.
Datos del Contratante
Mismo Banco Otros Bancos
No. de Cheque ImporteNo. de Cheque
Total
Mismo Banco
Total
Importe
Detalle de Movimientos
Este recibo es una referencia de pago, por lo que carece de efectos fiscales. El comprobante fiscal deberá solicitarlo a su agente
Efectivo
- El pago con cheque de otros bancos, se recibirá salvo buen cobro.- El presente pago no lo exime de adeudos anteriores.
Datos de la PólizaPóliza Endoso Inicio de Vigencia Fin de Vigencia
Sistema "D"MonedaConducto de CobroFecha de EmisiónForma de PagoPeríodo que CubreRecibo
Datos del Recibo
Datos del AgenteInicialesNúmero % Part. Promotor Cent. Util.Subdir.
Concepto Importe
Formato de PagoBanco Convenio Linea de Captura Bancos
ReferenciaSello y/o firma del Agente
- Unicamente aplica para documentos en moneda nacional.- Si efectua su pago con cheque, deberá ser exclusivamente para abono en cuenta y a favor de "AXA Seguros, S.A. de C.V.".
Cantidad a Pagar
AXA Seguros, S. A. de C.V.
AYERNI01.004
Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual
211501229025
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIAZAPOPAN C.P. 45030
RFC. RALA490526T95JALISCO
Z6286710 2/SEP/2015 2/SEP/2016
01229025 2/SEP/2015 - 2/MAR/2016 SEMESTRAL 9/SEP/2015 AGENTE NACIONAL
080351 RALA 100.00 081021 073213/00071027 015
Prima Neta 5,010.74
Recargo P./Frac. 250.53
Derechos 950.00I.V.A. 16 % 993.81Total a Pagar 7,205.08
(SIETE MIL DOSCIENTOS CINCO PESOS 08/100 M.N.)
Banamex B-816001 0171 2921 1501 2290 2510 4642 17$7,205.08
BBVA Bancomer CIE-916757 2115 0122 9025 0674 4285 $7,205.08HSBC RAP-874 2115 0122 9025 1046 4232 $7,205.08ScotiaBank Inverlat 3901 2115 0122 9025 5882 4274 $7,205.08Santander 5086 2115 0122 9025 2534 4208 $7,205.08Banorte EMP:2550 2115 0122 9025 1046 4232 $7,205.08
7,205.08
ORIGINALXola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5169-1000
RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS
BANCO
No.
Domicilio
Nombre
Tel.Edo.
Datos del Contratante
Cantidad a Pagar
Datos de la PólizaPóliza Endoso Inicio de Vigencia Fin de Vigencia
Sistema "D"MonedaConducto de CobroFecha de EmisiónForma de PagoPeríodo que CubreRecibo
Datos del Recibo
Datos del AgenteInicialesNúmero % Part. Promotor Cent. Util.Subdir.
Concepto Importe
Este recibo es una referencia de pago, por lo que carece de efectos fiscales. El comprobante fiscal deberá solicitarlo a su agente
- El pago con cheque de otros bancos, se recibirá salvo buen cobro.- El presente pago no lo exime de adeudos anteriores.
Para que este documento haga prueba de su pago, deberá estar sellado por el Banco y/o firma del Agente
Mismo Banco Otros Bancos
No. de Cheque ImporteNo. de Cheque
Total
Mismo Banco
Total
Importe
Detalle de Movimientos
Efectivo
Formato de PagoBanco Convenio Linea de Captura Bancos
Referencia
- Unicamente aplica para documentos en moneda nacional.- Si efectua su pago con cheque, deberá ser exclusivamente para abono en cuenta y a favor de "AXA Seguros, S.A. de C.V.".
AXA Seguros, S. A. de C.V.
Sello y/o firma del Agente
AYERNI01.004
Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual
211501229025
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIAZAPOPAN C.P. 45030
RFC. RALA490526T95JALISCO
Z6286710 2/SEP/2015 2/SEP/2016
01229025 2/SEP/2015 - 2/MAR/2016 SEMESTRAL 9/SEP/2015 AGENTE NACIONAL
080351 RALA 100.00 081021 073213/00071027 015
Prima Neta 5,010.74
Recargo P./Frac. 250.53
Derechos 950.00
I.V.A. 16 % 993.81
Total a Pagar 7,205.08
(SIETE MIL DOSCIENTOS CINCO PESOS 08/100 M.N.)
7,205.08
Banamex B-816001 0171 2921 1501 2290 2510 4642 17$7,205.08
BBVA Bancomer CIE-916757 2115 0122 9025 0674 4285 $7,205.08HSBC RAP-874 2115 0122 9025 1046 4232 $7,205.08ScotiaBank Inverlat 3901 2115 0122 9025 5882 4274 $7,205.08Santander 5086 2115 0122 9025 2534 4208 $7,205.08Banorte EMP:2550 2115 0122 9025 1046 4232 $7,205.08
Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5169-1000
ORIGINAL
www.axa.com.mx
ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P.:E do.:T el.:
Concepto:
A poderado
Por m edio de este docum ento se hace constar que:
AseguradoN om bre:
ENDOSO
AYETEXTO.012
Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar
Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC : RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIA
45030JALISCO
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE
GM-BRELI
BASE DE REEMBOLSO
En caso de que la presente póliza tenga contratada la Cobertura Elite,por medio de este Endoso se modifica la Base de Reembolso citada en lacarátula de la póliza a quedar en $44,001.36
Los demás términos y condiciones de la póliza quedan sin modificación alguna.
MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015
AXA Seguros, S.A. de C.V.Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5169-1000
www.axa.com.mx
ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P.:E do.:T el.:
Concepto:
A poderado
Por m edio de este docum ento se hace constar que:
AseguradoN om bre:
ENDOSO
AYETEXTO.012
Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar
Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC : RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIA
45030JALISCO
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE
GM-BRELI
BASE DE REEMBOLSO
En caso de que la presente póliza tenga contratada la Cobertura Elite,por medio de este Endoso se modifica la Base de Reembolso citada en lacarátula de la póliza a quedar en $44,001.36
Los demás términos y condiciones de la póliza quedan sin modificación alguna.
MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015
AXA Seguros, S.A. de C.V.Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5169-1000
www.axa.com.mx
ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P.:E do.:T el.:
Concepto:
A poderado
Por m edio de este docum ento se hace constar que:
AseguradoN om bre:
ENDOSO
AYETEXTO.012
Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar
Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC : RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIA
45030JALISCO
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE
CAMBIO DE PRODUCTO IND GMM
Se cubren los gastos médicos derivados de padecimientos diagnosticados o accidentesocurridos a partir de la fecha de alta del asegurado en una póliza de Gastos MédicosMayores Individual de AXA Seguros de forma ininterrumpida indicada en este endoso deacuerdo a condiciones generales y conforme a lo siguiente: Nombre del Asegurado Fecha de alta ELMA IVETTE GUTIEREZ RAMIREZ 02/09/2005
1. Póliza sin cambios en: Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, Nivel Hospitalario ocoberturas adicionales (alta o baja), se paga con las condiciones vigentes al momento dela erogación de cada gasto.
2. Póliza con cambios en: Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, Nivel Hospitalario ocoberturas adicionales (alta o baja), se paga conforme a lo siguiente:
A. Padecimientos iniciados en la vigencia de ésta póliza se paga con las condicionesvigentes contratadas y aplicando las CG del producto.
B. Padecimientos iniciados a partir de la fecha de Alta del asegurado indicada en esteendosoI. Cambio a mayor deducible: Se ajusta el deducible aplicando la diferenciaII. Cambio en Suma Asegurada, Coaseguro o Nivel Hospitalario: Se aplican los endososcorrespondientes sobre cada elegible.III. Cambio de cobertura Internacional a una Nacional: se cubriran únicamente los gastosprocedentes en territorio nacional.
3. Se cubre Maternidad una vez que la asegurada cuente con 10 meses de cobertura continuaa partir de su Fecha de Alta indicada en este endoso, en caso de no tener 10 meses deantigüedad con la misma suma asegurada de maternidad se aplicara la menor SA de maternidad
MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015
AXA Seguros, S.A. de C.V.Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5169-1000
www.axa.com.mx
ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P.:E do.:T el.:
Concepto:
A poderado
Por m edio de este docum ento se hace constar que:
AseguradoN om bre:
ENDOSO
AYETEXTO.012
Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar
Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC : RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIA
45030JALISCO
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE
CAMBIO DE PRODUCTO IND GMM
Se cubren los gastos médicos derivados de padecimientos diagnosticados o accidentesocurridos a partir de la fecha de alta del asegurado en una póliza de Gastos MédicosMayores Individual de AXA Seguros de forma ininterrumpida indicada en este endoso deacuerdo a condiciones generales y conforme a lo siguiente: Nombre del Asegurado Fecha de alta ELMA IVETTE GUTIEREZ RAMIREZ 02/09/2005
1. Póliza sin cambios en: Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, Nivel Hospitalario ocoberturas adicionales (alta o baja), se paga con las condiciones vigentes al momento dela erogación de cada gasto.
2. Póliza con cambios en: Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, Nivel Hospitalario ocoberturas adicionales (alta o baja), se paga conforme a lo siguiente:
A. Padecimientos iniciados en la vigencia de ésta póliza se paga con las condicionesvigentes contratadas y aplicando las CG del producto.
B. Padecimientos iniciados a partir de la fecha de Alta del asegurado indicada en esteendosoI. Cambio a mayor deducible: Se ajusta el deducible aplicando la diferenciaII. Cambio en Suma Asegurada, Coaseguro o Nivel Hospitalario: Se aplican los endososcorrespondientes sobre cada elegible.III. Cambio de cobertura Internacional a una Nacional: se cubriran únicamente los gastosprocedentes en territorio nacional.
3. Se cubre Maternidad una vez que la asegurada cuente con 10 meses de cobertura continuaa partir de su Fecha de Alta indicada en este endoso, en caso de no tener 10 meses deantigüedad con la misma suma asegurada de maternidad se aplicara la menor SA de maternidad
MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015
AXA Seguros, S.A. de C.V.Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5169-1000
www.axa.com.mx
ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P.:E do.:T el.:
Concepto:
A poderado
Por m edio de este docum ento se hace constar que:
AseguradoN om bre:
ENDOSO
AYETEXTO.012
Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar
Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC : RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIA
45030JALISCO
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE
RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD
Se reconoce la antigüedad de los siguientes asegurados a partir de la fecha que se indicaa continuación:
Nombre del Asegurado Fecha de Reconocimiento de Antigüedad ELMA IVETTE GUTIEREZ RAMIREZ 02/09/2005
El Reconocimiento de Antigüedad sirve exclusivamente para la reducción de los períodos deespera señalados en la cláusula de Gastos Médicos Mayores cubiertos con periodo deespera de las Condiciones Generales de este Producto.
Este reconocimiento no aplicará para el pago de:-Cobertura de Maternidad-Cobertura de Recién Nacido-Padecimientos Congénitos-Padecimientos Preexistentes-VIH y SIDA-Complemento de Siniestros
Los demás términos y condiciones del seguro no sufren modificación alguna.
MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015
AXA Seguros, S.A. de C.V.Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5169-1000
www.axa.com.mx
ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P.:E do.:T el.:
Concepto:
A poderado
Por m edio de este docum ento se hace constar que:
AseguradoN om bre:
ENDOSO
AYETEXTO.012
Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar
Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC : RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIA
45030JALISCO
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE
RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD
Se reconoce la antigüedad de los siguientes asegurados a partir de la fecha que se indicaa continuación:
Nombre del Asegurado Fecha de Reconocimiento de Antigüedad ELMA IVETTE GUTIEREZ RAMIREZ 02/09/2005
El Reconocimiento de Antigüedad sirve exclusivamente para la reducción de los períodos deespera señalados en la cláusula de Gastos Médicos Mayores cubiertos con periodo deespera de las Condiciones Generales de este Producto.
Este reconocimiento no aplicará para el pago de:-Cobertura de Maternidad-Cobertura de Recién Nacido-Padecimientos Congénitos-Padecimientos Preexistentes-VIH y SIDA-Complemento de Siniestros
Los demás términos y condiciones del seguro no sufren modificación alguna.
MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015
AXA Seguros, S.A. de C.V.Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5169-1000
www.axa.com.mx
ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P.:E do.:T el.:
Concepto:
A poderado
Por m edio de este docum ento se hace constar que:
AseguradoN om bre:
ENDOSO
AYETEXTO.012
Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar
Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC : RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIA
45030JALISCO
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE
ENDOSO FARMACIAS
Por medio del presente endoso se establece, que las farmacias pertenecientesa los Prestadores en Convenio son:
Razón Social Nombre Común
FARMACIA GUADALAJARA, S.A. DE C.V. FARMACIA GUADALAJARANUEVA WAL MART DE MÉXICO, S. DE R.L. DE C.V. WAL MARTPHARMA PLUS, S.A. DE C.V. FARMACIAS SAN PABLOMEDICAMENTOS POPULARES DEL BAZAR, S.A. DE C.V. FARMACIAS DEL BAZARDEFA, S.A. DE C.V. FARMACIAS YZAFARMACIAS BENAVIDES S.A. DE C.V. FARMACIAS BENAVIDES
Los demás términos y condiciones quedan sin cambio alguno.
MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015
AXA Seguros, S.A. de C.V.Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5169-1000
www.axa.com.mx
ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P.:E do.:T el.:
Concepto:
A poderado
Por m edio de este docum ento se hace constar que:
AseguradoN om bre:
ENDOSO
AYETEXTO.012
Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar
Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC : RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIA
45030JALISCO
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE
ENDOSO FARMACIAS
Por medio del presente endoso se establece, que las farmacias pertenecientesa los Prestadores en Convenio son:
Razón Social Nombre Común
FARMACIA GUADALAJARA, S.A. DE C.V. FARMACIA GUADALAJARANUEVA WAL MART DE MÉXICO, S. DE R.L. DE C.V. WAL MARTPHARMA PLUS, S.A. DE C.V. FARMACIAS SAN PABLOMEDICAMENTOS POPULARES DEL BAZAR, S.A. DE C.V. FARMACIAS DEL BAZARDEFA, S.A. DE C.V. FARMACIAS YZAFARMACIAS BENAVIDES S.A. DE C.V. FARMACIAS BENAVIDES
Los demás términos y condiciones quedan sin cambio alguno.
MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015
AXA Seguros, S.A. de C.V.Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5169-1000
www.axa.com.mx
ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P.:E do.:T el.:
Concepto:
A poderado
Por m edio de este docum ento se hace constar que:
AseguradoN om bre:
ENDOSO
AYETEXTO.012
Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar
Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC : RALA490526T95
ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIA
45030JALISCO
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE
ENDOSO MARZO 2010 PLUS CONT
APLICACIÓN DE DEDUCIBLE Y COASEGURO CONTINUACIÓN
c) Si el Asegurado recibe atención médica en Hospitales que no formen parte de losPrestadores en Convenio, se aplicará de la siguiente manera: Si la atención se realiza en Hospitales de mayor nivel hospitalario al contratado,se aumentarán puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado de la siguientemanera:1. 15 puntos porcentuales al subir un nivel2. 40 puntos porcentuales al subir dos niveles Todos los Hospitales que no formen parte de los Prestadores en Conveniopertenecerán al Nivel Hospitalario 180d) En todos los casos se aplicará el Deducible contratado.En cualquier situación donde el Asegurado reciba atención médica en un Hospital,laboratorio o gabinete de mayor nivel al del plan contratado, se elimina el límiteque hace referencia al monto máximo por concepto de Coaseguro.Para todos los incisos de esta cláusula, en gastos posteriores al inicialtramitados vía Sistema de Pago por Reembolso se aplicará el Coaseguro ylimitaciones de la póliza.
MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015
AXA Seguros, S.A. de C.V.Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5169-1000
www.axa.com.mx
ContratanteN om bre:
D om icilio: C .P.:E do.:T el.:
Concepto:
A poderado
Por m edio de este docum ento se hace constar que:
AseguradoN om bre:
ENDOSO
AYETEXTO.012
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c) Si el Asegurado recibe atención médica en Hospitales que no formen parte de losPrestadores en Convenio, se aplicará de la siguiente manera: Si la atención se realiza en Hospitales de mayor nivel hospitalario al contratado,se aumentarán puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado de la siguientemanera:1. 15 puntos porcentuales al subir un nivel2. 40 puntos porcentuales al subir dos niveles Todos los Hospitales que no formen parte de los Prestadores en Conveniopertenecerán al Nivel Hospitalario 180d) En todos los casos se aplicará el Deducible contratado.En cualquier situación donde el Asegurado reciba atención médica en un Hospital,laboratorio o gabinete de mayor nivel al del plan contratado, se elimina el límiteque hace referencia al monto máximo por concepto de Coaseguro.Para todos los incisos de esta cláusula, en gastos posteriores al inicialtramitados vía Sistema de Pago por Reembolso se aplicará el Coaseguro ylimitaciones de la póliza.
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Por m edio de este docum ento se hace constar que:
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Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
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45030JALISCO
GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE
ENDOSO MARZO 2010 PLUS
APLICACIÓN DE DEDUCIBLE Y COASEGUROCon base en el número de registro CNSF-S0048-0200-2010. El presente endoso modificala cláusula 24. Aplicación de Deducible y Coaseguro del capítulo VI. CláusulasGenerales de las Condiciones Generales de la presente póliza.a) Si el Asegurado recibe atención médica en Hospitales, laboratorios y gabinetesde los Prestadores en Convenio, y se utiliza el Servicio de Pago Directo, seaplicará de la siguiente manera: Si la atención se realiza en Hospitales de menor nivel hospitalario al contratado,se eliminarán 5 puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado. Si la atención se realiza en Hospitales de mayor nivel hospitalario al contratado,se aumentarán puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado de la siguientemanera:1. 5 puntos porcentuales al subir un nivel2. 30 puntos porcentuales al subir dos niveles3. 40 puntos porcentuales al subir tres niveles4. 50 puntos porcentuales al subir cuatro nivelesb) Si el Asegurado recibe atención médica en Hospitales, laboratorios y gabinetesde los Prestadores en Convenio, y no se utiliza el Servicio de Pago Directo, seaplicará de la siguiente manera: Si la atención se realiza en Hospitales de menor nivel hospitalario al contratado,aplica Coaseguro contratado. Si la atención se realiza en Hospitales de mayor nivel hospitalario al contratado,se aumentarán puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado de la siguientemanera:1. 15 puntos porcentuales al subir un nivel2. 40 puntos porcentuales al subir dos niveles3. 50 puntos porcentuales al subir tres niveles4. 60 puntos porcentuales al subir cuatro niveles
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ContratanteN om bre:
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Por m edio de este docum ento se hace constar que:
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Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710
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ENDOSO MARZO 2010 PLUS
APLICACIÓN DE DEDUCIBLE Y COASEGUROCon base en el número de registro CNSF-S0048-0200-2010. El presente endoso modificala cláusula 24. Aplicación de Deducible y Coaseguro del capítulo VI. CláusulasGenerales de las Condiciones Generales de la presente póliza.a) Si el Asegurado recibe atención médica en Hospitales, laboratorios y gabinetesde los Prestadores en Convenio, y se utiliza el Servicio de Pago Directo, seaplicará de la siguiente manera: Si la atención se realiza en Hospitales de menor nivel hospitalario al contratado,se eliminarán 5 puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado. Si la atención se realiza en Hospitales de mayor nivel hospitalario al contratado,se aumentarán puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado de la siguientemanera:1. 5 puntos porcentuales al subir un nivel2. 30 puntos porcentuales al subir dos niveles3. 40 puntos porcentuales al subir tres niveles4. 50 puntos porcentuales al subir cuatro nivelesb) Si el Asegurado recibe atención médica en Hospitales, laboratorios y gabinetesde los Prestadores en Convenio, y no se utiliza el Servicio de Pago Directo, seaplicará de la siguiente manera: Si la atención se realiza en Hospitales de menor nivel hospitalario al contratado,aplica Coaseguro contratado. Si la atención se realiza en Hospitales de mayor nivel hospitalario al contratado,se aumentarán puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado de la siguientemanera:1. 15 puntos porcentuales al subir un nivel2. 40 puntos porcentuales al subir dos niveles3. 50 puntos porcentuales al subir tres niveles4. 60 puntos porcentuales al subir cuatro niveles
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