Razionale e obiettivi dello studio multicentrico
GAVECELT sul metodo ECG
Reggio Emilia 12/06/2010
Dr. Cecilia Pelagatti
Dipartimento Oncologico AOUCareggi, Firenze
Definizione di accesso venoso centrale
• Terapia intensiva– 1/3 superiore atrio destro (dopo lo sbocco del
seno coronarico: ‘mixed venous blood’)• Nutrizione parenterale– Tra 1/3 inferiore VCS e 1/3 superiore AD– Opp.: VCI
• Chemioterapia– 1/3 inferiore VCS– Opp.: parte alta VCI (sotto le vv.
sovraepatiche)• Dialisi– Foro distale in AD, foro prossimale in VCS
Posizione ottimale della punta del catetere venoso centrale
Indipendente da:• Tecnica utilizzata (venolisi o puntura percutanea)• Scelta del sito di accesso (v. brachiale, v. basilica,
v.giugulare interna, v.succlavia, etc.)
Può variare a seconda del tipo di accesso:• A lungo termine per NTP o Chemioterapia (1/3
inferiore della Vena Cava Superiore)• Per dialisi (Atrio destro)
Rischi associati a malposizioni “primarie” (all’impianto)
Malposizioni ” alte” (1/3 medio o 1/3 superiore VCS):• Malfunzione (PWO)• Trombosi venosa• Danno intimale, erosione/perforazione parete venosa • Migrazione della punta
Malposizioni “basse”(Atrio dx, Ventricolo dx o v. Sovra-epatiche):
• Aritmie• Lesioni cavità cardiache• Disfunzioni o lesioni della tricuspide• Trombosi
Classificazione delle Malposizioni
• Primarie: al momento dell’impianto
• Secondarie: migrazione spontanea della punta del catetere in tempi successivi all’impianto
Classificazione delle malposizioni “primarie”
• Punta in giugulare/succlavia omolaterale,“ malposizioni alte”: da mancato ingresso del catetere in v. anonima
• Punta in v. anonima/giugulare/succlavia controlaterale, “malposizioni basse”: mancato ingresso del catetere in V.Cava Superiore
• Catetere “corto”( punta catere 1/3 medio o 1/3 superiore della VCS)
• Catetere “lungo” (punta 1/3 medio o 1/3 inferiore Atrio Dx, Ventricolo Dx, V.sovraepatiche o in V. Cava inferiore)
• Punta catetere in vasi venosi secondari o anomali (azygos, emiazygos,v.soprascapolari, etc) assai rare
Incidenza malposizioni “primarie”
• Varia dal 2% al 30%• Variabilità legata a: - tecnica di impianto
- criteri di definizione e di verifica della malposizione
• Venipunture brachiali o sottoclaveari sono a maggior rischio di malposizione
• Venipunture sopraclaveari non riducono il rischio di catetere troppo lungo o troppo corto
Metodi di controllo intraprocedurali
-Metodo radiologico: Fluoroscopia intraoperatoria e/o radiografia intraoperatoria
-Metodo ecocardiografico : Eco standard o trans-esofageo -Metodo elettrocardiografico
Metodo radiologico
Considerato il “gold standard” ma: • Radioesposizione di Paziente e Staff• Costi elevati• Problemi logistici (disponibilità di apparecchiature
e Tecnico Rx)• Possibili errori di interpretazione dell’immagine
radiologica (parallasse)• Variabilità della posizione della punta secondo la
posizione del Pz. (pos. Ortostatica vs posizione Supina vs Trendelemburg
Metodo radiologico
Giunzione VCS – AD
2 cm sotto il Bronco Principale Destro
Metodo ecografico
• Non è una metodica standardizzata per valutare la posizione della punta del catetere
• L’ecocardiografia transparietale richiede specifico “Know how “da parte operatore, può essere indaginosa (utilizzo contrasto)
• L’ecocardiografia trans-esofagea è il metodo più accurato ma eccessivamente invasivo
Metodo ECG
Vantaggi:• Innocuo, rapido, economico, facile da eseguire ed
apprendere• Controllo intraprocedurale• Evita i costi e i rischi della fluoroscopia
Svantaggi:• Inadeguata standardizzazione della metodica• Persistenza di venipunture ” blind” sottoclaveari
che obbligano a controllo radiologico per ev. complicanze pleuropolmonari
( linee guida ASPEN e SINPE considerano indispensabile il controllo radiologico solo se si è usata tecnica di impianto che comporta rischio PNX e se la posizione della punta del catetere non è stata verificata con altri metodi)
Metodo ECG
Sfrutta l’utilizzo del catetere stesso come elettrodo intracavitario con 2 metodiche:
• Guida metallica inserita all’interno del catetere
• Colonna di liquido (sol. Fisiologica) contenuta nel catetere
Obiettivi dello Studio Verificare l’efficacia del metodo ECG per il
posizionamento dei cateteri venosi centrali nell’adulto
• Fattibilità del metodo e standardizzazione della metodica applicata a :
- Accessi venosi centrali non tunnellizzati a breve-medio termine
(venipuntura centrale diretta) - Accessi venosi centrali a inserzione periferica (PICC) inseriti mediante venipuntura al braccio - Accessi venosi centrali a lungo termine: cateteri tunnellizzati e sistemi totalmente impiantabili tipo port (venipuntura centrale diretta)• Sicurezza del metodo (potenziale rischio aritmogeno)• Accuratezza del metodo (controllo standard Rx torace post-
procedura : incidenza malposizioni e congruità tra posizione stimata e controllo)
Tipo di Studio
STUDIO PROSPETTICO MULTICENTRICO NON CONTROLLATO
Suddiviso in 3 sottoprotocolli:• CVC a breve-medio termine non tunnellizzati • Accessi centrali ad inserzione brachiale• Accessi a lungo termine