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Rückenerkrankungen im BetriebLassen sie sich vermeiden?
12.03.2013 Dr. med. Stefan Baars / Gewerbeärztlicher Dienst
Foto: SUVA
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12.03.2013 Dr. med. Stefan Baars / Gewerbeärztlicher Dienst 2
GliederungÜberblickAnatomie / PathophysiologieBetriebliche KonsequenzenDemografieArbeitsmedizinAusblick (GDA)
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Wenn es im Gebälk kracht …Muskel-Skelett-Erkrankungen durch Arbeitsplatzbelastungen1
Kniegelenksarthrose undMeniskusschäden – Arbeit im
Hocken und Knien
Bandscheibenschaden –manuelle Lastenhandhabung,
Ganzkörpervibrationen
Rückenschmerzen –erzwungene Körperhaltungen,
Bewegungsmangel
Sehnenscheidenentzündungen– monotone, repetitive
Tätigkeiten
1Auswahl
Arthrosen – handgeführteDruckluftwerkzeuge (z. B.
Presslufthammer)
Schleimbeutelentzündungen– ständiger Druck
Rückenschmerzen –schlechtes Betriebsklima,
Arbeitsunzufriedenheit,Stress
Durchblutungsstörungen(Weißfingerkrankheit) – Hand-
Arm-Vibrationen (z. B.Motorsäge)
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21.11.2007 4
„häufige“ Arbeitsbedingungen (als „belastendempfunden“) bei Männern in Vollzeit:
24% Heben und Tragen schwerer Lasten (49%)
19% Zwangshaltung (47%)
44% Arbeiten mit Händen repetitiv (18%)oder größere Kräfte
7% Erschütterungen (53%)
56% Arbeit im Stehen (28%)
53% Arbeit im Sitzen (20%)
26% Witterung (51%)
56% Termin- /Leistungsdruck (62%)
32% Leistung vorgeschrieben (45%)Aus: BMAS/BAuA (2013) Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit 2011. Download von www.baua.de/suga"
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Alle Angaben in ProzentQuelle: Rückenschmerzen im letzten Jahr [Telefonischer Gesundheitssurvey des Robert Koch Institutes -RKI- 2004]
Rückenschmerzen (2004)
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6
Arbeitsunfähigkeit und MSE
Quelle: BKK-Gesundheitsreport 2012
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7
MSE: Männer / Frauen
Quelle: BKK-Gesundheitsreport 2012
Arbeitsunfähigkeit und MSE / Geschlecht
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8
Quelle: BKK-Gesundheitsreport 2012
Arbeitsunfähigkeit und MSE / Diagnosegruppe
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EU-Renten (2010): Männer
Quelle: Statistik der Deutschen Rentenversicherung Band 183. 2010
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EU-Renten (2010): Frauen
Quelle: Statistik der Deutschen Rentenversicherung Band 183. 2010
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Rückenschmerzen: AU-Tage/Berufe (2009): Männer
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Rückenschmerzen: AU-Tage/Berufe (2009): Frauen
Quelle: Liebers & Caffier 2009
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Berufskrankheiten (2010)
Quelle: Berufskrankheiten durch die Wirbelsäule im Jahr 2010 (Geschäfts- und Rechnungsergebnisse der gewerblichenBerufsgenossenschaften und Unfallversicherungsträger der öffentlichen Hand 2010)
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GliederungÜberblickAnatomie / PathophysiologieBetriebliche KonsequenzenDemografieArbeitsmedizinAusblick (GDA)
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Wirbelsäule – Rückenmark und Nerven
Rückenmark
Bandscheibe
Nervenbahn
mit freundlicher Genehmigung der BGN
Bandscheibe - Aufbau
Gallertkern
Faserring
mit freundlicher Genehmigung der BGN
Ernährung derBandscheibe durch
Diffusion!
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18
42 Jahre42 Jahre
66 Jahre66 Jahre
• Degeneration / Umbau
• Ernährung nur über Diffusion
• geringe Regenerationsmöglichkeit
aus Krämer 1994
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Bandstrukturen der Wirbelsäule
vorderesLängsband
Längsbandder
Dornfortsätze
hinteresLängsband
gelbesBand
Band zw.Dornfortsätzen
mit freundlicher Genehmigung der BGN
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21.11.2007 20
Bandscheibendruck und Körperposition
Krämer 1994
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23.06.2011 21
BandscheibenschadenBandscheibenschaden
BandscheibeZwischen-wirbelgelenk
Arthrose derWirbelgelenke
Umbau derknöchernenBegrenzung
Bandscheiben-verschmälerung
Rückenmark
Vorwärtsgleiten
Folgen sind sichtbarim Röntgenbild
Verengung desWirlbelkanals
Bandscheiben-vorfall
Quelle: New England Journal of Medicine
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alterabhängigeDegeneration
Kompression,Haltungskonstanz
Ernährung der Band-scheibe gestört
Mikrotraumen
Scherkräfte, Torsion,Kompression
individuelle Faktoren
Mechanismen für Bandscheibenschädenschädigend
Muskulatur
Hebetechnik
Hilfsmittel
individuelle Faktoren
schützend
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Faserbündel
Arterie Vene
Muskelfaser
Übergang zu Sehne
mit freundlicher Genehmigung der BGN
Die meisten Rückenschmerzen sind abernicht durch Bandscheibenschäden
verursacht!
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Kernbotschaft der “DGUV-Rückenkampagne”
„Das richtige Maß an Belastung hält den Rücken gesund.“
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GliederungÜberblickAnatomie / PathophysiologieBetriebliche KonsequenzenDemografieArbeitsmedizinAusblick (GDA)
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„Rücken“ und Arbeitsschutzvorschriften
Generell:1. Gefährdungsbeurteilung,2. Maßnahmen und3. Unterweisung
LasthandhabV: manuelle Lastenhandhabung(„körperliche Eignung“)LärmVibrationsArbSchV: Ganzkörpervibrationen imSitzenArbSchG: übrige BelastungsfaktorenArbMedVV: arbeitsmedizinische Vorsorge
2612.03.2013 Dr. med. Stefan Baars / Gewerbeärztlicher Dienst
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Lebensalter Zumutbare Last (kg)Häufigkeit des Hebens und Tragensgelegentlich häufiger
Frauen Männer Frauen Männer15 – 18 Jahre 15 35 10 2019 – 45 Jahre 15 55 10 30> 45 Jahre 15 45 10 25
Richtwerte von Hettinger
Gefährdungsbeurteilung: Grenzwerte?
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28
Hartung 1995
Bandscheibendruck beim Heben von Lasten und Körperposition
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Bandscheibendruck beim Heben von Lasten und Hebetechnik
Jäger, Luttmann
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„Rücken“ auf dem Bau
Maurer:• Heben und Tragen von 1 – 7 t / Schicht• Anteil von Stein und Mörtel nur 15 – 20 % der
Belastung
häufig sehr komplexe Belastungen!
Foto: BG Bau
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Gefährdungsbeurteilung bei physischen Belastungen
Spezielle Screening-Verfahren
BetrieblichePraktiker
ErgonomieExperten
Wissen-schaftler
Grob-Screening-Verfahren
Experten-Screening-Verfahren
Labormessungen/Forschung
Betriebliche Messungen
z. B. Checkliste BGI504-46
z. B. Leitmerkmal-methoden (LMM)
z. B. Kraftatlas,OWAS, EAWS
z. B. CUELA
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Grobscreening:Beispiel Checkliste der BGI 504-46
Quelle: http://publikationen.dguv.de/dguv/pdf/10002/i-504-46.pdf
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Gefährdungsbeurteilung nachArbeitsschutzgesetz undLastenhandhabungsverordnung:
• Heben, Halten, Tragen• Ziehen und Schieben• Manuelle ArbeitsprozesseScreening Methoden für betrieblichenPraktiker, schnelle Risikobewertung
Prinzipiell branchenübergreifendeinsetzbar, jedoch mit Limitationen
Kostenloser Download:www.baua.de
Spezielle Screening-Verfahren:Beispiel Leitmerkmalmethoden
Steinberg, U.; Berhrendt, S.; Caffier, G.; Schultz, K.; Jakob, M.: Leitmerkmalmethode Manuelle Arbeitsprozesse (2007, BAuA)
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12.03.2013 Dr. med. Stefan Baars / Gewerbeärztlicher DienstGewerbeärztlicher Dienst Niedersachsen
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Steinway, Miele usw. –Rückenbelastung beim Umzug
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Projekt in Kooperation mit der Berufs-genossenschaft für Fahrzeughaltungen
(Dr. Claus Backhaus, Karl-Heinz Jubt)
Begleitung von Privatumzügen (Ein- oder Auszug)Belastungserhebung mit Leitmerkmalmethode(LMM) (n = 24)zusätzlich Belastungserhebung mit CUELA (n = 4)zusätzlich Überprüfung der Arbeitsschutz-organisation (n = 20)
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Zusammenfassung der Ergebnisse: Belastung69 % der Lasten wiegen weniger als 20 kg (Median16,4 kg)bei vielen Umzügen aber einzelne Lasten > 40 kg
57 % der Träger unterliegen einer wesentlich erhöhten Belastung
100 % der Stauer unterliegen einer wesentlich erhöhten Belastung
Bedeutendste beeinflussbare Variable ist der Trageweg, sofern dieLastgewichte 40 kg unterschreiten
Mit Überschreitungen des (bisherigen) Richtwertes für die Tagesdosisnach MDD (in Berufskrankheitenverfahren) ist zu rechnen
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Wirbelsäulenbelastung in Umzugsunternehmen
enges Treppenhausunhandlich, schwer
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Tragegurte (Diagonal)
Sackkarre
Hilfsmittel
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Hubbühne blockiert
Sackkarre nicht eingesetzt
Hilfsmittel
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40
Hunt Hebetechnik!Unterweisungen?
Hilfsmittel / Unterweisung
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06.10.2008 12.03.2013 Dr. med. Stefan Baars /Gewerbeärztlicher Dienst
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Aufzugsbühne inArbeitshöhe?
Hilfsmittel
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Weitere Gesundheitsrisiken
Nikotinmissbrauch(annähernd 100 %Raucher)Flüssigkeitsausgleichhäufig unzureichendNahrungsaufnahme häufigunregelmäßig oder / undunzureichend (Kekse!)
aber es geht auch anders ….
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„Schonarbeitsplatz“ Stauer?
Subjektiv als leichter empfunden,aber nach LMM höhere Belastungals Träger!
Erklärungsversuch: führt geringereHerz-/ Kreislaufbelastung zursubjektiven Unterschätzung derRückenbelastung?
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44
Zusammenfassung der Ergebnisse: Maßnahmen
Hilfsmittel und korrekte Hebetechnik werdeninkonsequent eingesetzt
Kann die Verwendung von Hilfsmittel die Belastungsogar erhöhen ? (Einsatz des SchrägaufzugsZeitersparnis zweiter Umzug)
Gesundheitsbewusstes Verhalten fehlt häufig
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23.06.2011 12.03.2013 Dr. med. Stefan Baars /Gewerbeärztlicher Dienst / Gewerbeärztlicher
Dienst
45
Experten-Screening-Verfahren: Beispiel OWAS
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4626
CUELA(Computer unterstützte Erfassung und Langzeitanalyse)
• Exo-Skelett mit Winkelsensoren und Fußdruck-messsohlen
• Haltungs- und Bewegungsanalyse + Lastgewichte• Auswertung z. B. nach OWAS und MDDFotos: DGUV
DGUV
Betriebliche Messungen
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CUELA und ergonomische Arbeitsgestaltung
Projekt „Näharbeitsplätze“Ergebnis; ergonomischer Näharbeitsplatz:
Erweiterung von Bein- und Fußraum
Nähen in wechselnder Körperhaltung möglich
Abstützung von Arm und Hand
Reduzierung von Zwangshaltungen desOberköpers
Fotos: DGUV
Bewertung von ungünstigen Körperhaltungen in der Pflege
Welche „ungünstigen“ Körperhaltungen kommen in der Pflege vor?
akzeptabel
bedingt akzeptabel
nicht akzeptabel
Wie häufig kommen sie vor?
Welche Tätigkeiten sind dafür verantwortlich?
Anzahl und Dauer belastender Oberkörperneigungen proSchicht
ca. 2.300 Malca. 1.600 Mal
AnzahlAltenpflegeKrankenpflege
Dauerca. 2 Stundenca. 1,5 Stunden
Transfers30 Mal13 Mal
20° 20° 40° 40° 60° 60°
Betthöhe
< 20°° 20°° - 40°° 40°° - 60°° > 60°°
mittel
hoch
niedrig
30,5
10,1
33,2
26,3
20
60
80
40
Zeitanteil [%]
Rumpfneigungen bei unterschiedlicher Betthöhen
Neigung
38,4
1,7
21,6
38,3
63,5
0,02,5
34,0
Fazit aus den Ergebnissen zur Körperhaltung
Oberhalb des Knies
82°
Mitte Oberschenkel
64°
Leistengegend31°
Viele Neigungen können vermieden werden:Bett auf Leistenhöhe stellen.Lagerung von Materialien überdenken, neu organisieren.
Eine kostenneutrale Maßnahme
Druckkräfte „sicher gefährdender“ Pflegetätigkeiten
4,7Mittelwert
Umgang mit Gegenständen12
5,3Tragen von Menschen (zu zweit) ggf. mit Hilfsmitteln11
2,9Bein anheben10
4,6Bettpfanne unterschieben und entfernen9
4,1Vom Boden aufheben (zu zweit)8
4,6Umlagern von Bett zu Bett, Liege o. ä. (zu zweit)7
7,3Im Bett höher lagern (auch zu zweit)6
4,6in die Badewanne hinein bzw. herausheben5
4,9Vom Sitzen in den Stand bzw. zurück4
5,9Von Bettkante in Stuhl o.ä. bzw. zurück3
5,1Aus dem Liegen zum Sitzen an der Bettkante bzw. zurück2
4,4Aufsetzen im Bett, ggf. mit Hochstellen des Kopfteils1
DruckraftTätigkeitNr.
Druckkraft (kN) auf die Bandscheibe L5/S1 bei Patiententransfers
Schwellenwerteder Druckkräfteauf die BandscheibeL5/S1 in Bezug auf dieGefährdung fürPflegekräfte (MDD)
Frauen: 2,5 kNMänner: 3,2 kN
Labormessungen / Forschung
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Pflege: Zielkonflikt Belastung - Tätigkeit
Ziel Belastung:Reduktion der Belastung durchHilfsmitteleinsatz
Ziel Tätigkeit:Erhalt und Verbesserung der Ressourcendes zu Pflegenden
5312.03.2013 Dr. med. Stefan Baars / Gewerbeärztlicher Dienst
Druckkräfte auf die Bandscheibe L5/S1 bei verschiedenenTätigkeiten und mit verschiedenen Methoden / Techniken
Druckkraft (kN) bei „sicher gefährdenden Tätigkeiten“ (Patiententransfers)
konventionelloptimiertmit kl. Hilfsmitteln
im Bett höher lagern(von der Seite)
Umsetzen von derBettkante in Stuhl
seitwärts verlagern0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Frauen
Männer
Lösungsversuch
Lösungsversuch: kleines Hilfsmittel und optimierte Technik
http://www.ruecken2011.gesundheitsdienstportal.de/daten/index.htm
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56
Ganzköpervibrationen im SitzenGefährdete Berufsgruppen:u. a. Fahrer von Baustellenfahrzeugen (LKW,Bagger), land- und forstwirtschaftlichenFahrzeugen (Schlepper, Traktor)
Schwingungsbelastung beeinträchtigt Stoffwechsel im Band-scheibengewebeSchwingungsfrequenzen zwischen 3 und 5 Hz führen zumResonanzphänomen an der Wirbelsäule und wirken am stärkstenschädigend.langdauernde Vibrationseinwirkung führt zu vorzeitigendegenerativen Veränderungen der Bandscheiben undInstabilitäten der WirbelsäuleVerstärkung durch Stoßhaltigkeit und ungünstige Köperhaltung
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21.11.2007 57
Muskel-Skelett-Erkrankungen undPsychische Faktorenz. B. „Die Angst sitzt mir im Nacken“
eindeutiger Zusammenhang mit:
• Arbeitszufriedenheit,
• Gratifikation (Wertschätzung)
• Monotonie,
• fehlender sozialer Unterstützung,
• Belastungen und Stress-Erleben (Kontroll- undEntscheidungsmöglichkeiten).
insbesondere mit Einfluss auf Chronifizierung (80 % Vorhersagemöglich) 12.03.2013 Dr. med. Stefan Baars / Gewerbeärztlicher Dienst
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58
Muskel-Skelett-Erkrankungen undPsychische Faktoren
Prävention:
• isolierte Maßnahmen (z. B. Rückenschule) meist ohnewesentlichen Erfolg
• daher je nach Gefährdungsbeurteilung immer ganzheitlicherAnsatz (Ergonomie, Arbeitsorganisation, individuell-psychologische Maßnahmen, …)
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individuelle FaktorenAlterGeschlechtKörpergröße und -gewichtTrainiertheit bzw. Schonverhaltenbei SchmerzenDispositionGesundheitsverhaltenKognitionenEmotionenPersönlichkeit
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individuelle FaktorenAlterGeschlechtKörpergröße und -gewichtTrainiertheit bzw. Schonverhaltenbei SchmerzenDispositionGesundheitsverhaltenKognitionenEmotionenPersönlichkeit
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GliederungÜberblickAnatomie / PathophysiologieBetriebliche KonsequenzenDemografieArbeitsmedizinAusblick (GDA)
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Rückenschmerzen (2004)
Demografischer Wandel
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Alter und AU-Fälle
Quelle: BKK-Gesundheitsreport 2012
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Alter und AU-Tage
Quelle: BKK-Gesundheitsreport 2012
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Beschwerden der Lendenwirbelsäule unterdem Blickwinkel des demografischen Wandels
Beschwerden an der Lendenwirbelsäule
0%
20%
40%
60%
80%
100%
20 30 40 50 60Alter
Bes
chw
erde
wah
rsch
einl
ichk
eit
physisch hochBelastete
physisch gering bismittelschwer
Belastete
nach Pangert und Hartmann (1998)
Beschwerden an der Lendenwirbelsäule
0%
20%
40%
60%
80%
100%
20 30 40 50 60Alter
Bes
chw
erde
wah
rsch
einl
ichk
eit
physisch hochBelastete
physisch gering bismittelschwer
Belastete
nach Pangert und Hartmann (1998)
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Muskel-Skelett-Erkrankungen und alternsgerechte Arbeit
Mögliche Probleme mit zunehmendem Alter:
• eingeschränkte Beweglichkeit
• verminderte funktionelle Kapazität und Kraft
• verminderte Knochendichte
• vermindertes Seh- und Hörverminderung
• zunehmende Hitze- und Kälteunverträglichkeit
• langsamere Rehabilitation
• geringere Erholungsdefizit-Toleranz
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Muskel-Skelett-Erkrankungen und alternsgerechte Arbeit
Alterskritisch und damit mögliche Ansätze für Prävention:
körperlich anstrengende Arbeiten
Tätigkeiten in Zwangshaltungen, statische Muskelarbeit
Monotone und repetitive Arbeiten
Verletzungs-, Absturzgefahr
Hitze, Kälte, Nässe, Lärm, schlechte Beleuchtung
Zeitdruck
Nacht- und Schichtarbeit
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Arbeitsmedizinische Vorsorge
Ganzkörpervibrationen (ArbMedVV Anhang Teil 3)
Angebot bei Überschreiten der Auslöseschwellen
Ganzkörperschwingungen A(8) = 0,5 m/s2
Pflicht ab Erreichen der Expositionsgrenzwerten
Ganzkörperschwingungen A(8) = 1,15 m/s2 in X- und Y-Richtung
und A(8) = 0,8 m/s2 in Z-Richtung
nur Arzt für Arbeitsmedizin oder Arzt mit Zusatz „Betriebsmedizin“
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Arbeitsmedizinische Vorsorge
Lastenhandhabung, schwere Arbeit usw.
§ 3 LasthandhabV: „Bei der Übertragung von Aufgaben..., die ... zu einer Gefährdung für Sicherheit und
Gesundheit führen, hat der Arbeitgeber die körperlicheEignung der Beschäftigten ... zu berücksichtigen.“
§ 11 ArbSchG: „Der Arbeitgeber hat den Beschäftigten auf ihrenWunsch ... zu ermöglichen, sich je nach den Gefahren für ihreSicherheit und Gesundheit ... regelmäßig arbeitsmedizinischuntersuchen zu lassen, es sei denn ... (es) ... ist nicht mit einemGesundheitsschaden zu rechnen.“
( Wunschuntersuchung nach § 2 Abs. 5 ArbMedVV)
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Arbeitsmedizinische Vorsorge
Lastenhandhabung, schwere Arbeit usw.
zukünftig: ArbMedVV Anhang Teil 3 !!
Angebot beiTätigkeiten mit wesentlich erhöhten körperlichen Belastungenmit Gesundheitsgefährdungen für das Muskel-Skelett-System:• Lastenhandhabung• repetitive manuelle Tätigkeiten• ZwangshaltungenAMR zur Konkretisierung erforderlich!
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Arbeitsmedizinische VorsorgeArbeitsmedizinische Gefährdungsbeurteilung
und dann
Vorsorgeuntersuchung nach G 46
a) Basisuntersuchung (funktionsorientiert)
Anamnese + klinische Untersuchung
b) bei Auffälligkeiten Ergänzungsuntersuchung
als Erstuntersuchung und Nachuntersuchungen
- alle 5 Jahre
- ab 40 Jahre alle 3 Jahre
Auswahlkriterien in BGI 504-46
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23.06.2011 12.03.2013 Dr. med. Stefan Baars /Gewerbeärztlicher Dienst / Gewerbeärztlicher
Dienst
73
Fragebogen zu Belastungen- Ausschnitthttp://www.rueckenkompass.de/cd/doc/Fragen-Slesina.pdf
Umgebungseinflüsse• Lärm
• …..
Physische Belastungen• Heben, Halten, Tragen
schwerer Gegenstände
• …..
Psychosoziale Belastungen• Konzentration• …..
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74
Fragebogen zu BeschwerdenStandardisierter Fragebogen zur Analyse vonMuskel-Skelett-Beschwerden
„Nordischer Fragebogen“http://www.rueckenkompass.de/cd/doc/Fragen-Nordischer.pdf
• standardisierter Fragebogen für systematischeAbfrage und vergleichbare Untersuchungen,
• gute Dokumentation,• in zahlreichen Untersuchungen erprobt,• verlässliche Ergebnisse,• angemessener Zeitbedarf (15 - 20 min).
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23.06.2011 12.03.2013 Dr. med. Stefan Baars /Gewerbeärztlicher Dienst / Gewerbeärztlicher
Dienst
75
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23.06.2011 12.03.2013 Dr. med. Stefan Baars /Gewerbeärztlicher Dienst / Gewerbeärztlicher
Dienst
76
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77
Fazit 1:
Gefährdungsbeurteilung setzt sich zusammen aus:
• Arbeitsplatzanalyse (Stufenverfahren)
• Fragebogen zu Belastungen
• Fragebogen zu Beschwerden
• Arbeitsmedizinischer Vorsorge
12.03.2013 Dr. med. Stefan Baars / Gewerbeärztlicher Dienst
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Arbeitsschutzseminar 23.01.2013
Fazit 2:Nur ganzheitliche Prävention von Rücken-beschwerden kann erfolgreich sein (z. B. Pflege)
Räumliche Arbeitsplatzgestaltung Bauliche GestaltungTechnische Hilfsmittel
Technische Aspekte z. B.:TT
Personalschlüssel Fortbildung, Training und UnterweisungArbeitsorganisation Beschaffung/Pflege/Wartung der HilfsmittelDienstplangestaltung „Betriebsklima“
Organisatorische Aspekte z. B.:OO
Umsetzung Konzept rückengerechter Arbeitsweise / Pflegekonzepten(z. B. Bobath, Kinästhetik)Anwendung von Hilfsmitteln / Arbeit zu zweitTragen geeigneter Arbeitskleidung und geeigneter ArbeitsschuheErhalt der Gesundheit (Rückenschule, Sportangebote, Entspannungskurse)
Personen-/ verhaltensbezogene Aspekte z. B.:PP
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GliederungÜberblickAnatomie / PathophysiologieBetriebliche KonsequenzenDemografieArbeitsmedizinAusblick (GDA)
12.03.2013 Dr. med. Stefan Baars / Gewerbeärztlicher Dienst
/2580 12.03.2013 Dr. med. Stefan Baars / Gewerbeärztlicher Dienst
Branchenübergreifend folgende Tätigkeiten:
• Schweres Heben und Tragen
• Ziehen und Schieben schwerer Lasten
• Repetitive Arbeitsabläufe
• Zwangshaltungen
• Bewegungsmangel
„Verringerung von arbeitsbedingten Gesundheitsgefähr-dungen und Erkrankungen im Muskel-Skelett-Bereich“
GDA-Arbeitsprogramm für 2013 – 2018:
/2581 12.03.2013 Dr. med. Stefan Baars / Gewerbeärztlicher Dienst
Zeitplan
Zeitplan der Arbeitsprogramme für 2013 – 2018:
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21.11.2007 82
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21.11.2007 12.03.2013 Dr. med. Stefan Baars /Gewerbeärztlicher Dienst / Gewerbeärztlicher
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