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Reacciones Cutáneas por Fármacos
oToxicodermias
Dra Corredera CarriónF.E.A. DermatologíaH. Miguel Servet
www.dermacentro.es
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Toxicodermias
� Un fármaco puede originar múltiples cuadros clínicos y
� Un mismo tipo de reacción cutánea puede estar producida por múltiples fármacos.
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�Luego… no se necesita saber mucha dermatología, sino identificar:
� Cuándo una erupción cutánea podría estar causada por un fármaco.� Independientemente de que le pongamos
nombre o no, a la toxicodermia
� Signos y síntomas que indiquen una toxicodermia GRAVE.
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Toxicodermias
� Fr en pacientes � ingresados (2-3%) � ambulatorios (>1%)
� Relación temporal:� 1-3 semanas aprox desde la administración del fármaco
responsable
� Suele ser de nueva introducción, aunque puede aparecer también años después del inicio del fármaco.
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� Primera medida
la suspensión rápida de todos los fármacos sospechosos
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Marcadores de gravedad (I)
� Eritrodermia
� Edema facial o afectación centrofacial
� Edema de lengua/úvula
� Afectación mucosa
� Vesículas o ampollas
� Signo de Nikolskypositivo
� Púrpura palpable� Necrosis cutánea
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Marcadores de gravedad (II)
� Fiebre alta (>40ºC)� Adenomegalias
� Artralgias� Disnea, sibilancias,
hipotensión
� Eosinofilia� Linfocitosis atípica
� Daño hepático o renal
� Dolor cutáneo
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Tipos de toxicodermias. Clasificación clínica.
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Lesiones en diana7-21 díasEritema multiforme
Ampollas y erosiones cutáneas y mucosas con
dolor y signo de Nikolsky positivo7-21 días
Stevens Johnson y
necrólisis epidérmica
tóxica
Pápulas purpúricas en miembros inferiores7-21 díasVasculitis cutáneas
medicamentosas
Placas dolorosas eritematovioláceas con ampollas
de contenido hemorrágico que evolucionan a
necrosis cutánea
3-5 días tras inicio de
warfarina
Necrosis cutánea inducida
por anticoagulante
Pústulas no foliculares de predominio en
pliegues sobre piel eritematoedematosa. Menos de 48 horas
Pustulosis aguda
exantemática*
Placas eritematovioláceas edematosas con/sin
ampolla central. Redicivas en la misma
localización. Hiperpigmentación residual
30 minutos a 8 horasExantema fijo
medicamentoso
Habones evanescentes y pruriginososMenos de 36 horasUrticaria/angioedema
Morbiliforme con fiebre, linfadenopatía,1-8 semanasSdr hipersensibilidad
Erupción maculopapular de inicio en tronco4-15 díasExantemática
Quemadura solar “intensa”Tras fotoexposición
Características diferencialesCronología desde
inicio del fármaco
Cuadro clínico
AGUDAS
Fototoxicidad
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Eritema nudoso medicamentoso
Alopecias, hirsutismo e hipertricosis medicamentosas
Erupciones medicamentosas afectando a las uñas
Erupciones cutáneas ampollosas
Lupus eritematoso medicamentoso
Pigmentaciones cutáneas
Dermatitis por contacto
Liquen plano medicamentosos y erupciones cutáneas liquenoides
Cuadro clínico
CRÓNICAS
No se hablará de ellas
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1. Exantema medicamentoso
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� Forma más frecuente de toxicodermia
� Erupción macular o maculopapularpruriginosa simétrica de predominio en tronco
� Morfológicamente indistinguible de una erupción viral
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� Fármacos�ATB (penicilinas, sulfamidas)�Antiepilépticos
� VIH�El 50-60% de VIH que reciben sulfamidas
� Mononucleosis infecciosa: �El 100% de los pacientes que reciben
ampicilina o amoxicilina (no es alergia!)
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2. Urticaria y angioedema
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Urticaria y angioedema
� Segunda forma más frecuente de toxicodermia
� Causas más fr de urticaria�1ª : infecciones�2ª: fármacos
�3ª: alimentos
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� No está indicado el uso de corticoides en el abordaje incial de un paciente con urticaria (tampoco los depot!!!!!!)
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3. Fototoxicidad
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� Aspecto clínico de quemadura solar exagerada en zonas fotoexpuestas.
� Primeras veces que se expone a sol desde inicio del fármaco
� Fármacos fototóxicos: Tetraciclinas, AINEs, fluoroquinolonas, fenotiazidas o amiodarona.
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4. Vasculitis de hipersensibilidad
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� Púrpura¡palpable!
� Puede acompañarse de síntomas sistémicos: fiebre, mialgias, artralgias, etc.
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Para el diagnóstico siempre hay que excluir otras causas
Vasculitis sistémica, PAN,
Síndrome de Churg-Strauss,
Poliangeitis microscópica,
Granulomatosis de Wegener.
Otras
Fármacos, infecciones, púrpura
Shönlein-Henoch, colagenosis:
LES, AR, paraneoplásico.
Vasculitis
cutánea de
pequeños vasos
(leucocitoclástica)
Púrpura palpable
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Haciendo de entrada a todo paciente con púrpura palpable
� Hemograma� Bioquímica� Coagulación � Sedimento urinario� Radiografía de torax
� y anamnesis exhaustiva!!!!
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Causas más frecuentes de púrpura palpable:
� 1º Fármacos� los más frecuentes: insulina, sulfamidas y
diuréticos
� 2º Infecciones
� 3º Púrpura Shönlein-Henoch
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5. Eritema exudativo multiforme minor
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Clínica
� 20% de los casos es de causa medicamentosa
� El resto:�Virus herpes simplex
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Clínica
� Morfología en diana
� Localizaciones típicas� Dorso de manos,
palmas, muñecas� Pies, cara de extensión
de codos y rodillas.
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Fármacos más fr
� Barbitúricos� Carbamazepina� Sulfamidas� Hidantoínas� Tetraciclinas
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6. Síndrome de Stevens-Johnson
y necrólisis epidérmica tóxica
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Clínica
� Afectación mucosa� (85% de los casos)
+/-� Afectación cutánea
�<10% Stevens Johnson�>30% Necrolisis
epidérmica tóxica
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Clínica
� Afectación mucosa� (85% de los casos)
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Clínica
� Afectación mucosa� (85% de los casos)
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Afectación cutánea
� Erupción eritematosa + troncular, coalescente
� Aparición 1 o 2 días después de ampollas
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Afectación cutánea
� Signo de Nikolsky +
� En zonas de apoyo, la epidermis se desprende.
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Fármacos más fr
� Trimetoprim-sulfametoxazol
� Anticonvulsivantes� Beta-lactámicos
� Nevirapina� Abacavir
� Oxicams,� Lamotrigina
� Tetraciclinas� Quinolonas
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7. Síndrome de hipersensibilidad a fármacos o DRESS
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DRESS
DDrug rug RReaction with eaction with EEosinophiliaosinophiliaand and SSystemic ystemic SSymptomsymptoms
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Para su diagnóstico: presencia de 3 deestos signos o síntomas
� Erupción medicamentosa
� Alteraciones hematológicas � eosinofilia > 1.500/mm3 ó� Linfocitosis atípica
� Afectación sistémica � linfadenopatía > 2 cm o � ↑ transaminasas al doble del límite de la normalidad o � nefritis intersticial o � neumonitis o� carditis
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Fármacos
� Anticonvulsivantes aromáticos y sulfonamidas
� Otros �Lamotrigina
�Acido valproico�Alopurinol
�AINES
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8. Pustulosisexántemática aguda
generalizada
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Clínica� Erupción aguda
� Pústulas estériles no foliculares
� Fiebre y leucocitosis
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No confundir con:
� Erupción acneiforme
� inhibidores del factor de crecimiento epidérmico (imatinib, etc)
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No confundir con:
� Erupción acneiforme� corticoidea
� No hay fiebre (salvo por patología concomitante)
� Inicio no tan agudo
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9. Exantema fijo medicamentoso
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Clínica
� Tras 48 h de toma del fármaco� Máculas eritematovioláceas� A veces con ampolla central
� Reaparecen SIEMPRE en la misma localización ante la reexposición al fármaco causal
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10. Necrosis cutánea inducida por
anticoagulantes
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� 3-5 días tras inicio de anticoagulante
� Placas dolorosas eritematovioláceasque evolucionan a necrosis cutánea
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Actitud ante una toxicoderma
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Diagnóstico� Historia Clínica y Exploración física
� Clínica + antecedente de toma de un medicamento.
� Anamnesis exhaustiva, lista de los fármacos, fechas y dosis en las que las tomó.
� Pruebas complementarias
� En general, no son necesarias.
� Salvo en los casos más graves (SSJ, NET, eritrodermias, hipersensibilidad):
� analítica sangre (hemograma, bioquímica, coagulación)� sedimento urinario� radiografía de tórax.
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Tratamiento� Interrupción inmediata del/los fármacos que
creamos responsables
� Casos leves, será suficiente:
� a) Antihistamínicos orales y lociones refrescantes� b) A fectación extensa o no responde a tratamiento:
corticoides orales (prednisona 0’5-1 mg/kg/día, con descenso gradual)
� c) Vigilar estrechamente y remitir a consulta de Dermatología en breve.
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Tratamiento
� Interrupción inmediata del/los fármacos que creamos responsables
� En casos graves (SST, NET, eritrodermia, hipersensibilidad) , realizaremos:� a) Ingreso hospitalario. En caso de SST severos y en NET, ingreso
urgente en UCI o Unidad de Quemados.� b) Control y reposición hidroelectrolítica IV. ¡ojo! Considerar la necesidad
de intubación endotraqueal y alimentación enteral o parenteral.� c) Soluciones antisépticas (clorhexidina + betadine gel + tulgrasum) y
antibioterapia tópica (mupirocina o ácido fusídico)� d) Tratamiento y control oftalmológico periódico. � e) Antibiótico sistémico sólo si signos de sepsis e infección (no está
indicada la profilaxis antibiótica)� f) Corticoides sistémicos: controvertido. � g) Valorar terapia más agresiva con inmunoglobulinas, plasmaféresis,
ciclosporina, agentes antiTNF…
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Resumiendo
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Fármaco + lesión única
� Exantema fijo medicamentoso
� Siempre en la misma localización
� Necrosis por anticoagulantes
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Lesión única + toma de fármaco previo
� Exantema fijo medicamentoso
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Lesión única + toma de fármaco previo
� Exantema fijo medicamentoso
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A veces múltiples máculas violáceas
� Pero la historia clínica siempre es la misma:
� Las lesiones aparecen SIEMPRE en la misma localización tras la toma de un determinado fármaco
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� Erupción cutánea + toma reciente de nuevo fármaco
¿Signos de gravedad?
Pruebas complementarias �Alta con retirada del fármaco
�Tratamiento sintomático
�Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que
explicaremos
�Vigilancia por MAP y derivación a alergología y/o dermatología
Si No
¿SSJ, NET, Sindrhipersensibilidad, Pustulosis
exantemática aguda generalizada, Angioedema persistente
Ingreso
� Eritrodermia� Edema facial � Edema lengua� Afec mucosa
� Vesículas/ampollas� Nikolsky positivo� Púrpura palpable� Necrosis cutánea
� Fiebre alta� Adenomegalias� Artralgias
� Daño hepático/renal� Dolor cutáneo� Disnea, sibilancias,
hipotensión
![Page 63: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/63.jpg)
Prurito
Siempre en
Exantema maculo-
papuloso
Fiebre
A veces en
Púrpura
SíndStevensJohnson/NET
Afectación mucosa
Imagen en diana
Pústulas
DRESS
Quemadura solar
exagerada
PEAG
Sin fiebre
Eritema exudativo
Fiebre
Linfocitosis
FototoxicidadDifícil distinguir de
erupción viral
Urticaria
Petequias
LinfocitosisEosinofilia
Afecsistémica
Erupción acneiforme
CorticoidesImatinib…
![Page 64: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/64.jpg)
Prurito
Siempre en
Exantema maculo-
papuloso
Fiebre
A veces en
Púrpura
SíndStevensJohnson/NET
Afectación mucosa
Imagen en diana
Pústulas
DRESS
Quemadura solar
exagerada
PEAG
Sin fiebre
Eritema exudativo
Fiebre
Linfocitosis
FototoxicidadDifícil distinguir de
erupción viral
Urticaria
Petequias
LinfocitosisEosinofilia
Afecsistémica
Erupción acneiforme
CorticoidesImatinib…
![Page 65: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/65.jpg)
Prurito
Siempre en
Exantema maculo-
papuloso
Fiebre
A veces en
Púrpura
SíndStevensJonson/
NET
Afectación mucosa
Imagen en diana
Pústulas
DRESS
Quemadura solar
exagerada
PEAG
Eritema exudativo
Fototoxicidad
Urticaria
LinfocitosisEosinofilia
Afecsistémica
Erupción acneiforme
![Page 66: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/66.jpg)
Casos clínicos
![Page 67: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/67.jpg)
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Prurito
Siempre en
Exantema maculo-
papuloso
Fiebre
A veces en
Púrpura
SíndStevensJonson/
NET
Afectación mucosa
Imagen en diana
Pústulas
DRESS
Quemadura solar
exagerada
PEAG
Eritema exudativo
Fototoxicidad
Urticaria
LinfocitosisEosinofilia
Afecsistémica
Erupción acneiforme
![Page 71: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/71.jpg)
Prurito Fiebre Afectación mucosa
Pústulas
PEAG
Sin fiebreFiebre
Linfocitosis
Erupción acneiforme
CorticoidesImatinib…
Imagen en diana
Quemadura solar
exagerada
![Page 72: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/72.jpg)
� Erupción cutánea + toma reciente de nuevo fármaco
¿Signos de gravedad?
Pruebas complementarias �Alta con retirada del fármaco
�Tratamiento sintomático
�Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que
explicaremos
�Vigilancia por MAP y derivación a alergología y/o dermatología
Si No
¿SSJ, NET, Sindrhipersensibilidad, Pustulosis
exantemática aguda generalizada, Angioedema persistente
Ingreso
� Eritrodermia� Edema facial � Edema lengua� Afec mucosa
� Vesículas/ampollas� Nikolsky positivo� Púrpura palpable� Necrosis cutánea
� Fiebre alta� Adenomegalias� Artralgias
� Daño hepático/renal� Dolor cutáneo� Disnea, sibilancias,
hipotensión
![Page 73: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/78.jpg)
![Page 79: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/79.jpg)
Prurito
Siempre en
Exantema maculo-
papuloso
Fiebre
A veces en
Púrpura
SíndStevensJonson/
NET
Afectación mucosa
Imagen en diana
Pústulas
DRESS
Quemadura solar
exagerada
PEAG
Eritema exudativo
Fototoxicidad
Urticaria
LinfocitosisEosinofilia
Afecsistémica
Erupción acneiforme
![Page 80: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/80.jpg)
Caso clínico
� Mujer de 50 años
� Trastorno bipolar tipo II
� Litio
� Topiramato
Intento autolítico
Lamotrigina +
Quetiapina
![Page 81: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/81.jpg)
Al día siguiente…
� Malestar general
� Artromialgias
� Fiebre (37,5-38ºC)�
� Adenopatías.
Cuadro infeccioso
Erupción cutánea
Cara-tronco
Claritromicina
Centro de salud
Urbason 60
1día
2 día
Urbason 80 Urbason 60
3 día
4 semdespués
![Page 82: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/82.jpg)
Erupción cutánea
Cara-tronco
Mucosas orofaríngea
con disfagia
Mucosa conjuntival inyección conjuntival
fotofobia, lagrimeo
![Page 83: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/83.jpg)
![Page 84: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/84.jpg)
![Page 85: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/86.jpg)
� Erupción cutánea + toma reciente de nuevo fármaco
¿Signos de gravedad?
Pruebas complementarias �Alta con retirada del fármaco
�Tratamiento sintomático
�Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que
explicaremos
�Vigilancia por MAP y derivación a alergología y/o dermatología
Si No
¿SSJ, NET, Sindrhipersensibilidad, Pustulosis
exantemática aguda generalizada, Angioedema persistente
Ingreso
� Eritrodermia� Edema facial � Edema lengua� Afec mucosa
� Vesículas/ampollas� Nikolsky positivo� Púrpura palpable� Necrosis cutánea
� Fiebre alta� Adenomegalias� Artralgias
� Daño hepático/renal� Dolor cutáneo� Disnea, sibilancias,
hipotensión
![Page 87: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/87.jpg)
Prurito
Siempre en
Exantema maculo-
papuloso
Fiebre
A veces en
Púrpura
SíndStevensJonson/
NET
Afectación mucosa
Imagen en diana
Pústulas
DRESS
Quemadura solar
exagerada
PEAG
Eritema exudativo
Fototoxicidad
Urticaria
LinfocitosisEosinofilia
Afecsistémica
Erupción acneiforme
![Page 88: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/88.jpg)
Afectación mucosa
DRESS o Síndrome de
hipersensibilidad
LinfocitosisEosinofilia
Afecsistémica
Si No
![Page 89: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/89.jpg)
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![Page 91: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/91.jpg)
Sínd Stevens Jonson
Afectación mucosa
DRESS o Síndrome de
hipersensibilidad
LinfocitosisEosinofilia
Afecsistémica
Si No
Afectación cutánea
Necrolisisepidérmica tóxica
>30% <10%
![Page 92: Reacciones por fármacos en urgencias](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051013/548603cfb4af9f6e0d8b4fcc/html5/thumbnails/92.jpg)
Lecturas recomendadas
� Alcaide AJ, Corredera C, Grasa MP, Rivas M . Erupciones por fármacos: Toxicodermias en Urgencias. En: Rivas M. editor. Manual de Urgencias. 2nd ed. Madrid: Panamericana; 2010. p. 825-827. ISBN: 978-84-9835-254-2.
� Llamas M. Farmacodermias. Medicine. 2010;10:3123-30.
� Wolff K, Johnson R. Fitzpatrick: Atlas en Color y Sinopsis de Dermatología Clínica.6ªed. Madrid. Panamericana; 2010. ISBN: 9789500602549.