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Réadaptation cardiaque : le coronarien à bon VG
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Réadaptation cardiaque : quel malade en priver ?
Cas clinique
• Homme 38 ans, cuisinier d’entreprise tabac (30 cigarettes/jour)
• Idm inf inaugural; coronarographie H2 :– Occlusion monotronculaire S2 CD
– ATL + stent
– FEVG normale
• Retour à domicile J 5 sous : – Bêta-bloquant, IEC, aspirine, clopidogrel, statine, patch
nicotine 21mg
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Evolution• Rehospitalisation urgences puis USIC à J 9 pour douleurs
thoraciques– Coronarographie normale; sortie J11 en ajoutant amlodipine
• Rehospitalisation en Urgence J 18 pour lipothymies :– Hypotension artérielle
• Reprise tabagisme J 25
• Syndrome dépressif
• Reprise travail J125
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Commentaires
• Le raccourcissement de la durée moyenne de séjour en service aigu s’accompagne de :
Dédramatisation/négationfacteurs de risque négligés
Absence d’éducation
Absence de relai rapide en ville :complications modérées mais invalidantes non ou mal prises en chargesentiment d’isolementmaladie sous ou sur évaluée par l’entourage
Absence de réassurance liée aux exercices et EE réalisées en CRC
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La réadaptaion Cardiaque s’adresse aux coronariens à bon
VG :• Après un événement aigu
• Après angioplastie
• Stables , symptomatiques ou non sous traitement médical
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Après événement aigu
Le patient n’est pas « déconditionné » alors pourquoi l’envoyer en
réadaptation cardiaque ?
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• Suivi médical en attendant que le relais en ville soit organisé
•Dépistage des complications
–thrombus VG, troubles du rythme,ischémie résiduelle…
•Education thérapeutique (antiagrégants…)
•Adaptation des posologies médicamenteuses
•Prise en charge des facteurs de risque (tabac+++)
–50% des fumeurs ont récidivés à 1 an
–Chez ces patients seule une prise en charge prolongée est efficace
•Prise en charge psychologique et socioprofessionnelle•Aspect exercice :
–Etalonnage+++ (que puis je faire ?)
–Début de l’entraînement physique
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1821 Idm; dont 55 % participentà un programme de réadaptation
Mortalité à 3 ans :•patients réadaptés : 5%•patients non réadaptés : 36%
(p<0.01)
Survie des patients réadaptés identique à celle de la population générale
Comté de Olmsted (Minnesota) : 1982 à 1998
J Am Coll Cardiol 2004; 44 : 988-96
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Corpus Christi Heart project. Circulation 2000; 102 : 2204-9
N = 406 post IDM
Durée de suivi : 7 ans
Risque relatif de mortalité :
Groupe bleu : 0.11 Groupe rouge : 0.21
Risques relatifs de mortalité et de récidive d’infarctus en fonction de l’activité physique
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Après angioplastie
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L’entraînement physique est complémentaire de
l’angioplastie1
• N = 118 patients – Randomisés après angioplastie pour
• angor stable (n = 95)
• phase aiguë d’infarctus (n = 23)
• (Angioplastie mono-(69 %) ou bi-(31 %) tronculaire)
– En• Groupe exercice (n = 59) : 3 séances par semaine d’entraînement
modéré de 30 minutes
• Groupe contrôle (n = 59)
– Durée : 6 mois
(1)Belardinelli et al. ETICA trial . J Am Coll Cardiol 2001; : 37 : 1891-900
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Résultats à 3 ans
Gr Entraînement Gr Contrôle p
Réhospitalisations 18.6 % 46 % < 0.001
Revascularisation 10 % 27 % 0.03
Infarctus 3.4 % 8.5 % 0.26
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Résultats à long terme
Critère combiné : mortalité cardiovasculaire + angioplasties + infarctus du myocarde + pontages : réduction de 20 % dès 6 mois se maintenant par la suite
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Dans l’angor stable
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Le reconditionnement à l’effort : un traitement « puissant » ?
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On peut le comparer à un traitement médicamenteux de référence : le bêta-bloquant1
• 40 patients angineux stables
• Epreuve d’effort sous aténolol 100 mg
• Epreuve d’effort après entraînement– 1 an ; 1 séance par jour :
• d’intensité modérée
• courte (11 minutes)
– Sans traitement
(1) Todd et al. Br Heart J 1990; 64 14-9
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L’entraînement physique est aussi efficace qu’un traitement
par bêta-bloquant1
741
974
1272
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1
base
aténolol 100 mg
entrainement
Durée de l’effort Seuil ischémique
(1) Todd et al. Br Heart J 1990; 64 14-9
374
749
881
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1
base
atenolol 100 mg
entrainement
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On peut le comparer à un traitement anti-angineux de référence : l’ angioplastie1
• Intérêt de l’angioplastie en phase aigue : indiscutable
• Angioplastie de l’angineux stable : – Excellent traitement anti-angineux– Amélioration du pronostic :
• Chez les patients ischémiques sous traitement médical (COURAGE sub-study)
• Et la Réadaptation ?(1) Hambrecht. Circulation 2004; 109 : 1371-78
. (2) JACC 2003;42 : 1161-70
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Etude PET : design
• 101 patients angineux stables– EE ou scinti +– FEVG > 40%– Tronc commun libre ; (1 tronc : 60 % ; 2 troncs : 25 % ; 3 troncs : 15 %)
• Randomisation : ATL + stent / Reconditionnement à l’effort– (tt médical identique)
• Critères d’évaluation à 1 an :– Critère combiné (mort cardiaque +Idm+ AVC + PAC + ATL + Angor
hospitalisé)– Evolution des sténoses– % du trou de perfusion scintigraphique– VO2
Hambrecht. Circulation 2004; 109 : 1371-78
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Groupe Exercice
Groupe ATL
IDM 0 1
AVC 2 3
PAC 0 1
ATL lésion cible 2 2
Autre ATL 1 7
Hosp pour angor aggravé 1 7
Total évènements 6 21 (p = 0.02)
Etude PET : résultats
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20
21
22
23
24
25
26
27
Ex
ATL
Ex 22,6 26,2
ATL 22,3 22,8
VO2 n°1 VO2 n°2
55,00% 60,00% 65,00% 70,00% 75,00% 80,00%
Ex
ATL
%perfusion n°2
%perfusion n°1
* *
*
Conclusion :
1°) Survie sans évènement : 88% (groupe exercice) vs 70% ; p = 0.023 2°) Coût à 1 an : 3708 (groupe exercice) vs 6 086 dollars ; p < 0.001
3°) l’association angioplastie-réadaptation est synergique
VO2
Scinti
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Conclusion : Reconditionnement à l’effort du coronarien
• Pas cher • Efficace
– En morbimortalité– Sur l’ischémie myocardique
• Complémentaire des procédures de revascularisation – le plus souvent
• Alternative aux procédures de revascularisation– Parfois
• A poursuivre indéfiniment– Comme la plupart des traitements