Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
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ISBN 978 92 4 854850 5
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
Catalogação-na-fonte: Biblioteca da OMS:
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto.
1.Hemorragia Pós-Parto – prevenção e controle. 2.Hemorragia Pós-Parto – terapia.
3.Complicações do Trabalho de Parto. 4.Guia. I.Organização Mundial da Saúde.
ISBN9789248548505 (ClassificaçãoNLM:WQ330)
© Organização Mundial da Saúde 2014
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Sumário
Agradecimentos 1
Abreviaturas 2
Sumário executivo 3
CaixaA:RecomendaçõesparaaprevençãodaHPP 5
CaixaB:RecomendaçõesparaotratamentodaHPP 6
CaixaC:Organizaçãodostratamentos 7
1. Antecedentes 8
2. Métodos 9
3. Resultados 12
Caixa1:RecomendaçõesparaaprevençãodaHPP-uterotônicos 15
Caixa2: RecomendaçõesparaaprevençãodaHPP–gestãodocordãoumbilical emassagemuterina 16
Tabela 1: Status da recomendação dos componentes individuais da gestão ativa daterceirafasedoparto,baseadoemquemrealizaaintervenção 18
Caixa3:RecomendaçõesparaaprevençãodaHPPempartosviacesárea 18
Caixa4:RecomendaçõesparaotratamentodaHPP-uterotônicos 19
Caixa5:RecomendaçõesparaotratamentodaHPP–reanimaçãohídrica eácidotranexâmico 19
Caixa6: RecomendaçõesparaotratamentodaHPP–manobras e outros procedimentos 20
Caixa7:Recomendaçõesparaotratamentodaplacentaretida 21
Caixa8:Recomendaçõesparaossistemasdesaúdeeorganização de tratamentos para a prevenção e tratamento da HPP 22
Caixa9:Declaraçõesrelacionadasatemasparaosquaisnãoháevidência suficienteparaemitirumarecomendação 23
4. Implicações da pesquisa 24
5. Disseminação e implementação da diretriz 25
6. Questões de aplicabilidade 26
7. Atualização da diretriz 27
Referências 27
Anexo 1. Especialistas externos, pessoal da OMS envolvido na preparação da diretriz e resumo de declarações de interesse 29
Anexo 2. Resultados finais críticos para a tomada de decisões 33
Anexo 3: Resumo das considerações relacionadas à força das recomendações (Planilhas de balanço) 34
Caixa1.Resumodeconsideraçõesrelacionadasàforçadasrecomendações (Recomendações1a5) 34
Oscritériospadronizadosusadosnaclassificaçãodaevidência,osresumosnarrativosdaevidênciaeastabelasGRADEnão estão incluídos neste documento. Este material foi publicado em um documento independente com a designação de “Recomendações da OMS para a hemorragia pós-parto: base das evidências” e pode ser acessado on-line em: www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/
Caixa2.Resumodeconsideraçõesrelacionadasàforçadasrecomendações (Recomendações6a10) 35
Caixa3.Resumodeconsideraçõesrelacionadasàforçadasrecomendações(Recomendações11a15) 36
Caixa4.Resumodeconsideraçõesrelacionadasàforçadasrecomendações(Recomendações16a20) 37
Caixa5.Resumodeconsideraçõesrelacionadasàforçadasrecomendações(Recomendações21a25) 38
Caixa6.Resumodeconsideraçõesrelacionadasàforçadasrecomendações(Recomendações26a30) 39
Caixa7.Resumodeconsideraçõesrelacionadasàforçadasrecomendações(Recomendações31a32) 40
Caixa8.Modelodeumresumodeconsideraçõesrelacionadasàforçadasrecomendaçõescomexplicaçõesparaopreenchimentodomodelo 41
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AgradecimentosOtrabalhonestadiretrizfoiiniciadoporA.MetinGülmezoglueJoãoPauloSouza, doDepartamentodesaúdereprodutivaepesquisadaOMS,eporMatthewsMathai, doDepartamentodesaúdematerna,neonatal,infantileadolescentedaOMS. João Paulo Souza coordenou o desenvolvimento da presente diretriz e redigiu umrascunhoestedocumento.EdgardoAbaloseVirginiaDiaz,doCentroRosarinodeEstudiosPerinatales(CREP),Rosario,Argentina,revisaramaevidênciacientíficarelacionadaàprevençãoetratamentodahemorragiapós-parto(HPP)ecriaram astabelasGRADEusadasnestadiretriz.NatashaHezelgrave,doAcademicWomen’sHealthCentre,King’sCollegeLondon(KCL),noReinoUnido,redigiuumrascunho dosresumosnarrativosdaevidência.AstabelasGRADEforamduplamenteverificadasporKanokwa-roonWatananirun(Fon)daUniversityofBangkok,naTailândia.A.MetinGülmezo-glu,MatthewsMathaieEdgardoAbaloscomentaramorascunhododocumentoantes de ele ser revisado por Natasha Hezelgrave e pelos participantes da Consulta técnicadaOMSsobreaprevençãoetratamentodaHPP(consulteoAnexo1).
AgradecemosaZahidaQureshi,daUniversityofNairobi,noQuênia,porocupar ocargodepresidentedaConsultatécnica.Reconhecemoscomgratidãooscomentáriosmuito úteis fornecidos por um amplo número de partes interessadas internacionais durante a consulta on-line que foi realizada como parte desse processo.
AOMSagradeceoapoiocontínuodaAgênciadosEstadosUnidosparaoDesenvolvimentoInternacionalnessaáreadetrabalho.Agradecimentosespeciaisvãotambémpara aorganizaçãoGynuityHealthProjectsporteroferecidosuportefinanceiroadicionalpara o trabalho nesta diretriz. A OMS também deseja agradecer aos autores das revisões sistemáticasusadasnestadiretrizpelaassistênciaecolaboraçãodisponibilizadasnaatualização das mesmas. A OMS também agradece ao Cochrane Pregnancy and Childbirth Group,especialmenteaosfuncionáriosdoescritórioemLiverpool,noReinoUnido, por seu suporte na atualização das revisões Cochrane.
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AbreviaturasAGREE Apreciação crítica de diretrizes clínicas
AMTSL Gestãoativadaterceirafasedoparto
DR Desigualdaderelativa
GDD Grupodedesenvolvimentodediretrizes
GRADE GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation (Classificaçãodaanálise,desenvolvimentoeavaliaçãodasrecomendações)
GREAT Desenvolvimentodediretrizes,Prioridadesdapesquisa,Síntese dasevidências,Aplicabilidadedasevidências,Transferência deconhecimentos(umprojetodaOMS)
HIV Vírusdaimunodeficiênciahumana
HPP ECR hemorragia pós-parto Ensaio controlado randomizado RevManReviewManager(software)
IC Intervalodeconfiança
IM Intramuscular
IV Intravenoso
MCA Departamentodesaúdematerna,neonataleadolescente
PICO População,intervenções,comparaçõeseresultadosfinais
PO PerOs(oralmente)
RR Risco relativo
TCC Tração controlada do cordão umbilical
TMM Taxademortalidadematerna
µg Micrograma
UI Unidadeinternacional
USAID AgênciadosEstadosUnidosparaoDesenvolvimentoInternacional
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Sumário executivoIntroduçãoAhemorragiapós-parto(HPP)écomumentedefinidacomoumaperdade500mlde sangue ou mais no período de 24 horas após o parto. A HPP é a principal causa demortalidadematernaempaísesdebaixarendaeacausaprimáriadequaseum quarto de todas as mortes maternas no nível global. A maioria das mortes resultantes da HPP ocorre durante as primeiras 24 horas após o parto: a maioria dessasmortespoderiaserevitadapormeiodousodeuterotônicosprofiláticosduranteaterceirafasedopartoeatravésdagestãoadequadaemtempohábil.
O aprimoramento dos cuidados de saúde para mulheres durante o parto para prevenir e tratar a HPP é uma etapa essencial para a concretização dos Objetivos deDesenvolvimentodoMilênio.Oobjetivoprimáriodestadiretrizé,portanto,fornecer uma base para o desenvolvimento de políticas e programas estratégicos necessáriosparagarantiraimplementaçãosustentáveldeintervençõeseficazes cujo objetivo é reduzir a carga global da HPP.
Métodos de desenvolvimento de diretrizesOs procedimentos usados no desenvolvimento desta diretriz estão delineados no “Manual da OMS para o desenvolvimento de diretrizes”1.Resumidamente, essesprocedimentossãoosseguintes:(i)identificaçãodeperguntasrelacionadas àpráticaclínicaeàpolíticadesaúdeparaasquaissãonecessáriasrespostas; (ii)acessoaevidênciasatualizadasfundamentadasempesquisas;(iii)avaliação esíntesedasevidências;(iv)formulaçãoderecomendaçõescomcontribuiçõesdeumvastolequedepartesinteressadas;e(v)formulaçãodeplanosparaadisseminação,implementação,avaliaçãodeimpactoseatualizaçãodadiretriz.
AsevidênciascientíficasparaasrecomendaçõesforamsintetizadasusandoametodologiaparaClassificaçãodaanálise,desenvolvimentoeavaliaçãodasrecomendações(GRADE).ParacadaumadasrecomendaçõesdaOMSanterioressobreaHPP(2007e2009)eparatodasasperguntasrecentementeadicionadas,forampreparadosperfisdeevidênciacombaseem22revisõessistemáticasatualizadas.Asrecomendaçõesnovaserevisadasforamdesenvolvidas e adotadas por um grupo internacional de especialistas que participaram daConsultatécnicadaOMSsobreaprevençãoetratamentodaHPP,realizada emMontreux,naSuíça,de6a8demarçode2012.
AConsultatécnicadaOMSadotou32recomendações,asquaissãoexibidasnasCaixasA,BeC.Paracadarecomendação,aqualidadedaevidênciadeapoioéclassificadacomo“muitobaixa”,“baixa”,“moderada”ou“alta”.Aspartesinteressadasquederamsuascontribuiçõesqualificaramaforçadestasrecomendaçõeslevandoemconsideraçãoaqualidadedaevidênciaeoutrosfatores(incluindoosvaloresepreferênciasdaspartesinteressadas,amagnitudedoefeito,oequilíbriodebenefíciosversusdesvantagens,ousoderecursoseaviabilidadedecadarecomendação).Paraassegurarquecadarecomendaçãosejaentendidaeusadanapráticadaformacorreta,foramincluídoscomentáriosadicionais,queestãoregistradosnodocumentocompletoabaixodasrecomendações.Osleitoresdevemconsultaressescomentáriosnaversãocompleta dadiretrizcasotenhamalgumadúvidaquantoaosignificadodecadarecomendação.
1 WHO handbook for guideline development.Geneva,WorldHealthOrganization,2012.
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Recomendações para a prevenção da HPPA contribuição intrínseca de cada componente da “gestão ativa da terceira fase doparto”foiexaminadaconsiderandonovasevidênciasdisponíveiseforamfeitasrecomendaçõesrelevantes.Todasasparturientesdevemreceberuterotônicosdurante aterceirafasedopartoparaaprevençãodaHPP;aocitocina(IM/IV,10UI) érecomendadacomoofármacouterotônicopreferencial.Outrosuterotônicosinjetáveise misoprostol são recomendados como alternativas para a prevenção da HPP em situaçõesnasquaisnãoháocitocinadisponível.Aimportânciadatraçãocontrolada docordãoumbilical(TCC)foirevisitadadevidoànovaevidência.Estaintervençãoagoraéconsideradaopcionalemsituaçõesnasquaisháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveiseécontraindicadaemsituaçõesnasquaisosprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosnãoajudamafazerospartos.Oclampeamentoprecoce do cordão umbilical é geralmente contraindicado. A massagem uterina contínua não é recomendada como intervenção para prevenir a HPP em mulheres que receberam ocitocinaprofilática,poiselapodecausardesconfortomaterno,exigirumprofissionaldesaúdeespecíficoepodenãoproduzirumareduçãodaperdadesangue.Noentanto,avigilânciadotônusuterinoatravésdapalpaçãoabdominalérecomendadaemtodasasmulheresparapossibilitaraidentificaçãoprecocedaatoniauterinapós-parto.Emresumo,oGrupodedesenvolvimentodediretrizes(GDD)considerouousodeuterotônicoscomoaprincipalintervençãodopacotedegestãoativadaterceirafasedoparto.Nessecontexto,ousodemisoprostolparaaprevençãodaHPPportrabalhadorescomunitáriosdasaúdeeportrabalhadoresdasaúdeleigoséapoiadoemsituaçõesnasquaisnãoháqualquerprofissionaldeassistênciaaopartoqualificadopresente.
OGDDtambémemitiurecomendaçõesparareduziraperdadesangueduranteaterceira fasedopartonospartosviacesárea.AocitocinaéofármacouterotônicorecomendadoparaaprevençãodaHPPnospartosviacesárea.Atraçãodocordãoumbilicalérecomendadaemdetrimentodaremoçãomanualnaassistênciaàexpulsãoplacentáriaempartosviacesárea.
Recomendações para o tratamento da HPPOusodeuterotônicos(somenteocitocinacomoprimeiraescolha)temumpapelfundamental no tratamento da HPP. A massagem uterina é recomendada para otratamentodaHPPlogoqueédiagnosticada.Alémdisso,areanimaçãohídricainicialcomcristaloidesisotônicosérecomendada.Ousodeácidotranexâmico éaconselhadoemcasosdehemorragiatônicarefratáriaouhemorragiapersistenterelacionadaàlesãotraumática.Ousodetamponamentointrauterinocombalão érecomendadoparahemorragiarefratáriaousenãohouveruterotônicosdisponíveis.Acompressãouterinabimanual,acompressãoexternadaaortaeousodepeças devestuárionãopneumáticasantichoquesãorecomendadoscomomedidastemporáriasaté que seja disponibilizada atenção substantiva. Se houver hemorragia persistente eosrecursosrelevantesestiveremdisponíveis,aembolizaçãodaartériauterinadeveráserconsiderada.Seahemorragiapersistir,apesardotratamentocomfármacosuterotônicoseoutrasintervençõesconservadoras,umaintervençãocirúrgicadeverá ser realizada imediatamente.
Seaterceirafasedopartodurarmaisde30minutos,aTCCeaocitocinaIV/IMç (10UI)devemserusadasparagerenciaraplacentaretida.Seaplacentaficarretida eocorrerhemorragia,aremoçãomanualdaplacentadeveserfeitaomaisrapidamentepossível.Semprequeforrealizadaaremoçãomanualdaplacenta, umaúnicadosedeantibióticosprofiláticosérecomendada.
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OGDDtambémemitiurecomendaçõesrelacionadasàorganizaçãodostratamentosda HPP. As instalações de saúde que prestam serviços de maternidade devem adotar protocolos formais para a prevenção e tratamento da HPP e para encaminhamento de pacientes. O uso de simulações de tratamento da HPP para programas detreinamentopré-serviçoeemserviçofoirecomendado.Porfim,oGDDrecomendouqueousodeuterotônicosparaaprevençãodaHPPdeviasermonitoradoefoisugeridoumindicadorespecífico.
Caixa A: Recomendações para a prevenção da HPP
1. OusodeuterotônicosparaaprevençãodaHPPduranteaterceirafasedopartoérecomendadoparatodosospartos.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
2. Aocitocina(10UI,IV/IM)éofármacouterotônicorecomendadoparaaprevençãodaHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
3. Emsituaçõesnasquaisnãoháocitocinadisponível,érecomendadoousodeoutrosuterotônicosinjetáveis(seadequado,acombinaçãodeergometrina/metilergometrina ouacombinaçãofixadefármacosdeocitocinaeergometrina)oumisoprostoloral(600µg).(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
4. Emsituaçõesnasquaisnãoháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveis eaocitocinanãoestádisponível,aadministraçãodemisoprostol(600µgPO)portrabalhadorescomunitáriosdasaúdeetrabalhadoresdasaúdeleigosérecomendada paraaprevençãodeHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
5. Emsituaçõesnasquaisháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveis,aTCCé recomendada para partos vaginais se o provedor de cuidados e a parturiente considerarem importante uma pequena redução na perda de sangue e uma pequena redução na duração daterceirafasedoparto(Recomendaçãofraca,evidênciadealtaqualidade)
6. Emsituaçõesnasquaisnãoháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveis, aTCCnãoérecomendada.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
7. Oclampeamentotardiodocordãoumbilical(realizado1a3minutosapósonascimento) érecomendadoparatodososnascimentos,iniciandosimultaneamenteoscuidadosessenciais aorecém-nascido.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
8. Oclampeamentoprecocedocordãoumbilical(<1minutoapósonascimento)não érecomendado,amenosqueoneonatoestejaasfixiandoeprecisesertransferidoimediatamenteparareanimação.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
9. A massagem uterina sustentada não é recomendada como intervenção para prevenir a HPP em mulheresquereceberamocitocinaprofilática.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidadebaixa)
10. Aavaliaçãodotônusuterinoabdominalpós-partoparaaidentificaçãoprecocedaatoniauterinaérecomendadaparatodasasmulheres.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademuitobaixa)
11. Aocitocina(IVouIM)éofármacouterotônicorecomendadoparapreveniraHPPempartosviacesárea.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
12. A tração controlada do cordão umbilical é o método recomendado para a remoção da placentanoscasosdecesárea.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
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Caixa B: Recomendações para o tratamento da HPP
13. Somenteaocitocinaintravenosaéofármacouterotônicorecomendadoparaotratamento daHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
14. Se a ocitocina intravenosa estiver indisponível ou se o sangramento não responder àocitocina,érecomendadoousodaergometrinaintravenosa,umadosefixa deocitocinaeergometrinaouumfármacodeprostaglandina(incluindomisoprostolsublingual,800μg).(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidadebaixa)
15. Ousodecristaloidesisotônicosérecomendadoemdetrimentodousodecoloidespara areanimaçãohídricaintravenosainicialdemulherescomHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidadebaixa)
16.OusodeácidotranexâmicoérecomendadoparaotratamentodaHPPcasoaocitocina eoutrosuterotônicosnãoconsigaminterromperahemorragiaouseforconsideradoque ahemorragiapodeserparcialmenteresultantedeumalesãotraumática.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademoderada)
17. AmassagemuterinaérecomendadaparaotratamentodaHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademuitobaixa)
18. Seasmulheresnãoresponderemaotratamentousandouterotônicosousenãohouveruterotônicosdisponíveis,ousodotamponamentointrauterinocombalãoérecomendado paraotratamentodaHPPresultantedaatoniauterina.(Recomendaçãofraca,evidência dequalidademuitobaixa)
19. Seoutrasmedidasfalharameseosrecursosnecessáriosestiveremdisponíveis,ouso da embolização da artéria uterina é recomendado como tratamento para a HPP resultante daatoniauterina.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
20. Seosangramentonãopararapesardotratamentousandouterotônicoseoutrasintervençõesconservadorasdisponíveis(porexemplo,massagemuterina,tamponamentocombalão),ousodeintervençõescirúrgicasérecomendado.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademuitobaixa)
21. Ousodacompressãouterinabimanualérecomendadocomomedidatemporáriaatéque os cuidados adequados sejam disponibilizados para o tratamento da HPP resultante da atonia uterinaapósopartovaginal.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
22. OusodacompressãoexternadaaortaparaotratamentodaHPPresultantedaatoniauterinaapósopartovaginalérecomendadocomoumamedidatemporáriaatéqueoscuidadosadequadossejamdisponibilizados.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
23. Ousodepeçasdevestuárionãopneumáticasantichoqueérecomendadocomoumamedidatemporáriaatéqueoscuidadosadequadossejamdisponibilizados.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidadebaixa)
24. O uso do empacotamento uterino não é recomendado para o tratamento da HPP resultante da atoniauterinaapósopartovaginal.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
25. Seaplacentanãoforexpelidaespontaneamente,érecomendadoousodeocitocinaIV/IM(10UI)emcombinaçãocomatraçãocontroladadocordãoumbilical.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
26.Ousodeergometrinaparaagestãodaplacentaretidanãoérecomendado,poisissopodeprovocarcontraçõesuterinastetânicasquepoderãoatrasaraexpulsãodaplacenta.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
27. OusodeprostaglandinaE2alfa(dinoprostonaousulprostona)paragerenciaraplacentaretidanãoérecomendado.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
28. Umaúnicadosedeantibiótico(ampicilinaoucefalosporinadeprimeirageração)érecomendadaquandoaremoçãomanualdaplacentaépraticada.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
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Caixa C: Organização dos tratamentos
29. O uso de protocolos formais pelas instalações de saúde para a prevenção e tratamento daHPPérecomendado.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademoderada)
30. O uso de protocolos formais para o encaminhamento de mulheres para instalações de saúde denívelsuperiorérecomendadoparainstalaçõesdesaúde.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
31. O uso de simulações de tratamento da HPP é recomendado para programas de treinamento pré-serviçoeemserviço.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
32. OmonitoramentodousodeuterotônicosapósopartoparaaprevençãodaHPP érecomendadocomoumindicadordeprocessoparaavaliaçãoprogramática. (Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
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1. AntecedentesAhemorragiapós-parto(HPP)écomumentedefinidacomoumaperda500ml desangueoumaisnoperíodode24horasapósoparto,enquantoaHPPgrave édefinidacomoumaperdade1000mldesangueoumaisdentrodomesmoperíododetempo.AHPPafetaaproximadamente2%detodasasmulheresquedãoàluz: elanãosomenteestáassociadaaquaseumquartodetodasasmortesmaternas nonívelglobal,comotambéméaprincipalcausademortalidadematernanamaioriadospaísesdebaixarenda.AHPPéumcontribuintesignificativoparaamorbidadematernagraveeincapacidadeprolongadabemcomoparaváriasoutrascondiçõesmaternasgravesgeralmenteassociadasàperdadesanguemaissubstancial,incluindochoqueedisfunçãoorgânica.(1–3)
AatoniauterinaéacausamaiscomumdeHPP,noentanto,traumatismodotratogenital(istoé,laceraçõesvaginaisecervicais),rupturauterina,retençãodotecidoplacentáriooudistúrbiosdecoagulaçãomaternatambémpodemresultaremHPP. EmboraamaioriadasmulheresqueexperimentamcomplicaçõesdaHPPnãoapresentefatoresderiscoclínicosouhistóricosidentificáveis,agrandemultiparidadee a gestação múltipla estão associadas ao risco aumentado de hemorragia após oparto.AHPPpodeseragravadapelaanemiapré-existentee,nessescasos,aperda deumvolumemenordesanguepodeaindaresultaremsequelasclínicasadversas.(4)
Duranteasegundametadedoséc.XX,umpacotedeintervençõesrealizadasdurante a terceira fase do parto se tornou a pedra angular para a prevenção daHPP.Estaabordagemficouconhecidacomoa“gestãoativadaterceirafase doparto”econsistiainicialmentenoscomponentesaseguir:aadministraçãodeumuterotônicoprofiláticoapósonascimentodeumbebê,oclampeamentoecorteprecoce do cordão umbilical e a tração controlada do cordão umbilical. A massagem uterina também é frequentemente incluída como parte da gestão ativa da terceira fasedoparto.Contrariamenteàgestãoativa,agestãoexpectanteenvolveaesperaporsinaisdeseparaçãodaplacentaepermitequeaexpulsãodaplacentasejafeitaespontaneamenteoucomoauxíliodaestimulaçãomanualdomamilooupelagravidade.Comparadacomagestãoexpectante,agestãoativadaterceirafase dopartoestáassociadaàreduçãosubstancialnaocorrênciadeHPP.(5)
ÉgeralmenteaceitoqueprevenindoetratandoaHPP,amaioriadasmortesassociadasàHPPpoderiaserevitada.AprevençãoeotratamentodaHPPsão,portanto,etapasvitais para aprimorar os cuidados de saúde para mulheres durante o parto e alcançar osObjetivosdeDesenvolvimentodoMilênio.Paraconcretizarestesobjetivos,ostrabalhadores da saúde nos países em desenvolvimento devem ter acesso a medicações adequadas e ser treinados em procedimentos relevantes para a gestão da HPP. Os países tambémprecisamdeorientaçãobaseadaemevidênciasparafundamentarsuaspolíticasdesaúdeeaprimorarseusresultadosfinaisdasaúde.
ConsiderandoadisponibilidadedenovasevidênciascientíficasrelacionadasàprevençãoetratamentodaHPP,oobjetivodestedocumentoérevisarrecomendaçõesdaOMSanteriores para a prevenção e tratamento da HPP e adicionar novas recomendações. Oobjetivoprimáriodestadiretrizéodefornecerumabaseparaaimplementação de desenvolvimentos de políticas e programas estratégicos para intervenções que demonstraramsereficazesnareduçãodacargadaHPP.Osprofissionaisdasaúderesponsáveispelodesenvolvimentodeprotocolosnacionaiselocaisedepolíticas desaúdeconstituemoprincipalpúblico-alvodestedocumento.Obstetras,parteiras,médicosgeneralistas,administradoresdepostosdesaúdeeformuladoresdepolíticasemmatériadesaúdepública,especialmenteaquelesqueseencontramemsituações
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deescassezderecursos,tambémfazempartedopúblico-alvododocumento.AorientaçãodisponibilizadaéfundamentadaemevidênciaseabrangetemasrelacionadosàgestãodaHPPqueforamselecionadosepriorizadosporumgrupointernacionalemultidisciplinardeprofissionaisdasaúde,consumidoreseoutraspartes interessadas. Este documento estabelece princípios gerais de tratamento da HPP e destina-se a fundamentar o desenvolvimento de protocolos e políticas desaúderelacionadosàHPP.EstedocumentonãosedestinaafornecerumguiapráticoabrangenteparaaprevençãoetratamentodaHPP.
2. MétodosEsta diretriz é uma atualização das “Recomendações da OMS para a prevenção da HPP” publicadas em 2007 e das “Diretrizes da OMS para a gestão da HPP e placenta retida”publicadasem2009(6,7).Estedocumentorepresentaoapoionormativo daOMSàadoçãodepolíticasepráticasfundamentadasemevidênciasportodos ospaíses.AdiretrizfazpartedoprojetodoconhecimentoàaçãodaOMSdenominadoGREAT(Desenvolvimentodediretrizes,Prioridadesdapesquisa,Síntesedasevidências,Aplicabilidadedasevidências,Transferênciadeconhecimento)(8)efoidesenvolvida por meio de procedimentos operacionais padronizados em conformidade com o processo descrito no “Manual da OMS para o desenvolvimento de diretrizes” (9).Emresumo,oprocessoincluiu:(i)aidentificaçãodeperguntasessenciais eresultadoscríticos;(ii)oacessoaevidências;(iii)aavaliaçãoesíntesedasevidências;(iv)aformulaçãoderecomendações;e(v)oplanejamentoparaadisseminação,implementação,avaliaçãodoimpactoeatualizaçãodadiretriz.
Doisgrupostécnicostrabalharamnodesenvolvimentodestadiretriz.UmpequenogrupooperacionalcompostoporfuncionáriosdoDepartamentodesaúdereprodutivaepesquisaedoDepartamentodesaúdematerna,neonatal,infantileadolescente(MCA)daOMSbemcomopordoisespecialistasexternos(consulteoAnexo1–Ogrupodeorientaçãodasdiretrizes)eumgrupomaiorcompartesinteressadasinternacionaisincluindoparteiras,obstetras,neonatologistas,pesquisadores,especialistasemsíntesedepesquisas,especialistasemprogramasdeassistênciamédicaerepresentantesdosconsumidores(oGrupodedesenvolvimentodediretrizes–GDD).Ogrupodeorientaçãodas diretrizes foi formado no início do projeto e revisou as diretrizes anteriores daOMSsobreaprevençãoetratamentodaHPP(6,7).EstegrupopreparouumalistadepotenciaisperguntasadicionaisrelacionadasàprevençãoetratamentodaHPP.Emseguida,oGDDrevisouedeuprioridadeaosrascunhosdeperguntas.Emseguida,ogrupodeorientaçãodasdiretrizeselaborouumalistadetodasasperguntas a serem abordadas. Essa lista incluiu as perguntas das versões anteriores das diretrizes e as novas. O grupo de orientação das diretrizes também adotou osresultadosfinaisusadosnosdocumentosdasdiretrizesem2007e2009.Estesresultadosfinais,talcomoantes,foramclassificadosemumaescalade1a9.Umaperguntaouresultadofinaleradefinidocomo“crítico”serecebesseumapontuaçãomédiade7ousuperior.Asperguntaseresultadosfinaiscomumpontuaçãoentre4e6foramconsiderados“importantes,masnãocríticos”,enquantoaquelesquereceberamuma pontuação inferior a 4 não foram considerados importantes para ospropósitosdessadiretriz(Anexo2).
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AsrevisõessistemáticasCochranedeensaioscontroladosrandomizados(ECRs)foramafonteprimáriadeevidênciasparafundamentarasrecomendações2.Usandoalistadeperguntaseresultadosfinaisquefoielaborada,ogrupodeorientaçãodediretrizesidentificourevisõessistemáticasCochranequeeramrelevantesoupotencialmenterelevanteseposteriormenteavaliouanecessidadedeatualizações.Umarevisão eraconsideradadesatualizadaseaúltimadataespecificadaparapesquisasdenovosensaiostivessedoisanosoumais,ousehouvesseestudosrelevantesaguardandoavaliação,comoidentificadopelosprocedimentosdepesquisapadrãodoCochranePregnancyandChildbirthGroup(GrupoCochraneparaagravidezeparto).Asatualizaçõeseramrealizadasusandoestratégiasdepesquisapadrãoespecíficas.Osautorescorrespondentesdasrevisõesdesatualizadaseramconvidadosaatualizá-lasdentro deumperíododetempoespecífico.Noscasosemqueosautorescorrespondentes nãofossemcapazesdefazê-lo,asatualizaçõeseramrealizadaspormembros do grupo de orientação das diretrizes. As estratégias de pesquisa usadas para identificarosensaioseoscritériosespecíficosparaainclusãoeexclusãodeensaiossãodescritosnasrevisõessistemáticasindividuais.Umarevisãosistemáticadaliteratura que incluísse ensaios não randomizados era realizada pelos membros do grupo de orientação das diretrizes quando os dados de ensaios randomizados relacionadosaperguntasespecíficaseramescassos.
Osprocedimentosaseguirforamusadosparaextrairasevidênciasparaestadiretrizdecadaumadessasrevisõessistemáticas:primeiro,aversãomaisrecentedoarquivoReviewManager(RevMan)foiobtidaapartirdoCochranePregnancyandChildbirthCochraneGroupepersonalizadademodoarefletirasprincipaiscomparações eresultadosfinais(aquelesquenãoeramrelevantesparaadiretrizforamexcluídos).Depois,oarquivoRevManfoiexportadoparaosoftwarecriadordeperfisGRADE(Classificaçãodaanálise,desenvolvimentoeavaliaçãodasrecomendações)eforamusadososcritériosGRADEparaapreciarcriticamenteasevidênciascientíficascoletadas.Porfim,perfisdeevidência(naformadetabelasGRADE)forampreparadosparacadacomparação.Umsistemadegestãodeconteúdoson-linedesenvolvidoparaoprojetoGREAT,nomeadamenteoSistema de produção de diretrizes,foiusadoparatratarecompartilharosarquivoseletrônicos.
AevidênciaexibidanastabelasGRADEderivoudeumamplobancodedadosextraídosprimariamentederevisõesCochrane,osquaisemmuitoscasoscontinhammúltiplascomparações(Basedaevidência(BE)Tabelas1a70).CadatabelaGRADEestárelacionadaaumaperguntaoucomparaçãoespecífica,masalgumastabelasGRADE nãocontêmdadosparatodososresultadosfinaiscríticos.Issoaconteceporque osdadosrelativosaessesresultadosfinaisnãoestavamdisponíveisnasrevisõesCochrane.OsdadosnãoprocessadosqueconstituemabasedastabelasGRADEnãoestãoincluídosnestedocumento,contudo,leitoresinteressadosemdescobrircomo astabelasGRADEforamconstruídaspodemsolicitaracessoaessainformação. OgrupodeorientaçãodasdiretrizesusouainformaçãoexibidanastabelasGRADEparaverificarsealgumarecomendaçãoexistente(incluídanosdocumentosde2007ou2009)precisava ser revisada e para elaborar um rascunho das recomendações relacionadas àsnovasperguntas.AcadarecomendaçãofoiatribuídoummódulotemáticoqueincluíaosresumosnarrativosdaevidênciaeastabelasGRADErelevantes.Oscritériospadronizadosusadosnaclassificaçãodaevidênciaeosmódulostemáticos(incluindoastabelasGRADE)não estão incluídos neste documento. Eles foram publicados
2 Comopartedoprocessodeeditoraçãodapré-publicaçãodaCochrane,asrevisõessãocomentadasportrêspares(umeditoredoisassessoresexternosàequipeeditorial)epeloConsultordeestatísticadoGrupo(consultehttp://www.cochrane.org/cochrane-reviews).“O Manual Cochrane para as Revisões sistemáticas de intervenções” descreve detalhadamente o processo de preparação e manutenção das revisões sistemáticas Cochrane sobre os efeitos das intervenções em saúde.
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
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separadamente on-line em um documento com o título “Recomendações da OMS para prevenir e tratar a HPP: base das evidências” (www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perina-tal_health/9789241548502/en).
Umaconsultapreliminaron-linefoirealizadapararevisarorascunhodasrecomendações.Orascunhodasrecomendaçõeseasevidênciasdeapoioforamdisponibilizadas para um inúmeras partes interessadas internacionais que foram solicitadasaresponderaumapesquisaon-line.Alémdisso,aconsultapreliminaron-lineidentificououtrasrecomendaçõesanterioresqueprecisavamserdiscutidasnaConsultatécnicadaOMSsobreaPrevençãoetratamentodaHPPrealizadaemMontreux,naSuíça,de6a8demarçode2012.Umsubconjuntodogrupointernacionaldeespecialistas(quehaviamparticipadodasconsultason-line)eoutrosespecialistasadicionaisforamconvidadosparaassistiràConsultatécnica(consulteoAnexo1paravisualizarumalistacompletadosparticipantes).Orascunhodasrecomendações,osresumosnarrativosdaevidência,astabelasGRADEparaasrecomendaçõesantigasenovaseoutrosdocumentosrelacionadosforamdistribuídospelosparticipantesantesdareunião.ForamusadasplanilhasdebalançoduranteaConsultatécnicapararesumirosvalores,preferências ejuízosdevalorfeitoscomrespeitoàforçadasrecomendaçõesnovaserevisadas.
Declaração de interesse pelos participantes da Consulta técnica da OMS
DeacordocomasregulaçõesdaOMS,todososespecialistasdevemdeclararseusinteresses relevantes antes de sua participação em reuniões da OMS. Todos os membros doGDDeparticipantesforamsolicitadosapreencherumformuláriodeDeclaração de interesse antes da reunião. Essas declarações de interesse foram revisadas pelo grupo deorientaçãodasdiretrizesantesdafinalizaçãodacomposiçãodogrupoedosconvites.Osconsultoresexternosdeclararamtambémverbalmenteospotenciaisconflitosdeinteressenoiníciodareunião.Osprocedimentosparaagestãodeconflitosdeinteresses foi realizada em conformidade com as “Diretrizes da OMS para a declaração de interesses (especialistas da OMS)”.Emresumo,todososmembrosdoGDDdeclararamquenãotinhamqualquerinteressecomercialoufinanceirodiretamenteouindiretamenterelacionadoaotemadareunião/diretriz.SetemembrosdoGDDestiveramenvolvidosemtrabalhoacadêmicorelacionadoaotemadadiretriz,masesseenvolvimentonãofoiconsideradoumconflitodeinteresseeaparticipaçãoplenadetodososespecialistasselecionadosfoiconsideradaadequada.Umatabelaresumindo asdeclaraçõesdeinteressefeitaspelosmembrosdoGDDestáincluídanoAnexo1.
Tomada de decisões durante a Consulta técnica
NoiníciodaConsultatécnica,osparticipantesdiscutirameadotaramumalista de recomendações que deviam ser abordadas durante a reunião. Essa lista incluía as novas recomendações e as recomendações anteriores que precisavam serreanalisadase,possivelmente,revisadas.
O protocolo a seguir foi usado para a Consulta técnica: a reunião foi estruturada de modo a permitir aos participantes discutir a lista proposta de recomendações eessasrecomendaçõesforamrevisadas,conformenecessário,pormeiodediscussão emgrupo.Aadoçãofinaldecadarecomendaçãofoifeitaporconsenso(definidocomo oacordodetrêsquartosoumaisdosparticipantes),emboraaquelesquediscordaramnãoestivessemmuitoconvictosdesuaposição.Fortesdiscordânciasforamregistradasnasdiretrizes.Seosparticipantesnãochegassemaumconsenso,arecomendaçãodisputadaouqualqueroutradecisãoseriasubmetidaàvotação.Umarecomendaçãooudecisãoeraaceitaseumamaioriasimples(maisdemetadedosparticipantes)votasseporela,amenosqueadiscordânciaestivesserelacionadaaumapreocupação
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desegurança,emcujocasooSecretariadodaOMSdecidirianãoemitirrecomendaçãoalguma.OsfuncionáriosdaOMSpresentesnareunião,osespecialistastécnicosexternosenvolvidosnacoletaeclassificaçãodasevidênciaseosobservadoresnãotinhampermissãoparavotar.Alémdadiscussãosobreasevidênciascientíficasesuaqualidade,asquestõesdeaplicabilidaderelevantes,oscustoseoutrosjuízosdevalorforamlevadosemconsideraçãonaformulaçãodasrecomendaçõesfinais.
AforçadecadarecomendaçãofoideterminadaduranteaConsultatécnica.Porpadrão,a força das recomendações discutidas foi inicialmente alinhada com a qualidade daevidência(istoé,noiníciodadiscussão,asrecomendaçõesforteserambaseadas emevidênciasdequalidade“moderada”e“alta”,enquantoasrecomendaçõesfracaserambaseadasemevidênciasdequalidade“baixa”e“muitobaixa”).Alémdaqualidadedaevidência,osseguintesfatoresforamconsideradosnomomentodedeterminar arecomendaçãofinalesuaforça:valoresepreferências,amagnitudedoefeito, oequilíbriodosbenefíciosversusdesvantagens,usoderecursoseviabilidade.Osvaloreseaspreferências,ousoderecursoseaviabilidadedecadarecomendaçãosebasearamnaexperiênciaeopiniãodosmembrosdoGDD.Asplanilhasdebalançoforamusadasparaanotaresintetizaressasconsiderações(Anexo3,Caixas1a8)epararegistrar os motivos das alterações efetuadas na força padrão das recomendações.
Preparação do documento e revisão de pares
AntesdaConsultatécnica,ogrupodeorientaçãodasdiretrizespreparouumaversãopreliminar do presente documento usando um modelo de relatório de diretrizes que havia sido desenvolvido como parte do projeto GREAT da OMS. O rascunho da diretriz foi reanalisado pelos participantes da Consulta técnica na reunião realizada em Montreux.Duranteareunião,orascunhodadiretrizfoimodificadodeacordocom asdeliberaçõesecomentáriosdosparticipantes.Asopiniõesrecebidasdurante a consulta preliminar on-line também foram discutidas e incorporadas ao documento conformeadequado.Apósareunião,osmembrosdogrupodeorientaçãodasdiretrizestrabalharamparaassegurarqueumaversãorevisadadodocumentorefletissecomprecisão as deliberações e decisões dos participantes. O documento revisado contendo orascunhodadiretrizfoienviadoadoisrevisoresexternosesuascontribuiçõesforam cuidadosamente avaliadas pelo grupo de orientação das diretrizes e as revisões do documento foram realizadas de forma correspondente. Após a reunião em Montreux,ogrupodeorientaçãodasdiretrizesseabstevedefazerquaisqueralteraçõessubstanciaisaoescopodadiretriz(comoaexpansãoadicionaldoescopodadiretriz) ouàsrecomendações.AversãorevisadafoienviadadevoltaeletronicamenteparaaquelesqueparticiparamdaConsultatécnicaafimdeobtersuaaprovação.
3. ResultadosEsta diretriz inclui 32 recomendações para a prevenção e tratamento da HPP. Sete dessasrecomendaçõessãonovas,enquantoasoutrasforamrevisadasàluzdenovasevidências.Amaioriadasrecomendaçõesanterioresde2007e2009mantêm-seinalteradasnasuaessência,apesardasatualizaçõesdabasedasevidências.Oteordasrecomendações anteriores foi revisado para melhorar a clareza da orientação fornecida. As recomendações incluídas nesta diretriz são baseadas em um total de 22 revisões sistemáticasCochraneresumidasem70tabelasGRADE.AsCaixas1a8exibem as recomendações da OMS mais atualizadas para a prevenção e tratamento da HPP. Ondeaplicável,oscomentáriosrelacionadosarecomendaçõesespecíficastambém sãoexibidosnessascaixaseasnovasrecomendaçõessãomarcadascomasteriscos. Osresumosnarrativosdasevidênciasquesustentamasrecomendaçõessãoexibidos
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noapêndiceeletrônicojuntamentecomastabelasGRADEcorrespondentes(consulteas“Recomendações da OMS para prevenir e tratar a HPP: base das evidências” em www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en).ACaixa9exibedeclaraçõesrelacionadasatemasparaosquais,deacordocomasavaliaçõesdoGDD,haviaevidênciainsuficienteparaemitirumarecomendação.Asplanilhasdebalançoqueresumemosvalores,aspreferênciaseosjuízosdevalorfeitossobreaforçadasrecomendaçõessãoexibidasnoAnexo3,Caixas1a8.
O desenvolvimento dessas recomendações envolveu 130 partes interessadas que participaramdapesquisapreliminaron-line(representandotodasasregiõesdaOMS)e 25 especialistas que participaram da Consulta técnica da OMS.
Recomendações para a prevenção da HPPAcontribuiçãodecadacomponenteda“gestãoativadaterceirafasedoparto”foiexaminadaemfunçãodasnovasevidênciasdisponibilizadaserecomendaçõesrelevantesforamrealizadas.ACaixa1exiberecomendaçõesrelacionadasaousodeuterotônicosparaaprevençãodaHPP.Todasasparturientesdevemreceberuterotônicosdurante aterceirafasedopartoparaprevenirHPPeaocitocinaIM/IV(10UI)érecomendadacomofármacouterotônicopreferencial.Outrosuterotônicosinjetáveis(isto é,ergometrina/metilergometrina,ouacombinaçãodefármacosfixadeocitocina eergometrina)emisoprostolsãorecomendadoscomoalternativasparaaprevençãodaHPPemsituaçõesnasquaisaocitocinanãoestádisponível.ACaixa2contémrecomendaçõesrelacionadasàgestãodocordãoumbilicalemassagemuterina. Aimportânciadatraçãocontroladadocordãoumbilical(TCC)foirevisitadaemfunçãodasnovasevidências.Essaintervençãoéagoraconsideradaopcionalemsituaçõesnasquaisháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveiseécontraindicadaemsituaçõesnasquaisospartosnãosãoassistidosporprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificados.Oclampeamentoprecocedocordãoumbilicalégeralmentecontraindicado. A massagem uterina contínua não é recomendada como intervenção parapreveniraHPPemmulheresquereceberamocitocinaprofilática,poisamassagempodecausardesconfortomaterno,exigirumprofissionaldesaúdeespecíficoepoderánãoproduzirumareduçãodaperdadesangue.Contudo,avigilânciadotônusuterinopor meio da palpação abdominal é recomendada em todas as mulheres para possibilitar aidentificaçãoprecocedaatoniauterinapós-parto.ATabela1resumeostatusdarecomendação dos componentes individuais da gestão ativa da terceira fase do parto. Emresumo,oGDDconsiderouousodeuterotônicoscomoprincipalintervençãodopacotedagestãoativadaterceirafasedoparto.Nessecontexto,ousodemisoprostolparaaprevençãodaHPPportrabalhadorescomunitáriosdasaúdeeportrabalhadoresdasaúdeleigoséapoiadoemsituaçõesnasquaisnãoháqualquerprofissional deassistênciaaopartoqualificadopresente.
As recomendações para reduzir a perda de sangue durante a terceira fase do parto nospartosviacesáreasãoexibidasnaCaixa3.AocitocinaéofármacouterotônicorecomendadoparaaprevençãodaHPPnospartosviacesárea.Atraçãodocordãoumbilicalérecomendadaemdetrimentodaremoçãomanualnaassistênciaàexpulsãoplacentáriaempartosviacesárea.
Recomendações para o tratamento da HPPOusodeuterotônicos(somenteocitocinacomoprimeiraescolha)temumpapelfundamentalnotratamentodaHPP(consulteasCaixas4e5).Amassagemuterina é recomendada para o tratamento da HPP a partir do momento em que é diagnosticada
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(consulteaCaixa6)eareanimaçãohídricainicialcomcristaloidesisotônicos érecomendada.Ousodeácidotranexâmicoéaconselhadoemcasosdehemorragiatônicarefratáriaouhemorragiapersistenterelacionadaàlesãotraumática(consulteaCaixa5).Ousodotamponamentointrauterinocombalãoérecomendadoparaahemorragiarefratáriaousenãohouveruterotônicosdisponíveis.Acompressãouterinabimanual,acompressãoexternadaaortaeousodepeçasdevestuárionãopneumáticasantichoquesãorecomendadoscomomedidastemporáriasatéquesejam disponibilizados cuidados substantivos. Se houver hemorragia persistente eosrecursosrelevantesestiveremdisponíveis,aembolizaçãodaartériauterinadeveráserconsiderada.Seahemorragiapersistirapesardotratamentocomfármacosuterotônicoseoutrasintervençõesconservadoras,umaintervençãocirúrgicadeverá ser realizada imediatamente.
Seaterceirafasedopartodurarmaisde30minutos,aTCCeaocitocinaIV/IM (10UI)devemserusadasparagerenciaraplacentaretida.Seaplacentaficarretida eocorrerhemorragia,aremoçãomanualdaplacentadeveserfeitaomaisrapidamentepossível.Semprequeforrealizadaaremoçãomanualdaplacenta, umaúnicadosedeantibióticosprofiláticosérecomendada(consulteaCaixa7).
OGDDtambémemitiurecomendaçõesrelacionadasàorganizaçãodostratamentos daHPP(consulteaCaixa8).Asinstalaçõesdesaúdequeprestamserviços de maternidade devem adotar protocolos formais para a prevenção e tratamento da HPP e para o encaminhamento de pacientes. O uso de simulações de tratamento da HPP para programas de treinamento pré-serviço e em serviço foi recomendado. Porfim,oGDDrecomendouqueousodeuterotônicosparaaprevençãodaHPPdeviasermonitoradoefoisugeridoumindicadorespecífico.
OGDDencontrouevidênciainsuficientepararecomendarumaopçãoemdetrimentodeoutraparaaprevençãodaHPPcomocitocina,ousodofatorVIIarecombinanteparaotratamentodaHPP,ainjeçãodeocitocinanaveiaintraumbilicalpara o tratamento da placenta retida e a distribuição de misoprostol no período pré-natal. OGDDtambémencontrouevidênciainsuficientepararecomendaraautoadministraçãopara prevenir a HPP e a medição da perda de sangue em detrimento da estimativa clínica(consulteaCaixa9).
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Caixa 1: Recomendações para a prevenção da HPP - uterotônicos
1. OusodeuterotônicosparaaprevençãodaHPPduranteaterceirafasedopartoérecomendadoparatodosospartos.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
2. Aocitocina(10UI,IV/IM)éofármacouterotônicorecomendadoparaaprevençãodaHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
3. Emsituaçõesnasquaisnãoháocitocinadisponível,érecomendadoousodeoutrosuterotônicosinjetáveis(porex.:acombinaçãodeergometrina/metilergometrina ouacombinaçãofixadefármacosdeocitocinaeergometrina)oumisoprostoloral (600µg).(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
4. Emsituaçõesnasquaisnãoháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveis eaocitocinanãoestádisponível,aadministraçãodemisoprostol(600µgPO)portrabalhadorescomunitáriosdasaúdeetrabalhadoresdasaúdeleigosérecomendadaparaaprevenção deHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
Comentários
• Ascomparaçõesdisponíveissãolimitadas,noentanto,umadiferençasignificativaentreosbenefícios daocitocinaeergometrinaépoucoprovável.Estasrecomendaçõesvalorizambastanteofatodeevitar os efeitos colaterais da ergometrina e supõem um benefício semelhante do uso de ocitocina e ergometrina para a prevenção da HPP.
• ÉnecessáriotermuitocuidadonomomentodeoptarporderivadosdoergotdecenteioparaaprevençãodaHPP,poisessesfármacostêmcontraindicaçõesclarasemmulherescomdistúrbioshipertensivos.Assim,é provavelmente mais seguro evitar o uso de derivados de ergot de centeio em populações não rastreadas.
• Omisoprostol(600µgPO)foiconsideradopeloGDDcomoumfármacoeficazparaaprevençãodaHPP. Noentanto,oGDDconsiderouosbenefíciosrelativosdaocitocinacomparadaaomisoprostolnaprevençãodaperdadesanguebemcomoosefeitoscolateraisaumentadosdomisoprostolcomparadoàocitocina.OGDDreconheceuquenãoháqualquerevidênciaquemostrequeumadosede600µgdemisoprostoloferecemaioreficáciaemdetrimentodeumadosede400µg.Asdosesmaisbaixastêmumperfildeefeitoscolateraismaisbaixo,contudo,aeficáciadedosesmaisbaixasdemisoprostolnãofoisuficientementeavaliada.
• Asrecomendaçõesrelacionadasaosuterotônicosalternativosnãodevemprejudicaroobjetivodetornara ocitocina tão amplamente acessível quanto possível.
• Considerandopreocupaçõespassadasrelacionadasàdistribuiçãodemisoprostolnonívelcomunitário eaopotencialdeconsequênciassériasdaadministraçãoantesdoparto,oGDDcolocaênfasenotreinamentodepessoasqueadministremmisoprostolemonitoremintervençõesdedistribuiçãocomunitáriacommétodoscientificamentemaissólidoseindicadoresadequados.
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Caixa 2: Recomendações para a prevenção da HPP – gestão do cordão umbilical e massagem uterina
5. Emsituaçõesnasquaisháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveis,aTCCé recomendada para partos vaginais se o provedor de cuidados e a parturiente considerarem importante uma pequena redução na perda de sangue e uma pequena redução na duração daterceirafasedoparto.(Recomendaçãofraca,evidênciadealtaqualidade)
6. Emsituaçõesnasquaisnãoháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveis, aTCCnãoérecomendada.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
7. Oclampeamentotardiodocordãoumbilical(realizadoaproximadamente1a3minutosapós onascimento)érecomendadoparatodososnascimentos,iniciandosimultaneamenteoscuidadosessenciaisaorecém-nascido.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
8. Oclampeamentoprecocedocordãoumbilical(<1minutoapósonascimento)nãoérecomendado,amenosqueoneonatoestejaasfixiandoeprecisesertransferidoimediatamenteparareanimação.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
9. A massagem uterina sustentada não é recomendada como intervenção para prevenir a HPP em mulheresquereceberamocitocinaprofilática.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidadebaixa)
10. Aavaliaçãodotônusuterinoabdominalpós-partoparaaidentificaçãoprecocedaatoniauterina érecomendadaparatodasasmulheres.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademuitobaixa)
Comentários
• Asrecomendações5e6sãobaseadasemumgrandeECRnoqualaocitocina10UIfoiusadapara aprevençãodaHPPemtodasasparticipantes.Combasenessaevidência,aTCCfoiconsideradaseguraquandoaplicadaporprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificados,poisoferecepequenosefeitosbenéficosnaperdadesangue(reduçãomédiade11mlnaperdadesangue)enaduraçãodaterceirafasedoparto(reduçãomédiade6minutos).AdecisãodeimplementaraTCCnocontextodeumfármacouterotônicoprofiláticodeveserdiscutidapeloprovedordecuidadoseaprópriamulher.
• SeforemusadosalcaloidesdeergotparaaprevençãodaHPP,entãoaTCCseráconsideradaessencialpara minimizar a retenção da placenta.
• NãoháevidênciasuficienteparadeterminarobenefícioouriscodaTCCquandousadaemconjunto com misoprostol.
• ATCCéaprimeiraintervençãoparatrataraplacentaretida,porisso,oensinodaTCCnoscurrículosmédicosedaprofissãodeprofissionaisdeassistênciaaopartoéessencial.
• Abasedasevidênciasparafazerrecomendaçõesrelacionadasaomomentodoclampeamentodocordãoumbilicalincluipartosviavaginalecesárea.OGDDconsideraestarecomendaçãoigualmenteimportanteparaospartosviacesárea.
• O clampeamento tardio deve ser realizado durante a prestação dos cuidados essenciais ao recém-nascido. Paraoscuidadosessenciaisaorecém-nascidoereanimação,consulteasdiretrizesdaOMSsobreareanimaçãoneonatal.(10)
• As recomendações relacionadas ao momento do clampeamento do cordão umbilical são igualmente aplicáveisaosnascimentospré-termoeatermo.OGDDconsideraosbenefíciosdoclampeamentotardioparabebêspré-termoparticularmenteimportantes.
(Continua na próxima página)
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Caixa 2: Recomendações para a prevenção da HPP – gestão do cordão umbilical e massagem uterina
5. Emsituaçõesnasquaisháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveis,aTCCé recomendada para partos vaginais se o provedor de cuidados e a parturiente considerarem importante uma pequena redução na perda de sangue e uma pequena redução na duração daterceirafasedoparto.(Recomendaçãofraca,evidênciadealtaqualidade)
6. Emsituaçõesnasquaisnãoháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveis, aTCCnãoérecomendada.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
7. Oclampeamentotardiodocordãoumbilical(realizadoaproximadamente1a3minutosapós onascimento)érecomendadoparatodososnascimentos,iniciandosimultaneamenteoscuidadosessenciaisaorecém-nascido.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
8. Oclampeamentoprecocedocordãoumbilical(<1minutoapósonascimento)nãoérecomendado,amenosqueoneonatoestejaasfixiandoeprecisesertransferidoimediatamenteparareanimação.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
9. A massagem uterina sustentada não é recomendada como intervenção para prevenir a HPP em mulheresquereceberamocitocinaprofilática.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidadebaixa)
10. Aavaliaçãodotônusuterinoabdominalpós-partoparaaidentificaçãoprecocedaatoniauterina érecomendadaparatodasasmulheres.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademuitobaixa)
Comentários
• Asrecomendações5e6sãobaseadasemumgrandeECRnoqualaocitocina10UIfoiusadapara aprevençãodaHPPemtodasasparticipantes.Combasenessaevidência,aTCCfoiconsideradaseguraquandoaplicadaporprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificados,poisoferecepequenosefeitosbenéficosnaperdadesangue(reduçãomédiade11mlnaperdadesangue)enaduraçãodaterceirafasedoparto(reduçãomédiade6minutos).AdecisãodeimplementaraTCCnocontextodeumfármacouterotônicoprofiláticodeveserdiscutidapeloprovedordecuidadoseaprópriamulher.
• SeforemusadosalcaloidesdeergotparaaprevençãodaHPP,entãoaTCCseráconsideradaessencialpara minimizar a retenção da placenta.
• NãoháevidênciasuficienteparadeterminarobenefícioouriscodaTCCquandousadaemconjunto com misoprostol.
• ATCCéaprimeiraintervençãoparatrataraplacentaretida,porisso,oensinodaTCCnoscurrículosmédicosedaprofissãodeprofissionaisdeassistênciaaopartoéessencial.
• Abasedasevidênciasparafazerrecomendaçõesrelacionadasaomomentodoclampeamentodocordãoumbilicalincluipartosviavaginalecesárea.OGDDconsideraestarecomendaçãoigualmenteimportanteparaospartosviacesárea.
• O clampeamento tardio deve ser realizado durante a prestação dos cuidados essenciais ao recém-nascido. Paraoscuidadosessenciaisaorecém-nascidoereanimação,consulteasdiretrizesdaOMSsobreareanimaçãoneonatal.(10)
• As recomendações relacionadas ao momento do clampeamento do cordão umbilical são igualmente aplicáveisaosnascimentospré-termoeatermo.OGDDconsideraosbenefíciosdoclampeamentotardioparabebêspré-termoparticularmenteimportantes.
• AlgunsprofissionaisdasaúdequetrabalhamemzonasdealtaprevalênciadeHIVexpressarampreocupações quanto ao clampeamento tardio do cordão umbilical como parte da gestão da terceira fase doparto.Estesprofissionaisestãopreocupadoscomofatodequeduranteaseparaçãoplacentária,umaplacentaparcialmentedescoladapoderiaserexpostaaosanguematernoeissopoderiaresultaremumamicrotransfusãodesanguematernoparaobebê.FoidemonstradoqueapossibilidadedetransmissãodeHIVdemãeparafilhopodeocorreremtrêspontosdiferentesnotempo:microtransfusõesdesanguematernoparaofetoduranteagravidez(transmissãointrauterinadoHIV),exposiçãoaosanguedamãeeasecreçõesvaginaisquandoofetopassaatravésdocanaldepartoempartosvaginais(transmissãointraparto)eduranteoperíododealeitamentomaterno(infecçãopós-natal).Poressemotivo,aprincipalintervençãoparareduziratransmissãodemãeparafilhoéareduçãodacargaviralmaternapormeiodousodefármacosantirretroviraisduranteagravidez,opartoeoperíodopós-natal.Nãoháqualquerevidênciadeque o clampeamento tardio do cordão umbilical aumenta a possibilidade de transmissão do HIV da mãe para orecém-nascido.Osanguematernopenetraatravésdoespaçointervilosoplacentárioaolongodagravidezcomumriscorelativamentebaixodetransmissãomaterno-fetalantesdoparto.Émuitopoucoprovávelqueaseparaçãodaplacentaaumenteaexposiçãoaosanguematernoeémuitopoucoprovávelqueissoperturbeacirculaçãoplacentáriafetal(istoé,époucoprovávelqueduranteaseparaçãodaplacentaacirculação dorecém-nascidosejaexpostaaosanguematerno).Assim,osbenefícioscomprovadosdeumatrasode,pelomenos,1a3minutosparaprocederaoclampeamentodocordãoumbilicaltêmmaisimportância do que os prejuízos teóricos e não comprovados. O clampeamento tardio do cordão umbilical é recomendado até mesmo entre mulheres soropositivas ou mulheres com status sorológico para o HIV desconhecido.
• HáfaltadeevidênciasrelacionadasaopapeldamassagemuterinaparaaprevençãodaHPPquandonãosãousadosquaisquerfármacosuterotônicosouseforusadoumfármacouterotônicoquenãosejaaocitocina.
• EmboraoGDDtenhareconhecidoqueumpequenoestudoregistrouqueamassagemuterinasustentadaeaexpulsãodecoáguloestavamassociadasaumareduçãodousodeuterotônicosadicionais,háfaltadeevidênciaconcretaquesuporteoutrosbenefícios.Noentanto,oGDDconsiderouqueaavaliaçãocotidianaefrequentedotônusuterinocontinuasendoumapartefundamentaldaatençãopós-partoimediata,particularmenteparaaotimizaçãododiagnósticoprecocedaHPP.
• Combasenaevidênciamaisrecente,oconhecimentodacontribuiçãodecadacomponentedopacotedagestãoativadaterceirafasedopartoevoluiu.OGDDconsiderouqueestepacotetemumaintervençãoprimária:ousodeumuterotônico.Nocontextodousodeocitocina,aTCCpoderáadicionarumpequenobenefício,enquantoamassagemuterinanãoadicionaqualquerbenefícioparaaprevençãodaHPP. O clampeamento precoce do cordão umbilical é geralmente contraindicado.
(Continuação da página anterior)
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
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Caixa 3: Recomendações para a prevenção da HPP em partos via cesárea
11. Aocitocina(IVouIM)éofármacouterotônicorecomendadoparapreveniraHPPempartosviacesárea.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
12. A tração do cordão umbilical é o método recomendado para a remoção da placenta nos casos decesárea.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
Comentários
• OGDDregistrouque,emtermosdeperdadesangue,nãohaviaevidênciasuficientepararecomendarainfusãodeocitocinaemdetrimentodainjeçãoIVembolus.Noentanto,devidoapreocupaçõesrelacionadasaosefeitoscolateraishemodinâmicos,oGDDconsiderouqueseforusadaumainjeçãoIV embolusserápreferívelumataxadeinjeçãolentae,porisso,umataxadeinjeçãorápidadeveserevitada.
• OGDDregistrouqueacombinaçãodeumainfusãodeocitocinaapósaadministraçãoembolusdeocitocinaporviaintravenosaapósumpartoviacesáreareduzanecessidadedeagentesuterotônicosadicionais,masnãoafetaaocorrênciaglobaldaprincipalhemorragiaobstétrica.
• OGDDregistrouqueacarbetocinaestáassociadaàreduçãodousodeagentesuterotônicosadicionais,emborasemqualquerdiferençanaocorrênciadaprincipalhemorragiaobstétrica.Alémdisso,oGDDregistrou que o uso de carbetocina é consideravelmente mais caro do que o uso de ocitocina. Este comentárioéigualmenteaplicávelaospartosvaginais.
Tabela 1: Status da recomendação dos componentes individuais da gestão ativa da terceira fase do parto, baseado em quem realiza a intervenção
Profissional de assistência ao parto qualificado
Profissional de assistência ao parto não qualificado
Profissional de atendimento ao parto autoadministrado
Uterotônicos A favor A favor Pesquisa*
Clampeamento precoce do cordão umbilical
Contra Contra Contra
Tração controlada do cordão umbilical Condicional** Contra Contra
Massagem uterina contínua Contra*** Contra Pesquisa****
*Distribuiçãodemisoprostolduranteoperíodopré-natalparaautoadministraçãoduranteaterceirafasedoparto
**Pequenareduçãonaperdadesangueenaduraçãodaterceirafase;adoçãobaseadanosvaloresepreferências da mulher e do provedor de cuidados de saúde
***Aavaliaçãocotidianadotônusuterinocontinuasendoumapartevitaldatomadadedecisõesclínicasedeve ser praticada durante a terceira fase do parto
****Massagemuterinaautoadministradanaausênciadeuterotônicos
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Caixa 4: Recomendações para o tratamento da HPP - uterotônicos
13. AocitocinaintravenosaéofármacouterotônicorecomendadoparaotratamentodaHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)
14. Seaocitocinaintravenosaestiverindisponívelouseosangramentonãoresponderàocitocina, érecomendadoousodaergometrinaintravenosa,umadosefixadeocitocinaeergometrina ouumfármacodeprostaglandina(incluindomisoprostolsublingual,800μg).(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidadebaixa)
Comentários
• OGDDrecomendouaocitocinaintravenosacomofármacouterotônicodeprimeiralinhaparaotratamentodaHPP,incluindoquandoamulherjárecebeuestefármacoparaaprofilaxiadaHPP.
• OGDDreconheceuqueaocitocinaintravenosapodenãoestardisponívelemtodasassituações. Essefatoincentivaosdecisoresemmatériadeatençãoàsaúdenessassituaçõesareuniresforços para disponibilizar a ocitocina.
• Em situações nas quais a ocitocina intravenosa não é disponibilizada para mulheres que receberam ocitocinaintramuscularprofiláticaduranteaterceirafasedoparto,oGDDconsiderouomisoprostolumaalternativaválida.
• SefoiadministradaaprofilaxiadaHPPcommisoprostolesenãohouveruterotônicosinjetáveisdisponíveis,nãoháevidênciasuficienteparaorientardosagemadicionaldemisoprostoleoriscopotencialdetoxicidadedeveserlevadoemconsideração.
• NãoháqualquerbenefícionaofertademisoprostolsimultaneamenteamulheresqueestãorecebendoocitocinaparaotratamentodaHPP(istoé,complementodemisoprostol).
• OGDDregistrouqueosdoismaioresensaiosdemisoprostolparaotratamentodaHPP(Winikoff2010,Blum2010)mencionaramousodeumadosede800μgadministradasublingualmente.Amaioria dosmembrosdoGDDconcordouque800μgéumadosedemisoprostolsublingualaceitávelpara otratamentodaHPP,emboraalgunsmembrosdoGDDtenhamexpressadopreocupaçãorelacionada aoriscodehiperpirexiaassociadoaestadosagem.
• Se a ocitocina intravenosa tiver sido usada para o tratamento da HPP e mesmo assim a hemorragia nãoparar,háumaescassezdedadospararecomendarpreferênciasrelativasaotratamentocomfármacouterotônicodesegundalinha.Asdecisõesemsituaçõescomoessadevemserorientadas pelaexperiênciadoprovedor,peladisponibilidadedosfármacosepelascontraindicaçõesconhecidas.
• Emsituaçõesnasquaisépossíveladministrarocitocinaintramuscularenãoháqualquerpossibilidade detratamentoporviaintravenosacomalcaloidesdeergot/prostaglandinasinjetáveis,háumaescassezde dados para recomendar preferivelmente a ocitocina intramuscular em detrimento de misoprostol ououtrosuterotônicos.Asdecisõesemsituaçõescomoessadevemserorientadaspelaexperiência doprovedor,peladisponibilidadedosfármacosepelascontraindicaçõesconhecidas.
Caixa 5: Recomendações para o tratamento da HPP – reanimação hídrica e ácido tranexâmico
15. OusodecristaloidesisotônicosérecomendadoemdetrimentodousodecoloidesparaareanimaçãohídricaintravenosainicialdemulherescomHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidadebaixa)
16.OusodeácidotranexâmicoérecomendadoparaotratamentodaHPPcasoaocitocinaeoutrosuterotônicosnãoconsigaminterromperahemorragiaouseforconsideradoqueahemorragiapodeserparcialmenteresultantedeumalesãotraumática.(Recomendaçãofraca,evidência dequalidademoderada)
Comentários
• Aevidênciaparaarecomendaçãodeácidotranexâmicofoiextrapoladadaliteraturasobrecirurgia etraumatismo,oquerevelaqueoácidotranexâmicoéumaopçãoseguraparaotratamento da hemorragia relacionada a traumatismos
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Caixa 6: Recomendações para o tratamento da HPP – manobras e outros procedimentos
17. AmassagemuterinaérecomendadaparaotratamentodaHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademuitobaixa)
18. Seasmulheresnãoresponderemaotratamentousandouterotônicosousenãohouveruterotônicosdisponíveis,ousodotamponamentointrauterinocombalãoérecomendado paraotratamentodaHPPresultantedaatoniauterina.(Recomendaçãofraca,evidência dequalidademuitobaixa)
19. Seoutrasmedidasfalharameseosrecursosnecessáriosestiveremdisponíveis,ouso da embolização da artéria uterina é recomendado como tratamento para a HPP resultante daatoniauterina.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
20. Seosangramentonãopararapesardotratamentousandouterotônicoseoutrasintervençõesconservadorasdisponíveis(porexemplo,massagemuterina,tamponamentocombalão), ousodeintervençõescirúrgicasérecomendado.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademuitobaixa)
21. Ousodacompressãouterinabimanualérecomendadocomomedidatemporáriaatéque a atenção adequada seja disponibilizada para o tratamento da HPP resultante da atonia uterinaapósopartovaginal.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
22. OusodacompressãoexternadaaortaparaotratamentodaHPPresultantedaatoniauterinaapósopartovaginalérecomendadocomoumamedidatemporáriaatéqueoscuidadosadequadossejamdisponibilizados.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
23. Ousodepeçasdevestuárionãopneumáticasantichoqueérecomendadocomoumamedidatemporáriaatéqueoscuidadosadequadossejamdisponibilizados.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidadebaixa)
24. O uso do empacotamento uterino não é recomendado para o tratamento da HPP resultante da atoniauterinaapósopartovaginal.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
Comentários
• OGDDregistrouqueaaplicaçãodessasintervençõesrequertreinamentoequeodesconfortomaterno e as complicações associadas a esses procedimentos foram mencionados.
• Amassagemuterinacomomedidaterapêuticaédefinidacomoafricçãodoúteropormeiodamassagemmanual do abdome. Esta massagem é normalmente feita até que a hemorragia pare ou o útero contraia. OGDDconsiderouqueamassagemuterinadeveseriniciadalogoapósaconfirmaçãododiagnósticodaHPP.
• Africçãoinicialdoúteroeamanifestaçãodecoágulosdesanguenãosãoconsideradascomomassagemuterinaterapêutica.
• Nahoradeclassificararecomendaçãonº17como“forte”,obaixocustoeasegurançadamassagemuterina foram levados em consideração.
• OusodotamponamentocombalãofoiconsideradopeloGDDcomoumamedidaquepodepotencialmenteevitaracirurgiaoucomoumamedidatemporáriaduranteoperíododeesperaparatransferênciaparaumainstalaçãodesaúdedenívelsuperior.OGDDreconhecequeotamponamentocombalãopode serobtidocomdispositivosespecíficosecomadaptaçõesdecustosmaisbaixos,incluindoaquelasque se baseiam no uso de preservativos e luvas cirúrgicas.
• OGDDregistrouqueaembolizaçãodaartériauterinarequerrecursossignificativos,emtermosdocustodotratamento,dasinstalaçõesedotreinamentodostrabalhadoresdasaúde.
• OGDDregistrouqueasabordagenscirúrgicasconservadorassertestadasemprimeirolugar.Seessasabordagensnãofuncionarem,elasdevemserseguidasdeprocedimentosmaisinvasivos.Assuturas decompressão,porexemplo,podemsertentadascomoumaprimeiraintervenção,eseessasfalharem,entãoaligaduradevasosuterinos,ovarianosehipogástricospodeserexperimentada.Seahemorragiaseveracontinuarmesmoapósaligadura,entãodeveráserrealizadaumahisterectomiatotalousubtotal(tambémchamadadesupracervical).
• OGDDreconheceuqueoníveldecompetênciasdoprovedordecuidadosdesaúdeteráumpapelimportantenaseleçãoesequênciadasintervençõescirúrgicas.
(Continua na próxima página)
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
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• Acompressãoexternadaaortajáérecomendadahámuitotempocomoumapotencialtécnicaessencialàvidaeacompressãomecânicadaaorta,sebem-sucedida,abrandaaperdadesangue.OGDDvalorizoubastanteesteprocedimentocomomedidatemporárianotratamentodaHPP.
• OGDDregistrouqueapesquisaqueavaliaospotenciaisbenefícioseprejuízosdaspeçasdevestuárionãopneumáticasantichoqueestáemandamento.Combasenaevidênciadisponível,oGDDconsiderouaspeçasdevestuárionãopneumáticasantichoquecomoumamedidatemporáriaenquantoapacienteaguardaatransferência.
• OGDDregistrouquenãohaviaqualquerevidênciadebenefíciodoempacotamentouterinoevalorizoubastante as preocupações relacionadas ao seu potencial prejuízo.
Caixa 7: Recomendações para o tratamento da placenta retida
25. Seaplacentanãoforexpelidaespontaneamente,érecomendadoousodeocitocinaadicional(10UI,IV/IM)emcombinaçãocomatraçãocontroladadocordãoumbilical.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
26.Ousodeergometrinaparaagestãodeumaplacentaretidanãoérecomendado,poisissopodeprovocarcontraçõesuterinastetânicasquepoderãoatrasaraexpulsãodaplacenta.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
27. OusodeprostaglandinaE2alfa(dinoprostonaousulprostona)nagestãodaplacentaretidanãoérecomendado.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
28. Umaúnicadosedeantibiótico(ampicilinaoucefalosporinadeprimeirageração)érecomendadaquandoaremoçãomanualdaplacentaépraticada.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
Comentários
• OGDDnãoencontrouqualquerevidênciaempíricaparasustentararecomendaçãodousodeuterotônicosparaagestãodeumaplacentaretidanaausênciadehemorragia.Arecomendaçãoacimafoialcançada por consenso.
• OguiadaOMS,“Gerenciando complicações na gravidez e parto”(OMS,2007),declaraque,seumaplacentanãoforexpelidaem30minutosapósonascimentodobebê,amulherdevereceberodiagnósticodeplacentaretida.Comonãoháqualquerevidênciaafavoroucontraestadefinição,oatrasousadoantesdestacondiçãoserdiagnosticadaédeixadoacritériodoclínico.
• OmesmoguiadaOMStambémsugerequenaausênciadehemorragia,amulherdeveserobservadapormais30minutosapósos30minutosiniciais,antesdatentativaderemoçãomanualdaplacenta.OGDDregistrouqueaexpulsãoespontâneadaplacentaaindapodeocorrer,mesmonaausênciadehemorragia.Umaabordagemconservadoraé,portanto,aconselhadaeomomentodaremoçãomanualdaplacentacomotratamentodefinitivoédeixadoacritériodoclínico.
• ArecomendaçãorelacionadaaousodeprostaglandinaE2éfundamentadanafaltadeevidênciasobreestaquestãoetambémdizrespeitoapreocupaçõesrelacionadasaeventosadversos,especialmenteeventos cardíacos.
• Aevidênciadiretadovalordaprofilaxiacomantibióticoapósaremoçãomanualdaplacentanãoestavadisponível.OGDDconsiderouevidênciaindiretadobenefíciodosantibióticosprofiláticosdeestudos departosviacesáreaeabortobemcomodeestudosobservacionaisdeoutrasmanipulaçõesintrauterinas.
• Apráticacorrentesugerequeaampicilinaoucefalosporinasdeprimeirageraçãopodemseradministradasquando a remoção manual da placenta é realizada.
• Estaquestãofoiidentificadacomoumaprioridadedepesquisaparasituaçõesnasquaisosantibióticosprofiláticosnãosãoadministradosregularmenteeparasituaçõescombaixamorbidadeinfecciosa.
(Continuação da página anterior)
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
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Caixa 8: Recomendações para os sistemas de saúde e organização de tratamentos para a prevenção e tratamento da HPP
29. O uso de protocolos formais pelas instalações de saúde para a prevenção e tratamento da HPP érecomendado.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademoderada)
30. O uso de protocolos formais para o encaminhamento de mulheres para instalações de saúde denívelsuperiorérecomendadoparainstalaçõesdesaúde.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
31. O uso de simulações de tratamento da HPP é recomendado para programas de treinamento pré-serviçoeemserviço.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
32. OmonitoramentodousodeuterotônicosapósopartoparaaprevençãodaHPPérecomendadocomoumindicadordeprocessoparaavaliaçãoprogramática.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)
Comentários
• Aavaliaçãocotidianaefrequentedotônusuterinocontinuasendoumapartefundamentaldotratamentopós-partoimediato,especialmenteparaotimizarodiagnósticoprecocedaHPP.
• OGDDreconheceuqueaimplementaçãodeprotocolosformaiséumprocessocomplexoqueexigirá a adaptação local de diretrizes gerais.
• OGDDvalorizoubastanteoscustosdeprogramasdesimulaçãoereconheceuquehátiposdiferentes deprogramasdesimulação.Algunsprogramassãodealtatecnologia,computadorizadosecaros,enquantooutrossãomenoscarosetêmmaiorprobabilidadedeseremacessíveisnospaísesdebaixaemédiarenda.OGDDidentificouoaprimoramentonacomunicaçãoentreprovedoresdecuidadosdesaúdeepacientes e seus familiares como uma prioridade importante no treinamento de provedores de cuidados de saúde na gestão da HPP.
• OGDDrecomendouomonitoramentodousodeuterotônicosprofiláticos.Estarecomendaçãoébaseada naexperiênciadeoutrasáreasdosistemadesaúde,especialmenteasaúdeinfantil,nasquaisindicadores desaúdebaseadosemconteúdosãocomunseconsideradosigualmenteúteisparapropósitosprogramáticos.Oindicadorsugeridoécalculadocomoonúmerodemulheresquerecebemfármacosuterotônicosprofiláticosapósopartodivididoportodasasparturientes.
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Caixa 9: Declarações relacionadas a temas para os quais não há evidência suficiente para emitir uma recomendação
A. Nãoháevidênciasuficientepararecomendarumaviadeocitocinaemdetrimentodeoutrapara a prevenção da HPP.
B. NãoháevidênciasuficientepararecomendarousodofatorVIIarecombinanteparaotratamentodaHPP.
C. Nãoháevidênciasuficientepararecomendarousodainjeçãodeocitocinanaveiaintraumbilicalcomotratamento para a placenta retida.
D. Nãoháevidênciasuficientepararecomendaradistribuiçãopré-nataldemisoprostolàsmulheresgrávidasparaautoadministraçãoparaaprevençãodaHPP.
E. Nãoháevidênciasuficientepararecomendaramediçãodaperdadesangueemdetrimento da estimativa clínica da perda de sangue.
Comentários
• OGDDregistrouquehátrêsensaiosemandamentonosquaisasviasIVeIMparaaadministração da ocitocina estão sendo comparadas para a prevenção da HPP.
• OGDDconsiderouhaverevidênciainsuficientepararecomendarousodainfusãodeocitocinaemdetrimentodainjeçãoIVemboluscomrelaçãoàperdadesangue.Noentanto,emvistadaspreocupaçõessobre ospotenciasefeitoscolateraishemodinâmicos,oGDDconsiderouqueseforusadootratamentocom ainjeçãoIVembolus,entãoserápreferívelumataxadeinjeçãolentae,porisso,umataxadeinjeçãorápidadeveserevitada.
• NocontextodaHPP,oGDDconsiderouqueousodofatorVIIarecombinantedeveserlimitadoamulherescomindicaçõeshematológicasespecíficas.OgrupoconsiderouofatorVIIarecombinantecomosendoumfármacopotencialmentesuscetívelparaosalvamentodevidas,masregistrouqueeletambémestáassociadoaefeitoscolateraisquecolocamavidaemrisco.Alémdisso,ofatorVIIarecombinanteécaro epodeserdifíciladministrá-lo.
• OGDDreconheceuqueemborahajaumaescassezdedadospararecomendarainjeçãodeocitocinanaveiaintraumbilicalcomotratamentoparaaplacentaretida,opróprioprocedimentonãomostroucausarprejuízosedemonstraumatendêncianãosignificativaparaumriscomenordenecessidadederemoçãomanual da placenta.
• OGDDreconheceuqueváriospaísesadotaramprogramasnonívelcomunitáriodedistribuiçãodemisoprostoleconsiderouqueissodeveserfeitonocontextodepesquisa(naqualsejapossívelcoletardadosconfiáveisrelativosàcobertura,segurançaeresultadosfinaisdasaúde).
• OGDDregistrouquetodososensaiosincluídosnarevisãosistemáticasobreamediçãodaperda desangueforamconduzidosempaísesdesenvolvidosevêaaplicabilidadedestaevidênciaempaíses debaixaemédiarendacomoalgobemincerto.
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
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4. Implicações da pesquisaOGDDidentificoulacunasdeconhecimentoimportantesqueprecisamserpreenchidaspormeiodepesquisaprimária.Nestadiretriz,asrecomendaçõesbaseadasemqualidadedeevidênciaquefoiclassificadacomo“muitobaixa”ou“baixa”requeremmaispesquisa.Poroutrolado,nãoéumaprioridaderealizarmaispesquisasparaessasrecomendaçõesbaseadasemevidênciadequalidade“moderada”ou“alta”.AslacunasdeconhecimentoidentificadasnosdocumentosdaOMSde2007e2009tambémforamreanalisadas.Aslacunasdeconhecimentoidentificadasforampriorizadas,ponderandoseessaspesquisasseriamviáveis,inovadoras,originais,comprobabilidade de promover a igualdade e contribuir para a redução da carga da HPP. Osprincipaisobstáculosàampliaçãodaintervençãotambémforamconsideradosnesteexercíciodepriorização.
OGDDregistrouquehápesquisaplanejadaouemandamentocomrespeitoaalgumasdasprioridadesdepesquisaidentificadas.Noentanto,nãoháqualquercerteza dequeessasinvestigaçõesfornecerãoresultadosconclusivose,portanto,ostemaspermaneceram listados como prioridades de pesquisa neste documento.
Principal prioridade de pesquisaNassituaçõesemqueousodeuterotônicosinjetáveisnãoéviável,quaissãoosefeitosdadistribuiçãodemisoprostolàsgestantesnoperíodopré-natalparaautoadministração durante a terceira fase do parto?
Outras perguntas de pesquisa• QualéadoseefetivamínimadeocitocinaparaaprevençãodaHPP?
• Quaissãoosefeitosdaocitocinaintramuscular(versusocitocinaintravenosa)para a prevenção da HPP?
• Aocitocinapodeseradministradademodoseguroporprofissionaisdeassistênciaaopartonãoqualificados?
• QuaissãoosefeitosdousodeocitocinabucalesublingualparaaprevençãodaHPP?
• QualéadoseefetivamínimademisoprostolparaaprevençãodaHPP?
• QualéadoseefetivamínimademisoprostolparaotratamentodaHPP?
• QuaissãoosefeitosesegurançadomisoprostolcomotratamentoparaaHPP, emmulheresquereceberammisoprostolcomoprofilaxiadaHPP?
• O misoprostol deve ser usado conjuntamente com ocitocina para a prevenção da HPP?
• QuaissãoosefeitosdoácidotranexâmiconotratamentodaHPP?
• QuaissãoosefeitosdamassagemuterinaparaaprevençãodaHPP?
• QuaissãoosefeitosdamassagemuterinaparapreveniraHPP,quandonão háocitocinadisponível?
• QuaissãoosefeitosdobalãouterinooutamponamentonotratamentodaHPP?
• QuaissãoosefeitosdamassagemuterinaparapreveniraHPP,quando sóhámisoprostoldisponível?
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• Quaissãoosefeitosdosantibióticosprofiláticosapósaextraçãomanual da placenta como parte do tratamento da placenta retida?
• Quaissãoosefeitosdousodemisoprostolparaotratamentodaplacentaretida?
• Quaissãoosefeitosdaergometrina(emcombinaçãoounãocomocitocina)apósopartoviacesáreaparaaprevençãodaHPP?
• Qualéomomentoidealparaclampearocordãoumbilicalnocontextodagestãofisiológicaeativadaterceirafasedoparto?
• QualéomomentoadequadoparaadministrarocitocinaafimdepreveniraHPP,comrelaçãoaoclampeamentodocordãoumbilicaleexpulsãodaplacenta? (istoé,antes/apósoclampeamentodocordãoumbilical,antes/apósaexpulsãodaplacenta)
• Queconsequênciasclínicasdaperdadesanguetêmvalorinestimávelpara o diagnóstico e tratamento da HPP?
• QualéopapeldostrabalhadoresdasaúdeleigosnagestãodaHPP?
5. Disseminação e implementação da diretriz
O objetivo principal dessa diretriz é melhorar a qualidade do tratamento e os resultados finaisdasaúderelacionadosàHPP.Dessemodo,adisseminaçãoeimplementaçãodessadiretriz são etapas cruciais que devem ser realizadas pela comunidade internacional epelosserviçosdesaúdelocais.ODepartamentodesaúdereprodutivaepesquisadaOMSadotouumquadroformaldeconhecimentoàaçãoparaadisseminação,adaptaçãoeimplementaçãodediretrizes(8).Alémdessequadro,duranteaConsultatécnicadaOMS,foiestabelecidaumalistadeaçõesprioritáriasqueseráusadapelaOMSeoutrosparceirosparafomentaradisseminaçãoeimplementaçãodessadiretriz(BECaixa2).
Disseminação e avaliação da diretrizAs recomendações descritas nessa diretriz serão disseminadas por meio de uma ampla rededeparceirosinternacionais,incluindoosescritóriosnacionaiseregionaisdaOMS,ministériosdesaúde,centroscolaboradoresdaOMS,outrasagênciasdasNaçõesUnidase organizações não governamentais. Elas também serão publicadas no site da OMS enaBibliotecadesaúdereprodutivadaOMS(TheWHOReproductiveHealthLibrary)(11),naqualserãoacompanhadasporumaapreciaçãocríticaindependentebaseadanoinstrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation - Apreciação crítica dediretrizesclínicas)quepodeserencontradoemhttp://www.agreecol-laboration.org/instrument.Uminformesobrepolíticastambémserádesenvolvidoparaumamplolequedeformuladoresdepolíticas,gestoresdeprogramaseclínicose,emseguida,disseminado por meio de escritórios nacionais da OMS.
Implementação da diretrizOsucessodaintroduçãodepolíticasbaseadasemevidênciasrelacionadasàprevençãoe gestão da HPP em programas nacionais e serviços de saúde depende de processos deadaptaçãoeimplementaçãobemplanejados,consensuaiseparticipativos.Essesprocessos podem incluir o desenvolvimento ou revisão de diretrizes ou protocolos nacionaisexistentesbaseadosnestedocumento.
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
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As recomendações contidas na presente diretriz devem ser adaptadas em documentos adequadoslocalmentequepossamatenderàsnecessidadesespecíficasdecadapaíseserviçodesaúde.Asmodificaçõesrealizadasnasrecomendações,semprequenecessário,devemserlimitadasàsrecomendaçõesfracaseasjustificativasparaquaisqueralteraçõesdevemserfeitasdeumamaneiraexplícitaetransparente.
Devesercriadoumambientefavorávelparaousodessasrecomendações(porexemplo,ampliandoadisponibilidadedeuterotônicos),incluindoalteraçõesnocomportamentodosprofissionaisparapermitirousodepráticasbaseadasemevidências.Associedadesprofissionaislocaispodemterpapéisimportantesnesteprocessoeumprocessoparticipativoeabrangentedeveserincentivado.ODepartamentodesaúdereprodutivaepesquisadaOMSpublicouorientaçãoespecíficasobreaintroduçãodasdiretrizes de saúde reprodutiva e ferramentas da OMS em programas nacionais.
6. Questões de aplicabilidadeImpacto antecipado na organização de tratamentos e recursosAgestãoeaprevençãobaseadaemevidênciasdaHPPpodemserconseguidascom ousodefármacosrelativamentebaratos.Noentanto,oGDDregistrouqueasquestões a seguir devem ser consideradas antes da aplicação das recomendações feitas na presente diretriz:
• Asmulheresnãodevemserdeixadassozinhasduranteasprimeirashorasapós onascimentodobebêeaexpulsãodaplacenta
• Nassituaçõesemqueaocitocinaéusada,deveserdadaatençãoàcadeiadefriodaocitocina(istoé,asexigênciasdeumacadeiadesuprimentocomtemperaturacontrolada)
• Os serviços de saúde que adotarem o clampeamento tardio do cordão umbilical tambémdevemadotarestratégiasparaidentificar(e,senecessário,tratar) a icterícia neonatal
Monitoramento e avaliação da implementação da diretrizA implementação das recomendações descritas nessa diretriz deve ser monitorada pelos serviços de saúde. As auditorias clínicas das séries temporais interrompidas ou auditorias clínicas baseadas em critérios poderiam ser usadas para obter dados relevantesrelacionadosàgestãodaHPP.Sãonecessárioscritérioseindicadoresderevisãoclaramentedefinidoseelespoderiamserassociadosaosobjetivosacordadoslocalmente.OGDDrecomendafortementequeacoberturadeuterotônicosprofiláticosseja usada como um indicador de processo para a monitoração e prevenção da HPP.
• Indicadordecoberturadeuterotônicosprofiláticos:Oindicadorsugerido écalculadocomoonúmerodemulheresquerecebemuterotônicosprofiláticosdurante a terceira fase do parto dividido por todas as parturientes
Esse indicador fornece uma avaliação geral da adesão a uma recomendação importante incluída nessa diretriz. O uso de outros indicadores acordados localmente e mais específicos(porex.:aavaliaçãodousodeuterotônicosespecíficos)podesernecessáriopara obter uma avaliação mais completa da qualidade do tratamento relacionado
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
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àprevençãoetratamentodaHPP.AOMSdesenvolveuorientaçãoespecíficaparaavaliaraqualidadedotratamentoparacomplicaçõesmaternasgraves(incluindoaHPP),baseadanosconceitosdeauditoriaclínicadequaseacidenteseemcritérios(13).
7. Atualização da diretrizEstadiretrizseráatualizadaem2017ouapósaidentificaçãodenovasevidênciasque indiquem a necessidade de revisar essas recomendações. A OMS acolhe sugestões relacionadas a perguntas adicionais para inclusão na diretriz atualizada. Envie um e-mail com suas sugestões para: [email protected].
Referências1. KhanKS,WojdylaD,SayL,GülmezogluAM,VanLookPF.WHOanalysisofcauses
ofmaternaldeath:Asystematicreview.Lancet.2006;367(9516):1066–74.
2. CampbellOM,GrahamWJ.LancetMaternalSurvivalSeriesSteeringGroup.Strategiesforreducingmaternalmortality:gettingonwithwhatworks.Lancet.2006;368(9543):1284–99.
3. WorldHealthOrganization.WorldHealthOrganizationmulticountrysurvey onmaternalandnewbornhealth.Geneva:WHO;2012
4. WorldHealthOrganization.Managingcomplicationinpregnancyandchildbirth:aguideformidwivesanddoctors.Geneva:WHO;2000.Disponívelem:http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_ health/9241545879/en/index.html
5. BegleyCM,GyteGM,DevaneD,McGuireW,WeeksA.Activeversusexpect-antmanagementforwomeninthethirdstageoflabour.CochraneDatabaseSystRev.2011(11).Disponívelem:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007412.pub3/abstract
6. WorldHealthOrganization.WHOrecommendationsforthepreventionofpostpartumhaemorrhage.Geneva:WHO;2007.Disponívelem:http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf
7. WorldHealthOrganization.WHOguidelinesforthemanagementofpostpartumhaemorrhageandretainedplacenta.Geneva:WHO;2009.Disponívelem:http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf
8. WorldHealthOrganization.KnowledgetoactionframeworkandtheG.R.E.A.Tproject.Geneva:WHO;2010.Disponívelem:http://www.who.int/reproduc-tivehealth/topics/best_practices/greatproject_KTAframework/en/index.html
9. WorldHealthOrganization.WHOHandbookforguidelinedevelopment.Geneva:WHO;2012.Disponívelem:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng.pdf
10. WorldHealthOrganization.Guidelinesonbasicnewbornresuscitation.Geneva:WHO;2012.Disponívelem:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75157/1/9789241503693_eng.pdf
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
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11. WorldHealthOrganization.TheWHOReproductiveHealthLibrary.Geneva:WHO.Disponívelem:www.who.int/rhl
12. WorldHealthOrganization.IntroducingWHO’ssexualandreproductivehealthguidelines and tools into national programmes: principles and process of adap tationandimplementation.Geneva:WHO;2007.Disponívelem:http://www.who.int/reproductivehealth/publications/general/RHR_07_09/en/index.html
13. WorldHealthOrganization.Evaluatingthequalityofcareforseverepregnancycomplications:theWHOnearmissapproachformaternalhealth.Geneva:WHO;2011.Disponívelem:http://whqlibdoc.who.int/publica-tions/2011/9789241502221_eng.pdf
Alistacompletadereferênciasquesustentamasrecomendaçõesestáincluídanodocumento chamado “Recomendações da OMS para a hemorragia pós-parto: base das evidências” e pode ser acessado on-line em: www.who.int/reproductivehealth/publications/mater- nal_perinatal_health/9789241548502/en/
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
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Anexo 1. Especialistas externos, pessoal da OMS envolvido na preparação da diretriz e resumo de declarações de interesse
A. Grupo de desenvolvimento de diretrizes (participantes da Consulta técnica da OMS)
Membros (Consultores externos da OMS)
Professor Hany Abdel-AleemProfessor de obstetrícia e ginecologiaWomen’sHealthCenterAssiutUniversityHospital AssiutEgito
Drª. Catherine Deneux-TharauxEpidemiologista médica e pesquisadoraInsermU953Recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes et des enfantsHôpitalTenonParisFrança
Dr. Bukola FawoleProfessoracadêmicoDepartmentofObstetricsandGynaecologyCollege of Medicine UniversityofIbadan IbadãNigéria
Drª. Atf GhérissiMaîtreAssistanteUniversitaireenSciences del’EducationappliquéesàlaSantéEcole Supérieure des Sciences et Techniques delaSantéUniversitéTunis-ElManarTunísia
Srta. Gill GytePesquisadora associadaCochrane Pregnancy and Childbirth GroupUniversityofLiverpoolLiverpoolWomen’sHospitalNHSTrustCrown StreetReinoUnido
Dr. Justus HofmeyrDiretorEffectiveCareResearchUnitUniversity oftheWitwatersrand/ UniversityofFortHare/EasternCapeDepartmentofHealthAmalindaDrivePrivateBagX9047LondresOrientalEastern Cape 5201África do Sul
Dr. Simon Lewin PesquisadorsêniorGlobalHealthUnitNorwegianKnowledgeCentrefortheHealthServices&MedicalResearchCouncil, África do SulOsloNoruega
Professora Syeda Batool MazharProfessora de obstetrícia e ginecologiaMotherandChildHealthCentre(MCH)Paquistão Institute of Medical SciencesIslamabadPaquistão
Professora Suneeta MittalProfessoradeobstetríciaeginecologiaDiretoraresponsávelpeloCentrocolaboradordaOMSpara a Pesquisa sobre a reprodução humana emAllIndiaInstituteofMedicalSciences(AIIMS)NovaDeliÍndia
Dr. Enrique OyarzunPresidenteDepartmentofObstetricsandGynaecologyFacultaddeMedicinaPontificiaUniversidadCatólicadeChileSantiagoChile
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
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Drª. Zahida QureshiProfessoraacadêmicaDepartmentofObstetricsandGynaecologyUniversityofNairobiNairobiQuênia
Professor Hamid RushwanDiretorexecutivoInternationalFederationofGynecologyandObstetricsFIGOHouse,Suite3WaterlooCourt,10TheedStreetLondresSE1 8STReinoUnido
Dr. Jeffrey Michael Smith Diretor,Saúdematerna,MCHIP WashingtonEUA
Dr. Tran Son ThachEpidemiologista perinatalAustralianResearchCentreforHealthofWomen and BabiesDisciplineofObstetricsandGynaecologyTheUniversityofAdelaide Women’sandChildren’sHospitalKingWilliamRoadAustrália
Drª. Dilys WalkerProfessora associadaDepartmentofGlobalHealthandObstetrics& GynecologyUniversityofWashingtonNinth&JeffersonBuilding,HarborviewMedicalCenterSeattle,WA EUA
Observadores
Srta. Deborah ArmbrusterConsultorasêniordesaúdematerno-infantilCenterforPopulation,HealthandNutritionAgênciadosEstadosUnidosparaoDesenvolvimentoInternacionalWashingtonD.C.EUA
Srta. Jennifer Blum Gynuity Health Projects Nova Iorque EUA
Srta. Claire GlentonPesquisadorasêniorNordicCochraneCentre,filialnorueguesa/ GlobalHealthUnitNorwegianKnowledgeCentrefortheHealthServicesOsloNoruega
Drª. Sarah RosenbaumNorwegianKnowledgeCentrefortheHealthServicesOsloNoruega
Srta. Mary Ellen StantonConsultorasêniordesaúdereprodutivaCenterforPopulation,HealthandNutritionAgênciadosEstadosUnidosparaoDesenvolvimentoInternacionalWashingtonD.C.EUA
Srta. Clare WaiteGestora de projetoMisoprostol for Post-Partum Haemorrhage inBaixaResourceSettingsInternationalFederationofGynecology andObstetricsFIGOHouseLondresReinoUnido
Drª. Beverly WinikoffGynuity Health Projects Nova IorqueEUA
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
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Escritórios regionais e nacionais da OMS
AFRO
Drª. Alicia CarbonellResponsávelnacionalprofissionalMaking Pregnancy Safer and Reproductive HealthBureaudepaysdel’OMSPOBoxCP377MaputoMoçambique
SEARO
Dr. Narimah AwinResponsávelmédicoMaking Pregnancy Safer and Reproductive HealthDepartmentofFamilyandResearchOrganização Mundial da SaúdeEscritórioregionalparaoSudesteAsiáticoWorldHealthHouse,IndraprasthaEstateMahatma Gandhi MargNovaDeli110002Índia
WPRO
Drª. Hiromi ObaraResponsávelmédicaMaternal and Child Health and Nutrition Building Healthy Communities and Populations WorldHealthOrganizationEscritórioregionalparaoPacíficoOcidentalP.O.Box29321000 ManilaFilipinas
Secretariado externo
Dr. Edgardo AbalosCentroRosarinodeEstudiosPerinatales(CREP)RosarioArgentina
Drª. Virginia DiazCentroRosarinodeEstudiosPerinatales(CREP)RosarioArgentina
Drª. Natasha HezelgraveAcademicClinicalFellow,ObstetricsandGynaecologyKingsCollegeLondonGuy’s&StThomas’NHSFoundationTrustLondresReinoUnido
Secretariado da OMS
Dr. Michael MbizvoDiretorDepartamentodesaúdereprodutivaepesquisa
Drª. Ana Pilar BetranResponsávelmédicaImproving Maternal and Perinatal HealthResearch,EvidenceandNormsDepartamentodesaúdereprodutivaepesquisa
Dr. Metin GülmezogluEspecialista principalImproving Maternal and Perinatal HealthResearch,EvidenceandNormsDepartamentodesaúdereprodutivaepesquisa
Dr. Matthews MathaiCoordenadorEpidemiology,MonitoringandEvaluationDepartamentodeSaúdematerna,neonatal,infantileadolescente
Dr. João Paulo SouzaResponsávelmédicoImprovingMaternalandPerinatalHealthResearch,Evidence and NormsDepartamentodesaúdereprodutivaepesquisa
Dr. Joshua VogelImprovingMaternalandPerinatalHealthResearch,Evidence and NormsDepartamentodesaúdereprodutivaepesquisa
Drª. Mariana WidmerResponsáveltécnicaImprovingMaternalandPerinatalHealthResearch,Evidence and NormsDepartamentodesaúdereprodutivaepesquisa
B. Grupo de orientação das diretrizes
Dr. A. Metin Gülmezoglu (OMS)
Dr. Matthews Mathai (OMS)
Dr. João Paulo Souza (OMS)
Dr. Edgardo Abalos (CREP)
Drª. Virginia Diaz (CREP)
Drª. Natasha Hezelgrave (KLC)
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
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C. Resumo das declarações de interesse: Membros do GDDNome Região País Declaração de conflito
de interesse (indique “sim” ou “não” para cada seção)
Conselho do departamento jurídico (indique “sim” ou “não”)
Restrição da reunião: Indique ver abaixo para obter explicações)A B C D
Professor Hany Abdel-Aleem
EMRO Egipto S N N N N N
Drª.CatherineDeneux-Tharaux
EURO França S N N N N N
Dr.BukolaFawole AFRO Nigéria N N N N N N
Drª.AtfGhérissi EMRO Tunísia N N N N N N
Srta. Gill Gyte EURO RU S N N N N N
Dr.JustusHofmeyr AFRO África do Sul
S N N N N N
Dr.SimonLewin EURO Noruega/ África do Sul
N N N N N N
Professora Syeda Batool Mazhar
EMRO Paquistão N N N N N N
Dr.EnriqueOyarzun
AMRO Chile N N N N N N
Drª.ZahidaQureshi AFRO Quênia S N N N N N
Profesor Hamid Rushwan
EURO Sudão/RU N N N N N N
Dr.JeffreyMichael Smith
AMRO EUA N N N N N N
Dr.Tran Son Thach
WPRO Vietnã/Austrália
S N N N N N
Drª.DilysWalker AMRO EUA S N N N N N
A:Envolvidoemtrabalhoacadêmicorelacionadoaotemadareunião/diretriz
B:Declaroualguminteressefinanceirocomercial,relacionadoaotemadareunião/diretriz
C:Declaroualguminteressefinanceirocomercial,nãodiretamenterelacionadoaotemadareunião/diretriz
D:Declarouinteressenãocomercialouconcessõesrelacionadosaotemadareunião/diretriz
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
33
Anexo 2. Resultados finais críticos para a tomada de decisões
Prevenção da HPP
Resultados finais críticos Menos mortes maternas
MenoseventosdeHPPgrave(perdadesangue>1000ml)
Menor necessidade de transfusões de sangue
Resultados finais importantesMenos internações na unidade de terapia intensiva
Perdadesangue≥500ml
Uterotônicosadicionais
Perda de sangue média
Anemia pós-parto
Aleitamento materno
Menoranemianainfância
Qualquerefeitocolateraldeintervenção
Qualquerefeitocolateralexigindotratamento
Náuseas
Vômitos
Diarreia
Dordecabeça
Dorabdominal
Pressão arterial alta
Tremores
Temperaturamaterna≥38°C
Temperaturamaterna≥40°C
Tratamento da HPP
Resultados finais críticos Perdadesangueadicional≥500ml
Perdadesangueadicional≥1000ml
Transfusão de sangue
Uterotônicosadicionais
Intervenções não cirúrgicas invasivas
Intervençõescirúrgicas(incluindoahisterectomia)
Temperaturamaterna≥40°C
Complicações relacionadas ao procedimento
Infecções
Morbidade grave
Transferênciamaterna
Redução do tempo desde a tomada de decisões àimplementação
Disponibilidadedefármacosetratamento
Resultados finais importantesPrecisão na avaliação da perda de sangue
Perda de sangue média
Anemia pós-parto
Intervenções não cirúrgicas adicionais (porex.:compressãoexternadaaorta epeçasdevestuáriodecompressão)
Embolização da artéria
Náuseas,vômitosoutremores
Temperaturamaterna≥38°C
Iniciação tardia do aleitamento materno
Internação prolongada
Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
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Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
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Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
36
Caixa3.Resum
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Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
37
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Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
38
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Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
39
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Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
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Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
41
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Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
Para obter mais informações entre em contato com:
Departamento de saúde reprodutiva e pesquisa E-mail: [email protected] www.who.int/reproductivehealth
Saúde materna, neonatal, infantil e adolescenteE-mail: [email protected]/maternal_child_adolescent
Organização Mundial da Saúde Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27 Suíça
ISBN 978 92 4 854850 5