Recrutement alvéolaireRecrutement alvéolaireen anesthésieen anesthésie
Pr. B. DureuilCHU de Rouen
Atélectasie :conséquencesphysiopathologiques
• Zones de shunt et de bas rapport Va/Q : Hypoxie
• Starter d’une inflammation systémique
Ventilation alvéolaire et rapports VA/QVentilation alvéolaire et rapports VA/Q
Expérimentalement, le recrutement alvéolaireExpérimentalement, le recrutement alvéolairediminue la mortalitédiminue la mortalité
(Duggan M AJRCCM 2003)
Comment apparaissent les atélectasies auComment apparaissent les atélectasies aucours de lcours de l’’anesthésie ?anesthésie ?
• Baisse de la CRF en dessous du volumede fermeture
• Résorption du gaz alvéolaire
Effets de la position sur la Effets de la position sur la Capacité Résiduelle FonctionnelleCapacité Résiduelle Fonctionnelle
Effets de lEffets de l’’Anesthésie sur la CRFAnesthésie sur la CRF
Mécanisme de réduction de la CRF au coursMécanisme de réduction de la CRF au coursde lde l’’anesthésieanesthésie
Les Volumes et les Capacités PulmonairesLes Volumes et les Capacités Pulmonaires
Relation entre CRF et Volume de FermetureRelation entre CRF et Volume de Fermeture
Volume deFermeture
Diminution deLa CRF
• Décubitus dorsal• Obésité• Anesthésie générale• Coelio chirurgie +++
CRF
Ventilation alvéolaire et rapports VA/QVentilation alvéolaire et rapports VA/Q
Effets de lEffets de l’’anesthésie sur le TDM et les rapports Va/Qanesthésie sur le TDM et les rapports Va/Q
Avant pneumopéritoine
Après pneumopéritoine
Comment apparaissent les atélectasies auComment apparaissent les atélectasies aucours de lcours de l’’anesthésie ?anesthésie ?
• Baisse de la CRF en dessous du volumede fermeture
• Résorption du gaz alvéolaire
Ventilation alvéolaire et rapports VA/QVentilation alvéolaire et rapports VA/Q
Résorption du gaz alvéolaire et Résorption du gaz alvéolaire et préoxygénation préoxygénation : : Effet du gradient Effet du gradient alvéolo-artériel alvéolo-artériel en oxygèneen oxygène
Atélectasies : rôle dumélange gazeux inhalé
Joyce CJ et al., J Appl Physiol 1999
Prévenir la formation desPrévenir la formation desatélectasiesatélectasies
• Maintenir le volume pulmonaire : PEEP
• Baisser la FiO2 à l’induction
PEEP (A) ou non (B)PEEP (A) ou non (B)à là l’’induction et prévention des atélectasiesinduction et prévention des atélectasies
ZEEP
PEEP 6cm H2O
Rusca et al Anesth Analg 2003
Prévention des atélectasies à lPrévention des atélectasies à l’’inductioninductionsuivant lsuivant l’’application ou non dapplication ou non d’’une PEEP chez des patientsune PEEP chez des patients
obèses morbides (obèses morbides (Coussa Coussa M et al. M et al. Anesth Analg Anesth Analg 20042004))
Effets dEffets d’’une PEEP lors de la une PEEP lors de la préoxygénation préoxygénation et deet dell’’induction sur la durée de linduction sur la durée de l’’apnée apnée non-hypoxiquenon-hypoxique
((Herriger Herriger A et al, A et al, Anaesthesia Anaesthesia 2004)2004)
( Barres noires : PEEP 6 cm H2O; barres g rises : ZEEP)
Traiter la baisse de SpO2Traiter la baisse de SpO2par manpar manœœuvre de recrutementuvre de recrutement
Pression dans les voies aériennes etPression dans les voies aériennes etmanmanœœuvre de recrutementuvre de recrutement
Evolution de la surface des atélectasies au coursEvolution de la surface des atélectasies au coursdd’’une manune manœœuvre de recrutement pulmonaire uvre de recrutement pulmonaire per-per-
anesthésieanesthésie
(Rothen et al, BJA 1999)
ManManœœuvre de "capacité vitale" : quelle durée ?uvre de "capacité vitale" : quelle durée ?
Début 1 sec
2 sec 3 ,5sec
Rothen et al., Br J Anaesth 1999
Après recrutement limiter la réabsorption!!!Après recrutement limiter la réabsorption!!!
Rothen et al., Anesthesiology 1995
Après induction
Après "recrutement"
+ 5 min
+ 40 min
FiO2 = 0,4 FiO2 = 1
Après recrutement maintenir le volumeAprès recrutement maintenir le volumepulmonaire : appliquer une PEEPpulmonaire : appliquer une PEEP
Effets des manEffets des manœœuvres de recrutement et duvres de recrutement et d’’applicationapplicationdd ’ ’une PEEP sur la CRF après chirurgie cardiaqueune PEEP sur la CRF après chirurgie cardiaque
((Dyhr Dyhr et al. Acta et al. Acta Anesthesiol Scand Anesthesiol Scand 2004)2004)
Ronds noirs : MR (45 cm H2O 10 sec) + PEEP 12 cm H2O; triangles :PEEP 12 cmH2O Ronds ouverts : MR (45 cm H2O)
CRF (% baseline)
Effets des manEffets des manœœuvres de recrutement et duvres de recrutement et d’’application dapplication d’’uneunePEEP sur la PaO2 après chirurgie cardiaquePEEP sur la PaO2 après chirurgie cardiaque
((Dyhr Dyhr et al. Acta et al. Acta Anesthesiol Scand Anesthesiol Scand 2004)2004)
Ronds noirs : MR (45 cm H2O 10 sec) + PEEP 12 cm H2O;triangles : PEEP 12cmH2O Ronds ouverts : MR (45 cm H2O)
Effets du recrutement alvéolaire sur laEffets du recrutement alvéolaire sur lacirculation splanchnique chez le porccirculation splanchnique chez le porc
Manœuvre de recrutement : 40 cm H2O pendant 40 sec
(Nunes S et al Anesth Analg 2004)
Obésité et atélectasies postopératoiresObésité et atélectasies postopératoires
Eichenberger AS et al., Anesth Analg 2002
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Squadrone, V. et al. JAMA 2005;293:589-595.
CPAP et CPAP et Taux Taux de de réintubation post-opératoireréintubation post-opératoire
Hypoxémie postopératoire :Hypoxémie postopératoire :
intérêt de la CPAPintérêt de la CPAP
16Fistule
ns13Décès
13Pneumopathie
0,0329Sepsis (n)
0,02311Infection (n)
0,02210Pneumopathie (n)
0,091,42, 6Durée du séjour en réa (J)
ρCPAPContrôle
SquadroneSquadrone et al JAMA 2005 et al JAMA 2005
ConclusionsConclusions
• Le collapsus pulmonaire est une causeimportante d’hypoxémie per-anesthésique
• Le recrutement alvéolaire le corrige• Une PEEP permet d’en maintenir le
bénéfice• Recrutement préventif chez les patients à
risque ?