Download - referat bedah
BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit Buerger (Tromboangitis Obliterans) merupakan penyakit oklusi pembuluh darah
perifer yang lebih sering terjadi di Asia dibandingkan di Negara-negara barat. Penyakit ini
merupakan penyakit idiopatik, kemungkinan merupakan kelainan pembuluh darah karena
autoimmune, panangitis yang hasil akhirnya menyebabkan stenosis dan oklusi pada pembuluh
darah.
Hampir 100% kasus Tromboangitis Obliterans (kadang disebut Tromboarteritis
Obliterans) atau penyakit Winiwarter Buerger menyerang perokok pada usia dewasa muda.
Penyakit ini banyak terdapat di Korea, Jepang, Indonesia, India dan Negara lain di Asia Selatan,
Asia tenggara dan Asia Timur.
Prevalensi penyakit Buerger di Amerika Serikat telah menurun selama separuh dekade
terakhir, hal ini tentunya disebabkan menurunnya jumlah perokok, dan juga dikarenakan kriteria
diagnosis yang lebih baik. Pada tahun 1947, prevalensi penyakit ini di Amerika serikat sebanyak
104 kasus dari 100 ribu populasi manusia. Data terbaru, prevalensi pada penyakit ini
diperkirakan mencapai 12,6 – 20% kasus per 100.000 populasi.
Kematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang, tetapi pada pasien
penyakit ini yang terus merokok, 43% dari penderita harus melakukan satu atau lebih amputasi
pada 6-7 tahun kemudian. Data terbaru, pada bulan Desember tahun 2004 yang dikeluarkan oleh
CDC publication, sebanyak 2002 kematian dilaporkan di Amerika Serikat berdasarkan penyebab
kematian, bulan, ras dan jenis kelamin (International Classification of Diseases, Tenth Revision,
1992), telah dilaporkan total dari 9 kematian berhubungkan dengan Tromboangitis Obliterans,
dengan perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 2:1 dan etnis putih dan hitam adalah 8:1.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Pembuluh Darah
Pembuluh darah terdiri atas 3 jenis : arteri, vena, dan kapiler.
1. Arteri
Arteri membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan tubuh
melalui cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya kurang dari 0,1 mm,
dinamakan arteriol. Persatuan cabang-cabang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri
tidak terdapat katup.
End arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya
tidak mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang arteri yang memperdarahi daerah
yang berdekatan. End arteri fusngsional adalah pembuluh darah yang cabang-cabang
terminalnya mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang
berdekatan, tetapi besarnya anastomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan
tetap hidup bila salah satu arteri tersumbat.
2. Vena
Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantung, banyak
vena mempunyai kutub. Vena yang terkecil dinamakan venula. Vena yang lebih kecil
atau cabang-cabangnya, bersatu membentuk vena yang lebih besar, yang seringkali
bersatu satu sama lain membentuk pleksus vena. Arteri profunda tipe sedang sering
diikuti oleh dua vena masing-masing pada sisi-sisinya, dan dinamakan venae cominantes.
3. Kapiler
Kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang
menghubungkan arteriol dengan venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada
ujung-ujung jari dan ibu jari, terdapat hubungan langsung antara arteri dan vena tanpa
diperantai kapiler. Tempat hubungan seperti ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.
2
Gambar 1. Anatomi pembuluh darah
B. Histologi Struktur Pembuluh Darah secara umum
Tunica intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini
dibentuk terutama oleh sel endothel.
Tunica media. Lapisan yang berada diantara tunika media dan adventitia, disebut juga
lapisan media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastic.
Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat.
Gambar 2. Histologi pembuluh darah
3
C. Definisi
Penyakit Buerger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah penyakit oklusi kronis
pembuluh darah arteri dan vena yang berukuran kecil dan sedang. Terutama mengenai
pembuluh darah perifer ekstremitas inferior dan superior. Penyakit pembuluh darah arteri dan
vena ini bersifat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat dalam.
Penyakit Tromboangitis Obliterans merupakan kelainan yang mengawali terjadinya
obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki. Pembuluh darah mengalami konstriksi atau
obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran
darah ke jaringan.
Gambar 3. Buerger Disease
D. Etiologi
Penyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada faktor familial serta tidak ada
hubungannya dengan penyakit Diabetes Mellitus. Penderita penyakit ini umumnya perokok
berat yang kebanyakan mulai merokok pada usia muda, kadang pada usia sekolah .
Penghentian kebiasaan merokok memberikan perbaikan pada penyakit ini.
Walaupun penyebab penyakit Buerger belum diketahui, suatu hubungan yang erat dengan
penggunaan tembakau tidak dapat disangkal. Penggunaan maupun dampak dari tembakau
berperan penting dalam mengawali serta berkembangnya penyakit tersebut. Hampir sama 4
dengan penyakit autoimune lainnya, Tromboangitis Obliterans dapat memiliki sebuah
predisposisi genetik tanpa penyebab mutasi gen secara langsung. Sebagian besar peneliti
mencurigai bahwa penyakit imun adalah suatu endarteritis yang dimediasi sistem imun.
E. Patogenesis
Mekanisme penyebaran penyakit Buerger sebenarnya belum jelas, tetapi beberapa
penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena imunologi yang mengawali tidak
berfungsinya pembuluh darah dan wilayah sekitar thrombus. Pasien dengan penyakit ini
memperlihatkan hipersensitivitas pada injeksi intradermal ekstrak tembakau, mengalami
peningkatan sel yang sangat sensitive pada kolagen tipe I dan III, meningkatkan serum titer
anti endothelial antibody sel , dan merusak endothel terikat vasorelaksasi pembuluh darah
perifer. Meningkatkan prevalensi dari HLA-A9, HLA-A54, dan HLA-B5 yang dipantau pada
pasien ini, yang diduga secara genetic memiliki penyakit ini.
Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior), akan terjadi perubahan
patologis : (a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis, (b) tulang mengalami osteoporosis
dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang yang berkembang menjadi
osteomielitis, (c) terjadi kontraktur dan atrofi, (d) kulit menjadi atrofi, (e) fibrosis perineural
dan perivaskular, (f) ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung jari.
F. Manifestasi klinis
Gambaran klinis Tromboangitis Obliterans terutama disebabkan oleh iskemia. Gejala
yang paling sering dan utama adalah nyeri yang bermacam-macam tingkatnya.
Pengelompokan Fontaine tidak dapat digunakan disini karena nyeri terjadi justru waktu
istirahat. Nyerinya bertambah pada waktu malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang
bila ekstremitas dalam keadaan tergantung. Serangan nyeri juga dapat bersifat paroksimal
dan sering mirip dengan gambaran penyakit Raynaud. Pada keadaan lebih lanjut, ketika telah
ada tukak atau gangren, maka nyeri sangat hebat dan menetap.
Manifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) lengkung kaki yang
patognomonik untuk penyakit Buerger. Klaudikasi kaki merupakan cermin penyakit oklusi
arteri distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. Nyeri istirahat iskemik timbul
5
progresif dan bisa mengenai tidak hanya jari kaki, tetapi juga jari tangan dan jari yang
terkena bisa memperlihatkan tanda sianosis atau rubor, bila bergantung. Sering terjadi radang
lipatan kuku dan akibatnya paronikia. Infark kulit kecil bisa timbul, terutama pulpa phalang
distal yang bisa berlanjut menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.
Tanda dan gejala lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal dan bebal pada tungkai dan
penomena Raynaud ( suatu kondisi dimana ekstremitas distal : jari, tumit, tangan, kaki,
menjadi putih jika terkena suhu dingin). Ulkus dan gangren pada jari kaki sering terjadi pada
penyakit buerger (gambar 4). Sakit mungkin sangat terasa pada daerah yang terkena.
Gambar 4. Manifestasi Klinis Buerger Disease
Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang
nyata. Pada mulanya kulit hanya tampak memucat ringan terutama di ujung jari. Pada
fase lebih lanjut tampak vasokonstriksi yang ditandai dengan campuran pucat-sianosis-
kemerahan bila mendapat rangsangan dingin. Berbeda dengan penyakit Raynaud,
serangan iskemia disini biasanya unilateral. Pada perabaan, kulit sering terasa dingin.
Selain itu, pulsasi arteri yang rendah atau hilang merupakan tanda fisik yang penting.
Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun
sebelum tampaknya gejala sumbatan penyakit Buerger. Fase akut menunjukkan kulit
kemerahan, sedikit nyeri, dan vena teraba sebagai saluran yang mengeras sepanjang
beberapa milimeter sampai sentimeter di bawah kulit. Kelainan ini sering muncul di
beberapa tempat pada ekstremitas tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu.
6
Setelah itu tampak bekas yang berbenjol-benjol. Tanda ini tidak terjadi pada penyakit
arteri oklusif, maka ini hampir patognomonik untuk tromboangitis obliterans.
Gejala klinis Tromboangitis Obliterans sebenarnya cukup beragam. Ulkus dan
gangren terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan
dicetuskan oleh trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada ujung jari
kaki sebatas kuku. Batas ini akan mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari
kemerahan sampai ke tanda selulitis.
Gambar 5 merupakan gambar jari pasien penyakit Buerger yang telah terjadi
gangren. Kondisi ini sangat terasa nyeri dan dimana suatu saat dibutuhkan amputasi pada
daerah yang tersebut.
Gambar 5. Ujung jari pada Buerger Disease
Perjalanan penyakit ini khas, yaitu secara bertahap bertambah berat. Penyakit
berkembang secara intermitten, tahap demi tahap, bertambah falang demi falang, jari
demi jari. Datangnya serangan baru dan jari mana yang bakal terserang tidak dapat
diramalkan. Morbus buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan, mungkin
keduanya. Penderita biasanya kelelahan dan payah sekali karena tidurnya terganggu oleh
nyeri iskemia.
7
G. Kriteria Diagnosis
Diagnosis pasti penyakit Tromboangitis Obliterans sering sulit jika kondisi penyakit ini
sudah sangat parah. Ada beberapa kriteria yang dapat dijadikan kriteria diagnosis walaupun
kriteria tersebut kadang-kadang berbeda antara penulis yang satu dengan yang lainnya.
Beberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosis penyakit Buerger :
1. Adanya tanda insufisiensi arteri
2. Umumnya pria dewasa muda
3. Perokok berat
4. Adanya gangren yang sukar sembuh
5. Riwayat tromboflebitis yang berpindah
6. Tidak ada tanda arterosklerosis di tempat lain
7. Yang terkena biasanya ekstremitas bawah
8. Diagnosis pasti dengan patologi anatomi
Sebagian besar pasien (70-80%) yang menderita penyakit Buerger mengalami nyeri
iskemik bagian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada tumit, kaki atau jari-jari
kaki.
8
Gambar 6. Kaki dari penderita dengan penyakit Buerger. Ulkus iskemik pada jari kaki pertama, kedua dan kelima. Walaupun kaki kanan penderita ini kelihatan normal, dengan
angiographi aliran darah terlihat terhambat pada kedua kakinya.
Gambar 7. Tromboplebitis superficial jempol kaki pada penderita dengan penyakit buerger.
Penyakit Buerger’s juga harus dicurigai pada penderita dengan satu atau lebih tanda
klinis berikut ini :
a. Jari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah pada laki-laki dewasa muda
dengan riwayat merokok yang berat.
b. Klaudikasi kaki
c. Tromboflebitis superfisialis berulang
d. Sindrom Raynaud
H. Diagnosis Banding
Penyakit Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik aterosklerotik.
Keadaan terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas. Penyakit oklusi aterosklerotik
diabetes timbul dalam distribusi yang sama seperti Tromboangitis Obliterans, tetapi
neuropati penyerta biasanya menghalangi perkembangan klaudikasi kaki.
I. Pemeriksaan Penunjang
Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis penyakit
Buerger. Tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya, reaksi fase akut (seperti angka
sedimen eritrosit dan level protein C reaktif) pasien penyakit Buerger adalah normal.
9
Pengujian yang direkomendasikan untuk mendiagnosis penyebab terjadinya vaskulitis
termasuk didalamnya adalah pemeriksaaan darah lengkap, uji fungsi hati, determinasi
konsentrasi serum kreatinin, peningkatan kadar gula darah dan angka sedimen, pengujian
antibody antinuclear, faktor rematoid, tanda-tanda serologi pada CREST (calcinosis cutis,
Raynaud phenomenon, sklerodaktili and telangiektasis) sindrom dan scleroderma dan
screening untuk hiperkoagulasi, screening ini meliputi pemeriksaan antibodi
antifosfolipid dan homocystein pada pasien buerger sangat dianjurkan.
Angiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu dalam mendiagnosis
penyakit Buerger. Pada angiografii tersebut ditemukan gambaran “corkscrew” dari arteri
yang terjadi akibat dari kerusakan vaskular, bagian kecil arteri tersebut pada bagian
pergelangan tangan dan kaki. Angiografi juga dapat menunjukkan oklusi (hambatan) atau
stenosis (kekakuan) pada berbagai daerah dari tangan dan kaki.
Gambar 8. Sebelah kiri merupakan angiogram normal. Gambar sebelah kanan merupakan angiogram abnormal dari arteri tangan yang ditunjukkan dengan adanya gambaran khas
“corkscrew” pada daerah lengan. Perubahannya terjadi pada bagian kecil dari pembuluh darah lengan kanan bawah pada gambar (distribusi arteri ulna).
Penurunan aliran darah (iskemi) pada tangan dapat dilihat pada angiogram. Keadaan ini
akan memgawali terjadinya ulkus pada tangan dan rasa nyeri.
10
Gambar 9. hasil angiogram abnormal dari tangan
Meskipun iskemik (berkurangannya aliran darah) pada penyakit Buerger terus
terjadi pada ekstrimitas distal yang terjadi, penyakit ini tidak menyebar ke organ lainnya ,
tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya. Saat terjadi ulkus dan gangren pada jari, organ
lain sperti paru-paru, ginjal, otak, dan traktus gastrointestinal tidak terpengaruh.
Penyebab hal ini terjadi belum diketahui.
Pemeriksaan dengan Doppler dapat juga membantu dalam mendiagnosis penyakit
ini, yaitu dengan mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh darah.
Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan oklusi pembuluh darah
oleh trombus yang mengandung PMN dan mikroabses; penebalan dinding pembuluh
darah secara difus. LCsi yang lanjut biasanya memperlihatkan infiltrasi limfosit dengan
rekanalisasi.
Metode penggambaran secara modern, seperti computerize tomography (CT) dan
Magnetic resonance imaging (MRI) dalam diagnosis dan diagnosis banding dari penyakit
Buerger masih belum dapat menjadi acuan utama. Pada pasien dengan ulkus kaki yang
dicurigai Tromboangitis Obliterans, Allen test sebaiknya dilakukan untuk mengetahui
sirkulasi darah pada tangan dan kaki.
11
J. Terapi
Terapi medis penderita penyakit Buerger harus dimulai dengan usaha intensif untuk
meyakinkan pasien untuk berhenti merokok. Jika pasien berhasil berhenti merokok, maka
penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena sewaktu terapi diberikan. Sayangnya,
kebanyakan pasien tidak mampu berhenti merokok dan selalu ada progresivitas penyakit.
Untuk pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi (pelebaran) dengan obat vasodilator,
misalnya Ronitol yang diberikan seumur hidup. Perawatan luka lokal, meliputi
mengompres jari yang terkena dan menggunakan enzim proteolitik bisa bermanfaat.
Antibiotic diindikasikan untuk infeksi sekunder.
Terapi bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konservatif jaringan
nekrotik atau gangrenosa , amputasi konservatif dengan perlindungan panjang maksimum
bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi lumbalis bagi telapak tangan
atau simpatetomi jari walaupun kadang jarang bermanfat.
Revaskularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai terjadi
penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung (bypass) pada
arteri distal juga msih menjadi hal yang kontroversial karena angka kegagalan
pencangkokan tinggi. Bagaimanapun juga, jika pasien memiliki bebrapa iskemik pada
pembuluh darah distal, bedah bypass dengan pengunaan vena autolog sebaiknya
dipertimbangkan.
12
Gambar 10. Bypass arteri
Simpatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma arteri pada pasien
penyakit Buerger. Melalui simpatektomi dapat mengurangi nyeri pada daerah tertentu
dan penyembuhan luka ulkus pada pasien penyakit buerger tersebut, tetapi untuk jangka
waktu yang lama keuntungannya belum dapat dipastikan.
Simpatektomi lumbal dilakukan dengan cara mengangkat paling sedikit 3 buah
ganglion simpatik, yaitu Th12, L1 dan L2. Dengan ini efek vasokonstriksi akan
dihilangkan dan pembuluh darah yang masih elastis akan melebar sehingga kaki atau
tangan dirasakan lebih hangat.
Terapi bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu pada pasien yang
terus mengkonsumsi tembakau) adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ulcers,
gangrene yang progresif, atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi dan
penanganan lainnya gagal. Hidarilah amputasi jika memungkinkan, tetapi, jika
dibutuhkan, lakukanlah operasi dengan cara menyelamatkan tungkai kaki sebanyak
mungkin.
Beberapa usaha berikut sangat penting untuk mencegah komplikasi dari penyakit buerger:
- Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan panas
atau juga luka karena kimia lainnya.
- Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka ektremis untuk
menghindari infeksi
- Menghindar dari lingkungan yang dingin
- Menghindari obat yang dapat memicu vasokontriksi
K. Prognosis
Pada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu mengalami amputasi;
apalagi pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangrene, angka kejadian
amputasi mendekati 0%. Hal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang
tetap merokok, sekitar 43% dari mereka berpeluang harus diamputasi selama periode
waktu 7 sampai 8 tahun kemudian, bahkan pada mereka harus dilakukan multiple
13
amputasi. Pada pasien ini selain umumnya dibutuhkan amputasi tungkai, pasien juga
terus merasakan klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) atau fenomena raynaud’s
walaupun sudah benar-benar berhenti mengkonsumi tembakau.
14
BAB III
KESIMPULAN
Penyakit Buerger merupakan suatu peradangan pada pembuluh darah arteri dan
vena serta saraf pada tungkai yang menyebabkan gangguan aliran darah. Jika tidak
diobati dapat menyebabkan gangren pada daerah yang dipengaruhinya. Penyakit Buerger
dikenal juga sebagai tromboangitis.
Penyebab penyakit ini belum diketahui secara jelas. Penyakit ini sering diderita
pria dewasa muda hingga usia pertengahan (20-40 tahun) terutama perokok berat.
Penyakit ini jarang ditemukan pada bukan perokok, oleh sebab itu merokok merupakan
suatu faktor penyebab timbulnya penyakit ini. Kira-kira 40% penderita memiliki riwayat
peradangan pembuluh vena (flebitis) yang berperan penting dalam perkembangan
penyakit Buerger. Penyakit ini terutama terjadi pada tungkai, tetapi dapat terjadi pada
lengan. Gejala awal berupa menurunnya aliran darah (iskemia pada arteri) serta
peradangan pembuluh darah superfisial (di bawah permukaan kulit). Gejala utama adalah
rasa sakit pada daerah yang dipengaruhinya. Timbulnya penyakit ini secara perlahan-
lahan dan pertamakali timbul pada tungkai dan lengan. Peradangan terjadi pada arteri dan
vena berukuran sedang dan kecil di permukaan tubuh. Pada kasus yang lebih lanjut,
pembuluh darah pada bagian lain tubuh dapat juga dipengaruhi. Terjadi penurunan aliran
darah secara progresif pada daerah yang dipengaruhi. Denyut nadi pada tungkai sangat
lemah atau tidak teraba. Aliran darah yang sangat berkurang dapat menyebabkan gangren
yaitu matinya jaringan tubuh akibat aliran darah yang sangat terbatas. Penderita
mengeluh rasa dingin pada ujung-ujung lengan yang mirip dengan gejala penyakit
Raynaud. Pada keadaan ini, warna kulit lengan berubah warna menjadi putih, biru dan
merah jika terpapar dengan udara dingin.
Diagnosis dibuat berdasarkan gejala-gejala klinis. Penderita sering mengeluh mati
rasa, rasa gatal atau rasa panas pada daerah yang dipengaruhi sebelum peradangan pada
pembuluh darah jelas terlihat.
15
Tidak ada pengobatan atau pembedahan yang efektif untuk kelainan ini. Penderita
harus berhenti merokok untuk mengurangi gejala-gejala yang dikeluhkan. Obat-obat
vasodilator yang melebarkan diameter pembuluh darah dapat diberikan pada penderita,
tetapi tidak efektif. Hindarilah daerah tubuh yang terkena terhadap paparan panas dan
dingin. Hindarilah daerah yang dipengaruhi penyakit ini terhadap trauma dan jika terjadi
infeksi harus segera diobati.
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat. R, Wim de jong. Buku ajar ilmu bedah, Edisi 3. Penerbit buku kedokteran
EGC. Jakarta 2011
2. Schwartz. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
2008
3. Reksoprodjo Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Jakarta. 2010
4. Doherty GM. Current Surgical Diagnosis And Treatment. USA : McGraw Hill. 2009
5. Http://emedicine.medscape.com/article
6. http://www.vasculitisfoundation.org/buergersdisease
7. http://doctorology.net/blogArchive/buergersdisease/tromboangitisobliterans.htm
8. http://medicastore.com/penyakit/638/penyakitbuerger.html
17