-
REFLEKSI KASUS
HEMIANOPSIA HOMONIM
Pembimbing:
dr. Farida Niken Astari N.H., M. Sc, Sp. S
Disusun oleh:
I Made Dolly Oktayana
15/380886/KU/17767
Klp 19210
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2020
-
A. IDENTITAS PASIEN
Nomor RM : 10-09-XX
Nama : Tn. A
Umur : 48 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ponorogo
Agama : Islam
Pekerjaan : Sales
Tanggal Masuk : 11 September 2020
Bangsal / Ruangan : Poli Saraf
B. SUBJEKTIF/ANAMNESA
a) Keluhan Utama
Hilang lapang pandang kiri
b) Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari SMRS pasien mengeluhkan sering menabrak pinggiran jalan saat
menyetir dan menyatakan seperti objek muncul tiba-tiba dari arah kirinya.
2 jam SMRS pasien datang ke spesialis mata dan dilakukan pemeriksaan lapang
pandang dan dinyatakan hilangnya lapang pandang temporal mata kiri dan nasal
mata kanan. Pasien dirujuk ke RSA dengan hemianopsia homonym dan stroke
oksipital lobus dextra.
SMRS pasien masih mengeluhkan keluhan yang sama tanpa ada perbaikan dan
perburukan. Riwayat stroke sebelumnya (-), HT (-), DM II (-).
c) Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat keluhan serupa : disangkal
2. Riwayat stroke : disangkal
3. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
4. Riwayat penyakit jantung : disangkal
5. Riwayat penyakit DM : disangkal
6. Riwayat cedera / trauma kepala : disangkal
7. Riwayat alergi : disangkal
-
d) Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkal
2. Riwayat hipertensi : disangkal
3. Riwayat DM : disangkal
4. Riwayat jantung : disangkal
5. Riwayat stroke : disangkal
e) Anamnesis Sistem
Sistem cerebrospinal : hemianopsia homonim sinistra
Sistem kardiovascular : normal tidak ada keluhan
Sistem respiratorius : normal tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : normal tidak ada keluhan
Sistem neuromuskuler : normal tidak ada keluhan
Sistem urogenital : normal tidak ada keluhan
Sistem integumen : normal tidak ada keluhan
f) Resume Anamnesis
Pasien laki-laki, 48 tahun, datang dengan keluhan hilangnya lapang pandang kiri 2
hari SMRS, keluhan lainnya disangkal. Riwayat penyakit komorbid disangkal.
C. DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinis : acute hemianopsia homonym sinistra
Diagnosis Topis : hemisfer cerebri dextra lobus oksipital
Diagnosis Etiologi : vaskular: stroke non hemoragik dd stroke hemoragik.
D. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis (GCS = E4M6V5= 15)
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
-
Suhu : 36,6oC
Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : Normosefali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
OS : pupil bulat, ø 3mm, refleks cahaya langsung (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-)
OD : pupil bulat, ø 3mm, refleks cahaya langsung (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-)
THT : Rhinorea (-), otorhea (-), perdarahan (-)
Mulut : bibir kering (-) pucat (-) erosi (-)
Leher : pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar, trachea ditengah
Thoraks :
1) Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : tidak ada tanda pembesaran batas jantung
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), cardiomegali (-)
2) Pulmo
Inspeksi : simetris, dinding dada sejajar perut, ruam (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil dbn, pengembangan dada simetris
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : SDV +/+. Rhonki -/-, wheezing -/-, RBB -/-, RBK -/-
Abdomen :
Inspeksi: dinding perut normal, venektasi (-), spider nevi (-), caput medusa (-)
Auskultasi: bruit aorta (-), bising usus (+)
Perkusi: timpani 13 titik, organomegali (-)
Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit teraba, ren sulit diraba
Ekstremitas : akral pucat (-/-), akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-), pulsasi
kuat (+/+)
Status Psikiatri
a. Cara berpikir : Wajar, sesuai umur
-
b. Tingkah laku : Dalam batas normal
c. Ingatan : Baik, amnesia (-)
d. Kecerdasan : Baik, sesuai tingkat pendidikan
Status Neurologis
a. Sikap tubuh : Simetris,
b. Gerakan abnormal : (-)
c. Cara berjalan : gait dalam batas normal
d. Kognitif : Dalam batas normal
Pemeriksaan Saraf Kranial
Nervus Pemeriksaan Kanan Kanan
N. I. Olfaktorius Daya penghidu Tdn Tdn
N. II. Optikus
Daya penglihatan 6/6 6/6
Pengenalan warna N N
Lapang pandang ↓ ↓
N. III. Okulomotor
Ptosis - -
Gerakan mata ke medial + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
N. IV. Troklearis
Strabismus divergen - -
Gerakan mata ke lat-bwh + +
Strabismus konvergen - -
N. V. Trigeminus
Menggigit N N
Membuka mulut N N
Sensibilitas muka N N
Refleks kornea + +
-
N. VI Abducens Gerakan mata ke lateral N N
Strabismus konvergen - -
N. VII. Fasialis
Kedipan mata + +
Lipatan nasolabial N N
Sudut mulut N N
Mengerutkan dahi N N
Menutup mata + +
Menggembungkan pipi N N
N. VIII.
Vestibulokoklearis Mendengar suara bisik Dbn Dbn
N.IX. Glossofaringeus
Arkus Faring Normal, simetris
N. X. Vagus
Arkus faring Normal, simetris
Bersuara Normal
Menelan Normal
N. XI. Aksesorius
Memalingkan Kepala +
Sikap Bahu Normal
Mengangkat Bahu +
Trofi Otot Bahu Eutrofi
N. XII. Hipoglosus
Sikap lidah Normal
Artikulasi Normal
Tremor lidah Tidak ada tremor
Menjulurkan lidah Normal
Kekuatan lidah Normal
Trofi otot lidah Eutrofi
Fasikulasi lidah Normal
-
Ekstremitas :
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetasi : dalam batas normal
RESUME PEMERIKSAAN FISIK
Nervus cranialis : Parese N.II hilang lapang pandang temporal OS, nasal OD
(hemianopsia homonym sinistra).
DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinis : acute hemianopsia homonym sinistra
Diagnosis Topis : hemisfer cerebri dextra lobus oksipital
Diagnosis Etiologi : vaskular: stroke non hemoragik dd stroke hemoragik.
TATA LAKSANA
Non farmakologis :
o Tata laksana emergency ABC support
o Monitor tanda vital, glukosa dan EKG 12 lead
GERA
K
AN
KEKUATAN REFLEK
S
FISIOL
O
GIS
REFLEK
S
PATOL
O
GIS
KLONUS TROFI TONUS
B B 5/5/5 5/5/
5
+2 +2 (-) (-) (-) (-) Eu Eu N N
B B 5/5/5 5/5/
5
+2 +2 (-) (-) Eu Eu N N
-
o Pelacakan onset pasti serangan dan penilaian skor NIHSS
o Aktivasi tim stroke dan konsultasi dengan spesialis saraf
o Perencanaan CT-scan emergency
Farmakologis :
o rtPA alteplase 0.6-0.9mg/KgBB tidak diindikasi melewati golden period >6jam
o Tablet amlodipine 5 mg 1x sehari 1 tablet
o Tablet aspirin 80mg 1x sehari 4 tablet
PLANNING
Edukasi terkait prognosis disabilitas permanen visual field loss.
PROGNOSIS
Death : Dubia ad bonam
Disease : Dubia ad bonam
Disability : Dubia ad malam
Discomfort : Dubia ad malam
Disatisfaction : Dubia ad malam
-
DISKUSI
DEFINISI
Stroke: Stroke merupakan penyakit kegawatdaruratan neurologi yang bersifat akut berupa
kumpulan gejala akibat gangguan fungsi otak baik fokal maupun global yang disebabkan
oleh berkurangnya aliran darah ke jaringan Sistema saraf pusat. Sedangkan stroke iskemik
adalah stroke yang disebabkan penyumbatan pada pembuluh darah di otak.
Hemianopsia homonym: hilangnya lapang pandang pada satu sisi yang sama (kanan atau
kiri) pada kedua mata. Kelainan ini disebabkanoleh lesi yang berada disekitar posterior dari
kiasma optikum hingga ke kortex serebri oksipitalis.
EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan RISKESDAS, terjadi peningkatan prevalensi stroke di Indonesia dari 8,3%
pada tahun 2007 menjadi 12,1% pada tahun 2013. Prevalensi stroke meningkat seiring dengan usia
dan puncaknya pada usia > atau sama dengan 75 tahun. Tidak ada perbedaan angka kejadian yang
signifikan antara pasien laki-laki dan perempuan. Presentasi stroke iskemik lebih tinggi
dibandingkan dengan stroke hemorrhagik (67%).
PATOFISIOLOGI
Stroke
Stroke dipengaruhi secara garis besar dipengaruhi oleh dua jenis faktor risiko, yaitu yang
dapat dan tidak dapat dimodifikasi. Faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi antara lain
hipertensi, DM, merokok, obesitas, asam urat, dan hiperkolesterol. Sedangkan faktor-faktor risiko
yang tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, dan etnis.
Stroke iskemik pada dasarnya diawali dengan sumbatan pembulu darah oleh thrombus atau
emboli yang mengakibatkan sel otak mengalami gangguan metabolisme dan tidak mendapat
oksigen, nutrisi, dan energy. Bila gangguan metabolisme ini terus berlanjut, akan terjadi iskemia
jaringan otak yang bersifat sementara atau menjadi permanen yang disebut infark. Daerah disekitar
jaringan yang mengalami infark dan hanya mengalami gangguan perfusi yang bersifat sementara
disebut sebagai daerah penumbra. Daerah penumbra masih dapat diselamatkan jika dilakukan
-
reperfusi segera, namun jika terlambat akan berkembang menjadi daerah infark. Selain diakibatkan
sumbatan, stroke iskemik juga dapat disebabkan oleh proses inflamasi, gangguan BBB, zat
neurotoksik, dan lain lain.
Pada daerah yang mengalami iskemia, terjadi penurunan kadar ATP sehingga terjadi
kegagalan pompa Na K serta peningkatan kadar laktat intraselular. Kegagalan pompa Na K
menyebabkan depolarisasi dan peningkatan neurotransmitter glutamate, yang kemudian berikatan
dengan NMDA. Ikatan glutamate dan NMDA menyebabkan masuknya kalsium intraseluler. Oleh
karena itu pada kasus iskemia, terjadi peningkatan kalsium intraseluler yang nantinya memicu
pembentukan radikal bebas, NO, protease, kaspase, dan lain lain yang berkontribusi terhadap
kematian sel.
Hemianopsia Homonim
Hemianopsi homonim adalah hilangnya separuh lapang pandang secara total atau sebagian
pada masing-masing mata. Hemianopsia homonim kanan ditandai dengan hilangnya lapang
pandang di bagian nasal mata kiri dan bagian temporal mata kanan, sedangkan hemianopsia
homonim kiri ditandai dengan hilangnya lapang pandang di bagian temporal mata kiri dan bagian
nasal mata kanan.
Setiap proses yang menyebabkan cedera otak dapat menyebabkan hemianopsia homonim.
Penyebab tersering adalah stroke, baik itu karena perdarahan, emboli, trombosis, vaskulitis, atau
diseksi. Pada pasien dengan stroke yang melibatkan a. serebri posterior bisa datang tanpa gejala
apapun selain gangguan penglihatan. Pada kondisi ini, dapat terjadi salah diagnosis oleh dokter
spesialis mata yang mengabaikan pemeriksaan lapang pandang. Terkadang, pasien melaporkan
episode serangan seperti vertigo akut, rasa tebal, atau diplopia, yang kemungkinan menandakan
emboli yang menyumbat a. serebri posterior setelah berjalan mengikuti a. basilaris.
Jalur visual dimulai dari retina dan berakhir pada area korteks. Pada dasarnya ada tujuh
level yang dilalui oleh impuls visual, yaitu: retina, nervus optikus, kiasma optika, traktus optikus,
korpus genikulatum lateral, radiasio optika, dan area korteks lobus oksipital.
-
Lobus oksipital dibatasi di medial oleh sulkus parietooksipital, batas lateral, dan basal yang
memisahkannya dari lobus parietal dan temporal tidak dapat dijelaskan dengan tepat. Korteks
visual primer (korteks striata, area Brodmann 17) terletak pada kutub oksipital dan ditepi dari
fisura kalkarina dan dari sana terproyeksi ke korteks asosiasi visual unimodal (korteks
parastriata/area Brodmann 18 dan 19). Dari sini serabut eferen menuju ke girus angularis lobus
temporal, korteks frontalmotor dan sistem limbik lalu menyeberang melalui korpus kalosum ke
hemisfer sisi sebelahnya.
Korteks visual satu sisi menerima informasi dari separuh retina temporal sisi ipsilateral dan
separuh retina nasal kontralateral, demikian sebaliknya. Informasi visual dari makula lutea menuju
-
bagian posterior area 17, yaitu disekitar kutub oksipital. Lesi unilateral area 17 menyebabkan
hemianopsia kontralateral, sedangkan lesi parsial menyebabkan kuadrantanopsia pada lapang
pandang yang terkait dengan lokasi lesi. Padangan sentral tidak terganggu selama lesi tidak terjadi
pada bagian ujung posterior fisura kalkarina pada kutub oksipital.
Bila seluruh traktus optikus atau korteks kalkarina pada satu sisi itu rusak, yang terjadi
adalah hemianopsia homonim komplit. Namun seringkali area makula tidak terganggu, yaitu
lapang pandang 5–10 derajat di sentral (macular sparing). Pada infark lobus oksipital akibat oklusi
a.serebri posterior, ditemukan hemianopsia homonim kontralateral yang cenderung kongruen
dengan area makular di bagian posterior korteks striata mungkin tidak terganggu karena adanya
kolateral dari pembuluh darah a.serebri media. Lesi traktus optikus dan radiasio optika inkomplit
biasanya tidak terganggu pandangan sentralnya.
Stroke terjadi akibat gangguan peredaran darah di otak, sehingga penting diketahui suplai
darah ke area yang dicurigai terkena stroke. Suplai darah ke korteks visual adalah sebagai berikut:
arteri serebri posterior memperdarahi korteks visual terutama melalui a. Kalkarina. Cabang
terminal a. Serebri media memperdarahi bagian ujung anterior sulkus kalkarina dan bagian kutub
lateral oksipital. Di kutub posterior, ada anastomosis yang kaya pembuluh darah antara a. Serebri
posterior dan media.
Pemeriksaan lapang pandang sangat penting dilakukan, sayangnya seringkali terlewatkan
dalam pemeriksaan klinis neurologis rutin. Lapang pandang adalah batas dari penglihatan perifer,
yaitu area ketika sebuah obyek masih dapat terlihat dengan mata yang terfiksasi ke satu titik.
Penglihatan makular (sentral) tajam, penglihatan perifer biasanya lebih kurang jelas, kecuali saat
obyek bergerak. Lapang pandang normal yaitu sejauh 90- 100 derajat di temporal, 60 derajat di
nasal, 50-60 derajat area superior, dan 60-75 derajat area inferior. Ada variasi lapang pandang pada
tiap individu, tergantung pada bentuk wajah, bentuk orbita, posisi mata dalam rongga orbita, celah
mata, panjang bulu mata atau ukuran hidung. Dengan pandangan binokular, lapang pandang kedua
mata saling tumpang tindih, kecuali area dari 60 sampai 90 derajat horisontal di temporal, yang
hanya terlihat oleh satu mata saja.
Hasil pemeriksaan fisik lapang pandang lebih akurat pada pasien sadar dan kooperatif
untuk tetap memfiksasi pandangan sesuai perintah pemeriksa. Pemeriksaan yang dilakukan adalah
-
uji konfrontasi. Untuk memeriksa lapang pandang sentral, pasien diminta menatap wajah
pemeriksa dan diminta melaporkan bila ada defek. Selain itu dapat pula digunakan amsler grid,
dengan meminta pasien memfiksasi pandangan pada satu titik sentral, dapat menentukan adanya
skotoma.
TANDA DAN GEJALA
Gejala yang timbul tergantung pada daerah otak yang terkena. Defisit neurologis yang
timbul dapat bersifat fokal atau global, yaitu (baca neurologi ui).
Pemeriksaan sederhana untuk mengenali tanda dan gejala stroke dapat menggunakan
metode FAST yaitu F untuk facial droop, A untuk arm weakness, S untuk speech difficulties, T
untuk time to seek medical help. Selain itu pemeriksaan fisik neurologi juga dapat mengkonfirmasi
tanda dan gejala stroke yaitu dengan pemeriksaan GCS, kelumpuhan saraf kranialis, kelemahan
motoric, gangguan fungsi kognitif, dan lain lain.
CN II (N. Opticus)
Pemeriksaan N. II secara sederhana terdiri dari pemeriksaan virus, lapang pandang, buta
warna, dan funduskopi. Sebelum melakukan pemeriksaan, pemeriksa dapat menanyakan keluhan
gangguan penglihatan kepada pasien, misalnya pandangan buram saat melihat objek jarak dekat
atau jauh, adakah bagian pandangan yang hilang, atau kesulitan dalam membedakan warna.
Keluhan-keluhan tersebut dapat dialami pada salah satu mata atau keduanya. Dengan demikian,
pemeriksaan N.II dilakukan satu persatu pada salah satu mata secara bergantian.
Pemeriksa perlu mengingat bahwa gangguan penglihatan tidak hanya disebabkan oleh lesi
di sepanjang retina dan otak, tetapi bisa juga karena gangguan gerakan otot ekstraokular atau lesi
pada media refraksi. Jika pasien mengeluhkan pandangan ganda pada saat melihat objek dengan
jarak jauh/dekat, atau pada saat menuruni anak tangga, maka hal ini mengarah kepada gangguan
pada persarafan otot ekstraokular. Lesi pada media refraksi diakibatkan kelainan pada kornea,
aqueus humor, lensa, atau vitreushumor. Oleh sebab itu, pemeriksaan N. II diawali dengan inspeksi
bob mata secara keseluruhan, termasuk struktur yang terletak anterior terhadap retina.
-
Pemeriksaan visus
Pemeriksaan buta warna
Pemeriksaan funduskopi
Pemeriksaan lapang pandang
Pemeriksaan lapang pandang paling sering menggunakan teknik konfrontasi. Pemeriksa
berhadapan dengan pasien pada jarak 50cm dengan ketinggian mata yang sama. Mata pasien
diminta untuk fokus ke mata pemeriksa, mata kanan pasien melihat mata kiri pemeriksa, dan begitu
pula sebaliknya. Pemeriksaan dilakukan pada salah satu mata secara bergantian. Mata yang tidak
diperiksa harus ditutup. Sebagai contoh, jika mata kanan pasien yang ingin diperiksa, maka pasien
menutup mata kirinya dan pemeriksa menutup mata kanannya. Selanjutnya, pemeriksa meletakkan
jari telunjuknya sejauh mungkin dari lapang pandangnya pada empat arah mata angin, yaitu timur
laut (45°), barat laut (135°), barat daya (225°), dan tenggara (315°).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan + CT Angiografi /MRI + MRA Otak
EKG • Doppler Carotis
Transcranial Doppler
TCD Bubble Contrast & VMR
-
Lab : Hematologi rutin, gula darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum, kreatinin), Activated
Partial Thrombin Time (APTT), waktu prothrombin (PT), INR, gula darah puasa dan 2 jam
PP, HbA1C, profil lipid, C-reactive protein (CRP), laju endap darah, dan pemeriksaan atas
indikasi seperti: enzim jantung (troponin / CKMB), serum elektrolit, analisis hepatik dan
pemeriksaan elektrolit.
Thorax foto
Urinalisa
Echocardiografi (TTE/TEE)
Pemeriksaan Neurobehavior (Fungsi Luhur)
DSA Serebral
TATALAKSANA
Tatalaksana Umum :
Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan
Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid)
Pengendalian tekanan intrakranial (manitol jika diperlukan)
Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan)
Analgetik dan antipiterik, jika diperlukan
Gastroprotektor, jika diperlukan
Manajemen nutrisi
Pencegahan DVT dan emboli paru : heparin atau LMWH
Tatalaksana Spesifik : infark
Trombolisis intravena : alteplase dosis 0.6-0.9 mg/kgBB, pada stroke iskemik onset
-
Pencegahan stroke sekunder (antiplatelet :aspirin, clopidogrel, cilostazol atau
antikoagulan : warfarin, dabigatran, rivaroxaban)
Neroprotektor (citicholin, piracetam, pentoxyfiline, DLBS 1033)
Perawatan di Unit Stroke • Neurorestorasi / Neurorehabilitasi
Tatalaksana Spesifik : hemoragik
Manajemen hipertensi (Nicardipin, ARB, ACE-Inhibitor, Calcium Antagonist, Beta
blocker, Diuretik)
Manajemen gula darah (insulin, anti diabetic oral)
Pencegahan perdarahan ulang (Vit. K, antifibrinolitik)
Pencegahan vasospasme (Nimodipin)
Neuroproektor
Perawatan di Unit Stroke
Neurorestorasi
RESUME PEMERIKSAAN FISIKDIAGNOSIS AKHIRTATA LAKSANAPLANNINGPROGNOSIS