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Reflusso gastro-esofageo:caso clinico
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C. A anni 40, nato nel 1968.
Anamnesi patologica prossima: dall’età di 21 anni (1989) cominciava ad accusare singhiozzo, senso di acidità in bocca, bruciore retro-sternale. Tale sintomatologia si attenuava con il cibo per ripresentarsi un’ora dopo i pasti. Inoltre la sintomatologia era più frequente dopo il pasto delle ore 12, forse perché più frettoloso per il breve intervallo della pausa pranzo. Al mattino notava che il cuscino era sporco di un colorito rosaceo. Per questa sintomatologia si rivolgeva al curante che ordinava antiacidi (Maalox sospensione, Ranidil 150 mg 1, cp la sera. La sintomatologia subiva periodi di miglioramento alteranti a periodi di riacutizzazione e così il paziente è andato avanti per circa 10 anni passando alla fine alla assunzione di un inibitore della pompa protonica (Pantopan , 20 mg la sera).
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Nel 1999 la sintomatologia si riacutizza intensamente per cui esegue RX stomaco con esito di stomaco normoconformato e presenza di piccola ernia jatale da scivolamento, reflusso gastro-esofageo, gastrite e abbondante secrezione gastrica a digiuno.
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1999: EGDS: esofago regolare per calibro e motilità fino a 38 cm dall’arcata dentaria ove sono presenti isolate aree iperemiche (eseguite bio = non alterazioni di rilievo); linea Z a 39 cm e irregolarità della circonferenza che si presenta iperemica (bio gastrica = gastrite lieve, H.P. negativo; duodeno indenne.
Manometria esofagea: sfintere esofageo inferiore normale, continente con motilità regolare, anche se ridotta ; conclusioni: tracciato normale.
pH-metria: non presenza di malattia da reflusso gastro-esofageo. Si consiglia terapia con Maalox , Riopan. Il test tuttavia poteva essere considerato falsamente negativo in la terapia antisecretiva era stata sospesa da poco.
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2003 EGDS: cardias risalito a 38 cm; il tratto sovra-cardiale presenta 3 piccole erosioni lineari. Normale lo stomaco, piccola ernia jatale da scivolamento con esofagite erosiva grado 1. Terapia Pantopan 40 mg 1 cp, Levopraid 50 mg 1 cp.
02/2004 EGDS: quadro sovrapponibile a quello del 2003; piccola ernia jatale da scivolamento con esofagite di 1 grado, gastroduodenite superficiale. Terapia: Nexium 40 mg 1 cp, Levopraid 50 mg 1 cp.
06/2004 EGDS: ernia jatale da scivolamento con reflusso gastro-esofageo; erosioni antrali; bio = gastrite superficiale cronica H.P. negativa.
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09/2004 EGDS esofagite di 2 grado che si estende fino a 41 cm dal cardias; cardias incontinente, gastrite iperemica diffusa, 3 ulcere duodenali . Biopsia esofagea: non presenza di atipie epiteliali ed assenza di materiale necrotico-flogistico. H.P. negativo.Terapia Lucen 20 mg 1 cp
09/2004 pH-metria : tracciato patologico per reflussi gastro-esofagei, prevalentemente in posizione eretta, post-prandiali
09/2004 Manometria : discinesia ipotonica del corpo esofageo in paziente con malattia da reflusso
12/2004 ricovero per malattia da reflusso già documentata;
Viene eseguito intervento di plastica antireflussso secondo Nissen per via laparoscopica. Terapia: Pariet 20 mg 1 cp, Motilium 10 mg 1 cp x3.
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01/2005 Rx tubo digerente: normale canalizzazione esofagea, non ernia jatale, stomaco con accentuazione del disegno plicale; bulbo discinetico.
10/2005 Rx tubo digerente:esiti stabilizzati di fundoplicatio, nulla a carico di esofago, stomaco, piloro, bulbo. Manometria= regolare
2005 pH-metria il tracciato è normale anche se vi sono rari segni di reflusso gastro-esofageo.
2006 Rx esofago: esiti stabilizzati di intervento chirurgico; presenza di valva antireflussso ben continente:EGDS + biopsia= gastrite atrofica limitata all’antro H.P. negativo
2007 EGDS esiti stabilizzati di intervento chirurgico esofageo
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DEFINIZIONE: è la sintomatologia che consegue alla non fisiologica risalita (ne risale troppo) del contenuto gastrico a livello del lume esofageo.
Reflusso gastro-esofageo
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Alterazioni della DeglutizioneAlterazioni della DeglutizioneAlterazioni della DeglutizioneAlterazioni della Deglutizione
DIFFICOLTA’ INIZIALE
PERMANENZA RESIDUI
ASPIRAZIONE
POLMONARE
RIGURGITO NASOFARING
EO
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EZIOLOGIA La maggior parte dei casi è primario o idiopatico, nei rimanenti le cause sono attribuite a:Obesità (aumenta la pressione addominale)Malattie endocrino metaboliche (come diabete mellito ecc...)Stati ipersecretivi come la sdr. di Zollinger EllisonFarmaci (alcuni farmaci come i calcio antagonisti e i nitrati sembrano ridurre la continenza dello SEI) o avere effetto direttamente lesivo sulla mucosa come nel caso dei chemioterapici o dei sali di ferro e delle tetracicline ecc...GravidanzaFumo / alcool / alcuni cibiErnia iatale
Reflusso gastro-esofageo
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Reflusso gastro-esofageo
Per quanto riguarda i cibi, quelli maggiormente implicati nel reflusso sembrano essere
Cibi piccanti Menta Caffè Thè Alcolici, ancora peggio super-alcolici Pomodoro Agrumi Cioccolato Cibi fritti UovaBananeAglioCipollaBevande gasate
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Reflusso gastro-esofageo
Questi cibi peggiorerebbero la sintomatologia o direttamente per via del loro pH acido ovvero ancora per la loro capacità di ridurre la continenza dello sfintere esofageo inferiore o ancora, come nel caso dei fritti a causa della loro fisiologica lunga permanenza nello stomaco.
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Reflusso gastro-esofageo
La risalita dell'acido cloridrico può causare:
Laringospasmo (Contrazione dei muscoli laringei con senso di soffocamento, dura secondi di solito, ma è terrificante) in cui la contrazione dei muscoli laringei rende difficoltoso o impossibile il respiro. Aumento della carie per aumentata corrosione dello smalto dei denti che viene intaccato dalle particelle di acido che risalgono fino alla bocca. Dolori retroauricolari, avverti per via dell'irritazione di un particolare nervo, sempre ad opera dell'acido.
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Reflusso gastro-esofageo
Asma: Le particelle di acido che risalgono lungo l'esofago e che giungono fino alla cavità orale possono essere "respirate" e passare nei bronchi dove vanno a causare una flogosi dell'epitelio che riveste appunto le varie diramazioni dei bronchi. A questa irritazione corrisponde una maggiore sensibilità al rilascio di istamina e una maggiore tendenza ad avere bronco-costrizione ed è quello che succede nell'asma classica. Faringodinia (dolore alla fonazione e alla deglutizione), Vellicchio (sensazione di doversi schiarire in continuazione la voce - la gola).
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Reflusso gastro-esofageo
Aumento delle secrezioni mucose (questo è un meccanismo di difesa delle prime vie aeree per "neutralizzare" le particelle di acido. Sensazione di eruttazioni acide. Sensazione di reflusso acido nella cavità orale con percezione dei gusti dei cibi ingeriti e reflusso in misura variabile degli stessi.
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PIROSI, RIGURGITO, PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, ERUTTAZIONI,
DOLORE TORACICODOLORE TORACICO
Pirosi e rigurgitoPirosi e rigurgito sono presenti nel sono presenti nel 70% dei pazienti con reflusso 70% dei pazienti con reflusso gastroesofageo (RGE); eruttazioni, gastroesofageo (RGE); eruttazioni, nausea e ripienezza postprandiale nausea e ripienezza postprandiale sono correlati alla contemporanea sono correlati alla contemporanea presenza di un reflusso presenza di un reflusso duodenogastrico. Il 40% dei duodenogastrico. Il 40% dei pazienti con sintomi di reflusso non pazienti con sintomi di reflusso non ha lesioni endoscopiche, mentre il ha lesioni endoscopiche, mentre il 30% ha sintomi non correlati con il 30% ha sintomi non correlati con il reflusso (laringiti, asma)reflusso (laringiti, asma)
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PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICODOLORE TORACICO
Coesistenza malattie respiratorie
NO SI
Rx transitoEndoscopia + Biopsia
pHmetria 24h
Asma
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Dolore laringeo, raucedine
Valutazione correzioneLaringoscopia
Flogosi
Quadro polmonare non correlato
NO SINOSI
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PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICODOLORE TORACICO
Coesistenza malattie respiratorie
AsmaDolore laringeo, raucedine
Valutazione correzioneLaringoscopia
Flogosi
Quadro polmonare non correlato
NO SINOSI
Il dolore laringeo, soprattutto se mattutino o correlato al decubito, può essere sintomo di una laringite peptica da reflusso esofagofaringeo, caratterizzata dal quadro laringoscopico di eritema delle corde vocali ed alterazioni distrofiche o granulomatose della parete posteriore della laringe.
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PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICODOLORE TORACICO
Coesistenza malattie respiratorie
AsmaDolore laringeo, raucedine
Valutazione correzioneLaringoscopia
Flogosi
Quadro polmonare non correlato
NO SINOSI
Circa 2/3 dei pazienti con asma bronchiale hanno un RGE associato; la correlazione tra le due patologie deve essere sospettata in caso di dispnea o broncospasmo prevalentemente notturni, irritazione laringea, RGE precedente l’asma, miglioramento dei sintomi respiratori in corso di terapia antireflusso.
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PIROSI, PIROSI, RIGURGITO, RIGURGITO,
ERUTTAZIONI, ERUTTAZIONI, DOLORE DOLORE
TORACICOTORACICO
Coesistenza malattie respiratorie
NO
Rx transitoEndoscopia + Biopsia
pHmetria 24h
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
L’ Rx transito in posizione di Trendelemburg evidenzia ernie anatomiche, stenosi organiche o funzionali e, in via indiretta, alterazioni della motilità. L’ endoscopia con biopsia e la cromoendoscopia (eseguita sulla guida di colorazione vitale con blu di toluidina 1%) segnalano displasie mucose o stenosi e permettono di classificare le esofagiti in 4 stadi a seconda della gravità; l’assenza di alterazioni flogistiche non esclude tuttavia la diagnosi di RGE. La pH metria-24 ore registra i reflussi acidi e permette di correlarli con la sintomatologia. La sensibilità è del 90% e la specificità è prossima al 100%; un secondo elettrodo gastrico permette di diagnosticare un reflusso alcalino.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Esofagite I - II - III Esofagite IV
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Esofagite I - II - III Lo stadio I comprende erosioni eritematose ed essudative isolate; nello stadio II le lesioni sono confluenti, nello stadio III circonferenziali.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Esofagite I - II - III
Terapia medica
La terapia medica comprende norme igieniche (elevare la testata del letto; evitare cibi che deprimono la pressione del LES quali alcool, grassi, cioccolata, menta; abolire farmaci ad azione analoga quali la nicotina, teofillinici, calcioantagonisti, progesterone, anticolinergici) e farmaci antisecretivi. Gli H2-bloccanti sono efficaci sui sintomi nel 50-75% dei casi, ma solo il 30-50% delle lesioni esofagitiche guarisce: sono indicati nei pazienti sintomatici senza esofagite o nello stadio I, eventualmente in associazione con farmaci procinetici (cisapride). In caso di fallimento o nelle esofagiti di grado II e III il farmaco di scelta è l’omeprazolo per 12 settimane: la cicatrizzazione delle lesioni viene raggiunta nell’80% dei casi.
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Esofagite I - II - III
Terapia medica
Dopo 8 - 12 settimane
Risposta +Risposta -
Terapia di mantenimento
Manometria
Peristalsi efficace
Peristalsi inefficace
FUNDOPLICATIO TOTALE
FUNDOPLICATIO PARZIALE
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Esofagite I - II - III
Terapia medica
Dopo 8 - 12 settimane
Risposta +
Terapia di mantenimento
La terapia di mantenimento si rende necessaria in quanto la sintomatologia recidiva entro 4-6 mesi per la persistenza del reflusso; i farmaci consigliati sono gli H2-bloccanti a dosi piene. L’impiego dell’omeprazolo è tuttora in corso di valutazione per il rischio potenziale di sviluppo a lungo termine di carcinoidi gastrici indotti dall’ipergastrinemia secondaria al blocco secretorio.
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Esofagite I - II - III
Terapia medica
Dopo 8 - 12 settimane
Risposta -
Manometria
Peristalsi efficace
Peristalsi inefficace
FUNDOPLICATIO TOTALE
FUNDOPLICATIO PARZIALE
In previsione di un intervento chirurgico, la manometria guida la scelta della tecnica evidenziando alterazioni della motilità esofagea (peristalsi primaria di intensità ridotta e presenza di onde terziarie) secondarie o meno al reflusso, presenti nel 25-50% dei pazienti con RGE. I valori pressori dello sfintere esofageo inferiore sono irrilevanti per la scelta della terapia in quanto non correlati con la gravità del RGE.
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La terapia chirurgica del reflusso gastroesofageo si basa sulla confezione di un neo-sfintere esofago-gastrico ottenuto avvolgendo il fondo gastrico intorno all’esofago (fundoplicatio); il decadimento nel tempo della continenza gastroesofagea ottenuta è inversamente proporzionale al grado di avvolgimento, essendo minimo nelle fundoplicatio totali (360°: intervento di Nissen o Nissen-Rossetti). creare una valvola ipercalibrata per prevenire le recidive espone al rischio (amplificato dalla presenza di turbe della motilità esofagea e gastrica) di disfagia e di gastrectasia gassosa (“gas-bloat syndrome”). Se la peristalsi esofagea è efficace la tecnica di scelta è la fundoplicatio totale secondo Nissen, calibrata con un dilatatore endoaddominale o endoesofageo (floppy) o con manometria intraoperatoria. Se la peristalsi è inefficace sono indicate le fundoplicatio posteriori parziali (> 200°: Toupet, Lind), gravate da una maggior percentuale di recidive (15-20%) ma virtualmente prive di importante morbilità specifica. I risultati della tecnica possono essere migliorati dalla calibrazione manometrica intraoperatoria.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Esofagite IV
Nello stadio IV sono comprese le stenosi cicatriziali e le lesioni croniche (ulcere; brachiesofago; metaplasia colonnare tipo Barrett). Le ulcere sono indirizzate alla terapia medica come le esofagiti di minor grado. Il trattamento di scelta delle stenosi peptiche consiste nella dilatazione e nella terapia antisecretiva aggressiva (omeprazolo). In caso di fallimento o in caso di brachiesofago cicatriziale è indicata la resezione del segmento interessato.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Esofagite IV
Terapia medica
BARRETT STENOSI BRACHI-ESOFAGO
Ulcere
DilatazioneTerapia medica
RESEZIONE
Terapia medica + follow-up endoscopico
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STENOSI BRACHI-ESOFAGO
DilatazioneTerapia medica
RESEZIONE
SuccessoNOSI
Terapia di mantenimento
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ESOFAGO DI BARRETT
IL REFLUSSO CRONICO PROVOCA UN’INFIAMMAZIONE CRONICA DELLA
MUCOSA CHE DESQUAMA E CHE VIENE GRADUALMENTE SOSTITUITA
DA EPITELIO COLONNARE. E’ IMPORTANTE ESEGUIRE BIOPSIE
MULTIPLE PER VEDERE SE È O NO PRESENTE DISPLASIA.
IL FOLLOW-UP È IL SEGUENTE:
SE NON C’È DISPLASIA SI FA UN CONTROLLO ENDOSCOPICO OGNI 2
ANNI
SE C’È DISPLASIA LIEVE ENDOSCOPIA OGNI 6 MESI FINO A CHE LA
DISPLASIA NON REGREDISCE
SE C’È DISPLASIA GRAVE RIPETERE LA BIOPSIA DOPO UN MESE DI
TERAPIA E SE VIENE CONFERMATA LA DISPLASIA GRAVE SI PROPONE
L’INTERVENTO CHIRURGICO PER I SOGGETTI GIOVANI O COMUNQUE IN
BUONE CONDIZIONI GENERALI, ALTRIMENTI SI PROPONE IL
CONTROLLO ENDOSCOPICO OGNI 3 MESI.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE),
CHIAMATA ANCHE CON LA SIGLA GERD
(GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE) È UNA
CONDIZIONE ANOMALA PER LA QUALE IL CONTENUTO
ACIDO DELLO STOMACO RISALE NELL’ESOFAGO,
CREANDO INFIAMMAZIONE E DANNO ALL’ESOFAGO.
ENTRO CERTI LIMITI, SPECIE NELLA FASE
POSTPRANDIALE, È UN FENOMENO FISIOLOGICO;
DIVENTA PATOLOGICO QUANDO PER ENTITÀ E/O
FREQUENZA PROVOCA DISTURBI O INDUCE ESOFAGITE
PEPTICA (LA PEPSINA È IL MAGGIORE FATTORE LESIVO
DELLA MUCOSA ESOFAGEA) DA REFLUSSO.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEOE’ UN DISTURBO MOLTO DIFFUSO DA ESSERE DEFINITO “ LA
MALATTIA DEL TERZO MILLENNIO”. ULTIMAMENTE IL NUMERO
DI PERSONE CHE NE SOFFRONO È MOLTO AUMENTATO,
PERCHÉ È CAMBIATO IL MODO DI MANGIARE E DI VIVERE.
E’ UN DISTURBO PIÙ COMUNE NEL MONDO OCCIDENTALE
DOVE RIGUARDA IL 10-40% DI TUTTA LA POPOLAZIONE. IN
ITALIA IL DISTURBO È MOLTO COMUNE, COLPISCE CIRCA IL
30%.
IL DISTURBO COLPISCE PIÙ LE DONNE CHE GLI UOMINI
LE PERSONE PIÙ COLPITE SONO TRA I 55 E I 64 ANNI. IL
REFLUSSO È FREQUENTE NELLE DONNE IN GRAVIDANZA E NEI
NEONATI.
LA MALATTIA AUMENTA CON L’ETÀ:INFATTI IL RISCHIO
AUMENTA MOLTO DOPO I 40 ANNI.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
CAUSE
1. ALTERAZIONI DEI MECCANISMI ANTIREFLUSSO
2. AUMENTO DELLA PRESSIONE INTRAGASTRICA
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ESOFAGITE
CAUSE:
1. FREQUENZA ED ENTITÀ DEL REFLUSSO
a) ALTERAZIONE DEI MECCANISMI ANTIREFLUSSO
b) AUMENTO DELLA PRESSIONE
INTRAGASTRICA
c) INGESTIONE DI CIBO E TIPO DI CIBO
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ESOFAGITE
CAUSE:
2. CARATTERISTICHE CHIMICHE DEL MATERIALE
REFLUITO
a) ENTITÀ DELLA SECREZIONE GASTRICA
b) CIBO INGERITO
c) PRESENZA DI REFLUSSO DUODENO-GASTRICO
d) TEMPO DI SVUOTAMENTO GASTRICO
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ESOFAGITE
CAUSE:
3. TEMPO DI CONTATTO TRA MATERIALE REFLUITO E
MUCOSA ESOFAGEA
a) FREQUENZA ED ENTITÀ DEL REFLUSSO
b) CLEARANCE ESOFAGEA
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ESOFAGITE
CAUSE:
4. RESISTENZA DELLA MUCOSA ESOFAGEA
a) MUCO
b) RIGENERAZIONE EPITELIALE
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ESOFAGITE
FATTORI LESIVI
ACIDO CLORIDRICO: DENATURAZIONE PROTEICA
E RETRODIFFUSIONE H+
PEPSINA: DIGESTIONE DELLA SOSTANZA
INTERCELLULARE E DESQUAMAZIONE
SALI BILIARI: DISSOLUZIONE DEI LIPIDI DELLE
CELLULE EPITELIALI QUINDI AUMENTO DELLA
PERMEABILITÀ DELLA MUCOSA ESOFAGEA AGLI
H+
ENZIMI PANCREATICI: PROTEOLISI
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ESOFAGITE
CLEARANCE ESOFAGEA
DIPENDE DA:
POSIZIONE CORPOREA (GRAVITÀ)
ATTIVITÀ PERISTALTICA
SALIVAZIONE
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ESOFAGITE
NEL SONNO:
ASSENZA DI DEGLUTIZIONE
ASSENZA DI PERISTALSI PRIMARIA
DEFICIT CLEARANCE ESOFAGEA
DANNO DELLA MUCOSA EOSFAGEA
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ESOFAGITE
FUNZIONE DELLA SALIVAZIONE
DEGLUTIZION
E
PERISTALSI
CLEARANCE
PH ALCALINO
NEUTRALIZZAZIONE DEL
MATERIALE ACIDO
GASTRICO
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REFLUSSO GASTROESOFAGEOSOSTANZE E FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRESSIONE DELLO SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE
AUMENTO DIMINUZIONE
GASTRINAVASOPRESSINACOLINERGICIPASTO PROTEICOMETOCLOPRAMIDE
SECRETINACOLECISTOCHININAGLUCAGONEPROGESTERONETEOFILLINACAFFEINAPASTO GRASSOCIOCCOLATOFUMO DI TABACCOETANOLOMENTAANTICOLINERGICICALCIOANTAGONISTIMORFINABENZODIAZEPINE
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REFLUSSO GASTROESOFAGEOSI POSSONO DISTINGUERE 3 TIPI DIPERSONE CHE SOFFRONO :
CHI NE SOFFRE SOLO OGNI TANTO
CHI NE SOFFRE SPESSO, MA CON SINTOMI LIEVI
CHI NE SOFFRE IN MODO CRONICO E PRESENTA QUALCHE COMPLICANZA
L’ANZIANO È PIÙ PREDISPOSTO AL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO ED ALLE SUE CONSEGUENZE, PERCHÉ LA MUCOSA ESOFAGEA È MENO RESISTENTE, LA CLEARANCE ESOFAGEA È RIDOTTA, LO SVUOTAMENTO GASTRICO È RIDOTTO.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
SINTOMI
TIPICI: QUELLI CHE SONO CARATTERISTICI DELLA MALATTIA E SONO SEMPRE PRESENTI.
ATIPICI: QUELLI CHE NON SEMPRE SONO PRESENTI E CHE SONO PIÙ
DIFFICILI DA ASSOCIARE AL REFLUSSO.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
TIPICI
1. BRUCIORE DI STOMACO O DOLORE ALLA BOCCA DELLO
STOMACO: DEFINIZIONE IMPROPRIA PERCHÉ QUELLO CHE
BRUCIA NON È LO STOMACO MA L’ESOFAGO. IL SUO NOME
SCIENTIFICO È PIROSI, PUÒ ESSERE INTERMITTENTE E
IRRADIARSI AL COLLO, LUNGO LO STERNO SIMULANDO UN
DOLORE CARDIACO. DI SOLITO SI AVVERTE DOPO I PASTI,
IN UN PERIODO DI TEMPO CHE VA DAI 30 AI 60 MINUTI. IL
DISTURBO SI AVVERTE QUANDO IL PAZIENTE SI SDRAIA, SI
PIEGA IN AVANTI O FA, DOPO AVER MANGIATO, DEI
MOVIMENTI SCORRETTI.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
TIPICI
2. RIGURGITO ACIDO: ESSO È DIVERSO DAL VOMITO PERCHÉ
AVVIENE SENZA SFORZO, NON SI ASSOCIA A NAUSEA, SI
HA LA SENSAZIONE DI AMARO IN GOLA; SI PUÒ
ACCOMPAGNARE AD ERUTTAZIONI.
3. DISFAGIA
4. IPERSALIVAZIONE:IL MATERIALE RIGURGITATO ARRIVA IN
GOLA E STIMOLA LA SECREZIONE DI SALIVA CHE CONTIENE
BICARBONATO PER NEUTRALIZZARE L’ACIDO RISALITO.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
ATIPICI:
1. TOSSE CRONICA CHE NON SCOMPARE E NON SI RIESCE A
CURARE CON LE CLASSICHE TERAPIE. E’ DOVUTA AL FATTO
CHE IL MATERIALE RISALITO IN GOLA ENTRA NELLE VIE
RESPIRATORIE E LE INFIAMMA. SI VERIFICA SPECIE DI
NOTTE.
2. DOLORE TORACICO CHE COINVOLGE COLLO E SPALLE, SI
VERIFICA NEL 20-30% DEI CASI E SIMULA UN DOLORE
CARDIACO.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
ATIPICI:
3. ODINOFAGIA: SVEGLIARSI CON IL MAL DI GOLA, SENZA
CAUSA APPARENTE, È SPESSO SEGNO DI REFLUSSO
GASTRO-ESOFAGEO.
4. SINTOMI RESPIRATORI:ASMA, BRONCHITE CRONICA,
BRONCOPOLMONITI RICORRENTI; CIRCA L’80% DEI
PAZIENTI CON ASMA NON ALLERGICO SOFFRE ANCHE DI
REFLUSSO GASTROESOFAGEO.
5. SINTOMI ORL: LARINGITI, RAUCEDINE, ALITOSI.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
TERAPIA : MISURE DIETETICHE
ELIMINARE I GRASSI, CIOCCOLATO,MENTA,FUMO DI
TABACCO CHE RIDUCONO LA PRESSIONE DELLO SFINTERE
ESOFAGEO INFERIORE E FAVORISCONO IL REFLUSSO.
ELIMINARE IL CAFFÈ (NORMALE E DECAFFEINATO) PERCHÉ
STIMOLA LA SECREZIONE GASTRICA.
ELIMINARE ALCOL E SUCCHI DI FRUTTA ACIDI PERCHÉ
IRRITANO LA MUCOSA ESOFAGEA.
EVITARE I PASTI ABBONDANTI.
RIDURRE IL PESO CORPOREO.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
TERAPIA : MISURE POSTURALI
EVITARE SFORZI CHE AUMENTANO LA PRESSIONE
ENDOADDOMINALE
EVITARE ABITI STRETTI
EVITARE IL CLINOSTATISMO NELLE 2 ORE POST-PRANDIALI
SOLLEVARE DI 5 CM LA TESTIERA DEL LETTO
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
TERAPIA : FARMACI
ALGINATI: SONO COMPOSTI CHE SI OTTIENGONO DALLE ALGHE MARINE.
NON HANNO SAPORE NÉ ODORE; SPESSO VENGONO USATI COME
ADDITIVO ALIMENTARE. NON HANNO UN’AZIONE FARAMACOLOGICA VERA
E PROPRIA, MA BLOCCANO IL REFLUSSO IN MODO MECCANICO:ARRIVATI
NELLO STOMACO ENTRANO IN CONTATTO CON GLI ACIDI GASTRICI E
FORMANO UN GEL CHE GALLEGGIA E FUNGE DA BARRIERA ANTIREFLUSSO
PERCHÉ SI COLLOCA A LIVELLO DELLA “BOCCA DELLO STOMACO” E
IMPEDISCE LA RISALITA DI MATERIALE ACIDO NELL’ESOFAGO. GLI
ALGINATI SONO IN PASTIGLIE O IN SOSPENSIONE LIQUIDA. HANNO
UN’AZIONE RAPIDA, NON INTERFERISCONO CON LA DIGESTIONE,NON
VENGONO ASSORBITI. IN GENERE SI PRENDONO DOPO I PASTI E PRIMA DI
ANDARE A DORMIRE. POSSONO ESSERE USATI INSIEME AD ALTRI
FARMACI; SONO SICURI PER I BAMBINI, DURANTE LA GRAVIDANZA E
L’ALLATTAMENTO.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
TERAPIA : FARMACI
ANTIACIDI: NEUTRALIZZANO IL PH ACIDO, AUMENTANO LA PRESSIONE
DELLO SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE; LA LORO AZIONE PROTETTIVA È
BREVE; VENGONO ELIMINATI RAPIDAMENTE DALLO STOMACO E SONO PIÙ
EFFICACI SE PRESI DOPO PRANZO, IN QUANTO IL CIBO RALLENTA LO
SVUOTAMENTO GASTRICO E QUINDI GLI ANTIACIDI RIMANGONO PIÙ A
LUNGO NELLO STOMACO.
SUCRALFATO: FAVORISCE LA SECREZIONE DI MUCO E BICARBONATO,
AUMENTA IL FLUSSO EMATICO DELLA MUCOSA E FISSA LA PEPSINA ED I
SALI BILIARI.TUTTO QUESTO RENDE MENO DANNOSO IL MATERIALE CHE
RIGURGITA NELL’ESOFAGO.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
TERAPIA : FARMACI
PROCINETICI (METOCLOPRAMIDE): ACCELERANO LO SVUOTAMENTO
GASTRICO, DEVONO ESSERE ASSUNTI PRIMA DEI PASTI (CIRCA 30 MINUTI)
E PRIMA DI ANDARE A LETTO
ANTAGONISTI DEI RECETTORI ISTAMINICI H2
INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA (PPI): LA MALATTIA DA
REFLUSSO CON SINTOMI SOLO TIPICI PUÒ ESSERE TRATTATA CON
INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA A SECONDA DEL GRADO DI
ESOFAGITE.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
INIBITORI POMPA PROTONICA
IL REFLUSSO SENZA ESOFAGITE O CON ESOFAGITE DI 1 GRADO O
ESOFAGITE DI 2 GRADO:IPP A DOSE PIENA PER 2 VOLTE AL
GIORNO PER 15 GIORNI SEGUITA DA DOSE PIENA UNA VOLTA/DIE
PER 45 GIORNI
LA MALATTIA CON ESOFAGITE DI 3 E 4 GRADO: IPP A DOSE PIENA
PER 2 VOLTE AL GIORNO PER 15 GIORNI SEGUITA DA DOSE PIENA
UNA VOLTA/DIE PER 45 GIORNI, SEGUITA DA 6 MESI A DOSE
DIMEZZATA
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
INIBITORI POMPA PROTONICA
NELLE FORME RECIDIVANTI È INDICATA LA TERAPIA CICLICA.
SE LA MALATTIA DA REFLUSSO È ASSOCIATA AD INFEZIONE DA
HP, L’ERADICAZIONE DEL BATTERIO PUÒ ESSERE INDICATA SE IL
REFLUSSO È ASSOCIATO AD ULCERA PEPTICA O A GASTRITE
CRONICA GRAVE ISTOLOGICAMENTE DOCUMENTATA O SE IL
CONTROLLO DEI DISTURBI RICHIEDE TRATTAMENTO
ININTERROTTO CON DOSI ELEVATE DI IPP (ES. OMEPRAZOLO, DOSI
PARI O SUPERIORI A 20 MG/DIE).
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
LINEE GUIDA TERAPEUTICHE
1. CASI LIEVI: SONO PRESENTI SOLO I SINTOMI DELLA
MALATTIA, MA NON SONO PRESENTI NÉ INFIAMMAZIONE NÉ
COMPLICANZE. SI DEVE CAMBIARE STILE DI VITA, SI DEVONO
CAMBIARE LE ABITUDINI DI VITA: IN QUESTI CASI SONO
INDICATI GLI ALGINATI E GLI ANTIACIDI PER UN PERIODO DI 6-8
SETTIMANE.
2. CASI DI MEDIA GRAVITÀ: SONO PRESENTI I SINTOMI DI
MALATTIA, INFIAMMAZIONE. VALGONO LE REGOLE PRECEDENTI
+ ANTISECRETORI E PROCINETICI. LA CURA DURA 8
SETTIMANE, SPESSO È NECESSARIA UNA TERAPIA DI
MANTENIMENTO PER EVITARE LE RICADUTE.
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REFLUSSO GASTROESOFAGEO
LINEE GUIDA TERAPEUTICHE
3. CASI PIÙ GRAVI: SONO PRESENTI I SINTOMI
INFIAMMAZIONE GRAVE. SI USANO GLI INIBITORI DELLA
POMPA PROTONICA PER 8 SETTIMANE ED È NECESSARIA UNA
TERAPIA DI MANTENIMENTO
4. CASI RESISTENTI ALLA TERAPIA MEDICA: IN ESSI È
NECESSARIO RICORRERE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO.
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DOLORE TORACICO DA GERD
• DURA ORE O GIORNI
• PEGGIORAMENTO POST-PRANDIALE
• PEGGIORAMENTO IN POSIZIONE SUPINA
• SEDE RETROSTERNALE
• MIGLIORAMENTO O RISOLUZIONE CON
ANTIACIDI
• ASSOCIAZIONE CON ALTRI SINTOMI
ESOFAGEI
DOLORE TORACICO CARDIACO
•DURATA DI QUALCHE MINUTO
•PEGGIORAMENTO DOPO SFORZI
FISICI
•MIGLIORAMENTO CON IL RIPOSO
•SEDE RETROSTERNALE CON
FREQUENTE IRRADIAZIONE LATERALE
(BRACCIO SX)
•MIGLIORAMENTO O RISOLUZIONE
CON NITRODERIVATI
•ASSOCIAZIONE CON ALTRI SINTOMI
E/O FATTORI DI RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
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I°GRADO II° GRADO III° GRADO
Esofago di Barrett
Area di metaplasia gatrica
Esofagite da reflusso
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