REFLUX VESICO RENAL
HISTORIQUELEONARD DE VINCI.puis oubli.
POZZI.1896. 1ère description.
LEPOUTRE.1926.26ème congres AFU.
CHAUVIN.1964.AFU.
CUKIER.1977.
GIL-VERNET;RANSLEY:Anatomie et Physiologie.
BAILEY;HABIB:Retentissement et Nephropathie
TRAITEMENTS:Politano et Lead-Better
Gregoir
Glenn et Anderson
COHEN
R.V.U. : DEFINITION
Acquis : Iatrogene.
● Obstructif : Megauretere
● Secondaire : Vessie neurologique
● Primitif : "enfant"
● Remontée de l'urine à contre-courant de la vessie vers l'uretere et le rein.
● 4 TYPES:
R.V.U. : EPIDEMIOLOGIE.1
Chez les mammifères:Homme 1% Rat 100%
● Selon l' age et le sexe : In utero ? très fréquent Garçon avant un an Fille après un an
● 80% des RVU diagnostiqués à la naissance concernent des garçons;50% à un an(severes) Moins de 20%après 2 ans
R.V.U : EPIDEMIOLOGIE 2
CHEZ LA FILLE: Naissance: Reflux Asymptomatique . Avant 2 ans:formes modérées. Aprés 2ans :Risque augmente(infections) Aprés 5 ans:Sexe ratio à 5 . A 9 ans :Diminution du risque.
les filles sont moins exposées à la naissance. La guérison spontannée est frequente. Mais 53% des dialysés sont des femmes.
FACTEUR RACIAL?Caucasien,YB,blond,roux
Aspects Anatomo-physiologiques.
LONGUEUR DU TRAJET INTRA MURAL de l'uretere dans le detrusor.
SOLIDITE du support vesico-trigonal.
AMARRAGE de l'uretere terminal.
ABSENCE d'ECTOPIE LATERALE
PHYSIOLOGIE du REFLUX
Anomalie anatomique de la jonction U.V. 1°Brievete du trajet sous muqueux. 2°Laxité du trigone . 3°Deficience des fibres inter- uretrales et de la gaine de Waldeyer . 4°Deficience du soutainement musculaire de l' uretere terminal.
REFLUX et DYSFONCTIONNEMENT VESICO-SPHINCTERIEN .
IMMATURITE SPHINCTERIENNE ou INSTABILITE VESICALE.
VESSIE PARESSEUSE.
DYSFONCTIONNEMENTS SEVERES Syndrome d' Hinman Syndrome d' Ochoa
IMMATURITE VESICALE
1/3 des cas
Le dysfonctionnement vesico-sphincterien s' accompagne de cystite et d'infection urinaire. Education,Reeducation,ATB.
La »lutte vésicale »induite crée le reflux. Education,anticholinergique, Antibiotiques
Jusqu'à maturation et guerison(80%)
CHIRURGIE SOUVENT INUTILE.
Vessie paresseuse
Complication de l'instabilite vésicale
Atonie de la vessie.
Traitement: Education et Reeducation.
Contre-indication des anticholinergiques
NEPHROPATHIE du REFLUX
LESIONS FOCALES => CICATRICES
PETITS REINS
INSUFFISANCE RENALE
avec HTA et PROTEINURIE
DIAGNOSTIC CLINIQUE (1)
1. Circonstances révélatrices classiques : infection urinaire Tableaux : pyelonephrite
cystiteasymptomatique
Signes : fièvre, septicémiemanifestation non spécifique (digestive,
troubles de la croissance)troubles mictionnels
SAVOIR PENSER AU REIN...
DIAGNOSTIC CLINIQUE (2)
2. Formes particulières : Instabilité vésicale Enurésie persistante
Fortuites ? Hypospade, cryptorchidie, rein unique, malformation anorectale
DIAGNOSTIC CLINIQUE (3)
Comment explorer une infection urinaire ?
DIAGNOSTIC :Cystographie rétrograde et mictionnelle (1)
Cystographie radiologique
Cystographie isotopique (technetium) Information des parents Stérilité des urines, ATB, 8 jours Ne pas être à jeun ; Ne pas faire uriner avant Anesthésie (AL si ponction, Gel si sonde ) 2 à 3 remplissages Clichés per et post mictionnels
DIAGNOSTIC :Cystographie rétrograde et mictionnelle (2)
On réserve la cystographie isotopique (plus sensible) pour les cas difficiles :
Dépistage du reflux Reflux intermittents Surveillance des sujets traités Protocoles de recherche (avec BUD)
ECHOGRAPHIE
Diagnostic : Beaucoup d'espoir : intérêt en fait limité La pyélectasie est banale chez le foetus La dilatation rénale est rare en cas de reflux La dilatation rénale peut être absente même dans
les hauts grades
Etude de la vessie (plus intéressante) : Epaississement et mega vessie orientent vers un
dysfonctionnement vésical
CLASSIFICATION
CLASSIFICATION
GRADE 1
CLASSIFICATION
Grade 2 Droit
Grade 3 Gauche
Premiére cystite chez la fille
Premiére cystite du garçon
ECBU
(ASP)
ECHOGRAPHIE de tout l'apareil urinaire
CYSTOGRAPHIE (pas avant J8 après stérilisation,sous ATB.
Première infection urinaire febrile (garçon et fille)
ECBU-NFS-CRP
ASP
ECHOGRAPHIE( de tous l'appareil urinaire)
(DMSA)facultatif sauf si doute diagnostique
CYSTOGRAPHIE(après Tt et sous ATB)
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Marqueurs prédictifs de lésion parenchymateuseTHP et autres protéines
Enzymes tubulaires
Facteurs de croissance
Altération de la fonction rénale (concentration, acidification)
Marqueurs de l'inflamation
AUCUN INTERET ACTUELLEMENT
ENDOSCOPIE : intérêt ?
Valeur pronostique faible : faux + et -
Données imprécises, subjectives peu reproductibles
PEU D'INTERET
NEPHROPATHIE DU REFLUXIMAGERIE (1)
Causes de 25% des insuffisances terminales du jeune
Causes d'hypertension artérielle
Plusieurs pathologies en cause :1. Lésions acquises cicatricielles (infections)
2. Anomalies congénitales liées à un mauvais développement in utero
Peu de différences : focalisées pour 1.généralisées pour 2.
NEPHROPATHIE DU REFLUXIMAGERIE (2)
1. UIV :
cicatrice rénale (polaire uni ou plurifocale)● Boule ● Encoche● Amincissement
Diminution du volume rénal
2. Echo : cicatrice : idem (moins performante)
3. Scintigraphie DMSA (Acide DiMercato Succinique)Sensibilité 85%
Spécificité 97%
QUELLE IMAGERIE CHOISIR ?
Stade diagnostique :● Echographie● Cystographie radiologique
Reflux connu :● DMSA (UIV)
Si décision chirurgicale :● UIV (malformation voie excrétrice)
Surveillance sous traitement● DMSA si doute de nephropathie● Cystographie isotopique● (Cystographie ultrasonique)
TRAITEMENT MEDICAL (1)
Produits : Nitrofurantoïne Cotrimoxazole Acide nalidixique Amoxicilline (nouveau né, nourisson)
Modalités : Antibioprophylaxie continue (1 ou 2 produits alternés) Si échec double ATB (nitrofurantoïne et cotrimoxazole)
Traitement complémentaire : Education vésicale et hygiène alimentaire Lutte contre la constipation
TRAITEMENT MEDICAL (2)
Durée : De quelques mois à 5 ans.......
Contrôles : ECBU ou 'bandelette' tous les 3 mois Radio : tous les 12 à 24 mois
si infectionaprès arrêt des antibiotiques
Résultats : La récidive reste possible sous ATB (1/3 des cas) Question ? SFU associés, compliance au Tt
PROBABLILITES DE GUERISON SPONTANNEE
1.Disparition
2.Importance du grade : À 5 ans : 80% (G I et G II)
45% (G III)30% (G IV)
3.Nephropathie : 4.Taux annuel : 30%
5.Uni ou Bilatéral : idem
6.Si SFU (immaturité) :
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Principes de base : Dissection avec respect de la vascularisation Longueur urétérale suffisante (2,5 cm) Fixation solide
Technique : COHEN
Technique laparoscopique
COMPLICATIONS DU TT CHIRURGICAL
Le reflux résiduel
Les sténoses (graves : 1à3%)
Les diverticules vésicaux (rare)
Réintervention
CHIRURGIE : RESULTATS
Reflux : 90% : G.I à G.IV 80% : G.V
Croissance et cicatrices : Evolution normale si rein normal avant chirurgie
Infection : 38% d'infections résiduelles (non rénale, non grave)
CHIRURGIE : CAS PARTICULIERS
La nephrectomie : si rein détruit Anti reflux possible ( ♀ but esthétique )
Confort de l'enfant : Choix de technique Drainage Coût
COHEN la référence
CHIRURGIE : SURVEILLANCE POST OPERATOIRE
ECHO + ECBU à 3 mois
CYSTOGRAPHIE ? ...
→ cystographie isotopique, ultrasoniqueDMSA
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
1. TEFLON (migration)
2. MACROPLASTIQUE : traitement utilisé
3. COLLAGENE
REFLUX CONTRO-LATERAL après Traitement d' un REFLUX UNI-LATERAL.
RISQUE?:10% (50% si existait puis disparu)
MECANISME? : »Soupape »
RECOMMANDATIONS: Reimplantation bilaterale si reflux a été bilateral si reflux bilateral asymetrique si lesions parenchymateuses du cote normal
L'aspect cystoscopique et l'aspect per-operatoire ne sont d' aucune aide.
REFLUX et ANOMALIE de la JONCTION PYELO-URETERALE
L'association n'est pas forcement fortuite.
Anomalie BIFOCALE du bourgeon ureteral.
A DIFFERENCIER d'une Pseudo obstruction de la jonction par un reflux de haut grade.
CONSEILS: Cystographie dans bilan d'une hydronephrose U.I.V. Si reflux de haut grade.
Traitement:Pyeloplastie AVANT reflux.
Reflux et anomalie de le jonction
REFLUX. CIRCONCISION?
♦ 1998 : OUI♦ 2007 : ?
REFLUX FOETAL ( NEO-NATAL)
Souvent de grade élevé
Diagnostic antenatal (Echo)
Traitement : Antiprophylaxie
Regressions étonnantes
Vesicotomie ,Sondage intermittent, dans les cas graves.
REFUX FAMILIAL Aspect génétique
1)Fratries(3 jumelles...), Familles(Etaples...)
2)DEPISTAGE? Pourquoi:Prevention d'HTAet Pyelonephrite En sachant que le reflux neonatal disparait souvent Et peut se reveler tardive ment chez la fille
3)En pratique: Cystographie garçon:de la naissance à 2ans fille :de la naissance à 5 ans
4)L'Echo est suffisante pour plus agés (Cysto si anormal)
5)IL N'EXISTE PAS D'EXAMEN NON AGRESSIF ET CECI A UN COUT......................
Le REFLUX de l'ADULTE
Souvent bien toléré
La correction chirurgicale : .n'est pas forcement utile .est plus difficile .peut etre aggravante
Le traitement est donc proposé dans certaine situation : femme jeune avec cicatrices renales.
REFLUX ET GROSSESSE
La grossesse REVELE certains reflux avec donc necessite de surveillance pre et post natale
● Par contre la NEPHROPATHIE Si fonction renale normale:pas de risque Si anormale:Riques HTA,Preeclampsie,Ins.renale
● D'ou RECOMMANDATIONS: ECBU pendant la grossesse si reflux. Antibioprophylaxie si cicatrices. Rechercher reflux après grossesse si infection ou PN..
● L'INFECTION URINAIRE Depend des ATC infectieux,pas du reflux. Le risque plus élevé si nephropathie. Risque + grand de Pyelonephrite si reflux
CONCLUSIONS
TRAITEMENT des INFECTIONS URINAIRES FEBRILES GRAVITE chez LE GARCONTt MEDICAL +++TRAITEMENT CHIRURGICAL ou ENDOSCOPIQUE ???