Download - refrat gastropati OAINS riry.doc
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
1/23
BAB I
PENDAHULUAN
Penggunaan obat-obatan golongan Obat Anti Inflamasi Non Steroid
(OAINS) semakin meningkat sejalan dengan meningkatnya prevalensi penyakit
degeneratif. OAINS termasuk ASA ( acetyl salysilic acid aspirin) sering diberikan
untuk pengobatan nyeri! inflamasi dan demam. Obat-obat jenis ini bisa didapatkan
melalui resep atau tanpa resep dokter dan merupakan obat-obat yang digunakan
se"ara luas di Amerika. #
Sebua$ survei menunjukkan %&' penduduk Amerika yang berusia diatas
ta$un menggunakan OAINS seminggu sekali dan *+' dari mereka
menggunakannya setiap $ari. Prevalensi penggunaan aspirin minimal seminggu
sekali sekitar &'. ,i Amerika dilaporkan lebi$ dari ### juta resep berisi OAINS
dibuat pada ta$un &&+. erdasarkan data dari I/S institut ta$un &&0! OAINS
yang paling sering digunakan di dunia adala$ ibuprofen dan diklofenak! dimana
$ampir +&' dari total penjualan OAINS untuk pengobatan osteoartritis. !*
Pasien yang mengalami gastropati dapat tidak bergejala ( &')! dan
sebagian mengalami sindroma dispepsia! heartburn ! abdominal discomfort dannausea tanpa adanya ulkus! ulkus dengan atau tanpa sindroma dispepsia! atau
ba$kan komplikasinya yang berupa tukak peptik! perdara$an atau perforasi.
1ndoskopi merupakan baku emas untuk diagnostik adanya ulkus lambung. Se"ara
endoskopi akan dijumpai kongesti mukosa! erosi-erosi ke"il yang kadang-kadang
dapat sembu$ sendiri. +! !
erdasarkan Arthritis, Rheumatism, and Aging Medical Information
System diperkirakan sekitar #&%.&&& penderita dira2at di 3uma$ Sakit setiapta$unnya karena komplikasi saluran "erna akibat OAINS dan sekurang-kurangnya
# . && diantara penderita artritis meninggal setiap ta$unnya karena komplikasi
OAINS di Amerika Serikat. Straube dkk ( &&4) melaporkan ba$2a mortalitas
akibat perforasi dan perdara$an terkait penggunaan OAINS meningkat dari #+!%'
pada ta$un sebelum #44% menjadi &!4' pada ta$un #44% sampai ta$un &&0. +!%
,ata penggunaan OAINS di Indonesia tidak banyak diketa$ui! namun dari
data endoskopi berbasis 3uma$ Sakit mengenai komplikasi saluran "erna akibat
1
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
2/23
penggunaan OAINS atau aspirin "ukup bervariasi dan relatif tinggi di beberapa
daera$ seperti /akasar %#'! 5akarta %!%'! Surabaya #' dan /alang #'. ,i
/alang dari & pasien gastropati yang menjalani endoskopi! didapatkan ! '
berkaitan dengan OAINS! !*' berkaitan dengan jamu! dan # !#' berkaitan
dengan OAINS dan jamu. ,i 6ogyakarta pada ta$un & dari 0 endoskopi atas
didapat 4 kasus dengan gastropati OAINS (#&!#'). #
,alam mengurangi risiko komplikasi gastrointestinal! dikembangkan obat-
obat yang bekerja melalui peng$ambatan jalur 7O8- . Penggunaan 7O8-
selektif in$ibitor menurunkan risiko terjadinya komplikasi gastrointestinal.
,imana untuk setiap #&&& pasien yang diobati dengan 7O8- selektif in$ibitor
setiap ta$unnya dibandingkan dengan OAINS! risiko komplikasi gastrointestinal
lebi$ renda$ 0 kali. 5arupongprapa dkk ( ) membandingkan 7O8- in$ibitor
dengan OAINS non selektif 9 proton pump in$ibitor (PPI) di$ubungkan dengan
toksisitas gastrointestinal. ,ari penelitian ini didapatkan 7O8- in$ibitor se"ara
signifikan menurunkan risiko perforasi! obstruksi dan perdara$an (33! &.*0: 4 '
7I! &. sampai &. : P;&.&) dibandingkan dengan OAINS non selektif 9
PPI. 0!4
Pemberian 7O8- in$ibitor yang bekerja se"ara selektif akan menurunkan
risiko kerusakan gastrointestinal! namun disisi lain meningkatkan risiko
kardiovaskuler.
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
3/23
BAB II
OBAT ANTI INFLAMASI NON STEROID
2.1. Definisi Obat Anti Inflamasi Non Ste oi!
Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) adala$ golongan obat yang
mempunyai efek analgesik! anti inflamasi dan antipiretik dengan meng$ambat
siklooksigenase (7O8). *
2.2. "lasifi#asi Obat Anti Inflamasi Non Ste oi!
Obat analgesik antipiretik serta obat anti inflamasi non steroid (OAINS)
merupakan suatu kelompok obat yang $eterogen! ba$kan beberapa obat sangat
berbeda se"ara kimia. =alaupun demikian! obat-obat ini ternyata memiliki banyak
persamaan dalam efek terapi maupun efek samping. >lasifikasi kimia OAINS
sebenarnya tidak banyak manfaat kliniknya! karena ada OAINS dari sub golongan
yang sama memiliki sifat yang berbeda! sebaliknya ada obat OAINS yang berbeda
sub golongan tetapi memiliki sifat yang serupa.#&
OAINS dapat diklasifikasikan berdasarkan selektivitas 7O8! kimia dan
farmakologi. Se"ara kimia OAINS umumnya larut dalam lemak dan merupakan
asam lema$. OAINS se"ara umum mempunyai biovaibilitas yang tinggi setela$
pemakaian oral! dan diabsorbsi dengan baik di saluran pen"ernaan. OAINS juga
dapat diklasifikasikan berdasarkan 2aktu paru$nya kedalam dua kelompok yaitu
2aktu paru$ pendek (; jam) dan 2aktu paru$ panjang. *
>lasifikasi obat anti inflamasi non steroid (OAINS) ? #&!##
#. Non selektif 7O8 in$ibitor ?
a. Asam karboksilat?
Asam asetat?
,erivat asam fenilasetat? diklofenak! fenklofenak
3
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
4/23
,erivat asam asetat-inden indol? indometasin!
sulindak! tolmetin
,erivat asam salisilat? aspirin! benorilat! diflunisal!salsalat
,erivat asam propionat? asam tiaprofenat! fenbufen!
fenoprofen! fulbiprofen! ibuprofen! ketoprofen!
naproksen
,erivat asam fenamat? asam mefenamat! meklofenamat
b. Asam 1nolat
,erivat pira@olon? a@apropa@on! fenilbuta@on!
oksifenbuta@on
,erivat oksikam? piroksikam! tenoksikam
. Selektif 7O8- In$ibitor
a. ,iaryl-substituted uranone ? rofe"oBib
b. ,iaryl substituted Pyra@ole ? "ele"oBib
". Indole A"eti" A"id ? etodola"
d. Sulfonanilides ? nimesulide
4
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
5/23
Tabel 1. "lasifi#asi OAINS Be !asa #an St $#t$ "imia 11
Types Chemicalcomposition
Common NSAIDs
Salicylates Derivatives of 2-hydroxybenzoic acid(salicylic acid)
Aspirin, di !nisal, andsalsalate
"ropionic acidderivatives or#profens$
Derivatives ofarylacetic acids
%b!profen, dexib!profen,&etoprofen, dex&etoprofen,naproxen, fenoprofen,
!rbiprofen, oxaprozin, andloxoprofen
Acetic acidderivatives
Derivatives of aceticacids
%ndo'etachine, diclofenac,nab!'etone, tol'etin,s!lindac, etodolac, and&etorolac
nolic acidderivatives oroxica's
Derivatives of 4-hydroxybenzothiazineheterocycle
"iroxica', isoxica','eloxica', tenoxica',droxica' and lornoxica'
ena'ic acidderivatives orfena'ates
Derivativesanthranilic acid
*efena'ic acid, !fena'icacid, and 'eclofena'ic acid
"henylpyrazolones Derivatives of 1-aryl-3,+-prazolidinedione
"henylb!tazone,oxyphenb!tazone
.-2 selectiveinhibitors
Diaryl-+-'e'beredhereocycles
elecoxib, rofecoxib, andvaldecoxib
Anilides ands!lphoanilides
Aceta'ides of aniline/ith or /itho!t a 4-
hydroxy or 4-al&oxy0ro!p
Aceta'inophen, phenacetin,and ni'es!lide
Tabel 2. "lasifi#asi OAINS Be !asa #an Sele#tifitas %O&' St $#t$ "imia
!an Fa ma#o#ineti# (
NSAID COX-2selectivity (SI)
Chemical
structure
Bioavai ili
ty(!)
"al# li#e(h)
$olumeo#
%istri ution
Clearance
&ea' (h)
&rotein
in%in(!)
enalelimination(!)
Clinical
%ose(m *%
) a
%b!profe
n
on-
selective(1 +)
"ropion
ic acid
5 2 1+ 67&0 3 -
3 +67h
1-
2
88 4+-98 1,2 -
3,2diclofenac
on-selective(1 89)
Aceticacid
+ -: 2 1- 267&0
2167h
2 88 :+ 1 -1+
naproxen b
on-selective( 33)
"ropionic acid
8+ 12-19
1: 67&0 13'67'in7&0
2-4
88 8+ + -1,
*eloxica'
Selective(2 4)
xica' 58 1+-2
1 6 4-+
67h
4-+
88 + 9,+-1+,
elecoxib
Selective(9 9 )
"yrazole
S 11 4 6 29 967h
3 89 29 2
+
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
6/23
;etoprof en
on-selective( 2)
"ropionic acid
8 2 1 1 67&0 : 867h
22 12 6 +'67'in
1 82 9+ :
SI 7O8- -sele"tivity indeB (SICratio of 7O8-# $alf maBimal in$ibitory "on"entration (I7 &) 7O8- I7 &)!7O8- "y"looBygenase- ! NS not spe"ified! NSAI, non-steroidal anti-inflammatory drug
a Standard "lini"al dose for OA
b Non-enteri" "oated
2.(. Me#anisme "e )a Obat Anti Inflamasi Non Ste oi!
/ekanisme kerja OAINS pertama kali diketa$ui pada ta$un #4%# ole$
Dane dan Piper yang didasarkan pada peng$ambatan sintesis prostaglandin.
Prostaglandin merupakan sala$ satu mediator utama inflamasi! nyeri dan panasyang disintesis dari asam arakidonat. 3eaksi ini dikatalisasi ole$ en@im
siklooksigenase (7O8). OAINS meng$ambat pembentukan prostaglandin dengan
mengikat dan meng$ambat siklooksigenase (7O8). 1n@im siklooksigenase
ditemukan dalam betuk isoform yaitu siklooksigenase # (7O8-#) yang
ditemukan ta$un #4% dan siklooksigenase (7O8- ) yang ditemukan ta$un
#44#. /asing-masing en@im tersebut memiliki karakteristik berbeda berdasarkan
struktur dan distribusi jaringan. 7O8-# yang berada pada lambung! trombosit!ginjal dan sel endotelial! memiliki peran penting dalam memperta$ankan
integritas fungsi ginjal! agregasi trombosit! dan integritas mukosa gastrointestinal.
Sementara itu! 7O8- yang diinduksi ole$ rangsangan inflamasi terekspresi pada
makrofag! leukosit! fibroblas! dan sel sinovial. +!##
:
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
7/23
*amba 1. S#ema Pen+,ambatan Sintesis P osta+lan!in ole, OAINS 11
2.-. Efe# Sam in+ Obat Anti Inflamasi Non Ste oi!
Efe# Sam in+ a!a *ast ointestinal
1fek samping yang paling sering terjadi akibat penggunaan OAINS adala$
kerusakan mukosa gastrointestinal. >erusakan mukosa gastrointestinal dapat
diakibatkan ole$ peng$ambatan nonselektif dan selektif 7O8- OAINS. Eetapi
se"ara signifikan lebi$ banyak terjadi pada penggunaan nonselektif OAINS.
>omplikasi gastrointestinal yang terjadi dapat berupa perdara$an! perforasi!
obstruksi! striktur! anemia dan $ipoalbuminemia. 1fek samping yang paling seringterjadi adala$ dispepsia! diare! dan gangguan lambung lainnya. # !#*
Sebua$ metaanalisis ole$ 7astellsaFue dkk ( ) meneliti risiko relatif
komplikasi gastrointestinal atas (perdara$an saluran "erna atas atau perforasi! atau
ulkus peptikum) ter$adap OAINS tradisional dan 7O8- in$ibitor menggunakan
data dari 0 studi antara ta$un #40& dan /ei #. Peneliti mendapatkan risiko
komplikasi saluran "erna atas pada # studi! didapatkan risiko paling renda$ pada
9
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
8/23
a"e"lofena" dan "ele"oBib dan paling tinggi pada ketorola" dan a@apropa@on.
Peneliti juga mendapatkan risiko komplikasi gastrointestinal juga ber$ubungan
dengan dosis! ke"uali "ele"oBib tidak ber$ubungan dengan dosis. #+
$ala dkk ( *) melakukan metaanalisis ter$adap $ubungan antara
penggunaan OAINS dan komplikasi gastrointestinal. ,idapatkan risiko relatif B
lebi$ tinggi pada ibuprofen dan naproksen dibandingkan di"lofena" dan 7O8-
in$ibitor. #
*amba 2. Risi#o Relatif "om li#asi *ast ointestinal !an /as#$le
Be !asa #an 0enis Obat 1
Efe# Sam in+ a!a "a !io as#$le
Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) di$ubungkan dengan peningkatan
efek kardiovaskuler seperti infark miokard! gagal jantung dan $ipertensi! dan
risikonya meningkat seiring dengan lamanya terpapar dengan OAINS. 1fek
kardiovaskuler dari pemakaian OAINS lebi$ kurang dibandingkan efek
gastrointestinal. OAINS non selektif dan 7O8- selektif keduanya dapat
menyebabkan efek samping kardiovaskuler. ,iantara non selektif OAINS yang
5
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
9/23
dapat menyebabkan terjadinya efek samping kardiovaskuler adala$ ibuprofen!
diklofenak dan naproksen. *!# !#*
American Heart Association merekomendasikan pemakaian OAINSsebaiknya pada dosis efektif terenda$. ,an berdasarkan American College of
Rheumatology merekomendasikan pemakaian OAINS terutama 7O8- in$ibitor
sebaiknya di$indari pada pasien dengan risiko tinggi kardiovaskuler. Apabila
terapi OAINS tetap dibutu$kan maka naproksen direkomendasikan sebagai
OAINS pili$an. *
Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) yang memiliki risiko
kardiovaskuler yang lebi$ tinggi adala$ rofe"oBib! oetori"oBib! dan diklofena"
dibandingkan dengan naproksen! sedangkan indometa"in dan meloBi"am juga
meningkatkan risiko kardiovskuler sedang. 7ele"oBib dan ibuprofen juga
di$ubungkan dengan peningkatan risiko kardiovaskuler bila digunakan dengan
dosis tinggi! tetapi tidak pada dosis renda$. ,isimpulkan ba$2a naproksen adala$
OAINS dengan risiko kardiovaskuler terenda$. ,ari penelitian yang dilakukan
ole$ /"Gettigan ( *) didapatkan ba$2a rofe"oBib! etori"oBib dan diklofenak
termasuk ke dalam OAINS dengan risiko tinggi kardiovaskuler.#
Efe# Sam in+ a!a *in)al
Semua OAINS dapat menyebabkan efek samping pada ginjal namun
jarang. eberapa penelitian melaporkan ba$2a fenoprofen dan indometasin
merupakan OAINS yang efek nefrotoksiknya lebi$ besar. 1fek samping pada
ginjal dapat berupa retensi elektrolit! penurunan filtrasi glomerulus! sindrom
nefrotik! nekrosis papilary ginjal! $iperkalemia dan gagal ginjal kronis. #*
Penelitian yang dilakukan ole$ Huerta dkk ( && ) ter$adap OAINS
termasuk di"lofena"! ibuprofen! meloBi"am dan naproksen didapatkan
penggunaan OAINS meningkatkan insiden gagal ginjal akut dibandingkan dengan
non OAINS! setela$ disesuaikan dengan umur! jenis kelamin! indeks massa tubu$!
dan beberapa komorbiditi. ,ata tersebut menyatakan efek samping pada ginjal
tergantung dengan dosis dan penggunaan jangka panjang OAINS. #%
8
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
10/23
*amba (. Risi#o Relatif *a+al *in)al Te ,a!a Be ba+ai Ti e OAINS 13
eberapa penelitian menemukan ba$2a peningkatan resiko komplikasigastrointestinal! kardiovaskuler dan ginjal suda$ mun"ul pada penggunaan jangka
pendek OAINS. 3esiko mun"ul pada minggu pertama pengobatan dan berta$an
selama terapi OAINS dilanjutkan. #0
Tabel (. Efe# Sam in+ OAINS Be !asa #an Lama Te a i 14
1
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
11/23
BAB III
*ASTROPATI OBAT ANTI INFLAMASI NON STEROID
(.1. Definisi
Gastropati obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) adala$ lesi mukosa
lambung yang ber$ubungan dengan penggunaan OAINS. esi mukosa dapat
berupa eritem! erosi atau ulserasi. esi dapat terjadi pada mukosa antrum gaster
dan sedikit pada duodenum. +!#4
(.2. Fa#to Risi#o
aktor-faktor yang meningkatkan risiko terjadinya keruskan mukosa
gastrointestinal terkait OAINS meliputi usia! penyakit komorbid! penggunaan
kombinasi obat lain! ri2ayat pengobatan sebelumnya! dan infeksi Helicobacter
pylori ! yang dari beberapa penelitian mempunyai pengaru$ dalam peningkatan
risiko komplikasi OAINS. Identifikasi masing-masing faktor dalam men"ega$
komplikasi gastrointestinal merupakan strategi yang tepat. ,imana pada tabel
diba2a$ ini risiko toksisitas gastrointestinal akan memberikan a"uan bagi klinisi
dalam memili$ obat yang tepat dan aman. &
Tabel -. Penin+#atan Risi#o To#sisisitas *ast ointestinal te #ait OAINS 25
11
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
12/23
3isiko gastrointestinal dikelompokkan kedalam risiko renda$ (tidak ada
faktor risiko)! risiko sedang (# atau faktor risiko) dan risiko berat (lebi$ dari
faktor risiko! ri2ayat ulkus terkomplikasi! penggunaan bersamaan dengan
kortikosteroid atau antikoagulan). &
(.(. Patofisiolo+i *ast o ati OAINS
OAINS merusak mukosa lambung melalui mekanisme yaitu topikal dan
sistemik. >erusakan mukosa se"ara topikal terjadi karena OAINS bersifat asam
dan lipofilik! se$ingga mempermuda$ trapping ion $idrogen masuk mukosa dan
menimbulkan kerusakan. eberapa OAINS bersifat asam lema$ se$ingga bila
berada dalam lambung yang lumennya bersifat asam (pH kurang dari *) akan
berbentuk partikel yang tidak terionisasi. ,alam kondisi tersebut! partikel obat
akan muda$ berdifusi melalui membran lipid ke dalam sel epitel mukosa lambung
bersama dengan ion H9. ,alam epitel lambung! suasana menjadi netral se$ingga
bagian obat yang berdifusi terperangkap dalam sel epitel dan terjadi penumpukan
obat pada epitel mukosa. Akibatnya! epitel menjadi sembab! pembentukan
prostaglandin (PG) ter$ambat! dan terjadi proses inflamasi. Selain itu! adanya
uncoupling of mitochondrial oxidative phosphorylation yang menyebabkan penurunan produksi adenosine trip$osp$ate (AEP)! peningkatan adenosine
monop$osp$ate (A/P)! dan peningkatan adenosine dip$osp$ate (A,P) dapat
menyebabkan kerusakan sel. Peruba$an itu diikuti ole$ kerusakan mitokondria!
peningkatan pembentukan radikal oksigen! dan peruba$an keseimbangan Na 9 > 9
se$ingga menurunkan keta$anan mukosa lambung. ebi$ lanjut lagi kondisi itu
memungkinkan penetrasi asam! pepsin! empedu! dan en@im proteolitik dari lumen
lambung ke mukosa dan menyebabkan nekrosis sel. Paparan topikal OAINSter$adap saluran "erna tidak selalu berkembang menjadi ulkus klinis dan
perdara$an tanpa adanya peng$ambatan sintesis prostaglandin se"ara bersamaan.+!##! #
In$ibisi sistemik ter$adap pelindung mukosa gaster terjadi melalui
peng$ambatan aktivitas 7O8 mukosa gaster. Prostaglandin yang berasal dari
esterifikasi asam arakidonat pada membran sel berperan penting dalam
memperbaiki dan memperta$ankan integritas mukosa gastroduodenal. Seperti
12
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
13/23
diketa$ui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang amat penting bagi
mukosa lambung. 1fek sitoproteksi itu dilakukan dengan "ara menjaga aliran
dara$ mukosa! meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat dan
meningkatkan epitel defensif. 1n@im utama yang mengatur pembentukan PG
adala$ 7O8 yang memiliki dua bentuk yaitu 7O8-# dan 7O8- . /asing-masing
en@im tersebut memiliki karakteristik berbeda berdasarkan struktur dan distribusi
jaringan. 7O8-# yang berada pada lambung! trombosit! ginjal dan sel endotelial
memiliki peran penting dalam memperta$ankan integritas fungsi ginjal! agregasi
trombosit! dan integritas mukosa gastrointestinal. Sementara itu! 7O8- yang
diinduksi ole$ rangsangan inflamasi terekspresi pada makrofag! leukosit!
fibroblas! dan sel sinovial. Prostaglandin berfungsi untuk merangsang berbagai
ma"am perta$anan mukosa! seperti merangsang sekresi mukus dan bikarbonat
dari epitel! yang menyebabkan perta$anan sel epitel ter$adap asam dan pepsin.
Prostaglandin yang mayoritas disintesis ole$ mukosa gastroduodenal (PG1 dan
PGI ) merupakan vasodilator poten! dan meningkatkan aliran dara$ mukosa.
Peningkatan aliran dara$ membantu menetralisir difusi balik asam dan
meng$ilangkan @at toksik yang masuk ke ruangan sub epitel. Prostaglandin juga
memainkan peranan penting dalam mengatur aliran dara$. Pemeli$araan alirandara$ mukosa saluran "erna selama epitel mengalami kerusakan merupakan $al
yang penting dalam memfasilitasi perbaikan jaringan yang rusak dengan "epat!
sebelum berkembang lebi$ ke dalam mukosa. ,alam penelitian terbaru
mengatakan ba$2a peng$ambatan dari 7O8- bukan mengeliminasi tetapi
mengurangi kerusakan gastrointestinal. +!##! #
Peng$ambatan sintesis prostaglandin juga menyebabkan leukosit (terutama
netrofil) melekat ke endotel vaskuler pada sirkulasi saluran "erna dan suda$
terbukti mengakibatkan kerusakan endotel. Hal ini merupakan dasar patogenesis
kerusakan mukosa saluran "erna akibat peng$ambatan 7O8- . Sebagai
konsekuensi dari peng$ambatan 7O8 (7O8-# dan 7O8- )! sintesis leukotrien
meningkat melalui peruba$an metabolisme asam arakidonat ke jalur -
lypoBygenase ( O8). eukotrien terlibat dalam proses kerusakan mukosa gaster
karena menyebabkan iskemik jaringan dan inflamasi. Peningkatan ekspresi
molekul ad$esi seperti intercellular adhesion molecule- ole$ mediator
13
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
14/23
proinflamasi menyebabkan aktivasi neutrophil-endhotelial . Perlekatan neutrofil
ini berkaitan dengan patogenesis kerusakan mukosa gaster melalui dua
mekanisme utama? yaitu oklusi mikrovaskuler gaster ole$ mikrotrombus
menyebabkan penurunan aliran dara$ gaster dan iskemik sel serta peningkatan
pelepasan oksigen radikal. 3adikal bebas tersebut bereaksi dengan asam lemak tak
jenu$ mukosa dan menyebabkan peroksidase lemak serta kerusakan jaringan.
Peng$ambatan ter$adap 7O8- mempunyai efek pada sistem kardiovaskuler
berupa peningkatan resiko infark miokard! stroke! dan kematian mendadak. 1fek
samping tersebut berkaitan dengan efek antiplatelet yang minimal pada
peng$ambat 7O8- karena tidak mempengaru$i tromboksan A (E8-A ). E8-A
merupakan suatu agonis platelet dan vasokonstriktor serta se"ara selektif
mensupresi prostasiklin endotel. +!##! #
*amba . Me#anisme OAINS Men6ebab#an "e $sa#an *ast ointestinal 11
(.-. *e)ala "linis !an Dia+nosis *ast o ati OAINS
Spektrum klinis gastropati meliputi suatu keadaan klinis yang bervariasi
sangat luas! dari yang tidak bergejala ( &')! kelu$an dispepsia! terjadi ulkus!
perdara$an gastrointestinal! ba$kan perforasi. Perlu ditanyakan kelu$an
14
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
15/23
gastrointestinal seperti nyeri ulu $ati! mual! munta$! jenis OAINS! lama
penggunaan! dosis yang dipakai! obat lain yang digunakan bersamaan dengan
OAINS! ri2ayat ulkus lambung sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik kadang
ditemukan anemia apabila tela$ terjadi perdara$an kronis! atau nyeri perut yang
disebabkan ole$ perforasi. #! &
,iagnosis ditegakkan berdasarkan klinis! laboratorium dan pemeriksaan
penunjang. 1ndoskopi merupakan standar emas untuk diagnostik adanya ulkus
lambung. Se"ara endoskopi akan dijumpai kongesti mukosa! erosi-erosi ke"il
kadang-kadang dapat sembu$ sendiri. !
(. . Penatala#sanaan *ast o ati OAINS
Penanganan perlukaan mukosa karena OAINS terdiri dari penanganan
ter$adap ulkus aktif dan pen"ega$an primer ter$dap perlukaan di kemudian $ari.
Idealnya! OAINS di$entikan sebagai langka$ pertama terapi ulkus! selanjutnya
pada penderita diberikan obat peng$ambat sekresi asam (peng$ambat H ! PPI).
Akan tetapi! peng$entian OAINS tidak selalu memungkinkan karena beratnya
penyakit yang mendasari. Penggunaan PPI ber$ubungan dengan penyembu$an
ulkus dan men"ega$ relaps pada penderita yang menggunakan OAINS jangka
panjang.
Tabel . Re#omen!asi Penan+anan "e $sa#an M$#osa "a ena OAINS 22
Eerdapat dua metode yang umum digunakan untuk men"ega$ ulkus
peptikum akibat OAINS. /etode pertama adala$ pasien yang menerima terapi
OAINS! se"ara bersamaan diberikan Proton Pump In$ibitor (PPI) atau antagonis
1+
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
16/23
reseptor H dengan dosis tinggi atau analog prostaglandin sintetik (misoprostol).
/etode kedua adala$ memberikan OAINS yang lebi$ selektif yaitu in$ibitor
7O8- selektif. &
Tabel 7. Re#omen!asi Pen8e+a,an "om li#asi Ul#$s A#ibat OAINS 25
1. P oton P$m In,ibito 9PPI:
Proton Pump In$ibitor (PPI) se"ara signifikan lebi$ efektif dibandingkan
misoprostol dan H 3SA dalam men"ega$ ulkus berulang terkait OAINS dan
mengendalikan gejala gastrointestinal yang akan memperbaiki kualitas $idup. NF
dkk ( &) membandingkan efikasi antara famotidin dosis tinggi dengan
pantopra@ol dalam men"ega$ ulkus berulang akibat pemakaian aspirin.
,idapatkan kesimpulan ba$2a pada pasien yang menderita ulkus peptik akibat
aspirin! pantopra@ol lebi$ superior dibandingkan dengan famotidin dosis tinggi
dalam men"ega$ dispepsia atau perdara$an saluran "erna. *
Gra$am dkk ( && ) membandingkan antara PPI dengan misoprostol pada
pengguna OAINS tanpa infeksi H.pylori dengan ri2ayat ulkus gaster! didapatkan
persentase bebas ulkus pada * bulan terapi adala$ #' plasebo! 0&' lansopra@ol
# mg! 0 ' lansopra@ol *& mg dan 4*' misoprostol. ,ari penelitian dapat
disimpulkan ba$2a lansopra@ol efektif dalam men"ega$ ulkus peptikum akibat
OAINS! tetapi tidak superior dibandingkan misoprostol. Namun karena efek
samping misoprostol yang menyebabkan tingginya drop out, maka peneliti
mengambil kesimpulan misoprostol tidak lebi$ superior dibanding lansopra@ol. +
1:
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
17/23
S"$eiman dkk ( && ) melaporkan ba$2a pada pasien yang berisiko (umur
J & ta$un atau dengan ri2ayat ulkus)! esomepra@ol efektif dalam men"ega$
ulkus pada pasien yang menggunakan OAINS jangka panjang! termasuk 7O8-
in$ibitor! dimana didapatkan proporsi pasien yang berkembang menjadi ulkus
setela$ bulan pada kelompok OAINS adala$ &!+' plasebo! !*' esomepra@ol
& mg dan +!%' esomepra@ol +& mg. Pada pasien yang menggunakan 7O8-
in$ibitor didapatkan # ! ' plasebo! &!4' esomepra@ol & mg dan +!#'
esomepra@ol +& mg.
/i@okumi ( &&4) melakukan penelitian untuk memantau efikasi dan
keamanan rabepra@ol ter$adap ulkus yang diinduksi ole$ OAINS pada #& orang
5epang. Pemberian rabepra@ol #& atau & mg selama minggu dan 0 minggu
untuk ulkus duodenum dan ulkus lambung pada pasien yang mendapat OAINS.
Hasil penelitian ini menyimpulkan ba$2a angka kesembu$an untuk ulkus
lambung adala$ %#!+' dan ulkus duodenum adala$ !%'.
Penelitian yang dilakukan ole$ 7$arlot / ( #) yang meneliti pemakaian
dan efek kardiovaskuler pada pasien yang menggunakan PPI dengan aspirin yang
suda$ mengalami infark miokard pertama! didapatkan kesimpulan ba$2a pemakaian PPI ber$ubungan dengan terjadinya peningkatan efek samping
kardiovaskuler. Hal ini terjadi karena PPI mengurangi bioavaibilitas dari aspirin. %
,alam mengurangi efek samping gastrointestinal! "lopidogrel sering
diresepkan bersamaan dengan PPI. /enurut penelitian yang dilakukan ole$
$urke dkk ( ) ba$2a pemberian bersamaan "lopidogrel dengan PPI
meningkatkan efek samping kardiovaskuler se"ara signifikan pada pasien sindrom
koroner akut. 0
2. Anta+onis Rese to H2 9ARH2: !osis tin++i
Penekanan produksi asam dengan A3H tidak sebanding antara ulkus
lambung terkait OAINS. 3anitidin A3H ! dosis # & mg $ari! signifikan
meningkatkan pH lambung dan menurunkan kejadian perdara$an lambung karena
penggunaan aspirin *&& mg $ari. Penggunaan OAINS dan PPP atau A3H dosis
tinggi (seperti ranitidine *&& mg kali $ari) menunjukkan terjadinya penurunan
19
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
18/23
ulkus dari pemeriksaan endoskopi. Einjauan sistemik menunjukkan dosis ganda
(misal famotidin +& mg dua kali se$ari) tetapi bukan dosis tunggal A3H efektif
dalam menurunkan risiko ulkus lambung yang diinduksi ole$ OAINS. ! &! #
Antagonis 3eseptor H (A3H ) efektif dibandingkan plasebo dalam
menurunkan insiden ulkus gaster dan duodenum yang disebabkan ole$ OAINS
dan terapi antiplatelet! tetapi tidak seefektif PPI. PPI lebi$ efektif dibandingkan
Antagonis 3eseptor H (A3H ) dalam men"ega$ ulkus pada pasien yang
menggunakan OAINS dosis tinggi dan juga efektif dalam menurunkan perdara$an
saluran "erna pada pasien yang menggunakan aspirin. ,ata yang tersedia
menginformasikan ba$2a PPI lebi$ superior dibandingkan A3H ! tetapi A3H
dapat menjadi alternatif pada pasien yang memiliki risiko renda$ ter$adap
perdara$an saluran "erna.
(. Miso ostol
/isoprostol merupakan terapi yang pertama kali disetujui untuk men"ega$
ulkus peptikum karena OAINS! namun penggunaan obat ini menimbulkan efek
gastrointestinal yang banyak mengganggu. /isoprostol merupakan prostaglandin
sintesis analog. Obat ini dapat menurunkan sekresi asam lambung basal melalui
pengaru$ langsung ter$adap sel parietal. ,imana asam lambung! OAINS dan
garam empedu merupakan faktor agresif ter$adap lambung. /isoprostol
mempunyai kemampuan dalam merangsang sekresi bikarbonat dan mukus
lambung dan memainkan peranan dalam mengatur aliran dara$ ke lambung serta
menjaga permeabilitas mukosa. 4!*&
/isoprostol efektif dalam men"ega$ kerusakan akut mukosa lambung
akibat pemakaian aspirin dan OAINS. Namun penggunaan obat ini memiliki
keterbatasan yang pertama efek samping yang ditimbulkan berupa kram abdomen
dan diare. >edua kepatu$an pasien yang renda$ karena frekuensi pemberian yang
empat kali se$ari. #!*#
-. Rebami i!e
3ebamipide merupakan obat gastroentero-protektif yang diperkenalkan di
5epang pertama kali pada ta$un #44&. Obat ini mempunyai mekanisme kerja
15
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
19/23
spesifik yakni menstimulasi pembentukan prostaglandin endogen! mengeliminasi
radikal bebas serta menurunkan sitokin proinflamasi pada saluran "erna. #
Penelitian yang dilakukan ole$ Park SH dkk ( &&%) membandingkanrebamipide dengan misoprostol dalam men"ega$ komplikasi gastrointestinal
akibat OAINS. ,idapatkan $asil prevalensi ulkus gaster aktif *!4' pada grup
rebamipid dan #!4' pada grup misoprotol. Prevalensi ulkus peptik +! ' pada
kelompok rebamipide dan +!+' pada misoprostol. ,isimpulkan dari penelitian ini
ba$2a keefektifan rebamipide dalam men"ega$ ulkus peptik pada pasien yang
menggunakan OAINS jangka panjang sama dengan misoprostol. 3ebamipide
merupakan alternatif terapi ter$adap pen"ega$an ulkus gastrointestinal akibat
OAINS karena keamanan dan efektifitas terapinya. *
. S$# alfat
Sukralfat tidak menunjukkan keefektifan dalam pen"ega$an ulkus akibat
OAINS. Pemakaian sukralfat se"ara rutin tidak direkomendasikan karena suda$
ada terapi yang lebi$ superior dibandingkan sukralfat. **
7. Pen+,ambat %O&;2
/oore dkk ( &&%) dalam penelitian metaanalisis! menyimpulkan
penggunaan peng$ambat 7O8- signifikan mengurangi kelu$an komplikasi
gastrointestinal dibandingkan OAINS. Namun tidak ada perbedaan bermakna
antara keduanya dalam mengatasi gangguan kardiovaskuler (sebagai anti agregasi
trombosit). 0
Goldstein dkk ( &&0) melakukan penelitian double blind multicenter,
menyimpulkan penggunaan tamba$an "ele"oBib && mg # kali $ari pada orang
yang menggunakan aspirin dosis renda$ 0# mg dan "ele"oBib kali $ari
menurunkan kejadian ulkus lambung %' dengan *!*' pada mereka yang
menerima aspirin dengan naproBen && mg kali $ari (33C&! 0! 4 ' 7I
P;&!&:NNEC ! )*+
Penelitian randomi!ed, double blind, multicenter multistudy yang
dilakukan ole$ e"ker dkk ( &&4) untuk mengevaluasi keamanan "ele"oBib
18
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
20/23
dibanding ibuproven atau naproBen (penelitian P317ISION) fokus pada
kardiovaskuler! ter$adap &.&&& penderita osteoartritis dan artritis reumatoid yang
juga menderita penyakit kardiovaskuler. Penelitian ini membantu memandu jenis
OAINS yang dapat digunakan pada pasien risiko tinggi kardiovaskuler karena
masing obat memiliki keunggulan dan kekurangan. NaproBen mempunyai
aktivitas peng$ambatan tromboksan yang lebi$ besar dibanding ter$adap
prostaksilin. 7ele"oBib lebi$ mengurangi risiko gastrointestinal. *
Penelitian yang dilakukan ole$ 7$an dkk ( &) yang membandingkan
"ele"oBib dengan di"lofena" 9 omepra@ol pada pasien dengan OA dan 3A
didapatkan tidak ada perbedaan insiden obstruksi! perforasi dan anemia pada
7O8- in$ibitor dibandingkan OAINS 9 PPI. *
3. P o! $+ OAINS
OAINS prodrugs merupakan @at yang meningkatkan aktivitas antioksidan!
melepaskan nitric oxide dan $idrogen sulfid. "itric oxide memberikan
gastroproteksi dengan meningkatkan aliran dara$! produksi mukus dan sekresi
bikarbonat di mukosa lambung. "itric oxide dibentuk ole$ aksi nitric oxide
synthase yang meningkatkan mukus! sekresi bikarbonat dan mikrosirkulasi dan
menurunkan netrofil-endotel adherence . Hal ini memberikan suatu terapi baru
yaitu NO-OAINS #"itric $xide Releasing "SAI%s&' NaproB"inod merupakan
NO-OAINS pertama yang diteliti dan $anya menunjukkan sedikit kelebi$an
ter$adap gastrointestinal dibandingkan dengan naproBen itu sendiri. >arena
kurangnya penelitian dan efek samping dari NO-OAINS yang belum banyak
dievaluasi! NO-OAINS belum bisa dikomersilkan di 1ropa dan
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
21/23
Pe anan H.Pylori
Infeksi H pylori ! ternyata merupakan sala$ satu faktor penyebab
meningkatnya risiko ulkus peptikum. 5i dkk ( && ) menyatakan infeksi H pylori
bersinergis dengan OAINS dalam pembentukan ulkus dan eradikasi infeksi
diperlukan pada a2al pengobatan jangka panjang OAINS. *%
21
"asien den0an terapi A% S ata! antiplatelet (ASA ata!
val!asi fa&tor risi&o sal!ran
"erdarahan sal!ran cerna
?erapi d!al antiplatelet
?erapi anti&oa0!lan
@i/ayat !l&!sber&o'pli&asi
?es pylori(B=?, pSA)
=ila C
a ?ida&
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
22/23
>eterangan?
< E ? (rea )reath *est
HpSA ? H' +yloriStol Antigen
G13, ? astrophageal Reflux %isease
S7 A ? Saluran 7erna agian Atas
S7 ? Saluran 7erna agian a2a$
Gambar . Skema pengobatan dan pen"ega$an Gastro-enteropati OAINS #
BAB I/
"ESIMPULAN DAN SARAN
-.1. "esim $lan
#. Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) menyebabkan komplikasi
gastrointestinal dan kardiovaskuler.
. Standar baku emas dalam menegakkan diagnosis gastropati OAINS adala$
dengan endoskopi.
*. Penatalaksanaan gastropati OAINS meliputi peng$entian OAINS!
pemili$an OAINS dan penggunaan obat gastroprotektif dengan
mempertimbangkan risiko gastrointestinal dan kardiovaskular.
22
ndos&opi S =A dan ata!
S ==
Bl&!s di
6ebih dari 1 fa&torrisi&oE
-!sia F :+ tah!n
-pen00!naan&orti&osteroid
""%7reba'ipide7'isopro
""%7reba'ipide7'isopro
""% C
a
?ida&
-
7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc
23/23
+. Eerapi pili$an untuk penatalaksanaan gastropati OAINS adala$ proton
pump in$ibitor (PPI) ditamba$ dengan rebamipide atau misoprostol.
-.2. Sa an
#. ,iperlukan pema$aman ter$adap pemili$an dan penggunaan OAINS serta
efek samping akibat pemakaian OAINS agar dapat mengurangi kejadian
gastropati OAINS.
23