Download - REGIONÁLNÍ ANESTEZIE
![Page 1: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/1.jpg)
REGIONÁLNÍ ANESTEZIEKatarína Zadražilová FN Brno 2012
![Page 2: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/2.jpg)
•Lokální anestetika
•Regionální anestezie▫Typy▫Použití a výhody
![Page 3: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/3.jpg)
Historie•1860 izolován kokain– Niemann•1884 užití v praxi – Koller•1905 syntéza prokainu – Einhorn•1943 syntéza lidokainu – Löfgren•50. léta – trimekain (CSSR)•1950 syntéza bupivakainu – Ekenstam•1963 klinické použití bupivakainu -
Widman
![Page 4: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/4.jpg)
Lokální anestetika•Blokují přenos akčního poteniálu v
nervových vláknách•LA blokují motorické, senzorické i
autonomní nevové vlákna•Slabé zásady
![Page 5: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/5.jpg)
•Somato senzorické – ztráta citlivosti (znecitlivění), ztráta propriocepce
•Motorické - ztráta hybnosti▫(pokud se v distribuci periferního nervu
nachází i motorický nerv)• Autonomní – vazodilatace a teplo
Jaký má následek blokace přenosu AP v nervových vláknech?
![Page 6: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/6.jpg)
•Operace může proběhnout bez bolesti •Pooperační analgezie (v závislosti na
výběru lokálního anestetika a místě bloku)•Možnost použití katétru pro pooperační
analgezii•Aplikace RA při vědomí, se sedací nebo v
celkové anestezii
![Page 7: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/7.jpg)
Použití RA•Analgezie, např. zlomené žebra •Anestezie s nebo bez sedace – výměna
kýčelního, kolenního kloubu, operace ruky•V kombinace s CA - hrudní, rozsáhlé
břišní výkony •Pooperační analgezie
![Page 8: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/8.jpg)
LA – struktura Estery Amidyprokain lidokain
chlorprokain bupivakaintetrakain ropivakain
ametokain trimekain
![Page 9: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/9.jpg)
Estery•Slabě vázané na proteiny – kratší půlčas•Metabolizovány esterázemi•Alergické reakce
Amidy•Vysoce vázané na proteiny – delší půlčas•Metaboliovány amidázemi v játrech •Ojedinelé alergické reakce
Farmakokinetika
![Page 10: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/10.jpg)
Mechanizmus účinku•Reverzibilní blokáda Na kanálů
![Page 11: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/11.jpg)
Výběr LA•Potence (síla účinku)•Rychlost nástupu•Trvání účinku•Toxicita
![Page 12: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/12.jpg)
Potence (síla účinku)•Rozpustnost v tucích
▫Bupivakain je 9 x více rozpustný v tucích než lidokain
Lidokain Bupivakain150 1000
![Page 13: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/13.jpg)
Rychlost nástupu účinkuZávisí od • Chemických vlastností LA
• Lidokain působí rychleji než bupivakain• Prostředí
• Účinek LA nastupuje rychleji v alkalotickém prostředí
• Typu bloku• Překážky k dosažení nervových vláken
(dura mater)
![Page 14: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/14.jpg)
Trvání účinku• Vazba na proteiny• Rychlost vyplavování LA z místa vazby a
následný metabolizmus• Vazodilatační schopnost LA• Adjuvanciá - adrenalin
Lidokain BupivakainVazba na proteiny
70 % 95 %
Metabolizmus játra játra
![Page 15: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/15.jpg)
LA - komplikace•Toxicita – kardio a neuro
•Při překročení maximální dávky•Při podání LA iv
•Autonomní blokáda•Gangréna – použití adrenalinu s LA•Alergické reakce – anafylaxe
•Související s technikou
![Page 16: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/16.jpg)
Kardiotoxicita •Blokáda Na kanálov – blokáda přenosu AP•Přímí myokardiálně depresivní účinek
•Bupivakain > ropivakain > lidokain
Toxicita LA
![Page 17: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/17.jpg)
•Perioprální mravenčení
•Poruchy vízu•Tremor•Závratě
Neurotoxicita • Bifazický účinek• Blokáda inhibičních neuronů – excitační
účinky• Potlačení centrálních neuronů
Toxicita LA
•Konvulze•Arytmie •Kóma•Apnoe•Smrt
![Page 18: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/18.jpg)
Léčba předávkování LA •ABC•O2•Léčba konvulzí antiepileptikami•Léčba arytmií•V případě kardiovaskulárního kolapsu –
KPR
• Lipidová emulze
![Page 19: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/19.jpg)
Lidokain, Trimekain•Málo toxické•Použití také jako antiarytmiká•Max dávky
•3mg/kg bez adrenalinu•7 mg /kg s adrenalinem
•Koncentrace•Topická aplikace 10%, 2%•Nervová blokáda 0.5 – 1%
![Page 20: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/20.jpg)
Bupivakain •Pomalý nástup účinku•Délší působení•0.25 % a 0.5 % koncentrace•Také v kombinaci s glukózou 80mg/ml•Max dávka 2mg/kg
![Page 21: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/21.jpg)
EMLA krém•Eutecká směs LA v krému
2.5 % lidocaine + 2.5 % prilocaine
•Topická anestezie před kanylací
![Page 22: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/22.jpg)
Adjuvancialátky přidávané k LA za účelem změnit změnit průběh
blokády (zrychlit nástup, prodloužit trvání, snížit toxicitu, zlepšit analgizii)
• Adrenalin – 1:200 000 (5 μg/ml) CAVE – terminální cévní zásobení
• Opioidy (fentanyl, sufentanil – epidurální anestezie)• Klonidin – α2-mimetikum (prodloužení blokády, sedace)• Kombinace LA – kombinace výhodných vlastností
(rychlost nástupu + délka účinku)
![Page 23: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/23.jpg)
Lokální anestetika - souhrn•Estery a amidy•Blokáda všech typů nervových vláken•Blokáda Na kanálů•Nežádoucí účinky
•Neuro a kardio toxicita•Alergické reakce u esterů
![Page 24: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/24.jpg)
Použití lokálních anestetik•Topicky: kůže, mukózní membrány
•gel, krém, sprej•Infiltrace do blízkosti nervových plexů,
periferních nervů nebo nervových zakončení
•Intravenózně: intravenózní regionální anestezie (IVRA, Bierův blok) – pouze Prilokain
•Epidurálně nebo subarachnoidálně: blokáda míšních nervů
![Page 25: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/26.jpg)
Neuroaxial blocks
![Page 27: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/27.jpg)
epidurální
blokáda
subarachnoidální
blokáda
![Page 28: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/28.jpg)
Subarachnoidální blokáda• malé množství lokálního
anestetika do subarachnoidálního prostoru
• speciální spinální jehly• relativně jednoduchá,
efektivní, ALE větší hemodynamické změny, traumatický přístup k CNS (porušení plen)
![Page 29: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/29.jpg)
Krok za krokem ...
![Page 30: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/30.jpg)
... identifikace prostoru ...
![Page 31: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/31.jpg)
... vybalení setu ...
![Page 32: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/32.jpg)
... nachystaný stolek ...
![Page 33: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/33.jpg)
... lokální anestetika ...
![Page 34: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/34.jpg)
... dezinfekce ...
![Page 35: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/35.jpg)
... rouškování ...
![Page 36: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/36.jpg)
... lokální anestezie ...
![Page 37: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/37.jpg)
... natažení bupivacainu ...
![Page 38: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/38.jpg)
... punkce ...
![Page 39: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/39.jpg)
... kapka moku ...
![Page 40: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/40.jpg)
... aplikace bupivacainu ...
![Page 41: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/41.jpg)
... a je to!
![Page 42: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/42.jpg)
Epidurální blokáda• větší množství lokálního
anestetika v epidurálním prostoru
• náročnější technika, méně spolehlivá, ALE výrazně využívána jako kontinuální technika (katetr, odstupňování účinku)
![Page 43: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/43.jpg)
Analgezie vs. anestezieAplikace lokálního anestetika do epidurálního
prostoru
Epidurální analgezie (nízká koncentrace lokálního anestetika)
Epidurální anestezie (vyšší koncentrace lokálního anestetika)
![Page 44: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/44.jpg)
Technické provedení I.
Technika ztráty odporu – při průniku do epidurálního prostoru dojde k náhlé ztrátě odporu v bezodporové stříkačce
![Page 45: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/45.jpg)
Technické provedení II.Technika visící kapky – na
kónus epidurální jehly zavěsíme kapku, která se nasaje dovnitř jehly při průniku do epidurálního prostoru
![Page 46: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/46.jpg)
Technické provedení III.Epidurální katetr –
zavádíme za účelem dlouhodobějšího ovlivnění bolesti (pooperační, porodní, fantomové)
![Page 47: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/47.jpg)
CSEA (KSEA)Kombinovaná subarachnoidální a epidurální
anestezie
provedení single-space
![Page 48: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/48.jpg)
Výhody CSEA• Rychlost nástupu a intenzita blokády při
subarachnoidální anestezii
• Pooperační analgetizace epidurálním katetrem
![Page 49: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/49.jpg)
Periferní nervové blokády
• Lokalizace nervových pletení pomocí neurostimulátoru (el. proud ~ 0,3-1mA) ev. pomocí UZ nebo kombinace
• U čistě senzorických nervů orientace pomocí anatomických struktur
![Page 50: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/50.jpg)
Přístupy k brachiálnímu plexu• Interskalenický• Supraklavikulární• Inraklavikulární• Axilární
![Page 51: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/51.jpg)
Přístupy na DK
• „psoas compartment“• „3 in 1“• n.ischiadicus
zadní přístup - Labatpřední přístuppřístup dle Rajboční přístup (NYSORA)popliteální přístup
![Page 52: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/52.jpg)
Kontinuální techniky• Využití katetrových technik• Léčba bolesti, rehabilitace, pooperační
stavy• Menší riziko komplikací• Vyšší technická náročnost
![Page 53: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/53.jpg)
Kdy použít regionální anestezii
1. Bezpečnost pacienta 2. Spokojenost pacienta3. Lepší chirurgický výsledek
![Page 54: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/54.jpg)
1.Bezpečnost•Starší diabetik s těžkou CHOPN přichází
na amputaci prstu na noze pro gangrénu.
•Digitální blok •Blok v oblasti kotníku •Popliteální blok •Sciatický blok •Spinální nebo epidurální
![Page 55: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/55.jpg)
1.Bezpečnost•Starší diabetik s těžkou CHOPN přichází
na amputaci prstu na noze pro gangrénu.
•Digitální blok •Blok v oblasti kotníku •Popliteální blok •Sciatický blok •Spinální nebo epidurální
![Page 56: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/56.jpg)
2.Spokojenost pacienta•Nízký výskyt pooperační
nevolnosti a zvracení •Možnost rýchlého příjmu potravy •Bez bolestí v krku •Dobrá pooperační analgezie •Časná rehabilitace a propuštění domů
![Page 57: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/57.jpg)
3. Lepší chirurgický výsledek
•Každá metoda, která vede ke zvýšení bezpečnosti také zlepšuje chirurgické výsledky.
•karotická endarterektomie ' při vědomí'
•kraniotomie ' při vědomí' ▫Hodnocení neurologického stavu pacienta v
průběhu operačního výkonu
![Page 58: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/58.jpg)
Další výhody •Potlačení stresové odpovědě
▫Vazodilatace Zlepšení dodávky O2 Lepší perfuze tkání
•Analgezie – snížení dávky opioidů▫CA + užití opioidů vede k potlačení imunitní
odpovědi organizmu, progrese metastatického procesu?
![Page 59: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/59.jpg)
Príprava na RA•Informovaný souhlas pacienta •Informování operatéra •Kontrola kontraindikací •Personál – anesteziologická sestra •Intravenózní přístup •Monitorace – sat, TK, EKG•Resuscitační léky/defibrilátor k dispozici•Lačný pacient
![Page 60: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/60.jpg)
Zlatá pravidla regionální anestezie
•1. Znalost anatomie, techniky a možných komplikací
•2. Záložní plán pro případ selhání RA
Regional anaesthesia is simply an exercise in applied anatomy
Alon Winnie
![Page 61: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/61.jpg)
Nejčastější regionální anestezieCísařský řez – SAB nebo EPI
▫Bezpečnost Zabezpeční dýchacích cest
▫Spokojenost Při vědomí při narození dítěte Přítomnost partnera
▫Chirurgický výsledek Menší krevní ztráta Snížení stresové odpovědi organizmu
![Page 62: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/62.jpg)
RA kombinovaná s CA
•Regionální blok proveden při vědomí nebo u sedovaného pacienta před uvedením do anestezie. ▫Možnost komunikace bolesti nebo
parestézie▫Verbální kontakt - LA známky toxicity,
komplikací spojených s technikou bloku
Před CA
![Page 63: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/63.jpg)
•Děti •Nespolupracující pacienti •Obtížné polohování, např. zavedení
epidurálného katétru pro podánání analgezie u fraktury pánve
RA kombinovaná s CAPo úvodu do CA
![Page 64: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/64.jpg)
Regionální anestezie - souhrn• RA se může použít samostatně nebo v kombinaci
s CA• RA může zlepšit bezpečnost, spokojenost
pacienta i chirurgický výsledek• RA je potencionálně nebezpečná metoda• Příprava jako na CA
![Page 65: REGIONÁLNÍ ANESTEZIE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081503/56814cac550346895db9b357/html5/thumbnails/65.jpg)
Dotazy ?