REGIONE SICILIAOSPEDALE “R. GUZZARDI” – VITTORIA
AUSL7 – RAGUSAU.O.C. DI NEUROLOGIA
Direttore Prof. Francesco Iemolo
Sindrome di Lambert-Eaton in soggetto con microcitoma polmonare: case report
Carnemolla A., Giordano A., D’Asta G., Iemolo F.
Descrizione caso clinico• Uomo di 60 anni, si presenta alla nostra osservazione per
una sintomatologia insorta da circa 6 mesi caratterizzata da:
• Per tali motivi era stato trattato dallo psichiatra con psicofarmaci da cui non aveva tratto alcun beneficio
•Abnorme faticabilità•Debolezza muscolare generalizzata a decorso ingravescente•Perdita di peso•Stipsi ed impotenza
Descrizione caso clinico
• Anamnesi familiare positiva per malattie tumorali ( padre deceduto all’età di 55 anni per K pancreatico).
• Anamnesi fisiologica:fumatore da circa 20 aa di 15 sig al giorno;
• Anamnesi remota: ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico e ipercolesterolemia
Descrizione caso clinico
• lieve ptosi palpebrale bilaterale• ipostenia prossimale , più accentuata a livello degli
arti inferiori (MRC 4/5 arti inferiori)• iporeflessia osteotendinea diffusa che migliora
dopo esercizio muscolare• deambulazione lenta e anserina• romberg neg• sensibilità nella norma
EON:
Descrizione caso clinico
• Esami ematologici:tutti nella norma compresi i markers tumorali e gli autoanticorpi
• Esame del liquor: nella norma
• Rx torace e Tc torace: ndr
• RMN encefalo: ndr
Esami neurofisiologici
Reperti EMG-ENG:
• CMAP di ridotta ampiezza in presenza di velocità di conduzione motoria e latenze distali normali a livello degli arti superiori ed inferiori
• normali i SAP dei nervi esaminati
• EMG ad ago nella norma.
Esami neurofisiologici
Dopo esercizio fisico di breve durata (10 sec)
Marcato incremento dell’ampiezza
di tutti i CMAP evocati da un singolo
stimolo elettrico .
ENG
Esami neurofisiologici
• Stimolazione ripetitiva ad elevata frequenza (50 Hz)
Marcato incremento di ampiezza (250%) dei CMAP del nervo mediano
• Stimolazione ripetitiva a bassa frequenza (3 Hz)
Riduzione (35%) dell’ampiezza dei CMAP del n. mediano
SR ad elevata frequenza
Patologie della placca neuromuscolare
• Le patologie della placca neuromuscolare sono contraddistinte dall’anormalità dei risultati alla stimolazione nervosa ripetitiva(SR)
• In base al danno si distinguono in disordini della trasmissione neuromuscolare di tipo
1. presinaptico 2. post-sinaptico
Patologie della placca neuromuscolare:
Pre-sinaptico
LEMS
Post-sinaptico
MG
Patologie della placca neuromuscolare
• LEMS: è un disturbo presinaptico della trasmissione neuromuscolare e del sistema nervoso autonomo, in cui la perdita di canali voltaggio-dipendenti del Ca (VGCC), mediata da Ab specifici è responsabile di un ridotto rilascio quantale di ACh
• MG: è un disturbo post-sinaptico della trasmissione neuromuscolare, in cui la presenza di Ab diretti contro il recettore nicotico dell’Ach, spesso associato alla presenza di un timoma
Patologie della placca neuromuscolare
• Associate a patologie autoimmunitarie
• Associate a sindromi paraneoplastiche
SINDROMI PARANEOPLASTICHE
Le sindromi neurologiche paraneoplastiche
comprendono un gruppo di malattie neurologiche patogenicamente correlate alle neoplasie e non
attribuibili alla diretta invasione del tumore del SN
SINDROMI PARANEOPLASTICHE
• Le sindromi neurologiche paraneoplastiche sono malattie neurologhe del SNC, SNP e della giunzione neuromuscolare causate, dalla perdita della tolleranza immunologia verso proteine co-espresse, normalmente nelle cellule neuronali e, in maniera aberrante, nelle cellule tumorali.
• nel 50% dei casi , la sintomatologia neurologica precede la comparsa del tumore
Sindromi paraneoplastiche
SINDROMI PARANEOPLASTICHE
• Meccanismo immuno-mediato, scatenato dalla perdita di tolleranza immunologica verso proteine co-espresse;
• Non sempre gli Ab sono i protagonisti del danno anche se restano i migliori marcatori diagnostici;
• Un ruolo importante viene svolto dalle cellule “Killer T” dai linfociti citotossici;
Ab e sindromi paraneoplastiche
MG
Recettore dell’ACh
• L’AChR è una grande glicoproteina composta di 5
subunità (due subunità a, una b e una d, oltre ad una subunità g nella forma fetale del recettore o una subunità e nella forma
adulta) sistemate intorno ad un canale centrale che attraversa la membrana muscolare. I siti di legame dell’ACh sono presenti
su entrambe le subunità a.
Anticorpi anti-AChR
• Questi anticorpi sono eterogenei, ma è probabile che la maggior
parte di essi sia diretta contro una regione della porzione
extracellulare della subunità dell’AChR*, definita Regione
Immunogenica principale (MIR). • L’evento iniziale della MG probabilmente è costituito da una
rottura della tolleranza immunologica alla MIR, a cui
seguono la produzione di anticorpi e la lisi mediata dal complemento
della membrana muscolare postsinaptica
LEMS
• I canali del Ca presenti nei terminali pre-sinaptici sono coinvolti nel rilascio di ACh e rappresentano il target antigenico nella LEMS. Gli anticorpi contro tali canali sono responsabili della disorganizzazione numerica delle “active zone” a livello della giunzione neuro-muscolare
Sintomatologia clinica
MG• Debolezza muscolare che peggiora
con l’esercizio• Disturbi oculari frequenti
all’esordio• Disturbi di origine bulbare
frequenti(disartria, disfagia, difficoltà nella masticazione)
• Nella forma generalizzata presenti deficit stenici dei muscoli del capo e dei muscoli prossimali del capo
• Buona risposta al test al tensilon• Spesso associata al timoma • Presenza di ab anti recettore
dell’Ach nell’85% dei pz con forme generalizzate
LEMS• Debolezza dei muscoli prossimali
soprattutto agli inferiori• Minimo interessamento dei
muscoli oculari e bulbari• Disturbi autonomici• Ipoareflessia osteotendinea• Faticabilità muscolare
generalizzata che migliora con l’esercizio
• Frequentemente associata a microcitoma polmonare
• Presenza di Ab anti VGCC nel 75% dei pz con LEMS e neoplasia polmonare
SPECT
• Linfonodi mediastinici pos; l’esame istologico ha mostrato una localizzazione secondaria compatibile con microcitoma polmonare
ITER DIAGNOSTICO
• Riesame TC del torace: piccola massa situata nel recesso azigoesofageo
• Rx delle prime vie digerenti con pasto di bario: presenza di compressione ab estrinseco della porzione inferiore dell’esofago
• Ab anti VGCC:positivi
Terapia
• Radio e Chemioterapia
• Piridostigmina 120mg ogni 3 ore con
miglioramento della sintomatologia