Download - Regulasi Tata Naskah RSMR
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
1/98
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
NOMOR : /PER/DIRUT/XII/2014
TENTANG
PANDUAN UMUM TATA NASKAH DI RS MARDI RAHAYU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi ketatausahaan Rumah
Sakit Mardi Rahayu perlu dibuat pengaturan Tata Naskah di
lingkungan RS Mardi Rahayu;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a di atas, perlu ditetapkan Pedomanmum dengan Peraturan !irektur tama RS Mardi Rahayu"
Mengingat : #" ndang$ndang Republik %ndonesia Nomor #& Tahun '((# Tentang
)ayasan *+embaran Negara Republik %ndonesia Tahun '((# Nomor
##';
'" ndang$ndang Republik %ndonesia Nomor '- Tahun '((. Tentang
Perubahan /tas ndang$ndang Nomor #& Tahun '((# Tentang
)ayasan *+embaran Negara Republik %ndonesia Tahun '((. Nomor
##0;
1" ndang$ndang Republik %ndonesia Nomor 1& Tahun '((2 Tentang
3esehatan *+embaran Negara Republik %ndonesia Tahun '((2 Nomor
#..;
." ndang$ndang Republik %ndonesia Nomor .. Tahun '((2 Tentang
Rumah Sakit *+embaran Negara Republik %ndonesia" Tahun '((2
Nomor #01;
0" Peraturan Pemerintah Republik %ndonesia Nomor &1 Tahun '((-
Tentang Pelaksanaan ndang$ndang Tentang )ayasan *+embaran
Negara Republik %ndonesia Tahun '((- Nomor #1.;
&" Peraturan Menteri 3esehatan Republik %ndonesia Nomor
#.45Menkes5P6R5%5'(#( tentang Peri7inan Rumah Sakit;
4" Peraturan Menteri 3esehatan Republik %ndonesia Nomor
#02b5Menkes5Per5%%5#2-- tentang Rumah Sakit;
-" Peraturan Menteri 3esehatan Republik %ndonesia Nomor #(.05
Menkes5Per58%5'((& tentang Pedoman 9rganisasi Rumah Sakit di
+ingkungan !epartemen 3esehatan;
2" 3eputusan Menteri 3esehatan Republik %ndonesia Nomor
44'5Menkes5S35%5'((' tentang Pedoman Peraturan %nternal Rumah
Sakit * Hospital By Laws;#("3eputusan Menteri 3esehatan Republik %ndonesia Nomor
#'25Menkes5S35%%5'((- Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
Pan/SKR/03/Rev.02 1
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
2/98
##" 3eputusan Menteri 3esehatan R% No"3"(4"(&5%%%5.1(5(2 Tentang
Pemberian %jin Penyelenggaraan Perpanjangan *% 3epada )ayasan
3risten 3esejahteraan Mardi Rahayu untuk menyelenggarakan Rumah
Sakit Mardi Rahayu;
#'"3eputusan Pengurus )ayasan 3ristem 3esejahteraan Mardi Rahayu
Nomor -.5)33MR5%58$'(#( tentang Re
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
3/98
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
NOMOR : /PER/DIRUT/XII/2014
TANGGA- : 1 De#e&'e( 2014
.A. I
PENDAHU-UAN
A) -ATAR .E-AKANG
RS Mardi Rahayu dalam perkembangannya yang demikian pesat, untuk dapat
mendukung pen?apaian tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit, memerlukan berbagai
Pedoman dalam pengelolaannya" Salah satu Pedoman penting dalam pengelolaan Rumah
Sakit adalah administrasi umum" Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran"
Tata Naskah di RS Mardi Rahayu sebagai salah satu unsur administrasi umum
men?akup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo,
stempel, dan penggunaan bahasa %ndonesia yang baik dan benar dalam naskah"
3eterpaduan tata naskah di RS Mardi Rahayu sangat diperlukan untuk menunjang
kelan?aran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit se?ara berdaya
guna dan berhasil guna" ntuk itu diperlukan Pedoman mum Tata Naskah di RS Mardi
Rahayu sebagai a?uan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan RS Mardi Rahayu"
.) MAKSUD DAN TUUAN1) Mak#"!
Pedoman mum Tata Naskah di RS Mardi Rahayu dimaksudkan sebagai a?uan
pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan RS Mardi Rahayu"
2) T""a
Pedoman mum Tata Naskah di RS Mardi Rahayu bertujuan men?iptakan kelan?aran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi di +ingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu"
) SASARAN
#" Ter?apainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tatanaskah di +ingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu;
'" Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkungan administrasi umum;
1" Ter?apainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
." Ter?apainya penyelenggaraan tata naskah yang efisien dan efektif;
D) ASAS
1) A#a# Daa G"a !a Ha#i% G"a
Penyelenggaraan tata naskah se?ara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa %ndonesia yang baik dan benar"
2) A#a# Pe&'ak"a
Naskah diproses dan disusun menurut tata ?ara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusunan naskah, dan tata ?ara penyelenggaraannya"
Pan/SKR/03/Rev.02 3
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
4/98
3) A#a# Pe(ta$$"$aa'a
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan"
4) A#a# Kete(kaita3egiatan penyelenggaran tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya"
5) A#a# Ke6epata !a Ketepata
ntuk mendukung kelan?aran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, ke?epatan penyampaian dan
distribusi"
7) A#a# Kea&aa
Tata naskah harus aman se?ara fisik dan substansi5isi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi"
E) RUANG -INGKUP
Ruang lingkup Pedoman mum Tata Naskah di RS Mardi Rahayu meliputi pengaturan
tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk logo,
stempel, dan amplop serta kewenangan penandatangan naskah"
8) PENGERTIAN UMUM
#" Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang"
'" Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis *naskah yang men?akup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi"
1" Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah *tata persuratan, distribusi, formulir, dan media, penanaman lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran"
." Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan RS Mardi Rahayu, se?ara
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
5/98
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
6/98
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
7/98
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat5
karyawan dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain" Memorandum memuat hal yang bersifat
rutin, berupa ?atatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan
dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju" Memorandum
dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio"
k) -e&'a( Di#p9#i#i
+embar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah" +embar disposisi dibuat di atas kertas ukuran
setengah folio"
%) -ap9(a
+aporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggungjawaban
seorang pejabat atau karyawan kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan5diper?ayakan kepadanya" +aporan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat atau karyawan yang diserahi tugas"
&) .e(ita A6a(a
Aerita a?ara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain$lain bagi suatu permasalahan
baik berupa peren?anaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan
pimpinan"
) Te%aa*a Sta;
Telaahan staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan$pertimbangan, pendapat dan saran$saran tentang suatumasalah"
9) Rek9&e!a#i
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan5penjelasan atau ?atatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan"
p) Da;ta( Ha!i(
!aftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk men?atat dan mengetahui
kehadiran seseorang pada suatu kegiatan"
>) N9t"%e
Notulen adalah naskah dinas yang memuat ?atatan kegiatan pertemuan5rapat
meliputi : jenis pertemuan5rapat, waktu, tempat, jumlah peserta, pembahasan
masalah, keputusan, Penanggungjawab, tenggat waktu dan e
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
8/98
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
9/98
dibawahnya diberikan kalimat yang ditulis dengan huruf kapital tegak:
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
. Pembukaan
#" 3onsiderans*a 3onsiderans 'enim"ang, memuat uraian singkat tentang pokok$
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan" uruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda ba?a titik dua *: dan diletakkan di bagian kiri;
*b 3onsiderans 'engingat , yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang$undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi" 3onsiderans
'engingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menim"ang )
'" !iktum
*# !iktum 'emutuskan ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak
tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris;
*' !iktum 'enetakan di?antumkan setelah kata memutuskan dan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata 'enetakan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda ba?a titik dua;
*1 Nama peraturan sesuai dengan judul *kepala, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda ba?a titik"
0 Aatang Tubuh
a Aatang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum$diktum, misalnya:
3esatu :
3edua :
dst
b !i?antumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pen?abutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
? Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan"
& 3aki
3aki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penandatanganan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama
lengkap pejabat yang menandatangani dan stempel RS Mardi Rahayu"
4 Penandatanganan
Peraturan !irektur tama ditandatangani oleh !irektur tama RS Mardi
Rahayu dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretariat RS Mardi Rahayu"
- @ormat Naskah Peraturan !irektur tama:
Pan/SKR/03/Rev.02 9
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
10/98
9t9* 89(&at Na#ka* Pe(at"(a Di(ekt"( Uta&a:
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
NOMOR : XX/PER/DIRUT/'"%a/ta*"
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DI RS MARDI RAHAYU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
Menimbang : a"
b"
?"
Mengingat : #" ndang$ndang'"
1"
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
3esatu : P6R/TR/N !%R63TR T/M/ RS M/R!% R//) T6NT/N>
8888888888888888888888888 !% RS M/R!% R//)"
3edua :
3etiga : 3eputusan ini berlaku sejak tanggal 888888888 dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya"
Pan/SKR/03/Rev.02 10
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
11/98
Ditetapka !i K"!"#
Pa!a ta$$a% '"%a ta*"
Di(ekt"( Uta&a,
XXXXXXXXXXXX
') Kep"t"#a Di(ekt"( Uta&a
Aentuk dan susunan naskah keputusan !irektur tama adalah sebagai berikut:
# 3epala
a Ko naskah keputusan menggunakan kop surat RS Mardi Rahayu yang
berisi gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan
alamat serta nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian
bawah"
b 3ata keutusan dan nama !a"atan pejabat yang menetapkan, ditulis
dengan huruf kapital, diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah
margin5simetris"? Nomor keutusan ditulis di bawah kata keutusan, ditulis dengan huruf
kapital, diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris"
Penomoran Naskah keutusan !irektur tama:
(# 5 S3 5 !%RT 5 % 5 '(#1
Tahun penerbitan surat
Aulan penerbitan surat
*angka romawi
Singkatan !irektur tama
Singkatan untukjenis naskah
*keutusan
Nomor urut penerbitan
berdasarkan jenis surat
d 3ata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak
tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris"
e Cudul keutusan ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak tebal dan
diletakkan di tengah margin5simetris"f Nama !a"atan yang menetapkan keutusan ditulis dengan huruf kapital,
diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris,
Pan/SKR/03/Rev.02 11
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
12/98
dibawahnya diberikan kalimat yang ditulis dengan huruf kapital:
B!6N>/N R/M/T T/N )/N> M// 6S/B
' Pembukaan
a 3onsiderans*# 3onsiderans 'enim"ang, memuat uraian singkat tentang pokok$
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keutusan" uruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda ba?a titik dua *: dan diletakkan di bagian kiri;
*' 3onsiderans 'engingat , yang memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut"
3eputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau +ebih tinggi"
b !iktum
*# !iktum 'emutuskan ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak tebal
dan diletakkan di tengah margin5simetris;
*' !iktum 'enetakan di?antumkan setelah kata memutuskan dan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata 'enetakan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda ba?a titik dua;
*1 Nama keutusan sesuai dengan judul *kepala, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda ba?a titik"
1 Aatang Tubuh
a Aatang tubuh memuat semua substansi keutusan yang dirumuskan dalam
diktum$diktum, misalnya:
3esatu :
3edua :
dst
d !i?antumkan saat berlakunya keutusan, perubahan, pembatalan,
pen?abutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
e Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keutusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan"
. 3aki
3aki keutusan merupakan bagian akhir substansi keutusan yang memuat
penandatanganan penetapan keutusan, yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat yang
menandatangani dan stempel RS Mardi Rahayu"
0 Penandatanganan
Keutusan !irektur tama ditandatangani oleh !irektur tama RS Mardi
Rahayu dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretariat RS Mardi Rahayu"
& Tembusan
Tem"usan adalah pejabat5karyawan yang mendapatkan salinan keutusan
untuk dapat dilaksanakannya keutusan !irektur tama"
4 @ormat Naskah keutusan !irektur tama:
Pan/SKR/03/Rev.02 12
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
13/98
9t9* 89(&at Na#ka* Kep"t"#a Di(ekt"( Uta&a:
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
NOMOR : XX/SK/DIRUT/'"%a/ta*"
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DI RS MARDI RAHAYU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
Menimbang : a"
b"
?"
Mengingat : #"
'"
1"
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
3esatu : 36PTS/N !%R63TR T/M/ RS M/R!% R//) T6NT/N>
8888888888888888888888888 !% RS M/R!% R//)"3edua :
3etiga : 3eputusan ini berlaku sejak tanggal 888888888 dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya"
Ditetapka !i K"!"#
Pa!a ta$$a% '"%a ta*"
Di(ekt"( Uta&a,
XXXXXXXXXXXX
Pan/SKR/03/Rev.02 13
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
14/98
PEDOMAN
PELAYANAN
BAGIAN.....
RS MARDI RAHAYU
RS MARDI RAHAYU
JL. AKBP R AGIL KUSUMADYA 110 KUDUS 59346
Pan/SKR/03/Rev.02 14
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
15/98
Telp 0!91" 43#!34$ 0###0!530101 %&'0!91"434(11
E)&*l + )&,-*,&&/2)&*l.)!014
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
NOMOR : XX/SK/DIRUT/'"%a/ta*"
TENTANG
PEDOMAN PE-AYANAN .AGIAN)))))))) DI RS MARDI RAHAYU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
Menimbang : a"
b"
?"
Mengingat : #"
'"
1"
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
3esatu : 36PTS/N !%R63TR T/M/ RS M/R!% R//) T6NT/N>
8888888888888888888888888 !% RS M/R!% R//)"
3edua :3etiga : 3eputusan ini berlaku sejak tanggal 888888888 dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya"
Ditetapka !i K"!"#
Pa!a ta$$a% '"%a ta*"
Di(ekt"( Uta&a,
XXXXXXXXXXXX
Pan/SKR/03/Rev.02 15
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
16/98
.A. I
PENDAHU-UAN
A) -ATAR .E-AKANG
iisi dengan latar !ela"ang dari unit yang !ersang"utan, dari pendirian hingga "ondisi saat
ini dan mengapa unit terse!ut didiri"an di R#$
.) TUUAN PEDOMAN
#" Tujuan mum
iisi dengan tu%uan umum ditulisnya pedoman ini
'" Tujuan 3husus iisi dengan tu%uan "husus ditulisnya pedoman ini
) RUANG -INGKUP PE-AYANAN
iisi dengan garis !esar "egiatan yang diselenggara"an oleh unit terse!ut &sesuai"an
dengan "e!i%a"an pelayanan'$
D) .ATASAN OPERASIONA-
Pen%a!aran dari Ruang Ling"up Pelayanan
E) -ANDASAN HUKUM
Berisi undang-undang sesuai dengan isi pedoman masing-masing unit
.A. II
STANDAR KETENAGAAN
A) K"a%i;ika#i S"&'e( Daa Ma"#ia
No" Cenis Tenaga Pendidikan @ormal Sertifikasi Cumlah
Pan/SKR/03/Rev.02 16
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
17/98
iisi dengan pem!agian %adwal "er%a per shit termasu" %adwal do"ter "onsulen apa!ila
memang ada do"ternya$ (pa!ila unit tida" !eroperasi )*+ ma"a dicerita"an !agaimana di
luar hari+%am "er%a$ (pa!ila ada on call, !agaimana unit mengatur me"anisme on call
terse!ut$
.ontoh:
Cadwal !inas Cenis Tenaga Cumlah
!inas Pagi !okter SpP/ # 9rang
*Pukul (-"(($#0"#( Teknisi +aboratorium 0 9rang
Petugas /dministrasi # 9rangPetugas Sanitasi # 9rang
!inas Sore !okter SpP/ # 9rang
*Pukul (2"0($#4"(( Teknisi +aboratorium ' 9rang
Pan/SKR/03/Rev.02 17
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
18/98
.A. III
STANDAR 8ASI-ITAS
A) DENAH RUANG
Lampir"an denah ruangan disini &floor plan' &disedia"an /r$ armanto'
.) STANDAR 8ASI-ITAS
#" 3ondisi Aangunan !an Prasarana fisik
No. JENIS KELENGKAPAN KETERANGAN
# >edung' entilasi
1 Penerangan *+ampu
. /ir Mengalir Aersih
0 !aya +istrik
& Tata Ruang :
Sebutkan jenis$jenis ruangan
kerja yang ada di unit
4 Tempat Penampungan 5
Pengolahan +imbah Dair
0husus unit yang diharus"an
memili"i tempat
penampungan+pengolahan
lim!ah
- Tempat Penampungan 5
pengolahan limbah padat
0husus unit yang diharus"an
memili"i tempat
penampungan+pengolahan
lim!ah
'" Cenis Peralatan
&0husus 1edis'
Pan/SKR/03/Rev.02 18
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
19/98
iisi dengan alat-alat yang diguna"an untu" pelayanan apa!ila R# mengguna"an alat
0#2, !eri "eterangan %uga apa"ah alat terse!ut alat mili" R# atau alat 0#2$ /ni adalah
contoh alat yg diguna"an di la! P( !eserta daftar reagensianya
No" C6N%S 36+6N>3/P/N CM+/
#"
'"
dst
.A. I?
TATA -AKSANA PE-AYANAN
Bagian ini diisi dengan %enis-%enis "egiatan yang dila"u"an oleh unit terse!ut !erdasar"an
alur "er%anya dan !erdasar"an !atasan operasional yang dicerita"an di !a! /$ 3angan
memindah"an #P2 "e dalam !a! /4 ini dimana di dalam !a! /4 dicerita"an alur pelayanan
secara naratif dan !u"an secara step !y step urutan "egiatan dila"u"an$
5ntu" la!oratorium+radiologi perlu %uga mencantum"an nilai ru%u"an, nilai "ritis, respontime penyelesaian suatu pemeri"saan di dalam !a! /4 ini$
Pan/SKR/03/Rev.02 19
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
20/98
.A. ?
-OGISTIK
iisi dengan !agaimana unit "er%a mencu"up "e!utuhan logisti"nya$ 6ang dicerita"an disini
adalah untu" !arang rutin dan non rutin
/" P6R6ND/N//N
A" P6RM%NT//N !/N P6N>/!//N
D" M9N%T9R%N> !/N 6/+/S%
.A. ?I
KESE-AMATAN PASIEN
isini dicerita"an !agaimana penerapan sasaran "eselamatan pasien di unit terse!ut$
(pa!ila tida" !erhu!ungan langsung dengan sasaran terse!ut dapat ditulis"an se!agai
!eri"ut:
AagianEEEEE * 0husus 7on 1edis' Rumah Sakit Mardi Rahayu mempunyai peran
dalam meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit dengan mengikuti program & sasaran
keselamatan pasien yang diterapkan oleh Rumah Sakit Mardi Rahayu, yaitu :
1) 3etepatan identifikasi pasien2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai * /M
4) 3epastian tepat F lokasi, tepat F prosedur, tepat pasien operasi
5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
7) Pengurangan resiko pasien jatuh
.A. ?II
KESE-AMATAN KERA
/" Penanganan 3e?elakaan 3erja
3e?elakaan kerja di sini adalah ke?elakaan yang terjadi dari karyawan berangkat dari
rumah ke tempat kerja, kejadian di tempat kerja, dan dalam perjalanan dari tempat kerja
ke rumah dengan rute yang sama" Aila terjadi ke?elakaan kerja, karyawan yang
bersangkutan 5 keluarga karyawan 5 rekan kerja melaporkan kepada kepala bagian terkait
untuk seterusnya dilaporkan ke Aagian S!M paling lambat dalam waktu ' G '. jam"
Penanganan ke?elakaan akibat kerja dilakukan di >! RS Mardi Rahayu " /pabila
ke?elakaan terjadi di luar RS Mardi Rahayu maka penanganan dapat dilakukan di
fasilitas kesehatan terdekat untuk selanjutnya ditangani atau dirujuk ke RS Mardi
Rahayu"
A" Penggunaan /lat Pelindung !iri */P!
Pan/SKR/03/Rev.02 20
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
21/98
i!uat spesifi" per area "er%a
D" Program Pemeriksaan 3esehatan
i!uat spesifi" sesuai dengan fa"tor pa%anan yang ditemu"an di unit terse!ut
#" Pemeriksaan kesehatan prakerja
Merupakan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan sebelum karyawan bekerja di RS
Mardi Rahayu, meliputi : pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan
urine rutin, pemeriksaan kimia darah, kehamilan * khusus wanita , re?tal swab untuk
petugas gi7i, 63>, rontgen foto thoraG, dan T3M% * khusus dokter umum, dokter
gigi, dan dokter spesialis "
'" Pemeriksaan kesehatan berkala
Merupakan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan setelah karyawan bergabung
dengan RS Mardi Rahayu dilakukan se?ara berkala # * satu tahun sekali dengantujuan untuk mempertahankan derajat kesehatan yang setinggi F tingginya" Cenis
pemeriksaan berkala disesuaikan dengan jenis jabatan dan kondisi ruang kerja"
1" Pemeriksaan kesehatan akhir masa kerja
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan sebelum karyawan purna tugas"
." Pemeliharaan kesehatan karyawan
Merupakan pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan kesehatan bagi karyawan yang
sedang sakit"
.A. ?III
PENGENDA-IAN MUTU
Format 1edis :
/" 3alibrasi /lat
1encerita"an %enis-%enis alat mana yang harus dila"u"an "ali!rasi, fre"uensinya, dan
!agaimana cara mela"u"an "ali!rasinya apa"ah "ali!rasi dila"u"an internal atau e"sternal
dan !agaimana "eter"aitan !agian /P#R# dalam program ini$ R# %uga mencerita"an
!agaimana proses do"umentasi proses ini dila"u"an$
A" Pre
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
22/98
1encerita"an !agaimana prosedur yang dila"u"an !ila alat mengalami "erusa"an$ 3i"a unit
memili"i alat 0#2, !agaimana peranan 8endor dalam proses correcti8e maintenance alat$
R# %uga mencerita"an !agaimana proses do"umentasi proses ini dila"u"an$
!" Pendidikan dan Pelatihan staf
1encerita"an %enis-%enis pendidi"an dan pelatihan yang harus dii"uti oleh semua staf sesuai
dengan %o! desc dan %o! spec nya ter"ait dengan penilaian e8aluasi "iner%a tahunan$ 6ang
dicerita"an disini termasu" pelatihan internal !erupa coaching, "onseling, hingga program
study lan%ut$
6" %ndikator mutu pelayanan
Tampil"an indi"ator mutu yang sudah ditetap"an dalam !entu" ta!el a!stra"si data
Format 7on 1edis :
AagianEEEE" & diisi !agian masing-masing' Rumah Sakit Mardi Rahayu melaksanakan
program pengendalian mutu yaitu :
#" Pendidikan dan Pelatihan
a" Pelaksanaan Mandatory Training
$ Aasi? +ife Support
$ 31
$ PP% H and ygiene$ Patient Safety
$ Dustomer Ser
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
23/98
"!"% I!ikat9( : Aerisi judul dari indi?ator yang dijadikan indi?ator kun?i saja, tanpa ada
target atau respon time (ssessment Praanestesi
De;ii#i Ope(a#i9a% : Aerisi penjelasan dari judul indi?ator dan dapat dilengkapi dengan
respon time atau target yang diinginkan
Pem!uatan assessment praanestesi oleh do"ter anestesi se!elum
dila"u"an operasi dila"u"an ma"simal ) %am se!elum pela"sanaan
operasi di ruang rawat atau di poli"lini"
.a$ia/Uit : Aerisi bagian atau unit mana yang harus melakukan pengukuran ini
/nstalsi Bedah #entral
Pe(#9 I *a($e : Aerisi jabatan P%D yang bertanggungjawab atas pelaksanaan pengukuran
ini; dapat juga diisi dengan nama P%D tetapi harus segera diganti apabila
ada perbedaan nama P%D#uper8isor /B#
Ke'iaka M"t" : Aerisi dasar kebijakan mutu yang mendasarinya
Proa"tif, cepat, tanggap
Ra#i9a%i#a#i : Aerisi alasan mengapa hal in dijadikan indi?ator mutuPelaksanaan visite praanestesi dan pembuatan assessment
praanestesi akan menyiapkan pasien pada kondisi optimal
untuk persiapan operasi yang aman an mencegah terjadinya
komplikasi intra dan pasca anesthesia
89(&"%a Ka%k"%a#i :
8 #((I
N"&e(at9( : Aerisi angka kejadian dari indi?ator yang diukur
3umlah assessment praanestesi yang dila"u"an per !ulan
De9&iat9( : Aerisi jumlah keseluruhan kegiatan yang diukur *ke?uali indi?ator
tertentu seperti sur
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
24/98
periode; diisi dengan: bulanan, tiga bulanan, enam bulanan atau tahunan
#atu !ulan se"ali
Ta($et Kie(a : Aerisi target sasaran mutu yang telah ditetapkan dalam rapat tinjauanmanajemen
< =>
"&%a* Sa&pe% : !iisi dengan Jtotal populasi9 apabila merupakan sensus; atau diisi
dengan jumlah sampel minimal untuk sampling
Total populasi
A(ea M9it9(i$ : Aerisi area dimana iindkator ini dilakkukan pengukuran
Poli"lini", Ruang rawat
Re6aa K9&"ika#i
ke #ta;
: Aerisi ren?ana RS mengkomunikasikan hasil pengukuran yang telah
dianalisa kepada unit terkait
1elalui ?ugus "endali mutu dan morning !riefing
Re;e(e#i : Aerisi literature yang mendukung dari indi?ator mutu ini *jika ada; atau
bisa berupa S3 direktur yang menetapkan target dari indi?ator ini
#0 ir 7o@ tentang @
K*"#"# "t"k "it %a'9(at9(i"&, &e$$"aka ;9(&at 'e(ik"t
/" Tahap Pra /nalitik
A" Tahap /nalitik
D" Tahap Paska /nalitik
!" Pemantapan Mutu 6ksternal
6" Pendidikan H Pelatihan Staf
@" %ndikator Mutu Pelayanan
.A. IX
PENUTUP
Berisi "ata-"ata penutup yang menggam!ar"an harapan a"an pelayanan unit "er%a setelah
pedoman ini di!uat$
Pan/SKR/03/Rev.02 24
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
25/98
PEDOMANPENGORGANISASIAN
BAGIAN.....
RS MARDI RAHAYU
RS MARDI RAHAYU JL. AKBP R AGIL KUSUMADYA 110 KUDUS 59346
Telp 0!91" 43#!34$ 0###0!530101 %&'0!91"434(11
E)&*l + )&,-*,&&/2)&*l.)!014
Pan/SKR/03/Rev.02 25
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
26/98
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
27/98
.A. I
PENDAHU-UAN
.erita"an se"ilas mengenai unit pelayanan di R#, dari awal didiri"an hingga "eadaan saat
ini dan mengapa unit pelayanan ini didiri"an di R#$
.A. II
GAM.ARAN UMUM RUMAH SAKIT
(eritakan mengenai se!arah "erdirinya )$ hingga kondisi )$ saat ini, "erikut layanan
unggulannya# 'aksimal * halaman sa!a dan seluruh unit isinya harus sama
.A. III
8A-SA8AH, ?ISI, MISI, TUUAN, NI-AINI-AI
!a MOTTO RUMAH SAKIT
A) 8A-SA8AH
+iisi dengan falsafah yg mendasari didirikannya )$
.) ?ISI
+iisi dengan isi )$ yg se!alan dengan isi kororat-yayasan
) MISI
+iisi dengan misi )$ yg se!alan dengan isi kororat-yayasan
D) TUUAN
+iisi dengan tu!uan "erdirinya )$ yg se!alan dengan tu!uan endirian kororat-yayasan
E) NI-AINI-AI
+iisi dengan nilai.nilai yang dianut )$
8) MOTTO
+iisi dengan motto )$ yg diu"likasikan keada masyarakat "erikut dengan artinya
Pan/SKR/03/Rev.02 27
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
28/98
.A. I?
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
Pan/SKR/03/Rev.02 28
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
29/98
.A. ?
?ISI, MISI DAN TUUAN UNIT KERA
+iisi !ika unit ker!a seluruh )$ telah mermuskan isi.misi dan tu!uannya masing.masing/
!ika "elum ada maka "a" ini daat dielimisasi
.A. ?I
STRUKTUR ORGANISASI
UNIT KERA
+iisi dengan struktur organisasi unit ker!a, tana nama emegang !a"atan
Pan/SKR/03/Rev.02 29
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
30/98
.A. ?II
URAIAN A.ATAN
A) A.ATAN STRUKTURA-
%" P6N>6RT%/N : Men?erminkan isi tugasnya"
%%" R/%/N T>/S : !ituliskan se?ara rin?i tugas manajerial dan konseptualnya"
a" @ungsi Peren?anaan
b" @ungsi Pengorganisasian
?" @ungsi Pengarahan
d" @ungsi Pengawasan dan 66RT%/N : Men?erminkan isi tugasnya"
%%" R/%/N T>/S : !ituliskan ma?am F ma?am tugas yg meliputi tugas inti sesuai
profesinya * hard skill berbasis kompetensi maupun tugas tambahan
yang berkaitan dengan soft skill
a" Tugas Pokok
b" Tugas Tambahan
%%%" T/N>>N> C/=/A : !ituliskan ma?am tanggung jawab yang diper?ayakan sesuai
fungsinya"
%" =6=6N/N> : !ituliskan ma?am kewenangan yang diberikan terkait dengan
pengambilan keputusan"
" S)/R/T C/A/T/N : a" Pendidikan @ormal : !itulis pendidikan yang diakui sesuai
formasinya"
b" Pendidikan Non
@ormal
: !ituliskan ma?am pelatihan 5 kursus
yang wajib diikuti untuk mendukung
profesinya"
?" Pengalaman 3erja : !iisi pengalaman bekerja yang
dipersyaratkan"
d" 3ompetensi : !itulis sesuai standar kompetensi yang
ditetapkan oleh kolegium tekait"%" /3 : Sesuatu yang didapatkan karyawan sebagai imbalan telah
menjalankan tugasnya"
Pan/SKR/03/Rev.02 30
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
31/98
.A. ?III
TATA HU.UNGAN KERA
A) A%"( ke(a !e$a "it te(kait
/lur kerja adalah tata kerja antara unit layanan, diselaraskan dengan deskripsi pekerjaan
sebagai berikut
#" ubungan kerja dengan Aagian +ogistik dan @armasi:
a" """
b" """ dst
'" ubungan kerja dengan Aagian Pemeliharaan
a" E
b" E dst
1" ubungan kerja Medi?al Re?ord:
a" E
b" E dst
." ubungan kerja dengan unit layanan keperawatana" E
b" E
0" ubungan kerja dengan unit layanan rawat jalan:
a" E
b" E
Notes:
Tata hubungan kerja menggambarkan bagaimana suatu unit kerja berkoordinasi dengan unit
kerja lain baik di dalam RS maupun dengan pihak eksternal *apabila memang ada hubungan
langsung" Tata hubungan kerja digambarkan dalam diagram yang menunjukkan hubungan
koordinasi atau hanya sekedar administrati
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
32/98
.A. IX
PO-A KETENAGAAN DAN KUA-I8IKASI PERSONI-
A. KUA-I8IKASI PERSONI-
NO NAMA A.ATAN PENDIDIKAN 8ORMA- UM-AH KE.UTUHAN
iisi dengan analisa !e!an "er%a$ Bisa mengguna"an analisa !e!an "er%a secara umum atau
!ila mengguna"an rumus tertentu &seperti "eperawatan' %uga dimasu""an "e dalam
perhitungannya$ .ontoh !eri"ut merupa"an perhitungan "e!utuhan tenaga yg diguna"an di
dalam instalasi la!oratorium
B. DASAR PERHITUNGAN KE.UTUHAN TENAGA
1) Me$*it"$ "&%a* tea$a a$ !ipe(%"ka
!alam meren?anakan kebutuhan tenaga di unit laboratorium dilakukan analisaterhadap jenis kegiatan yang dikerjakan, sesuai dengan tugas, wewenang, serta
waktu yang dibutuhkan serta beban kerja yang ada"
Perkiraan waktu rata $ rata
#" =aktu yang diperlukan oleh tenaga kasir untuk melayani # orang pasien *0
menit
a" Melakukan kegiatan menerima pasien dan membuat bon transaksi
permintaan pemeriksaan laboratorium *1 menit5 pasien"
b" Melakukan rekapitulasi jumlah pasien dan pelaporan keuangan harian ke bagian administrasi *' menit5pasien"
'" =aktu yang diperlukan oleh tenaga analis untuk melayani # orang pasien *'-
menit
a" Mengambil5sampling, menerima, memberi identitas spesimen *0 menit 5
pasien
b" Mengolah spesimen *0 menit5pasien"
?" Pemeriksaan spesimen *#( menit5pasien"tergantung jumlah pemeriksaan
d" Pen?atatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan *0 menit5pasien"
e" Pelaporan hasil *1 menit"
Pan/SKR/03/Rev.02 32
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
33/98
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
34/98
Kate$9(iSDM/8akt9(
Ke%9$$a(a
8(ek"e#i +akt" "&%a*+akt"Ke(a
Te(#e!ia
Sta!a(
Ke%9$$a(a
3asir
' 3ali5minggu
- 3ali5bulan
4& 3ali5tahun
& Cam
& Cam
& Cam
#' Cam
.- Cam
.0& Cam
1( Cam
#1' Cam
#0&& Cam
(,. Cam
(,1& Cam
(,'2 Cam
Sta!a( Ke%9$$a(a 1,&0 Cam
!o"#e$ S%PK #3ali5minggu
. 3ali5bulan
0' 3ali5tahun
& Cam
& Cam
& Cam
& Cam
'. Cam
1#' Cam
1& Cam
#0& Cam
#4#( Cam
(,#4 Cam
(,#0 Cam
(,#- Cam
Sta!a( Ke%9$$a(a #,(1 Cam
Tenaga /nalis
' 3ali5minggu
- 3ali5bulan
4& 3ali5tahun
& Cam
& Cam
& Cam
#' Cam
.- Cam
.0& Cam
1( Cam
#1' Cam
#0&& Cam
(,. Cam
(,1& Cam
(,'2 Cam
Sta!a( Ke%9$$a(a 1,&0 Cam
/dministrasi
#3ali5minggu
. 3ali5bulan
0' 3ali5tahun
& Cam
& Cam
& Cam
& Cam
'. Cam
1#' Cam
1& Cam
#0& Cam
#4#( Cam
(,#4 Cam
(,#0 Cam
(,#- Cam
Sta!a( Ke%9$$a(a #,(1 Cam
Tenaga Perawat
#3ali5minggu
. 3ali5bulan
0' 3ali5tahun
& Cam
& Cam
& Cam
& Cam
'. Cam
1#' Cam
1& Cam
#0& Cam
#4#( Cam
(,#4 Cam
(,#0 Cam
(,#- Cam
Sta!a( Ke%9$$a(a #,(1 Cam
Sanitasi #3ali5minggu . 3ali5bulan
0' 3ali5tahun
& Cam& Cam
& Cam
& Cam '. Cam
1#' Cam
1& Cam#0& Cam
#4#( Cam
(,#4 Cam(,#0 Cam
(,#- Cam
Sta!a( Ke%9$$a(a #,(1 Cam
Pekarya
#3ali5minggu
. 3ali5bulan
0' 3ali5tahun
& Cam
& Cam
& Cam
& Cam
'. Cam
1#' Cam
1& Cam
#0& Cam
#4#( Cam
(,#4 Cam
(,#0 Cam
(,#- Cam
Sta!a( Ke%9$$a(a #,(1 Cam
Pan/SKR/03/Rev.02 34
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
35/98
.A. X
KEGIATAN ORIENTASI
+iisi dengan materi orientasi khusus di unit ker!a yang "ersangkutan# 'ateri orientasi ini
di"edakan er !enis eker!aan di unit ker!a, termasuk untuk dokter "ila ada dokter yang
"eker!a di unit terse"ut# 'ateri orientasi ini harus sesuai dengan !o" des0 dari karyawan
terse"ut# (ontoh di "awah meruakan 0ontoh dari materi orientasi khusus di unit
la"oratorium klinik
.A. XI
PERTEMUAN / RAPAT
+iisi dengan !enis.!enis raat yang dilakuan di unit terse"ut/ terdiri dari:
#" Rapat Rutin diselenggarakan pada :
=aktu :
Cam :
Tempat :
Peserta :
Materi :
'" Rapat %nsidentil diselenggarakan sewaktu$waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang
perlu dibahas segera"
=aktu :
Cam :
Tempat :
Peserta :
Materi :
Pan/SKR/03/Rev.02 35
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
36/98
.A. XII
PE-APORAN
+iisi dengan !enis.!enis laoran yang di"uat oleh unit ker!a yang "ersangkutan/ terdiri
dari:
A) -APORAN INTERNA-
1) -ap9(a Ha(ia
iisi dengan definisi laporan harian di unit "er%a terse!ut
-ap9(a *a(ia te(!i(i !a(i:
a" ""
b" ""
?" dst2) -ap9(a ."%aa
iisi dengan definisi laporan !ulanan di unit "er%a terse!ut
-ap9(a '"%aa te(!i(i !a(i:
a" ""
b" ""
?" dst
3) -ap9(a Ta*"a
iisi dengan definisi laporan tahunan di unit "er%a terse!ut
-ap9(a Ta*"a te(!i(i !a(i:
a" ""
b" ""?" !st
.) -APORAN EKSTERNA-
1) -ap9(a Ha(ia
iisi dengan definisi laporan harian di unit "er%a terse!ut
-ap9(a *a(ia te(!i(i !a(i:
a" ""
b" ""
?" dst
2) -ap9(a ."%aa
iisi dengan definisi laporan !ulanan di unit "er%a terse!ut -ap9(a '"%aa te(!i(i !a(i:
a" ""
b" ""
?" !st
3) -ap9(a Ta*"a
iisi dengan definisi laporan tahunan di unit "er%a terse!ut
-ap9(a Ta*"a te(!i(i !a(i:
a" ""
b" ""
?" !st
Pan/SKR/03/Rev.02 36
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
37/98
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
38/98
DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX
Mei&'a$ : a" Aahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang aman, berfokus kepada keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan
* patient centeredness di Rumah Sakit 888, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan A/>%/N OOO yang bermutu tinggi;
b" Aahwa agar pelayanan A/>%/N OOO dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan !irektur sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan A/>%/N OOO di Rumah Sakit 888;
?" Aahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
3ebijakan Pelayanan A/>%/N OOO dengan 3eputusan !irektur
Rumah Sakit 888
Me$i$at : #" ndang$ndang Republik %ndonesia No" .. tahun '((2 tentang
Rumah Sakit;
'" Permenkes-Peraturan Pemerintah-lain.lain yang "erhu"ungan
dengan unit 111
1" 3eputusan )ayasan5PT" No" E" tentang Struktur 9rganisasi Rumah
Sakit 888;
M E M U T U S K A N
Meetapka :
Pe(ta&a : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX
TENTANG KE.IAKAN PE-AYANAN -A.ORATORIUM
K-INIK RUMAH SAKIT XXX)
Ke!"a : 3ebijakan pelayanan +aboratorium klinik Rumah Sakit 888
sebagaimana ter?antum dalam +ampiran Surat keputusan ini"
Keti$a : kebijakan Pelayanan A/>%/N OOO Rumah Sakit 888 sebagaimana
dimaksud dalam lampiran Surat keputusan ini harus digunakan sebagai
a?uan dalam penyelenggaraan pelayanan A/>%/N OOO
Kee&pat : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan unit OOO RumahSakit 888 dilaksanakan oleh kepala A/>%/N OOO
Ke%i&a : 3eputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau perubahan dalam penetapannya"
!itetapkan di :
Pada tanggal : EEEEE"
!irektur tama,
Pan/SKR/03/Rev.02 38
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
39/98
Nama !irektur
-AMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
NOMOR : /SK/DIRUT/."%a/Ta*"
TANGGA- : )))))))))))))))
KE.IAKAN PENYE-ENGGARAKAN PE-AYANAN UNIT B
RUMAH SAKIT XXX
Pan/SKR/03/Rev.02 39
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
40/98
I. KE.IAKAN UMUM
+isini dituliskan ke"i!akan umum elayanan )$/ daat ditulis semua seerti 0ontoh di "awah ini/ atau 0uku dise"ut 2menga0u keada ke"i!akan umum elayanan )$ sesuai
dengan $K +ir No 345-+I)-$K-6I-53*7, tentang : Ke"i!akan Pelayanan Umum )umah
$akit 'ardi )ahayu#8
#" Pelayanan kesehatan yang di selenggarakan di rumah sakit Mardi Rahayu merupakan
pelayanan terhadap manusia se?ara utuh, dilakukan sebagai wujud u?apan syukur atas
karunia keselamatan yang telah kita terima dari Tuhan )esus 3ristus"
'" Pelayanan yang diberikan kepada pasien harus berorientasi pada keselamatan pasien
dan upaya peningkatan mutu, sesuai dengan
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
41/98
#'" Semua petugas yang terlibat dalam memberikan pelayanan kepada pasien wajib
melakukan hand hygiene dengan fi8e moment dan & langkah ?u?i tangan "
#1" Semua petugas wajib memiliki i7in , lisensi, sertifikasi sesuai dengan standar profesi
dan ketentuan yang berlaku di rumah sakit Mardi Rahayu"
#." Penyediaan tenaga di setiap unit kerja harus menga?u pada pola ketenagaan"
#0" Peralatan di unit kerja harus selalu siap pakai dan dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi se?ara berkala sesuai dengan ketentuan yang berlaku"
#&" !alam melaksanaksan fungsi koordinasi dan e
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
42/98
PANDUAN.........
RS MARDI RAHAYU
Pan/SKR/03/Rev.02 42
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
43/98
RS MARDI RAHAYU
JL. AKBP R AGIL KUSUMADYA 110 KUDUS
59346Telp 0!91" 43#!34$ 0###0!530101 %&'0!91" 434(11
E)&*l + )&,-*,&&/2)&*l.)!014
.A. I
PENDAHU-UAN
A) -ATAR .E-AKANG
Pan/SKR/03/Rev.02 43
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
44/98
Berisi latar !ela"ang mengenai "egiatan+proses "er%a yang di!uat"an panduannya mengapa
proses "er%a ini penting untu" dila"u"an dan mengapa perlu di!uat suatu do"umen regulasi
"husus
.) TUUAN
Tujuan mum :
Berisi tu%uan umum di!uatnya panduan
Tujuan 3husus :
Berisi tu%uan "husus di!uatnya panduan
.A. II
RUANG -INGKUP KEGIATAN
Berisi garis !esar "egiatan yang a"an dila"u"an
.A. III
TATA -AKSANA
Berisi pen%a!aran dari setiap "egiatan yang dise!ut"an di Ba! //
.A. I?
DOKUMENTASI
Berisi"an:
$ 0e!i%a"an yang mendasari pelayanan
)$ Pedoman pelayanan suatu unit "er%a yang mendasari pelayanan
A$ #P2-#P2 ter"ait proses "er%a yang dise!ut"an di dalam panduan ini
*$ Form-form yang diguna"an di dalam proses "er%a ini
=$ 1etodologi pendo"umentasian proses "er%a ini
Pan/SKR/03/Rev.02 44
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
45/98
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
46/98
USULAN PROGRAM DAN ANGGARAN TAHUN…..,
BAGIAN……………………….. Lampiran 2
NO
Nama
Program Tujuan Sasaran Satuan Waktu Pelaksanaan
Anggaran
KetInvestasi Biaya
TOTAL ANGGARAN
Pan/SKR/03/Rev.02 46
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
47/98
R63/P%T+/S% /N>>/R/N T/N E" P6R A+/N,
A/>%/NEEEEEEEEE""
Lampiran
3
A%/)/ 5 %N6ST/S%
N9
N/M/
PR9>R/M
CM+/
/N>>/R/N
R6ND/N/ /N>>/R/N
C/N @6A M/R /PR M6% CN C+ />S S6P 93T N9P !6S
Pan/SKR/03/Rev.02 47
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
48/98
6) I#t("k#i Di(ekt"( Uta&a
Aentuk dan susunan naskah instruksi !irektur tama adalah sebagai berikut:
# 3epala
a Ko naskah instruksi menggunakan kop surat RS Mardi Rahayu yang
berisi gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan
alamat serta nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian
bawah"
b 3ata instruksi dan nama !a"atan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf kapital, diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah
margin5simetris"
? Nomor instruksi ditulis di bawah kata instruksi, ditulis dengan huruf
kapital, diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris"
Penomoran Naskah instruksi !irektur tama:
(# 5 %NS 5 !%RT 5 % 5 '(#1
Tahun penerbitan surat
Aulan penerbitan surat
*angka romawi
Singkatan !irektur tama
Singkatanuntuk jenis naskah
*instruksi
Nomor urut penerbitan
berdasarkan jenis surat
d 3ata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak
tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris"
e &udul instruksi ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak tebal dan
diletakkan di tengah margin5simetris"
f Nama !a"atan yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital,
diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris,
dibawahnya diberikan kalimat yang ditulis dengan huruf kapital tegak:
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
' Pembukaan
a 3onsiderans
#" 3onsiderans 'enim"ang, memuat uraian singkat tentang pokok$pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan instruksi "
uruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda ba?a titik dua *: dan diletakkan di bagian kiri;
'" 3onsiderans 'engingat , yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang$undangan yang memerintahkan pembuatan
instruksi tersebut" Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi"
Pan/SKR/03/Rev.02 48
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
49/98
3onsiderans 'engingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menim"ang )
b !iktum
*# 3ata 'enginstruksikan ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak
tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris;
*' 3ata Keada di?antumkan setelah kata 'enginstruksikan dan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Keada ditulis dengan huruf awal kapital, dan diakhiri
dengan tanda ba?a titik dua;
*1 3ata Keada diisi dengan menyebutkan kepada siap instrusi
ditujukan"
*. 3ata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diakhiri dengan
tanda ba?a titik dua dan diletakkan pada bagian pinggir, tegak lurus
dengan 3ata Keada
*0 3ata Untuk diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilakukan"
1 Aatang Tubuh
Aatang tubuh memuat semua substansi instruksi yang dirumuskan dalam
diktum$diktum, misalnya:
P6RT/M/ :
36!/ :
dan seterusnya, ditulis dengan huruf kapital tegak dan diletakkan pada bagian
pinggir , tegak lurus dengan kata untuk
. 3aki3aki instruksi merupakan bagian akhir substansi instruksi yang memuat
penandatanganan penetapan instruksi, yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat yang
menandatangani dan stempel RS Mardi Rahayu"
0 Penandatanganan
Instruksi !irektur tama ditandatangani oleh !irektur tama RS Mardi
Rahayu dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretariat RS Mardi Rahayu"
& Tembusan
Tem"usan adalah pejabat5karyawan yang mendapatkan salinan instruksi untuk
dapat dilaksanakannya instruksi !irektur tama4 @ormat Naskah instruksi !irektur tama:
9t9* 89(&at Na#ka* I#t("k#i Di(ekt"( Uta&a:
Pan/SKR/03/Rev.02 49
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
50/98
INSTRUKSI DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
NOMOR : XX/INS/DIRUT/'"%a/ta*"
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DI RS MARDI RAHAYU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
Menimbang : a"
b"
?"
Mengingat : #"
'"
1"
MENGINSTRUKSIKAN
3epada : #"
'"
ntuk :
P6RT/M/ :
36!/ :
Ditetapka !i K"!"#
Pa!a ta$$a% '"%a ta*"
Di(ekt"( Uta&a,
XXXXXXXXXXXX
!) S"(at E!a(a Di(ekt"( Uta&a
Aentuk dan susunan naskah surat edaran !irektur tama adalah sebagai berikut:# 3epala
a Ko naskah surat edaran menggunakan kop surat RS Mardi Rahayu yang
berisi gambar logo RS Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta
nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah"
Pan/SKR/03/Rev.02 50
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
51/98
b Tulisan surat edaran di?antumkan di bawah logo RS Mardi Rahayu,
ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah
margin5simetris"
? Nomor peraturan ditulis di bawah kata surat edaran, ditulis dengan huruf
kapital, diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris"
Penomoran Naskah surat edaran !irektur tama:
(# 5 S6 5 !%RT 5 % 5 '(#1
Tahun penerbitan surat
Aulan penerbitan surat
*angka romawi Singkatan !irektur tama
Singkatan untuk jenis surat
*surat edaran
Nomor urut penerbitan
berdasarkan jenis surat
d 3ata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak
tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris"
e &udul surat edaran di?antumkan di bawah kata tentang , ditulis dengan
huruf kapital, diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah
margin5simetris"
' Aatang Tubuh
Aatang tubuh surat edaran memeuta pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak"
1 3aki
3aki surat edaran merupakan bagian akhir substansi surat edaran yang
memuat penandatanganan penetapan surat edaran, pengundangan surat
edaran yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, nama lengkap pejabat yang menandatangani dan stempel RS
Mardi Rahayu"
. Penandatanganan
$urat edaran !irektur tama ditandatangani oleh !irektur tama RS Mardi
Rahayu dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretariat RS Mardi Rahayu"
2 @ormat Naskah surat edaran !irektur tama:
9t9* 89(&at Na#ka* S"(at E!a(a Di(ekt"( Uta&a:
SURAT EDARAN
NOMOR : XX/SE/DIRUT/'"%a/ta*"
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DI RS MARDI RAHAYU
Pan/SKR/03/Rev.02 51
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
52/98
8GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
8GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
GGGGGGGGGGGGGG
Dike%"a(ka !i K"!"#
Pa!a ta$$a% '"%a ta*"
Di(ekt"( Uta&a,
XXXXXXXXXXXX
e) Sta!a( P(9#e!"( Ope(a#i9a%/SPO
Aentuk dan susunan naskah standar rosedur oerasional /SPO !irektur tama
adalah sebagai berikut:
# Penulisan naskah $P% dibuat pada kertas bukan berkop RS, ukuran /., dalam
bentuk tabel5kotak yang baris pertama dan kedua berisi: nama H logo RS, judul $P%, nomor dokumen, nomor re
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
53/98
a 3epala di kotak sebelah kiri naskah $P% berisi gambar logo Rumah Sakit
Mardi Rahayu"
b 3epala di kotak sebelah kanan naskah $P% di bagian atas berisi !udul
#ta!a( p(9#e!"( 9pe(a#i9a%, sedangkan di bawahnya terdapat tiga
kotak yang berisi nomor dokumen, nomor re6RT%/N, TC/N,
36A%C/3/N, PR9S6!R, A/>%/N T6R3/%T"
a 3otak Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yangmungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah paham
b 3otak Tu!uan berisi tujuan pelaksanaan $P% se?ara spesifik" 3ata kun?i
yang bisa dipakai: $e"agai a0uan eneraan langkah.langkah untuk#####
? 3otak Ke"i!akan berisi kebijakan !irektur tama yang menjadi dasar
dibuatnya $P%" !i?antumkan nomor kebijakan yang mendasari $P%
diikuti peraturan5keputusan dari kebijakan terkait"
d 3otak Prosedur berisi uraian langkah$langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu
e 3otak ;agian terkait berisi nama Aagian5instalasi atau unit terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut". Penandatanganan
$tandar rosedur oerasional ditandatangani oleh !irektur tama RS Mardi
Rahayu dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretariat RS Mardi Rahayu"
0 Dontoh @ormat Naskah standar rosedur oerasional !irektur tama:
Pan/SKR/03/Rev.02 53
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
54/98
UDU- SPO
No" !okumen : No" Rei7i >%Q
Pan/SKR/03/Rev.02 54
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
55/98
#& Rekam Medis R3M
#4 Perawatan PR=
#- Rawat Calan RC+
#2 3amar Aedah 3A!'( %nstalasi >awat !arurat %>!
'# %D %D
'' Ruang Perawatan Maranatha # MRS
'1 Ruang Perawatan Maranatha ' MR!
'. Ruang Perawatan Maranatha 1 MRT
'0 Ruang Perawatan 3ana 3/N
'& Ruang Perawatan 3armel 3/R
'4 Ruang Perawatan Aetani / AT/
'- Ruang Perawatan Aetani A ATA
'2 Ruang Perawatan Stroke STR 1( Ruang Perawatan %manuel %M/
1# Ruang Perawatan Aethesda AT!
1' Ruang Perawatan 6udang Medis >M!
1& 6!P 6!P
14 Satuan Pemeriksaan %nternal SP%
1- Sekretariat S3R
12 3erohanian 3R
.( umas MS
.# Marketing M3T
.' 3omite Medis 3M!
.1 3omite 6tik 3M6
.. 3omite 3eperawatan 3PR
.0 3omite Mutu dan 3eselamatan Pasien 3MP
.& 3omite PP% PP%
.4 3omite @armasi dan Terapi 3@T
.- Pokja S3P S3P
.2 Pokja /P3 /P3
0( Pokja /P P/P0# Pokja P3 P3
0' Pokja P/A P/A
01 Pokja MP9 MP9
0. Pokja PP3 PP3
00 Pokja PP PPP
0& Pokja 3M3P 3MP
04 Pokja T3P T3P
0- Pokja PP% PP%
02 Pokja 3PS 3PS
&( Pokja M@3 M@3 Pokja M!>S *P9N63,!9TS,% M!>
&' Pokja M3% M3%
Pan/SKR/03/Rev.02 55
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
56/98
;) Pe(aia
Aentuk dan susunan naskah er!an!ian adalah sebagai berikut:
# 3epala:
a Aagian paling atas diberi gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di
tengah margin5simetris" Aila terdapat logo dari pihak lain maka
pen?antuman logo dibuat sejajar dengan ukuran yang sama, letak logo RS
Mardi Rahayu di sebelah kiri" b Tulisan $urat Per!an!ian ditempatkan di tengah margin5simetris lembar
naskah dinas ditulis dengan huruf kapital dan diberikan ?etak tebal"
? Penomoran:
(# 5 P3S 5 !%RT 5 % 5 '(#1
Tahun penerbitan surat
Aulan penerbitan surat
*angka romawi
Singkatan !irektur tama
Singkatan untuk jenis surat
* er!an!ian ker!asama
Nomor urut perjanjian
d 3ata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak
tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris"
e !i bawah tulisan tentang diberikan &udul $urat Per!an!ian yang ditulis
dengan huruf kapital, diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah
margin5simetris' %si naskah perjanjian
a ari, Tanggal, Aulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b Nama, pangkat5jabatan, dan alamat pihak$pihak yang terlibat;
Pan/SKR/03/Rev.02 56
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
57/98
? al$hal yang diperjanjikan dirumuskan dalam bentuk uraian dan dibagi
dalam pasal$pasal, dikemukakan hak dan kewajiban dari para pihak serta
tidak bertentangan dengan peraturan perundang$undangan yang berlaku;
d Sanksi$sanksi hukum;
e Penyelesaian$penyelesaian"
1 Aagian akhir naskah perjanjian berisi :
a Tulisan : !emikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak di atas materai ?ukup dan dalam rangkap ' * dua yang
masing F masing mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat
bagi masing F masing pihak"
b Nama dan jabatan pihak$pihak yang membuat perjanjian;
? Tanda tangan di atas materai oleh para pihak yang membuat perjanjian;
d Stempel %nstansi para pihak;
e Aila perlu ditambahkan nama dan tanda tangan saksi$saksi". Dontoh @ormat naskah perjanjian *tidak menggunakan kertas kop surat :
SURAT PERANIAN
NOMOR : XX / PKS / DIRUT /'"%a /ta*"
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini GGGGG, tanggal GGGGG, bulan GGGGGG tahun GGGGG, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama : !r" GGGGG
Cabatan : !irektur tama
/lamat : Cl" /3AP"R" /gil 3usumadya ##( 3udus
Aertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Mardi Rahayu, yang selanjutnya disebut
Pi*ak Pe(ta&a"
II. Nama : GGGGGGCabatan : !irektur GGGGGGGG
/lamat : Cl" GGGGGGGG
Aertindak untuk dan atas nama 888888, yang selanjutnya disebut Pi*ak Ke!"a)
3edua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama dengan ketentuan:
Pasal #
8GGGGGGGGGGGGGGGG
dan seterusnya GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
Pan/SKR/03/Rev.02 57
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
58/98
!emikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di atas
materai ?ukup dan dalam rangkap ' * dua yang masing F masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama serta mengikat bagi masing F masing pihak"
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Di(ekt"( Uta&a RS Ma(!i Ra*a" Di(ekt"( XCCCCC
Stempel dan materai *# Stempel dan materai *'
NAMA E-AS NAMA E-AS
SAKSISAKSI :
#" Nama H tanda tangan :
'" Nama H tanda tangan :
2) .et"k a#ka* a$ !i("&"#ka !a%a& 'et"k '"ka p(9!"kp(9!"k *"k"&
'e("pa #"(at)
Tata naskah berupa surat di RS Mardi Rahayu dibuat dengan ketentuan:
$ ntuk $urat ;iasa, $urat Keterangan, $urat Perintah, $urat I!in, $urat Kuasa,
$urat Undangan, $urat Panggilan, Pengumuman dan $urat Pengantar
menggunakan kertas kop RS Mardi Rahayu dengan ukuran kertas5 paper size: /.,
Margin Top: #".B, Margin Bottom: ("'#B, Margin Left : #B, Margin Right : #B, Lay
out footer: ("#0B, Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran #' dan
Paragraph : Line spacing adalah multiple: #"#0
$ ntuk naskah berupa memorandum dan lem"ar disosisi : menggunakan kertas
biasa *bukan kertas kop, ukuran kertas5 paper size: separuh /., Margin Top,
Bottom, Left dan Right masing-masing : #B, Lay out footer: ("0B, Font yang
digunakan adalah Times New Roman ukuran #' dan Paragraph : Line spacing
adalah multiple: #"#0
$ ntuk naskah berupa laoran, "erita a0ara, telaahan staf, rekomendasi, daftar
hadir dan notulen: menggunakan kertas biasa *bukan kertas kop, ukuran
kertas5 paper size: /., Margin Top, Bottom, Left dan Right masing-masing : #B, Lay
out footer: ("0B, Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran #' dan Paragraph : Line spacing adalah multiple: #"#0
$ ntuk naskah berupa sertifikat : menggunakan kertas berukuran kertas5 paper size:
/., Margin Top, Bottom, Left dan Right masing-masing : #B, Font yang digunakan,
ukuran font dan paragraph menyesuaikan dengan isinya"
a) S"(at .ia#a
Aentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut"
# 3epala
a Ko surat biasa RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar logo
Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor telpon
RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah b Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas, sejajar dengan
nomor surat dan tidak di?antumkan nama kota 3udus karena di bagian
bawah kertas kop sudah ter?antum alamat kotanya;
? Nomor, lamiran, dan erihal ditulis di sebelah kiri, berurutan ke bawah;Pan/SKR/03/Rev.02 58
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
59/98
d Tata kode dan penomoran naskah surat "iasa :
1. 3ode surat !irektur tama: N9) S"(at/Di("t/."%a/Ta*"
'" 3ode surat !irektorat Medis Perawatan :
$ !ii7i :
K9!e S"(at Ite( RS: N9)S"(at/MPA1/."%a/Ta*"
K9!e S"(at Ke%"a( RS: N9)S"(at/DIRMPA1/."%a/Ta*"
$ !i!, %D, 93:
K9!e S"(at Ite( RS: N9)S"(at/MPA2/."%a/Ta*"
K9!e S"(at Ke%"a( RS: N9)S"(at/DIRMPA2/."%a/Ta*"
$ !i
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
60/98
9t9* 89(&at Na#ka* S"(at .ia#a
Nomor : sesuai tata kode angka tanggal bulan tahun
+ampiran : GGGGG
Perihal : 8GGGG
Kepa!a Yt*)
XCCCCCCCCCCCC
%) CCCCCCCCCCC
MMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Di(ekt"( Uta&a RS Ma(!i Ra*a",
Tanda tangan dan stempel
Na&a e%a#
Pan/SKR/03/Rev.02 60
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
61/98
Tembusan:
#" 8GGGGG
'" /rsip
') S"(at Kete(a$a
Aentuk dan #"#"a surat keterangan adalah sebagai berikut :
# 3epala
a Ko surat keterangan RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisigambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta
nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b Tulisan surat keterangan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan
garis bawah, di ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris
? Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan, diletakkan di tengah
margin5simetris dan di ?etak tebal"
Penomoran surat keterangan
(# 5 36T 5 !%RT 5 % 5 '(#1
Tahun penerbitan surat
Aulan penerbitan surat
*angka Romawi
Singkatan !irektur tama
Singkatan untuk jenis surat
*surat keterangan
Nomor urut penerbitan berdasarkan jenis surat
' Aatang Tubuh
Aatang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan"
1 3aki
Aagian kanan bawah kaki terdiri atas:
a tempat, tanggal, bulan, tahun;
b nama jabatan;
? tanda tangan;
d nama pejabat yang membuat surat keterangan, dane& stempel RS"
. @ormat naskah surat keterangan:
Pan/SKR/03/Rev.02 61
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
62/98
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
63/98
6) S"(at Pe(ita*
# 3epala
a Ko $urat Perintah RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar
logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor
telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b Tulisan $urat Perintah seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan
garis bawah, di ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris
? Nomor surat ditulis di bawah tulisan $urat Perintah, diletakkan di tengah
margin5simetris dan di ?etak tebal" Penomoran $urat Perintah:
(# 5 SPT 5 !%RT 5 % 5 '(#1
Tahun penerbitan surat
Aulan penerbitan surat
*angka Romawi
Singkatan !irektur tama
Singkatan untuk jenis surat
* $urat Perintah Tugas
Nomor urut penerbitan
berdasarkan jenis surat' Aatang Tubuh
!iktum $urat Perintah dimulai dengan kata Me&e(ita*ka ditulis dengan
huruf kapital, di?etak tebal dan diletakkan di tengah margin, diikuti kata
keada di tepi kiri, nama dan !a"atan karyawan yang mendapat perintah dan
kata untuk, disertai tugas$tugas yang harus dilaksanakan"
3& 3aki" Aagian kanan bawah kaki terdiri atas:
a tempat, tanggal, bulan, tahun;
b nama pejabat dan jabatan pejabat yang menandatangani, semuanya ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda ba?a koma;
? paraf bawahan langsung dari pejabat penandatangan;
d tanda tangan dan nama lengkap pejabat yang menandatangani;
e stempel
. al yang perlu diperhatikan:
a Cika perintah merupakan perintah kolektif, daftar karyawan yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan, dan keterangan"
b Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir"
? Aila diperlukan, di bagian kanan bawah dapat ditambahkan:
$ nama pejabat dan jabatan pejabat yang didatangi
$ tembusan untuk pihak yang terkait:
9t9* 89(&at Na#ka* S"(at Pe(ita*
Pan/SKR/03/Rev.02 63
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
64/98
SURAT PERINTAH
NOMOR : XX/ SPT / DIRUT / a$ka '"%a / a$ka ta*"
Nama *yang memberi perintah : Mmmmmmm
Cabatan : Mmmmmmm
MEMERINTAHKAN
3epada :
a" Nama : Mmmmmmm
b" Cabatan : Mmmmmmm
ntuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm
3udus, angka tanggal bulan tahun
Di(ekt"( Uta&a RS Ma(!i Ra*a",
Stempel dan tanda tangan
Na&a e%a#
Me$eta*"i :
Tanda tangan
Na&a pea'at a$ !i!ata$i
a'ata pea'at a$ !i!ata$i
Tembusan :#" """"
'" /rsip
!) S"(at Pe(&9*9a "ti/Ii
Aentuk dan susunan S"(at Pe(&9*9a "ti/ii adalah sebagai berikut:
# 3epala
a Ko $urat Permohonan (uti-I!in RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang
berisi gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat
serta nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
Pan/SKR/03/Rev.02 64
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
65/98
b Tulisan Permohonan (uti-I!in seluruhnya ditulis dengan huruf kapital,
diberikan garis bawah, di ?etak tebal dan diletakkan di tengah
margin5simetris
? Pada bagian kiri di bawah tulisan Permohonan (uti-I!in ditulis Keada
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
66/98
)ang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : EEEEEEEEEE"
N%3 : EEEEEEEEEEE
Aagian : EEEEEEEEEE"
!engan ini mengajukan permohonan :
#" Duti Tahunan 1" %jin EEEEEEEEEEEEEEEE"""
'" Duti Melahirkan ." EEEEEEEEEEEEEEEEEE"
Mulai tanggal EEEEEEE" sampai dengan tanggal EEEEEEEEE" dan bekerja
kembali pada tanggal EEEEEEEE
Selama ?uti5ijin saya dapat dihubungi ke :
/lamat : EEEEEEEEEEE"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""Telepon : EEEEEEEE"
3udus, EEEEEEE
Menyetujui, ormat saya,
/tasan langsung
Nama jelas Nama jelas
Mengetahui,
Nama jelas
Datatan ?uti5ijin yang harus diisi:
No" Cenis Duti5%jin Duti Masih ada !iambil Sisa Duti 3eterangan
e) S"(at K"a#a
Aentuk dan susunan naskah surat kuasa adalah sebagai berikut"
# 3epala
a Ko surat kuasa RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar
logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor
telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b Tulisan surat kuasa seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan garis
bawah, di ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris
' Aatang Tubuh
Pan/SKR/03/Rev.02 66
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
67/98
Aatang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor 3TP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan"
1 3aki
Aagian kaki terdiri atas:
a tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b& tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa *letak di sebelah kanan
dan penerima kuasa *letak di sebelah kiri;
? Materai ditempel di tempat pemberi kuasa;
. @ormat naskah surat kuasa * menggunakan kop surat :
9t9* 89(&at Na#ka* #"(at k"a#a
SURAT KUASA
)ang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : EEEEEEEEE
/lamat : EEEEEEEEE""
Cabatan : EEEEEEEEEEE
No" 3TP : EEEEEEEEE"
Pan/SKR/03/Rev.02 67
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
68/98
Selanjutnya disebut Pemberi 3uasa,
!engan ini memberikan kuasa penuh kepada :
Nama : EEEEEEEEE
/lamat : EEEEEEEEEEE
Cabatan : EEEEEEEEE""
No" 3TP : EEEEEEEEE""
Selanjutnya disebut Penerima 3uasa
UNTUK
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
!emikian Surat 3uasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya"
3udus, EE""
Pe&'e(i K"a#a, Pee(i&a K"a#a,
Na&a e%a# Na&a e%a#
;) S"(at U!a$a
Aentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut"
# 3epala
a Ko surat undangan RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar
logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor
telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas, sejajar dengan
nomor surat undangan dan tidak di?antumkan nama kota 3udus karena di
bagian bawah kertas kop sudah ter?antum alamat kotanya;
? Nomor, lamiran, dan erihal ditulis di sebelah kiri, berurutan ke bawah;d Penomoran surat undangan
(# 5 N! 5 !%RT 5 % 5 '(#1
Pan/SKR/03/Rev.02 68
'a#e$a(
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
69/98
Tahun penerbitan surat
Aulan penerbitan surat *angka Romawi
Singkatan !irektur tama
Singkatan untuk jenis surat
*surat undangan
Nomor urut penerbitan
berdasarkan jenis surat
e /lamat tujuan *3epada )th diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal"
' Aatang Tubuh
a Aatang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;b& %si undangan, terdiri atas hari5tanggal, jam, tempat, dan a?ara, serta kalimat
Penutup"
1 3aki
Aagian kaki terdiri atas
a nama jabatan;
b tanda tangan;
)& stempel RS"
d tembusan jika diperlukan dan diletakkan di sebelah kiri bawah"
. @ormat naskah surat undangan *menggunakan kop surat :
9t9* 89(&at Na#ka* #"(at "!a$a
Nomor : GG 5 N! 5 !%RT 5 bulan 5 tahun angka tanggal bulan tahun+ampiran : GGGGG
Perihal : 8GGG
3epada )th"
8GGGGGGGGGGG
!i Tempat
!engan ini perkenankanlah kami mengundang Apk5%bu5Saudara untuk menghadiri
pertemuan yang akan diadakan pada:
ari5tanggal : EEEEEEEEEEE
Cam : EEEEEEEEEEE
Pan/SKR/03/Rev.02 69
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
70/98
Tempat : EEEEEEEEEEEE
/?ara : EEEEEEEEEEEEE
!emikian undangan kami, atas perhatian Apk5%bu5Saudara diu?apkan terima kasih"
Di(ekt"( Uta&a RS Ma(!i Ra*a",
Stempel dan tanda tangan
Na&a e%a#
$) S"(at Pa$$i%a
Aentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
# 3epala Surat Panggilan terdiri atas
a Ko surat anggilan RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar
logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor
telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas, sejajar dengan
nomor surat anggilan dan tidak di?antumkan nama kota 3udus karena di
bagian bawah kertas kop sudah ter?antum alamat kotanya;
? Nomor, sifat, lamiran, dan erihal ditulis di sebelah kiri, berurutan ke
bawah;
d Penomoran surat anggilan:
(# 5 P>+ 5 !%RT 5 % 5 '(#1
Tahun penerbitan surat
Pan/SKR/03/Rev.02 70
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
71/98
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
72/98
Nama : """"""""""""""""""""""""""""""""""
Cabatan : """""""""""""""""""""""""""""""""
/lamat : " """""""""""""""""""""""""""""""""
ntuk :
8GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
!emikian untuk dilaksanakan"
Di(ekt"( Uta&a RS Ma(!i Ra*a",
Stempel dan tanda tangan
Na&a e%a#
Tembusan :
#" """"
'" /rsip
*) Pe$"&"&a
Aentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut"
# 3epala
a Ko naskah Pengumuman RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi
gambar logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta
nomor telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b 3ata Pengumuman seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan garis
bawah, di ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris? 3ata Tentang seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, di ?etak tebal dan
diletakkan di tengah margin5simetris di bawah kata engumuman;
d Rumusan !udul engumuman seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, di
?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris di bawah kata tentang ;
' Aatang tubuh
Aatang tubuh memuat :
a /lasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
? Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d %nformasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh obyek target
pengumuman"
1 3aki
Pan/SKR/03/Rev.02 72
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
73/98
Aagian kaki terdiri atas:
a Tempat dan tanggal pembuatan pengumuman;
b Cabatan pejabat yang membuat pengumuman *tingkat !ireksi, ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda ba?a koma;
? Tanda tangan pejabat !ireksi;
d Nama pejabat !ireksi;
e Stempel RS;
. @ormat naskah engumumam :
9t9* 89(&at Na#ka* pe$"&"&a
PENGUMUMAN
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
8GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
GGGGGGGGGGGGGG
!itetapkan di 3udus
Pada tanggal bulan tahun
Pan/SKR/03/Rev.02 73
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
74/98
Na&a a'ata Di(ek#i,
Stempel RS dan tanda tangan
Na&a e%a#
i) S"(at Pe$ata(
Aentuk dan susunan surat engantar adalah sebagai berikut"
# 3epala
a Ko surat engantar RS Mardi Rahayu adalah kop surat yang berisi gambar
logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor
telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b Nama 9 alamat tu!uan pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
? !ibawah nama dan alamat tujuan diberikan tulisan $urat Pengantar yang
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan garis bawah, di ?etak
tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris"
d Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat engantar, diletakkan di tengahmargin5simetris"
Penomoran surat engantar:
(# 5 P>T 5 !%RT 5 % 5 '(#1
Tahun penerbitan surat
Aulan penerbitan surat
*angka Romawi Singkatan !irektur tama
Singkatan untuk jenis surat
*surat engantar
Pan/SKR/03/Rev.02 74
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
75/98
Nomor urut penerbitan
berdasarkan jenis surat
' Aatang Tubuh
Aatang tubuh surat pengantar berbentuk kolom dan memuat: nomor urut, jenis
naskah5barang dinas yang dikirim, banyaknya naskah5barang, dan keterangan"
1 3aki *di sebelah kanan pengirim
a Aagian kaki sebelah kanan berisi:
#" Cabatan pembuat surat pengantar;
'" tanda tangan;
1" nama pejabat pembuat surat pengantar;
." stempel RS"
b Aagian kaki sebelah kiri berisi:
#" Tanggal dan jam penerimaan naskah5barang;'" Cabatan penerima naskah5barang;
1" tanda tangan penerima naskah5barang;
." stempel instansi *bila ada
. $urat engantar di buat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, lembar
kedua untuk pengirim *RS Marddi Rahayu
0 @ormat naskah surat engantar :
9t9* 89(&at Na#ka* #"(at pe$ata(
3epada )th"
8GGGGGGGGGGGG
!i EEEEE""
SURAT PENGANTAR
N9M9R: 88 5 P>T 5 !%RT 5 bulan 5 tahun
No" Cenis naskah5barang yang dikirim Aanyaknya 3eterangan
!iterima pada:
Tanggal : EEEEEE
Cam : EE
Ya$ &ee(i&a :
a'ata a'ata
Pan/SKR/03/Rev.02 75
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
76/98
Tanda tangan dan stempel *bila ada Tanda tangan dan stempel
NAMA E-AS NAMA E-AS
) Me&9(a!"&
Aentuk dan susunan naskah memorandum adalah sebagai berikut"
# 3epala
a Ko memorandum RS Mardi Rahayu terdiri atas kertas biasa yang memuat
logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di bagian tengah b 3ata memorandum seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, diberikan garis
bawah, di ?etak tebal dan diletakkan di tengah margin5simetris
? !i bawah kata memorandum di?antumkan tempat dan tanggal pembuatan
memorandum yang diletakkan di sebelah kanan;
d Nama dan alamat tujuan memorandum diletakkan di sebelah kiri
' Aatang Tubuh
Aagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup"
1 3aki
Aagian kaki terdiri atas :
a nama jabatan,
b tanda tangan pejabat,
)& nama lengkap pejabat pembuat memorandum,
d tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima"
. @ormat naskah memorandum *ukuran separuh dari kertas ukuran /.:
MEMORANDUM
3epada )th"
Pan/SKR/03/Rev.02 76
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
77/98
8GGGGGGGGG
!i """""""""""""""""""""""""""""
8GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
GGGGGGGGGGGGGGG
8GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
GGGGGGGGGGGGGGG
Na&a a'ata
Na&a e%a#
Tembusan:#" 8GGGGGGGGG
'" 8GGGGGG
k) -e&'a( !i#p9#i#i
+embar !isposisi berukuran separuh dari kertas ukuran /., menggunakan kertas
tidak berkop RS, berbentuk kolom dan memuat : Tanggal diterima surat, diteruskan
kepada, Datatan dan paraf atasan" @ormat Lem"ar +isosisi:
Tgl diterima surat !iteruskan 3epada Datatan Paraf
%) -ap9(a
Aentuk dan susunan naskah laoran adalah sebagaimana berikut:
1& 3ertas : menggunakan kertas biasa *bukan kertas kop, ukuran kertas5 paper
size: /., Margin Top, Bottom, Left dan Right masing-masing : #B, Lay out
Pan/SKR/03/Rev.02 77
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
78/98
footer: ("0B, Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran #' dan
Paragraph : Line spacing adalah multiple: #"#0
' Sampul
a Pada sisi tengah atas di?antumkan logo RS Mardi Rahayu
b !i bawah logo berturutan ke bawah di ?antumkan !udul laoran, nama
jabatan yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah
halaman laporan, semuanya ditulis dengan kapital dan diberi ?etak tebal
1 %si laporan
a Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
dan dasar laporan"
b Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan"
? Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan"d Penutup: merupakan akhir laporan, memuat harapan dan u?apan terima
kasih
. @ormat sampul +aporan :
9t9* 89(&at #a&p"% %ap9(a
UDU- -APORAN
NAMA PEM.UAT -APORAN : XCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
TANGGA- PEM.UATAN -APORAN :XCCCCCCCCCCCCCCCC
Pan/SKR/03/Rev.02 78
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
79/98
UM-AH HA-AMAN -APORAN : XX
&) .e(ita a6a(a
Aentuk dan susunan "erita a0ara serah terima adalah sebagai berikut"
# 3epala
a Ko naskah "erita a0ara serah terima adalah kop surat yang berisi gambar
logo Rumah Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor
telpon RS berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b Tulisan "erita a0ara ditempatkan di tengah margin5simetris lembar naskah
dinas ditulis dengan huruf kapital dan diberikan ?etak tebal dan garis bawah"
? !ibawah tulisan "erita a0ara diberikan kata penghubung tentang ditulis
dengan huruf kapital, diberikan ?etak tebal dan diletakkan di tengah
margin5simetris"d Perihal serah terima ditulis dengan huruf kapital, diberikan ?etak tebal dan
diletakkan di tengah margin5simetris"
' Aatang Tubuh
Aatang tubuh memuat hal$hal berikut:
a& 3alimat pertama diawali dengan frasa Pa!a *a(i ii diikuti dengan tanggal,
"ulan, dan tahun/
b %dentitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
? 3egiatan yang dilaksanakan;
& 3alimat penutup dengan frasa +emikian "erita a0ara ini du"uat untuk
daat diergunakan se"agaimana mestinya"
1 3aki
Aagian kaki memuat hal$hal berikut
a Nama tempat;
b Tanggal, bulan, tahun;
? Cabatan para pihak, untuk pihak RS Mardi Rahayu diletakan di sebelah kiri"
d Tanda tangan para pihak;
e Nama jelas penanda tangan
f Stempel masing$masing jabatan5instansi *bila ada
*& Aila diperlukan dapat ditambahkan nama dan tanda tangan saksi, ditulis
pada bagian kiri bawah"
. Dontoh @ormat naskah "erita a0ara:
Pan/SKR/03/Rev.02 79
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
80/98
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
81/98
NAMA E-AS NAMA E-AS
SAKSISAKSI :
#" Nama H tanda tangan :
'" Nama H tanda tangan :
) Te%aa* #ta;
Aentuk dan susunan naskah telaahan staf adalah sebagai berikut"
# 3epala
a Ko naskah telaahan staf adalah kop surat yang berisi gambar logo Rumah
Sakit Mardi Rahayu di sudut kiri atas dan alamat serta nomor telpon RS
berikut motto RS Mardi Rahayu di bagian bawah
b Tulisan telaahan staf ditempatkan di tengah margin5simetris lembar naskah
dinas ditulis dengan huruf kapital dan diberikan ?etak tebal dan garis bawah"
? di bawah tulisan telaahan staf , dibagian kiri naskah se?ara berurutan ke
bawah di ?antumkan kepada siapa telaah ditujukan, nama pembuat telaah,
tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan"
' Aatang Tubuha Permasalahan5persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan5persoalan yang akan dipe?ahkan"
b Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang"
? @akta dan data yang mempengaruhi persoalan memuat fakta dan data yang
merupakan landasan analisis dan peme?ahan permasalahan5persoalan"
d Pembahasan5analisis adalah diskusi kupasan dan analisis pengaruh
praanggapan dan fakta terhadap permasalahan5persoalan dan akibatnya,hambatan serta keuntungan dan kerugian, peme?ahan atau ?ara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan"
e Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan ?ara
bertindak atau jalan keluar"
f Saran memuat se?ara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan5persoalan yang dihadapi"
1 3aki
Aagian kaki terdiri atas
a jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf kapital;
b tanda tangan;
? nama lengkap penelaah;
d tembusan"
. Dontoh @ormat naskah telaahan staf :
Pan/SKR/03/Rev.02 81
-
8/18/2019 Regulasi Tata Naskah RSMR
82/98
9t9* 89(&at a#ka* te%aa*a #ta;
TE-AAHAN STA8
3epada : 8GGGGGGGG
!ari : 8GGGGGGGG
Tanggal : 8GGGGGGGG
Nomor : 8GGGGGGGG
Sifat : 8GGGGGGGG
+ampiran : 8GGGGGGGGPerihal :
8GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
I) P9k9k Pe(#9%a :
II) P(a A$$apa :
III) 8akta !a !ata a$ 'e(pe$a("* te(*a!ap pe(#9a%a :
I?) Pe&'a*a#a/Aa%i#i# :
?) Ke#i&p"%a :
?I) Sa(a :
:
NAMA A.ATAN
NAMA E-AS
Pan/SKR/03/Rev.02 82
-
8/18/2019 Regulasi Tata