�
Bausteine der Reha
Verbund Ulm
Rehabilitationswissenschaftlicher Forschungsverbund Ulm „Bausteine der Reha“
��
�
�
���������������� �����������������������������������
���
����������������������� �!�����
���
��������"�#���$�����%��&���'����������(���)�������"������*�����������&������+������"�
���+,��&������
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
1
Projekt 5, Onkologische Rehabilitation
VERBESSERUNG DER LEBENSQUALITÄT BEI BRUSTKREBSPATIENTINNEN DURCH FLEXIBILISIERUNG VON REHADAUER UND
REHAINTERVALLEN
Randomisierte Pilot-Studie zu den Kurz- und Langzeiteffekten einer sequentiellen stationären Kurz-Reha Abschlussbericht Vorhaben: 02711 Gefördert durch Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMF)
Laufzeit: 10 / 2001 – 08 / 2005
Projektleitung Prof. Dr. med. Monika Reuss-Borst, Chefärztin der Reha-Klinik „Am Kurpark”,
Kurhausstr. 9, 97688 Bad Kissingen
Bausteine der
Fors
chun
gsve
rbun
dU
lm
Kurhausstr. 9 97688 Bad Kissingen
2
1. ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund und Ziel
Anschlußheil- und Rehabilitationsmaßnahmen haben in Deutschland einen festen Platz im
Therapiekonzept onkologischer Erkrankungen. Mehrere Studien konnten belegen, daß die
Maßnahmen bezüglich der Verbesserung der Lebensqualität wirksam sind. Allerdings wurde
in diesen Studie auch deutlich, daß die Einschränkungen auf diesem Gebiet nach dem Ende
der stationären Maßnahme innerhalb weniger Monate wieder zunehmen. Deshalb sollte in der
vorliegenden Studie untersucht werden, ob ein sogenanntes Etappen-Rehabilitationsverfahren
dazu geeignet ist, die positiven Ergebnisse einer stationären onkologischen Rehabilitation
längerfristig zu stabilisieren, bzw. noch weiter zu verbessern. Hierzu wurden in einem
möglichst homogenen Patientenkollektiv (Brustkrebspatientinnen) ein herkömmliches und
das Etappen-Verfahren bezüglich der Kurz- und Langzeiteffekte untersucht und mit einander
verglichen. Die Hypothesen hierbei waren:
1. Die Lebensqualität wird bei den Patientinnen in beiden Rehabilitationsverfahren während
der ersten, mehrwöchigen Maßnahme, deutlich verbessert.
2. Die Teilnehmerinnen des Etappen-Verfahrens erfahren im Anschluß, bis zu einem Jahr,
eine weitere Verbesserung der Lebensqualität.
Als Nebenzielgrößen wurden auch Angst und Depression, sowie der Verlauf der Schmerzen
analysiert.
Methoden
Im Zeitraum von 10 / 2001 bis 04 / 2004 wurden 200 Brustkrebspatientinnen, die der Reha-
Klinik „Am Kurpark“ zur stationären onkologischen Rehabilitation zugewiesen wurden, für
die Studie rekrutiert. Die Patientinnen waren im Durchschnitt 56,3 Jahre alt und kamen im
Mittel 56 Wochen nach der Diagnose zur Reha-Maßnahme. Geeignete Patientinnen wurden
randomisiert einem der beiden Behandlungsarme zugeteilt. Dabei erhielten Patientinnen in
Arm A das Etappen-Rehabilitationsverfahren mit einer 3wöchigen stationären Maßnahme,
sowie zwei 1wöchigen Aufenthalten im Intervall von 4 (t2a) und 8 Monaten (t2b) nach Beginn
der Studie. In Arm B fand lediglich zu Beginn eine 4wöchige stationäre Rehabilitation und
nach ½ Jahr eine telefonische Zwischenbefragung (t2t) statt. Die Patientinnen beider
3
Behandlungsarme nahmen zum Zeitpunkt t3 (12 Monate nach Beginn der Studie) an einer
ambulanten Abschlußuntersuchung teil.
Zu Beginn der Studie (t0) und kurz vor Abschluß der mehrwöchigen Rehabilitation (t1), sowie
zu den Zeitpunkten t2a, t2b, t2t und t3 erfolgte eine Befragung zur Lebensqualität, Angst und
Depression sowie den Schmerzen mittels Quality-of-life Questionnaire-C30 (EORTC),
Hospital Anxiety and Depression Scale und visueller Analog-Skala (die Befragung mit der
visuellen Analog-Skala entfiel bei der telefonischen Befragung in Arm B).
Die deskriptive Auswertung der Daten erfolgt unter Angabe von absoluten und relativen
Häufigkeiten, 95%-Konfidenzintervallen, sowie Mittelwerten und Standardabweichungen.
Die Analyse der Hauptfragestellung (Parallelgruppen-Vergleich der beiden
Behandlungsarme) erfolgt mit dem Wilcoxon-Mann-Whitney-Test (unverbunden) bzw. �²-
Test. Zur Verlaufsbeurteilung der Zielgrößen innerhalb eines Behandlungsarmes wurde der
unverbundene Rangsummentest (Wilcoxon) herangezogen. Für diese Testverfahren betrug
das (zweiseitige) Signifikanzniveau jeweils α = 5%.
Ergebnisse
Die beiden Behandlungsarme wiesen eine gut Strukturgleichheit auf, und unterschieden sich
lediglich für die Merkmale ‚Begleiterkrankungen ja’, ‚muskulo-skelettale
Begleiterkrankungen ja / nein’ signifikant. Für diese Merkmale wurden ergänzend
Subgruppen-Analysen durchgeführt.
Alle Patientinnen verbesserten sich signifikant zwischen t0 und t1 bezüglich der
Lebensqualität, der Angst und der Depression. Dabei bestand tendenziell (p < 0,1) ein Vorteil
durch die längere Behandlungsdauer in Arm B für die globale Lebensqualität und die
emotionale Funktion und signifikant (p < 0,05) für die Depression. Unter Patientinnen mit
Einschränkungen in den untersuchten Bereichen zu t0 zeigte sich eine signifikante
Überlegenheit in Arm B für emotionale Funktion, kognitive Funktion und Angst, sowie
tendenziell für die globale Lebensqualität und die Depression. Die Subgruppen-Analyse ergab
für diesen Zeitabschnitt einen Vorteil durch den längeren Aufenthalt für Patientinnen mit
muskulo-sklelettalen Begleiterkrankungen (globale Lebensqualität, emotionale Funktion,
kognitive Funktion und Depression).
Im Verlauf zwischen t1 und t3 konnte für die kognitive Funktion tatsächlich eine weitere
Verbesserung durch das Etappen-Verfahren (Arm A) gezeigt werden. Der Unterschied zu
Arm B bestand tendenziell im Gesamtkollektiv und war signifikant in der eigentlichen
Zielgruppe der Rehabilitation, nämlich bei Patientinnen mit Einschränkungen. In dieser
4
Gruppe konnte auch ein tendenzieller Vorteil für die emotionale Funktion durch das Etappen-
Verfahren gezeigt werden.
Patientinnen mit einer muskulo-skelettalen Begleiterkrankung profitierten bezüglich der
Depression signifikant vom Etappen-Verfahren, während Patientinnen mit zu t0 erhöhten
Depressions-Scores eher keinen Nutzen von diesem Verfahren hatte.
Schlußfolgerungen
Durch die vorliegende Studie konnte gezeigt werden, daß das untersuchte Etappen-
Rehabilitationsverfahren zwar nicht generell dem herkömmlichen Verfahren überlegen ist,
aber signifikante Behandlungsvorteile für spezifische Patienten-Gruppen bei
Brustkrebspatientinnen bietet. Es wurde auch deutlich, daß weitere Untersuchungen
notwendig sind, um Merkmale festzulegen (eingeschränkte Funktionen, Begleiterkrankungen,
etc.), zur Differenzierung, welche Patientinnen von einer primären Verlängerung der Reha-
Maßnahme oder eher vom Etappen-Verfahren profitieren werden.
5
2 EINFÜHRUNG UND ZIELE
2.1 Einführung
Brustkrebs stellte bei Frauen in Deutschland im Jahr 2002 die zweit häufigste
Behandlungsdiagnose im vollstationären Bereich dar, nach der Spontanentbindung eines
Einlings.1 Jährlich erkranken 47.500 Frauen an Brustkrebs. Damit ist diese Diagnose die
häufigste Krebserkrankung der Frau und macht 24,4% aller Krebsneuerkrankungen aus. Bei
Frauen im Alter unter 60 Jahren liegt dieser Anteil mit 34% sogar noch höher. In absoluten
Zahlen ausgedrückt bedeutet das, dass jährlich ca. 19.300 Frauen unter 60 Jahren an
Brustkrebs erkranken.
Neue Behandlungsmethoden hatten das Ziel, Mortalitätsraten und krankheitsfreies Überleben
zu verbessern. Tatsächlich konnte die relative 5-Jahres-Überlebensrate für
Brustkrebspatientinnen in den letzten Jahren auch von 73% auf 76% angehoben werden.2
Alles in allem blieb die Verlängerung der Überlebenszeit jedoch hinter den Erwartungen
zurück. Hierdurch rückte eine weitere Zielgröße in der Krebsforschung vermehrt in den
Vordergrund. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität.
Obwohl Karnofsky und Buchenal bereits 1949 einen Index zur Beurteilung von Tumor- bzw.
Therapiefolgen beschrieben hatten3, dauerte es noch weitere 30 Jahre, bis die Lebensqualität
bei der Erforschung neuer Therapieansätze in der Onkologie an Bedeutung zunahm. Erst
langsam verstand man, dass nicht alleine die Frage wie lange ein Patient mit einer
Krebserkrankung überlebt, eine Rolle spielt, sondern auch diejenige nach der Qualität der
gewonnenen Lebenszeit für die Betroffenen eminent wichtig ist.4,5
Deshalb begann man in den 80er Jahren des vergangenen Jahrhunderts verstärkt, Instrumente
zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zu entwickeln. Der Begriff
„Lebensqualität“ wurde dabei unterschiedlich definiert. Bei allen Versuchen, Lebensqualität
zu beschreiben zeigte sich, dass sie durch mehrere Lebensbereiche oder Dimensionen
bestimmt wird. Hierzu zählen die körperliche Verfassung, soziale Beziehungen,
Leistungsfähigkeit im Alltag sowie das psychisch-emotionale Befinden des Patienten.6
Verschiedene Forschungsgruppen entwickelten Fragebögen, welche Lebensqualität entweder 1 Statistisches Bundesamt Deutschland 2004 2 Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland 2004 3 Karnofsky und Buchenal 1949 4 Aaronson 1988 5 Cella und Cherin1988 6 Flechtner 2001
6
als Selbsteinschätzung durch den Patienten (SF-36, EORTC-QLQ, CARES), oder als
Fremdeinschätzung durch eine weitere Person (QLI) erfassen.7
Diese Messinstrumente wurden in den letzten Jahren immer häufiger in wissenschaftlichen
Untersuchungen während der Akuttherapie von Krebserkrankungen eingesetzt.8 Dabei zeigte
sich, dass Tumorpatienten, z. B. auch Brustkrebspatientinnen häufig unter deutlichen
Einschränkungen ihrer Lebensqualität leiden.9,10,11
Direkte Folgen der multimodalen Behandlung sind akute und chronische Schäden, wie z. B.
Schulter-Arm-Schmerzen, Lymphödeme, Parästhesien mit teilweise irreversiblen
Funktionseinschränkungen und nicht zuletzt auch ein protrahiertes Fatigue-Syndrom.12
Auswirkungen im physischen Bereich sind jedoch nicht die einzigen Folgen, mit denen die
Patientinnen leben müssen. Wie Poppelreuter et al. 2004 zeigen konnten, leiden etwa 24% der
Krebspatienten unter Störungen im kognitiven Bereich, v. a. dann, wenn sie sich einer
Chemotherapie unterziehen mussten. Auch die sozialen Beziehungen inner- und außerhalb
der Familie bleiben nicht unberührt. Oft können, zumindest vorübergehend, die Aufgaben in
Familie und Beruf nicht oder nur eingeschränkt wahrgenommen werden. So wurden soziale
Vereinsamung verbunden mit beruflich-finanziellen Nachteilen beobachtet.13 Auch
Krankheitsfolgen im psychisch-emotionalen Bereich durch Verlust der körperlichen
Integrität, Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls, Abhängigkeit von chronischen,
wiederkehrenden Therapien mit häufigen Krankenhaus- oder Ambulanz-Kontakten werden
immer wieder beschrieben.14
Einen unmittelbaren Einfluß auf die Lebensqualität hat auch das Symptom Angst. Die
Angaben zur Häufigkeit von Angststörungen bei (Brust-) KrebspatientInnen schwanken in der
Literatur von 17,0% - 29%, während Depressionen mit 5,7% - 14% deutlich seltener sind und
nicht häufiger als in der Normalbevölkerung auftreten.15,16,17
7 Bullinger 1996 8 eben da 9 Bergelt et al. 2000 10 Avis et al. 2005 11 Fan et al. 2005 12 Bartsch et al. 2003 13 Schwiersch et al. 1995 14 Engel et al. 2003a 15 Montazeri et al. 2001 16 Härter et al. 2000 17 Velikova et al. 1995
7
Durch die vielfältigen therapeutischen Ansätze der Psychoonkologie erfahren viele Patienten
im Verlauf einer stationären Rehabilitationsmaßnahme eine deutliche Verbesserung ihrer
Lebensqualität. Während etliche Studien aus dem anglo-amerikanischen Sprachraum die
positiven Effekte ambulanter Interventionsprogamme auf die Lebensqualität untersuchten,
gibt es vergleichsweise wenig Erkenntnisse hierüber aus dem Bereich der stationären
Rehabilitation. Schwibbe (1991) und Heim et al.(2001) konnten aber bereits, neben anderen,
den positiven Einfluß einer stationären Rehabilitations-Maßnahme auf Lebensqualität, Angst
und Depression bei Krebspatienten zeigen. Allerdings ergaben sich auch Hinweise darauf,
dass diese Behandlungserfolge nicht von Dauer sind und bereits einige Monate nach Ende der
Maßnahme wieder eine Verschlechterung in manchen Teilbereichen der Lebensqualität
eintritt.18,19 Es stellte sich somit die Frage, wie nach Abschluß der Rehabilitation der erreichte
gute Zustand der Patienten über einen längeren Zeitraum stabilisiert oder sogar weiter
verbessert werden kann.
2.2 Ziele
In der vorliegenden Studie wurde deshalb an hand eines homogenen Patientenkollektivs
(Brustkrebspatientinnen) ein neues Therapieregime untersucht, bei welchem die bislang
übliche maximale Reha-Dauer von 5 Wochen (3 Wochen + max. 2 Wochen Verlängerung) in
insgesamt 3 Abschnitte unterteilt wurde. Als Basistherapie wurde eine 3wöchige Reha-
Maßnahme durchgeführt. Im Laufe des darauf folgenden Jahres bekamen die Patientinnen
noch zweimal eine 1wöchige stationäre Behandlung. Es sollte überprüft werden, ob diese
fraktionierte Rehabilitation einer Maßnahme von 4 Wochen ‚en bloc’ bezüglich des
Langzeiteffektes auf die Lebensqualität überlegen ist.
Die Hypothesen waren:
1. Alle Patientinnen erfahren durch die 3- bzw. 4wöchige Maßnahme zunächst eine
deutliche Verbesserung der Lebensqualität.
2. Die Lebensqualität der Teilnehmerinnen der fraktionierten Rehabilitation
steigert sich im Verlauf eines Jahres noch weiter, im Gegensatz zu den Frauen,
welche das ‚en bloc’ - Verfahren durchlaufen.
18 Heim et al. 2001 19 Gärtner et al. 1996
8
Neben dem Einfluss der Rehabilitation auf die globale Lebensqualität und die übrigen
Dimensionen der Lebensqualität sowie die Nebenzielgrößen Angst und Depression, sollte
auch untersucht werden, ob ein fraktioniertes Reha-Verfahren für den
Rentenversicherungsträger praktikabel ist und bei den Patientinnen auf Akzeptanz stößt.
Außerdem war auch die Frage von Interesse, wie hoch die Bereitschaft der Patientinnen zur
Teilnahme an einer solchen Studie ist.
3. PROJEKTVERLAUF
3.1 Änderungen im ursprünglichen Studiendesign und in der Projektplanung
Das Projekt wurde 2001 als prospektive, kontrollierte, randomisierte Interventionsstudie
geplant und beantragt. Von der Ethik-Kommission der Universität Göttingen wurde am
13.06.2001 ein zustimmendes Votum zum Projekt erteilt.
Die Durchführung sollte an der Reha-Klinik „Am Kurpark“ in Bad Kissingen erfolgen, mit
Unterstützung der Abteilung Biometrie und Medizinische Dokumentation der Universität
Ulm zur Durchführung der Randomisation und statistischen Auswertung.
Im ursprünglichen Projektantrag war Behandlungsarm A (Etappen-Rehabilitationsverfahren)
mit einer ersten Reha-Maßnahme von 2 Wochen Dauer vorgesehen. So hätten Patientinnen
dieses Behandlungsarmes nach einem Jahr die gleiche Behandlungsdauer von 4 Wochen (2 +
1 + 1 Wochen) absolviert, wie die Teilnehmerinnen des Behandlungsarms B, welche gleich
zu Beginn eine 4wöchige Rehabilitation erhielten. Dies sollte der besseren Vergleichbarkeit
der Langzeitergebnisse dienen.
Allerdings erhielt dieses Vorgehen seitens des Rentenversicherungsträgers aus rechtlichen
Gründen keine Zustimmung, da jeder Patient einen gesetzlichen Anspruch auf eine
mindestens 3wöchige Rehabilitationsmaßnahmen hat.
Somit musste das Studien-Design dahingehend geändert werden, dass die erste
Rehamaßnahme im Behandlungsarm A drei statt zwei Wochen dauern sollte. Einem
entsprechenden Änderungsantrag bei der Ethik-Kommission der Universität Göttingen wurde
am 26.10.2001 zugestimmt.
9
Insgesamt war für das Projekt ein Förderzeitraum von 3 Jahren vorgesehen. Die Rekrutierung
der geplanten 200 Patientinnen sollte innerhalb von 20 Monaten abgeschlossen werden.
Rekrutierungsbeginn war 10 / 2001. Das angestrebte Rekrutierungsziel von 10 Patientinnen
pro Monat konnte bei stark schwankenden Zuweisungszahlen geeigneter Patientinnen nicht
erreicht werden, so dass sich der Rekrutierungszeitraum bis 04 / 2004 um 13 Monate
verlängerte. Damit verschoben sich auch das Ende der klinischen Phase und der statistischen
Auswertung entsprechend auf 04 / 2005 bzw. 08 / 2005 um jeweils 1 Jahr. Nach
Antragstellung erfolgte eine kostenneutrale Projektverlängerung.
Im September 2003 ergab sich ein personeller Wechsel bei der hausinternen
Projektbetreuung, wodurch jedoch keine Probleme oder Verzögerungen in der Durchführung
auftraten.
3.2 Rekrutierung der Patientinnen
Die Rekrutierung der Studien-Teilnehmerinnen erfolgte ab 10 / 2001 unter
Brustkrebspatientinnen, die der Reha-Klinik „Am Kurpark“ von der Deutschen
Rentenversicherung Baden – Württemberg (vormals LVA Baden-Württemberg) zur
Durchführung einer stationären Rehabilitation zugewiesen wurden.
Folgende Einschlußkriterien mußten erfüllt sein:
1. Histologisch gesicherte Diagnose eines Mamma-Karzinoms vor < 5 Jahren.
2. Alter der Patientinnen 25 – 75 Jahre.
3. Ausreichende Deutschkenntnisse, um die Fragebögen zu verstehen und beantworten
zu können.
4. Schriftliche Einverständniserklärung
10
Als Ausschlußkriterien galten:
1. Schwere internistische oder psychiatrische Begleiterkrankungen, wie z.B. Herzinfarkt,
Schlaganfall, Lungenembolie vor weniger als 4 Monaten, oder eine vorbestehende
Depression oder Psychose.
2. Geschätzte Lebenserwartung < 1 Jahr.
3. Diagnose eines weiteren Malignoms vor < 5 Jahren.
4. Auftreten von Rezidiven oder Metastasen, welche eine stationäre Behandlung
während des Studienverlaufs erforderlich machen.
5. Stationäre Behandlung oder Rehabilitation während des Studienzeitraumes aus
anderen Gründen.
6. Brustaufbau während des Beobachtungszeitraumes.
7. Mangelhafte Compliance.
Geeignete Patientinnen wurden von den jeweiligen Stationsärzten rekrutiert und ausführlich
über die Studie aufgeklärt. Nachdem die schriftliche Einverständniserklärung vorlag, erfolgte
die Randomisierung durch ziehen eines Randomisationsumschlages. Diese Umschläge
wurden durch die Abteilung Biometrie und Medizinische Dokumentation der Universität Ulm
vorbereitet und der Klinik zur Verfügung gestellt.
Insgesamt wurde bis 04 / 2004 die geplante Zahl von 200 Patientinnen (je 100 pro
Behandlungsarm) rekrutiert. Im gleichen Zeitraum reisten 386 für die Studie geeignete
Patientinnen zur Rehabilitation an. Das heißt, 51,3% der geeigneten Frauen nahmen an der
Studie teil. Bei den übrigen Frauen führte in 18,6% der Fälle (n = 66) die Randomisierung zur
Ablehnung der Studie. Die Frauen wären zur Teilnahme bereit gewesen, wenn sie den
Studienarm (überwiegend Arm B) hätten wählen können.
In Behandlungsarm A äußerten 6 Patientinnen, daß sie lieber den anderen Arm (ohne
Kurzaufenthalte) gehabt hätten. Überwiegendes Argument hierfür war die lange bzw. häufige
Anfahrt, wobei eine Patientin explizit erwähnte, daß ihr die Aufenthalte dennoch sehr gut
getan hätten. Im Behandlungsarm B waren 7 Frauen, die lieber das andere Verfahren mit
Kurzaufenthalten gehabt hätten.
11
3.3 Drop-outs
Für 3 von den 200 rekrutierten und bereits randomisierten Patientinnen stellte sich im
Nachhinein heraus, daß ein Ausschlusskriterium vorlag. So verblieben noch N = 197 Frauen
in der Studie. Im Verlauf kam es insgesamt zu n = 29 Drop-outs (14,7%). Bei 19 Frauen trat
während der Studie ein Ausschlusskriterium auf, 10 Frauen brachen die Studie ohne weitere
Angabe von Gründen ab. Die Frauen dieser Gruppe verteilten sich gleichmäßig auf die beiden
Behandlungsarme.
Im Behandlungsarm A kam es zu 15 und in Arm B zu 14 Drop-outs. Bis zum Ende der Studie
verblieben in Arm A n = 83 und in Arm B n = 85 Patientinnen.
Patientinnen, die nicht persönlich zur 1-tägigen Abschlussuntersuchung anreisten, jedoch
zeitnah (innerhalb von 2 Wochen) den Fragebogen zur Lebensqualität postalisch
beantworteten, wurden nicht als Drop-out gewertet. Dies kam insgesamt 17 mal vor (8,6%).
4 ERHEBUNGS- UND AUSWERTUNGSMETHODIK
4.1 Studiendesign
Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine kontrollierte, randomisierte, prospektive
Interventionsstudie, die von Oktober 2001 bis April 2005 an der Reha-Klinik „Am Kurpark“
der LVA Baden-Württemberg (jetzt Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg) in
Bad Kissingen durchgeführt wurde.
Hierzu wurden Brustkrebspatientinnen, welche von der LVA Baden-Württemberg zwecks
Anschlußheilbehandlung oder stationärer Rehabilitation der oben genannten Klinik
zugewiesen wurden, zwei unterschiedlichen Behandlungsarmen zugeteilt. Zuvor wurde das
schriftliche Einverständnis der Patientinnen eingeholt.
Die beiden Behandlungsarme unterschieden sich in der Reha-Dauer und Aufteilung der
Reha-Intervalle wie folgt: Patientinnen des Arms A erhielten zunächst eine 3-wöchige Reha-
Maßnahme. Bei ihnen erfolgte 4 und 8 Monate nach Randomisierung eine erneute stationäre
Aufnahme für einen jeweils 1-wöchigen Aufenthalt. Ein Jahr nach Randomisierung erfolgte
eine 1-tägige Abschlußuntersuchung in der Klinik. Bei Patientinnen des Arms B wurde nach
Randomisierung eine 4-wöchige stationäre Rehabilitation durchgeführt und nach einem Jahr
12
ebenfalls eine 1-tägige Abschlußuntersuchung. Dazwischen erfolgte nach 6 Monaten eine
telefonische Zwischenbefragung.
Die Zuteilung in die Behandlungsarme erfolgte durch zufälliges Öffnen eines
Randomisationsumschlag (Arm A oder Arm B) durch den aufklärenden Arzt. Das
Randomisationsergebnis wurde dokumentiert. Die Umschläge wurden von der Abteilung
Biometrie und Medizinische Dokumentation der Universität Ulm vorbereitet.
Hauptzielgröße der Studie war die Verbesserung der globalen Lebensqualität (EORTC-QLQ-
C30 Fragen 29 u. 30; s. 4.5 und Anhang I). Daneben wurde auch die Verbesserung der
Lebensqualität in ihren einzelnen Dimensionen sowie der Parameter Angst, Depression und
Schmerzen untersucht. Außerdem wurden Patienten bezogenen Daten wie Alter,
pathologisches Tumor-Stadium, Operationsverfahren, adjuvante Therapie,
Begleiterkrankungen und -medikation, Herkunftsland, Familienstand, Berufsausbildung und
klinische Daten zu Charakterisierung des Patientenkollektivs erfaßt.
Zur Befunderhebung fand zu Beginn und am Ende des 3- bzw. 4-wöchigen Reha-
Aufenthaltes eine gründliche körperliche Untersuchung mit Anamneseerhebung durch den
Stationsarzt statt. Ebenso wurde zu Beginn der Reha-Maßnahme eine Fahrrad-Ergometrie
durchgeführt. Die Befragung der Patientinnen zu Lebensqualität, Angst und Depression
sowie den Schmerzen erfolgte ebenfalls zu Beginn und am Ende der Reha-Maßnahme mit
standardisierten Fragebögen (EORTC-QLQ-C30, HADS-D, VAS) welche als Interview mit
den Frauen ausgefüllt wurden. Bei allen Patientinnen erfolgten die aufgeführten
Untersuchungen und Befragungen auch bei der Abschlußuntersuchung nach einem Jahr. Die
Frauen, welche Arm A zugeteilt waren, wurden auch bei den 1-wöchigen Reha-Aufenthalten
jeweils zu Beginn wie beschrieben untersucht und befragt. Die übrigen Frauen (Arm B)
wurden zwischendurch lediglich telefonisch zur Lebensqualität sowie Angst und Depression
befragt.
Die Patientinnen bezogenen Daten wurden aus den Krankenakten erhoben, Herkunftsland
und Familienstand mittels computerlinguistischer Analyse aus den Entlaßbriefen. Die Daten
der computerlinguistischen Analyse wurden nochmals „von Hand“ überprüft.
Im Folgenden findet sich eine schematische Übersicht über das Studiendesign.
13
Zeitpunkt t0 t1 t2a t2t t2b t3
Woche 0 3 4 Monat 0 4 6 8 12
Randomisierung X Körperl. Untersuchung X X X X X Fahrrad-Ergometrie X X X X X EORTC-QLQ-C30 X X X X X HADS X X X X X VAS X X X X X
Arm
A
Randomisierung X Körperl. Untersuchung X X X Fahrrad-Ergometrie X X X EORTC-QLQC-30 X X X X HADS X X X X
Arm
B
VAS X X X X
Abbildung 1: Studiendesign
4.2 Rehabilitationsprogramm
Während des ersten Aufenthaltes wurden die Patientinnen nach einem standardisierten
Therapieprogramm mit besonderer Berücksichtigung psychoonkologischer Interventionen
behandelt. Dies umfaßte psychologische Einzeltherapie, autogenes Training, kreative
Ergotherapie, Gestalttherapie und psychologische Gruppengespräche. Ebenso waren
aktivierende physiotherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der
Schultergelenksbeweglichkeit, Lymphödemprophylaxe und –therapie sowie Steigerung der
Ausdauerfähigkeit integriert. Hier kamen im einzelnen Gruppen- und Einzelgymnastik für
den Schulter-Arm-Bereich, Lymphdrainagen, Tai Qi, Wassergymnastik und Kardiotraining
mit Laufband- und / oder Fahrrad-Ergometer zum Einsatz. Zusätzlich wurden die
Patientinnen auch u.a. zu den Themen Rückenschule, Herzkreislauftraining, Entspannung,
Brustaufbau, Streßbewältigung und Kosmetik beraten. Sie erhielten auch eine diätetische
Schulung mit Lehrküchen-Training.
Grundsätzlich waren für alle Patientinnen Anwendungen in den oben genannten Bereichen in
gleicher Verteilung vorgesehen. Allerdings wurden im Einzelfall Änderungen vorgenommen
14
(z.B. Weglassen der Lymphdrainage bei fehlendem Lymphödem und statt dessen evtl. mehr
Gymnastik oder (Einzel-) Gespräche), je nach den vom Arzt erhobenen Befunden. Dies
entspricht dem Vorgehen im klinischen Alltag.
Die psychologischen Einzel- und Gruppengespräche wurden für alle Patientinnen von ein
und derselben Psychologin geleitet.
Während der beiden 1-wöchigen Zwischenaufenthalten wurden jeweils Therapie-
Maßnahmen aus dem psychoonkologischen und dem aktivierenden Bereich eingeplant.
Dieses mal erhielten die Frauen ein Standardprogramm, bestehend aus: je einem
psychologischen Gruppen- und Einzelgespräch, Ernährungsberatung in der Gruppe, Vortrag
zu Therapie-Standards bei Brustkrebs, Gruppengymnastik und Kardiotraining (mit
Einführung). Außerdem fanden je 2x Wassertherapie, Autogenes Training, Tai Qi,
Lymphdrainage und Lymphgymnastik in der Gruppe statt.
4.3 Klinische Untersuchung
Als Operationsfolge kommt es nach einer Axilla-Dissektion zwecks Lymphknotenentnahme
häufig zu Bewegungseinschränkungen des Armes auf der betroffenen Brustseite. Diese
Bewegungseinschränkungen können eine Einfluß auf die Lebensqualität haben.20 Deshalb
wurden zu Beginn des ersten Reha-Aufenthaltes (Zeitpunkt t0) die
Schultergelenksbeweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode gemessen. Als eingeschränkte
Beweglichkeit des betroffenen Armes wurde eine Minderung des Bewegungsumfangs in
mindestens einer der 3 Bewegungsebenen um > 10° gewertet.
Auch die Entwicklung eines Lymphödems des Armes der betroffenen Körperseite kann zu
Einschränkungen der Belastbarkeit in Beruf und Alltag führen. Um einen möglichen Einfluss
dieses Parameters auf die Haupt – bzw. Nebenzielgrößen beurteilen zu können, wurde
deshalb das Lymphödem zu Beginn der Studie gemessen.
Für diese Untersuchung wurde der Oberarmumfang 10 cm oberhalb der Ellenbeuge
vergleichend an beiden Armen gemessen. Bei einer Umfangsdifferenz von > +1 cm des
20 Engel et al. 2003 b
15
Armes der betroffenen Körperseite gegenüber der Gegenseite, wurde ein Lymphödem
diagnostiziert.
Es wurden 3 Schweregrade definiert:
leichtes Lymphödem = Umfangsdifferenz von 1 - < 3 cm
mittleres Lymphödem = Umfangsdifferenz von 3 - < 5 cm
schweres Lymphödem = Umfangsdifferenz von > 5 cm
4.4 Hämoglobinwerte
In der Literatur wurde bereits öfters auf einen möglichen Einfluß des Hämoglobin-Wertes auf
die Lebensqualität bei Krebspatienten in Zusammenhang mit einem Fatigue-Symdrom
hingewiesen.21,22,23
In der vorliegenden Untersuchung wurden deshalb die Hämoglobin-Werte bei
Randomisierung im EDTA-Blut bestimmt. Die Messungen erfolgten durch das Labor der
Heinz-Kalk-Klinik in Bad Kissingen.
4.5 Quality of Life Questionnaire – Core 30 (QLQ-C30)
Zur Erhebung der Lebensqualität wurde der Quality of Life Questionnaire – Core30 (kurz:
QLQ-C-30) der European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)
verwendet. Dabei handelt es sich um einen Fragebogen der in seiner ursprünglichen Form
mit 36 Fragen 1987 speziell zum Einsatz bei Karzinompatienten entwickelt wurde. Aufgrund
weiterer Untersuchungen wurde er später auf die heute gebräuchliche Form mit 30 „Kern-
Fragen“ reduziert.24 Als Ergänzung gibt es auch erkrankungsspezifische Zusatzmodule,
welche in der vorliegenden Studie jedoch nicht eingesetzt wurden.
21 Glaspy et al. 1997 22 Holzner et al. 2002 23 Cella et al. 2004 24 Aaronson et al. 1993
16
Der QLQ-C30 zeichnet sich durch eine hohe Reliabilität und Validität aus, wie mehrere
Studien belegen konnten.25,26 Ebenso ist dieses Instrument unabhängig von Sprache und
Kultur einsetzbar.27 Dies hat dazu geführt, daß der Fragebogen mehrfach übersetzt wurde und
in 32 Ländern zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zur Verfügung steht.28
Damit ist er zu einem der international am häufigsten eingesetzten Meßinstrumente der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität geworden.29,30
Er erhebt bewußt die subjektive Selbsteinschätzung der Befragten. Dies ist für die
Beurteilung der tatsächlich empfundenen Lebensqualität der Patienten von großer
Bedeutung, da gezeigt werden konnte, daß die Selbst- und Fremdeinschätzung (z.B. durch
den behandelnden Arzt) häufig erheblich differieren.31 Die 30 Fragen des QLQ-C30 können
wahlweise von den Patienten selber oder in Form eines Interviews32 beantwortet werden.
Mit dem QLQ-C-30 wird die Lebensqualität in den 5 Dimensionen physische Funktion (PF),
emotionale Funktion (EF), kognitive Funktion (KF), Rollenfunktion in Beruf und Familie
(RF) und soziale Funktion (SF), erfasst. Außerdem auch die globale Gesundheit bzw.
Lebensqualität (gLQ).
Die Fragen 1 – 28 können von den Patienten jeweils mit ‚überhaupt nicht’, ‚wenig’, ‚mäßig’
oder ‚sehr’ beantwortet werden. Diesen Antworten werden Punkt-Werte von 1 – 4
zugeordnet, wobei höhere Werte einer größeren Einschränkung entsprechen. Bei Frage 29
und 30 können von den Befragten Punkte von 1 – 7 für den Gesundheitszustand bzw. die
Lebensqualität insgesamt vergeben werden. Hierbei spiegeln höhere Werte eine positivere
Einschätzung wider.
Zur Auswertung werden jeweils die Fragebogen-Items einer Skala (Dimension) aufsummiert
und durch die Anzahl der Items dividiert (z.B.: physische Funktion, aus Fragen (F) 1-5
zusammengesetzt: PF = (F1 + F2 + F3 + F4 + F5) / 5). Um eine bessere Vergleichbarkeit der
Werte zu erzielen, wird anschließend eine lineare Transformation durchgeführt, so dass sich
25 Bullinger 1996 26 Aaronson et al. 1993 27 eben da 28 Bottomley et al. 2003 29 Bullinger 1996 30 Goodwin et al. 2003 31 Bottomley 2002 32 Aaronson et al. 1993
17
jeweils Werte zw. 0 (= sehr schlechte Funktion oder Lebensqualität) und 100 (= sehr gute
Funktion oder Lebensqualität) ergeben.
Die hierbei entstehenden Werte für die einzelnen Lebensqualitäts-Dimensionen und die
globale Lebensqualität (aus Fragen 29 und 30) sind diskrete Merkmale mit einer
unterschiedlichen Anzahl von Ausprägungen, abhängig von der Anzahl der Fragen, die
jeweils zur Bewertung herangezogen werden.
Der detaillierte Fragebogen findet sich in Anhang I (Seite 72 f).
4.6 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
Zur Erfassung der beiden Parameter Angst und Depression wurde die Hospital Anxiety and
Depression Scale in der deutschen Version verwendet (HADS-D).
Die HADS wurde 1983 von Zigmond und Snaith als Screening-Insturment für psychische
Störungen bei physisch kranken Menschen entwickelt.33 Sie unterscheidet die beiden
Störungen Angst und Depression, welche in der Praxis am häufigsten als begleitende
psychische Reaktionen auf körperliche Erkrankungen beobachtet wurden.
Die HADS erwies sich hierzu mit ihren lediglich 14 Fragen als gut geeignet.34,35 Auch
zeichnet sie sich durch eine hohe Reliabilität und Validität aus.36,37,,38 Neben der Funktion als
Screening-Instrument bildet sie auch Veränderungen der Angst und Depression im Laufe der
Zeit oder durch entsprechende Therapiemaßnahmen ab.39,40
Beide Parameter werden mit jeweils 7 Fragen beurteilt. Die Fragen werden von den Patienten
durch Ankreuzen vorgegebener Antwortmöglichkeiten beantwortet. Hierbei ist nach Zigmond
eine selbständige Bearbeitung des Fragebogens durch die Patienten ebenso möglich, wie die
Beantwortung in Form eines Interviews, z. B. durch den Arzt.41
33 Zigmond und Snaith 1983 34 Carroll et al. 1993 35 Bjelland et al. 2002 36 eben da 37 Ibbotson et al. 1994 38 Herrmann 1997 39 eben da 40 Zigmond und Snaith 1983 41 eben da
18
Zur Auswertung werden bei der HADS den einzelnen Antwortmöglichkeiten ebenfalls feste
Punkt-Werte, allerdings von 0 – 3, zugeordnet. Durch Aufsummieren der jeweiligen Werte
ergeben sich so für die beiden Skalen jeweils Werte von 0 - 21. Es kann bis zu eine fehlende
Antwort pro Skala ohne Verfälschung des Ergebnisses toleriert werden. Hierzu wird der
Mittelwert der übrigen 6 Fragen errechnet und bei der jeweiligen Skala hinzu addiert.42
Für jede Skala wird ein Summenwerte von < 7 als normal angesehen. Bei Werten > 11 ist
eine Angststörung oder eine depressive Störung wahrscheinlich, und bei Werte von 8 – 10 ist
das Vorliegen solcher Störungen möglich.43,44
Zur Darstellung der Ergebnisse sind 2 Methoden gebräuchlich. Erstens können die
Mittelwerte der einzelnen Skalen berechnet und zweitens die Häufigkeiten der einzelnen
Kategorien45 angegeben werden.
Der vollständige Fragebogen findet sich in Anhang I (Seite 74 f).
4.7 Visuelle Analogskala (VAS)
Obwohl in den letzten Jahren ein Trend zu geringeren Einschränkungen im physischen
Bereich nach Ablatio mammae oder brusterhaltender Teilresektion zu beobachten ist,
gehören Schmerzen im Operationsgebiet doch noch relativ häufig zu den Folgeerscheinungen
solcher Operationen.
Eine objektive Erfolgskontrolle des subjektiven Symptoms ‚Schmerz‘ ist schwierig zu
bewerkstelligen. Hierzu werden heute weltweit sehr häufig visuelle Schmerzskalen
verwendet.
Entsprechend den Empfehlungen von Scott und Huskisson wurde für diese Studie eine
horizontale Skala einer Länge von 10 cm gewählt.46 Auf der Skala befand sich eine
Skalierung in Millimetern, wobei die Zentimeter Striche hervorgehoben und mit Zahlen
versehen waren, um den Patientinnen eine bessere Orientierung zu ermöglichen. Die
Extremwerte waren zusätzlich verbal bezeichnet.
42 Herrmann et al. 1995 43 Zigmond und Snaith 1983 44 Snaith 2003 45 Herrmann et al. 1995 46 Scott und Huskisson 1976
19
Es wurde je eine Skala zur Einschätzung des durchschnittlichen Schmerzes, des maximalen
Schmerzes und des momentanen Schmerzes vorgelegt. Die Patientinnen machten ihre
Angaben in Gegenwart des Arztes, so daß bei eventuellen Verständnisschwierigkeiten,
helfend eingegriffen werden konnte.47 Die Patientinnen hatten keine Möglichkeit, ihre früher
abgegebenen Einschätzungen einzusehen.
Zur Auswertung wurden die individuellen Differenzen zwischen den
Beobachtungszeitpunkten gebildet. Dabei wurden nur Veränderungen von mindestens 5 mm
als relevant angesehen, da nach Arbeiten von Scott und Huskisson (1976), sowie Hardy et al.
(1952), eine Unterteilung in 20 Teile bei einer visuellen Schmerzskala den wahrnehmbaren
Schmerzunterschied abbildet.
Da es sich bei den beobachteten Ergebnissen nicht um quantitative Messungen handelt,
sondern um eine qualitative Einschätzung der Patienten, ist ein direkter Vergleich der Werte
auf der VAS zwischen 2 Behandlungsgruppen nicht möglich.48 Zum Gruppenvergleich
wurden die Anteile der Frauen verglichen, die eine Verbesserung der Schmerzen erfuhren.
Die verwendeten Skalen sind in Anhang I auf Seite 76 abgebildet.
4.8 Statistische Auswertung
Die deskriptive Auswertung der Daten erfolgt unter Angabe absoluter und relativer
Häufigkeiten, welche grafisch als Blockdiagramme dargestellt werden. Bei stetigen
Merkmale werden Mittelwerte, und in Klammern Standardabweichungen, angegeben. Für die
Lebensqualitätdimensionen, welche eigentlich diskrete Merkmale darstellen, wurden neben
Medianen und Minima und Maxima auch die Mittelwerte (Standardabweichung) berechnet,
da in der Literatur praktisch ausschließlich Mittelwerte für den QLQ-C30 angegeben werden.
So können die hier erhobenen Daten besser mit Ergebnissen anderer Untersucher verglichen
werden. Die grafische Abbildung erfolgt in diesem Fall mit Box-Plots, die den Median
(Balken), Interquartilabstand (Box), sowie den 1,5fachen Interquartilabstand bzw. Minimum
und Maximum (Whiskers) zeigen.
47 Scott und Huskisson 1976 48 Carlsson 1983
20
Zur Beurteilung der Strukturgleichheit beider Gruppen, und somit des
Randomisationserfolges, wurden Mittelwertvergleiche bzw. Vergleiche der Häufigkeiten der
Merkmale der Patientinnen unter Bildung der jeweiligen 95%igen Konfidenzintervalle
gezogen.
Für die Analyse des Parallelgruppenvergleichs der Ergebnisse zu den einzelnen
Untersuchungszeitpunkten (unverbundenes Design), also die Auswertung bezüglich der
Hauptfragestellung, wurde sowohl für den QLQ-C30, als auch für die HADS Mittelwerte,
der Rangsummentest nach Wilcoxon-Mann-Whitney mit einem 2seitigen Signifikanzniveau
von α = 5% gewählt.
Für den Parallelgruppenvergleich der Verteilung der Kategorie-Häufigkeiten der HADS
wurde der �²-Test angewendet und falls erforderlich auch der exakte Test nach Fischer. Zur
Auswertung der VAS fand ebenfalls der �2-Test Anwendung, nachdem die Patientinnen in
die 3 Kategorien gebessert, gleich, schlechter eingeteilt worden waren. Für alle diese
statistischen Testverfahren betrug das Signifikanzniveau α=5%.
Als Nebenfragestellung wurden auch die Veränderungen innerhalb eines Armes über die Zeit
(verbundenes Design) betrachtet. Dies geschah für den QLQ-C30 mit dem 2seitigen
verbundenen Rangsummentest (Wilcoxon). Die HADS – Werte wurden hinsichtlich der
Veränderung der Scores und der Kategorien ebenfalls mit dem 2seitigen Wilcoxon-Test
ausgewertet (Signifikanzniveau ebenfalls α = 5%).
Bei der Bewertung der Ergebnisse wurden p-Werte von >0,05 – 0,1 als Tendenz interpretiert.
Aufgrund des Studiendesigns als randomisierte Studie, wurde auf die statistische Untersuchung
von Korrelationen verzichtet.
Um bei Ungleichheit der Gruppen bezüglich einzelner Merkmale einen eventuellen Einfluß
auf die untersuchten Größen aufdecken zu können, wurden Subgruppenanalysen
vorgenommen.
Der Parallelgruppen-Vergleich für die einzelnen Zielgrößen wurde zusätzlich auch alleine für
diejenigen Patientinnen gezogen, die im jeweiligen Parameter zu Beginn der Studie
eingeschränkt waren. Das heißt für die Lebensqualitätsdimensionen einen Wert unter dem in
21
der Literatur angegebenen Mittelwert für gesunde Frauen im Alter von 30 – 69 Jahren
hatten49 bzw. für Angst und Depression einen Score von jeweils > 8 Punkten.
Die Ergebnisse der Nebenfragestellung (Verlauf innerhalb eines Behandlungsarmes über die
Zeit), sowie der Subgruppen-Analysen und des Parallelgruppenvergleichs bei Patientinnen
mit Einschränkungen sind, im Gegensatz zur Untersuchung der Hauptfragestellung,
explorativ zu bewerten.
Die statistische Auswertung erfolgte unter Beratung durch die Abteilung Biometrie und
Medizinische Dokumentation der Universität Ulm. Es wurde das Statistiksoftware-Paket SAS
mit der SAS-Analyst Oberfläche verwendet.50
4.9 Datenerfassung und Datenschutz
Die Patienten bezogenen Daten (Soziodemografie, Angaben zur Erkrankung) wurden in
vorbereitete standardisierte Erfassungsbögen eingetragen. Diese wurden zusammen mit den
ausgefüllten Fragebögen und den Einwilligungserklärungen gesondert abgelegt. Die
gesammelten Daten waren nur den zuständigen Stationsärzten und der, mit der Durchführung
der Studie betrauten Studienärztin zugänglich. Durch die Studienärztin erfolgte die Eingabe der
Daten in eine Excel-Datei (noch nicht anonymisiert). Dabei fanden ständig
Plausibilitätskontrollen statt. Nach Eingabe aller Datensätze wurde nochmals für alle
Patientinnen eine Plausibilitätskontrolle durchgeführt und auch Stichprobenartig die
Richtigkeit der Eingaben überprüft.
Nach der Übertragung der Daten in eine SAS-Datei (jetzt anonymisiert) erfolgte eine
nochmalige Kontrolle auf etwaige Fehler und auch während der Auswertung der Daten wurden
beständig Plausibilitätskontrollen durchgeführt.
Die Erfassung der Daten, sowie die Auswertung erfolgte durch die Studienärztin unter
permanenter Beratung durch die Abteilung Biometrie und Medizinische Dokumentation der
Universität Ulm. Die elektronischen Datensätze (Excel- und SAS-Dateien) waren nur der
Studienärztin zugänglich. Falls eine Weitergabe von Datensätzen im Rahmen der Beratung bei
der Auswertung erforderlich war, erfolgte diese nur in anonymisierter Form.
49 Schwarz und Hinz 2001 50 Muche et al. 2000
22
5 ERGEBNISSE
5.1 Gesamtkollektiv
5.1.1 Soziodemographische Daten
Das Alter der Patientinnen bei Randomisierung lag im Mittel bei 56,3 Jahre (sd = 9,1 J).
Dabei bildeten die 55 – 65-Jährigen mit n = 72 (36,6%) die größte Gruppe. Etwa ein Fünftel
der Frauen (n = 39) waren älter als 65 Jahre und nur 2 Frauen waren jünger als 35 Jahre. Die
Altersspanne reichte von 29,0 – 74,5 Jahre.
Im Mittel lag die Diagnose zum Zeitpunkt der Randomisierung 56 Wochen (sd = 38 Wo.)
zurück. Die Spanne reichte von 6 - 217 Wochen. Die Mehrheit der Frauen (n = 130; 66,0%)
kam innerhalb des ersten Jahres nach Diagnose zur Rehabilitation. Für 76,5% (n = 150) der
Patientinnen handelte es sich bei der durchgeführten Maßnahme um eine
Anschlußheilbehandlung beziehungsweise um die erste Rehabilitations-Maßnahme auf grund
der Brustkrebsdiagnose.
Bei Aufnahme in die Studie waren nur 12,2% der Teilnehmerinnen erwerbstätig (n = 24).
Arbeitsunfähig waren 33,5% (n = 66) und nicht mehr im Erwerbsleben stehend waren 46,2%
(n = 91). Dabei handelte es sich überwiegend um Rentnerinnen (n = 56).
Die Hälfte der Frauen hatte einen Ausbildungsberuf erlernt (n = 91; 50,6%), und nahezu
ebenso viele gaben an, keine Berufsausbildung zu haben (n = 83; 46,1%). Ein
Hochschulstudium hatten nur 6 Frauen absolviert (3,3%). Bei insgesamt 17 Frauen fehlten die
Angaben zur Berufsausbildung.
Die Mehrheit der Patientinnen war deutscher Herkunft. Aber immerhin 65 Frauen (33,0%)
gaben an, nicht deutschstämmig zu sein. Als Herkunftsländer waren dabei einige der
ehemaligen GUS-Staaten vertreten, sowie weitere osteuropäische Länder, Balkan-Staaten,
aber auch die Türkei, Griechenland, Italien, Österreich und die Niederlande.
Von den untersuchten Frauen waren 76,1% mit einem BMI > 25 kg /m² übergewichtig. Der
durchschnittliche BMI betrug 28,1 kg / m² (sd = 4,7 kg / m²).
23
5.1.2 Klinische Daten
Von den untersuchten Patientinnen hatten 151 (77,5%) ein invasiv- duktales oder –lobuläres
Karzinom. Bei nur 8 Patientinnen (4,1%) war ein Karzinoma in situ bekannt. In 2 Fällen
fehlten leider die Angaben zur Histologie, obwohl ein pathologisches Tumor-Stadium
bekannt war.
Ein günstiges pT1N0-Stadium hatten 84 Frauen (42,4%). Bei insgesamt 53,1% (n = 104) lag
ein pT1-Stadium vor und bei 60,5% (n = 118) ein pN0-Stadium. Fernmetastasen waren bei 4
Frauen bekannt. Keine Angaben hierzu (pMx) lagen bei 15 Frauen vor (7,6%).
Die überwiegend eingesetzte Operationsmethode war die Brust erhaltende Tumorexstirpation
mit axillärer Lymphknotenexstirpation (n = 106; 53,8%). Insgesamt war bei 171 Frauen
(86,8%) eine Axilla-Dissektion durchgeführt worden.
Zusätzlich zur operativen Therapie wurde bei 112 Frauen (56,9%) eine Chemotherapie und
bei 145 Frauen (73,6%) eine Bestrahlung durchgeführt. Eine adjuvante anti-hormonelle
Therapie erhielten 149 Frauen (75,6%). Dabei war Tamoxifen die am häufigsten eingesetzte
Substanz (n = 130; 66,0%).
Eine Brustrekonstruktion oder Reduktionsplastik der Gegenseite wurde nur in 9,1% der Fälle
durchgeführt, bzw. geplant.
Eine Einschränkung der Schultergelenksbeweglichkeit, sowie ein Lymphödem auf der
operierten Seite lagen jeweils bei 35,5% der Patientinnen vor (n = 70).
Eine Anämie (Hb < 12,3 mg/dl) hatten bei Aufnahme in die Studie 33,5% (n = 66) der
Frauen. Dabei lag der durchschnittliche Hb-Wert bei 12,7 mg/dl (sd = 1,0 mg/dl).
Bei den meisten Frauen lagen zusätzliche Begleiterkrankungen vor (n = 171; 86,8%). Die
maximale Zahl an zusätzlichen Diagnosen lag bei sechs. Die meisten Patientinnen hatten 1
oder 2 Begleiterkrankungen (n = 120; 61%). Als Einzeldiagnosen wurden arterielle
Hypertonie und Diabetes mellitus erfaßt. Als Erkrankungsgruppen, Erkrankungen des
muskulo-skelettalen Systems, psychovegetative, kardio-vaskuläre, endokrinologische,
pulmonologische, gastro-intestinale und neurologische Erkrankungen, sowie
Stoffwechselstörungen und bösartige Erkrankungen vor mehr als 5 Jahren. Erkrankungen,
24
welche in diesen Gruppen nicht einzuordnen waren, wurden unter „sonstige“
zusammengefaßt.
5.1.3 Lebensqualität
Die Werte des QLQ-C30 für das Gesamtkollektiv sind im Folgenden tabellarisch
(Mittelwerte, Median und Anzahl der Frauen mit reduzierten Scores) und graphisch
(Verteilung) dargestellt.
Tabelle 1: Lebensqualität bei Randomisierung im Gesamtkollektiv (N = 197).
Dimension Mittelwert (sd) Median Score reduziert n = / % [95%KI]
Globale Lebensqualität 48,0 (14,6) 50,0 188 / 95,4 [92,5;98,3] Emotionale Funktion 49,3 (26,6) 50,0 167 / 85,2 [80,2;90,2] Physische Funktion 72,9 (15,6) 73,3 142 / 72,1 [65,8;78,4] Kognitive Funktion 64,9 (30,2) 66,7 146 / 74,1 [68,0;80,2] Soziale Funktion 70,9 (29,5) 83,3 125 / 63,5 [56,8;70,2] Rollenfunktion 54,1 (27,7) 50,0 174 / 88,3 [83,3;92,8]
Abbildung 2: Lebensqualität im Gesamtkollektiv bei Randomisierung (t0); Balken = Median, Box = Interquartilabstand, Whiskers = 1,5facher Interquartilabstand bzw. Minimum u. Maximum.
25
5.1.4 Angst und Depression
Ein Hinweis auf eine Angststörung bzw. Depression (Score > 8) zeigte sich zu Beginn der
Studie bei 51,8% (KI[44,8%;58,8%]) bzw. 23,3% (KI[17,4%;29,2%]) der Patientinnen. Die
Mittelwerte lagen bei 8,2 SP (Score-Punkten; sd = 3,8 SP) für die Angst und 5,3 SP (3,6 SP)
für die Depression. In der folgenden Grafik ist die Verteilung der Kategorien dargestellt.
151(76,7%)
95 (48,2%)
28 (14,3%)
46 (23,4%)
18 (9,1%)
56 (28,4%)
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Angst
Depression
Anzahl der Patientinnen
Normal (Score 0 - 7) Störung möglich ( Score 8 - 10) Störung wahrscheinlich (Score 11 - 21)
Abbildung 3: Verteilung der Kategorien für Angst und Depression im Gesamtkollektiv bei Randomisierung.
5.2Vergleich der Behandlungsarme vor Rehabilitation
Um die Strukturgleichheit der beiden Patientenkollektive zu überprüfen wurden
Mittelwertsvergleiche bzw. Vergleiche der Anteile für bestimmte Merkmale zwischen den
Gruppen herangezogen. Untersucht wurden soziodemographische Daten wie Alter der
Patientinnen bei Randomisierung, Alter bei Diagnose, Zeitintervall zw. Diagnose und
Randomisierung, BMI, Reha-Verfahren, Familienstand, Herkunft, Ausbildung,
Erwerbstätigkeit bei Randomisierung. Betrachtet wurden außerdem klinische Daten
(eingeschränkte Schulterbeweglichkeit auf der betroffenen Körperseite, Lymphödem und
Hämoglobin-Wert) sowie anamnestische Merkmale (Histologie, Tumor-Stadium, Grading,
OP-Verfahren, Brustrekonstruktion, Chemotherapie, Bestrahlung, adjuvante antihormonelle
Therapie, Begleitmedikamente und –erkrankungen). Dabei fanden sich lediglich für die
Merkmale ‚keine Begleiterkrankung’, ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankung’ und für den
BMI statistisch signifikante Unterschiede in dem Sinn, daß in Arm B weniger Patientinnen
ohne Begleiterkrankungen (6,1% vs. 20,4%) und mehr mit muskulo-skelettalen
26
Begleiterkrankungen waren (52,5% vs. 37,8%) als in Arm A. Der BMI lag in Arm A bei
27,1 kg/m² (sd = 4,6 kg/m²) und in Arm B bei 29,1 kg/m² (sd = 4,6 kg/m²).
Die vollständigen Zahlen mit Konfidenzintervallen finden sich in Anhang II, in den Tabellen
1 – 7 (Seite 77 – 82).
Bezüglich der Lebensqualität bestand lediglich für die soziale Funktion zum Zeitpunkt t0 ein
tendenzieller Unterschied zwischen den Behandlungsarmen. Die Patientinnen des Arms A
wiesen hierbei die schlechteren Ausgangswerte auf (Median: 66,7 SP vs.
83,3 SP; Mittelwert (MW): 67,0 SP vs. 74,8 SP; p = 0,0782). Beim Vergleich der Arme ohne
Drop-outs bestätigte sich diese Tendenz. (Diese Zahlen sind nicht im Anhang aufgeführt)
Im Folgenden werden nur noch Datensätze derjenigen Patientinnen berücksichtigt, welche die
Studie bis zum Ende durchführten.
5.3 Lebensqualität
Siehe auch Anhang II, Tabellen 8 – 13 (Seite 83 – 85).
5.3.1 Verlauf im Gesamtkollektiv
5.3.1.1 Verlauf in beiden Behandlungsarmen zwischen t0 und t1
Im Verlauf der 3 – bzw. 4wöchigen stationären Rehabilitationsmaßnahme verbesserten sich
die globale Lebensqualität (gLQ), die emotionale (EF), physische (PF) und kognitive (KF)
Funktion in beiden Armen signifikant mit p-Werten zwischen <0,0001 und 0,0221 .
Im Arm B fiel die mittlere Veränderung der gLQ, EF und KF höher aus, als in Arm A. Die
Veränderungen betrugen: +16,0 SP vs. +12,6 SP (gLQ), +30,7 SP vs. +23,7 SP (EF) und
+11,0 SP vs. +4,5 SP (KF). Die Prüfung auf statistische Signifikanz dieser Ergebnisse im
Parallelgruppenvergleich zeigte eine Tendenz zu stärkerer Verbesserung der globalen
Lebensqualität und der emotionalen Funktion im Arm B mit p = 0,0982 (gLQ) bzw.
p = 0,0660 (EF). Für die kognitive Funktion war der dargestellte Unterschied nicht signifikant
(p = 0,1268).
Die mittleren Veränderungen der physischen Funktion waren mit 4,5 SP (sd = 12,0 SP) in
Arm A und 4,2 SP (sd = 13,8 SP) in Arm B sehr ähnlich (p = 0,7427).
27
Die Bewertung der sozialen Funktion und der Rollenfunktion zu t1 wurde in der Auswertung
nicht berücksichtigt, da zu diesem Zeitpunkt beide Funktionen im sozialen Umfeld während
der stationären Rehabilitation erfaßt worden wären. Bei einem Vergleich dieser Werte mit
denjenigen zu den Zeitpunkten t0 und t3 hätte nicht unterschieden werden können, ob
Veränderungen auf einem Therapie-Effekt oder auf dem veränderten Umfeld beruhen.
5.3.1.2 Verlauf in beiden Behandlungsarmen zwischen t1 und t3
Im weiteren Verlauf nach der Reha-Maßnahme bis zu einem Jahr ergaben sich für die
Patientinnen im Arm B (siehe Tabellen 10 und 11 im Anhang II) signifikante
Verschlechterungen für die globale Lebensqualität und die emotionale Funktion (gLQ: MW: -
8,5 SP; p < 0,0001; EF: -16,4 SP; p < 0,0001). Dabei traten diese Veränderungen in den ersten
5 Monaten nach Reha auf, während beide Parameter in den nächsten 6 Monaten stabil
blieben.
Für die physische Funktion ergaben sich im Verlauf nach Reha keine statistisch signifikanten
Veränderungen über die Zeit.
Die kognitive Funktion verschlechterte sich im Arm B ebenfalls mit der Zeit. Hier trat
allerdings die größte Veränderung erst zwischen t2t und t3 auf. Diese war jedoch mit
p = 0,1220 nicht signifikant. Die Verschlechterung insgesamt von t1 zu t3 betrug im Mittel
–5,5 SP (p = 0,1372).
Für die soziale Funktion ergab sich zu keinem Zeitpunkt (t2t und t3) eine signifikante
Veränderung gegenüber t0.
Die Rollenfunktion war zu t2t im Arm B gegenüber t0 signifikant verbessert (MW: 7,9 SP;
p = 0,0309). Nach 1 Jahr war die Differenz zu t0 mit +12,4 SP (p = 0,0003) noch etwas höher.
Die Veränderungen zwischen t2t und t3 waren allerdings nicht signifikant.
Insgesamt lagen im Arm B nach einem Jahr im Vergleich zum Zeitpunkt t0 für die globale
Lebensqualität, die emotionale, die physische und die Rollenfunktion noch signifikante
Verbesserungen vor. Die kognitive Funktion war der Tendenz nach noch verbessert
(p = 0,0612).
28
Im Behandlungsarm A (siehe Anhang II, Tabellen 9 und 10) verschlechterte sich die globale
Lebensqualität im Verlauf zwischen den Untersuchungszeitpunkten (t2a, t2b und t3) jeweils
diskret, jedoch nicht signifikant. In der Summe ergab dies allerdings eine signifikante
Verschlechterung der gLQ von t1 zu t3 von –5,4 SP im Mittel (p = 0,0125). Sie fiel damit
geringer aus, als in Arm B. Dieser Unterschied zwischen den Behandlungsarmen war jedoch
nicht signifikant (p = 0,3112). Die mittlere Verbesserung gegenüber t0 nach 1 Jahr war mit
7,1 SP vergleichbar der in Arm B mit 7,6 SP.
Für die emotionale Funktion ergab sich ein ähnliches Bild wie in Arm B. Es trat zunächst eine
signifikante Verschlechterung zwischen t1 und t2a ein (MW: -9,8 SP; p <0,0001). Im weiteren
Verlauf blieb die Funktion dann nahezu stabil, so daß sich von t1 zu t3 insgesamt eine
Verschlechterung im Mittel um –10,3 SP ergab (p = 0,0005). Obwohl auch diese Differenz
geringer war als in Arm B, bestand hier kein Unterschied zwischen den Behandlungsarmen
(p = 0,2468). Die Verbesserung innerhalb von Arm A gegenüber t0 betrug nach 1 Jahr noch
13,5 SP mit einem p-Wert < 0,0001.
Ebenso wie in Arm B konnte in Arm A zu keinem Zeitpunkt im 1-Jahresverlauf eine
Veränderung der physischen Funktion festgestellt werden. Die Veränderung von t0 zu t3 fiel in
Arm A mit 3,5 SP ähnlich gering aus wie in Arm B (3,9 SP).
Im Gegensatz zu Arm B blieb die kognitive Funktion bei den Patientinnen im
Behandlungsarm A zunächst stabil und verbesserte sich zwischen t2b und t3 tendenziell
(MW: 2,7 SP; p = 0,0695), so daß sich hier insgesamt zwischen t1 und t3 eine nicht
signifikante Verbesserung ergab. Im direkten Vergleich der beiden Behandlungsarme zeigte
sich in dieser Funktion die Tendenz für einen günstigeren Verlauf im Behandlungsarm A (p =
0,0746, siehe Tabelle 12).
Die soziale Funktion und die Rollenfunktion waren zu t2a gegenüber dem Beginn der Studie
jeweils signifikant verbessert (SF: +13,0 SP; p < 0,0001; RF: +12,2 SP; p < 0,0001). Im
weiteren Verlauf blieb die Rollenfunktion nahezu stabil, so daß sich insgesamt nach einem
Jahr eine, signifikante Verbesserung ergab (MW: 11,2 SP; p = 0,0003; vgl. Tabelle 9 im
Anhang II). Diese fiel ähnlich hoch aus, wie die in Arm B.
Die soziale Funktion in Arm A zeigte, nach einem zunächst stabilen Verlauf, eine (nicht
signifikante) Verschlechterung im letzten Beobachtungsabschnitt (t2b→t3), so daß die
Verbesserung nach einem Jahr nicht mehr ganz so deutlich ausfiel, wie zu t2a (MW: 11,0 SP;
p < 0,0001). Der Vergleich der beiden Arme bezüglich der Veränderung nach einem Jahr
ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied (p = 0,1019).
29
5.3.2 Parallelgruppenvergleich bei Patientinnen mit Einschränkungen in den jeweiligen
Lebensqualitätsdimensionen
Die Rehabilitationsmaßnahme hat zum Ziel bei Patientinnen, die verglichen mit der
Normalbevölkerung in ihrer Lebensqualität eingeschränkt sind, eine Verbesserung der
beeinträchtigten Funktionen zu erreichen. Es ist nicht das Ziel, Funktionen die ohnehin schon
gut sind, über das Normalmaß hinaus anzuheben.
Deshalb schließt sich hier eine kurze Betrachtung des Parallelgruppenvergleichs an, bei
welchem jeweils nur die Patientinnen mit Einschränkungen in der untersuchten Dimension
berücksichtigt wurden (s. Anhang II, Seite 85, Tabelle 13).
Die Mittelwerte für die einzelnen Dimensionen des QLQ-C30 unter Frauen im Alter von 30 –
69 Jahren in der deutschen Normalbevölkerung (s. Seite 20, 4.8 Statistische Auswertung)
stellen sich folgendermaßen dar:
Globale Lebensqualität: 70,3 Punkte
Emotionale Funktion: 76,8 Punkte
Physische Funktion: 83,7 Punkte
Kognitive Funktion: 92,1 Punkte
Soziale Funktion: 91,3 Punkte
Rollenfunktion: 88,6 Punkte
In den beiden Behandlungsarmen verteilten sich die Patientinnen mit einer Einschränkung der
jeweiligen Dimension wie folgt:
Tabelle 2: Verteilung der Patientinnen mit eingeschränkten Dimensionen vor Rehabilitation in beiden Behandlungsarmen
Dimension Arm A n = / % [95%KI]
Arm B n= / % [95%KI]
Globale Lebensqualität 78 / 94,0% [88,9%;99,1%] 81 / 95,3% [90,8%;99,8%] Emotionale Funktion 72 / 87,8% [80,8%;94,8%] 71 / 83,5% [75,6%;91,4%] Physische Funktion 57 / 68,7% [58,7%;78,7%] 62 / 72,9% [63,5%;82,3%] Kognitive Funktion 62 / 74,7% [65,3%;84,1%] 60 / 70,6% [60,9%;80,3%] Soziale Funktion 56 / 67,5% [57,4%;77,6%] 50 / 58,8% [48,3%;69,3%] Rollenfunktion 74 / 89,2% [82,5%;95,9%] 74 / 87,1% [80,0%;94,2%]
30
Statistisch signifikante Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsarmen bezüglich der
Anteile der Patientinnen mit Einschränkungen zu t0 bestanden nicht. Ebenso gab es keine
Unterschiede bei den Mittelwerten der einzelnen Lebensqualitätsdimensionen unter den
Patientinnen mit Einschränkungen.
5.3.21 Parallelgruppenvergleich des Verlaufs zwischen t0 und t1
Für die Hauptzielgröße globale Lebensqualität bestand auch unter den Patientinnen mit
Einschränkungen lediglich ein tendenzieller Unterschied zugunsten der Frauen in Arm B
(+13,3 SP vs. +17,2 SP; p = 0,0796).
Im Vergleich der beiden Behandlungsarme während der mehrwöchigen Rehabilitation
verstärkten sich die Unterschiede für die emotionale und die kognitive Funktion, so daß sie
jeweils im Sinne eines Behandlungsvorteils in Arm B signifikant wurden (MW: +26,2 SP vs.
+37,2 SP; p = 0,0061 (EF); +8,7 SP vs. +20,0 SP; p = 0,0152 (KF)).
0102030405060708090
100
verschlechtert 0 verbessert
Anz
ahl i
n %
Arm A
Arm B
Abbildung 4: Parallelgruppenvergleich der emotionalen Funktion bei Patientinnen mit eingeschränkter Funktion. Veränderung der Scores zwischen t0 und t1.
31
0
10
20
30
40
50
60
70
verschlechtert 0 verbessert
Anz
ahl i
n %
Arm AArm B
Die Veränderungen der physischen Funktion wiesen keine Unterschiede zwischen den
Behandlungsarmen auf.
5.3.2.2 Parallelgruppenvergleich des Verlaufs zwischen t1 und t3
Im Verlauf nach Ende der Rehabilitation bis zum Ende der Studie wurde der Unterschied
zwischen Arm A und B für die globale Lebensqualität deutliche als bei der Betrachtung des
Gesamtkollektivs, blieb aber nicht signifikant (MW: -4,3 SP vs. –8.7 SP; p = 0,1576).
Patientinnen des Armes A mit Defiziten im kognitiven Bereich konnten sich zwischen t1 und
t3 noch weiter verbessern (MW (sd): +5,3 SP (24,5 SP)), während sich die Patientinnen aus
Arm B im Mittel um –8,1 SP (sd = 31,4 SP) verschlechterten. Dies entsprach einem
signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsarmen (p = 0,0098).
05
101520253035404550
verschlechtert 0 verbessert
Anz
ahl i
n %
Arm A
Arm B
Abbildung 5: Parallelgruppenvergleich der kognitiven Funktion bei Patientinnen mit eingeschränkter Funktion. Veränderung der Scores zwischen t0 und t1.
Abbildung 6: Parallelgruppenvergleich der kognitiven Funktion bei Patientinnen mit eingeschränkter Funktion. Veränderung der Scores zwischen t1 und t3.
32
Auch für die emotionale Funktion zeichnete sich tendenziell ein Behandlungsvorteil im Arm
A für diesen Zeitabschnitt in dem Sinne ab, daß sich diese Funktion im Arm B stärker
verschlechterte (MW: -10,2 SP vs. –19,6 SP; p = 0,0568).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
verschlechtert 0 verbessert
Anz
ahl i
n %
Arm A
Arm B
Für die physische und die soziale Funktion, sowie die Rollenfunktion ergaben sich auch bei
Patientinnen mit reduzierter Funktion keine Unterschiede zwischen den beiden
Behandlungsarmen.
5.4 Angst und Depression
Siehe auch Anhang II, Tabellen 14 – 19 (Seite 86 f).
5.4.1 Parallelgruppenvergleich – Gesamtkollektiv
Auch für Angst und Depression zeigten sich im Verlauf der Rehabilitation (t0→t1) bei den
Patientinnen in Arm B größere Verbesserungen. Der Angst-Score verringerte sich in Arm A
zwischen t0 und t1 im Mittel um 1,5 SP (sd = 2,6 SP), in Arm B sogar um 2,2 SP
(sd = 3,1 SP). Der Unterschied zwischen den Behandlungsarmen war jedoch nicht signifikant
(p = 0,1633). Dahingegen verringerten sich die Symptome einer Depression in Arm B
signifikant stärker als in Arm A (0,8 SP (Arm A) vs. 1,7 SP (Arm B); p = 0,0323).
Abbildung 7: Parallelgruppenvergleich der emotionalen Funktion bei Patientinnen mit eingeschränkter Funktion. Veränderung der Scores zwischen t1 und t3.
33
Dieser Unterschied zeigte sich allerdings nicht bei der Untersuchung der Veränderungen der
Kategorien. In beiden Armen erfuhr die überwiegende Mehrheit der Patientinnen (81,9% in
Arm A, 80,0% in Arm B) keine Veränderung der Kategorie (p = 0,9235).
Im weiteren Verlauf ergaben sich weder für Angst noch für Depression statistische
Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen
5.4.2 Parallelgruppenvergleich bei Patientinnen mit Scores >8 zu t0
Die Anzahl der Patientinnen, die zu Beginn der Rehabilitation einen erhöhten Angst- oder
Depressions-Score (> 8) hatten, war in beiden Armen annähernd gleich (in beiden Armen
n = 44 (Angst) bzw. n = 19 (Depression)). Der Mittelwertsvergleich der Parameter ergab
ebenfalls keine Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen zum Zeitpunkt t0.
Patientinnen mit einem erhöhten Angst-Score erfuhren eine Verbesserung während der
(ersten) Rehabilitations-Maßnahme (zw. t0 und t1) um 2,0 SP (sd = 2,7 SP) in Arm A bzw. 3,6
SP (sd = 3,1 SP) in Arm B. Dies war gleichbedeutend mit einem signifikanten Vorteil durch
die längere Behandlung in Arm B (p = 0,0101).
0102030405060708090
verschlechtert 0 verbessert
Anz
ahl i
n %
Arm AArm B
Während sich in Arm B im weiteren Verlauf nach der Rehabilitation eine deutliche
Verschlechterung einstellte (MW (sd): -2,3 SP (4,2 SP)), blieben die Werte der Patientinnen
in Arm A zwischen t1 und t3 praktisch stabil (MW (sd): -0,4 SP (4,1 SP)). Dieser Unterschied
war jedoch mit p = 0,1005 nicht signifikant. Beim Vergleich der 1jahres-Ergebnisse mit den
Werten zu Beginn der Studie (t0→t3) ergab sich kein Unterschied mehr zwischen den
Behandlungsarmen.
Abbildung 8: Parallelgruppenvergleich der Angst bei Patientinnen mit Scocre > 8 zu t0. Veränderung der Scores zwischen t0 und t1.
34
Auch für die Depression galt, dass Patientinnen mit einem Score > 8 während des längeren
Aufenthaltes tendenziell eine größere Verbesserung erfuhren (2,4 SP (Arm A) vs.
4,0 SP (Arm B); p = 0,0957).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
verschlechtert 0 verbessert
Anz
ahl i
n %
Arm A
Arm B
Zwischen t1 und t3 verschlechterten sich die Frauen aus Arm B weniger stark, als diejenigen
aus Arm A. Der Unterschied war nicht signifikant, trug jedoch dazu bei, dass sich die Frauen
in Arm A nach einem Jahr im Vergleich zu t0 minimal verschlechtert hatten
(MW (sd): -0,4 SP (3,9 SP)), während in Arm B im Durchschnitt immer noch eine
Verbesserung um 2,9 SP (sd = 2,2 SP) nachweisbar war. Dies entsprach einem signifikanten
Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen (p = 0,0043). Dies spiegelte sich auch darin
wider, daß der Anteil der Patientinnen, die nach einem Jahr eine Verschlechterung der
Kategorie der Depression erfahren hatten, in Arm A signifikant höher war als in Arm B
(31,6% vs. 0%; p = 0,0272).
0
10
20
30
40
50
60
70
verschlechtert 0 verbessert
Anz
ahl i
n %
Arm A
Arm B
Abbildung 9: Parallelgruppenvergleich der Depression bei Patientinnen mit Scocre > 8 zu t0. Veränderung der Scores zwischen t0 und t1.
Abbildung 10: Parallelgruppenvergleich der Depression bei Patientinnen mit Scocre > 8 zu t0. Veränderung der Scores zwischen t1 und t3.
35
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
verschlechtert 0 verbessert
Anz
ahl i
n %
Arm A
Arm B
5.5 Schmerz
Mit der Visuellen-Analog-Skala ‚Schmerz’ wurden jeweils die durchschnittlichen, aktuellen
und maximalen Schmerzen eingeschätzt. In beiden Behandlungsarmen erfuhr der größere
Anteil der Patientinnen während des mehrwöchigen Aufenthaltes eine Verbesserung der
Schmerzen (durchschnittlicher Schmerz: 61,5% (Arm A) vs. 54,1% (Arm B); maximaler
Schmerz: 60,2% vs. 48,2%; aktueller Schmerz: 45,8% vs. 49,4%).
Im weiteren Verlauf überwog in beiden Behandlungsarmen für durchschnittliche und aktuelle
Schmerzen jeweils der Anteil der Patientinnen, die eine neuerliche Zunahme der Schmerzen
erfuhren (jeweils ~ 45%). Die Anzahl der Frauen mit verbesserten und verschlechterten
maximalen Schmerzen hielt sich zwischen t1 und t3 in beiden Behandlungsarmen in etwa die
Waage und war in den Armen auch vergleichbar.
Nach einem Jahr hatten sich, verglichen mit t0, die mittleren und die maximalen Schmerzen in
beiden Behandlungsarm bei über 50% der Patientinnen verbessert. Für die aktuellen
Schmerzen zeigte sich in Arm A am Ende der Studie keine Tendenz zu Schmerzzu- oder
-abnahme. In Arm B lag der Anteil der Frauen mit weniger Schmerzen mit 43,5% etwas
höher, als der mit stärkeren Schmerzen (34,1%).
Ein signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsarmen lag in keinem
Untersuchungsabschnitt vor.
Die genauen Zahlen können Tabelle 20 in Anhang II, Seite 88, entnommen werden.
Abbildung 11: Parallelgruppenvergleich der Depression bei Patientinnen mit Scocre > 8 zu t0. Veränderung der Scores zwischen t0 und t3.
36
5.6 Subgruppenanalyse
Eine Subgruppenanalyse zwischen den beiden Behandlungsarmen wurde für die Gruppen
‚Begleiterkrankung ja’ (BK ja), ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankungen nein’ (msBK nein)
und ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankungen ja’ (msBK ja) durchgeführt (siehe Anhang II,
Tabellen 21 - 26). Die Gruppe ‚Begleiterkrankungen nein’ war mit n = 26 bzw. n = 22 nach
Abziehen der Drop-outs zu klein, um aussagekräftige Ergebnisse zu erzielen.
Auch auf die Betrachtung der Subgruppe ‚BMI’ wurde verzichtet, da der Einfluß auf die
Zielgrößen ungewiß ist (s. Diskussion 6.3 Subgruppen, Seite 43).
Die Gruppengrößen der übrigen Subgruppen und die Verteilung der Patientinnen auf die
Behandlungsarme sind im Folgenden tabellarisch dargestellt.
Tabelle 3: Subgruppengrößen
Anzahl n - mit Drop-outs Anzahl n - ohne Drop-outs Subgruppe
Gesamt Arm A Arm B Gesamt Arm A Arm B
BK ja 171 78 93 146 66 80
msBK nein 108 61 47 88 50 38
msBK ja 89 37 52 80 33 47
5.6.1 Lebensqualität
Siehe Anhang II, Tabellen 21 – 23, Seite 89 f.
5.6.1.1 Parallelgruppenvergleich des Verlaufs zwischen t0 und t1
Die auf Seite 25 beschriebene Tendenz zu einer ausgeprägteren Verbesserung der globalen
Lebensqualität und der emotionalen Funktion in Arm B fand sich deutlich in der Subgruppe
‚msBK ja’ (vgl. Anhang II, Tabelle 23) wieder. In dieser Gruppe bestand für die emotionale
Funktion ebenfalls die Tendenz zu größerer Verbesserung in Arm B
(MW: 34,4 SP vs. 23,0 SP; p = 0,0518) und für die globale Lebensqualität sogar ein
signifikanter Unterschied zu Gunsten von Arm B (17,7 SP (Arm B) vs. 10,2 SP (Arm A);
p = 0,0096).
Auch der nicht signifikante Unterschied zwischen den Armen bezüglich der kognitiven
Funktion verstärkte sich in dieser Subgruppe zu einer eindeutigen Tendenz mit 3,0 SP (Arm
A) vs. 14,2 SP (Arm B), p = 0,0693.
37
Für die physische Funktion sowie für die anderen untersuchten Subgruppen ergab sich kein
Unterschied zwischen den beiden Armen (siehe Tabellen 21 und 22 im Anhang II), außer für
die globale Lebensqualität in der Subgruppe ‚BK ja’. Hier waren bei den Patientinnen des
Behandlungsarmes B ebenfalls tendenziell größere Verbesserungen zu verzeichnen als in
Arm A (p = 0,0523).
5.6.1.2 Vergleich der Behandlungsarme bezüglich der Veränderung zw. t1 und t3
Für die globale Lebensqualität, die emotionale, physische und soziale Funktion, sowie die
Rollenfunktion stellte sich die Situation in den Subgruppen ähnlich dar, wie im
Gesamtkollektiv. Es fanden sich keine Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsarmen.
Die Tendenz zu einem Behandlungsvorteil im Arm A für die kognitive Funktion, spiegelte
sich in den Subgruppen nicht wider.
5.6.2 Angst und Depression
In der Subgruppen-Analyse fand sich die Überlegenheit der 4wöchigen Behandlung bezüglich
der Depression sowohl in der Subgruppe ‚Begleiterkrankungen ja’ (p = 0,0053) als auch in
der Subgruppe ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankungen ja’ (p = 0,0008) wieder. Aber auch
in diesen beiden Subgruppen konnte kein statistisch signifikanter Unterschied für die
Veränderung der Kategorie festgestellt werden.
Im Anschluss an die Rehabilitation verschlechterte sich die Depression bei Frauen mit
muskulo-skelettaler Begleiterkrankung im Arm B wieder deutlich (-1,9 SP), während sie in
Arm A mit -0,3 SP nahezu stabil blieb. Dies entsprach einem signifikanten Unterschied
zwischen den Behandlungsarmen (p = 0,0458).
Interessanterweise erfuhren Frauen ohne muskulo-skelettale Begleiterkrankungen im Arm A,
tendenziell (p = 0,1000) häufiger eine kategorielle Verbesserung der Depression nach der
Rehabilitation (t1), als in Arm B. Bei der Betrachtung der Score-Werte war ein Unterschied
nicht evident.
Siehe auch Tabelle 24 - 26 in Anhang II, Seite 90 f.
38
5.6.3 Schmerz
Bei der Betrachtung der Subgruppen erfuhren die Patientinnen mit mindestens einer weiteren
Begleiterkrankung in Arm A während der ersten Rehabilitation tendenziell häufiger eine
Verbesserung der maximalen Schmerzen als diejenigen aus Arm B (64,1% vs. 48,9%;
p = 0,0772).
Ähnliches zeigte sich für Patientinnen mit einer muskulo-skelettalen Begleiterkrankung für
die durchschnittlichen Schmerzen (73,0% vs. 49.0%; p = 0,0697).
Zu den übrigen Zeitpunkten oder für die Subgruppe ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankung
nein’ ergaben sich keine Unterschiede im Parallelgruppenvergleich.
(Diese Zahlen sind nicht im Anhang aufgeführt.)
6 DISKUSSION
6.1 Rekrutierung, Compliance und Drop-outs
In den letzten Jahrzehnten hat, mit zunehmender Bedeutung der Lebensqualität in der
Erforschung neuer Behandlungsstrategien in der Krebstherapie und der Betonung einer
evidenzbasierten Medizin, auch die wissenschaftliche Untersuchung der onkologischen
Rehabilitation deutlich an Gewicht gewonnen.
So wurden Ende des letzten, Anfang dieses Jahrhunderts mehrere Arbeiten darüber
veröffentlicht, welche Ziele und Inhalte eine stationäre onkologische Rehabilitation bei
Brustkrebspatientinnen haben sollte.51,52,53 Darüber hinaus beschäftigten sich etliche Studien
mit der Effizienz ambulanter Rehabilitationsprogramme bei Brustkrebs.54, 55,56,57,58
Obwohl Untersuchungen stationärer onkologischer Rehabilitation zeigten, dass die positiven
Effekte der Maßnahmen nach deren Beendigung wieder rückläufig sind,59,60,61 gab es bislang
51 Kiel und Kopp 1999 52 Schröck et al. 2000 53 Schulz et al. 2001 54 Gordon et al. 2005 55 Courneya et al. 2003 56 Weert et al. 2004 57 Wegberg et al. 2000 58 Montazeri at al. 2001 59 Gärtner et al. 1996 60 Heim et al. 2001 61 Teichmann 2002
39
kaum Studien zu neuen Therapie-Konzepten, welche die Nachhaltigkeit im Anschluss an eine
stationäre onkologischen Rehabilitation fördern sollten.
Da sich die derzeit angewendeten psychoonkologischen Therapie-Inhalte bereits bewährt
haben,62 lag es nahe, über eine Veränderung der Rehabilitationsdauer und
-Intervalle nachzudenken.
In Deutschland haben Patientinnen mit Brustkrebs einen gesetzlichen Anspruch auf eine so
genannte Anschlussheilbehandlung. Die Rehabilitationsdauer beträgt dabei 3 Wochen. Sie
kann bei Bedarf um maximal 2 Wochen verlängert werden, wobei in der Praxis in der Regel
eine Verlängerungswoche üblich ist. Es besteht für betroffene Frauen die Möglichkeit, in den
ersten 2 Jahren nach Abschluss der Primärtherapie insgesamt 3
Rehabilitations-Maßnahmen zu beantragen. Hiermit trägt man der Tatsache Rechnung, dass
eine Krebserkrankung langfristige Krankheitsfolgen hat und eine intensivere Unterstützung
nötig sein kann.
Brustkrebspatientinnen, die zur stationären Rehabilitation anreisen, haben meist eine sehr
unruhige Lebensphase mit stationären oder ambulanten Krankenhausaufenthalten in
monatlichen, wöchentlichen oder gar täglichen (Strahlentherapie) Intervallen hinter sich.
Diese Phase kann sich auf bis zu einem Jahr nach der Diagnose erstrecken. Ist die
Primärtherapie abgeschlossen besteht oft der Wunsch, wieder zu einem gewohnten
Lebensrhythmus und Alltag zurück zu finden. Dies kann dazu führen, dass Patientinnen eine
nötige Reha-Maßnahme nicht in Anspruch nehmen, weil sie lieber zuhause bleiben, nicht vom
Partner getrennt sein, oder auch nicht mehr länger am Arbeitsplatz fehlen möchten.63 In der
Praxis zeigt sich, dass dies auch Gründe sind, dir zur Ablehnung einer sinnvollen
Verlängerungen des Aufenthaltes führen. Die Patientinnen wollen nicht mehr länger von
ihrem gewohnten Umfeld getrennt sein.
Mit der Aufteilung der maximal möglichen Dauer der Erstmaßnahme in einen längeren und
zwei 1wöchige Abschnitte käme man diesen Frauen entgegen, da einerseits ihrem Bedürfnis,
nicht mehr längere Zeit am Stück vom häuslichen Umfeld getrennt zu sein, Rechnung
getragen wird, andererseits aber auch Interventionen im Intervall zur längerfristigen
intensiven Betreuung der Patientinnen möglich sind.
62 Keller 2001 63 Bergelt et al. 2005 (Abstr.)
40
Um eine optimale Vergleichbarkeit zu erreichen, war im ursprünglichen Studien-Design eine
gleichlange Behandlungsdauer von insgesamt 4 Wochen innerhalb eines Jahres in beiden
Behandlungsarmen vorgesehen. Im Arm A sollte die Dauer der ersten Maßnahme hierzu nur 2
Wochen betragen. Da jede Patientin nach einer Brustkrebserkrankung jedoch einen
Rechtsanspruch auf eine mindestens 3wöchige stationäre Rehabilitation hat, musste das
Design wie vorliegend geändert werden. Dabei wurde in Kauf genommen, dass die
Interpretation der Ergebnisse durch die unterschiedliche Gesamtbehandlungsdauer in beiden
Armen Grenzen aufweist.
Das vorliegende Studien-Design stieß im untersuchten Kollektiv, trotz der randomisierten
Zuteilung, auf große Akzeptanz. Mit 51,7% der geeigneten Patientinnen konnte eine gute
Rekrutierungsquote erreicht werden. Das heißt, jede zweite Patientin, die in Frage kam, nahm
an der Studie teil. Von den Patientinnen, welche die Teilnahme ablehnten, gaben nur 18,6%
hierfür die Randomisierung als Grund an. Die Durchführung prospektiver randomisierte
Studien in der stationären Rehabilitation, bei denen zwischen 2 Behandlungsarmen, die sich
lediglich in Reha-Dauer und / oder –intervallen unterscheiden, ist also gut möglich.
Die niedrige Rate von Patientinnen aus Arm A, welche ohne Angabe von Gründen die Studie
vorzeitig abbrachen (6,1%) ist ein Hinweis auf die hohe Akzeptanz des Etappen-Verfahrens.
Es ist zu erwarten, dass im klinischen Alltag, mit der Möglichkeit das Verfahren zu wählen,
die Akzeptanz noch deutlich höher liegt.
Die Gruppe der Drop-outs unterschied sich statistisch nicht vom Gesamtkollektiv und auch
Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen bezüglich der Drop-outs (Charakteristika und
Rate), konnten nicht festgestellt werden.
6.2 Gesamtkollektiv
6.2.1 Lebensqualität
Im untersuchten Patientinnenkollektiv zeigte zu Beginn der Studie die soziale Funktion die
geringsten Einschränkungen. Am stärksten betroffen waren die Frauen bezüglich der
emotionalen Funktion, Rollenfunktion und globalen Lebensqualität. Aber auch physische und
kognitive Funktion waren gegenüber Normalpersonen eingeschränkt. Somit sind bis zu 4
Jahre nach Diagnose alle Lebensqualitätsdimensionen bei Frauen mit Brustkrebs
41
eingeschränkt. Diese Tatsache wurde bereits mehrfach in der Literatur belegt.64,65,66,67,68 In der
Untersuchung von Heim et al. (2001, S. 270) finden sich sogar ähnliche Mittelwerte vor
Rehabilitation für emotionale Funktion (50,2), physische Funktion (72,7), kognitive Funktion
(64,8), soziale Funktion (66,2) und Rollenfunktion (57,1), wie in der vorliegenden Studie (s.
Seite 23).
Das hier untersuchte Patientinnenkollektiv ist also, bezüglich der Einschränkungen der
Lebensqualität, mit Patientinnen anderer Reha-Kliniken in Deutschland vergleichbar.
Dass die physische neben der sozialen Funktion am geringsten von Diagnose und Therapie
betroffen zu sein scheinen, erklärt sich durch die Art der Fragestellung des verwendeten
Fragebogens. Im QLQ-C30, der nicht primär für onkologische Reha-Patienten konzipiert
wurde, liegt ein Schwerpunkt des Items ‚physische Funktion’ auf Schwierigkeiten in der
Verrichtung der so genannten „Aktivitäten des täglichen Lebens“ (ADL’s), wie
Körperhygiene und allgemeine Mobilität (Bettlägerigkeit, Gehfähigkeit). Im üblichen
Patientenkollektiv einer onkologischen Rehabilitationsklinik spielen diese Probleme kaum
eine Rolle, da Patienten meist als nicht Reha fähig gelten, wenn sie in diesen ADL’s nicht
selbständig sind. Eine Ausnahme bilden allenfalls Frauen in fortgeschrittenen
Krankheitsstadien, welche jedoch auf Grund der eingeschränkten Lebenserwartung für diese
Studie nicht geeignet waren. Die üblichen körperlichen Probleme wie Einschränkung der
Schulterbeweglichkeit, mangelnde Ausdauer und rasche Ermüdbarkeit mit denen die
Rehabilitandinnen zu kämpfen haben, spiegeln sich möglicherweise eher in der reduzierten
Rollenfunktion wider, welche Einschränkungen in Beruf, Alltag und Freizeit erfasst.
Es ist somit denkbar, dass sich die physische Funktion bei der Untersuchung von Patientinnen
nach Abschluss der Primärtherapie mit diesem Instrument besser darstellt, als sie tatsächlich
ist. Allerdings können auch die heute üblichen, schonenderen Therapie-Optionen dazu
beitragen, dass die körperlichen Beschwerden tatsächlich deutlich geringer sind, als die
psychisch-emotionalen.
Die ausgeprägten Belastungen auf letzt genanntem Gebiet, mit Einschränkungen der
emotionalen Funktion sowie der globalen Lebensqualität, sind nicht verwunderlich. Sehen
64 Avis et al. 2005 65 Bergelt et al. 2000 66 Heim et al. 2001 67 Berglund et al. 1994 68 Arndt et al. 2004
42
sich die Betroffenen doch plötzlich und unwiderruflich mit einer Diagnose konfrontiert die
eng mit dem Thema Tod verknüpft ist und verschiedenste Ängste hervorruft. Diese sind
wiederum eng in einem negativen Sinn mit der emotionalen Funktion korreliert.69
Außerdem entwickeln viele (Brust-) Krebspatientinnen ein Fatigue-Syndrom als Folge der
Behandlung.70,71 Dieses hat wiederum Auswirkungen auf die physische, emotionale und
kognitive Funktion.72
Dass Ganz et al. (2002) in ihrer Arbeit ein sehr gutes emotionales Wohlbefinden bei
Brustkrebspatientinnen fanden, dürfte mit dem Intervall seit Diagnosestellung
zusammenhängen. Bei den dort untersuchten Frauen lag die Diagnose 5 – 10 Jahre zurück.
Somit lag die Zeit der regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen, bei denen die Betroffenen
immer wieder erneut an ihre Krankheit und die damit verbundenen Unsicherheiten erinnert
werden, bereits hinter den Patientinnen zurück. Die Frauen haben ab diesem Zeitpunkt die
gleichen Möglichkeiten das Thema Tod und die damit verbundenen Ängste wieder zu
verdrängen, wie jeder andere, nicht krebskranke Mensch auch. Eine gravierende
Einschränkung der emotionalen Funktion gegenüber der Normalbevölkerung ist somit nicht
mehr zu erwarten.
Der negative Einfluss von Chemotherapie und Bestrahlung auf die kognitive Funktion war
und ist häufiger Gegenstand der Forschung. So stellten bereits etliche Untersucher eine
eingeschränkte Kognition bei Krebspatienten nach Abschluss der Primärtherapie dar. 73,74,75
Dabei fanden Cull et al. (1996) dass die Abnahme der kognitiven Fähigkeiten ‚Konzentration’
und ‚Gedächtnis’, welche mit dem QLQ-C30 abgefragt werden, eng mit Angst und Fatigue
zusammenhängt.
69 Skarstein et al. 2000 70 Fan et al. 2005 71 Cella et al. 2001 72 Flechtner et a.l 2003 73 Poppelreuther et al. 2004 74 Fan et al. 2005 75 Cull et al. 1996
43
6.2.2 Angst und Depression
Die Häufigkeiten mit denen Angst und Depression bei den untersuchten Patientinnen
gefunden wurde(s. Seite 24) deckt sich mit den Angaben in der Literatur. Die dort
angegebenen Häufigkeiten von 17,0% - 29% für Angst und 5,7% - 14% für Depression
wurden jeweils mit der HADS erhoben und beziehen sich auf Werte > 11 (Störung
wahrscheinlich).
Dass Angststörungen bei Brustkrebspatientinnen wesentlich häufiger sind, als Depressionen,
liegt in der Natur der Störungen. Für die Entwicklung der Angststörung spielen bei
Krebspatienten sehr konkrete Ängste wie, Angst vor der ungewissen Zukunft, Angst vor
Metastasen, Rezidivangst und Angst vor dem Tod eine entscheidende Rolle.76 Diese Ängste
betreffen alle Patienten gleichermaßen und sind spätestens bei jeder Nachsorgeuntersuchung
wieder präsent. Sie begleiten die Patientinnen also zumindest in den ersten 5 Jahren nach der
Diagnose.
Dahingegen entwickeln bei weitem nicht alle Patientinnen Gefühle der Sinnlosigkeit des
Lebens und der Hoffnungslosigkeit, welche typischerweise bei einer Depression anzutreffen
sind. Die Therapie mit Operation, Chemotherapie, Bestrahlung und anti-hormoneller Therapie
ist zwar belastend, stellt aber für die Patientinnen meist einen großen Grund zur Hoffnung auf
ein Weiterleben nach dem Krebs dar. Gerade Frauen mit Brustkrebs entwickeln häufig auch
einen positiven Kampfgeist um ihren Alltag zu bewältigen. Deshalb beobachtet man nach
einer Krebsdiagnose Depressionen häufig nur bei Patientinnen die auch in anderen
Situationen zu depressiven Reaktionen neigen.
6.3 Subgruppen
Die Randomisierung ist ein Verfahren, welches seit den vierziger und fünfziger Jahren des
vergangenen Jahrhunderts in (klinischen) Studien angewendet wird. Sie soll Unterschiede
zwischen mehreren Behandlungsgruppen bezüglich weiterer Einflussgrößen, abgesehen von
der zu untersuchenden Therapie, möglichst verhindern bzw. einschränken.77 Gelingt die
Randomisierung und sind die Vergleichsgruppen möglichst strukturgleich, kann davon
ausgegangen werden, dass das festgestellte Ergebnis tatsächlich auf die untersuchte Therapie
76 Voogt et al. 2005 77 Schumacher und Schulgen 2002
44
zurückzuführen ist. Allerdings muss der Randomisierungserfolg überprüft werden, indem die
Behandlungsgruppen auf ihre Strukturgleichheit hin untersucht werden.
In der vorliegenden Studie konnte durch die Randomisierung eine sehr gute Strukturgleichheit
der Gruppen erzielt werden. Statistisch signifikante Unterschiede bestanden lediglich für den
BMI, sowie für die Merkmale ‚Begleiterkrankung ja / nein’ und ‚muskulo-skelettale
Begleiterkrankungen ja / nein’. Da die beiden letztgenannten Faktoren einen Einfluss auf die
Lebensqualität haben können,78 wurden hierfür Subgruppen-Analysen durchgeführt. Dabei
wurde allerdings die Subgruppe ‚Begleiterkrankungen nein’ aufgrund ihrer geringen Größe
nicht berücksichtigt.
Über den Einfluss des BMI auf die Lebensqualität gibt es in der Literatur unterschiedliche
Aussagen. In manchen Studien konnte bislang ein Einfluss der Gewichtskategorien
‚Übergewicht’ bzw. ‚Adipositas Grad I – III’ aufgezeigt werden.79 Allerdings gibt es auch
Hinweise, dass die absoluten BMI-Werte nicht mit der Lebensqualität korrelieren.80
Trotz des statistisch signifikanten Unterschieds der absoluten BMI-Werte in beiden
Behandlungsgruppen, lagen die Mittelwerte jeweils zwischen 25 und 30 kg/m² und damit in
ein und der selben Kategorie (‚leichtes Übergewicht’). Somit war, nach Berücksichtigung der
Literatur, ein nennenswerter Einfluss der BMI-Unterschiede auf die Ergebnisse
unwahrscheinlich.
In den Subgruppen ergaben sich Ungleichheiten in der Struktur der Behandlungsarme für das
Operationsverfahren, sowie in der Subgruppe ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankung nein’ für
das Alter bei Randomisierung und Diagnose und für den BMI.
Ein Einfluss des Operationsverfahrens auf die Lebensqualität oder auf Angst und Depression
wäre durchaus möglich. So zeigten Engel et al.(2003b) in einer Untersuchung an 990
Brustkrebspatientinnen, dass die Axilla-Dissektion mit größeren Einschränkungen der
Schulterbeweglichkeit verbunden ist, welche wiederum zu einer verminderten Lebensqualität
führt. Auch könnte nach Brust erhaltender Operation die Angst vor einem Rezidiv größer
sein, als nach einer Ablation. Sowohl Ganz et al.(1992) als auch Shimozuma et al.(1999)
78 Alonso et al. 2004 79 Jia und Lubetkin 2005 80 Sendi et al. 2005
45
konnten allerdings zeigen, dass bis zu einem Jahr nach Operation das Operationsverfahren
keinen Einfluss auf die Lebensqualität oder die emotionale Stimmung von
Brustkrebspatientinnen hatte. Gleiches gilt auch für Patientinnen, bei denen die Operation
bereits länger zurück liegt. Hartl et al.(2003) untersuchten den Einfluss mehrerer
medizinischer und soziodemografischer Faktoren auf die Lebensqualität von Frauen bei denen
die Diagnose im Durchschnitt 4,2 Jahre vor der Erhebung gestellt worden war. Auch sie
fanden keinen Zusammenhang zwischen Lebensqualität (mit dem QLQ-C30 ermittelt) und
u.a. dem Operationsverfahren. Aufgrund dieser letzt genannten Arbeiten, und der Tatsache,
dass in der vorliegenden Studie (in den Subgruppen) keine signifikanten Unterschiede
bezüglich der Merkmale Axilla-Dissektion, Armprobleme oder Brust erhaltende Operation
vorlagen, wurden die Unterschiede des Merkmals Ablation als nicht relevant gewertet.
Gleiches gilt auch für die Unterschiede bezüglich des Alters bei Diagnose und
Randomisierung in der Subgruppe ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankung nein’. Sowohl in
der bereits genannten Arbeit von Hartl et al., als auch in eigenen Arbeiten81,82 konnte keine
Korrelation zwischen dem Alter der Patientinnen und der Lebensqualität bzw. Angst und
Depression gezeigt werden.
6.4 Lebensqualität
6.4.1 Verlauf zwischen t0 und t1
Der Verlauf der Lebensqualität während der ersten, mehrwöchigen Rehabilitations-
Maßnahme ergab eine tendenzielle Überlegenheit des primär längeren Aufenthaltes für die
globale Lebensqualität und noch deutlicher für die emotionale Funktion. Auch für die
Entwicklung der kognitiven Funktion schien die längere Behandlungsdauer vorteilhaft zu
sein, der Unterschied war jedoch nicht signifikant.
Deutlicher wurden diese Differenzen jedoch bei der Betrachtung derjenigen Frauen, die zu
Beginn der Studie tatsächlich in den jeweiligen Lebensqualitätsdimensionen eingeschränkt
waren, also der eigentlichen Zielgruppe einer Rehabilitation. Trotz der geringeren
Gruppengrößen nahmen die Unterschiede zu und die p-Werte ab, so dass sich für die
emotionale und die kognitive Funktion jetzt ein signifikanter Unterschied ergab und für die
globale Lebensqualität die Tendenz noch zunahm. Dies sollte nicht verwundern, da die
81 Hartmann et al. 2004 82 Hartmann et al. 2006
46
angewendeten psychoonkologischen Therapie-Maßnahmen, wie bereits mehrfach in der
Literatur belegt,83,84,85,86 wirksam sind.
Der Unterschied in den Gruppen gibt einen Hinweis darauf, dass ein um eine Woche
verlängerter Aufenthalt, insbesondere bei Patientinnen mit Einschränkungen, eine weitere
Steigerung der Lebensqualität erbringt. Auf Grund des Studiendesigns kann zwar nicht
letztgültig ausgeschlossen werden, dass sich die Lebensqualität in Arm A eine Woche nach
Ende der 3wöchigen Rehabilitation noch weiter gesteigert haben könnte. Somit wäre es
möglich, daß bei einem Vergleich der Ergebnisse beider Arme nach 4 Wochen kein
Unterschied besteht. Der Verlauf der 3 genannten Dimensionen in Arm A zwischen t1 und t2a
legt dies jedoch nicht nahe.
Die Subgruppen-Analysen zeigen, dass nicht allgemein von einer Überlegenheit eines 4-
gegenüber einem 3wöchigen Reha-Aufenthalt für die globale Lebensqualität sowie die
emotionale und die kognitive Funktion ausgegangen werden kann. Die Begleiterkrankungen
spielen hier eine wichtige Rolle, insbesondere Erkrankungen des Bewegungsapparates.87
Patientinnen mit mindestens einer weiteren Erkrankung profitierten tendenziell mehr von
dem längeren Aufenthalt. Bei Patientinnen mit einer Begleiterkrankung aus dem muskulo-
skelettalen Formenkreis war dieser Unterschied sogar signifikant, während sich für
Patientinnen ohne eine solche Erkrankung kein Unterschied ergab. Da die Behandlungsarme
auch in den Subgruppen eine sehr hohe Strukturgleichheit aufwiesen, ist auszuschließen, dass
diese Ergebnisse durch andere Einflussfaktoren verfälscht wurden. Es ist deshalb
anzunehmen, dass die tendenzielle Überlegenheit des Armes B für den ersten Zeitabschnitt
(t0�t1) hauptsächlich durch den höheren Anteil an Patientinnen mit muskulo-skelettalen
Begleiterkrankungen, welche vom längeren Aufenthalt profitieren, zustande kommt.
Ähnliches gilt für die emotionale und die kognitive Funktion. Für beide Funktionen bestand
der Tendenz nach in der Subgruppe ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankung ja’ ein Vorteil in
Arm B.
83 Keller 2001 84 Schröck 85 Zahner 2002 86 Mock et al. 2005 87 Alonso et al. 2004
47
Dahingegen zeigte sich, dass sich im physischen Bereich durch einen um eine Woche
verlängerten Aufenthalt keine, mit dem QLQ-C30 messbare Verbesserung ergibt, auch nicht
bei Patientinnen mit Einschränkungen in diesem Bereich, oder in den Subguppen. Hier sei
allerdings darauf hingewiesen, dass Veränderungen in der körperlichen Ausdauer, sowie der
Armbeweglichkeit mit dem QLQ-C30 unter Umständen unterschätzt und deshalb schlecht
abgebildet werden. Das Item ‚physische Funktion’ des Fragebogens erfaßt hauptsächlich
Probleme in der allgemeinen Mobilität der Patientinnen und in der Erledigung der
sogenannten ‚Aktivitäten des täglichen Lebens’. Die Fragen hierzu stellen ein eher grobes
Raster dar (s. Anhang I, QLQ-C30, Fragen 1 – 5).
Die soziale Funktion und die Rollenfunktion sind naturgemäß vom sozialen Umfeld, in dem
sie erhoben werden abhängig, und können mit diesem variieren. Ein Vergleich zweier Werte,
die während unterschiedlicher sozialer Situationen erhoben wurden, erscheint nicht sinnvoll,
da nicht zu unterscheiden wäre, ob Veränderungen auf der Therapie oder dem geänderten
Umfeld beruhen. Für die soziale Funktion wird u.a. nach Einschränkungen bei
Unternehmungen mit der Familie während der letzten Woche gefragt und für die
Rollenfunktion nach Einschränkungen bei täglichen Beschäftigungen in Beruf und Haushalt
bzw. bei Hobbys. Es ist nicht zu erwarten, daß die Patientinnen während einer wohnortfernen
Rehabilitation verläßliche Angaben darüber machen können, wie es ihnen zum
Befragungszeitpunkt diesbezüglich zu Hause gegangen wäre. Aus diesem Grund erfolgte für
die soziale Funktion und die Rollenfunktion kein Vergleich der Werte zu Beginn (t0) und
unmittelbar vor Abschluss (t1) der Rehabilitation.
6.4.2 Verlauf zwischen t1 und t3
Der weitere Verlauf der Lebensqualitätsdimensionen zeigte zwar geringere
Verschlechterungen der globalen Lebensqualität und der emotionalen Funktion in Arm A, die
Unterschiede waren jedoch nicht signifikant. Nur für die kognitive Funktion ergab sich
tendenziell ein Behandlungsvorteil in Arm A. Für diese Funktion bestätigte sich die
Arbeitshypothese, dass das Etappen-Verfahren eine weitere Verbesserung der Funktion
erbringt, ansatzweise. Die Frauen aus Arm A verbesserten sich minimal, während sich die
Funktion in Arm B wieder verschlechterte.
Ein Einfluss der größeren Anzahl von Patientinnen mit (muskulo-skelettalen)
Begleiterkrankungen in Arm B auf dieses Ergebnis konnte in dieser Studie nicht belegt
werde, da die jeweiligen Subgruppen-Analysen keine Unterschiede im Parallelgruppen-
48
Vergleich erbrachten. Allerdings kann nicht ausgeschossen werden, dass bei Überprüfung an
einem größeren Patientinnenkollektiv für diese Faktoren doch ein Effekt zumindest auf die
kognitive Funktion nachzuweisen ist.
Dass lediglich für die kognitive Funktion der erwartete Boost-Effekt in geringer Ausprägung
nachgewiesen werden konnte, kann zwei Ursachen haben.
Erstens tritt durch die Betrachtung eines gemischten Kollektivs mit Patientinnen welche zu
Beginn der Studie Einschränkungen in den einzelnen Dimensionen haben, oder auch nicht,
eine Nivellierung der Ergebnisse ein.88 Es ist nicht zu erwarten, daß sich Frauen ohne
Defizite durch die Therapie-Maßnahmen über das Maß von Normalpersonen hinaus weiter
verbessern, was auch nicht das Ziel einer Rehabilitationsmaßnahme ist. Sieht man sich
deshalb den Parallelgruppen-Vergleich in der eigentlichen Zielgruppe der Rehabilitation,
nämlich bei Patientinnen mit Einschränkungen an, so ergibt sich für die emotionale Funktion
eine tendenzieller und für die kognitive Funktion ein signifikanter Vorteil in Arm A. Da die
Gruppengrößen für Patientinnen mit Einschränkungen unter den für die statistischen
Testverfahren berechneten erforderlichen Gruppengrößen liegen, ist zu vermuten, dass bei
einer Wiederholung der Studie mit größeren Fallzahlen, eine Überlegenheit des Etappen-
Verfahrens für Patientinnen mit Einschränkungen im kognitiven und emotionale Bereich,
und wahrscheinlich auch in der globalen Lebensqualität, gezeigt werden könnte.
Zweitens ist es möglich, daß die 1wöchigen Kurzaufenthalte tatsächlich nur für die kognitive
und die emotionale Funktion einen gewissen Boost-Effekt entwickeln.
Die kognitive Funktion kann durch mehrere Faktoren beeinflußt werden. Sie ist negativ mit
Angst und Fatigue korreliert.89 Somit stehen zur Verbesserung dieser Funktion im Rahmen
einer Rehabilitation mehrere Ansatzpunkte zur Verfügung. Einerseits kann man versuchen,
bei den betroffenen Patientinnen durch psychoedukative Maßnahmen Ängste abzubauen.
Hier spielen natürlich psychologische Gespräche, aber auch ein ausgewogenes
Schulungsangebot eine Rolle. Letzteres hilft durch die Vermittlung von Wissen und
Informationen über die Erkrankung und Therapiemöglichkeiten irrationale Ängste, die nicht
selten auch durch Fehlinformationen zu Stande kommen, abzubauen. Andererseits kann
natürlich auch ein gezieltes kognitives Training, wie es im Rahmen der Ergotherapie
angeboten wird, durchgeführt werden. Leider rückt dieses kognitive Training im klinischen
88 Gerdes und Jäckel 2005 (Abstract) 89 Cull et al. 1996
49
Alltag bei Krebspatienten zu Gunsten der physischen und psychischen Interventionen, sowie
der Patientenschulung häufig in den Hintergrund und wird eher selten gezielt verordnet. Dies
mag daran liegen, dass die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der
psychischen Stabilität als Voraussetzung für eine erfolgreiche berufliche oder häuslich
Wiedereingliederung in den Alltag auf der Hand liegen. Eher selten wird bedacht, dass
Defizite in der Konzentration und Merkfähigkeit ebenso einen Einfluss auf die berufliche
Reintegration haben. Störungen in diesen Bereichen führen zu einer verminderten
Leistungsfähigkeit und fördern die Ermüdbarkeit.
Außerdem wirkt sich die Verbesserung eines Fatigue-Syndroms durch leichtes körperliches
Training ebenfalls positiv auf die Konzentration und Merkfähigkeit aus.
Für die 1wöchigen Kurzaufenthalte ist eine Verbesserung der Kognition über ein gezieltes
Gedächtnistraining auszuschließen, da dieses gar nicht vorgesehen war. Ob eine
Verbesserung der Angst zur Steigerung der kognitiven Funktion in Arm A beigetragen hat,
ist fraglich, da die Angst in diesem Arm zwischen t2b und t3 signifikant zunahm, während
sich die kognitive Funktion genau in diesem Untersuchungsabschnitt am deutlichsten
verbesserte.
Wahrscheinlicher ist, daß das neuerliche leichte körperliche Training und auch die übrigen
Gruppentherapien sowohl zur Stabilisierung eines eventuell vorhandenen Fatigue-Syndroms
beigetragen haben, als auch ein ungezieltes kognitives Training darstellen. Die Patientinnen
müssen sich während der verschiedenen Gruppentherapien auf die einzelnen Übungen
konzentrieren und auch die Merkfähigkeit ist bei der Teilnahme an Gruppengesprächen und
Vorträgen gefordert.
Für die emotionale Funktion legt der Verlauf in Arm A nach dem ersten Aufenthalt eine
stabilisierende Wirkung des Etappen-Verfahrens nahe. Auffällig bleibt aber dennoch, dass
zunächst (t1→t2a) eine deutliche Verschlechterung der Funktion eintrat. Dieser „Knick“ im
emotionalen Befinden spiegelt den Kontrast zwischen der behüteten Situation und
Atmosphäre während des stationären Aufenthaltes, mit einem breiten Angebot an
psychosozialer Unterstützung durch geschultes Personal, und dem häuslichen bzw.
beruflichen Alltag wider, in dem sich die Frauen meist ohne professionelle Hilfe neu zurecht
finden müssen. Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer kontinuierlichen psychosozialen
Unterstützung am Heimatort durch ausgebildete Fachkräfte, aber auch durch
Selbsthilfegruppen, im unmittelbaren Anschluss an eine stationäre Rehabilitation. Leider ist
50
die Hemmschwelle der Patientinnen immer noch sehr hoch, solche Hilfe zu Hause in
Anspruch zu nehmen.
Für die globale Lebensqualität dürften die 1wöchigen Aufenthalte tatsächlich zu kurz sein,
um den gewünschten Boost-Effekt zu entwickeln. In dieser einen Woche müßten die
positiven Inhalte und Lebens Veränderungen, welche sich die Frauen während des ersten
Reha-Aufenthaltes angeeignet hatten, vertieft werden. Hierzu müßte erstens dort angeknüpft
werden, wo 3 Monate zuvor aufgehört wurde, zweitens die Zeit dazwischen aufgearbeitet
und drittens die neu gewonnenen Lebensperspektiven erweitert werden. Es ist kaum zu
erwarten, daß dies alles während eines 1wöchigen Aufenthaltes geleistet werden kann. Eine
kontinuierliche ambulante Betreuung am Heimatort im Anschluss an die mehrwöchige
stationäre Behandlung zur Stabilisierung könnte sich als hilfreich erweisen, damit die
Kurzaufenthalte im Intervall für die globale Lebensqualität tatsächlich einen gewissen Boost-
Effekt entwickeln können. Hierzu wäre dann allerdings eine enge Kooperation der
Therapeuten am Heimatort und in der Reha-Klinik nötig.
Dass das Etappen-Verfahren dem von Pinto et al. (2002) beobachteten Trend, daß
Brustkrebspatientinnen nicht von alleine ihre körperliche Aktivität steigern, nicht erfolgreich
entgegenwirken konnte, könnte 2 Ursachen haben. Erstens, kann es sein, dass das Ziel der
Patientinnen für diese Kurzaufenthalte, im Gegensatz zur ersten Maßnahme, nicht lautete,
ihre körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern. Vielmehr stand für die Kurzaufenthalte
Entspannung und Austausch über Erfahrungen und Probleme im Vordergrund.
Zweitens müssen Brustkrebspatientinnen auch auf Dauer mit Einschränkungen leben, die
sich auch mit noch so viel Training nicht beheben lassen. Engel et al.(2003c) stellten fest,
dass auch 5 Jahre nach der Operation noch 38% der Frauen unter ‚Arm-Problemen’ leiden.
Das heißt, dass ein relativ großer Anteil der Frauen auch nach Jahren noch Schwierigkeiten
beim Heben und Tragen schwerer Lasten haben wird (Frage 1 des QLQ-C30).
Es ist aber auch möglich, daß weitere Steigerungen der physischen Funktion durch die
Kurzaufenthalte im Ausdauerbereich, wie oben bereits diskutiert, vom QLQ-C30 gar nicht
erfaßt werden, und das Etappen-Verfahren diesbezüglich dadurch unterschätzt wird.
51
Da für die soziale Funktion und die Rollenfunktion ein Parallelgruppen-Vergleich lediglich
für die Veränderung zwischen t0 und t3 möglich war, werden diese beiden Funktionen
gesondert betrachtet.
6.4.3 Soziale Funktion und Rollenfunktion
Für die soziale Funktion zeigte sich zwar ein deutlicher Unterschied zwischen den
Behandlungsarmen zu Gunsten von Arm A. Dieser war jedoch nicht signifikant. Allerdings
muss hierbei berücksichtigt werden, dass die soziale Funktion in Arm B zu Beginn der Studie
tendenziell besser war, als in Arm A. Die Frauen in Arm A hatten mit der schlechteren
Ausgangslage also auch das größere Potenzial zur Verbesserung. Möglich wäre, dass der
ohnehin nicht signifikante Unterschied bei gleichen Ausgangsbedingungen noch geringer
würde. Dies war allerdings nicht der Fall, wie die Betrachtung der Patientinnen mit zu
Beginn der Studie eingeschränkter Funktion zeigte. Trotzdem ergab sich kein signifikanter
Unterschied.
Für Patientinnen mit einer muskulo-skelettalen Begleiterkrankung wäre ein Vorteil durch das
Etappen-Verfahren für die soziale Funktion allerdings denkbar. Diese Patientinnen
verbesserten sich in Arm A um 16,7 SP, in Arm B nur um 6 SP. Der Unterschied war mit p =
0,1206 nicht signifikant, was aber mit der kleinen Gruppengröße (N = 80) zusammenhängen
könnte.
Für die Rollenfunktion ergab sich auch bei Berücksichtigung der Subgruppen keinerlei
Hinweis auf die Überlegenheit eines der beiden Behandlungsarme. Dieses Ergebnis legt die
Vermutung nahe, dass bei der Verbesserung dieser Funktion der Faktor Zeit eine Rolle spielt.
Möglich wäre, daß sich die Rollenfunktion nicht nur mit der Förderung der
Krankheitsbewältigung durch die psychoonkologischen Interventionen verbessert, sondern
auch durch einen gewissen Übungseffekt im Alltag. Hierdurch können die Frauen lernen, mit
ihren Resourcen, den Anforderungen des Alltags zu begegnen und sie zu meistern. Hierfür
scheint der Verlauf der Rollenfunktion in Arm B zu sprechen. Es ist durchaus denkbar, dass
die Kurzaufenthalte, bei denen die Patientinnen immer wieder aus ihrem gewohnten sozialen
Umfeld herausgenommen werden, die Anpassung an die Erfordernisse im Alltag verzögert
und damit ein eventueller Boost-Effekt durch die neuerlichen Therapien neutralisiert wird.
52
Alles in allem muss allerdings kritisch angemerkt werden, dass die gemachten Aussagen über
den Parallelgruppen-Vergleich für die soziale Funktion und die Rollenfunktion, eher vage
sind. Um zu einem klareren Urteil kommen zu können, müssten für diese beiden
Dimensionen Daten von mehr vergleichbaren Beobachtungszeitpunkten vorliegen.
6.5 Angst und Depression
6.5.1 Verlauf zwischen t0 und t1
Ein Unterschied zwischen den beiden Behandlungsarmen konnte bei der Betrachtung des
Gesamtkollektivs nur für die Depression gezeigt werden. Hier verbesserten sich die Frauen
aus Arm B zwischen t0 und t1 deutlicher als die aus Arm A.
Aus dem fehlenden Unterschied bei der Angst könnte man schließen, dass in der vierten
Behandlungswoche keine weitere Angstreduktion über die Informationsvermittlung mehr zu
erzielen ist, weil entweder keine neuen Themen mehr angeboten werden (die Vortragsfolgen
sind üblicherweise auf einen 3-Wochen-Tournous abgestimmt), oder die Aufnahmegrenze
bei den Patientinnen erreicht ist.
Ein Blick auf den Parallelgruppenvergleich bei Patientinnen mit erhöhten Angst-Scores zu t0
zeigt allerdings, dass die Ursache wohl eher woanders zu suchen ist. In dieser Klientel findet
sich ein deutlicher und signifikanter Behandlungsvorteil durch die längere
Rehabilitationsdauer. Das deutet darauf hin, dass die guten Ergebnisse in dieser
Patientengruppe, im Gesamtkollektiv durch diejenigen Patientinnen, die zu Beginn normale
Angst-Scores hatten, neutralisiert wurden. Diese konnten sich nicht verbessern, oder
verschlechterten sich sogar. Das würde bedeuten, dass eine Verlängerungswoche bezüglich
der Angst recht spezifisch nur denjenigen Patientinnen nützt, die zu Beginn erhöhte Scores
aufweisen. Daraus jedoch zu schließen, dass eine Verlängerung bei Patientinnen mit
normalen Angst-Scores nicht ratsam ist, wäre fehl am Platz, da selbst eine Verschlechterung
des Scores nicht immer negativ zu bewerten ist. Nicht wenige Patientinnen gelangen erst in
und durch die Rehabilitation von der Phase der Krankheitsverdrängung in die der aktiven und
konstruktiven Krankheitsverarbeitung. Im Rahmen dieses Prozesses kann es geschehen, dass
den Frauen während der Rehabilitation erstmalig die ganze Bedeutung ihrer Erkrankung
bewusst wird. Dabei können natürlich auch generalisierte, aber auch konkrete Ängste
wachgerufen werden. Letztlich ist dieser Schritt jedoch für eine gesunde
53
Krankheitsbewältigung unablässig. Somit stellen auch die Frauen, die sich während der
mehrwöchigen Rehabilitation zunächst bei den Angst-Scores verschlechtern eher ein Indiz
für die positive Wirkung der Maßnahme dar.
Für die Depression konnte ein signifikanter Behandlungsvorteil durch die längere
Rehabilitationsdauer gezeigt werden. Der Unterschied zwischen den Behandlungsarmen wird
bei der Betrachtung der Patientinnen mit zu t0 erhöhten Scores noch deutlicher, wenn er auch
in dieser Klientel, aufgrund der sehr geringen Gruppengröße (N = 19), nur noch eine
Tendenz darstellte.
Bedenkt man, welche Ansatzpunkte die stationäre Rehabilitation zur Verbesserung der
Depression bei Brustkrebspatientinnen bietet, so ist es gut vorstellbar, dass die vierte
Behandlungswoche noch einen zusätzlichen Zugewinn erbringt. Die psychoonkologischen
Interventionen mit Einzel- und Gruppengespräche, sowie die Schulungseinheiten können
einen wichtigen Beitrag dazu leisten, dass Patientinnen Gefühle wie Hilflosigkeit oder
Resignation, welche bei der Entstehung von Depressionen eine Rolle spielen,90 überwinden
können.91 Auch Gespräche mit Mitpatientinnen, in denen sich die Frauen oft gegenseitig
ermutigen, sind hierfür wichtig.
Ein anderer Faktor für die Abnahme der Depression dürfte die günstige Beeinflussung eines
Fatigue-Syndroms sein. Fatigue kommt, unabhängig von der Krebsentität, bei etwa 22% aller
Krebserkrankten vor.92 Nach Flechtner und Bottomley kann sie als „das Gefühl und der
Zustand einer, die Norm übersteigenden Müdigkeit, welche eindeutig als unangenehm
empfunden wird“, definiert werden.93 Somit zeigt sie eine wichtige Gemeinsamkeit mit der
Depression, und nach Cella et al. (1998) ist sie mit dieser auch eng verknüpft. Die Therapie-
Maßnahmen der Rehabilitation mit einem relativ regelmäßigen Schlafrhythmus und
angemessener körperlicher Betätigung können wesentlich zur Verbesserung eines Fatigue-
Syndroms und damit auch zur positiven Beeinflussung der Depression beitragen.
Aber auch für die Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen bezüglich der Depression
gilt, was bereits bei der Diskussion über die Lebensqualität gesagt wurde. Da sich in der
Subgruppen-Analyse ein signifikanter Behandlungsvorteil in Arm B für Patientinnen mit
90 Kissane et al. 2004 91 Keller 2001 92 Bartsch et al. 2003 93 Flechtner und Bottomley 2003, S. 6
54
muskulo-skelettalen Begleiterkrankungen zeigte, ist es möglich, dass nur diese spezielle
Patientinnengruppe von der Verlängerungswoche profitiert.
Denkbar ist, dass Patientinnen mit Begleiterkrankungen aus dem muskulo-skelettalen
Formenkreis, welche ja mit mehr oder weniger starken und dauerhaften Schmerzen
verbunden sind, stärker in Richtung Depression belastet sind. Gleichzeitig ist es
wahrscheinlich, dass sie vor allem durch die Physiotherapie eine Verbesserung der
Symptome der Begleiterkrankung und damit auch der Depression erfahren.
6.5.2 Verlauf zwischen t1 und t3
Obwohl die Angst bei Patientinnen in Arm A im genannten Zeitraum weniger zunahm als in
Arm B, scheint es keinen wirklichen Behandlungsvorteil durch das Etappen-Verfahren für
diesen Parameter zu geben. In beiden Behandlungsarmen fiel eine deutliche und ähnlich hohe
Zunahme der Angst-Scores zu dem Untersuchungszeitpunkt auf, an dem keine weitere
Betreuung durch das Personal der Klinik mehr in Aussicht stand. Also in Arm B zum
Zeitpunkt t2t und in Arm A erst zu t3. Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer
kontinuierlichen psychosozialen Betreuung am Heimatort, auch nach einer stationären
Rehabilitation.
Es ist aber möglich, dass Patientinnen mit zu Beginn erhöhten Angst-Scores von den
Kurzaufenthalten profitieren. Ihre Werte blieben nahezu stabil, während sie in Arm B
deutlich schlechter wurden. Auch wenn der Gruppenunterschied mit p = 0,1005 nicht
signifikant war, kann bei der geringen Anzahl der Patientinnen (N = 88) nicht
ausgeschlossen werden, dass sich hier nicht doch eine Tendenz verbirgt. Bei der
Untersuchung der Subgruppen ergaben sich keinerlei Hinweise auf Gruppenunterschiede.
Für die Depression zeigten sich im Gesamtkollektiv keine Unterschiede zwischen den
Behandlungsarmen.
Interessanterweise nahm sie aber bei Patientinnen, welche zu Beginn der Studie einen
Score > 8 hatten, bis zum Ende der Studie in Arm A deutlicher zu, als in Arm B. Dieser
Unterschied war zwar bei weitem nicht signifikant, führte aber in Kombination mit der
Tatsache, dass sich Patientinnen aus Arm B zwischen t0 und t1 stärker verbesserten dazu, dass
sich über die gesamte Zeit gesehen (t0 bis t3) ein signifikanter Vorteil für die Patientinnen mit
Depressionen in Arm B ergab. Diese hatten am Ende der Studie deutlich bessere Scores,
55
während Frauen mit Depressionen aus Arm A leicht schlechtere Werte hatten. Das heißt mit
anderen Worten, Frauen bei denen zu Beginn einer Rehabilitation erhöhte Depressions-
Scores auf der HADS vorliegen profitieren nicht vom Etappen-Verfahren. Eine Erklärung
hierfür wäre, dass mit, während des Etappen-Verfahrens von mal zu mal, zunehmender
emotionaler Bindung an das Personal der Reha-Klinik, der Absturz in ein emotionales Loch
am Ende der Gesamtbehandlung um so größer ist. Es ist denkbar, daß beim Wegfallen der
Betreuung durch die vertrauten Personen, Gefühle der Hilf- und Hoffnungslosigkeit verstärkt
auftreten. Dass die emotionale Bindung der Patientinnen an die Klinik tatsächlich sehr hoch
war, belegt die geringe Drop-out-Rate.
Eine Ausnahme vom negativen Verlauf der Depression im Etappen-Verfahren, scheinen
Patientinnen mit muskulo-skelettalen Begleiterkrankungen zu bilden. Bei ihnen zeigte der
Subgruppenvergleich zwischen t1 und t3 einen signifikanten Vorteil für Frauen aus Arm A.
Ihr Zustand blieb praktisch stabil, während sich die übrigen Frauen verschlechterten. Dies
stütz die These, dass diese Frauen durch die physiotherapeutischen Anwendungen auch eine
Linderung der Beschwerden durch die Begleiterkrankung und damit verbunden auch der
Depression erfahren.
6.6 Schmerz
6.6.1 Verlauf zwischen t0 und t1
Für keine der 3 erfragten Schmerzarten (durchschnittlich, maximal oder aktuell) ergab sich
bei Betrachtung des Gesamtkollektivs während des ersten Untersuchungsabschnitts ein
Unterschied zwischen den Behandlungsarmen. Allerdings lag der Anteil der Frauen, die am
Ende der mehrwöchigen Rehabilitation eine geringere Stärke der maximalen Schmerzen
angaben, in Arm A deutlich, wenn auch nicht signifikant, höher, als in Arm B. Für die Gruppe
der Patientinnen mit Begleiterkrankungen lag der beschriebene Unterschied in signifikanter
Weise vor. Für Patientinnen mit einer muskulo-skelettalen Begleiterkrankung ergab sich
hinsichtlich der durchschnittlichen Schmerzen ein signifikanter Behandlungsvorteil in Arm A.
Eine mögliche Erklärung für weniger Schmerzen nach der kürzeren Reha-Maßnahme, könnte
in einer vermehrten körperlichen Beanspruchung während der vierten Behandlungswoche
liegen. Da nicht explizit nach Schmerzen, die ihre Ursache in der Brustkrebserkrankung
haben gefragt wurde, beziehungsweise eine Unterscheidung dieser Schmerzen von Schmerzen
56
anderer Ursache für die Patientinnen gar nicht immer möglich ist, können hier auch
Beschwerden z.B. durch Muskelkater einfließen. Oft kann man beobachten, daß sich
Patientinnen nach einer Phase vorsichtigen Übens, mit zunehmender körperlicher
Belastbarkeit dann überfordern, was ein Zunahme der Beschwerden nach sich zieht.
Anschließend finden sie dann ein gutes Maß für den Übungsumfang.
Es ist möglich, daß Patientinnen mit einer Begleiterkrankung diese vorübergehende,
übungsbedingte Zunahme der Schmerzen hauptsächlich im maximalen Bereich angeben,
während bei Patientinnen mit einer muskulo-skelettalen Begleiterkrankung (häufig
Osteoarthrose oder rheumatoide Arthritis) die maximalen Schmerzen mehr von der
Krankheitaktivität beeinflußt werden. Diese Gruppe von Patientinnen gibt dann vermehrte
Schmerzen durch das Übungsprogramm unter Umständen eher im Bereich der
durchschnittlichen Schmerzen an.
Denkbar wäre auch, daß bei Patientinnen nach einer 4wöchigen Rehabilitation die
Erwartungen an den schmerzlindernden Effekt höher sind, als nach einer 3wöchigen
Maßnahme, und die Schmerzen am Ende der Reha somit vergleichsweise schlecht
eingeschätzt werden.
6.6.2 Verlauf zwischen t1 und t3
Der Verlauf nach der mehrwöchigen Rehabilitation bis zum Ende der Studie legt nahe, daß
die Patientinnen während der eigentlichen Rehabilitation in beiden Armen die
Verbesserungen der Beschwerden durch die Interventionen erfahren haben und nicht als einen
Effekt der Zeit. In beiden Armen lag der Anteil der Patientinnen, die eine Verschlechterung
der Schmerzen erfuhren zwischen t1 und t3 für alle 3 Schmerzarten deutlich höher als
zwischen t0 und t1. Die neuerliche Zunahme der Schmerzen dürfte in der alltäglichen
Beanspruchung liegen, die nicht immer den körperlichen Vorraussetzungen angepaßt werden
kann. Nicht selten werden auch die erlernten krankengymnastischen Übungen zu hause nicht
konsequent genug weiter geführt. Anscheinend kann dies auch durch die Kurzaufenthalte in
Arm A nicht verhindert werden, da keine Überlegenheit des Etappen-Verfahrens gezeigt
werden konnte.
Insgesamt muß allerdings gesagt werden, daß die „Messung“ von Schmerzen problematisch
ist, da ihre Einschätzung auch sehr vom allgemeinen Zustand eines Patienten abhängt. Fühlt
57
man sich insgesamt nicht wohl, werden auch Schmerzen als schlimmer empfunden.
Außerdem haben nach Angaben in der Literatur etwa 11% der Probanden Probleme mit der
Angabe ihrer Schmerzen auf einer visuellen Analogskala.94 Nach unserer Einschätzung lag
dieser Anteil in der vorliegenden Studie noch höher.
7. ÜBERLEGUNGEN UND VORBEREITUNGEN ZUR UMSETZUNG DER
ERGEBNISSE
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie sind von unmittelbarer Relevanz für die stationäre
Rehabilitation bei Brustkrebspatientinnen. Es konnte hinsichtlich der Arbeitshypothesen
gezeigt werden, daß sowohl eine 3-, als auch eine 4wöchige Rehabilitation deutlich zur
Verbesserung der Lebensqualität in all ihren Dimensionen, sowie von Angst und Depression
und Schmerzen beiträgt. Die Verläufe der Zielgrößen in Behandlungsarm B stützen die
Vermutung, daß die erzielten Verbesserungen tatsächlich auf einen therapeutischen Effekt
zurückzuführen sind, und nicht auf den Faktor Zeit. Eine mögliche Ausnahme hiervon bildet
die Rollenfunktion.
Das untersuchte Etappen-Rehabilitationsverfahren stößt auf große Akzeptanz bei den
Patientinnen und erweist sich als Vorteilhaft bei Einschränkungen im kognitiven Bereich. Die
kognitive Funktion wird durch die Kurzaufenthalte im Intervall weiter verbessert, während sie
ohne Intervention im Anschluß an einen stationären Reha-Aufenthalt wieder abnimmt.
Wahrscheinlich ist, daß das Etappen-Verfahren auch bei Patientinnen mit Einschränkungen
der emotionalen Funktion und der globalen Lebensqualität dem herkömmlichen Verfahren
überlegen ist. Dies müßte allerdings durch weitere, größere Studien belegt werden. Da aber
die meisten der Patientinnen in diesen beiden Lebensqualitätsdimensionen eingeschränkt sind,
wäre es von großer Bedeutung, hierüber Klarheit zu gewinnen.
Lediglich Patientinnen mit Anzeichen einer Depression, bei welchen nicht gleichzeitig eine
muskulo-skelettale Begleiterkrankung vorliegt, profitieren nicht vom Etappen-Verfahren.
94 Carlsson 1983
58
Als Nebenergebnis hat die Studie erbracht, daß die Entscheidungsgrundlage für eine
Verlängerung des Aufenthaltes, neben dem Gesamteindruck des Arztes, auch objektive
Befunde, wie zum Beispiel Vorliegen einer Depression oder einer muskulo-skelettalen
Begleiterkrankung, bilden können. Welche Kriterien, die zu Beginn einer Rehabilitation
erhobenen werden können, in die Entscheidung, ob eine Patientin von einem verlängerten
Aufenthalt oder dem Etappen-Verfahren profitiert, einfließen sollten, muss durch weitere
Studien geklärt werden. Dies würde erheblich zur Individualisierung und damit Optimierung
der Maßnahme beitragen. Dass solche Studien in der stationären onkologischen Rehabilitation
auch in einem randomisierten Design möglich sind, zeigt sich an der vorliegenden Studie.
59
8. PUBLIKATIONSLISTE
Originalarbeiten:
U. Hartmann, Ch. Ring, Prof. Reuss-Borst. Verbesserung der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität bei Brustkrebspatientinnen durch stationäre Rehabilitation. Med Klin 2004;
99:422-429
U. Hartmann, Ch. Ring, A. Kluge, Prof. Reuss-Borst. Verbesserung von Angst und
Depression bei Brustkrebspatientinnen während stationärer onkologischer Rehabilitation.
Ergebnisse einer prospektiven Studie. Rehabilitation 2006; 45: 88-94
U. Hartmann, Prof. Reuss-Borst. Lässt sich die Lebensqualität bei Brustkrebspatientinnen
durch Rehabilitation verbessern? (Veröffentlichung Spektrum Juni 2005)
Vorträge:
Prof. Reuss-Borst. Health-related quality of life in patients with breast cancer can be
improved by inpatient rehabilitation. 14th European Congress of Physical and Rehabilitation
Medicine. 13.05. 2004
Prof. Reuss-Borst, U. Hartmann. Gemeinsame Jahrestagung der DGHO, ÖGHO, SGH,
SGMO in Innsbruck 2004. Anxiety and depression in breast cancer patients during inpatient
rehabilitation. 04.10.2004. Onkologie 2004;27 (suppl 3): 26
U. Hartmann, Prof. Reuss-Borst, Ch. Ring, R. Kaluscha. 14. Rehabilitationswissen-
schaftichles Kolloquium des VDR 28.02. – 02.03.05 in Hannover.
Bestehen aufgrund soziodemografischer Faktoren Unterschiede in der Lebensqualität von
Brustkrebspatientinnen? Eine Analyse von LVA-Patientinnen DRV-Schriften, 59:371-373
C. Pape, U. Hartmann, R. Muche, A. Kluge, M. Reuss-Borst. Gemeinsame Jahrestagung der
DGHO, ÖGHO, SGH, SGMO in Hannover 2005. Long-term evaluation of health-related
quality of life in breast cancer patients after inpatient rehabilitation. 03.10.2005
60
U. Hartmann, U. Wolf, M. Reuss-Borst. 15. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium
des VDR am 14.03.2006. in Bayreuth. Langzeitverlauf von Angst und Depression bei
Brustkrebs-Patientinnen nach stationärer onkologischer Rehabilitation, VDR-Schriften, 64,
2006; S. 425-427
U. Hartmann, U. Wolf, M. Reuss-Borst. Postervortrag (PO540) am 26.03.2006 auf dem 27.
Deutschen Krebskongreß in Berlin. Comparison of health-related quality of life in breast
cancer patients after conventional inpatient rehabilitation and a step-by-step inpatient
rehabilitation. http://www.egms.de/en/meetings/dkk2006/index.shtml
Poster-Präsentationen:
A. Kluge, 21. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Psychosoziale Onkologie,
Wiesbaden 18.6.2002
M. Reuss-Borst, Projektpräsentation, Abstract 825, DGHO Basel 2003
M. Reuss-Borst, Health-related life quality in patients with breast cancer; Onkologie 2003; 26
(suppl 5): 159 (DGHO Basel 2003)
M. Reuss-Borst. Verbesserung der Lebensqualität durch stationäre Rehabilitation bei
Brustkrebs-Patientinnen. Spektrum 3/4 (2003) 80
M. Reuss-Borst, U. Hartmann, B. Danner, R. Muche, A. Kluge. Health-related quality of life
may be improved by inpatient rehabilitation programs in patients with breast cancer. Journal
of Cancer Research and Clinical Oncology 130 (2004) Suppl1.:182
C. Pape, U. Hartmann, R. Muche, A. Kluge, M. Reuss-Borst. Gemeinsame Jahrestagung der
DGHO, ÖGHO, SGH, SGMO in Hannover, 2.-5.10.2005. Long-term course of anxiety and
depression in breast cancer patients after oncological inpatient rehabilitation.
61
U. Hartmann, R. Muche, A. Kluge, M. Reuss-Borst. Langzeit-Evaluation der gesundheits-
bezogenen Lebensqualität beim Manna-Karzinom nach stationärer Rehabilitation.
Gemeinsamer Kongress der Deutschen und Österreichischen Gesellschaft für Physikalische
Medizin und Rehabilitation in München; 13.-15.10.2005 (mit einem Poster-Preis
ausgezeichnet)
U. Hartmann, U. Wolf, M. Reuss-Borst. Günstige Beeinflussung von Angststörungen bei
Brustkrebs-Patientinnen durch ein Etappen-Rehabilitationsverfahren. 15.
Rehabilitationswissenschaftlisches Kolloquium 2006 in Bayreuth. VDR-Schriften, 64, 2006,
438f.
Sonstiges:
U. Hartmann, U. Wolf, A. Kluge, M. Reuss-Borst
Verlauf der gesundheitsbezogenen Lebensqualität während und nach wohnortferner,
stationärer Rehabilitation bei Brustkrebs-Patientinnen. Vergleich eines herkömmlichen
Rehabilitationsverfahrens mit einem Etappen-Verfahren. Ergebnisse einer prospektiven,
randomisierten, kontrollierten Interventionsstudie
Exposé eingereicht für den Boxberger Preis 2006 der Stad Bad Kissingen
Anderweitige Vorträge:
1. Dr. Villinger, Onkol. Symposium an der Reha-Klinik Am Kurpark, 8.6.2002
2. Prof. Dr. Reuss-Borst, 4. Arbeitstagung für die Mitglieder der Widerspruchsausschüsse der
LVA Baden-Württemberg, 9.10.2003
3. Prof. Dr. Reuss-Borst, 3. Kolloquium des Rehabilitationswissenschaftlichen
Forschungsverbundes Ulm, 15.10.2003
4. U. Hartmann, Prof. Reuss-Borst. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium der
Universität Würzburg, 17.12.2003
62
5. Prof. Reuss-Borst, U. Hartmann. 4. Kolloquium des Rehabilitationswissenschaftlichen
Forschungsverbundes Ulm, 08.10.2004
9. LITERATUR
(Aaronson 1988) =
Aaronson NK (1988): Quality of life: what is it? How should it be measured?
Oncology (Williston Park) 2, 69-76
(Aaronson et al.1993) =
Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, Filiberti A,
Flechtner H, Fleishman SB, de Haes JCJM et al. (1993): The European
Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality-of-life
instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 85,
365-376
(Alonso et al.2004) =
Alonso J, Ferrer M, Gandek B, Ware JE Jr, Aaronson NK, Mosconi P,
Rasmussen NK, Bullinger M, Fukuhara S, Kaasa S et al. (2004): Health-related quality
of life associated with chronic conditions in eight countries: Results from the
International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project. Qual Life Res 13, 283-298
(Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland 2004) =
Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland (2004):
Krebs in Deutschland. Ausgabe April 2004. online
http://www.rki.de/GBE/KREBS./KID2004/KID2004HTM 07.01.2004
(Arndt et al.2004) =
Arndt V, Merx H, Sturmer T, Stegmaier C, Ziegler H, Brenner H (2004): Age-specific
detriments to quality of life among breast cancer patients one year after diagnosis. Eur
J Cancer 40, 673–680
(Avis et al. 2005) =
Avis NE, Crawford S, Manuel J (2005): Quality of life among younger women with
breast cancer. J Clin Oncol 23, 3322–3330
63
(Bartsch et al.2003) =
Bartsch HH, Weis J, Moser MT (2003): Cancer-related fatigue in patients attending
oncological rehabilitation programs: prevalence, patterns and predictors. Onkologie
26, 51-57
(Bergelt et al. 2000) =
Bergelt C, Welk H, Koch U (2000): Erwartungen, Befürchtungen und Therapieziele
von Patienten zu Beginn einer onkologischen Rehabilitationsmaßnahme.
Rehabilitation 39, 338-349
(Bergelt et al. 2005 (Abstr.)) =
Bergelt C, Lehmann C, Welk H, Koch U (2005): Gründe für die (Nicht-)
Inanspruchnahme einer stationären onkologischen Rehabilitationsmaßnahme aus Sicht
von Patienten und ihren Partnern. 14. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium.
DRV-Schriften 59, 396-397 (Abstract)
(Berglund et al.1994) =
Berglund G, Bolund C, Gustafsson UL, Sjöden PO (1994): A randomized study of a
group rehabilitation program for cancer patients: The ‘starting-again’ group
Psychooncology 3, 109-120
(Bjelland et al.2002) =
Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D (2002). The validity of the Hospital
Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. J Psychosom Res 52,
69-77
(Bottomley 2002) =
Bottomley A (2002): The cancer patient and quality of life. Oncologist 7, 120-125
(Bottomley et al.2003) =
64
Bottomley A, Vanvoorden V, Flechtner H, Therasse P (2003): The challenges and
achievements involved in implementing Quality of Life research in cancer clinical
trials. Eur J Cancer 39, 275-285
(Bullinger 1996) =
Bullinger M: Methoden zur Lebensqualitätsbewertung in der Onkologie; in:
Kompendium Internistischer Onkologie, Teil 1, 2. Auflage; hrsg.v. Schmoll HJ,
Höffken K, Possinger K; Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York 1996, 1339-
1351
(Carlsson 1983) =
Carlsson AM (1983): Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and
validity of the Visual Analogue Scale. Pain 16, 87-101
(Carroll et al.1993) =
Carroll BT, Kathol RG, Noyes R Jr, Wald TG, Clamon GH (1993): Screening for
depression and anxiety in cancer patients using the Hospital Anxiety and
Depression Scale. Gen Hosp Psychiatry 15, 69-74
(Cella und Cherin 1988) =
Cella DF, Cherin EA (1988): Quality of life during and after cancer treatment. Compr
Ther 14, 69-75
(Cella et al. 1998) =
Cella D, Peterman A, Passik S, Jacobsen P, Breitbart W (1998): Progress toward
guidelines for the management of fatigue. Oncology 12, 369–377
(Cella et al 2001) =
Cella D, Davis K, Breitbart W, Curt G (2001): Cancer-related fatigue: prevalence of
proposed diagnostic criteria in a United States sample of cancer survivors.
J Clin Oncol 19, 3385-3391
(Cella et al 2004) =
65
Cella D, Kallich J, McDermott A, Xu X (2004): The longitudinal relationship of
haemoglobin, fatigue and quality of life in anemic cancer patients: results from five
randomized clinical trials. Ann Oncol 15, 979-986
(Courneya et al 2003) =
Courneya KS, Mackey JR, Bell GJ, Jones LW, Field CJ, Fairey AS (2003):
Randomized controlled trial of exercise training in postmenopausal breast cancer
survivors: cardiopulmonary and quality of life outcomes. J Clin Oncol 21,
1660–1668
(Cull et al 1996) =
Cull A, Hay C, Love SB, Mackie M, Smets E, Stewart M (1996): What do cancer
patients mean when they complain of concentration and memory problems? Br J
Cancer 74, 1674-1679
(Engel et al 2003 a) =
Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Eckel R, Sauer H, Hölzel D (2003): Comparison
of breast and rectal cancer patients’ quality of life: results of a four year prospective
field study. Eur J Cancer Care 12, 215-223
(Engel et al 2003 b) =
Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Eckel R, Sauer H, Hölzel D (2003 b): Predictors
of quality of life of breast cancer patients. Acta Oncol 42, 710-718
(Engel et al 2003 c) =
Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Sauer H, Hölzel D (2003): Axilla surgery
severley affects quality of life: results of a 5-year prospective study in breast cancer
patients. Breast Cancer Res Treat 79, 47-57
(Fan et al 2005) =
Fan HG, Houede-Tchen N, Yi QL, Chemerynsky I, Downie FP, Sabate K,
Tannock IF (2005): Fatigue, menopausal symptoms, and cognitive function in women
66
after adjuvant chemotherapy for breast cancer: 1- and 2-year follow-up of a
prospective controlled study. J Clin Oncol 23, 8025–8032
(Flechtner 2001) =
Flechtner H (2001): Lebensqualität in onkologischen Studien. Onkologie 24, 22-27
(Flechtner und Bottomley 2003) =
Flechtner H, Bottomley A (2003): Fatigue and quality of life: lessons from the real
world. Oncologist 8, 5-9
(Ganz et al 1992) =
Ganz PA, Schag AC, Lee JJ, Polinsky ML, Tan SJ (1992): Breast conservation versus
mastectomy. Is there a difference in psychological adjustment or quality of life in the
year after surgery? Cancer 69, 1729–1738
(Gärtner et al 1996) =
Gärtner U, Braun GD, Held K, Friedrich H, Reimers HJ, Schmidt J, Schröck R,
Biskup M (1996): Beschwerden, Belastung sowie Lebenszufriedenheit onkologischer
Patienten. Effekte und Patienteneinschätzungen stationärer Rehabilitation. Med Klin
91, 501-508
(Gerdes und Jäckel 2006 (Abstr.)) =
Gerdes N, Jäckel WH (2006): Fallstricke der Ergebnismessung bei
Mittelwertsvergleichen.15. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium. DRV-
Schriften 64, 98–99 (Abstract)
(Glaspy et al 1997) =
Glaspy J, Bukowski R, Steinberg D, Taylor C, Tchekmedyian S, Vadhan-Raj S
(1997): Impact of therapy with epoetin alfa on clinical outcomes in patients with
nonmyeloid malignancies during cancer chemotherapy in communitiy oncology
practice. Procrit Study Group. J Clin Oncol 15, 1218-1234
(Goodwin et al 2003) =
67
Goodwin PJ, Black JT, Bordeleau LJ, Ganz PA (2003): Health-related quality-of-life
measurement in randomized clinical trials in breast cancer – taking stock. J Natl
Cancer Inst 95, 263-281
(Gordon et al 2005) =
Gordon LG, Battistutta D, Scuffham P, Tweeddale M, Newman B (2005): The impact
of rehabilitation support services on health-related quality of life for women with
breast cancer. Breast Cancer Res Treat 93, 217–226
(Hardy et al. 1952) =
Hardy JD, Wolff HG, Goodell H (1952) : Studies on pain : measurements of aching
pain threshold and discrimination of differences in intensity of aching pain. J Appl
Physiol 5, 247-255
(Härter et al 2000) =
Härter M, Reuter K, Schretzmann B, Hasenburg A, Aschenbrenner A, Weis J (2000):
Komorbide psychische Störungen bei Krebspatienten in der stationären
Akutbehandlung und medizinischen Rehabilitation. Rehabilitation 39, 317–323
(Hartl et al 2003) =
Hartl K, Janni W, Kastner R, Sommer H, Strobl B, Rack B, Stauber M (2003): Impact
of medical and demographic factors on long-term quality of life and body image of
breast cancer patients. Ann Oncol 14, 1064-1071
(Hartmann et al 2004) =
Hartmann U, Ring C, Reuss-Borst MA (2004): Verbesserung der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Brustkrebspatientinnen durch stationäre
Rehabilitation. Med Klin 99, 422-429
(Hartmann et al 2006) =
68
Hartmann U, Kluge A, Muche R, Reuss-Borst M (2006): Verbesserung von Angst und
Dpression bei Brustkrebspatientinnen während stationärer onkologischer
Rehabilitation – Ergebnisse einer prospektiven Studie. Rehabilitation 45, 88-94
(Heim et al 2001) =
Heim ME, Kunert S, Özkan I (2001): Effects of inpatient rehabilitation on health-
related quality of life in breast cancer patients. Onkologie 24, 268-272
(Herrmann 1997) =
Herrmann C (1997). International experiences with the Hospital Anxiety and
Depression Scale – a review of validation data and clinical results. J Psychosom Res
42, 17-41
(Herrmann et al 1995) =
Herrmann C, Buss U, Snaith RP: HADS-D. Hospital Anxiety and Depression Scale –
Deutsche Version. Ein Fragebogen zur Erfassung von Angst und Depressivität in
der somatischen Medizin. Testdokumentation und Handanweisung. 1.Auflage; Hans
Huber Verlag Bern, 1995
(Holzner et al 2002) =
Holzner B, Kemmler G, Greil R, Kopp M, Zeimet A, Raderer M, Hejna M, Zöchbauer
S, Krajnik G, Huber H et al. (2002): The impact of hemoglobin levels on fatigue and
quality of life in cancer patients. Ann Oncol 13, 965-973
(Ibbotson et al 1994) =
Ibbotson T, Maguire P, Selby P, Priestman T, Wallace L (1994). Screening for anxiety
and depression in cancer patients: the effects of disease and treatment.
Eur J Cancer 30A, 37-40
(Jia und Lubetkin 2005) =
Jia H, Lubetkin EI (2005): The impact of obesity on health-related quality-of-life in
the general adult US population. J Public Health 27, 156-164
(Karnofsky und Burchenal 1949) =
69
Karnofsky DA, Burchenal JH: The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in
cancer; in: Evaluation of chemotherapeutic agents; hrsg. v. MacLeod; CM: NY
Columbia University Press, New York 1949, 199–205
(Keller 2001) =
Keller M (2001): Effekte psychosozialer Interventionen auf Lebensqualität und
Krankheitsverlauf von Krebspatienten. Onkologe 7, 133–142
(Kiel und Kopp 1999) =
Kiel K, Kopp P (1999): Rehabilitation of breast cancer. Cancer Treat Res 100,
107–133
(Kissane et al 2004) =
Kissane DW, Grabsch B, Love A, Clarke DM, Bloch S, Smith GC (2004): Psychiatric
disorder in women with early stage and advanced breast cancer: a comparative
analysis. Aust N Z J Psychiatry 38, 320-326
(Mock et al 2005) =
Mock V, Frangakis C, Davidson NE, Ropka ME, Pickett M, Poniatowski B, Stewart
KJ, Cameron L, Zawacki K, Podewils LJ et al (2005): Exercise manages fatigue
during breast cancer treatment: A randomized controlled trial. Psychooncology 14,
464-477
(Monatzeri et al 2001) =
Montazeri A, Jarvandi S, Haghighat S, Vahdani M, Sajadian A, Ebrahimi M,
Haji-Mahmoodi M (2001): Anxiety and depression in breast cancer patients before
and after participation in a cancer support group. Patient Educ Couns 45, 195-198
(Muche et al 2000) =
Muche R, Habel A, Rohlmann F: Medizinische Statistik mit ASA-Analyst. Springer-
Verlag, Berlin-Heidelberg-New York 2000
(Pinto et al 2002) =
70
Pinto BM, Trunzo JJ, Reiss P, Shiu SY (2002): Exercise participation after diagnosis
of breast cancer: trends and effects on mood and quality of life. Psychooncology 11,
389-400
(Poppelreuter et al 2004) =
Poppelreuter M, Weis J, Külz AK, Tucha O, Lange KW, Bartsch HH (2004):
Cognitive dysfunction and subjective complaints of cancer patients: a cross-sectional
study in a cancer rehabilitation centre. Eur J Cancer 40, 43-49
(Schröck et al 2000) =
Schröck R, Schmid L, Sauer H (2000): Rehabilitation von Patientinnen mit
Mammakarzinom. Onkologe 6, 15–27
(Schulz et al 2001) =
Schulz H, Winzer A, Stump S, Koch U (2001): Beeinflussung der Lebensqualität von
Tumorpatienten durch psychoonkologische Interventionen. Onkologe 7,
157–166
(Schumacher und Schulgen 2002) =
Schumacher M und Schulgen G: Kontrollierte klinische Studien – eine Einführung; in:
Methodik klinischer Studien. Methoden, Grundlagen der Planung, Durchführung und
Auswertung; hrsg.v. Schumacher M, Schulgen G; Springer-Verlag, Berlin-
Heidelberg- New York 2002, S. 14-15
(Schwarz und Hinz 2001) =
Schwarz R, Hinz A (2001): Reference data for the quality of life questionnaire
EORTC QLQ-C30 in the general German population. Eur J Cancer 37, 1345–1351
(Schwibbe 1991) =
Schwibbe G (1991): Veränderungen der Lebensqualität onkologischer Patienten im
Verlauf einer stationären Nachsorgekur. Rehabilitation 30, 55-62
(Schwiersch et al 1995) =
71
Schwiersch M, Stepien J, Schröck R: Inwieweit beeinträchtigen psychosoziale
Belastungen den Wiedereintritt ins Berufsleben bei Mammakarzinompatientinnen?; in:
Krebsnachsorge und Rehabilitation, Band 5: Der Krebskranke in der Arbeitswelt; hrsg.
v. Delbrück H; Zuckschwerdt-Verlag, München 1995, 41-51
(Scott und Huskisson 1976) =
Scott J, Huskisson EC (1976): Graphic representation of pain. Pain 2, 175-184
(Sendi et al 2005) =
Sendi P, Brunotte R, Potoczna N, Branson R, Horber FF (2005): Health-related quality
of life in patients with class II and class III obesity. Obes Surg 15, 1070–1076
(Shimozuma et al 1999) =
Shimozuma K, Ganz PA, Petersen L, Hirji K (1999): Quality of life in the first year
after breast cancer surgery: rehabilitation needs and patterns of recovery.
Breast Cancer Res Treat 56, 45-57
(Skarstein et al 2000) =
Skarstein J, Aass N, Fossa SD, Skovlund E, Dahl AA (2000): Anxiety and depression
in cancer patients: relation between the Hospital Anxiety and Depression Scale and the
European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life
Questionnaire. J Psychosom Res 49, 27-34
(Snaith 2003) =
Snaith RP (2003): The Hospital Anxiety and Depression Scale.
Health Qual Life Outcomes 1, 29
(Statistisches Bundesamt Deutschland 2004) =
Statistisches Bundesamt Deutschland (2004): Aus dem Krankenhaus entlassene
vollstationäre Patientinnen. Häufigste Diagnosen bei weiblichen Patienten 2002.
online http://www.destatis.de/print.php. 07.01.2004
72
(Teichman 2002) =
Teichmann JV (2002): Onkologische ‚Rehabilitation: Evaluation der Effektivität
stationärer onkologischer Rehabilitationsmaßnahmen. Rehabilitation 41, 53–63
(Velikova et al 1995) =
Velikova G, Selby PJ, Snaith PR, Kirby PG (1995): The relationship of cancer pain to
anxiety. Psychother Psychosom 63, 181–184
(Voogt et al 2005) =
Voogt E, Van der Heide A, Van Leeuwen AF, Visser AP, Cleiren MP, Passchier J,
Van der Maas PJ (2005): Positive and negative affect after diagnosis of advanced
cancer. Psychooncology 14, 262–273
(Weert et al 2004) =
Weert E van, Hoekstra-Weebers JEHM, Grol BMF, Otter R, Arendzen JH,
Postema K, Schans CP van der (2004): Physical functioning and quality of life after
cancer rehabilitation. Int J Rehabil Res 27, 27–35
(Wegberg et al 2000) =
Wegberg B van, Lienhard A, Andrey M (2000): Does a psychosocial group
intervention program alter the quality of life of cancer patients?
Schweiz Med Wochenschr 12, 177-185
(Zahner 2000) =
Zahner J (2000): Fatigue und Erschöpfung bei Tumorpatienten. Med Klin 95,
613-617
(Zigmond und Snaith 1983) =
Zigmond AS, Snaith RP (1983): The Hospital Anxiety and Depression Scale.
Acta Psychiatr Scand 67, 361-370
73
10. ANHANG
10.1 Anhang I – Fragebögen
Patientenfragebogen zur Lebensqualität (QLQ-C30) Bitte die zutreffende Antwort ankreuzen! Fragen überhaupt nicht wenig mäßig sehr 1. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, sich körperlich anzustrengen
(z.B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)? ...... O O O O 2. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren
Spaziergang zu machen? ..................................................................... O O O O 3. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke
außer Haus zu gehen? ......................................................................... O O O O 4. Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen? ....... O O O O 5. Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder
Benutzen der Toilette? ........................................................................ O O O O Während der letzten Woche: 6. Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen
Beschäftigungen eingeschränkt? ........................................................ O O O O 7. Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen
Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt? ............................................. O O O O 8. Waren Sie kurzatmig? .......................................................................... O O O O 9. Hatten Sie Schmerzen? ........................................................................ O O O O
74
10. Mussten Si sich ausruhen? ................................................................... O O O O 11. Hatten Sie Schlafstörungen?�................................................................ O O O O 12. Fühlten Sie sich schwach?� ................................................................... O O O O 13. Hatten Sie Appetitmangel?� .................................................................. O O O O 14. War Ihnen übel?�................................................................................... O O O O 15. Haben Sie erbrochen?� .......................................................................... O O O O 16. Hatten Sie Verstopfung? ...................................................................... O O O O
75
Bitte die zutreffende Antwort ankreuzen! Fragen überhaupt nicht wenig mäßig sehr 17. Hatten Sie Durchfall? ........................................................................... O O O O 18. Waren Sie müde? ................................................................................. O O O O 19. Fühlen Sie sich durch Schmerzen in Ihrem
alltäglichen Leben beeinträchtigt? ...................................................... O O O O 20. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich auf etwas zu konzentrieren,
z.B. auf das Zeitungslesen oder das Fernsehen? ................................. O O O O 21. Fühlten Sie sich angespannt? ............................................................... O O O O 22. Haben Sie sich Sorgen gemacht? ......................................................... O O O O 23. Waren Sie reizbar? ............................................................................... O O O O 24. Fühlten Sie sich niedergeschlagen? ..................................................... O O O O 25. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern? ..................... O O O O 26. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische
Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt? ................................... O O O O 27. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische
Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt? .................. O O O O
28. Hat Ihr körperlicher Zustand / Ihre medizinische Behandlung
für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht? ....................... O O O O
Bitte kreuzen Sie bei den folgenden Fragen die Zahl zwischen 1 und 7 an, die am besten zutrifft! 29. Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten Woche einschätzen?
1 O 2 O 3 O 4 O 5 O 6 O 7 O sehr schlecht ausgezeichnet 30. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen?
1 O 2 O 3 O 4 O 5 O 6 O 7 O sehr schlecht ausgezeichnet
76
Patientenfragebogen HADS-D 1. Ich fühle mich angespannt oder überreizt
meistens O oft O gelegentlich O überhaupt nicht O
2. Ich kann mich an einem guten Buch, an einer Radio- oder Fernsehsendung freuen
oft O manchmal O eher selten O sehr selten O
3. Mich überkommt eine ängstliche Vorahnung, dass etwas Schreckliches passieren könnte
ja, sehr stark O ja, aber nicht allzu stark O etwas, aber es macht mir keine Sorgen O überhaupt nicht O
4. Ich kann lachen und die lustigen Seiten der Dinge sehen
ja, soviel wie immer O nicht mehr ganz so viel O inzwischen viel weniger O überhaupt nicht O
5. Ich fühle mich glücklich
überhaupt nicht O selten O manchmal O meistens O
6. Mir gehen beunruhigende Dinge durch den Kopf
einen Großteil der Zeit O verhältnismäßig oft O von Zeit zu Zeit, aber nicht allzu oft O nur gelegentlich/nie O
7. Ich kann behaglich dasitzen und mich entspannen
ja, natürlich O gewöhnlich schon O nicht oft O überhaupt nicht O
8. Ich fühle mich in meinen Aktivitäten gebremst
fast immer O sehr oft O manchmal O überhaupt nicht O
9. Ich habe manchmal ein ängstliches Gefühl in der Magengegend
überhaupt nicht O gelegentlich O ziemlich oft O sehr oft O
10. Ich habe das Interesse an meiner äußeren Erscheinung verloren
ja, stimmt genau O ich kümmere mich nicht so sehr darum O möglicherweise kümmere ich mich zu wenig O ich kümmere mich soviel darum wie immer O
77
11. Ich fühle mich rastlos, muss immer in Bewegung sein
ja, tatsächlich O ziemlich O nicht sehr O überhaupt nicht O
12. Ich blicke mit Freude in die Zukunft ja, sehr O eher weniger als früher O viel weniger als früher O kaum bis gar nicht O
13. Mich überkommt plötzlich ein panikartiger Zustand
ja, tatsächlich sehr oft O ziemlich oft O nicht sehr oft O überhaupt nicht O
14. Ich kann mich heute noch so freuen wie früher
ganz genauso O nicht ganz so sehr O nur noch ein wenig O kaum oder gar nicht O
78
Visuelle Analogskalen Schmerz 1. Geben Sie Ihre durchschnittliche Schmerzstärke an:
Keine Schmerzen
Stärkste vorstellbare Schmerzen
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Geben Sie Ihre maximale Schmerzstärke an:
Keine Schmerzen
Stärkste vorstellbare Schmerzen
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Geben Sie Ihre derzeitige Schmerzstärke an:
Keine Schmerzen
Stärkste vorstellbare Schmerzen
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
79
10.2 Anhang II - Tabellen
Tabelle 1: Gruppenvergleich vor Reha - soziodemografische Daten I Merkmal Arm n Mittelwert SD Gruppenvergleich Differenz 95% KI d. Diff. Alter in Jahren bei Diagnose A 98 54,4 9,3 B 99 56,3 9,0 -1,9 -4,5;0,7 bei Randomisierung A 98 55,4 9,2 B 99 57,2 8,9 -1,8 -4,3;0,7 Zeitintervall in Wochen seit Diagnose A 98 51,4 39,0 B 99 48,6 37,5 2,8 -7,9;13,5 BMI in kg/m² A 98 27,1 4,6 B 99 29,1 4,6 -2 -3,3;-0,7
80
Tabelle 2: Gruppenvergleich vor Reha - soziodemografische Daten II Merkmal Arm n Anzahl in % 95% KI Gruppenvergleich Differenz in % 95% KI d. Diff. Reha-Verfahren (fehlende Angaben: n = 1 (Arm A)) 1. Verfahren A 75 77,3 69,0;85,6 B 75 75,8 67,4;84,2 1,5 -10,4;13,4 2. Verfahren A 19 19,6 11,7;27,5 B 23 23,2 14,9;31,5 -2,6 -15,1;7,9 3.Verfahren A 3 3,1 1,1;8,7 B 1 1,0 0,2;5,5 2,1 -1,9;6,1 Familienstand (fehlende Angaben: n = 2 (Arm B)) in Partnerschaft A 77 78,6 69,5;85,6 lebend B 81 83,5 74,9;89,6 -4,9 -15,9;6,1 Herkunft deutsch A 63 64,3 54,4;73,1 B 69 69,7 60,1;77,9 -5,4 -18,5;7,7 Ausbildung (fehlende Angaben: n = 9 (Arm A) u. n = 8 (Arm B)) keine A 41 46,1 36,1;56,4 B 42 46,2 36,3;56,4 -0,1 -14,7;14,5 Lehrberuf A 45 50,6 40,4;60,7 B 46 50,6 40,5;60,6 0,0 -14,6;14,6 Studium A 3 3,4 1,2;9,5 B 3 3,3 1,1;9,3 0,1 -6,3;6,6 Erwerbstätigkeit bei Randomisierung ja A 15 15,3 9,5;23,7 B 9 9,1 4,9;16,4 6,2 -3,1;15,6 arbeitsunfähig A 32 32,7 24,2,42,5 B 34 34,3 25,7;44,1 -1,6 -14,8;11,6 arbeitslos A 5 5,1 2,2;11,4 B 11 11,1 6,3;18,8 -6,0 -14,2;1,9 Hausfrau A 17 17,4 11,2;26,1 B 18 18,2 11,8;26,9 -0,8 -11,5;9,9 Rentner A 29 29,6 21,5;39,3 B 27 27,3 19,5;36,8 2,3 -10,3;14,9
81
Tabelle 3: Gruppenvergleich vor Reha - klinische Befunde Merkmal Arm n Anzahl in % 95% KI Gruppenvergleich Differenz in % 95% KI d. Diff. Schulterbeweglichkeit eingeschränkt A 34 34,7 26,0;44,5 B 36 36,4 27,6;46,2 -2,7 -15,1;11,7 Lymphödem OA-Differenz A 67 68,4 58,6;76,8 < 1cm (= keines) B 60 60,6 50,8;69,7 7,8 -5,5;21,1 OA-Differenz A 25 25,5 17,9;34,9 1 bis < 3cm B 31 31,3 23,0;41,0 -5,8 -18,1;6,8 OA-Differenz A 6 6,1 2,8;12,7 3 bis < 5cm B 6 6,1 2,8;12,6 0,0 -7,3;7,4 OA-Differenz A 0 0,0 0,0;3,8 > 5 cm B 2 2,0 0,5;7,0 -2,0 -7,0,2,0 Hämoglobin-Wert Anämie A 36 36,7 27,8;46,6 B 30 30,3 22,1;39,9 6,4 -6,8;19,6 Mittelwert SD Mittelwert in mg/dl A 98 12,6 1,1 B 99 12,7 0,9 -0,1 -0,4;0,2
Tabelle 4: Gruppenvergleich vor Reha - Histologie Merkmal Arm n Anzahl in % 95% KI Gruppenvergleich Differenz in % 95% KI d. Diff. Histologie (fehlende Angaben: n = 2 (Arm B))
invasiv-duktal A 60 61,2 51,3;70,3 B 55 56,7 46,8;66,1 4,5 -9,3;18,3 invasiv-lobulär A 17 17,4 11,2;26,1 B 19 19,6 12,9;28,6 -2,2 -13,1;8,8 muzinös A 3 3,1 1,1;8,7 B 2 2,1 0,6;7,3 1 -4,6;6,8 medullär A 2 2,0 0,5;7,1 B 0 0 0,0;3,8 2 -2,1;7,1 DCIS A 3 3,1 1,1;8,7 B 5 5,2 2,2;11,6 -2,1 -8,8;4,2 LCIS alle 0 0 -- -- -- sonstige A 13 13,3 7,9;21,4 B 16 16,5 10,4;25,1 -3,2 -13,4;6,9
82
Tabelle 5: Gruppenvergleich vor Reha - Tumor-Stadium Merkmal Arm n Anzahl in % 95% KI Gruppenvergleich Differenz in % 95% KI d. Diff. T-Stadium 1 A 50 51,0 42,6;62,0 B 55 56,1 46,3;65,9 -5,1 -19,0;8,8 2 A 36 36,7 27,8;46,6 B 34 34,7 25,3;44,1 2,0 -11,4;15,4 3 A 6 6,1 2,8;12,7 B 5 5,1 2,3;11,7 1,0 -6,1;8,2 4 A 3 3,1 1,1;8,7 B 0 0 0,0;3,8 3,1 -1,2;8,7 cis A 3 3,1 1,1;8,7 B 5 5,1 2,2;11,4 -2,0 -8,6;4,3 N-Stadium (fehlende Angaben: n = 2 (Arm A) ) 0 A 54 56,3 46,3;65,8 B 64 64,7 54,9;73,4 -8,4 -22,1;5,3 1 A 29 30,2 21,9;40,0 B 26 26,3 18,6;35,7 3,9 -8,7;16,5 2 A 12 12,5 7,3;20,6 B 8 8,1 4,2;15,2 4,4 -4,4;13,4 3 A 1 1,0 0,2;5,6 B 1 1,0 0,2;5,5 0 -4,6;4,7 M-Stadium (fehlende Angaben: n = 8 (Arm A); n = 7(Arm B)) 0 A 88 97,8 92,3;99,4 B 90 97,8 92,4;99,4 0 -4,3;4,3 1 A 2 2,2 0,6;7,7 B 2 2,2 0,6;7,6 0 -5,7;5,7 Grading(fehlende Angaben: n = 6 (Arm) A; n = 6 (Arm B)) 0 A 0 0 0,0;4,0 B 1 1,1 0,2;5,9 -1,1 -5,9;3,0 1 A 9 9,8 5,2;17,6 B 12 12,9 7,5;21,2 -3,1 -12,6;6,3 2 A 54 58,7 48,5;68,2 B 51 54,8 44,7;64,5 3,9 -10,4;18,2 3 A 29 31,5 22,9;41,6 B 29 31,2 22,7;41,2 0,3 -12,9;13,5
83
Tabelle 6: Gruppenvergleich vor Reha - Therapie-Verfahren Therapie Arm n Anzahl in % 95% KI Gruppenvergleich Differenz in % 95% KI d. Diff. OP-Verfahren BET A 4 4,1 1,6;10,1 B 5 5,1 2,2;11,3 -1,0 -7,7;5,6 BET+ALNE A 55 56,1 46,2;65,5 B 51 51,5 41,8;61,1 4,6 -9,3;18,5 Ablatio A 5 5,1 2,2;11,4 B 12 12,1 7,1;20,0 -7,0 -15,4;1,1 Ablatio + ALNE A 34 34,7 26,0;44,5 B 31 31,3 23,0;41,0 3,4 -9,6;16,3 Brustrekonstruktion nein A 90 91,8 84,7;95,8 B 89 89,9 82,4;94,4 1,9 -6,1;9,9 ja A 6 6,1 2,8;12,7 B 7 7,1 3,5;13,9 -1,0 -8,6;6,5 Chemotherapie ja A 60 61,2 51,3;70,3 B 52 52,5 42,8;62,1 8,7 -5,1;22,5 Bestrahlung ja A 76 77,6 68,4;84,7 B 69 69,7 60,1;77,9 7,9 -4,4;20,2 AH-Therapie kein A 24 24,5 17,1;33,9 B 24 24,2 16,8;33,5 0,3 -11,7;12,3 Tamoxifen A 64 65,3 55,5;74,0 B 66 66,7 56,9;75,2 -1,4 -14,6;11,8 Zoladex A 0 0 0,0;3,8 B 1 1,0 0,2;5,5 -1,0 -5,5;2,9 Arimidex A 1 1,0 0,2;5,5 B 3 3,0 1,0,8,5 -2,0 -7,6;2,9 Femara A 2 2,0 0,5;7,1 B 2 2,0 0,5;7,0 0,0 -5,2;5,3 Tamoxifen + Zoladex A 4 4,1 1,6;10,1 B 0 0 0,0;3,7 4,1 -0,4;10,1 Aromasin A 3 3,1 1,1;8,7 B 3 3,0 1,0;8,5 0,1 -5,8;6,0 Begleitmedikamente Antidepressiva A 5 5,1 2,2;11,4 B 9 9,1 4,9;16,4 -4,0 -11,8;3,6 Tranquilizer / A 2 2,0 0,5;7,1 Anxiolytika B 1 1,0 0,2;5,5 1,0 -3,7;6,1
84
Tabelle 7: Gruppenvergleich vor Reha - Begleiterkrankungen Arm n Anzahl in % 95% KI Gruppenvergleich Differenz in % 95% KI d. Diff. Art der Erkrankung
art. Hypertonie A 29 29,6 21,5;39,3 B 42 42,4 33,1;52,2 -12,8 -26,1;0,5 Diabetes mellitus A 6 6,1 2,8;12,7 B 8 8,1 4,2;15,2 -2 -9,8;5,7 muskulo-skelettal A 37 37,8 28,8;47,7 B 52 52,5 42,8;62,1 -14,7 -28,4;-1,0 psychovegetativ A 30 30,6 22,4;40,3 B 38 38,4 29,4;48,2 -7,8 -21,0;5,4 Stoffwechsel A 18 18,4 12,0;27,2 B 21 21,2 14,3;30,2 -2,8 -13,9;8,4 pulmonal A 6 6,1 2,8;12,7 B 2 2,0 0,5;7,0 4,1 -1,9;10,8 gastrointestinal A 2 2,0 0,5;7,1 B 4 4,0 1,6;9,9 -2 -8,1;3,6 Ca-Anamnese A 2 2,0 0,5;7,1 B 3 3,0 1,0;8,5 -1 -6,7;4,4 kardio-vaskulär A 10 10,2 5,6;17,8 B 8 8,1 4,2;15,2 2,1 -6,3;10,6 endokrin A 8 8,2 4,2;15,3 B 7 7,1 3,5;13,9 1,1 -6,8;9,1 neurologisch A 2 2,0 0,5;7,1 B 1 1,0 0,2;5,5 1 -3,7;6,1 sonstige A 6 6,1 2,8;12,7 B 14 14,1 8,6;22,3 -8 -16,8;0,6 Anzahl der Erkrankungen keine A 20 20,4 12,4;28,4 B 6 6,1 2,8;12,6 14,3 4,9;23,9 1 A 32 32,7 23,4;42,0 B 27 27,3 18,5;36,1 5,4 -7,8;17,8 2 A 25 25,5 16,9;34,1 B 36 36,4 26,9;45,9 -10,9 -23,7;1,9 3 A 13 13,3 6,6;20,0 B 21 21,2 13,1;29,3 -7,9 -18,4;2,8 4 A 6 6,1 2,8;12,7 B 7 7,1 3,5;13,9 -1,0 -8,6;6,5 5 A 1 1,0 0,2;5,5 B 2 2,0 0,5;7,0 -1,0 -6,1;3,8 6 A 1 1,0 0,2;5,5 B 0 0 0,0;3,8 1,0 -2,8;5,5
85
Tabelle 8: Veränderung der globalen Lebensqualität, emotionalen, physischen und kognitiven Funktion über die Zeit in Arm A (N = 83, ohne Drop-outs).
t0�t1 t1�t2a t2a�t2b t2b�t3 t1�t3 t0�t3
Globale Lebensqualität p-Wert < 0,0001 0,3155 0,7683 0,1558 0,0125 0,0055 mediane Differenz 12,5 0 0 0 -8,3 8,3 mittlere Differenz (sd) 12,6 (15,3) -1,9 (17,4) -1,4 (17,0) -2,3 (19,8) -5,4 (21,2) 7,1 (20,6) Score verbessert Anteil in % [95%KI]
74,7 [65,3;84,1]
30,5 [20,6;40,8]
30,9 [21,0;40,8]
36,6 [26,3;47,0]
32,5 [22,4;42,6]
56,6 [45,9;67,3]
Score verschlechtert Anteil in % [95%KI]
9,6 [4,9;17,8]
41,5 [30,4;51,6]
38,3 [27,8;48,8]
43,9 [33,2;54,6]
51,8 [41,1;62,5]
32,5 [22,4;42,6]
Emotionale Funktion p-Wert < 0,0001 < 0,0001 0,3053 0,8166 0,0005 < 0,0001 mediane Differenz 25,0 -8,3 0 0 -8,3 8,3 mittlere Differenz (sd) 23,7 (19,7) -9,8 (18,6) -2,7 (22,1) 1,2 (26,7) -10,3 (27,6) 13,5 (27,1) Score verbessert Anteil in % [95%KI]
80,5 [72,0;89,0]
19,5 [11,0;28,0]
42,5 [31,9;53,1]
39,5 [29,0;50,0]
28,9 [19,1;38,7]
62,2 [51,8;72,6]
Score verschlechtert Anteil in % [95%KI]
7,3 [3,4;15,0]
56,1 [45,4;66,8]
48,8 [38,0;59,6]
43,2 [32,5;53,9]
60,2 [49,7;70,7]
23,2 [14,1;32,3]
Physische Funktion p-Wert 0,0025 0,6396 0,3111 0,5620 0,8642 0,0081 mediane Differenz 6,7 0 0 0 0 0 mittlere Differenz (sd) 4,5 (12,0) -0,5 (11,1) -0,7 (10,7) -0,2 (13,0) -1,0 (15,6) 3,5 (13,8) Score verbessert Anteil in % [95%KI]
51,8 [41,1;62,5]
34,2 [24,0;44,4]
33,3 [23,2;43,4]
34,2 [24,0;44,4]
37,4 [27,0;47,8]
47,0 [36,3;57,7]
Score verschlechtert Anteil in % [95%KI]
21,7 [12,8;30,6]
41,5 [30,9;52,1]
42,0 [31,4;52,6]
30,5 [20,6;40,4]
42,2 [31,6;52,8]
26,5 [17,0;36,0]
Kognitive Funktion p-Wert 0,0221 0,8274 0,7470 0,0695 0,4640 0,0480 mediane Differenz 0 0 0 0 0 0 mittlere Differenz (sd) 4,5 (19,8) -0,6 (22,7) 0,4 (26,3) 2,3 (25,9) 2,3 (23,5) 6,5 (25,6) Score verbessert Anteil in % [95%KI]
34,2 [24,0;44,4]
33,3 [23,2;43,4]
34,6 [24,4;44,8]
40,7 [30,1;51,3]
39,5 [29,0;50,0]
47,6 [36,9;58,3]
Score verschlechtert Anteil in % [95%KI]
20,7 [12,0;29,4]
25,9 [16,5;35,3]
38,3 [26,9;47,7]
25,9 [16,5;35,3]
28,4 [18,7;38,1]
24,4 [15,2;33,6]
Tabelle 9: Veränderung der sozialen Funktion und der Rollenfunktion über die Zeit in Arm A, ohne Werte von t1 (N = 83; ohne Drop-outs) t0�t2a t2a�t2b t2b�t3 t0�t3
Soziale Funktion p-Wert <0,0001 0,6492 0,2513 <0,0001 mediane Differenz 0 0 0 0 mittlere Differenz (sd) 13,0 (27,0) 2,3 (19,7) -3,9 (24,6) 11,0 (Z7,5) Score verbessert Anteil in % [95%KI]
46,3 [35,6;57,0]
25,9 [16,5;35,3]
25,6 [16,2;35,0]
47,0 [36,3;57,7]
Score verschlechtert Anteil in % [95%KI]
14,6 [7,0;22,2]
16,1 [8,2;24,0]
28,1 [18,4;37,8]
15,7 [7,9;23,5]
Rollenfunktion p-Wert <0,0001 0,6966 0,8098 0,0003 mediane Differenz 16,7 0 0 16,7 mittlere Differenz (sd) 12,2 (27,1) 0,2 (26,4) -0,8 (29,2) 11,2 (28,4) Score verbessert Anteil in % [95%KI]
52,4 [41,7;63,1]
33,33 [23,2;43,4]
34,2 [24,0;44,4]
56,6 [45,9;67,3]
Score verschlechtert Anteil in % [95%KI]
24,4 [15,2;33,6]
32,1 [22,1;42,1]
30,5 [20,6;40,4]
19,3 [10,8;27,8]
86
Tabelle 10: Veränderung der globalen Lebensqualität, emotionalen, physischen und kognitiven Funktion über die Zeit in Arm B (N = 85; ohne Drop-outs). t0→t1 t1→t2t t2t→t3 t1→t3 t0→t3
Global Lebensqualität p-Wert < 0,0001 < 0,0001 0,7058 <0,0001 < 0,0001 mediane Differenz 16,7 -8,3 0 -8,3 8,3 mittlere Differenz (sd) 16,0 (16,5) -8,8 (19,5) -0,6 (18,1) -8,5 (19,0 ) 7,5 (18,0) Score verbessert Anteil in % [95%KI]
76,5 [67,5;85,5]
20,5 [11,9;29,1]
35,9 [25,7;46,1]
20,0 [11,5;28,5]
58,8 [48,3;69,3]
Score verschlechtert Anteil in % [95%KI]
7,1 [3,3;14,6]
60,3 [50,9;71,7]
39,7 [29,3;50,1]
60,0 [49,6;70,4]
24,7 [15,5;33,9]
Emotionale Funktion p-Wert < 0,0001 < 0,0001 0,5275 <0,0001 < 0,0001 mediane Differenz 25,0 -16,7 0 -16,7 8,3 mittlere Differenz (sd) 30,6 (26,5) -20,6 (25,0) 2,9 (22,2) -16,4 (28,2) 14,1 (27,0) Score verbessert Anteil in % [95%KI]
83,5 [75,6;91,4]
11,5 [4,7;18,3]
48,1 [37,5;58,7]
20,2 [11,7;28,7]
63,1 [52,8;73,4]
Score verschlechtert Anteil in % [95%KI]
7,1 [3,3;14,6]
76,9 [67,9;85,9]
39,0 [28,6;49,4]
63,1 [52,8;73,4]
25,0 [15,8;34,2]
Physische Funktion p-Wert 0,0027 0,4995 0,9964 0,9834 0,0165 mediane Differenz 6,7 0 0 0 0 mittlere Differenz (sd) 4,2 (13,8) -1,1 (13,2) 0,0 (10,5) -0,4 (14,4) 3,9 (15,4) Score verbessert Anteil in % [95%KI]
54,1 [43,5;64,7]
35,9 [25,7;46,1]
35,5 [25,3;45,7]
41,0 [30,5;51,5]
47,0 [36,4;57,6]
Score verschlechtert Anteil in % [95%KI]
22,4 [13,5;31,3]
38,5 [18,1;48,8]
32,9 [22,9;42,9]
42,2 [31,7;52,7]
25,3 [16,1;34,5]
Kognitive Funktion p-Wert 0,0007 0,4264 0,1220 0,1372 0,0612 mediane Differenz 0 0 0 0 0 mittlere Differenz (sd) 11,0 (28,4) -1,3 (25,0) -4,9 (24,0) -5,5 (28,1) 5,5 829,0) Score verbessert Anteil in % [95%KI]
44,7 [34,1;55,3]
24,4 [15,3;33,5]
24,4 [15,3;33,5]
27,1 [17,7;36,5]
41,2 [30,7;51,7]
Score verschlechtert Anteil in % [95%KI]
16,5 [8,6;24,4]
30,8 [21,0;40,6]
32,1 [22,2;42,0]
37,7 [27,4;48,0]
29,4 [19,7;39,1]
Tabelle 11: Veränderungen der sozialen Funktion und der Rollenfunktion über die Zeit in Arm B, ohne Werte von t1 (N = 85; ohne Drop-outs).
t0→→→→t2t t2t→→→→t3 t0→→→→t3 Soziale Funktion p-Wert 0,1005 0,1694 0,2553 mediane Differenz 0 0 0 mittlere Differenz (sd) 6,4 (29,0) -2,4 (26,3) 5,7 (24,4) Score verbessert Anteil in % [95%KI] 35,9 [25,7;46,1] 19,2 [10,8;27,6] 36,5 [26,3;46,7] Score verschlechtert Anteil in % [95%KI] 20,5 [11,9;29,1] 30,8 [21,0;40,6] 27,1 [17,7;36,5] Rollenfunktion p-Wert 0,0309 0,4323 0,0003 mediane Differenz 8,3 0 16,7 mittlere Differenz (sd) 7,9 (32,8) 3,2 (27,8) 12,4 (31,9) Score verbessert Anteil in % [95%KI] 50,0 [39,4;60,6] 39,7 [29,3;50,1] 55,3 [44,7;65,9] Score verschlechtert Anteil in % [95%KI] 30,8 [21,0;40,6] 32,1 [22,2;42,0] 22,4 [13,5;31,3]
87
Tabelle 12: Veränderung der Lebensqualität – Vergleich der Behandlungsarme (N =168; ohne Drop-outs)
t0→t1 t1→t3 t0→t3
Mittlere Differenz
Mittlere Differenz
Mittlere Differenz
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Globale Lebensqualität 12,6 16,0 0,0982 -5,4 -8,5 0,3112 7,1 7,5 0,6803
Emotionale Funktion 23,7 30,7 0,0660 -10,3 -16,4 0,2468 13,5 14,1 0,9729
Physische Funktion 4,5 4,2 0,7427 -1,0 -0,4 0,8684 3,5 3,9 0,9505
Kognitive Funktion 4,5 11,0 0,1268 2,3 -5,5 0,0746 6,5 5,5 0,6670
Soziale Funktion 11,0 5,7 0,1019
Rollenfunktion 11,2 12,4 0,8215
Tabelle 13: Veränderung der Lebensqualität bei Patientinnen mit zu Beginn eingeschränkter Funktion - Parallelgruppenvergleich
t0→t1 t1→t3 t0→t3
Mittlere Differenz
Mittlere Differenz
Mittlere Differenz
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Globale Lebensqualität 13,2 17,2 0,0796 -4,3 -8,7 0,1576 8,9 8,5 0,8859
Emotionale Funktion 26,2 37,2 0,0061 -10,2 -19,6 0,0568 16,0 17,4 0,8797
Physische Funktion 6,8 7,3 0,6209 -2,5 -0,3 0,4565 4,3 7,0 0,5326
Kognitive Funktion 8,7 20,0 0,0152 5,3 -8,1 0,0098 13,7 11,9 0,6972
Soziale Funktion 19,6 14,0 0,3667
Rollenfunktion 14,2 18,7 0,4292
88
Tabelle 14: Veränderung von Angst und Depression über die Zeit in Arm A (N = 83; ohne Drop-outs) t0����t1 t1����t2a t2a����t2b t2b����t3 t1����t3 t0����t3 Angst p-Wert < 0,0001 0,4387 0,0574 0,0178 0,1130 0,0219 mediane Differenz 2,0 0,0 1,0 -0,5 -1,0 1,0 mittlere Differenz (sd) 1,5 (2,6) -0,3 (2,8) 0,8 (3,5) -1,0 (3,9) -0,5 (3,5) 1,0 (3,3) Score verbessert Anteil in % [95%KI]
67,5 [57,4;77,6]
35,8 [25,5;46,1]
51,3 [40,5;62,1]
34,2 [24,0;44,4]
34,9 [24,6;45,2]
56,6 [45,9;67,3]
Score verschlechtert Anteil in % [95%KI]
21,7 [12,8;30,6]
42,0 [31,4;52,6]
35,0 [24,7;45,3]
50,0 [39,2;60,8]
54,2 [43,5;64,9]
32,5 [22,4;42,6]
Depression p-Wert 0,0017 0,4235 0,8117 0,3489 0,0295 0,9636 mediane Differenz 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 mittlere Differenz (sd) 0,8 (2,3) -0,3 (3,0) -0,0 (3,0) -0,5 (3,1) -0,9 (3,2) -0,0 (2,8) Score verbessert Anteil in % [95%KI]
55,4 [44,7;66,1]
34,2 [24,0;44,4]
42,0 [31,4;52,6]
36,6 [26,2;47,0]
33,7 [23,5;43,9]
45,8 [35,1;56,5]
Score verschlechtert Anteil in % [95%KI]
25,3 [15,9;34,7]
40,2 [29,7;50,7]
40,7 [30,1;51,3]
32,9 [22,8;43,0]
42,2 [31,6;52,8]
36,1 [25,8;46,4]
Tabelle 15: Veränderung der Kategorien von Angst und Depression über die Zeit in Arm A (N = 83; ohne Drop-outs)
t0����t1 t1����t2a t2a����t2b t2b����t3 t1����t3 t0����t3 Angst p-Wert 0,0003 0,4796 0,0772 0,0071 0,1194 0,1641 verbessert Anteil in % [95%KI]
30,1 [20,2;40,0]
12,4 [5,3;19,5]
22,5 [13,5;31,5]
8,5 [4,2;16,5]
8,4 [4,1;16,4]
24,1 [14,9;33,3]
verschlechtert Anteil in % [95%KI]
6,0 [2,6;13,3]
17,3 [9,2;25,4]
10,0 [3,5;16,5]
24,4 [15,2;33,6]
21,7 [12,8;30,6]
14,5 [6,9;22,1]
Depression p-Wert 0,0507 0,4712 0,7899 0,2271 0,0769 1,000 verbessert Anteil in % [95%KI]
14,5 [6,9;22,1]
7,3 [3,4;15,0]
8,6 [4,3;16,6]
8,5 [4,2;16,5]
6,0 [2,6;13,3]
10,8 [4,1;17,5]
verschlechtert Anteil in % [95%KI]
3,6 [1,2;10,1]
9,8 56,1;18,1]
9,9 [5,1;18,2]
13,4 [6,1;20,7]
14,5 [6,9;22,1]
12,1 [5,1;19,1]
Tabelle 16: Veränderung von Angst und Depression in Arm B über die Zeit (N = 85; ohne Drop-outs).
t0����t1 t1����t2t t2t����t3 t1����t3 t0����t3 Angst p-Wert < 0,0001 0,0468 0,0355 0,0006 0,0490 mediane Differenz 2,0 -1,0 -1,0 -1,0 1,0 mittlere Differenz (sd) 2,2 (3,1) -0,9 (3,4) -0,7 (2,7) -1,5 (3,8) 0,7 (3,2) Score verbessert Anteil in % [95%KI]
69,4 [59,6;79,2]
34,6 [24,5;44,7]
32,1 [22,2,42,0]
29,4 [19,7,39,1]
51,8 [41,2;62,4]
Score verschlechtert Anteil in % [95%KI]
15,3 [7,6;23,0]
56,4 [45,9;66,9]
52,6 [41,8;63,2]
57,7 [47,2,68,2]
32,9 [22,9;42,9]
Depression p-Wert < 0,0001 0,0087 0,3889 0,0010 0,0970 mediane Differenz 2,0 0,0 0,0 -1,0 1,0 mittlere Differenz (sd) 1,7 (2,6) -1,0 (3,0) -0,4 (2,7) -1,3 (3,1) 0,4 (2,6) Score verbessert Anteil in % [95%KI]
63,5 [53,3;73,7]
32,1 [21,7;42,5]
38,5 [27,7;49,3]
31,8 [21,9;41,7]
54,1 [43,5;64,7]
Score verschlechtert Anteil in % [95%KI]
20,0 [11,5;28,5]
44,9 [33,9;55,9]
44,9 [33,9;55,9]
54,1 [43,5;64,7]
28,2 [18,6;37,8]
89
Tabelle 17: Veränderung der Kategorien von Angst und Depression über die Zeit in Arm B (N = 85; ohne Drop-outs).
t0����t1 t1����t2t t2t����t3 t1����t3 t0����t3 Angst p-Wert < 0,0001 0,1421 0,0355 0,0100 0,1321 verbessert; Anteil in % [95%KI]
36,5 [26,3;46,7]
11,5 [4,7,18,3]
10,3 [3,8;16,8]
11,8 [4,9;18,7]
24,7 [15,5;33,9]
verschlechtert; Anteil in % [95%KI]
8,2 [4,0;16,0]
20,5 [11,9;29,1]
21,8 [13,0,30,6]
29,4 [19,7;39,1]
17,7 [9,6,25,8]
Depression p-Wert 0,0490 0,1289 0,8271 0,0405 0,8468 verbessert Anteil in % [95%KI]
15,3 [7,6;11,5]
3,9 [1,3;10,8]
5,1 [2,0;12,4]
4,7 [1,8;11,5]
12,9 [5,8;20,0]
verschlechtert Anteil in % [95%KI]
4,7 [1,8,11,5]
10,3 [3,6,17,0]
9,0 [4,4;17,4]
15,3 [7,6;23,0]
12,9 [5,8;20,0]
Tabelle 18: Veränderung von Angst und Depression – Vergleich der Behandlungsarme (N = 168; ohne Drop-outs).
t0→t1 t1→t3 t0→t3
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Veränderung der Scores - Mittelwert
Angst 1,5 2,2 0,1633 -0,5 -1,5 0,2826 1,0 0,7 0,7114
Depression 0,8 1,7 0,0323 -0,9 -1,3 0,3993 -0,0 0,4 0,2653
Kategorie gebessert in %
Angst 30,1 36,5 0,5188 8,4 11,8 0,3266 24,1 24,7 0,8295
Depression 14,5 15,3 0,9235 6,0 4,7 0,9244 10,8 12,9 0,8906
Tabelle 19: Veränderung von Angst und Depression bei Patientinnen mit zu Beginn erhöhten Scores (> 8) - Parallelgruppenvergleich.
t0→t1 t1→t3 t0→t3
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Veränderung der Scores - Mittelwert
Angst 2,0 3,6 0,0101 -0,4 -2,3 0,1005 1,6 1,3 0,7756
Depression 2,4 4,0 0,0957 -2,8 -1,1 0,3171 -0,4 2,9 0,0043
Kategorie gebessert in %
Angst 56,8 70,5 0,4370 15,9 13,6 0,2795 46,6 47,7 0,5064
Depression 63,2 68,4 0,7324 10,5 5,3 0,1205 47,4 57,9 0,0272
90
Tabelle 20: Veränderung der Schmerzen – Vergleich der Behandlungsarme
t0→t1 t1→t3 t0→t3
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Durchschnittliche Schmerzen in %
Besser 61,5 54,1 37,4 34,1 59,0 61,8
Gleich 16,9 24,7 15,7 20,0 13,3 22,4
Schlechter 21,7 21,2
0,4417
47,0 45,9
0,7497
27,7 25,9
0,3011
Maximale Schmerzen in %
Besser 60,2 48,2 42,2 43,5 55,4 55,3
Gleich 14,5 27,1 12,1 14,1 12,1 15,3
Schlechter 25,3 24,7
0,1151
45,8 42,4
0,8747
32,5 29,4
0,7964
Aktuelle Schmerzen in %
Besser 45,8 49,4 28,9 29,4 37,4 43,5
Gleich 33,7 32,9 26,5 24,7 26,5 22,4
Schlechter 20,5 17,7
0,8602
44,6 45,9
0,9644
36,1 34,1
0,6900
91
Tabelle 21:Veränderung der Lebensqualität - Subgruppen-Analyse ‚Begleiterkrankungen ja’ (N = 146; ohne Drop-outs)
t0→t1 t1→t3 t0→t3
Mittlere Differenz
Mittlere Differenz
Mittlere Differenz
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Globale Lebensqualität 12,0 16,4 0,0523 -6,1 -8,8 0,4088 5,9 7,6 0,4129
Emotionale Funktion 23,8 30,4 0,1257 -11,0 -16,1 0,4800 13,1 14,0 0,9856
Physische Funktion 5,1 4,1 0,8803 -1,1 -0,4 0,7091 3,9 3,8 0,9563
Kognitive Funktion 4,4 11,0 0,1824 1,5 -5,4 0,1522 5,8 5,6 0,8497
Soziale Funktion 11,4 5,6 0,1630
Rollenfunktion 10,4 12,1 0,8883
Tabelle 22: Veränderung der Lebensqualität - Subgruppen-Analyse ‚muskulo-skelettale Begleiter- krankungen nein’ (N = 88; ohne Drop-outs)
t0→t1 t1→t3 t0→t3
Mittlere Differenz
Mittlere Differenz
Mittlere Differenz
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Globale Lebensqualität 14,1 13,9 0,8421 -5,5 -7,0 0,6731 8,6 6,9 0,8559
Emotionale Funktion 24,2 26,1 0,7532 -11,0 -13,2 0,6572 13,4 12,9 0,9214
Physische Funktion 3,7 5,3 0,1346 -0,9 2,0 0,5912 2,8 7,4 0,2138
Kognitive Funktion 5,4 7,0 0,8117 3,5 -2,6 0,3108 8,5 4,4 0,2649
Soziale Funktion 7,3 5,3 0,2510
Rollenfunktion 11,0 15,8 0,2301
92
Tabelle 23: Veränderung der Lebensqualität - Subgruppen-Analyse ‚muskulo-skelettale Begleiter- krankungen ja’ (N = 80; ohne Drop-outs)
t0→t1 t1→t3 t0→t3
Mittlere Differenz
Mittlere Differenz
Mittlere Differenz
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Globale Lebensqualität 10,2 17,7 0,0096 -5,3 -9,7 0,2698 4,9 8,1 0,3719
Emotionale Funktion 23,0 34,4 0,0518 -9,3 -19,0 0,3048 13,6 15,0 1,0
Physische Funktion 5,7 3,4 0,3978 -1,2 -2,3 0,7759 4,4 1,2 0,3897
Kognitive Funktion 3,0 14,2 0,0693 0,5 -7,8 0,2514 3,5 6,4 0,6465
Soziale Funktion 16,7 6,0 0,1206
Rollenfunktion 11,6 9,6 0,4221
Tabelle 24: Veränderung von Angst und Depression – Subgruppen-Analyse ‚Begleiterkrankungen ja’ (N = 146; ohne Drop-outs)
t0→t1 t1→t3 t0→t3
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Veränderung der Scores - Mittelwert
Angst 1,3 2,1 0,1827 -0,7 -1,5 0,5296 0,6 0,6 0,9984
Depression 0,6 1,8 0,0053 -0,8 -1,3 0,3745 -0,3 0,5 0,1149
Kategorie gebessert in %
Angst 28,8 35,0 0,6619 9,1 12,5 0,5998 21,2 25,0 0,7701
Depression 13,6 15,5 1,0000 7,6 5,0 0,7507 10,6 12,5 0,9277
93
Tabelle 25: Veränderung von Angst und Depression – Subgruppen-Analyse ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankungen nein’ (N = 88; ohne Drop-outs)
t0→t1 t1→t3 t0→t3
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Veränderung der Scores - Mittelwert
Angst 1,6 1,9 0,7819 -0,5 -0,9 0,9865 1,1 1,0 0,9899
Depression 1,3 1,2 0,7235 -1,2 -0,4 0,4108 0,1 0,7 0,3467
Kategorie gebessert in %
Angst 36,0 36,8 0,7620 6,0 18,4 0,1510 26,0 29,0 0,8231
Depression 18,0 10,5 0,1000 0 5,3 0,2613 10,0 10,5 1,0000
Tabelle 26: Veränderung von Angst und Depression – Subgruppen-Analyse ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankungen ja’ (N = 88; ohne Drop-outs)
t0→t1 t1→t3 t0→t3
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Arm A Arm B p-Wert
Veränderung der Scores - Mittelwert
Angst 1,3 2,4 0,1046 -0,5 -2,0 0,1556 0,7 0,5 0,7682
Depression 0 2,2 0,0008 -0,3 -1,9 0,0458 -0,3 0,2 0,4158
Kategorie gebessert in %
Angst 21,1 36,2 0,3570 12,1 6,4 0,5749 21,2 21,3 0,9999
Depression 9,1 19,2 0,2176 15,2 4,3 0,2590 12,1 14,9 1,0000