Download - Rekam Medik
-
5/24/2018 Rekam Medik
1/22
REKAM MEDIS
BHP FK USU
2010
-
5/24/2018 Rekam Medik
2/22
ISU ETIK
Isu etik dalam informasi kesehatanumumnya berhubungan dengandokumentasi, pemberian kode (coding),
pengungkapan informasi, manajemen mutukesehatan masyarakat dan managed care,informasi kesehatan yang sensitif danteknologi.
-
5/24/2018 Rekam Medik
3/22
KOMPONEN REKAM MEDIK
NO.
IDENTITAS/NAMA/ALAMAT/PEKERJAAN
KELUHAN UTAMA
ANAMNESE/URAIAN/RIWAYAT FISIK DIAGNOSTIK/VITAL SIGN
PEMERIKSAAN KLINIK- INSPECTIO/AUSCULTATIO DANPALPATIO
PEMERIKSAAN PENUNJANG/LAB.RADIOLOGI.CT.SCAN
KESIMPULAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA / PENANGANAN
FOLLOW UP/ PENGAWASAN LANJUT
RESUME HASIL AKHIR
-
5/24/2018 Rekam Medik
4/22
.
Secara etik dilarang melakukan pencatatanmundur dan pengubahan catatan dalamrekam medis agar disesuaikan dengan hasil
layanan yang terjadi.CATAT YANG KAMU
LAKUKAN DANLAKUKAN YANG KAMU
CATAT
-
5/24/2018 Rekam Medik
5/22
/ Dalam kaitannya dengan pengungkapaninformasi, terdapat tiga masalah etik, yaitu :
1. Pelanggaran prinsip kebutuhan tahu (need-to-know principle).
2. Penyalahgunaan surat persetujuan atau
otorisasi yang tidak tertentu (blanket
authorization).
3. Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibatdari prosedur pengungkapan sekunder
(secondary release).
-
5/24/2018 Rekam Medik
6/22
Isu Hukum
Terdapat 3 isu hukum utama yang berkaitan denganrekam medis, yaitu :
1. Komplikasi, pemeliharaan dan retensi rekam medis /rekam kesehatan.
2. Penggunaan dan pengungkapan informasi kesehatan ,
dan3. Penggunaan catatan pasien dan informasi kesehatan
dalam proses peradilan.
Selain itu juga terdapat isu hukum dibidangkepemilikan, perlindungan dan komputerisasi.
-
5/24/2018 Rekam Medik
7/22
Masukan pada rekam medis hendaknya dicatat pada saatperawatan yang diuraikan diberikan (tidak retrospektif).
Penulisan semua masukan harus tertera dengan jelas. Singkatan dan simbol sebaiknya hanya digunakan dalam
rekam medis bila sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Semua masukan pada rekam medis hendaknya permanen. Untuk memperbaiki kesalahan yang terjadi dalam rekam
medis, hendaknya digunakan tata cara sebagaimana diaturdalam Permenkes no 749a tahun 1989.
Tidak bolehdihilangkan/dicoret dan
paraf
-
5/24/2018 Rekam Medik
8/22
Bila pasien ingin mengubah isi rekam medisnya,perubahan hendaknya dibuat sebagai addendum.Sebaiknya tidak ada perubahan pada masukan yang
asli, dan perubahan harus secara jelas merupakandokumen tambahan yang disertakan dalam rekammedis yang asli atas permintaan pasien, yangselanjutnya akan bertanggung jawab untukmenjelaskan perubahan tersebut.
Petugas rumah sakit harus mengembangkan,mengimplementasikan, dan mengevaluasikebijakan dan prosedur yang berkaitan dengananalisa kuantitatif maupun kualitatif dari rekam
medis.
-
5/24/2018 Rekam Medik
9/22
; Permenkes no 749a tahun 1989 mengaturtentang lamanya retensi rekam medis hingga
setidaknya 5 tahun sejak kunjungan pasienterakhir, sedangkan untuk hal hal yangbersifat khusus dapat ditetapkan sendiri.
-
5/24/2018 Rekam Medik
10/22
, Berikut adalah acuan secara umum untuk
menentukan bentuk dan isi rekam kesehatan : Rekam medis hendaknya disusun secara
sistematik untuk memudahkan pencarian dankompilasi data.
Hanya orang orang tertentu yang ditunjuk
oleh kebijakan rumah sakit saja yangdiperbolehkan mendokumentasikan danmenyimpan rekam medis.
Kebijakan rumah sakit dan atau peraturaninternal staf medis hendaknya menspesifikasisiapa yang berhak menerima dan menulisperintah verbal dokter dan tata caranya.
-
5/24/2018 Rekam Medik
11/22
Perlindungan privasi,kerahasiaan, dan keamanan
Perbedaan ketiga kata diatas ialah :
Privasi adalah hak individu untuk dibiarkan sendiri, termasuk bebas daricampur tangan atau observasi terhadap hal hal pribadiseseorang sertahak untuk mengontrol informasi informasi pribadi tertentu dan informasikesehatan. (Harman 2001a,p. 376).
kerahasiaan merupakan pembatasan pengungkapan informasi pribaditertentu. Dalam hal ini mencakup tanggung jawab untuk menggunakan,mengungkapkan, atau mengeluarkan informasi hanya dengansepengetahuan ijin individu. ( Harman 2001a,p.370).
Keamanan meliputi perlindungan fisik dan elektronik untuk informasiberbasis komputer secara utuh, sehinggan menjamin ketersediaan dan
kerahasiaan. Termasuk kedalamnya adalah sumber sumber yangdigunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah danmenyampaikan, alat alat untuk mengatur akses dan melindungiinformasi dari pengungkapan yang tak disengaja maupun yang sengaja.(Harman 2001a,p.372).
-
5/24/2018 Rekam Medik
12/22
KERAHASIAAN
Kerahasiaan rekam medis diaturdidalam UU Praktik Kedokteran pasal 47ayat (2) yang menyatakan bahwarekam medis harus disimpan dandijaga kerahasiaanya oleh dokter atau
dokter gigi dan pimpinan sarankesehatan.hal yang sama dikemukakan dalampasal 11 peraturan pemerintah No 10
tahun 1966 tentang Wajib SimpanRahasia Kedokteran.
-
5/24/2018 Rekam Medik
13/22
/
Selanjutnya UU Praktik Kedoteranmemberikan peluang pengungkapaninformasi kesehatan secara terbatas, yaitudalam pasal 48 ayat (2) :
e. Untuk kepentingan kesehatan pasienf. Untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakhukum.
g. Permintaan pasien sendiri.Berdasarkan ketentuan undang undang.
-
5/24/2018 Rekam Medik
14/22
Sedangkan pasal 12 Permenkes 749a
menyatakan bahwa :(1) Pemaparan isi rekam medis hanya
boleh dilakukan oleh dokter yangmerawat pasien dengan ijin tertulis
pasien.(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
medis dapat memaparkan isi rekammedis tanpa seijin pasien berdasarkanperaturan perundang undangan.
-
5/24/2018 Rekam Medik
15/22
Tanggung jawab sarana dan
profesi
Sarana kesehatan bertanggung jawabuntuk melindungi informasi kesehatanyang terdapat didalam rekam medisterhadap kemungkinan hilang, rusak ,pemalsuan dan akses yang tidak sah.
Dokter yang merawat pasienbertanggungjawab atas kelengkapan
dan keakurasian pengisian rekammedis.
-
5/24/2018 Rekam Medik
16/22
Aspek hukum komputerisasi IK
Konsil Asosiasi Dokter Sedunia (WMA) dibidang etik dan hukum
menerbitkan ketentuan dibidang ini pada tahun 1994. beberapa petunjukyang penting adalah :
1. Informasi medis hanya dimasukkan kedalam komputer oleh personil yangberwenang.
2. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanyabisa mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan security
level tertentu.3. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi
infomasi medis harus dibatasi hanya kepada orang orang yangberwenang saja. Orang orang tersebut juga tidak diperkenankanmemindahtangankan informasi tersebut kepada orang lain.
4. Data yang telah tua dapat dihapus setelah memberitahukan kepadadokter dan pasiennya (atau ahli warisnya).
5. Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yangberwenang.
-
5/24/2018 Rekam Medik
17/22
Kepemilikan Rekam Medis / Rekam Kesehatan
Di Indonesia, baik UU Praktik Kedokteran maupun
Permenkes No. 749a/MENKES/PER/XII/1989menyatakan bahwa berkas rekam medis adalah miliksarana kesehatan sedangkan isi rekaman medis milikpasien.
UU Praktik Kedokteran bahkan menyatakan bahwa
memperoleh isi rekam medis adalah salah satu hakpasien.
Tata cara penyerahan informasinya dikenal terdapatdua pendapat, yaitu :
a. Pasien menerima surat keterangan yang berisikan
informasi kesehatannya.b. Pasien menerima fotokopi rekam medisnya.
-
5/24/2018 Rekam Medik
18/22
Pengungkapan informasi
kesehatanHal ini hanya dapat dilakukan apabila :
1. Dengan persetujuan atau otoritas pasien,misalnya informasi kesehatan untukkepentingan asuransi kesehatan, perusahaan,pemberi kerja dll.
2. Dengan perintah undang undang, misalnya :a. UU wabah dan UU karantinab. UU acara pidana
3. Untuk kepentingan pasien.4. Laporan kasus / analisa kasus yang sifatnya
intern untuk kepentingan pendidikan danpeningkatan mutu pelayanan.
-
5/24/2018 Rekam Medik
19/22
Penggunaan informasi kesehatan untuk
kepentingan peradilan
Pasal 43 Undang Undang No 8 tahun 1981 tentangHukum Acara Pidana mengisyaratkan bahwa rekammedis tidak dapat disita tanpa persetujuan saranakesehatan atau orang yang bertanggungjaewab atasrekam medis terswbut.
Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yangberkewajiban menurut undang undang untukmerahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasianegara, hanya dapat dilakukan atas persetujuan merekaatau atas ijin khusus Ketua Pengadilan Negeri setempat
kecuali undang undang menentukan lain.
-
5/24/2018 Rekam Medik
20/22
Penggunaan Rekam Medis untuk Peningkatan
Mutu
Pada Permenkes RI tentang rekam medisdisebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekammedis adalah untuk riset dan sebagai datadalam melakukan upaya peningkatan mutupelayanan medis. Permenkes ini juga
memberikan peluang pembahasan informasimedis seseorang pasien dikalangan profesimedis untuk tujuan rujukan dan pengembanganilmiah. Demikian pula Asosiasi Dokter Sedunia(WMA, Oktober 1983) menyatakan bahwa
penggunaan informasi medis untuk tujuan risetdan audit dapat dibenarkan.
-
5/24/2018 Rekam Medik
21/22
FUNGSI REKAM MEDIS
COMMUNICATION
INFORMATION
ADMINISTRATION
LAW
FINANCE
RESEARCH
EDUCATION
DOCUMENTATION
STATISTIC
CIALFREDS
-
5/24/2018 Rekam Medik
22/22
TERIMA KASIH