![Page 1: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/1.jpg)
Rekürren Siniranatomi, varyasyonlar, identifikasyon
Prof. Dr. Tamer Akça
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD
Meme ve Endokrin Cerrahisi Birimi
![Page 2: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/2.jpg)
anatomi
Tirod Rekürren Sinir 2
![Page 3: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/3.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 3
![Page 4: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/4.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 4
• 17-20 gr • 20-30 gr
• 4x2x2-4 cm• piramidal lob
• tiroglossalduktusun distalkalıntısı?
![Page 5: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/5.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 5
• yüzeyel fasya (cilt altında) • gevşek areolar ve yağ dokusu
• Platisma
• sinir ve kan damarları
• derin fasya• investing
• pretrakeal• musküler
• visseral
• prevertebral
• karotis kılıfı
peritiroid kılıfcerrahi kapsül tiroid fasyayalancı tiroid kapsülü
boyun f
asyala
rı
![Page 6: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/6.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 6
• derin fasya• investing• pretrakeal
• musküler• visseral
• prevertebral• karotis kılıfı
boyun f
asyala
rı
![Page 7: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/7.jpg)
• subklavian arter
• trunkus tiroservikalis
• inferior tiroid arter
Tirod Rekürren Sinir 7
infe
rior
tiro
idart
er
![Page 8: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/8.jpg)
• prevertebral fasyayıdeler• lateral tiroid lobunun
1/3 alt ve 1/3 orta kısımlarının birleşim yerinden tiroide
• anterior• superior tiroid arter ile
anastomoz
• posterior• alt kutup
• paratiroidler
Tirod Rekürren Sinir 8infe
rior
tiro
idart
er
![Page 9: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/9.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 9
rekürr
en s
inir
L. re (geri) + currere (giden)Inferior Laringeal Sinir = Rekürren Laringeal Sinir?Uluslararası Anatomik İsimlendirme:ILS, RLS’in trakea, özofagus, tiroid ve inferior konstrüktör kasa giden dallarından sonra başlayan terminal parçası
![Page 10: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/10.jpg)
• ~5-6 cm
• sağ vagusun subklavian arterin ilk bölümünü anterior yüzden çaprazladığı yerde vagal trunkustan ayrılır
• subklavian arterin ön yüzünü çevreler
• süperiora doğru döndüğü sırada subklavian arterin altında bir ark meydana getirir
• üst mediastende, alt servikal bölgedeki larinkse doğru, trakeanın sağ lateralinde oblik bir doğrultuda süperiora çıkar
• tiroid bezi alt kutbu hizasında trakeaya yaklaşırTirod Rekürren Sinir 10
![Page 11: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/11.jpg)
• ~12 cm
• mediastende sol vagusun arkus aortanın ön yüzünü çaprazladığı yerde vagal trunkustan ayrılır
• arkus aortanın ön yüzünü çevreler
• süperiora doğru çıkarken bir ark yapar
• arkus aortanın arkasından süperiora ve larinkse doğru çıkar
• tiroid bezi alt kutbu hizasında trakeaya yaklaşır
• sağ RLS trakeaya oblik gelirken, sol RLS daha medialdeTirod Rekürren Sinir 11
![Page 12: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/12.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 12
Berry
Anterior ve posterior dallanma seviyesi
rekürr
en
sin
ir
![Page 13: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/13.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 13
rekürr
en s
inir
![Page 14: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/14.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 14
rekürr
en s
inir
![Page 15: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/15.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 15https://www.youtube.com/watch?v=icMO6xZ8JM4
![Page 16: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/16.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 16
• derin servikal pretrakeal fasya• ön tarafta istmusun üzerine uzanır• eğer varsa piramidal lobu sarar • üst kutubların anteromedialine uzanır• anterior suspansuvar ligaman
• ASL• lateral lobları posteromedial yüzlerinden
askıya alır • posteromedial suspansuvar (Berry)
ligaman
berr
yligam
anı
![Page 17: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/17.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 17
• rekürren sinir larinkse girmeden önce 0,6-3,5 cm’lik bir alanda anterior ve posterior olarak ikiye ayrılır (%29-79)
• sinirde ekstralaringeal bir dallanma oluşmuşsa anteriordal, oluşmamış ise trunkus
• anteriora ve süperiora doğru ilerler
• Berry ligamanının içerisinden transvers olarak (%25)
• Berry ligamanının altından (%75)
• Killian Alanı
• medial tarafa dönerek, krikoidkartilaj seviyesinde ve krikotiroidkas arkasından larinkse posteriortarafından girer
• bu son dal
• larinks içerisinde inferiorlaringeal arter ile beraber seyreder
killian
ala
nı
![Page 18: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/18.jpg)
• zuckerkandltüberkülü (%80)• tiroidin lateral
loblarının Berryligamanıseviyesinde trakeaetrafından posteriora yaptığı uzantı
Tirod Rekürren Sinir 18zuckerk
andltü
berk
ülü
![Page 19: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/19.jpg)
• motor, duyusal ve parasempatik lifler
• internal dal• vokal kordların ve subglottik alanın duyusal
iletimi• superior laringeal sinirin internal dalı ile Galen
Anastomozu
• eksternal dal• 4 veya 5 intrinsik laringeal kasın motor
fonksiyonu• tiroaritenoid (vokal kordlar ile ilgili) • posterior krikoaritenoid• lateral krikoaritenoid• transvers ve oblik aritenoid• krikotiroid kaslar
• larinkse girmeden önce• inferior konstrüktör kas• krikofaringeal kas
Tirod Rekürren Sinir 19
gale
n a
nasto
mozu
![Page 20: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/20.jpg)
varyasyonlar
Tirod Rekürren Sinir 20
![Page 21: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/21.jpg)
pozis
yon
Tirod Rekürren Sinir 21
• Yalçın B. (Surgery 2006) • RS ana gövdesinin yerleşimi ve dallarının larinkse girişi ile ilgili 20 ayrı
varyasyon
![Page 22: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/22.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 22dis
lokasyon
Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010
![Page 23: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/23.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 23dis
lokasyon
Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010
![Page 24: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/24.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 24dis
lokasyon
Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010
![Page 25: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/25.jpg)
• RS ile ITA arasında ilişki değişken (Reed: 28 ilişki)• sağ-sol• aynı tarafta kendi içinde
• ITA, RS yakınında dallanmalar• birbirinin içine geçerler
• Yalçın B.; Surgery 2006.• sağda sıklıkla ITA’nın önünde • solda sıklıkla iki dalının arkasında
• RS kanama kontrolü sırasında koter veya pensle hasarlanabilir• çok dikkatli kanama kontrolü yapılmalı ve kuru sahada çalışılmalı
• RS bazen ITA’nın bir dalına paralel olarak ilerler• kısmen gözüküyorsa• yanlışlıkla damar zannedilir
• RS identifikasyonu
• Berry
• Larinks
Tirod Rekürren Sinir 25
infe
rior
tiro
idart
er
![Page 26: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/26.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 26
![Page 27: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/27.jpg)
infe
rior
tiro
idart
er
Tirod Rekürren Sinir 27
![Page 28: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/28.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 28Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010
infe
rior
tiro
id a
rter
![Page 29: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/29.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 29Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010
infe
rior
tiro
id a
rter
![Page 30: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/30.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 30
a
Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010
infe
rior
tiro
idart
er
![Page 31: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/31.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 31
Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010infe
rior
tiro
id a
rter
![Page 32: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/32.jpg)
Yalçın B. Surgery, 2006.
• RS gövdesi, ITA’nın önünde
• 10 sağ; 5 sol
• RS gövdesi, ITA’nın arkasında
• 4 sağ; 6 sol
• RS gövdesi, ITA’nın her iki dalının önünde
• 1 sağ; 3 sol
• RS gövdesi, ITA’nın her iki dalının arkasında
• 3 sağ; 9 sol
• RS gövdesi, ITA’nın anterior dalının önünde ve iki dalın arasından geçmekte
• 8 sağ
• RS gövdesi, ITA’nın anterior dalının arkasında ve iki dalın arasından geçmekte
• 4 sol
• RS gövdesi, ITA’nın anterior dalının arkasında ve posterior dalına paralel seyretmekte
• 3 sağ; 8 sol
Tirod Rekürren Sinir 32
infe
rior
tiro
id a
rter
![Page 33: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/33.jpg)
Yalçın B. Surgery, 2006.• RS gövdesi ITA’nın posterior dalının arkasında
• 1 sol
• RS gövdesi, ITA’nın trakeal dalını çaprazlamakta
• 1 sağ; 1 sol
• RS’nin laringeal dalları, ITA’nın önünde
• 1 sağ
• RS’nin laringeal dalları, ITA’nın arkasında
• 1 sağ; 1 sol
• RS’nin laringeal dalları, ITA’nın her iki dalının da önünde
• 5 sağ; 2 sol
• RS’nin laringeal dalları, ITA’nın her iki dalının da arkasında
• 5 sağ; 3 sol
• RS’nin laringeal dalları, ITA’nın anterior dalının önünde ve posterior dalına paralel seyretmekte
• 2 sağ; 1 sol
Tirod Rekürren Sinir 33
infe
rior
tiro
id a
rter
![Page 34: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/34.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 34
Yalçın B. Surgery, 2006infe
rior
tiro
idart
er
![Page 35: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/35.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 35Yalçın B. Surgery, 2006
infe
rior
tiro
idart
er
![Page 36: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/36.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 36
Yalçın B. Surgery, 2006
infe
rior
tiro
idart
er
![Page 37: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/37.jpg)
berr
y
Tirod Rekürren Sinir 37
![Page 38: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/38.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 38fare
nks
infe
rior
konstr
üktö
rkası
![Page 39: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/39.jpg)
ekstr
a-la
ringealdallar
• ~%35-80 • Beneragama and Serpell (213 RS)
• %36 bifurkasyon / trifurkasyon
• Katz (1.177 RS)• %58 larinkse girmeden önce dallanma
• Randolph• %50–60% RS’in trakea, özofagus veya inferior konstrüktör kasın
üzerine uzanan küçük dallar• %30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior)
dallar• Berry seviyesinde
• Nemiroff• krikoid kıkırdak alt seviyesinin ~0.6-4 cm. altında
Tirod Rekürren Sinir 39
![Page 40: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/40.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 40
inferior konstrüktör kasa giden
özofagusa giden
ana gövde
Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010ekstr
a-la
ringeal dallar
![Page 41: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/41.jpg)
non-re
kürr
en
sin
ir • RS subklavian arter veya arkus aorta çevresinde dönüşünü yapmadan larenkse girer
• tanım• Stedman (1823)
• cerrahi önem• Pemberton (1932)
• sebep• embryogenezde 6. viseral ark ile 4. aortik ark arasındaki
regresyon ilişkisinin bozulması
Tirod Rekürren Sinir 41
![Page 42: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/42.jpg)
• anatomik serilerde %1-2
• cerrahi serilerde <%1
• sağ: %0.4-1
• sol: %0.04• situs inversus
• nonrekürrent larengeal sinir varlığı• RS yaralanma riski %2'den %33'lere çıkar
• NRS şüphesi• vagus siniri bulunup takip edilmeli
Tirod Rekürren Sinir 42non-re
kürr
en
sin
ir
![Page 43: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/43.jpg)
• larinkse girerken• sıklıkla STA ile yakın komşuluk
• aynı tarafta hem rekürren hem de nonrekürren laringealsinir birlikte bulunma olasılığı (%0,2)
• yalancı non-rekürren sinir• servikal sempatik sisteme ait lifler
• RS ile anastomoz
• sempatik inferior laryngeal anastomoz dalları
• bazen RS ile aynı çapta
Tirod Rekürren Sinir 43non-re
kürr
en
sin
ir
![Page 44: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/44.jpg)
• TİP I• tiroid üst kutup düzeyinde çıkıp kısa yatay gidiş ile
larenkse girer
• TİP II• daha alt servikal bölgeden başlar, yukarı dönüş yapar ama
inferior tiroid artere paralel
• TİP IIa• inferior tiroid arterin üzerinde paralel
• TİP IIb• inferior tiroid arterin aşağısında paralel
Tirod Rekürren Sinir 44non-re
kürr
en
sin
ir
![Page 45: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/45.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 45non-re
kürr
en
sin
irTİP I
TİP II
![Page 46: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/46.jpg)
identifikasyon
Tirod Rekürren Sinir 46
![Page 47: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/47.jpg)
• RS paralizi oranı• %0,2-13,2
• sol RS daha sık • daha uzun?• varyasyonlar daha sık?
• RS paralizilerinin %75’i cerrahi• termal hasar• keskin diseksiyon• bağlama• aşırı aspirasyon• aşırı diseksiyon• germe (stretching)• çekme (retraction)• bası (compression)
Tirod Rekürren Sinir 47
![Page 48: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/48.jpg)
• paralizi sebepleri• yapı• seyir• kanama• anatomik ilişkiler• anatomik varyasyonlar• kötü/yetersiz cerrahi teknik• deneyimsiz cerrah
• %25 enfektif, tümör, ilaç vb.
• %2 cerrahi sebep Ø
• %50 hasar asemptomatik
Tirod Rekürren Sinir 48
![Page 49: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/49.jpg)
RS identifikasyonunda referans noktaları (avantaj/dezavantaj?)• inferior tiroid arter
• Reed: 28 ilişki• Yalçın: varyasyonlar
• inferior konstrüktor kas
• Asgharpour: %90.4
• tiroid kıkırdak alt boynuzu • Wang & Uen: RS alt boynuzun 0.5-0.8 mm aşağısından
• Zuckerkandl tüberkülü• Pelizzo: Grade 0 - ZT yok; Grade 1 - lateral lobda hafif kalınlaşma; Grade 2 - <1 cm; Grade
3 - >1 cm
• Berry ligamanı• Uen: RS 3 mm uzakta• Yalçın: %2.5 oranında penetrasyon• Lekacos: Berry bağlanmalı, kesilmemeli
• trakea-özofageal oluk• Hunt: sağda %65, solda %77 sinirin oluk içinde; bazen de trakea anterolateraline• Uen: sağda %21.7, solda % 8.3 oluk dışında• Uen: lobun alt 1/3 bölümünde sağda %6.8, solda %15 oluğa çok yakınTirod Rekürren Sinir 49
![Page 50: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/50.jpg)
inferior yaklaşım
• Simon üçgeni (trakea – alt kutup sınırı– karotid arter)• + daha az kanamalı saha• + sinir bu sahada tek ana dal• - geniş saha• - paratiroid zedelenmesi
• bazı cerrahlar sadece Berry’nin altındaki distal kısmı identifiyeeder• + inferior paratiroid kanlanmasını bozmaz• - büyük Zuckerkandl tüberkülü
• sinir anterolateral yerleşim gösterebilir• alt kutup venleri dikkatli ve ayrı ayrı bağlanmalı
Tirod Rekürren Sinir 50
![Page 51: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/51.jpg)
lateral (back-door) yaklaşım
• İTA • anahtar
• prensip • sinir bulunana kadar hiçbir anatomik yapı kesilmemeli
• dikkatli diseksiyon• İTA–RLS ilişkisi değişken
• sinirin dallanmış olabilmesi
Tirod Rekürren Sinir 51
![Page 52: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/52.jpg)
superior yaklaşım
• büyük servikotorasik guatr
• nüks vakalar
• anatomik varyasyonlar• tiroid kıkırdak alt boynuzunun hemen altında, krikofaringeus
kasının alt seviyesinde sinir ortaya konur
• paratiroidler korunur
• aşağı doğru disseke edilir
• diğer yaklaşımlara göre daha zor
Tirod Rekürren Sinir 52
![Page 53: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/53.jpg)
Procacciante (2000)
• palpasyon metodu• Violin teli
• tiroid alt kutbunun aşağısı ve arkasında yukarı uzanan, tiroid bez medialeekarte edilirken palpe edilen gergin hat
• İTA advetisyası-perinörium arası bağ dokusu bağlantıları
• sinir tiroid alt kutbunun 2 cm altında ve toraks girişinin 1-2 cm üzerinde bulunur
Tirod Rekürren Sinir 53
![Page 54: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/54.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 54
![Page 55: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/55.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 55
superior yaklaşım inferior yaklaşım
late
raly
akla
şım
VAGUS
KAROTİS
TİROİD
RS
![Page 56: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/56.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 56Doç. Dr. Atakan Sezer’in izniyle; Teşekkür: Doç. Dr. Özer Makay
![Page 57: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/57.jpg)
Tirod Rekürren Sinir 57Doç. Dr. Atakan Sezer’in izniyle; Teşekkür: Doç. Dr. Özer Makay
![Page 58: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/58.jpg)
öneriler
• olabildiğince intra-kapsüler çalışmak ve identifikasyonyapmamak?
• ekstra-kapsüler alanda künt diseksiyon yapmak
• olabildiğince kuru alanda çalışmak
• RS identifikasyonundan önce hiçbir arteri bağlamamak/yakmamak• olabildiğince tiroidin aleyhine bağlama yapmak
• bipolar koter kullanmak
• loop (2.5x) kullanmak
Tirod Rekürren Sinir 58
anatomi bilgisi olmayan bir hekim tıpkı planı olmayan bir mimara benzer…
![Page 59: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/59.jpg)
öneriler
• büyük guatrlarda dislokasyon olasılığını hatırlamak
• re-opere olgularda olabildiğince daha önce disekeedilmemiş alandan başlamak• lateral yaklaşım öncelikli tercih
• RS bulunamadığında/traseden emin olunamadığında• non-rekürren sinir varlığından kuşku duymak
• inferior tiroid arter
• tiroid kıkırdak
• benign olgularda• totale yakın tiroidektomi?
Tirod Rekürren Sinir 59
anatomi bilgisi olmayan bir hekim tıpkı planı olmayan bir mimara benzer…
![Page 60: Rekürren Sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior) dallar •Berry seviyesinde •Nemiroff •krikoid kıkırdak](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062601/5e22fbee5684fd2e9409a02b/html5/thumbnails/60.jpg)
William Stewart Halsted (1852-1922)
The extripation of the thyroid gland forgoitre typifies, perhaps, better than any operation the supreme triumph of the
surgeon’s art…
Tirod Rekürren Sinir 60