Relasjonsbyggingogmo/vasjonsarbeidikogni/v
terapiArneRepål
Hvaerpsykoterapi?
• Enrelasjonmellomtomenneskerhvordenenepersonen(terapeut)prøveråpåvirkedenandre(pasient)/lånåenønsket/lstandgjennom:– /lstedeværelse(relasjon/allianse)– psykoedukasjon– terapeu/sketeknikker
• Pasientenprøverogsååpåvirketerapeuten• Intrikatsamspill
Definisjonavrelasjon
• Forhold• Forbindelse• Sammenheng
Definisjonavallianse
• ForbundsluIeteIeroverenskomstomfellesopptredenellergjensidigstøIe
Terapeu/skallianse
• DenskriLligellerunderforståIekontraktensominngåsmellomterapeutogklientnårenpsykoterapeu/skbehandlingbegynner
• Psykoanaly/skpakt(SigmundFreud)
• Behandlingsallianse(AnnaFreud)
Terapeu/skallianse
• Denterapeu/skealliansekjennetegnesved:– atterapeutogpasienterenigeomterapiensmål
– hvilkemetodersombenyIesforånåmålene– kvalitetenpådeemosjonellebåndenemellomdem(/llit,aksepteringogforståelse)
– Bordin1994
Noensentralespørsmål:
• Erengodalliansekura/visegselv?• Eranvendelseavteknikkernokisegselv?• Erdetmeningsfyltåskillemellomallianseogteknikk?
Funnfrapsykoterapiforskning
• Pasientvariabler • Relasjon
• Placebo,håpogforventning
• Spesifikkemodeller/teknikker
Lambert(1992)
Hubble,DuncanogMiller(1999)
Toleire
• Enrekkefunnpekerpåklarsammenhengmellomkvalitetenpådenterapeu/skealliansenogterapiresultat
• EnrekkefunnfrastudieravKTveddepresjonstøIerdenalterna/vehypotesenatsymptomleIefører/lstyrkingavdenterapeu/skealliansen,menikkeomvendt
• Grunn/låtroatdetertaleomenvekselvirkningvedKT?
• C.F.NewmaniTheTherapeu/cRela/onshipintheCBPsychotheraies(GilbertandLeahyeds.,2009)
Denterapeu/skealliansen
• BegrepetbrukesipsykoterapiforskningforåvurderekvalitetenogmålreIethetenisamarbeidmellomterapeutogpasient
• OmfaIerbåndetmellomterapeutogpasient,enighetommetoderogmidlerforånåmålene
• Dekkersåledesbåderelasjonogteknikker• Kanikkeforståssomensbetydendemedentrygg,varmoggodrelasjon
Teknikkogrelasjon
• LitenstøIeforatenklefobier/tvangslidelserkurereskunved/lstedeværelseavengodrelasjon
• Forholdmellomteknikkogrelasjonkanvarierevedulikelidelser
Vurderingavkvalitetenpåalliansen
• Detkanvirkesomomterapeutogpasientvektleggerulikefaktorer
• Pasientervekteleggeremosjonellinvolveringogvarme
• TerapeuterermeropptaIavak/vdeltakelseogsamarbeidsevne
• (Hardy,Cahill&Barkham,2007)
Kanfagetselvavgjøregrunnleggendespørsmålomhvasomerdengodeterapi?
• Jegtrordetbøroverlates/lpasienter• Fokuserepåtydeligebehandlingsmålogevaluering
Etbrukerperspek/v
• Pasienterskalsikresmulighet/lak/vmedvirkningiutredningogbehandling
• PasienterskalkjennesegrespektertogivaretaI
• Pasienterskalinviteres/låbidramedsinevalueringavrelasjonogterapi
SpørreundersøkelseMentalHelseVendepunkthistorier(RagnfridKogstad,2003)
HvasynespasienterombehandlingendeharfåI?(Svarfraca1000medlemmeravMentalHelse).
• Pasienteneskrevvendepunkthistorier,enposi/vogennega/vopplevelseimøtetmedpsykiskhelsevernsomhaddegjortatdehaddefåIdet”betydeligbedre”eller”verre.”
Hvaskapervendepunkt?
• Følesegtrygg• Fokuspåopplevdlivssituasjon• Fåoppmuntring• Bliakseptert• FåbekreLelsefraandre• Være/lnyIe• Ikkeværealene• Mulighet/lååpneseg• Sjanse/lå/eogbliforståI• Hjelp/larbeideseggjennomdetvanskelige
Sammenfallendefunn
• Funnfrapsykoterapiforskning,liIeraturombrukerperspek/vetogspørreundersøkelseersammenfallendeogitrådmeddengodekogni/veterapi
Utviklingavrelasjonsbegrepet
• UtvidelseavCarlRogers(1951)”nødvendigeog/lstrekkelige”faktorerhosterapeutenforåbevirkeendringerhosklienten,/l”terapisometsamarbeidsprosjektderbeggeparterbidrar/lrelasjonen”
• Behandlingenmåvære/lpassetpasientensmo/vasjonsnivå.DeIeendrersegiprosessen
Terapeueaktorersombidrar/letgodtbehandlingsresultat
• Empa/sk
• Varm
• Ak/v• Interessert• Forståelsesfull• Respekeull• Engasjert• Evne/låformidletrygghet,håpogop/misme
Pasientvariableravbetydningforbehandlingsresultat
• Forventninger/ldetåmoIahjelp• Symptomersalvorlighet
• Evne/låstolepåandre,inkludertterapeuten• Tidligererelasjonelleerfaringer• Selv‐andreskjema
• Mo/vasjonmedhensyn/lendring
• Engasjementiforhold/legenak/vitet
Oppgave1
• HvilkefaktorerereIerdinvurderingdemestfremmendeiarbeidetmedåbyggeenrelasjon?
• HvilkefaktorerereIerdinvurderingdemesthemmendeforåutvikleengodterapeu/skrelasjon?
• Hvilkekjennetegn/egenskaper/væremåtervedpasientersynesdugjørdetvanskeligfordegåbyggeengodrelasjon?
• Hvilkenkjennetegn/egenskaper/væremåterveddegselvkanvirkehemmendeforåbyggeengodrelasjon?
Empa/begrepet
• Kognisjon,emosjonogkommunikasjon:– Forståelseavdenandresperspek/v– Føledenandresfølelser– Formidlesinforståelse/ldeandre
• KnyIet/ltosidigatmosfæreiterapirommet
• Kogni/vueorskningogempa/tosideravsammesak
• Empa/ogselvempa/
Noenfallgruver
• Teknikeren• Denoverempa/ske
• Denoverop/mis/ske
• Denidylliserende• Denbagatelliserende
Oppgave2
• Gåsammenmednoenavdeandredeltakerne.Overdrivdeuliketypene:
• Teknikeren• Denoverempa/ske
• Denoverop/mis/ske
• Denidylliserende• Denbagatelliserende
Hvakanpåvirkerelasjonogallianse
• Faktor/lstedeførterapi– Forventning– Tidligerebehandlingserfaring– Kunnskapfrapresse,interneIm.m.
• Faktorer/lstedeunderterapi– Kroppsspråk– Verbaltspråk(meningsinnhold)– Tredjetypefaktorer(kjønn,dialekt,utseende,parfyme,lokaler)
Faktorersomkanpåvirkerelasjonogallianseforts.
• Psykologiskreaktans• Overføring(Freud1905)
– Posi/veognega/ve– Kanginygginformasjon– Fremmeellerhemmebehandling
• Motoverføring(Freud1910)
• Kulturelleforhold
Faktorersomfremmerallianse
• Pasientendeltarak/vtiueormingavterapimål
• Tidligibehandlingsforløpetbørenvektleggepasientensproblemforståelsefremforterapeutensteore/skeutgangspunkt
• Terapeutenmåformidleengasjementogønskeomåhjelpe
• Terapeutenbør/dligkunnebidramednyeperspek/ver
Noenordomdetusagte!
• Vifortellerikkenødvendigvisaltomhvavitenker
• Vifortellerikkeall/d”sannheten”• Visieravog/ldetvitrordenandreforventeråhøre
• Deterforholdvedossselvvikanværeuvitendeom
Noentransdiagnos/skebetraktninger
• Mangefellestrekkiarbeidetmedalliansebyggingåtversavdiagnosegrupper/symptomer
• Ambivalens/lendring/lstedevedmange/lstander
• Skamenhemmendefølelsevedmange/lstander
• Terapiforløpharulikefaser.Tenkeendringshjul.
Skam
• Behandlingsrelasjonenerettvetydigforhold.• Detkanværeetforholdforreparasjon,ogdetkanværeetforholdforretrauma/sering,formerskam.
• Terapikanopplevessomenskamsituasjon.Nårbehandlingenerigang,forventesdeneneåbloIesegfordenandre,åvrengeenkomplisertinnsideut.Ingenforventeratterapeutenskalværeåpenomsinskam.Deteretsværtuliktforhold.
Skamforts.
• Skamfølelsekanføre/latpasienterikkesnakkeråpentomegnevurderinger,automa/sketanker,grunnleggendeantagelserm.m.
• Skamkanmedføremanglende/lfredshetvedmestringselvderpasienteniterapeutensøynemestrer
Hvordanmøteskamfølelse?
• Respektforpasientensfølelser• Ikkeforpåpekendem.h.t.pasientertanker/handlingsmønster
• Snakkeomskamfølelsepåenindirektemåte
• Normalisering
Behandlingsallianseogangst
• EksponeringerågjøredetmotsaIeavhvahodetogkroppensiererrik/g!
• PsykoedukasjonoLesentraltforålykkes• Hjemmeoppgavermåværeoverkommelige
• Eksponeringerubehagelig!• Psykososialefaktorer
Behandlingsallianseogdepresjon
• DeprimertemenneskerhardessverreoLereI!
• Lidelsenskaraktervanskeliggjøregenak/vitet• Skamfølelsekanværehemmendeforgjennomføringak/vitet
• FareforatbehandleroppfaIessomidylliserende/bagatelliserende
• Denindrekri/kerenmertroverdigennterapeuten
Behandlingsallianseogdiffusemuskel/skjeleIplager/ME
• Pasientenikkemo/vertforpsykologiskbehandlingiutgangspunktet
• Menersymptomeneikkeharmedpsykeågjøre
• Kanoppleveterapeutensom”fiende”
• Sentralevirkemidlerer:psykoedukasjon,åpenhetfor/dligereerfaringer,realis/skmålsegng
Behandlingsalliansevedspiseforstyrrelser
Spiseforstyrrelse
• Uliktsynåbehandlingsmål• Fordreiningavrealiteterpålinjemedvrangfores/llinger
• Langerfaringmedkonflikeylterelasjoner
• Ikkegifrasegkontroll
Terapeutaeerdsomfremmeralliansevedspiseforstyrrelser(Gelleret.al)
• Ueorskehvorforspiseforstyrrelseneksisterer• Giakseptforatmeningsfyltendringtar/d
• Ikkeantanoe• Værnysgjerrigogundrende
• Værak/v
• Værpåsammeside(ambivalenservanlig)
• Pasienteneransvarligforendring
Behandlingsallianseogpersonlighetss/l
• Dentvangspreget• Denunnvikende• Denemosjoneltustabile
– selvskading
• Skamsentraltvedemosjoneltustabilpersonlighetsforstyrrelse• Ventemedåtaoppreaksjoner/aeerd/lpasienteneruteav
affekt
• Symptometsommestring(dissosiasjon,rus,isolering,selvskadingm.m.)
• Opplevelsersomfremmedgjøring,mindreverdogfortvilelsesentrale
Behandlingsalliansevedpsykose
Noensentralefaktorer
• Gradavsykdomsinnsikt/symptomueorming• Gradavkogni/vsvikt• Aggresjon• Evne/lrelasjonsbygginghospasient• Evne/lverbalisering• Paranoidberedskap• Uenighetommålogmidler• Terapeutensholdninger
Behandlingsalliansevedpsykose
• Ikkefokuserepåvrangfores/llingerisegselvmeddetsombyggeroppomdem
• Skapeforståelseforenkogni/vmodellgjennomfokuspåangstogdepresjon
• Skapeforståelseforatfeiltolkningerernormalt
• Unngå”diskusjoner”omkringpasientensfores/llinger
Relasjonsbyggesteinerpsykose
• Vektleggepasientensopplevelse• Fokuserepåopplevdesymptomer
• Bidra/lak/vproblemløsning
• Skapehåpogforventning• Ak/vlygng
• Ak/vuIes/ngavrelasjon
Allianseogbehandlingavrusmisbruk
• Ikkemoraliserendeholdningfraterapeutsentraltforålykkes
• Realis/skmålsegng
• Komorbide/lstander
Mo/vering
• Ambivalens/lendringnaturlig• Mo/verendeintervjuing• Avklaremålsegng:
– totalavholdenhet– Totaleavholdenhetfranoenrusmidler– Reduksjonavrusing– Redusereskadevirkninger– Oppnåandremål:bedrepsykiskhelse,økonomi,etc.
Fordelerogulempervedrusbruk
Fordeler ved bruk Fordeler ved ikke bruk
Ulemper ved bruk Ulemper ved ikke bruk
Medikamentellbehandlingogrelasjon
• Diskusjonommedikamenterkannoengangerværehemmendeforrelasjon
• Diskuterevirkningogbivirkninger• LyIe/lpasientenserfaringer• Samhandlingfremforcompliance
• OBSpåpasientersantagelser/holdninger/lmedikamentbruk
Reparasjonavalliansebrudd
Terapisomsamhandling
• Kon/nuerligforhandlingmellomterapeutogpasient
• Leggergrunnlagetforforandring• Særligvik/gmedfokuspårelasjonogallianseistareasen
Motvirkealliansebruddforts.
• TerapeutersogpasientersopplevelseavkvalitetenpåalliansenoLeikkesammenfallende
• Terapeutenbørlegge/lreIeforåpenhetogmulighetfor/lbakemelding
• Unngååblirigideoglojaleoverforegen/lnærmingogdermedgjøremeravdetsamme
• Evaluereunderveisogendrebehandlingsplanomresultateruteblir
Metakommunikasjon
• DersomenopplevervanskerialliansemedpasientererdetbesteoLeåkommenterepådeIe
• Brukmetakommunikasjonforåundersøkehvasomskjerpåennysgjerrigogaksepterendemåte
• Tautgangspunktiegenopplevelseogsnakkei”Jeg”form
Arbeidmedspenningerogalliansebrudd
• ReIsøkelysetmotdetsomskjerherognå• Legmervektpåbevisstgjøringennpåendring• Sepådetsomskjerisamhandlingensomnoeunikt• ReIoppmerksomhetenmotdetkonkrete• Unngåfastlåsendetolkninger• Sjekkjevnligdinopplevelseavnærhetogdistanse• Ueorskpasientensresponspådinekommentarer• UeorskpasientenstankertankerogfølelsereIerdinekommentarer
• Improvisasjoneretvik/gs/kkord
Cogni/vTherapyAdherenceandCompetenceScale(STACS)
• UtvikletavBarber,LieseogAdams(2003)• VurdererterapeutenseIerlevelseogkvalitetiforhold/lgiIevariabler
• Dekkerfireområder:– Kogni/vterapistruktur– Samarbeidendeterapeu/skrelasjon
– Anvendelseavkasusformulering– Kogni/veaeerdsteknikker
Samarbeidendeterapeu/skrelasjon(CTACS)
• Sosialisering/lKTmodellenetc• Varm/genuin/kongruent
• Akseptering/respekt• Oppmerksomhet
• Empa/
• Samarbeid
LiIeratur
• TheTherapeu/cRela/onsshipintheCogni/veBehaviouralPsychotherapies.(GilbertogLeahyeds.(2009)Routledge
• Therapeu/crela/onshipsthatwork.Therapistcontribu/onsandresponsivenesstopa/ents.Norcross,J.C.(2002)OxfordUniversityPress
• Behandlingsallianseikogni/vterapi(Berge,Repål, RyumogSamoilow),iHåndbokiKogni/vterapi,Gyldendal2008