Renaud Tamisier, Jean Louis Pépin, Patrick LévyClinique de Physiologie, Sommeil et ExerciceLaboratoire HP2, INSERM U 1042
Université Joseph FourierCHU Grenoble, France
SAS et IC en 2010 ?
Quelles données pour la prise en compte
des SAS?
PhysiopathologiePrévalencePronostic
Altération de la fonction ventriculaire gauche (I) : Modèle canin
Parker JD. Am J Crit Care Med 1999 ; 160 :1888-1896
Physiopathologie
Kaneko et al. N Engl J Med 2003;348:1233-41
Altération de la fonction ventriculaire gauche systolique :
Physiopathologie
Arias et al Circulation 2005
N=27 SAS vs. 15 contrôles
Altération de la fonction ventriculaire diastolique chez patient SAOS
Physiopathologie
Altération de la fonction ventriculaire gauche (III) :
Escourrou P. Rev Mal Respir. 1999;16:161-171
SAOSRespirationpériodique
MicroEveils
Hypoxémie
Dépressionsintrapleurales
Hypercapnie
Activation sympathique
Vasoconstriction
Artériolaire pulmonaire
FC
post-chargeventricule
gauche
post-chargeventricule
droit
consommationO2 du ventricule
gauche
transport d’O2
consommation O2 du VD
Dysfonction des ventricules droit et gauche
Physiopathologie
Gottlieb Circulation 2010;122:352
4422 patients Sleep Heart Health Study avec polygraphie à l’inclusion
Prévalence en population générale des nouveau cas incident IC selon IAH
Evident pour les hommes.Aspect protecteur pour les femmes ou évènements survenant pour un âge plus avancé
126
76%
700
28
Allemagne
71%
40
Chine
61%
108
20
USA
71%
203
28
Allemagne
51%
72%
85%
45%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
20 81 450 34N
na 25 27 30FEVG
France USA Canada France
<2000 2007
France
81%
31620
Prévalence SAS dans l’IC
Prévalence du type de SAS dans l’IC
Lofaso Javaheri Sin Tremel MacDonald
NA
40313032
36
62
21
40
11
20 81 450 34 108126N
Oldenburg
36
700
Zhao
46
25
0
10
20
30
40
50
60
70 SASC
SASO
<2000 2007
France USA Canada France AllemagneChine USA
Schulz
Allemagne
203
43
28
Wang, J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1625
n=164LVEF< 45%
113 ptsAHI= 6.9/h
37 ptsAHI= 32.9/h
Pronostic du SAS Obstructif dans l’IC
Javaheri, J Am Coll Cardiol, 2007; 49 : 2028
n=88LVEF< 45%
Pronostic du SAS Central dans l’IC
Pronostic du SAS dans la population générale Nouveaux cas d’IC diagnostiquée
Source: Medicare
Javaheri AJRCCM 2010 in press
Etude Rétrospective
Javaheri AJRCCM 2010 in press
Pronostic du SAS dans la population générale Nouveaux cas d’IC diagnostiquée
Source: Medicare
Etude Rétrospective
Résumé
• La prévalence du SAS apparait importante,
• Son pronostic assez sombre,
• le diagnostic des SAS parait devoir être évoqué chez un insuffisant cardiaque male demeurant symptomatique malgré un traitement bien conduit.
Quelles données pour le diagnostic
L’echocardiographieLe HolterLe BNP
Quelles données pour le diagnostic
L’echocardiographieLe HolterLe BNP
Chami, Circulation, 2008; 117: 2599
LVEF > 55%
SAS, remodelage VG: population générale2058 participants (Sleep Heart Health Study), âge 65 ±12 ans; 58% femme)
Damy J Sleep Res 2010 in press
SAS, remodelage VG: Insuffisance cardiaque
166 patients, I Cardiaque non ischémique, âge 56 ±13 ans; 23% femme)
Damy J Sleep Res 2010 in press
SASC SASO
* *
SAS, remodelage VG: Insuffisance cardiaque
Quelles données pour le diagnostic
L’echocardiographieLe HolterLe BNP
Holter-ECG : Analyse VFC %VLFI SASO sans IC
Roche , Eur Respir J 2007; 29 1206
-%VLFI a une valeur prédictive positive de 80% avec un seuil de 4%
SAS= Activité Sympathique augmente la variabilité de la FC (VFC)
% VLFI chez les patients avec IC
Vazir, Eur Respir J 2006, 27: 571
AHI= 20 épisodes.h-1 et
% VLFI à 2.23% :
-sensitivité de 85%,
-specificité de 65%,
-valeur prédictive positive de 61% &
une valeur predictive négative de 87%.
Sen
siti
vity
Spécificité 35%VPP: 35%VPN: 54 %
% VLFI chez des patients avec IC
Damy, J Sleep Resp 2010; 19: 131
Faux négatif(non détecté)
Vrai positif p
N 11 28
Age, ans 64.413.9 53.18.5 0.0039
Degré d’I rénale(>or45ml/min/1.73m2)
45.5% 7.1%,
Amiodarone 45.5%. 0% 0.0001
0.005
%VLFI peut être altéré chez les patients IC ayant : un âge avancé, une insuffisance rénale, un traitement par amiodarone.
Toutes ces conditions sont connues pour être associées à une réduction de la variabilité sinusale.
% VLFI chez des patients avec IC
Damy, J Sleep Resp 2010; 19: 131
Quelles données pour le diagnostic
L’echocardiographieLe HolterLe BNP
Vartani, J Sleep Res 2006; 15: 424
SAS et BNP
30 patients: 15 Hommes, 15 femmesavec SASO (38 AHI/h) mais SANS IC
Dosage du NT Pro BNP avant et après une nuit de sommeil
Aucune différence avant et après: 19 ont une diminution, 11 une augmentation, un seul patient a des valeurs anormales le matin
Le dosage du NT pro BNP n’apparait donc pas comme un marqueur permettant de détecter les SASO sans IC
83 patients I. Cardiaque , d’âge moyen 69 ans, BMI 30 kg/m2,
63% d’ischémique, 89% classe NYHA II ou III,
Traités par IEC/ARA II (96%), bêta-bloquants (44%)
VariablesTous patients AHI < 15 AHI >15
BNP (pg mL−1) * 97 ± 133 73 ± 98 187 ± 119
Noradrenaline (nmol/24 h) * 243 ± 159 225 ± 148 309 ± 183
Adrenaline (nmol/24 h) 30 ± 28 28 ± 27 36 ± 31
Rao, J Sleep Res 2006; 15: 81
Les taux de BNP et de Noradrénaline apparaissent un peu plus élevés chez les patients IC avec SAS
SAS et BNP
Gottlieb JACC 2009;54:1706
Il n’existe pas de relation entre les taux de BNP et le nombre d’AHI mais l’intensité de l’hypoxie (durée de l’O2 <90%) prédit le taux de BNP.
64 patients I. Cardiaque , d’âge moyen 59 ans, BMI 32 kg/m2,
50% d’ischémique, 100% classe NYHA II ou III,
Traités par IEC/ARA II (96%), bêta-bloquants (98%)
SAS et BNP
Conclusion
• ll semble exister une relation entre la masse VG et le taux d’AHI chez les I cardiaque non ischémique.
• Le Holter et les taux de BNP ne paraissent pas utiles pour détecter les SAS.
Quelles examens pour le diagnostic
Examen cliniqueExamens simplifiés
Polysomnographie et polygraphie
Diagnostic
• Quand faut-il l’évoquer ?
• Dépistage
• Diagnostic
• Traitement
Quand évoquer un trouble respiratoire nocturne ?
• Clinique:– Somnolence– dyspnée nocturne– Nycturie– Notion d’arythmie respiratoire
• Epidémiologie:– 70 % des patients avec FEVG<45% sont
porteur d’un TRN
35% Central35% Obstructif
Utile pour Obstructif
peu pour Central
Dépistage : outils
• Oxymétrie
• Détection du flux respiratoire et Holter ECG
• Pace maker
Est-il possible d’éliminer le diagnostic?
• Dépistage de patient BPCO avec hypoxémie nocturne
Quelles examens pour le diagnostic
Examen cliniqueExamens simplifiés
Polysomnographie et polygraphie
Oxymétrie• Profil
• Onde de pouls
Catcheside et al. Sleep 2002;25:797-804
Index de variabilité, Lévy Chest 1996
Sensibilité = 85%
Spécificité = 93%
Sensibilité = 100%
Spécificité = 17%
(pour les AC)
Oxymétrie• Pas d’aspect spécifique du profil oxymétrique
Oxymétrie• Oxymétrie couplée au flux nasal
Holter + Flux
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 10 20 30 40 50 60 70
AHI_PSG(Nb/hour)
AHI_NP(Nb/hour)
Pépin JL Sleep Med. 2009
Quelles examens pour le diagnostic
Examen cliniqueExamens simplifiés
Polysomnographie et polygraphie
Diagnostic
• Polygraphie– Simplicité de pose, ambulatoire– Rapidité lecture (20-40 min)– Qualité des enregistrements
• Pas de notion du sommeil• Polygraphe "parfait" non disponible
• Polysomnographie– Plus complexe, ambulatoire possible– Apprécier la détérioration du sommeil
Réduction ou cessation du flux
Augmentation de l’effort respiratoire
Hypoxie intermittente
Eveil
Activation cardiovasculaire
Syndrome d’apnée obstructifHypoxie intermittente, Fragmentation du sommeil, augmentation de l’effort
respiratoire
Syndrome d’apnée obstructif
• Collapsibilité des voies aériennes supérieures
HypopnéeHypopnée
Respiration normale
Respiration normale
LIDLID
Apnée
Réduction ou cessation du flux
Diminution ou suppression de la commande ventilatoire
Eveil
Activation cardiovasculaire
Syndrome d’apnée CentralHypoxie intermittente, Fragmentation du sommeil, Absence d’effort
respiratoire
Hypoxie intermittente
Contrôle chémorécepteurCentral
• Chémosensibilité au CO2
Syndrome d’apnée Central
Chémosensibilité au cours du sommeilSeuil apnéique
Mécanismes de la respiration périodique au cours de l’IVG
PaCO2 diurne : valeur prédictive +++ du SACS
Jahaveri, Ann Intern Med 1998
Naughton, Am Rev Respir Dis 1993
Mécanismes de la respiration périodique au cours de l’IVG
PaCO2 diurne : conséquences thérapeutiques
Xie, J Appl Physiol 1997
Diagnostic• Sévérité
– Nombre d’évènements IAH > 15/h– Nombre de desaturation en oxygène– Temps passé à une saturation inf à 90%– Fragmentation du sommeil
• Caractérisation– % de central
• Clinique– Contexte
Diagnostic• Sévérité
– Fragmentation du sommeil
Activation sympathique
Patient groupe controlBaseline
3 mois
Patient Autoset CS IIBaseline
3 mois
Traitement: SAS Obstructif
• Pression Positive Continue Fixe
Traitement: SAS Obstructif
• Suivi thérapeutique
• Surveillance clinique
Traitement : SAS central
• Optimisation thérapeutique de l’IC
– Stabilisation médicamenteuse
– A distance d’une resynchronisation
– A distance d’une re-perfusion coronaire
• Polysomnographie après 1 mois de traitement médical :
Prévalence SAS = 82% (20% SAOS)
2. Polysomnographie après 2 mois de traitement médical(si anomalies à 1 mois)
Tremel, Eur Heart J 1999
Stabilisation médicale
• Diminution de la composante centrale du TRN
Sinha et al, JACC, 2004;44:68-71
A distance d’une resynchronisation
Gabor et al, Eur Respir J 2005; 26:95-100
• Ischémie Myocardique
A distance d’une re-perfusion coronaire
Moruzzi et al, Heart, 1999 82: 343-347
Traitement : SAS central
• Pression Positive Continue
D Bradley et al., NEJM 2005, 353(19):2025-33.
M. Artz et al., Circulation 115 (25): 3173. (2007)
Traitement : SAS central
• Pression Positive Continue
Traitement : SAS central
• Ventilation Assistée asservie
Traitement : SAS central
• Ventilation Assistée asservie
Traitement : SAS central
• Ventilation Assistée asservie
Teschler et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:614-619
Autoset Cs 2 TM
Débit
PRESSION
DEBIT
IPAPmin
IPAPmax
L’Aide Inspiratoire (AI) s’ajuste de manière automatique selon une valeur cible
Fréquence de sécurité : Automatique ou Fixe (entre 4 et 30 cycles par minute)
Ti : Automatique (si fréquence automatique) ou Fixe entre 0.5 sec à 3 sec
Pente inspiratoire : entre 1 à 6 (1 = à 100 ms et 6 = à 600 ms)
EPAP
IPAPmin
IPAPmax
L’Aide Inspiratoire (AI) s’ajuste de manière automatique selon une valeur cible
Fréquence de sécurité : Automatique ou Fixe (entre 4 et 30 cycles par minute)
Ti : Automatique (si fréquence automatique) ou Fixe entre 0.5 sec à 3 sec
Pente inspiratoire : entre 1 à 6 (1 = à 100 ms et 6 = à 600 ms)
EPAP
BIPAP® autoSV™
M Arzt et al. Chest 2008
BIPAP® autoSV™
SOMNOvent CR®
C. Philippe et al., Heart 2006;92:337
* p <0.05
*
*
*
*
Autoset Cs 2 TM
Traitement étiologiqueAméliorer la prise en charge de l’insuffisance cardiaque
Etude Resmed- Guidant Co-Partner
Resynchronisation cardiaqueTraitement du SASC de
l’insuffisance cardiaque ?
Multicentrique européenne3 mois
100 patients screen és
Sinha et al, JACC, 2004;44:68-71
177 Weeks
Resynchronisation seule
Resynchronisation +
Ventilation autoasservie
Resynchronisation +
Ventilation autoasservie
Autoset Cs 2 TM
Effect after one month ASV vs No-ASV
Koyama Circ J 2010; 74: 2118 – 2124)
BiPAP autoSVTM
Kasaï T, Circulation: Heart Failure. 2010;3:140-148
HEART PAP n=31BiPAP autoSVTM
HEART PAP
Kasaï T, Circulation: Heart Failure. 2010;3:140-148
BiPAP autoSVTM
HEART PAP
• Quality of of life SF36
• Compliance to treatment according to AHI reduction
Kasaï T, Circulation: Heart Failure. 2010;3:140-148
BiPAP autoSVTM
Change in left ventricular ejection fraction (LVEF) following 6 months with and without adaptive servo-ventilation (ASV) in congestive heart
failure patients with sleep disordered breathing
Hasting , Circ Intern J of Cardiology 139, 2010, 17-24
BiPAP autoSVTM
Change in left ventricular ejection fraction (LVEF) following 6 months with and without adaptive servo-ventilation (ASV) in congestive heart
failure patients with sleep disordered breathing
Obstructive sleep apnea
Central sleep apnea
Hasting , Circ Intern J of Cardiology 139, 2010, 17-24
BiPAP autoSVTM
Change in left ventricular ejection fraction (LVEF) following 6 months with and without adaptive servo-ventilation (ASV) in congestive heart
failure patients with sleep disordered breathing
Hasting , Circ Intern J of Cardiology 139, 2010, 17-24
BiPAP autoSVTM
ConclusionsLes vœux pour la prise en charge correcte des patients IC
Caractériser les patients au diagnostic
Polygraphie ou polysomnographie permettant de classer les hypopnées
Bilan cardio (FEVG et diastole)Gaz du sangRéponses ventilatoires au CO2 si possible
Démarrer le traitement dans les meilleures conditions
En hospitalisation Surveillance cardiovasculaire +++ si insuffisance cardiaquePolygraphie ventilatoire sous PPC et aide inspiratoire variable
Marqueurs objectifs d’efficacité
Au moins polygraphie ventilatoire sous traitementFEVGGaz du sang, réponse au CO2Test de marche de 6 min, Epworth, qualité de vie
Objectif et Design• Objectif : Evaluer les effets à long-terme et le rapport coûts-bénéfices de la
Ventilation Auto-Asservie sur la morbi-mortalité des patients en Insuffisance Cardiaque Chronique stable, recevant un traitement médical optimisé, chez lesquels persistent des Troubles Respiratoires du Sommeil principalement centraux
• Design : étude prospective paneuropéenne randomisée multicentrique de morbi-mortalité en simple aveugle, 75 centres dont 22 en France.
• Population : Patients I C Chronique > 18 ans, FEVG <45%, IAH > 15/h
• Nombre de patients : 1260 (plus de 600 patients inclus)
• Durée d’inclusion : 18 mois…..
• Durée d’observation : 24 mois minimum
Objectif et Design• Objectif : Evaluer les effets à long-terme et le rapport coûts-bénéfices de la
Ventilation Auto-Asservie sur la morbi-mortalité des patients en Insuffisance Cardiaque Chronique stable, recevant un traitement médical optimisé, chez lesquels persistent des Troubles Respiratoires du Sommeil obstructif ou centraux
• Design : étude prospective Nord américaine et européenne randomisée multicentrique de morbi-mortalité en simple aveugle, 75 centres dont 22 en France.
• Population : Patients I C Chronique > 18 ans, FEVG <45%, IAH > 15/h
• Nombre de patients : 860
• Durée d’inclusion : Dec 2015
• Durée d’observation : 24 mois minimum
ADVENT-HF