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REPOSIÇÃO VOLÊMICA E
COAGULAÇÃO
ASPECTOS PRÁTICOS PARA O CIRURGIÃO
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CONFLITOS DE INTERESSE
• Speaker MedLine - representante ROTEM
• Patrocinado pela CSL-Behring e pela Edward’s
LifeScience para cursos no exterior.
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Conteúdo
• Introdução
• Reposição volêmica
✤ Como faço
✤Quando faço
• Coagulação
✤ Prevenção
✤ Diagnóstico
✤ Tratamento
• Considerações finais
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Introdução
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Introdução
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Fisiologia e Fisiopatologia
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Coagulação
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Sangramento
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Introdução
• Sangramento agudo e intenso
morbi-mortalidade
• Transfusão de hemocomponetes
morbi-mortalidade
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REPOSIÇÃO
VOLÊMICA
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Dan Med Bull 2010; 57(7) B4156
Fisiologia e Fisiopatologia
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Fisiologia e Fisiopatologia
Cirurgia Inflamação
Retenção Líquido
ADH Aldosterona SRA-II
Estresse Cortisol
Glucagon Epinefrina
Permeabilidade Extra vascular
Hipovolemia
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INTRA-VASCULAR EXTRA-VASCULAR
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Glicocálix
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Monitorização
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Monitorização
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Anesth Analg 2009;108:513–7
Monitorização
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Anesth Analg 2009;108:513–7
Monitorização
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Terapia guiada por metas
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O que usar?
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Tipos de cristalóides
Não balanceados Balanceados
• Soro fisiológico
• Soro glicosado
• Ringer simples
• Ringer com lactato
• Plasma-Lyte®
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Composição química
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Composição química -
osmolaridade
Osmolaridade (mOsm/L)
PLASMA 287
SORO FISIOLÓGICO 287
RINGER LACTATO
274
PLASMA-LYTE 294
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Acidose dilucional
hiperclorêmica
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• Alteração renal
▫Vasoconstrição renal
▫Aumento da resistência vascular renal
▫Diminuição da filtração glomerular
▫Diminuição do excesso de base
▫Aumento no tempo de início da diurese
Acidose dilucional
hiperclorêmica
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Ringer lactato X solução
salina
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Ringer lactato X solução
salina
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Hidroxietilamido
• Derivado do milho
• Amilopectina
• Peso: 130.000 Daltons
• Substituição Molar: 0,4
• Volume de distribuição: 5,9L
• Nível plasmático: 75% da
concentração máxima após 30 min
• Expansão plasmática: até 6h
• DOSE: até 50mL/kg/24h
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Hidroxietilamido - reações adversas
• Prurido (uso contínuo)
• Reações anafiláticas
• Alterações na coagulação
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Vida Real
• 250ml de Voluven em 3
minutos
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COAGULAÇÃO
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Coagulação
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Coagulação
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PREVENÇÃO
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Prevenção
• Avaliação pré-anestésica
✴ história de sangramento
✴ doenças adquiridas
✴medicações anticoagulantes
✴ EXAMES LABORATORIAIS NÃO
SÃO PREDITIVOS DE
SANGRAMENTO
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Prevenção
Anestesistas
Cirurgiões
Enfermeiros
Banco de Sangue
Laboratório
Farmácia
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Prevenção
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TRATAMENTO
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Monitorização - viscoelasticidade
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Monitorização- viscoelasticidade
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Hipocoagulabilidade
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O QUE FAZER?
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Algorítmo
Sangramento
difuso
INTEM
CT e MCF
normais
pré-condições*
CT prolongado
Heparina ?
HEPTEM
CT prolongado
Deficiência de
fator
CT normal
Efeito da
heparina
MCF diminuido
ou CFT
prolongado
deficiência de
fibrinogênio e/ou
plaquetas
FIBTEM
MCF diminuido
Deficiência de
fibrinogênio
MCF normal
Disfunção ou
baixa plaquetas
EXTEM
CLI alterado
hiperfibrinólise
APTEM
CLI normal
Hiperfibrinólise
CT prolongado
Deficiência vit.K
dependentes
CT e MCF
normais
pré-condições*
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Tratamento - medidas básicas
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Condutas
• Fibrinólise • Ácido tranexânico – 12,5 a 25mg/kg
• Fibrinogênio • Concentrado de fibrinoênio - dose inicial – 2g até 6g
• Criopreciptado: 1 a 1,5U a cada 10kg de peso
• Fatores • CCP-4F: 25 a 50U/kg
• PFC: 30 a 50ml/kg
• Plaquetas • DDAVP: 0,3μ/kg em 30 minutos
• 1 aférese ou 8 a 10U
• Heparina residual • Protamina
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Caso clínico
• Paciente cirrótico
• MELD 40
• IRA – diálise
• Coagulograma
• INR: 5,2
• PLQ: 40.000
• Tx hepático
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Caso clínico
• Ac. Tranexânico – 2g
+ Fibrinogênio – 6g
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CONCLUSÕES
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Conclusões
• Principal objetivo: PERFUSÃO TECIDUAL
• Manter o endotélio vascular (glicocálix) intacto
•Monitorização da responsividade volêmica e DC
• Estratégia restritiva tende a ser mais vantajosa do que a estratégia liberal
•Terapia guiada promove melhores resultados no pós-operatório
• Terapia guiada = estratégia restritiva??
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Conclusões
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OBRIGADO