Réseaux intégrés de Réseaux intégrés de services aux personnes services aux personnes âgéesâgées
Réjean Hébert,Réjean Hébert, Pierre J. DurandPierre J. DurandGina Bravo, Johanne Desrosiers, Nicole Dubuc, Gina Bravo, Johanne Desrosiers, Nicole Dubuc, Martin Buteau, Michel Tousignant, Danièle Martin Buteau, Michel Tousignant, Danièle BlanchetteBlanchette
André Tourigny, Lucie Bonin, Lysette Trahan, André Tourigny, Lucie Bonin, Lysette Trahan, Linda Dieleman, Rémy Lavigne, Robert Linda Dieleman, Rémy Lavigne, Robert Bellefleur, Céline BureauBellefleur, Céline Bureau
Programme de recherche sur l’intégration des services de maintien de l’autonomie
La Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
•les cinq Régies régionales de la santé et des services sociaux :de l’Estriede la Mauricie – Centre du Québecde Lavalde la Montérégiede Québec
• le Ministère de la santé et des services sociaux du Québec • le Fonds de la recherche en santé du Québec (FRSQ) • le Réseau de recherche en géronto-gériatrie du Québec.• l ’Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke
FinancementFinancement
Opérationnalisation
des réseaux intégrésDéveloppementdes méthodesd’évaluation
- Satisfaction
- Autonomisation
- Qualité des services
- Évaluation économique
- Indicateurs de continuité
- Évaluation de l’implantation
Développement d’outils de soutien au réseau
Profils Dossier cliniqueISO-SMAF informatisé
Implantation expérimentale et analyse d’impact
. Étude Prisma - Bois-Francs
. Étude Prisma - Estrie
PRISMA
Intégration des servicesIntégration des services
LiaisonLiaison• protocoles pour faciliter références et
transitions CoordinationCoordination
• structure de concertation inter-établissement
Intégration complèteIntégration complète• une organisation responsable de la prise en
charge complète des usagers
Modèle imbriqué(PRISMA)
Modèle niché(SIPA, PACE, CHOICE)
Soutienà dom.
Héber-gement
Soins aigus& réadap.
Guichetunique
Triage
Gestionnairede cas
Soutienà dom.
Soins aigus& réadap.
Héber-gement
Gestionnairede cas
et équipe multi.+/- Centre jour
Admission
Comparaisons des Comparaisons des modèles de services modèles de services intégrésintégrés
Éléments d ’un réseau Éléments d ’un réseau intégréintégré
1. Concertation des partenaires 2. Porte d'entrée unique3. Gestion par cas4. Plan de services individualisé5. Outil unique d ’évaluation (avec
système de classification)6. Système d ’information
1. Concertation des 1. Concertation des établissementsétablissements
StratégiqueStratégique (gouverne): (gouverne): table de concertation des directeurs table de concertation des directeurs
d ’établissements ou d ’organismesd ’établissements ou d ’organismes TactiqueTactique (gestion): (gestion):
comité de coordination des servicescomité de coordination des services OpérationnelOpérationnel (clinique): (clinique):
gestionnaires de cas et équipes gestionnaires de cas et équipes multidisciplinaires multidisciplinaires
2. Porte d'entrée unique2. Porte d'entrée unique
Porte d ’entrée du systèmePorte d ’entrée du systèmepeu importe le nombre et la nature des peu importe le nombre et la nature des
besoinsbesoins
accès à un continuum de servicesaccès à un continuum de services• services à domicileservices à domicile• services gériatriquesservices gériatriques• hébergementhébergement
Accueil - informationAccueil - information Triage (repérage)Triage (repérage)
REPÉRAGE DES PERSONNES ÂGÉESÀ RÉFÉRER À LA GESTION DE CAS
Intervenants Urgence Organismes communautaires
GESTION DE CAS
GUICHET UNIQUE
SMAF 15
SMAF connu ?
Oui Non
Contact téléphonique direct
Personne âgée ou famille
Gestionnaire de cas attitré ?
Oui
Transmissionde
l’information
Non
--
Version 1 Novembre 2001er
Questionnaire de repérage
DC I
1. Information donnée2. Référence immédiate3. Relance téléphonique
pour certains cas
Questionnairede repérage
Critères d’admissibilité
3. Gestion par cas3. Gestion par cas
Gestionnaires de casGestionnaires de cas Par territoirePar territoire FonctionsFonctions
• ÉvaluationÉvaluation• Planification (avec client + famille)Planification (avec client + famille)• Organisation et coordination Organisation et coordination
(courtage)(courtage)• Suivi et réévaluationSuivi et réévaluation
Critères d'admissibilité Critères d'admissibilité Table de concertation de la région de SherbrookeTable de concertation de la région de Sherbrooke
Avoir plus de 65 ansAvoir plus de 65 ans Résider sur le territoire de SherbrookeRésider sur le territoire de Sherbrooke Présenter des incapacités fonctionnelles Présenter des incapacités fonctionnelles
reliées à une perte d'autonomie modérée reliées à une perte d'autonomie modérée à graveà grave
Avoir un potentiel de maintien à domicileAvoir un potentiel de maintien à domicile Avoir besoin des services d'au moins deux Avoir besoin des services d'au moins deux
établissements ou programmes (excluant établissements ou programmes (excluant le médecin traitant)le médecin traitant)
Porte d’entrée unique
TRIAGE
Gestionnaire deGestionnaire decascas CLSC
Aide à domicile
Soins à domicile
Ergothérapie, etc.
Organismescommunautaires
Entreprisesd’économies
sociales
Tâches
domestiques
Accompagnement
Repas, etc. Établissementshospitaliers et
de réadaptation
Services gériatriques
Services hospitaliers généraux et spécialisés
Services de réadaptation
Établissementsd’hébergement
Centre de jour
Hébergement temporaire ou définitif
Médecins spécialistes
MédecinMédecinde famillede famille
4. Plan de services 4. Plan de services individualiséindividualisé
Défini par l ’équipe Défini par l ’équipe multidisciplinairemultidisciplinaire
Suite à l ’évaluationSuite à l ’évaluation Comprend les plans d ’intervention Comprend les plans d ’intervention
des divers professionnels des divers professionnels impliquésimpliqués
Révision périodiqueRévision périodique
5. Outil unique 5. Outil unique d’évaluationd’évaluation
SMAF intégré à l’Outil multiclientèleSMAF intégré à l’Outil multiclientèle Système de classification (Système de classification (case-mixcase-mix))
• Groupes iso-ressources Groupes iso-ressources (Resources Utilization (Resources Utilization Groups - RUG)Groups - RUG)
groupement de sujets ayant des caractéristiques semblables groupement de sujets ayant des caractéristiques semblables et requérant des services similaireset requérant des services similaires
– Facilite suivi et gestionFacilite suivi et gestion– Basé sur l ’autonomie fonctionnelleBasé sur l ’autonomie fonctionnelle– Profils ISO-SMAF des clientsProfils ISO-SMAF des clients– Profils d ’accueil des différents programmesProfils d ’accueil des différents programmes
6. Système d’information6. Système d’information
Outil informatique Outil informatique Communications cliniquesCommunications cliniques
• horizontale : entre les intervenantshorizontale : entre les intervenants• vertical : entre les niveaux (ex. vertical : entre les niveaux (ex.
domicile, institutions)domicile, institutions) Suivi de gestionSuivi de gestion Information descriptive (tableau de Information descriptive (tableau de
bord)bord)