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Ressourcenallokation/Mittelverteilung in der Gesundheitsversorgung: Herausforderungen und Lösungsansätze aus ethischer Perspektive
Georg Marckmann
Ludwig-Maximilians-Universität MünchenInstitut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin
Tagung des Landesethikkomitees Südtirol
„Was soll im Gesundheitswesen Vorrang haben? Eine Frage der Ethik!“
Bozen, 02. Februar 2012
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Skylla
Charybdis
Straße von Messina
Kalabrien
Sizilien
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Bozen, 02.02.12 Georg Marckmann, LMU
Übersicht
� Problemhintergrund: Mittelknappheit im Gesundheitswesen
� Mittelverteilung - eine Frage der Gerechtigkeit
� Ebenen der Mittelverteilung
� Handlungsoptionen� Effizienzsteigerungen („Rationalisierungen“)
� Mittelerhöhung
� Leistungsbegrenzungen („Rationierungen“)
� Formale & materiale Kriterien gerechter Leistungsbegrenzungen
� Fragen & Diskussion
3
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MedizinischeInnovationen
Demographischer Wandel
BegrenzteFinanzmittel
Nachfrage � Angebot �
Mittelknappheitim Gesundheitswesen
Mittelknappheitim Gesundheitswesen
+
Bozen, 02.02.12 Georg Marckmann, LMU 4
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Fazit - 1
� Demographischer Wandel und medizinische Innovationen führen zu einem steigenden Versorgungsbedarf, vor allem für multimorbide, chronisch kranke ältere Patienten.
� Dem stehen im öffentlichen Bereich begrenzte Finanzmittel gegenüber.
� Damit stellt sich die Frage, wie die begrenzten Gesundheitsressourcen verteilt werden sollen.
Bozen, 02.02.12 Georg Marckmann, LMU 5
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Eine Frage der Gerechtigkeit...
� Was unterscheidet Gesundheit von anderen Gütern?
� Gesundheit = transzendentales Gut
„Gesundheit ist nicht alles, aberohne Gesundheit ist alles nichts.“
� Zugang zur Gesundheitsversorgung →Voraussetzung für die Chancengleichheit (Norman Daniels)
� Jeder/jede sollte – unabhängig vom Einkommen – einen Zugang zur Gesundheitsversorgung haben
� Argument für eine solidarisch finanzierte, gesetzlich abgesicherte medizinische Grundversorgung(einschließlich Gesundheitsförderung und Prävention)
� Sozial bedingte Ungleichheiten von Gesundheitschancen
� Förderung der sozioökonomischen Voraussetzungen von Gesundheit ethisch geboten
Bozen, 02.02.12 Georg Marckmann, LMU 6
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Fazit - 2
� Die Verteilung begrenzter Gesundheitsressourcen ist nicht nur eine politische oder ökonomische Frage, sondern eine Frage der Gerechtigkeit (... und damit eine Frage der Ethik!)
Bozen, 02.02.12 Georg Marckmann, LMU 7
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Ebenen der Verteilung/Allokation
Ebene Verteilung Beispiele
Makro-ebene
Zuteilung von Mitteln-in die Gesundheits-versorgung-in die einzelnen Bereiche der Gesundheitsversorgung
- Gesundheitssektor vs. Bildung, Infrastruktur etc.
- z.B. stationäre vs. ambulante, fachärztliche vs. hausärztliche Versorgung
Meso-ebene
Verteilung von Mitteln-in Versorgungsbereichen-in Gesundheitseinrichtungen
- Anzahl, Größe & Fachbereiche von Krankenhäusern
- Mittelverteilung im Krankenhaus / im Pflegeheim
Mikro-ebene
Zuteilung von Mitteln im Einzelfall
- Betreuungszeit (!)- teure Medikamente- Pflegemaßnahmen
Bozen, 02.02.12 Georg Marckmann, LMU 8
Verteilungsfragen in Südtirol (11:00)
Makroebene: Dr. Martin M. LintnerMesoebene: Dr. Deborah MascalzoniMikroebene: Dr. Clara Astner
Sie können selbst mitdiskutierenin den 4 Workshops ab 14:00!
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Medizinische Innovationen
Demographischer Wandel
BegrenzteFinanzmittel
Nachfrage � Angebot �
Mittelknappheitim Gesundheitswesen
Mittelknappheitim Gesundheitswesen
+
Strategien?Bozen, 02.02.12 Georg Marckmann, LMU 9
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Medizinische Innovationen
Demographischer Wandel
BegrenzteEinnahmen
Nachfrage � Angebot �
Mittelknappheitim Gesundheitswesen
Mittelknappheitim Gesundheitswesen
+
Effizienzsteigerungen(Rationalisierungen)
Effizienzsteigerungen(Rationalisierungen)
Bozen, 02.02.12 Georg Marckmann, LMU 10
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Bozen, 02.02.12 Georg Marckmann, LMU 11
Rationalisierungen
� Ethische Priorität: Konvergenz von Ökonomischer und medizinisch-ethischer Rationalität� Elimination von Über-, Unter- und Fehlversorgung� Verbesserte Organisation und Integration der Versorgung� Stärkung der Gesundheitsmündigkeit & Prävention
� Wichtig: Nicht nur Unterlassung ineffektiver Maßnahmen, sondern (vor allem) richtige Indikationsstellung effektiver Maßnahmen!
? Evidenzbasierte Medizin (Studien, Leitlinien) & Health Technology Assessment (HTA)
? Vortrag Dr. Horand Meier (10:15)
� Herausforderungen:
� Umsetzung methodisch schwierig, politische Widerstände
� Erfordert strukturelle Veränderungen
� Wirkungslatenz (vgl. Leitlinien), kann Kosten steigern
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Medizinische Innovationen
Demographischer Wandel
BegrenzteEinnahmen
Nachfrage � Angebot �
Mittelknappheitim Gesundheitswesen
Mittelknappheitim Gesundheitswesen
+
Effizienzsteigerungen(Rationalisierungen)
Erhöhung der Mittel im Gesundheitswesen
Erhöhung der Mittel im Gesundheitswesen
Charybdis
Leistungsbegrenzungen(Rationierungen)
Leistungsbegrenzungen(Rationierungen)
Skylla
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Bozen, 02.02.12 Georg Marckmann, LMU
Fazit - 3
� Rationalisierungen haben höchste Priorität bei der Allokation von Gesundheitsressourcen.
� Rationalisierungen allein werden aber nicht ausreichen, um den Kostendruck durch Innovationen und Demographie dauerhaft zu kompensieren.
� Es gibt gut Gründe die (öffentlichen) Gesundheitsausgaben zu begrenzen.
� Damit werden Leistungsbegrenzungen („Rationierungen“) unausweichlich.
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Leistungsbegrenzungen
� Gerechtigkeitsfrage:Wie können die begrenzten Gesundheitsressourcen gerechtverteilen werden?
� Wer soll über die Leistungsbegrenzungen entscheiden?
� Nach welchen Kriterien?
Bozen, 02.02.12 Georg Marckmann, LMU 14
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LeistungsbegrenzungenLeistungsbegrenzungen
explizit implizit
Vergütungsformen• DRGs• Kopfpauschalen• Bonus-/Malus-System
Zuzahlungen• Fixbetrag• Prozentual• Selbstbehalt
Budgets FinanzielleAnreize
Leistungs-erbringer
Versicherte/Patienten
Leistungs-ausschlüsse
Versorgungs-Standards
• Transparent
• Konsistent• Medizinisch rationaler
• Gerechter (Gleichbehandlung)
• Entlastet A-P-Beziehung• Simultane Steuerung von
Kosten und Qualität
Prioritäten
Vortrag Prof. Meyer 11:40
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Bozen, 02.02.12 Georg Marckmann, LMU
Gerechtigkeit (1): Formale Kriterien
� Formale Kriterien � faires Entscheidungsverfahren
� Transparenz
� Legitimität (demokratisch legitimierte Institutionen)
� Konsistenz (Gleichbehandlung der Patienten)
� Nachvollziehbare, relevante Begründung
� Evidenzbasierung (hinsichtlich Nutzen & Kosten )
� Partizipation (relevanter gesellschaftlicher Gruppen)
� Widerspruchsmöglichkeiten
� Faire Entscheidungsprozesse� Makroebene � politische Entscheidungen
� Mesoebene � Entscheidungen in den Einrichtungen (Krankenhaus, Alters- & Pflegeheim, etc.)
� Mikroebene � im Einzelfall
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Bozen, 02.02.12 Georg Marckmann, LMU
Gerechtigkeit (2): Materiale Kriterien
� Ziel: inhaltliche Begründung von Allokationsentscheidungen
� Materiale Kriterien (vgl. z.B. ZEKO 2007)
n Medizinische Bedürftigkeit� Dringlichkeit der Behandlung, Schweregrad der Erkrankung
n Erwarteter individueller medizinischer Nutzen
n Kosten-Nutzen-Verhältnis
� Metakriterium: Evidenzstärke (Nutzen & Kosten)
� Ethisch nicht akzeptable Kriterien
� Alter, Geschlecht, Herkunft, etc.
� Sozialer Status, Zahlungsfähigkeit
� Psychischer oder physischer Gesundheitszustand
? Anwendung auf Makro-, Meso- & Mikroebene
? Abwägung der Kriterien erfordern faire (politische) Entscheidungsprozesse!
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Bozen, 02.02.12 Georg Marckmann, LMU
Fazit - 4
� Die Verteilung begrenzt verfügbarer Gesundheitsressourcen wirft auf verschiedenen Ebenen Fragen der Gerechtigkeit auf.
� Allokationsentscheidungen sollten sich deshalb an formalen und materialen ethischen Kriterien orientieren.
� Dies ermöglicht faire Entscheidungsprozesse und ethisch gut begründete Entscheidungen.
� Wie dies in Südtirol realisiert werden kann, werden wir im Verlauf der Tagung weiter diskutieren! ☺
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Medizinische Innovationen
Demographischer Wandel
BegrenzteFinanzmittel
Nachfrage � Angebot �
Mittelknappheitim Gesundheitswesen
Mittelknappheitim Gesundheitswesen
+
Effizienzsteigerungen(Rationalisierungen)
Effizienzsteigerungen(Rationalisierungen)Erhöhung der Mittel im
Gesundheitswesen
Erhöhung der Mittel im Gesundheitswesen
Charybdis
Leistungsbegrenzungen(Rationierungen)
Leistungsbegrenzungen(Rationierungen)
Skylla
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Bozen, 02.02.12 Georg Marckmann, LMU
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
� Literatur:
� Marckmann G, Gesundheit und Gerechtigkeit. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung –Gesundheitsschutz 2008;51(8):887-894
� Kontakt (Sonderdrucke etc.): [email protected]
� Folien: www.egt.med.uni-muenchen/marckmann
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Rahmenbedingungen•Demographischer Wandel & Innovationen � Ausgaben↑•Steigender Altenquotient � Einnahmen↓•Bereits heute: verdeckte Rationierung•(erhebliche) Wirtschaftlichkeitsreserven im System•Sozioökonomisch bedingte Ungleichheiten der Gesundheitschancen
Priorisierung & „Rationierung“ offen diskutieren?
Vorteile:•Öffentliches Problembewusstsein↑•Priorisierung � gezielter Einsatz begrenzter Ressourcen•Orientierung & Vorgaben für bereits bestehende „Rationierung“ � gerechtere Zuteilung•Vorbereitung auf steigenden Kostendruck•Reallokation von Ressourcen für prioritäre Gesundheitsbedürfnisse
Nachteile:•Vernachlässigte Rationalisierung (?)•Zweiklassenmedizin (?)•Verlust von Wählerstimmen (?)
Vorteile:•Umfassendere, qualitativ hochwertigere Versorgung (?)•Politisch leichterer Weg (?)
Nachteile:•Intransparenz des Systems•Fortgesetzte (& vermutlich zunehmende) verdeckte Rationierung � Ungleichheiten in der Versorgung•Keine Identifizierung prioritärer Versorgungsbedarfe•Keine Vorbereitung auf zunehmenden Kostendruck
Ja Nein