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Resultados da padronização técnica da exploração de vias biliares
laparoscópica
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Nertan L. Tefilli,* Luiz C. Von Bahten,* José Sampaio Neto,* Leandro Billó,* José F. P. Rodriguez,* e
Thaísa S. Nakadomari*Serviço de Cirurgia Geral, Hospital Universitário Cajuru,
Curitiba, Paraná, Brasil
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Racional atualColedocolitíase
Pós-colecistectomia Vesícula biliar tópica
CPREContraindicações clínicas
•Doenças crônicas•Pancreatite severa
•Sépsis grave por colangiteClinicamente
estável
Colecistectomia e CPRE pré ou pós-operatória Colecistectomia e EVBL
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Táticas cirúrgicasEVBL
Com colangioscopia Sem colangioscopia
Transcística Transcoledociana
Irrigação com SF + glucagon + hioscina EV
Extração com cestaExtração com balãoCondução ao duodeno
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Táticas cirúrgicas - vantagens
Transcística Transcoledociana
Não requer coledocotomia Não requer fluoroscopia
Sem coledocorrafia Não requer cesta
Sem dreno em T Independe do tamanho do cálculo
PO simples Altas taxas de sucesso
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Táticas cirúrgicas - desvantagens
Transcística Transcoledociana
Requer fluoroscopia Requer coledocorrafia + dreno em T
Requer cesta Drenagem da cavidade abdominal
Dificuldade na retirada de cálculos > 5 mm
Maior taxa de fístula biliar
Ampliação na abertura do cístico
Sucesso em torno de 50-60%
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Colangioscopia
Com Sem
Confirmação do clareamento
Eficiente e fácil Colangiografia
Custo Alto Baixo
Disponibilidade Baixa Alta
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CPRE versus EVBL
• Pré-laparoscopia– Exploração aberta como primeira linha
• Advento da CPRE (década de 70)– Mesma conduta se diagnóstico
intraoperatório• Era laparoscópica
– Preferência à CPRE– Pré-conceitos de complexidade com relação à
EVBL
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CPRE versus EVBL
• CPRE como terapia de primeira linha– Pré-operatório
• desnecessária em até 50% dos casosMartin et al – ANZ J. Surg - 72:258-64; 2002
– Pós-operatório• taxa de falha > 10%• necessidade de um terceiro procedimento
– Morbidade de 15% e mortalidade de 0.5% Thompson et al – Br. J. Surg - 83:1608-12; 2002
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CPRE versus EVBL
• EVBL como terapia de primeira linha– A via de acesso preferencial é a laparoscopia
Heili M. - J Am Surg – 65:135 – 8; 1999
– Superioridade à CPRE• Procedimento único• Menor tempo de permanência hospitalar• Menores custos
Cushieri et al - Surg Endos – 13: 952-7; 1999Rhodes et al - Lancet – 351:159-61; 1998
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EVBL
• Resultados motivadores– Metanálise de 19 estudos – 1762 pacientes– Clareamento > 80%– Morbidade < 10%– Mortalidade < 1%– Abordagem transcística ou transcoledociana
Menon – Am. J. Surg. - 179:309-15; 2000
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Drenagem da via biliar
• Abandono do dreno em T– Revisão com 274 pacientes– Morbidade de 15%– Dois casos de óbito diretamente relacionados
Wils et al – ANZ J. Surg – 72:177-80; 2004
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Drenagem da via biliar
• Fechamento sobre stent– Mais seguro e melhor tolerado– Requer EDA para retirada– Migração e perfuração duodenal
• Sem uso de drenos ou stent– Não há maior incidência de fístula biliar
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Métodos
• Exploração de vias biliares laparoscópica– Primeira linha– Transcoledociana– Uso de balão– Colangiografia pré e pós– Sutura contínua longitudinal
• Fio absorvível 3-0 ou 4-0– Sem drenagem da via biliar
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Métodos
• Exploração de vias biliares laparoscópica– Drenagem tubular fechada sub-hepática
• 72 horas– Enzimas pancreáticas seriadas
• 12, 24 e 48 horas– Cirurgião titular e residentes assistidos– Março de 2009 a março de 2010– Apreciação pelo CEP da PUC-PR
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Métodos
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Métodos
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MétodosDemografia
Idade média (anos) 47.5
Idade mediana (anos) 53
Faixa etária (anos) 15-78
Homens (%) 1 (7.7)
Mulheres (%) 12 (92.3)
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Métodos
Motivo de admissão
Admissão N° pacientes (%)
Emergência(12 pacientes)
Colecistite aguda 2 (15%)
Icterícia 8 (62.3%)
Pancreatite aguda 0
Imagionologia biliar ou bioquímica hepática alterada
2 (15%)
Eletivo 1 (7.7%)
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MétodosApresentação
Suspeita pré-operatória N° pacientes
Incidental em colangiografia intraoperatória 3 (23.1%)
Suspeita por presença de um ou mais dos seguintes:- História de icterícia, colúria ou acolia- História de pancreatite- Bioquímica hepática anormal- Imaginologia biliar anormal Ultrassom Tomografia computadorizada Colangiorressonância magnética
9099920
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Resultados
Clareamento laparoscópico bem sucedido, n = 12 (92.3%)
Método N°Sucessos
TempoOperatório
(min)
EstadiaHospitalar
(dias)
Morbidade Mortalidade
Coledocotomia 12 121.1 6.6 2 (15%) Nula
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Resultados• Fechamento primário do colédoco
– 11 pacientes– 1 paciente com uso de dreno em T
• Início da série• Ducto < 10 mm
• Hepaticojejunostomia em Y-de-Roux– 1 paciente– Conversão
• Tempo operatório prolongado– Cálculo impactado com via biliar > 20 mm
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Resultados• Complicações
– Fístulas biliares (15%)• 2 pacientes• Fechamento espontâneo com 4 e 10 dias• 1 com adenocarcinoma de vesícula biliar (T1b)
– Complicações não relacionadas (15%)• 2 pacientes• Descompensação IC e hipocalemia de difícil manejo• IRA tratada com medidas clínicas
– Alterações de enzimas pancreáticas (22.5%)• 3 pacientes• Sem repercussões clínicas
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Resultados
• Seguimento – Médio de 5,4 meses– Maior de 11 meses– Sem casos de estenose de via biliar
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Conclusão
• EVBL– Terapia segura e efetiva– Complicações comparáveis às da literatura
• Sem diferenciação de técnica• Início da curva
– Vantagens reprodutíveis– Procedimento factível
• CPRE – Útil em situações específicas