LA VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Y SUS
CONSECUENCIAS SOBRE LA CALIDAD EN LA
ASISTENCIA SANITARIA. Estrategias de garantía de
calidad
Los 3 principales retos de los Sistemas sanitarios en los países
desarrollados son la gran complejidad de la asistencia sanitaria, la
escasez de recursos y la constante innovación tecnológica.
La complejidad de la propia asistencia sanitaria y los rápidos y
constantes cambios en la tecnología va a provocar que los
profesionales sanitarios tengan una información limitada acerca de
la efectividad y la eficiencia de los distintos procedimientos
terapéuticos.
La incertidumbre en el valor de los distintas opciones terapéuticas
es los que va determinar diferentes formas de práctica clínica y a
esto es a lo que se denomina variabilidad en la práctica clínica
El problema de la variabilidad en la práctica medica se conoce
desde los años 30 con los trabajos de Allison Glover, pero Los
estudios mas relevantes y rigurosos sobre la variabilidad fueron los
realizados a partir de los años 70 por Wennberg y Gittelshon sobre
las tasas de amigdalectomias histerectomías y prostatectomias en
el estado de Vermont.
La existencia de variabilidad entre Servicios de cirugía ortopédica
se podría originar por tres tipos de factores. Factores
dependientes de la población. Factores dependientes del la oferta
de Servicios Y por ultimo la variabilidad se podría explicar por
factores dependientes del cirujano.
La variabilidad que depende del cirujano tiene su origen en la
incertidumbre provocada por la falta de evidencia científica o por
la información limitada del cirujano
La incertidumbre va a dar lugar a grandes discrepancias en los
criterios de los cirujanos ortopédicos. Las discrepancias en los
criterios de los cirujanos originan diferentes formas de práctica
clínica. En esta presentación se muestran las grandes diferencias
que existen en Europa y en España a nivel de la Comunidad de
Madrid en la cirugía de la artroplastia de cadera y de rodilla. Estas
diferencias se dan tanto en las tasa de artroplastia asi como en los
tipo de prótesis utilizados y en los costes. Dichas diferencias se
mantienen incluso dentro del mismo hospital e incluso dentro del
mismo Servicio de cirugía ortopédica, demostrando que gran parte
de esta variabilidad es debida a factores que dependen de las
discrepancias entre los cirujanos.
La existencia de variaciones significativas va repercutir de forma
negativa en la calidad asistencial poniendo de manifiesto tres tipos
de problemas: un problema de efectividad, un problema de
eficiencia y un problema de accesibilidad.
Antes estos problemas existe la necesidad de buscar soluciones
buscando aquellos métodos o estrategias de garantía de calidad
que sean más efectivas en la disminución de la variabilidad.
Aquellos métodos de garantía de calidad que han demostrado ser
más efectivos en disminuir la variabilidad han sido:
- Las Auditorias médicas.
- La Investigación de resultados.
- La Elaboración de guías clínicas, protocolos y vías
clínicas.
- La Métodos de búsqueda de la excelencia
(Benchmarking).
- La Evaluación económica en asistencia sanitaria.
- La Creación de Registros.
1
Slide No. 1 • •
Slide No. 2 • •
INTRODUCCIONVARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
PRINCIPALES RETOS
DE LOS
SISTEMAS SANITARIOS
• LA GRAN COMPLEJIDAD DE LOS SERVICIOS SANITARIOS.
• CONSTANTE INNOVACIÓN TECNOLÓGICA.
• LA ESCASEZ DE LOS RECURSOS.
2
Slide No. 3 • •
INTRODUCCIONVARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
COMPLEJIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA
RAPIDAD Y CONSTANTE INNOVACION TECNOLOGICA
Información limitada sobre:
• EFECTIVIDAD: El grado de beneficio del paciente
• EFICIENCIA: Coste de los recursos que utiliza en la cirugía
Slide No. 4 • •
INTRODUCCIONVARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICAINTRODUCCIONVARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
INCERTIDUMBRE lleva a la existencia de diferentes formas de práctica clínica.
VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.
3
Slide No. 5 • •
INTRODUCCIONVARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
5 Distritos sanitarios5 hospitales 5 Centros de especialidades32 Centros de salud
• ANTECEDENTES HISTÓRICOS
• Estudios de ALLISON GLOVER años 30:
Diferencias en las tasas de amigdalectomias entre escolares de una misma ciudad de un 40%
Slide No. 6 • •
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICAANTECEDENTES HISTORICOS
Estudios de WENNBERG Y GITTELSHON EN VERMONT:
• Tasas de amigdalectomia oscilaban entre el 70% y el 8%
• Tasas de histerectomía variaban entre el 15% y el 60%.
• Tasas en prostatectomía se encontraban entre el 5 y 15%.
4
Slide No. 7 • •
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICAANTECEDENTES HISTORICOS
El estudio de Meneu sobre variabilidad en 20 áreas sanitarias en España .
Estudio de la Red IRYSS sobre variaciones en 111 áreas sanitarias españolas
Slide No. 8 • •
INTRODUCCIONVARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICAFACTORES EXPLICATIVOS
FACTORES DEPENDIENTES DE LA POBLACION
FACTORES DEPENDIENTES DE LA OFERTA DE SERVICIOS
FACTORES DEPENDIENTES
DEL MEDICO
OR
IGEN
DE L
AO
RIG
EN
DE L
AV
AR
IAB
ILID
AD
VA
RIA
BIL
IDA
D
5
Slide No. 9 • •
INTRODUCCIONVARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICAFACTORES EXPLICATIVOS
FACTORES DEPENDIENTES
DEL MEDICO INCERTIDUMBRE por:
• FALTA DE EVIDENCIA CIENTIFICA
• INFORMACION LIMITADA DEL MEDICO
Slide No. 10 • •
INTRODUCCIONVARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
Bibliografía científica:
15% DE LAS DECISIONES CLINICAS ESTAN BASADAS EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA
DECISIONES BASADAS EN LA EXPERIENCIA PERSONAL O DE LOS COLEGAS Y NO EN RAZONAMIENTOS PROBABILISTICOS
INFORMACION LIMITADA DEL INFORMACION LIMITADA DEL MEDICOMEDICO
6
Slide No. 11 • •
INTRODUCCIONVARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA DEPENDIENTE DEL MEDICO
• Cada profesional adopta un estilo de practica medica basándose en sus preferencias, creencias o percepciones sobre el valor marginal de una intervención (efectividad subjetiva) Esto se denomina HIPÓTESIS DE LA INCERTIDUMBRE PROFESIONAL..
Slide No. 12 • •
INTRODUCCIONVARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
VARIABILIDAD EN LOS CRITERIOS DE LOS CIRUJANOS ORTOPEDICOS
Estudios de Wright en Ontario (Canadá):
Encuesta a 250 cirujanos ortopédicos sobre indicaciones de la artroplastia de rodilla.
Conclusión: Desacuerdo en 20 de 34 características por las que realizaban sus indicaciones quirúrgicas
7
Slide No. 13 • •
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA DE LOS CIRUJANOS ORTOPEDICOS EUROPEOS
34%41% 18%Australia
6%3%90%Suecia
11%16%63 %Reino Unido
HibridasNo cementadasCementadasartroplastia deartroplastia de
caderacadera
VARIABILIDAD EN LA ARTROPLASTIA EN LA UNION EUROPEA
Slide No. 14 • •
VARIABILIDAD EN LA ARTROPLASTIA EN LA UNION EUROPEA
VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE ARTROPLASTIAS EN LA UNION EUROPEA
Rum
ania
Cro
acia
Gra
cia
Hun
gría
Chi
pre
Irlan
da
Din
amar
ca
Italia
Rei
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nido
Nor
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País
0
100
200
300
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ero
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rtro
plas
tias/
100.
000
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tant
es
8
Slide No. 15 • •
VARIABILIDAD EN LA ARTROPLASTIA EN LA UNION EUROPEA
VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE ARTROPLASTIAS AÑO POR CIRUJANO
Gra
cia
Cro
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Chi
pre
Rum
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País
0
25
50
75
Num
ero
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rtro
plas
tias
año
/ ciru
jano
ort
opéd
ico
Slide No. 16 • •
70 70
49
62
44
50
0
10
20
30
40
50
60
70
Nº de ARTROPLASTIAS/100.000 h.
1HOSPITALES GRUPO IV DE LA CAM
TASA DE ARTROPLASTIA DE CADERA
ABC
DEF
Tasa de artroplastia de cadera en hospitales del grupo 4 de la C.A.M.
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID
9
Slide No. 17 • •
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID
64 65
35
48
33
22
0
10
20
30
40
50
60
70
Nº de artroplastias /100.000 h.
1HOSPITALES DEL GRUPO IV DE LA CAM
TASA DE ARTROPLASTIA DE RODILLA
A
B
C
D
E
F
Tasa de artroplastia de rodilla en hospitales del grupo 4 de la C.A.M.
Slide No. 18 • •
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID
W Índice ART rodilla/cadera 2002W Índice ART rodilla/cadera 2003
A B C D E F
Hospital
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
Valo
r
W W
W
W W
W
WW
WW
W
W
0,91 0,92
0,71
0,77 0,76
0,45
1,02 1,00
0,740,76
1,01
0,46
Indice Protesis de rodilla / cadera en hospitales del grupo 4 de la C.A.M.
10
Slide No. 19 • •
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID
1141511Total
2255Implantes de rodilla
92106Implantes cadera
Hospital IVHospital IIIHospital IIHospital I
Análisis de las variaciones entre hospitalesen el NUMERO de implantes DIFERENTES
Slide No. 20 • •
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID
A B C D E F
Hospital
2750,00
3000,00
3250,00
3500,00
Impo
rte
unita
rio (e
u) P
RT
cade
ra W
W
W
W
W
W
3606,07
3305,57
2800,00 2554,30
2704,55
3305,57
Media = 3046,01
Análisis de las variaciones ínter hospitalariasen los costes de los implantes
11
Slide No. 21 • •
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID
A B C D E F
Hospital
2750,00
3000,00
3250,00
3500,00
Impo
rte
unita
rio (e
u) P
RT
rodi
lla
W
W
W
W
W
W
3155,31
3606,07
3305,57
2704,55
3005,06
3606,07
Media = 3230,44
Análisis de las variaciones ínter hospitalariasen los costes de los implantes
Slide No. 22 • •
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID
• Si los 6 hospitales estudiados hubieran utilizado la prótesis de cadera mas barata el ahorro de la C.A.Mhubiera sido de unos 540.000 € ( 90 millones de pesetas).
• Si los 6 hospitales estudiados hubieran utilizado la prótesis de rodilla mas barata el ahorro de la C.A.Mhubiera sido de unos 780.000 € ( 130 millones de pesetas)
EJEMPLOS DE CALCULO DE SOBRECOSTES EVITABLES
12
Slide No. 23 • •
4 34 0
63
8 2
3 03 4
4 9
58
4 8 4 8
4 1
2 9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
T R 1 T R 2 T R 3 T R 4 T R 5 T R 6
V O LU ME N G D R 20 9
AÑO 20 02AÑO 20 03
VARIACIONES ENTRE SECCIONES DE DOS SERVICIOS DE C. ORTOPEDICA DE UN MISMO HOSPITAL
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID
Slide No. 24 • •
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID
7
3 3
1
0
1
2
3
4
5
6
7
TRAUMA N TRAUMA S
TIPOS DE IMPLANTES DE CADERA
NO CEMENTADOSCEMENTADOS
• Servicio Trauma N
10 tipos de implantes.
• Servicio Trauma S
4 tipo de implantes.
• Diferencias coste implante 250 €
VARIACIONES EN LOS TIPOS DE PROTESIS ENTRE DOS SERVICIOS DE UN MISMO HOSPITAL
13
Slide No. 25 • •
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID
3841
52
77
17
36
0
10
20
30
40
50
60
70
80
TR1 TR2 TR3
VOLUMEN ARTROPLASTIAS DE CADERA
AÑO 2002AÑO 2003
VOLUMEN PTC.
• TR1: 41
• TR2: 77
• TR3: 32
DIFERENCIAS DE UN 50 A UN 60 %
VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE ARTROPLASTIA ENTRE SECCIONES DE UN MISMO SERVICIO DE C.O.T.
Slide No. 26 • •
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID
401
916
1020
0
200
400
600
800
1000
1200
TR1 TR2 TR3
COSTE POR FRACTURA EN EUROS
TR1TR2TR3
COSTE POR FRACTURA
MONOPOLAR: 115 €
BIPOLAR: 1.244 €
• TR1: 401 €
• TR2: 918 €
• TR3: 1.020 €
VARIACIONES EN EL COSTE DE FRACTURAS DE CADERA EN UN MISMO SERVICIO DE C.O.T.
14
Slide No. 27 • •
Implicaciones de la V.P.C.
(un problema de EFECTIVIDAD)
• Las probabilidades de sufrir una INTERVENCIÓN INNECESARIA O DE TENER UN PEOR RESULTADO tras UNA INTERVENCION QUIRURGICA son diferentes dependiendo de hospital en que el paciente es operado.
Slide No. 28 • •
Implicaciones de la V.P.C.
(un problema de EFICIENCIA)
• Existe una UTILIZACIÓN INAPROPIADA DE RECURSOS en los hospitales con el coste oportunidad que ello implica.
15
Slide No. 29 • •
Implicaciones de la V.P.C.
(un problema de ACCESIBILIDAD)
•Demostrar que la probabilidad de que un paciente seaintervenido es diferente según el hospital que se tenga
asignado
Slide No. 30 • •
VARIACIONES SIGNIFICATIVAS EN LA PRACTICA VARIACIONES SIGNIFICATIVAS EN LA PRACTICA CLINICACLINICA
REPERCUSION NEGATIVA EN LA CALIDAD ASISTENCIALREPERCUSION NEGATIVA EN LA CALIDAD ASISTENCIAL
Implicaciones de la V.P.C.
DISEDISEÑÑAR UNA ESTRATEGIA AR UNA ESTRATEGIA
DE GARANTDE GARANTÍÍA DE CALIDADA DE CALIDAD
16
Slide No. 31 • •
ESTRATEGIAS PARA DISMINUCION DE LA VARIABILIDAD
MÉTODOS DE GARANTÍA DE CALIDAD
Auditorias clínicas
Benchmarking
Registros
Evaluación económica
Investigación resultados.
Guías y vías clínicas Protocolos
Slide No. 32 • •
CICLO DE UNA AUDITORIA CLÍNICA
Desarrollo de estándares
Comparar estándares con la practica diaria
Identificación de un problema
Comprobar efecto de las soluciones
Aplicar soluciones
LA AUDITORIA CLINICA ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFECTIVIDAD
17
Slide No. 33 • •
LA AUDITORIA CLINICA Y LA ARTROPLASTIAESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFECTIVIDAD
AUDITORIA CLÍNICA
• Auditoria en C. Vascular ha conseguido reducciones en la mortalidad por aneurisma de aorta desde un 74% a un 55%.
• Auditorias en fx de tobillo disminuyo los errores diagnósticos en un 55% y el numero de radiografías innecesarias en un 10%
Slide No. 34 • •
INVESTIGACION DE RESULTADOS MEDIDORES DE RESULTADOS
MEDIDORES ESPECIFICOS
• Respiratorios.
• Cáncer.
• Osteoarticulares.
• Misceláneas.
18
Slide No. 35 • •
INVESTIGACION DE RESULTADOS MEDIDORES DE RESULTADOS
MEDIDORES SATISFACCION DEL PACIENTE
• ENCUESTAS Y CUESTIONARIOS GENERALES Y ESPECIFICOS
Slide No. 36 • •
INVESTIGACION DE RESULTADOS MEDIDORES DE RESULTADOS
INSTRUMENTOS GENERICOS DE MEDICION DE LA SALUD
• Medidas de capacidad funcional
• Medidas de bienestar psicológico y salud mental.
• Medidas de salud social.
• Medidas de dolor.
• Medidas genéricas de la calidad de vida.
19
Slide No. 37 • •
INVESTIGACION DE RESULTADOS MEDIDORES DE RESULTADOS
INSTRUMENTOS GENERICOS DE MEDICION DE LA SALUD
•Nottingham Health Profile.
•EuroQol – 5D .
•Cuestionario de Salud SF-36 .
•WHOQOL -100 y WHOQOL –Bref.
Slide No. 38 • •
EVALUACION ECONOMICA.ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFICIENCIA
• EVALUAR LOS BENEFICIOS Y LOS COSTES DE AL MENOS DOS INTERVENCIONES ALTERNATIVAS MEDIANTE TÉCNICAS COMO:
• MINIMIZACION DE COSTE .
• ESTUDIOS COSTE EFECTIVIDAD
• ESTUDIOS COSTE BENEFICIO
• ESTUDIOS COSTE UTILIDAD
20
Slide No. 39 • •
EVALUACION ECONOMICA Y ARTROPLASTIA
ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFICIENCIA
Healey: LA SELECCIÓN DE IMPLANTES según el tipo de paciente puede conseguir rebajas en el coste hasta de un 25% en las caderas y de un 12% en las rodillas.
Lavernia: Artroplastia de rodilla muy COSTE EFECTIVAcoste por año de vida ajustado por calidad es 27.000$en las prótesis de rodilla.•Coste de la cirugía del By-pass coronario 35.000 $•Coste de la diálisis renal 40.000 $.
Slide No. 40 • •
VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOSEN C. ORTOPEDICA.
PROTOCOLOS.
•Los protocolos son esquemas o diagramas que describen cada escalón en un proceso de diagnostico clínico y en el tratamiento.
•Los protocolos de revisiones de utilización han demostrado una reducción del coste en los hospitales de un 5 a un 15% sobre el año previo.
21
Slide No. 41 • •
VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS
PROTOCOLOS.
Tipos de Protocolos:
A. Protocolos Luz Roja / Luz Verde
B. Protocolos de paneles de expertos.
C. Protocolos de desarrollo local.
Slide No. 42 • •
VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOSEN C. ORTOPEDICA.
GUIAS CLINICAS
•Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para asistir a los profesionales y a los pacientes en la decisión sobre cual es la asistencia sanitaria más apropiada en circunstancias clínicas específicas.
(El Instituto de Medicina estadounidense)
22
Slide No. 43 • •
VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOSEN C. ORTOPEDICA.
•El uso de las Vías Clínicas eran capaces de reducir la estancia media en un 57% de las prótesis de rodilla y en un 46% de las prótesis de cadera. Wammack y col
•El uso de protocolos y vías clínicas: Reducción de la estancia media fue de 4.16 días y el coste medio en el hospital se redujo en un 19%. Healey y col
Slide No. 44 • •
METODOS DE BUSQUEDA DE LA EXCELENCIA (BENCHMARKING)
Benchmarking
•El benchmarking sanitario se ideo como un instrumento que permitía a los Hospitales y Servicios de Atención Primaria acceder y mantenerse en el liderazgo.
•Es una metodología rigurosa de actuar investigando cuales son los aspectos claves en los que se debe mejorar y sobresalir .
23
Slide No. 45 • •
METODOS DE BUSQUEDA DE LA EXCELENCIA (BENCHMARKING)
Benchmarking
•Identificación del aspecto a mejorar.
•Identificación de nuestro modelo a seguir.
•Implementación de mejoras en el Servicio para alcanzar el punto de referencia (benchmark)
Slide No. 46 • •
METODOS DE BUSQUEDA DE LA EXCELENCIA (BENCHMARKING)
Benchmarking
•Programa hospitales TOP 100 americanos
•REDUCCIONES:
•Mortalidad 8.7 %.
•Complicaciones 16%.
•Estancia media 20%.
• Coste medio 5%
24
Slide No. 47 • •
REGISTROS
0bjetivos
•Determinar las características demográficas y clínicas de los pacientes
•Obtener información fiable del volumen y de los tipos de tratamientos utilizados .
•Determinar la efectividad de los tratamientos utilizados y de las técnicas quirúrgicas aplicadas
•Permite hacer estudios comparativos con otros países
•Obtener información acerca de los hospitales y médicos, en cuanto a su efectividad y eficiencia.
Slide No. 48 • •
CONCLUSIONES
Los Hospitales y Áreas de Atención Primaria deberían implantar estrategias para disminuir la variabilidad en la practica clínica como son la utilización de:
• GUÍAS, PROTOCOLOS Y VÍAS CLÍNICAS.• LA INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS.• AUDITORIAS CLÍNICAS. • BENCHMARKING.
25
Slide No. 49 • •
CONCLUSIONES
La creación de REGISTROS en las Comunidades Autónomas en determinados procedimientos como en el caso de Tumores o el de Artroplastias de cadera y de rodilla creemos es muy necesaria para obtener información fiable y hacer recomendaciones para la utilizacion de aquellos tratamientos con evidencia de una mejor efectividad a largo plazo y que sean mas coste eficientes.
Slide No. 50 • •
CONCLUSIONES
•Las Consejerias de Sanidad de la Comunidades Autonomas deberían establecer programas de control del calidad restringiendo el uso de los tratamientos disponibles a aquellos con evidencia de una mejor efectividad a largo plazo y que sean mas coste eficientes.