Download - Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
1/29
RESUSITASI CAIRAN PADA SYOK HIPOVOLEMIK AKIBAT
PERDARAHAN
Pendahuluan
Syok merupakan gejala dan tanda yang timbul akibat dari perfusi organ dan
oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. Setelah mengetahui gejala dan tanda dari syok,
Langkah selanjutnya adalah mencari penyebab dari syok. Sebagian besar penderita trauma
akan mengalami syok hipovolemik dan sebagian kecil mengalami syok kardiogenik,
neurogenik dan bahkan kadang-kadang syok septik. Perdarahan merupakan penyebab syok
yang paling sering ditemukan pada penderita trauma.1
Tindakan utama dari syok hemoragik adalah mengontrol sumber perdarahan secepat
mungkin dan pengganti cairan. Pada syok hemoragik terkontrol dimana sumber perdarahan
telah dihentikan, maka penggantian cairan bertujuan untuk menormalkan parameter
hemodinamik. Pada syok hemoragik tak terkendali di mana perdarahan itu berhenti sementara
karena hipotensi, vasokonstriksi, dan pembentukan pembekuan, terapi cairan bertujuan untuk
pemulihan denyut nadi radial, atau pemulihan kesadaran.2
Kompartemen Cairan Tubuh
Semua cairan tubuh didistribusikan terutama antara dua kompatemen: cairan intrasel
dan ekstrasel. Cairan ekstrasel dibagi menjadi cairan interstisial dan cairan intravaskuler. Ada
pula kompartemen cairan lainnya yang kecil yang disebut sebagai cairan intraseluler.
Kompartemen ini meliputi cairan dalam rongga sinovial, peritoneum, perikardium dan
intraokuler serta cairan serebrospinal; cairan-cairan tersebut biasanya dianggap sebagai jeniscairan ekstrasel khusus, walaupun dalam beberapa kasus, komposisi dapat sangat berbeda
dengan komposisi plasma atau cairan interstisial. Cairan transeluler seluruhnya berjumlah
sekitar 1-2 liter.3
Rata-rata orang dengan berat 70 kg, memiliki total cairan tubuh sebesar 60 persen
berat badan, atau sekitar 42 liter. Presentase ini dapat berubah, tergantung pada umur, jenis
kelamin dan derajat obesitas. Seiring dengan pertumbuhan seseorang, presentase total cairan
tubuh terhadap berat badan berangsur-angsur turun. Hal tersebut sebagai akibat dari penuaan
yang biasanya berhubungan dengan peningkatan presentase lemak tubuh, sehingga
1
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
2/29
mengurangi cairan dalam tubuh. Karena wanita pada normalnya memiliki lemak tubuh lebih
banyak dari pria, wanita mempunyai lebih sedikit cairan daripada pria dengan berat badan
yang sebanding. Jadi bila kita membahas kompartemen cairan tubuh rata-rata, kita harus
menyadari adanya variasi umur, jenis kelamin, dan presentasi lemak tubuh.3
CAIRAN TUBUH(60%)
INTRASELULER(40%)
EKSTRASELULER(20%)
INTERSTISIAL(15%)
INTRAVASKULER(5%)
Gambar 1. Distribusi Cairan Tubuh
Cairan intraselular
Sekitar 28 dari 42 liter cairan tubuh ada dalam 75 triliun sel dan secara
keseluruhan disebut cairan intrasel. Jadi cairan intrasel merupakan 40% dari berat
badan total pada orang rata-rata. Cairan masing-masing sel mengandung campurannya
tersendiri dengan berbagai zat, namun konsentrasi zat-zat mirip antara satu sel dengan
sel lainnya. Sebenarnya, komposisi cairan sel sangat mirip. Oleh sebab itu cairan
intrasel dari seluruh sel yang berbeda-beda dianggap sebagai satu kompartemen
cairan yang besar.3
Cairan ekstraselular
Semua cairan di luar sel secara keseluruhan disebut cairan ekstrasel. Cairan
ini merupakan 20 persen dari berat badan, atau sekitar 14 liter pada orang dewasa
normal dengan berat badan 70kg. Dua kompartemen terbesar dari dari cairan ekstrasel
adalah cairan interstisial, yang berjumlah lebih dari tiga perempat bagian cairanekstrasel, dan plasma, yang berjumlah hampir seperempat cairan ekstrasel, atau
2
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
3/29
sekitar 3 liter. Plasma adalah bagian darah yang tak mengandung sel; plasma terus-
menerus menukar zat dengan cairan interstisial melalui pori-pori kapiler. Pori-pori ini
bersifat sangat permeabel untuk hampir semua zat terlarut dalam cairan ekstrasel
kecuali protein. Oleh karen itu, cairan ekstrasel secara konstan terus becampur,
sehingga plasma dan cairan interstisial mempunyai komposisi yang hampir sama
kecuali untuk protein, yang konsentrasinya lebih tinggi di dalam plasma.3
Gambar 2. Anatomi cairan tubuh4
Volume kompartemen cairan sangat dipengaruhi oleh Natrium dan protein plasma.
Natrium paling banyak terdapat di cairan ekstraselular, di cairan intravaskular (plasma) dan
interstisial kadarnya sekitar 140 mEq/L.3,5
Pergerakan cairan antar kompartemen terjadi secara osmosis melalui membran
selektif permeabel, yang terjadi apabila kadar total cairandi kedua sisi membran berbeda. Air
akan berdifusi melalui membran untuk menyamakan osmolalitas. Pergerakan air ini dilawan
oleh tekanan osmotik koloid. Tekanan osmotik koloid atau tekanan onkotik sangat
dipengaruhi oleh albumin. Apabila kadar albumin rendah, maka tekanan onkotik rendah
sehingga tekanan hidrostatik dominan mengakibatkan ekstravasasi dan terjadi edema. 3,5
Cairan ekstraselular adalah tempat distribusi Na+, sedangkan cairan intravaskular
adalah tempat distribusi protein plasma dan koloid; juga tempat distribusi K+, PO4 .
3
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
4/29
Elektrolit terpenting di dalam cairan intraselular: K+ dan PO4- dan di cairan ekstraselular:
Na+ dan Cl.3,5
Osmolaritas adalah konsentrasi osmolar suatu larutan bila dinyatakan sebagai osmol
per liter larutan (osm/L). Osmolalitas adalah konsentrasi osmolar suatu larutan bila
dinyatakan sebagai osmol per kilogram air (osm/kg). Tonisitas merupakan osmolalitas relatif
suatu larutan. Osmolaritas total setiap kompartemen adalah 280 300 mOsm/L. Larutan
dikatakan isotonik, jika tonisitasnya sama dengan tonisitas serum darah yaitu 275 295
mOsm/kg. 3,5
Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran selektif
permeabel dari larutan dengan kadar rendah menuju larutan dengan kadar tinggi sampai
kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeabel terhadap air, sehingga tekanan
osmotik cairan tubuh di seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel dapat dilalui
air (pelarut), tetapi tidak dapat dilalui zat terlarut. 3,5
Difusi adalah peristiwa bergeraknya molekul melalui pori-pori. Larutan akan bergerak
dari yang berkonsentrasi tinggi menuju konsentrasi rendah.Tekanan hidrostatik di dalam
pembuluh darah akan mendorong air secara difusi masuk melalui pori-pori. Difusi tergantung
kepada tekanan hidrostatik dan perbedaan konsentrasi.
3,5
Perpindahan air dan zat terlarut di bagian tubuh menggunakan mekanisme transpor
pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energi; mekanisme transpor
aktif membutuhkan energi berkaitan dengan Na-K Pump yang membutuhkan energi ATP. 3,5
Pompa Natrium-Kalium adalah pompa yang memompa ion natrium keluar melalui
membran sel dan pada saat yang bersamaan memompa ion kalium ke dalam sel. Bekerja
untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel. 3,5
4
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
5/29
Tabel 1. Perubahan cairan tubuh total sesuai usia4
Definisi Syok Hipovolemik Akibat Perdarahan (Hemoragik)
Syok hemoragik adalah kondisi dari berkurangnya perfusi ke jaringan, yang
menyebabkan ketidakmampuan pengangkutan oksigen dan nutrisi yang diperlukan untuk sel
akibat perdarahan. Saat kebutuhan oksigen sel lebihi suplainya, maka sel maupun organ akan
berada pada level syok.6
Syok hipovolemik disebabkan oleh perdarahan yang tampak maupun yang tidak
tampak. Perdarahan yang terlihat misalnya perdarahan dari luka dan hematemesis dari tukak
lambung. Perdarahan yang tidak tampak misalnya perdarahan dari saluran cerna seperti
perdarahan perdarahan pada tukak duodenum, cedera limpa, kehamilan di luar uterus, patah
tulang pelvis, dan patah tulang besar atau majemuk.7
Patofisiologi Syok Hemoragik
Telah diketahui dengan baik respons tubuh saat kehilangan volum sirkulasi. Tubuh
secara logis akan segera memindahkan volum sirkulasinya dari organ non vital dan dengan
demikian fungsi organ vital terjaga karena cukup menerima aliran darah. Saat terjadi
perdarahan akut, curah jantung dan denyut nadi akan turun akibat rangsang baroreseptor di
aortik arch dan atrium. Volume sirkulasi turun, yang mengakibatkan teraktivasinya saraf
simpatis di jantung dan organ lain. Akibatnya, denyut jantung meningkat, terjadi
vasokonstriksi dan redistribusi darah dari organ-organ nonvital, seperti di kulit, saluran cerna,
dan ginjal. Secara bersamaan sistem hormonal juga teraktivasi akibat perdarahan akut ini,
dimana akan terjadi pelepasan hormon kortikotropin, yang akan merangsang pelepasan
glukokortikoid dan beta-endorphin. Kelenjar pituitary posterior akan melepas vasopressin,
5
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
6/29
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
7/29
tidak memadai makan membran sel tidak dapat lagi mempertahankan integritasnya dan
gradient elektrik normal hilang. Pembengkakan reticulum endoplasma merupakan tanda
structural pertama dari hipoksia seluler setelah itu tidak lama lagi akan diikuti oleh cedera
mitokondria. Lisosom pecah dan melepaskan enzim yang mencernakan struktur intraseluler
lainnya. Natrium dan air memasuki sel dan terjadi pembengkakan sel. Juga terjadi
pemumpukan kalsium intraseluler. Bila proses ini berjalan terus, terjadilah cedera seluler
yang progresif, penambahan edema jaringan dan kematian sel. Proses ini memperberat
dampak kehilangan darah dan hipoperfusi. 1,6-8
Gejala Klinis Syok Hemoragik
Gejala klinis tunggal jarang saat diagnosa syok ditegakkan. Pasien bisa mengeluh
lelah, kelemahan umum, atau nyeri punggung belakang (gejala pecahnya aneurisma aorta
abdominal). Penting diperoleh data rinci tentang tipe, jumlah dan lama pendarahan, karena
pengambilan keputusan untuk tes diagnostik dan tatalaksana selanjutnya tergantung jumlah
darah yang hilang dan lamanya pendarahan. Bila pendarahan terjadi di rumah atau di
lapangan, maka harus ditaksir jumlah darah yang hilang. 1,6-8
Untuk pendarahan pada saluran cerna sangatlah penting dicari asal darah dari rektum
atau dari mulut. Karena cukup sulit menduga jumlah darah yang hilang dari saluran cerna
bagian bawah. Semua darah segar yang keluar dari rektum harus diduga adanya perdarahan
hebat, sampai dibuktikan sebaliknya. 1,6-8
Pendarahan saat trauma kadang sulit ditaksir jumlahnya. Karena rongga pleura,
kavum abdominalis, mediastinum dan retroperitoneum bisa menampung darah dalam jumlah
yang sangat besar dan bisa menjadi penyebab kematian. Perdarahan trauma eksternal bisa
ditaksir secara baik, tapi bisa juga kurang diawasi oleh petugas emergensi medis. Laserasi
kulit kepala bisa menyebabkan kehilangan darah dalam jumlah besar. Fraktur multipel
terbuka, juga bisa mengakibatkan kehilangan darah yang cukup besar. 1,6-8
7
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
8/29
Tabel 2. Lokasi & Estimasi Perdarahan Internal9
Lokasi Estimasi Perdarahan
Regio Brachium 0,5 L
Regio Antebrachi 250 mL
Regio thorax 2-3 L
Regio Pelvis 1,5-2 L
Regio Femoris 1,5-2 L
Regio cruris 1 L
Pemeriksaan klinis pasien syok hemoragik dapat segera langsung berhubungan
dengan penyebabnya. Asal sumber perdarahan dan perkiraan berat ringannya darah yang
hilang bisa terlihat langsung. Bisa dibedakan perdarahan pada pasien penyakit dalam dan
pasien trauma. Dimana kedua tipe perdarahan ini biasanya ditegakkan dan ditangani secara
bersamaan. 1,6-8
Syok umumnya memberi gejala klinis ke arah turunnya tanda vital tubuh, seperti:
hipotensi, takikardia, penurunan urin output dan penurunan kesadaran. Kumpulan gejala
tersebut bukanlah gejala primer tapi hanya gejala sekunder dari gagalnya sirkulasi tubuh.
Kumpulan gejala tersebut merupakan mekanisme kompensasi tubuh, berkorelasi dengan usia
dan penggunaan obat tertentu, kadang dijumpai pasien syok yang tekanan darah dan nadinya
dalam batas normal. Oleh karena itu pemeriksaan fisik menyeluruh pada pasien dengan
dilepas pakaiannya harus tetap dilakukan. 1,6-8
Gejala umum yang timbul saat syok bisa sangat dramatis. Kulit kering, pucat dandengan diaphoresis. Pasien menjadi bingung, agitasi dan tidak sadar. Pada fase awal nadi
cepat dan dalam dibandingkan denyutnya. Tekanan darah sistolik bisa saja masih dalam batas
normal karena kompensasi. Konjungtiva pucat, seperti yang terdapat pada anemia kronik.
Lakukan inspeksi pada hidung dan faring untuk melihat kemungkinan adanya darah.
Auskultasi dan perkusi dada juga dilakukan untuk mengevaluasi apakah terdapat gejala
hematothoraks, dimana suara nafas akan turun, serta suara perkusi redup di area dekat
perdarahan. 1,6-8
8
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
9/29
Periksa pasien lebih lanjut dengan teliti dari ujung kepala sampai ujung kaki, yang
dapat mengarahkan kita terhadap kemungkinan adanya luka. Periksa adakah perdarahan di
kulit kepala, apabila dijumpai perdarahan aktif harus segera diatasi bahkan sebelum
pemeriksaan lainnya. Periksa juga apakah ada darah pada mulut dan faring. 1,6-8
Periksa abdomen dari tanda perdarahan intra-abdominal, misal: distensi, nyeri
palpitasi, dan perkusi redup. Periksa panggul apakah ada memar/ekimosis yang mengarah ke
perdarahan retroperitoneal. Adanya distensi, nyeri saat palpasi dan ekimosis mengindikasikan
adanya perdarahan intra-abdominal. Palpasi pula kestabilan tulang pelvis, bila ada krepitasi
atau instabilitas mengindikasikan terjadinya fraktus pelvis dan ini dapat mengancam jiwa
karena perdarahan terjadi pada rongga retroperitoneum. Kejadian yang sering dalam klinis
adalah pecahnya aneurisma aorta yang bisa menyebabkan syok tak terdeteksi. Tanda klinis
yang bisa mengarahkan kita adalah terabanya masa abdomen yang berdenyut, pembesaran
skrotum karena terperangkapnya darah retroperitoneal, kelumpuhan ekstremitas bawah dan
lemahnya nadi femoralis. 1,6-8
Fraktur pada tulang panjang ditandai nyeri dan krepitasi saat palpasi di dekat fraktur.
Semua fraktur tulang panjang harus segera direposisi dan digips untuk mencegah perdarahan di
sisi fraktur. Yang perlu diperhatikan terutama fraktur femur, karena dapat mengakibatkan
hilangnya darah dalam jumlah banyak, sehingga harus segera diimobilisasi dan ditraksi
secepatnya. Tes diagnostik lebih jauh perlu dilakukan untuk menyingkirkan perdarahan yang
mungkin terjadi di intratorakal, intra-abdominal,atau retroperitoneal. 1,6-8
Jangan lupa pula untuk melakukan pemeriksaan rektum / rectal toucher. Bila ada
darah segar curiga hemoroid interna atau externa. Pada kondisi yang sangat jarang curigai
perdarahan yang signifikan terutama pada pasien dengan hipertensi portal. Pasien dengan
riwayat perdarahan vagina lakukan pemeriksaan pelvis lengkap, dan lakukan tes kehamilan
untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik. 1,6-8
Lakukan pemeriksaan sistematik pada pasien trauma termasuk pemeriksaan
penunjang primer dan sekunder. Luka multipel bisa terjadi dan harus mendapat perhatian
khusus, hati-hati perdarahan bisa menjadi pencetus syok lainnya, seperti syok neurogenik. 1,6-8
9
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
10/29
Tabel 3. Perdarahan & tanda-tandanya
KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV
Perdarahan < 750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml
Kehilangan
darah
Sampai 15% 15-30% 30-40% >40%
Nadi < 100 > 100 > 120 > 140
Tek. sistolik Normal Normal Menurun Menurun
Nafas 14-20 20-30 x/m > 30-40 x/m >35 x/m
Kesadaran Sedikit cemas Agak cemas Cemas, bingung Bingung, lesu
Penderita yang mengalami perdarahan, menghadapi dua masalah yaitu berapakah sisa
volume darah yang beredar dan berapakah sisa eritrosit yang tersedia untuk mengangkut
oksigen ke jaringan. Bila volume darah hilang 1/3, penderita akan meninggal dalam waktu
beberapa jam. Penyebab kematian adalah syok progresif yang menyebabkan hipoksia
jaringan. Hipovolemia menyebabkan beberapa perubahan : 1,6-8
a. Vasokonstriksi organ sekunder (viscera, otot, kulit) untuk menyelamatkan organ
primer (otak, jantung) dengan aliran darah yang tersisa.
b. Vasokonstriksi menyebabkan hipoksia jaringan, terjadi metabolisme anaerob dengan
produk asam laktat yang menyebabkan asidosis asam laktat.
c. Asidosis asam laktat menyebabkan perubahan-perubahan sekunder pada organ-organ
primer dan organ-organ sekunder sehingga terjadi kerusakan merata,
d. Pergeseran kompartemen cairan. Kehilangan darah dari intravaskular sampai 10%
EBV tidak mengganggu volume sebesar yang hilang. Tetapi kehilangan yang lebih
dari 25% atau bila terjadi syok/hipotensi maka sekaligus kompartemen interstitial dan
intrasel ikut terganggu. Bila dalam terapi hanya diberikan sejumlah kehilangan
plasma volume (intravaskular), penderita masih mengalami defisit yang menyebabkan
syoknya irreversibel dan berakhir kematian. 1,6-8
Dalam keadaan normal, jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan adalah:
(cardiac outputx saturasi O2 x kadar Hb x 1,34) + (cardiac outputx pO2 x 0,003)
10
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
11/29
Unsur cardiac output x pO2 x 0,003 karena hasilnya kecil dapat diabaikan, maka
tampak bahwa persediaan oksigen untuk jaringan tergantung pada curah jantung / cardiac
output, saturasi O2 dan kadar Hb. Karena kebutuhan oksigen tubuh tidak dapat dikurangi
kecuali dengan hipotermia atau anestesi dalam, maka jika eritrosit hilang, total Hb berkurang,
curah jantung harus naik agar penyediaan oksigen jaringan tidak terganggu. Pada orang
normal dapat menaikkan curah jantung hingga 3 x normal dengan cepat, asalkan volume
sirkulasi cukup (normovolemia). Faktor Hb dan saturasi O2 jelas tidak dapat naik.
Hipovolemia yang terjadi akan mematahkan kompensasi dari curah jantung. Dengan
mengembalikan volume darah yang telah hilang dengan apa saja asal segera normovolemia,
maka curah jantung akan mampu berkompensasi. Jika Hb turun sampai tinggal 1/3, tetapi
curah jantung dapat naik sampai 3 x, maka penyediaan oksigen ke jaringan masih tetap
normal. Pengembalian volume mutlak diprioritaskan daripada pengembalian eritrosit. 6-8
Pengaruh Usia Pada Syok Hemoragik
Tubuh akan mentoleransi syok hemoragik secara berbeda sesuai derajatnya dan pada
keadaan tertentu sesuai dengan usia pasien. Pasien bayi dan usia lanjut akan sangat rentan
terjadi gagal kompensasi saat tubuh kehilangan volume sirkulasi.6
Pasien anak yang memiliki volume darah yang lebih sedikit dibandingkan orang dewasa
sehingga secara proporsional persentase kehilangan darah dan volum sirkulasi juga akan
jauh lebih besar. Anak dibawah 2 tahun pun fungsi ginjalnya belum sempurna, sehingga
produksi konsentrat urin belum baik. Anak usia muda dalam mempertahankan volume
sirkulasinya belum seefektif anak besar. berhati-hatilah akan bahaya koagulopati karena
proporsi luas permukaan tubuh akan meningkat sesuai berat badannya dan membuat
mudah kehilangan air lewat panas serta terjadinya hipotermia dini. 6
Usia lanjut memiliki penurunan kondisi fisik dan kesehatan dalam mempertahankan
kehilangan volum sirkulasi. Penyakit arterosklerosis dan penurunan elastin menyebabkan
fungsi dinding arteri menurun, yang akan menurunkan kemampuan kompensasi
kehilangan volume sirkulasi. Menurunnya aliran arteriolar pada jantung karena
vasodilatasi dan penyakit angina atau infark akan membutuhkan oksigenasi tinggi otot
jantung. Pada usia lanjut mekanisme takikardi untuk respons peningkatan curah jantung
melemah karena turunnya rangsang beta-adrenergik dalam memacu sel miosit di nodulsinoatrial. Penggunaan obat-obat jantung juga akan mengurangi respons normal tubuh
11
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
12/29
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
13/29
recordings) penting untuk memantau respons penderita terhadap terapi. Yang harus
diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin, dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan
penderita yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan penderita mengijinkan.1
1) Airway danBreathing
Prioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan cukupnya
pertukaran ventilasi dan oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%.1
2) Circulation (Sirkulasi Kontrol Perdarahan)
Termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas terlihat
terlihat, memperoleh akses intravena yang cukup, dan menilai perfusi jaringan.
Perdarahan dari luka di permukaan tubuh (eksternal) biasanya dapat dikendalikan
dengan tekanan langsung pada tempat perdarahan. Cukupnya perfusi jaringan
menentukan jumlah cairan resusitasi yang diperlukan. Mungkin diperlukan operasi
untuk dapat mengendalikan perdarahan internal.1
3) Disability (Pemeriksaan neurologis)
Dilakukan pemeriksaan neurologis singkat untuk menentukan tingkat
kesadaran, pergerakan mata dan respons pupil, fungsi motorik dan sensorik. Informasiini bermanfaat dalam menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan
neurologi dan meramalkan pemulihan. Perubahan fungsi sistem saraf sentral tidak
selalu disebabkan cedera intrakranial tetapi mungkin mencerminkan perfusi otak yang
kurang. Pemulihan perfusi dan oksigenasi otak harus dicapai sebelum penemuan
tersebut dapat dianggap berasal dari cedera intrakranial.1
4) Exposure (Pemeriksaan Tubuh Lengkap)
Setelah mengurus prioritas-prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita
harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun-ubun sampai ke jari kaki sebagai bagian
dari mencari cedera. Bila menelanjangi penderita, sangat penting dilakukan tindakan
untuk mencegah hipotermia. Pemakaian penghangat cairan, maupun cara-cara
penghangatan internal maupun eksternal sangat bermanfaat dalam mencegah
hipotermia.1
5) Dilatasi lambung Dekompresi
13
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
14/29
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
15/29
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
16/29
Pada bayi dan anak yang dengan kadar hemoglobin normal, kehilangan darah
sebanyak 10-15% volume darah, karena tidak memberatkan kompensasi badan, maka cukup
diberi cairan kristaloid atau koloid, sedangkan di atas 15% perlu transfusi darah karena ada
gangguan pengangkutan oksigen. Sedangkan untuk orang dewasa dengan kadar hemoglobin
normal angka patokannya ialah 20%. Kehilangan darah sampai 20% ada gangguan faktor
pembekuan. Cairan kristaloid untuk mengisi ruang intravaskular diberikan sebanyak 3 kali
lipat jumlah darah yang hilang, sedangkan koloid diberikan dengan jumlah sama.1,10
Transfusi darah umumnya 50% diberikan pada saat perioperatif dengan tujuan untuk
menaikkan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravaskular. Kalau hanya
menaikkan volume intravaskular saja cukup dengan koloid atau kristaloid. Indikasi transfusi
darah antara lain:
1. Perdarahan akut sampai Hb < 8 gr/dL atau Ht < 25%. Pada orang tua, kelainan paru,
kelainan jantung Hb < 10 gr/dL atau Ht 20% volume darah.10
Tabel 4. Traumatic status dari Giesecke
Tanda TS I TS II TS III
Sesak nafas - Ringan ++
Tekanan darah N Turun Tak teratur
Nadi Cepat Sangat cepat Tak teraba
Urin N Oliguria Anuria
Kesadaran N Disorientasi / Koma
Gas darah N pO2 / pCO2 pO2 / pCO2
CVP N Rendah Sangat rendah
Blood loss % EBV Sampai 10% Sampai 30% Lebih 50%
16
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
17/29
Tabel 5. Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Kehilangan darah (ml) Sampai 750 750 - 1500 1500 - 2000 >2000
Kehilangan darah (% volume
darah)
Sampai 15% 15% - 30% 30% - 40% >40%
Denyut nadi 100 >120 >140
Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun
Tekanan nadi Normal /
Frekuensi pernapasan 14-20 20 -30 30-40 >35
Produksi urin (ml/jam) >30 20-30 5-15
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
18/29
Gejala klinis termasuk takikardi, takipnoe, dan penurunan tekanan nadi.
Penurunan tekanan nadi ini terutama berhubungan dengan peningkatan dalam
komponen diastolik karena bertambahnya katekolamin yang beredar. Zat inotropik ini
menghasilkan peningkatan tonus dan resistensi pembuluh darah perifer. Tekanan
sistolik hanya berubah sedikit pada syok yang dini karena itu penting untuk lebih
mengandalkan evaluasi tekanan nadi daripada tekanan sistolik. Penemuan klinis yang
lain yang akan ditemukan pada tingkat kehilangan darah ini meliputi perubahan
sistem syaraf sentral yang tidak jelas seperti cemas, ketakutan atau sikap permusuhan.
Walau kehilangan darah dan perubahan kardiovaskular besar, namun produksi urin
hanya sedikit terpengaruh. Aliran air kencing biasanya 20-30 ml/jam untuk orang
dewasa. Kehilangan cairan tambahan dapat memperberat manifestasi klinis dari
jumlah kehilangan darah ini.
3. Perdarahan Kelas III (Kehilangan volume darah 30% - 40%)
Akibat kehilangan darah sebanyak ini dapat sangat parah. Penderita hampir
selalu menunjukkan tanda klasik perfusi yang tidak adekuat, termasuk takikardi dan
takipnue yang jelas, perubahan penting dalam status mental, dan penurunan tekanan
darah sistolik. Dalam keadaan yang tidak berkomplikasi, inilah jumlah kehilangan
darah paling kecil yang selalu menyebabkan tekanan sistolik menurun. Penderita
dengan kehilangan darah tingkat ini hampir selalu memerlukan tranfusi darah.
Keputusan untuk memberi tranfusi darah didasarkan atas respons penderita terhadap
resusitasi cairan semula dan perfusi dan oksigenisasi organ yang adekuat.
4. Perdarahan Kelas IV (Kehilangan volume darah lebih dari 40%)
Dengan kehilangan darah sebanyak ini, jiwa penderita terancam. Gejala-
gejalanya meliputi takikardi yang jelas, penurunan tekanan darah sistoluk yang cukup
besar, dan tekanan nadi yang sangat sempit. Produksi urin hampir tidak ada, dan
kesadaran jelas menurun. Pada kulit terlihat pucat dan teraba dingin. Penderita ini
sering kali memerlukan tranfusi cepat dan intervensi pembedahan segera. Kehilangan
lebih dari 50% volume darah penderita mengakibatkan ketidaksadaran, kehilangan
denyut nadi dan tekanan darah.1
18
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
19/29
Evaluasi Resusitasi Cairan dan Perfusi Organ
Tanda-tanda dan gejala-gejala perfusi yang tidak memadai, yang digunakan untuk
diagnosis syok, dapat juga digunakan untuk menentukan respons penderita. Pulihnya tekanan
darah ke normal, tekanan nadi dan denyut nadi merupakan tanda positif yang menandakan
bahwa perfusi sedang kembali ke normal. Walaupun begitu, pengamatan tersebut tidak
memberikan informasi tentang perfusi organ. Perbaikan pada status sistem saraf sentral dan
peredaran kulit adalah bukti penting mengenai peningkatan perfusi, tetapi kualitasnya sukar
ditentukan.1
Tabel 6. Jenis Respons Penderita terhadap Resusitasi Cairan Awal
RESPONS
CEPAT
RESPONS
SEMENTARA
TANPA
RESPONS
Tanda vital Kembali ke normal Perbaikan sementara,
tensi dan nadi kembali
turun
Tetap abnormal
Dugaan kehilangan
darah
Minimal
(10 - 20%)
Sedang, masih ada
(20 - 40%)
Berat
(> 40%)
Kebutuhankristaloid
Sedikit Banyak Banyak
Kebutuhan darah Sedikit Sedang-banyak Segera
Persiapan darah Specific type dan
crossmatch
Specific type Emergensi
Operasi Mungkin Sangat mungkin Hampir pasti
Kehadiran dini ahli
bedah
Perlu Perlu Perlu
Jumlah produksi urin merupakan indikator yang cukup sensitif untuk perfusi ginjal.
Produksi urin yang normal pada umumnya menandakan aliran darah ginjal yang cukup, bila
tidak dimodifikasi oleh pemberian obat diuretik. Sebab itu, keluaran urin merupakan salah
satu dari pemantauan utama resusitasi dan respons penderita. 1,6-8
Dalam batas tertentu, produksi urin dapat digunakan sebagai pemantau aliran darah
ginjal. Penggantian volume yang memadai seharusnya menghasilkan keluaran urin sekitar 0,5
19
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
20/29
ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam untuk
bayi (di bawah umur 1 tahun). Bila kurang, atau makin turunnya produksi urin dengan berat
jenis yang naik, maka ini menandakan resusitasi yang tidak cukup. Keadaan ini menuntut
ditambahnya penggantian volume dan usaha diagnostik. 1,6-8
Respons penderita kepada resusitasi cairan awal merupakan kunci untuk menentukan
terapi berikutnya. Setelah membuat diagnosis dan rencana sementara berdasarkan evaluasi
awal dari penderita, dokter sekarang dapat mengubah pengelolaannya berdasarkan respons
penderita pada resusitasi cairan awal. Dengan melakukan observasi terhadap respons
penderita pada resusitasi awal dapat diketahui penderita yang kehilangan darahnya lebih
besar dari yang diperkirakan, dan perdarahan yang berlanjut dan memerlukan pengendalian
perdarahan internal melalui operasi. Dengan resusitasi di ruang operasi dapat dilakukan
kontrol langsung terhadap perdarahan oleh ahli bedah dan dilakukan pemulihan volume
intravaskular secara simultan. Resusitasi di ruang operasi juga membatasi kemungkinan
transfusi berlebihan pada orang yang status awalnya tidak seimbang jumlah kehilangan darah.
Adalah penting untuk membedakan penderita dengan hemodinamik stabil dengan
hemodinamik normal. Penderita yang hemodinamik stabil mungkin tetap ada takikardi,
takipneu, dan oliguri, dan jelas masih tetap kurang diresusitasi dan masih syok. Sebaliknya,
penderita yang hemodinamik normal adalah yang tidak menunjukkan tanda perfusi jaringanyang kurang memadai. Pola respons yang potensial dapat dibahas dalam tiga kelompok:
respons cepat, respons sementara, respons minimum atau tidak ada pada pemberian cairan. 1,6-
8
a. Respons cepat
Penderita kelompok ini cepat memberi respons kepada bolus cairan awal dan tetap
hemodinamik normal setelah bolus cairan awal selesai dan cairan kemudian diperlambat
sampai kecepatan rumatan/maintenance. Penderita seperti ini biasanya kehilangan volume
darah minimum. Untuk kelompok ini tidak ada indikasi bolus cairan tambahan atau
pemberian darah lebih lanjut. Jenis darahnya dan crossmatch nya tetap dikerjakan.
Konsultasi dan evaluasi pembedahan diperlukan selama penilaian dan terapi awal, karena
intervensi operatif mungkin masih diperlukan.1
20
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
21/29
b. Respons sementara
Kelompok yang kedua adalah penderita yang berespons terhadap pemberian cairan,
namun bila tetesan diperlambat hemodinamik penderita menurun kembali karena
kehilangan darah yang masih berlangsung, atau resusitasi yang tidak cukup. Jumlah
kehilangan darah pada kelompok ini adalah antara 20 - 40% volume darah. Pemberian
cairan pada kelompok ini harus diteruskan, demikian pula pemberian darah. Respons
terhadap pemberian darah menentukan penderita mana yang memerlukan operasi segera.1
c. Respons minimal atau tanpa respons
Walaupun sudah diberikan cairan dan darah cukup, kondisi hemodinamik pasien tetap
buruk dengan respons minimal atau tanpa respons, ini menandakan perlunya operasi
segera. Walaupun sangat jarang, namun harus tetap diwaspadai kemungkinan syok non-
hemoragik seperti tamponade jantung atau kontusio miokard. Kemungkinan adanya syok
non-hemoragik harus selalu diingat pada kelompok ini.1
Jenis Cairan Intravena
Ada 4 pilihan pokok yang selama bertahun tahun menjadi perbantahan sengit, yaitu: 1,6-8
a. Transfusi darah
Ini adalah pilihan pokok apabila terdapat donor yang cocok. Hemodilusi dengan
cairan tidak bertujuan meniadakan transfusi, tetapi mempertahankan hemodinamik dan
perfusi yang baik sementara darah donor tetap perlu ditransfusikan dalam memberikan
koreksi defisit cairan ekstraselular (ECF). Bila darah golongan yang sesuai tidak tersedia,
dapat digunakan universal donor yaitu golongan O dengan titer anti A rendah (Rh negatif)
atau Packed Red Cell-O. Sebaiknya darah universal ini selalu tersedia di UGD.
b.Plasma Expander
Cairan koloid ini mempunyai nilai onkotik yang tinggi (dextran, gelatin, hydroxy-
ethyl starch) sehingga mempunyai volume effect lebih baik dan tinggal lebih lama di
intravaskular. Namun, sayangnya defisit ECF tidak dapat dikoreksi olehplasma expander.
Selain itu, dari segi harga,plasma expanderjauh lebih mahal daripada Ringer Laktat (kira-
kira 10x lipat lebih mahal). Reaksi anaphylactoid dapat terjadi, baik karena dextran
maupun gelatin (0,03 - 0,08% pemberian). Reaksi ini dapat terjadi disertai dengan syok,
21
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
22/29
yang memerlukan adrenalin untuk mengatasinya. Apabila tidak segera ditangani dengan
baik dan tepat, reaksi ini dapat berakhir fatal. Dextran juga menyebabkan gangguan pada
crossmatch darah dan pada dosis lebih dari 10 - 15 ml/kgBB akan menyebabkan gangguan
pembekuan darah.
c. Albumin
Albumin 5% ataupunPlasma Protein Fraction adalah alternatif yang baik dari segi
volume effect. Tetapi harganya sangat mahal, sekitar 70x lipat dari harga Ringer Laktat
untuk mendapatkan volume effectyang sama.
d. Ringer Laktat atau NaCl 0,9%
Cairan ini paling mirip komposisinya dengan cairan ECF. Meskipun pemberian infus
IVF diikuti perembesan, namun akhirnya tercapai keseimbangan juga setelah cairan
interstitial/ISF jenuh. Cairan lain seperti Dextrose dan NaCl 0,45% tidak dapat digunakan.7
Larutan kristaloid adalah larutan air dengan elektrolit dan atau dextrosa, tidak
mengandung molekul besar. Kristaloid dalam waktu singkat sebagian besar akan keluar
dari intravaskular, sehingga volume yang diberikan harus lebih banyak (2,5-4 kali) dari
volume darah yang hilang. Kristaloid mempunyai waktu paruh intravaskular 20-30 menit.Ekspansi cairan dari ruang intravaskular ke interstisial berlangsung selama 30-60 menit
sesudah infus dan akan keluar dalam 24 - 48 jam sebagai urin. Secara umum kristaloid
digunakan untuk meningkatkan volume ekstrasel dengan atau tanpa peningkatan volume
intrasel.10
Tabel 7. Berbagai Cairan Kristaloid
Cairan Na+
(mEq/L)
K+
(mEq/L)
Cl-
(mEq/L)
Ca++
(mEq/L)
HCO3
(mEq/L)
Tekanan
Osmotik
(mOsm/L)
Ringer
Laktat
130 4 190 3 28* 273
Ringer
As
et
at
130 4 109 3 28# 273
NaCl 154 0 0 0 0 308
22
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
23/29
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
24/29
Bersifat hipertonis: konsentrasi partikel terlarut > ICF; menyebabkan air keluar
dari sel, menuju daerah dengan konsentrasi lebih tinggi. Tonisitas > 295 mOsm/kg;
misal: NaCl 3 %, Manitol, Natrium-bikarbonat, Natrium laktat hipertonik.
Penyulit
Penyulit akibat pemberian cairan dapat terjadi pada jantungnya sendiri, pada proses
metabolisme atau pada paru. 6-8
Dekompensasi jantung
Dekompensasi ditandai oleh kenaikan Pulmonary Capillary Wedge Pressure
(PCWP). Bahaya terjadinya dekompensasi jantung sangat kecil, kecuali pada jantung
yang sudah sakit sebelumnya. Pada pemberian koloid dapat mengalami kenaikan
PCWP 50% yang potensial akan mengalami dekompensasi jantung.
Edema paru
Adanya edema paru dapat dinilai antara lain dengan meningkatnya rasio
Qs/Qt. Pemberian koloid yang diharapkan tidak merembes keluar IVF ternyata
mengalami kenaikkan Qs/Qt yang sama yaitu 16 + 1%. Akibat pengenceran darah,
terjadi transient hypoalbuminemia 2,5 0,1 mg% dari sebelumnya sebesar 3,5 0,1
mg%. Penurunan albumin ini diikuti penurunan tekanan onkotik plasma dari 21 + 0,4
menjadi 13 + 1,0. Penurunan selisih tekanan COP PCWP tidak selalu menyebabkan
edema. Giesecke memberi batasan bahwa kadar albumin terendah yang masih aman
adalah 2,5 mg%. Kalau albumin perlu dinaikkan, pemberian infus albumin 20 25%
dapat diberikan dengan tetesan lambat 2 jam/100 ml. Dosis ini akan menaikkan kadar
0,25 -0,50 mg%.
Jika masih terjadi edema paru, berikan furosemid, 1 - 2mg/kg. Gejala sesak
nafas akan berkurang setelah urin keluar 1000 - 2000 ml. Lakukan digitalisasi atau
berikan dopamin drip 5 10 microgram/kgBB/menit. Sebagai terapi simptomatik
berikan oksigen, atau bila diperlukan mendesak lakukan nafas buatan + PEEP. Insiden
daripulmonary insufficiency post resusitasi cairan adalah 2,1%.
Asidosis asam laktat
24
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
25/29
Pemberian Ringer Laktat tidak dapat menambah buruk asidosis asam laktat
karena syok. Asam laktat dirubah hepar menjadi bikarbonat yang menetralisir asidosis
metabolik pada syok. Perbaikan sirkulasi akibat pemberian volume justru menurunkan
laktat darah karena perbaikan transport oksigen ke jaringan, metabolisme aerobik
bertambah.7
Gangguan hemostasis
Gangguan karena pengenceran ini mungkin terjadi jika hemodilusi sudah
mencapai 1,5 x EBV. Faktor pembekuan yang terganggu adalah trombosit. Pemberian
Fresh Frozen Plasma tidak berguna karena tidak mengandung trombosit, sedangkan
faktor V dan VIII dibutuhkan dalam jumlah sedikit (5 - 30 % normal). Trombosit
dapat diberikan sebagai fresh blood, platelet rich plasma atau thrombocyte
concentrate dengan masa simpan kurang dari 6 jam pada suhu 40C. Untuk hemostasis
yang baik diperlukan kadar trombosit 100.000 per mm3. Dextran juga dapat
menimbulkan gangguan jika dosis melebihi 10 ml/kgBB.
Menilai Kembali Repson Penderita dan Menghindari Komplikasi
Komplikasi yang paling umum pada syok hemoragik adalah penggantian volume
yang tidak adekuat. Terapi yang segera, tepat dan agresif untuk memulihkan perfusi organ
akan memperkecil kejadian yang tidak dikehendaki ini sekecil mungkin.1
a. Perdarahan yang Berlanjut
Perdarahan yang tidak kelihatan adalah penyebab yang paling umum dari
respon buruk penderita terhadap terapi cairan. Penderita ini pada umumnya termasuk
dalam kategori respon sementara seperti diuraikan di atas. Mungkin diperlukan
intervensi pembedahan segera. 1
b. Kebanyakan Cairan dan Pemantauan CVP
Memantau respon terhadap resusitasi untuk beberapa penderita sebaiknya
dilakukan di senter dimana teknik-teknik pemantauan canggih dapat dilakukan. Perludiingat, tujuan resusitasi adalah pemulihan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang
25
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
26/29
adekuat, yang dikonfirmasi oleh produksi urin yang tepat, fungsi sistem saraf sentral
yang baik, warna kulit dan pemulihan tekanan nadi an tekanan darah normal.
Pemantauan Central Venous Pressure (CVP) merupakan prosedur yang relative
sederhana dan digunakan sebagai pedoman standar untuk menilai kemampuan standar
untuk menilai kemampuan sisi kana jantung menerima beban cairan. Kalau dilakukan
dengan benar, respon CVP pada pemberian cairan membantu mengevaluasi
penggantian volume. 1
c. Mengenali Masalah Lain
Kalau penderita tidak memberikan respon kepada terapi, perlu
dipertimbangkan tamponade jantung, tension pneumothorax, masalah ventilator,
kehilangan cairan yang tidak diketahui, infark miokard, asidosis diabetikum, dan syok
neurogenik. Kunci untuk mengenal masalah sedini mungkin adalah evaluasi ulang
yang terus-menerus, khsususnya kalau penderitanya menyimpang dari pola yang
diharapkan. 1
26
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
27/29
KESIMPULAN
Syok merupakan gejala dan tanda yang timbul akibat dari perfusi organ dan
oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. Sebagian besar penderita trauma akan mengalami
syok hipovolemik.
Syok hipovolemik disebabkan oleh perdarahan yang tampak maupun yang tidak
tampak. Perdarahan yang terlihat misalnya perdarahan dari luka dan hematemesis dari tukak
lambung. Perdarahan yang tidak tampak misalnya perdarahan dari saluran cerna seperti
perdarahan perdarahan pada tukak duodenum, cedera limpa, kehamilan di luar uterus, patah
tulang pelvis, dan patah tulang besar atau majemuk.
Tindakan utama dari syok hemoragik adalah mengontrol sumber perdarahan secepat
mungkin dan pengganti cairan. Pada syok hemoragik terkontrol dimana sumber perdarahan
telah dihentikan, maka penggantian cairan bertujuan untuk menormalkan parameter
hemodinamik. Pada syok hemoragik tak terkendali di mana perdarahan itu berhenti sementara
karena hipotensi, vasokonstriksi, dan pembentukan pembekuan, terapi cairan bertujuan untuk
pemulihan denyut nadi radial, atau pemulihan kesadaran
Tabel Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Kehilangan Darah (ml) Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000
Kehilangan Darah (%volume
darah)
Sampai 15% 15%-30% 30%-40% >40%
Denyut nadi 100 >120 >140
Tekanan Darah Normal Normal Menurun Menurun
Tekanan Nadi Normal/
Frekuensi pernapasan 14-20 20 -30 30-40 >35
Produksi Urin (ml/jam) >30 20-30 5-15
-
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
28/29
DAFTAR PUSTAKA
1. American College of Surgeons, editor. Advanced Trauma Life Support. Diterjemahkan
oleh Komisi Trauma Ikatan Ahli Bedah Indonesia. Edisi Ketujuh. 2004. hal 73-92
2. Krausz, Michael M; 2006; Initial Resuscitation of Hemorrhagic Shock; Israel:
Department of Surgery A, Rambam Medical Center, and the Technion-Israel
Institute of Technology, P.O.B 9602, Haifa 31096; Diunduh dari:
http://www.wjes.org/content/1/1/14
3. Guyton, Arthur, editor. Kompartemen Cairan Tubuh: cairan ekstrasel dan intrasel; cairan
interstisial dan edema. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran. 2007. Hal 307-23
4. Tanner George, The regulation of Fluid and Electrolyte Balance. Tanner Geoge, editor.
Medical Physiology. Indiana University School of Medicine. p. 403-25
5. Leksana, Ery; 2010; Terapi Cairan dan Darah; Semarang; SMF/Bagian Anestesiologi
dan Terapi Intensif, RSUP Dr. Kariadi / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro;
Diunduh dari :
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/27_177Terapicairandandarah.pdf/27_177Terapicai
randandarah.pdf
6. Undeani John, Hemorrhagic Shock.[online] feb 3, 2011, [cited Des 30 2011]. Available
from URL: http://emedicine.medscape.com/article/432650-overview
7. Sjamsuhidajat R. Syok. Dalam: Sjamsuhidajat R., Jong Wim de, editor. Buku Ajar Ilmu
Bedah. Edis 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. h. 118-29
8. Andrew Pope, Geoffrey French, and David E. Longnecker, Editors. Pathophysiology of
Acute Hemorrhagic Shock. Fluid Resuscitation: State of the Science for Treating Combat
Casualties and Civilian Injuries. US: National Academy Press. 1999. Page 19-43
9. Ahmadsyah Ibrahim. Trauma dan Bencana. Dalam: Sjamsuhidajat R., Jong Wim de,
editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. h.
90-129
10. Latief, Said A, dkk; 2002; Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi kedua: Dikutip dari:
Transfusi Darah pada Pembedahan; Jakarta, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
28
http://www.wjes.org/content/1/1/14http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/27_177Terapicairandandarah.pdf/27_177Terapicairandandarah.pdfhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/27_177Terapicairandandarah.pdf/27_177Terapicairandandarah.pdfhttp://emedicine.medscape.com/article/432650-overviewhttp://www.wjes.org/content/1/1/14http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/27_177Terapicairandandarah.pdf/27_177Terapicairandandarah.pdfhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/27_177Terapicairandandarah.pdf/27_177Terapicairandandarah.pdfhttp://emedicine.medscape.com/article/432650-overview -
7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik
29/29