Download - Retinoides y fotoenvejecimiento
RETINOIDES Y FOTOENVEJECIMIENTO
ESCALA DE REJUVENECIMIENTO ESCALA DE REJUVENECIMIENTO FACIALFACIAL
Freedman BM et al. JCD5 (2); 2006Freedman BM et al. JCD5 (2); 2006
Generalidades -TratamientoGeneralidades -Tratamiento
Fotodaño: parcialmente reversibleFotodaño: parcialmente reversible
Adecuada protección solar diaria es mandatoriaAdecuada protección solar diaria es mandatoria
Retinoides tópicos y protectores solaresRetinoides tópicos y protectores solares
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fotoenvejecimiento fotoenvejecimiento »»
CLASIFICACIÓN DE GLOGAUCLASIFICACIÓN DE GLOGAU Escala de Escala de evaluación de Arrugasevaluación de Arrugas
Tipo I: Sin ArrugasTipo I: Sin Arrugas
Envejecimiento tempranoEnvejecimiento temprano Leves cambios pigmentariosLeves cambios pigmentarios
Sin queratosis actínicasSin queratosis actínicas
Mínimas arrugasMínimas arrugas
Edad 20-30 años. Generalmente Edad 20-30 años. Generalmente no usa o mínimo maquillajeno usa o mínimo maquillaje
Tipo II : Arrugas en movimientoTipo II : Arrugas en movimiento
Envejecimiento leve a moderadoEnvejecimiento leve a moderado Lentigos solares Lentigos solares
Queratosis actínicas palpables pero no Queratosis actínicas palpables pero no visiblesvisibles
Líneas paralelas de la sonrisaLíneas paralelas de la sonrisa
Edad 30-40 años. Generalmente usa Edad 30-40 años. Generalmente usa algo de maquillajealgo de maquillaje
Tipo III: Arrugas en reposoTipo III: Arrugas en reposo
Envejecimiento avanzadoEnvejecimiento avanzado Discromías y telangiectasias Discromías y telangiectasias obviasobvias
Queratosis actínicas visiblesQueratosis actínicas visibles
Arrugas aún cuando no se mueveArrugas aún cuando no se mueve
Edad 50 años o más. Edad 50 años o más. Siempre usa Siempre usa base de maquillajebase de maquillaje
Tipo IV : Solamente Arrugas Tipo IV : Solamente Arrugas
Envejecimiento severoEnvejecimiento severo Color de piel amarillo grisáceoColor de piel amarillo grisáceo
Malignidades cutáneasMalignidades cutáneas
No hay piel normal, arrugas No hay piel normal, arrugas generalizadasgeneralizadas
Edad 60-70 años. Edad 60-70 años. No usa maquillaje No usa maquillaje porque se empastaporque se empastaCL
ASIF
ICAC
IÓN
CLAS
IFIC
ACIÓ
N
Retinoides en Retinoides en FotoenvejecimientoFotoenvejecimiento
Beneficios clínicos de retinoides tópicos Beneficios clínicos de retinoides tópicos 3 - 6 meses3 - 6 meses
Epidermis mejora Epidermis mejora primeroprimero, en pocas semanas, en pocas semanas
Tretinoína; Isotretinoína; tazaroteno; adapaleno; Tretinoína; Isotretinoína; tazaroteno; adapaleno;
retinaldehidoretinaldehido
Retinoides sistémicos a bajas dosis también han sido Retinoides sistémicos a bajas dosis también han sido
empleados por algunos autoresempleados por algunos autores
Isotretinoína Oral
No se une a receptores retinoideos En sebocitos (No en queratinocitos ) hay
isomerización de ac 13-cis retinoico a all-trans retinoico
Isotretinoína actúa como prodroga por conversión a acido trans retinoico que sí interactúa con los receptores
Mecanismo de acción en fotodaño es desconocido Al parecer inhibe las MMP´s del EC que conllevan a
un aumento en la producción de colágeno especialmente tipos 1 y 3
AdapalenoAdapalenoCHCH33OO
COOHCOOH
TretinoínaTretinoína
COOHCOOH
COCO22EtEt
NN
ss
TazarotenoTazaroteno
IsotretinoínaIsotretinoína
COOHCOOH
CHCH33
CHCH33
CHCH33 CHCH33
HH33CC
Estructura Química: retinoidesEstructura Química: retinoides
Retinoides tópicos y fotodaño
Mecanismo de acción poco claro Retinoides influencian una gran variedad de procesos
celulares tales como crecimiento y diferenciación celular, alteraciones en la superficie celular y modulación inmune
Muchos de los efectos tisulares son mediados por interacciones con células específicas y receptores nuclerares
Receptores nucleares X que se unen a ác 9-cis retinoico y receptores de AR
RXR y RAR están en piel normal y proveen la maquinaria necesaria para el proceso de reparación de piel fotodañada modulando expresión génica y modificando los programas de diferenciación
ADN
Retinoide
+
Receptor Retinoide X
(RXR α, β, γ)Receptor Acido
Retinóico (RAR α, β, γ)
CRABP
Maquinaria Transcripción
Mecanismo de acción en Mecanismo de acción en queratinocitoqueratinocito
Regulan perfil de expresión de genes
Afinidad por el receptor de Acido Afinidad por el receptor de Acido RetinoicoRetinoico
ReceptorCRABP RARα RARβ RARγ RXR
Tretinoína + + + + -
Adapaleno - - + + -
Tazaroteno - - + + -
Retinoides Tópicos en Retinoides Tópicos en FotoenvejecimientoFotoenvejecimiento
- - Modificación de los programas de diferenciaciónModificación de los programas de diferenciación celular y celular y
expresión génica en queratinocitosexpresión génica en queratinocitos
– Inhibición del factor de transcripción AP-1 que media un Inhibición del factor de transcripción AP-1 que media un
aspecto de respuesta inflamatoria desncadenada por la LUV y aspecto de respuesta inflamatoria desncadenada por la LUV y
controla varios genes involucrados en inflamación (genes controla varios genes involucrados en inflamación (genes
reguladores de FCEV y metaloproteínas (>Adapaleno)reguladores de FCEV y metaloproteínas (>Adapaleno)
– Inhibición de inflamación por migración leucocitaria y sintesis Inhibición de inflamación por migración leucocitaria y sintesis
de PGE2 (Adapaleno)de PGE2 (Adapaleno)
– Aumento de formación de vasos sanguíneosAumento de formación de vasos sanguíneos
– Inducción en la formación de nuevo colágeno y disminución Inducción en la formación de nuevo colágeno y disminución
de su degradación (hay menos colagenasas)de su degradación (hay menos colagenasas)
Mecanismos moleculares en la mejoría del fotodaño
Suavidad de piel (1er signo;4 sem) por 3 factores: - Aumento de proliferación epidérmica y engrosamiento - Compactación estrato córneo - Depósito material mucinoso (GAG´s) en EC y espacios intercelulares de epidermis
Disminución de hiperpigmentación moteada y lentigos por reducción histológica de contenido de melanina epidérmica:
- Inhibición de melanogénesis (disminución de la actividad de tirosinasa) y/o - Inhibición de transferencia de melanocitos a queratinocitos - Incremento de descamación de queratinocitos cargados de melanina como resultado
del aumento de la proliferación epidérmica
No hay evidencias de disminución en el número de melanocitos
Stratigos a et al. Drugs 2005;65 (8)
Mecanismos moleculares en la mejoría del fotodaño II
Acción en arrugas :
- Aumento en producción de Colágeno I en 80% comparado con reducción de 14% en área tratada con vehiculo (Griffiths et al;1993)
- Mecanismo de acción desconocido: probable inducción de síntesis de colágeno reducción de la ruptura mediante inhibición de MMP´asa inducidas por radiación UV ( Fisher 1997)
Stratigos a et al. Drugs 2005;65 (8)
Retinol = vitamina ARetinol = vitamina A
Muy usado en Muy usado en cosmética :acne y cosmética :acne y fotoenvejecimientofotoenvejecimiento
Muy inestable y Muy inestable y fácil degradaciónfácil degradación
20 veces menos 20 veces menos potente que ácido potente que ácido retinoicoretinoico
Irritante??Irritante?? No hay RCT vs No hay RCT vs
TretinoínaTretinoínaVoorhees, Biology of skin aging; 2008
Retinoides tópicos en Fotoenvejecimiento
TRETINOINA
ISOTRETINOINA
RETINALDEHIDO
TAZAROTENO
ADAPALENO
TRETINOINA
Acido all trans retinoico Crema (0.025%,0.05%. 0.1%);gel (0.025%); Microesferas gel (0.1%) Eficacia : - Mejoría de arrugas finas, hiperpigmentación moteada; aspereza - Algo de mejoría en arrugas mas profundas y lentigines actínicos Histología: - compactación de EC; engrosamiento epidermis; distribución uniforme
del contenido de melanina; reversión de polaridad celular; aumento GAG´s; aumento de vascularidad en dermis
- Restauración parcial de procolágeno I. Aumento fibras de anclaje EA: Dermatitis retinoidea Referencias : Kligman 1969; Weiss 1988; Leyden 1989; Lever 1990 ;
Ellis 1990; Kang 1998;Green 1993;Olsen 1992;Weinstein 1991;Bhawan 1996; Zelickson 1988; Buchan 1994
ISOTRETINOINA
Esteroisómero del ácido retinoico Unión a CRABP y RAR (directamente) Crema (0.05%,0.1%) y gel (0.025%, 0.05%) Eficacia clínica: - Mejoría de arrugas finas y gruesas y discreta
mejoría de pigmentación y textura - Reducción de KA faciales Histología: - Incremento del grosor epidérmico EA: Dermatitis retinoidea leve, transitoria Referencias: Sendagorta 1992; Maddin 2000;
Alirezai 1994
RETINALDEHIDO
Precursor del AR: conversión a retinol ó AR por queratinocitos
Crema ; emulsión (0.05%; 0.1%) Eficacia: - Mejoría de textura de la piel y reducción de arrugas
Histología: - Restauración del daño UVA inducido, de la reducción de
colágeno y f elásticas en piel humana EA: Menor irritación que tretinoína Referencias: Saurat 1994; Didierjean 1999; Creidi 1998; Boisnic 1999
TAZAROTENO
Metabolizado a acido tazaroténico Crema (0.05%, 0.1%) y gel (0.1%) Eficacia: - Mejoría de arrugas finas y mas profundas, de elastosis, tamaño de poros (equivalente a Tretinoína 0.05%). - Mejoría de hiperpigmentación moteada, lentigines - Sin acción en KA Histología: - compactación EC, aumento grosor epidermis y capa granular,
reducción de atipias en queratinocitos y melanocitos, reducción contenido melanina y polaridad en queratinocitos
- Sin diferencias en; nivel de mucina epidérmica, elastosis dérmica ni tinción de colageno I
Referencias: Sefton 2000; Kang 2001, Philips 2002; Lowe 2004
RetinaldehídoRetinaldehído
Precursor del Acido Precursor del Acido retinoico: liberación retinoico: liberación controlada y buena controlada y buena toleranciatolerancia
Se usa: 0,05%-0,1%Se usa: 0,05%-0,1% Menos irritante que Menos irritante que
Tretinoína 0,05% a las 44 Tretinoína 0,05% a las 44 semanas en 125 pac con semanas en 125 pac con fotodaño fotodaño
Restablece daño por UVARestablece daño por UVA
J Am Acad Dermatol 1998;39:960-5J Invest Dermatol 1994;103:770-4J Invest Dermatol 1996;107:714-9
En una revisión sistemática de Cochrane :
30 RCT muestran que: Retinoides son las drogas que han demostrado tener un rol indesmentible en el manejo del
fotoenvejecimiento
Tretinoína crema>0,025%
Tazaroteno crema 0,1%
Dosis respuesta: efecto e irritación
Brooke, Hollis S, Griffiths.Intervention for fotodamaged skinCochrane Database of System Rev:2005Medline:1966-2002 , EMBASE:1974 -2002
AdapalenoAdapaleno
Crema y gel :0,1% y 0,3%Crema y gel :0,1% y 0,3% Util en acne y fotodañoUtil en acne y fotodaño Eficacia similar a TretinoínaEficacia similar a Tretinoína Menos irritanteMenos irritante Reducción de keratosis actínicas con gel Reducción de keratosis actínicas con gel
0,3%0,3%
Kang S,Godfarb MT Kang S,Godfarb MT J Am Acad Dermatol 2003: 49; 83-90J Am Acad Dermatol 2003: 49; 83-90
Adapaleno: penetra específicamente en Adapaleno: penetra específicamente en folículo pilosebáceofolículo pilosebáceo
Rápida penetración Rápida penetración folicularfolicular
No es grasoso, No es grasoso, es bien tolerado y es bien tolerado y con un vehículo con un vehículo altamente cosméticoaltamente cosmético
Allec J, et al. J Am Acad Dermatol. 1997;36:S119-S125.
Adapaleno: CaracterísticasAdapaleno: Características
Adapaleno es un retinoide tópico diseñado para optimizar Adapaleno es un retinoide tópico diseñado para optimizar Eficacia y Eficacia y
TolerabilidadTolerabilidad
Atributos de la molécula adapalenoAtributos de la molécula adapaleno
Estabilidad química Estabilidad química
Menor potencial de irritación comparado con otros retinoides Menor potencial de irritación comparado con otros retinoides
tópicostópicos
Rápida penetración folicularRápida penetración folicular
Unión muy fuerte y selectiva con RAR-β y RAR-γUnión muy fuerte y selectiva con RAR-β y RAR-γ Presentes en los queratinocitos a partir de la capa granulosaPresentes en los queratinocitos a partir de la capa granulosa Regula el proceso de diferenciación terminalRegula el proceso de diferenciación terminal
No se une a los CRABP ( < efectos adversos)No se une a los CRABP ( < efectos adversos)
Evaluación de Adapaleno Gel 0.3% Evaluación de Adapaleno Gel 0.3% para el tratamiento de queratosis para el tratamiento de queratosis actínicas y lentigos solaresactínicas y lentigos solares
Assessment of adapalene gel for the treatment of Assessment of adapalene gel for the treatment of actinic keratoses and lentigines: A randomized trialactinic keratoses and lentigines: A randomized trial
Kang S ; Goldfarb MT ; Weiss J et al.Kang S ; Goldfarb MT ; Weiss J et al.
J Am Acad Dermatol 2003;49:83-90J Am Acad Dermatol 2003;49:83-90
ResultadosResultados QUERATOSIS ACTINICASQUERATOSIS ACTINICAS(9 meses. 1v/d 1er mes;2v/d )(9 meses. 1v/d 1er mes;2v/d )
Mejoría Differin 0.3% (66%)Mejoría Differin 0.3% (66%) vs vehículo (34%) vs vehículo (34%)R
edu
cció
n m
edia
en
el n
úm
ero
de
QA
s
P < 0.05
ResultadosResultados GeneralesGenerales
65%65%
25%25%
El parámetro con El parámetro con mejor respuesta, 65% vs 25% fue la hiperpigmentación moteadamejor respuesta, 65% vs 25% fue la hiperpigmentación moteada, ,
luego la apariencia global. luego la apariencia global.
Mejoraron las arrugas finas y luminosidad, sin cambios en las arrugas gruesasMejoraron las arrugas finas y luminosidad, sin cambios en las arrugas gruesas
ResultadosResultadosLENTIGOS SOLARESLENTIGOS SOLARES
59%59% de los pacientes presentaron de los pacientes presentaron aclaramiento aclaramiento de sus lesiones vs 36% con de sus lesiones vs 36% con
vehiculo. vehiculo.
31
BASAL DIFFERIN 0.3%
ConclusionesConclusiones
Adapaleno 0.3% gel fue eficaz en el tratamiento Adapaleno 0.3% gel fue eficaz en el tratamiento de las queratosis actínicas y los lentigos de las queratosis actínicas y los lentigos solares además de otros parámetros de solares además de otros parámetros de fotoenvejecimiento cutáneofotoenvejecimiento cutáneo
Adapaleno fue muy bien toleradoAdapaleno fue muy bien tolerado Sólo 1 paciente discontinuó el tratamiento en el Sólo 1 paciente discontinuó el tratamiento en el
grupo 0.3% por irritación cutánea grupo 0.3% por irritación cutánea
Estudio de eficacia clínica de Differin 0,3% en Estudio de eficacia clínica de Differin 0,3% en mujeres con foto envejecimientomujeres con foto envejecimiento
Dra. M. Isabel HeraneDra. M. Isabel HeraneDra. Cecilia OrlandiDra. Cecilia OrlandiDra. Emilia ZegpiDra. Emilia ZegpiDra. Pilar ValdésDra. Pilar ValdésDra. Ximena AncicDra. Ximena Ancic
Colaboradoras: Colaboradoras: Angelina Gasitulli (Int. Med. UDP) QF Angelina Gasitulli (Int. Med. UDP) QF Pamela SalazarPamela Salazar
RESULTADOS
1) ANÁLISIS CLÍNICO SEGÚN CARTILLASPorcentajes de cambio de arrugas
Arrugas perioculares: -52%Arrugas perioculares: -52%Arrugas frontales: -40%Arrugas frontales: -40%Arrugas labio superior: -29% Arrugas labio superior: -29%
T0: Grado 3
T90: Grado 1
T180: Grado 1
T90: Tt
T0: Grado 2
T90: Grado 1
T180: Grado 1
T180: Grado 1
T0: Grado 2
T90: Grado 1
FOTOGRAFIAS CLINICAS
2) ANÁLISIS INSTRUMENTAL MPA 580
Porcentajes de cambio para dichos parámetros
Melanina: -18.7%Melanina: -18.7%Hidratación: +44.9%Hidratación: +44.9%
TEWL: -54.8% TEWL: -54.8%
Descenso en el grosor de la banda de elastosis (p<0,01).
11,6%
15,1%
T0
T180
3) ANALISIS INSTRUMENTAL GROSOR BANDA DE ELASTOSIS
38
SISTEMA VISIA®
Manchas: -6,3%
Arrugas: - 4,4%
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• Se demostró la eficacia de Adapaleno al 0,3% gel en el manejo del fotoenvejecimiento cutáneo
Disminución de arrugas Disminución de TEWL Incremento en la hidratación Disminución de la banda de elastosis Disminución de la pigmentación
• Adapaleno 0,3% gel en general fue bien tolerado en el 99% de las pacientes• Se observó un efecto irritativo leve y transitorio que cedió al disminuir la frecuencia de uso del producto
Riesgo de teratogenicidad de los retinoides tópicos?
La liberación transdérmica es pobre Mas de 25 años de uso en acne: no hay
casos relacionados Estudio controlado de 215 madres: Prev.de malf. Fetales 1,9% vs 2,6% en el grupo control No se aconseja su uso en embarazo
First trimester topical tretinoin and congenital disorders. Lancet 1993;341:1181-2
Como usarlos
Si hay irritación: eritema, ardor, desc.,sequedad, prurito.
esquema de días alternos Terapia de contacto
corto: minutos y lavar
RETINIZACION
Durante la primera semana
Como usar retinoides tópicos
Aplicar una vez en la noche. Humectantes faciales Fotoprotector en el día Si hay irritación: esquema de días alternos Terapia de contacto corto: minutos y lavar Cuidado con el afeitado y la depilación Efectos:2 meses, se continúa por 6-9 meses.
Isotretinoína Oral: EnvejecimientoIsotretinoína Oral: Envejecimiento
Tratamiento de 42M y 18H con edades 35-65 añosTratamiento de 42M y 18H con edades 35-65 años..
Grupo A:Grupo A: Isotretinoína 10-20 mg 3 veces por semana + Isotretinoína 10-20 mg 3 veces por semana + procedimientos quirúrgicos (peels, AHA, botox,etc).procedimientos quirúrgicos (peels, AHA, botox,etc).
Grupo BGrupo B (60 pac) con solo procedimientos quirúrgicos. (60 pac) con solo procedimientos quirúrgicos.
Resultados en Grupo A:Resultados en Grupo A: Mejoría de tono, elasticidad, arrugas Mejoría de tono, elasticidad, arrugas frontales, glabelares,“patas de gallo” y cuello. Reducción de frontales, glabelares,“patas de gallo” y cuello. Reducción de lentigines y efélides e hiperpigmentación moteada. Piel más lentigines y efélides e hiperpigmentación moteada. Piel más suave, brillante y clara. Diferencias estadísticamente suave, brillante y clara. Diferencias estadísticamente significativas. Efectos adversos mínimos (10%).significativas. Efectos adversos mínimos (10%).
Hernandez-Perez et al.Dermatol Surg,2000(26)
Isotretinoína Oral en Isotretinoína Oral en FotoenvejecimientoFotoenvejecimientoRabello-Fonseca R et al JEADV 2009;23Rabello-Fonseca R et al JEADV 2009;23
Estudio prospectivo; 30 mujeres; 40-55 añosEstudio prospectivo; 30 mujeres; 40-55 años Fototipos II a IVFototipos II a IV Fotoenvejecimiento moderado a severoFotoenvejecimiento moderado a severo Grupo I: 10 mg; Grupo II: 20 mg isotretinoína Grupo I: 10 mg; Grupo II: 20 mg isotretinoína
oral 3 veces por semana por 3 mesesoral 3 veces por semana por 3 meses Estudios morfométricos (imágenes digitales)Estudios morfométricos (imágenes digitales) Biopsias pre y post tratamiento. Tinciones para Biopsias pre y post tratamiento. Tinciones para
colágeno y fibras elásticascolágeno y fibras elásticas Evaluaciones clínicas (médico y paciente): Evaluaciones clínicas (médico y paciente):
textura, color, aspecto de arrugastextura, color, aspecto de arrugas
Figure 2 (a) Before treatment. (b) Aftertreatment.
Cortes histopatológicos teñidos con picro-sirius rojo donde fibras colágenas se tiñen de rojo: pre y post tratamiento 20 mg mostrando incremento de fibras colágenas en la dermis superficial.
Media de incremento de 37.8% a 44.4% (10 mg) p=0.029Media de incremento de 36.6% a 41.9% (20 mg) p= 0.01
Tinción de resorcina-fucsina no oxidada para fibras elásticas(a) Antes de tratamiento: material elastótico se tiñe morado (b) Post tratamiento con isotretinoina 10 mg : disminución de material elastóticoMedia de disminución de 15.3% a 12% ; p= 0.014 (10 mg)Media de disminución de 15.5%- 14% ; p=0.125 (20 mg)
Mejoría clínica según evaluación del Mejoría clínica según evaluación del médico y el pacientemédico y el paciente
Isotretinoína Oral en Isotretinoína Oral en FotoenvejecimientoFotoenvejecimientoRabello-Fonseca R et al JEADV 2009;23Rabello-Fonseca R et al JEADV 2009;23
Bajas dosis de IT oral parecen ser eficaces en el Bajas dosis de IT oral parecen ser eficaces en el fotoenvejecimiento cutáneofotoenvejecimiento cutáneo
El uso de El uso de 20 mg 3 veces a la semana es mejor20 mg 3 veces a la semana es mejor que 10 mg 3 que 10 mg 3 v/semana en resultados clínicos y en incremento del contenido de v/semana en resultados clínicos y en incremento del contenido de colágenocolágeno
Mecanismo de acción de IT desconocidoMecanismo de acción de IT desconocido Como los retinoides tópicos probablemente Como los retinoides tópicos probablemente inhiben las MMP´sinhiben las MMP´s de de
la matriz EC la matriz EC incremento colágeno en especial 1 y 3 incremento colágeno en especial 1 y 3 La acción en fibras elásticas no ha sido descrita anteriormenteLa acción en fibras elásticas no ha sido descrita anteriormente Nuevos estudios con inmunohistoquímica ayudarían a dilucidar Nuevos estudios con inmunohistoquímica ayudarían a dilucidar
mecanismo exacto de acciónmecanismo exacto de acción Limitaciones del estudioLimitaciones del estudio: falta de grupo control usando placebo: falta de grupo control usando placebo
Retinoides y fotoenvejecimiento
RT representan un Tx eficaz en fotoenvejecimiento
Los eventos moleculares que llevan a mejoría clínica e histológica están aún en estudio
El rol de RT en el Tx de envejecimiento intrínseco se está evaluandonuevos retinoides se esperan a futuro con mayor eficacia y menores ef adversos